Metabolik Kemik Hastalıkları Dr. M. Eda Ertörer Mart 2011 Dönem 3 Öğrenci Dersi
Kemik görevleri
Vücuda destek
Ağırlık taşımak
Vital organları korumak
Kasların yapışmasını sağlamak
Ca, Mg, Na, fosfor gibi iyonlar için depo
Kemik yapısıBüyük mineralize matriks
%65 inorganik bileşenler
%35 organik bileşenler
(az miktarda proteoglikanlar, lipidler, kollajen olmayan proteinler, gamakarboksibütirik asit kapsayan proteinler)
Küçük ve aktive fraksiyon
mineral homeostazis (serum Ca düzeylerinin kontrolü için inorganik komponentin dağılımı ve içeriğinin sağlanması)
iskelet homeostazisi (remodelling)
Modeling (yapılanma)
fetal erişkin hayat
devamlı büyüme
Yapım>Yıkım
Remodeling (yeniden yapılanma)
Matürasyon sağlandıktan sonra…
.normal yapının korunması
.mekanik güçlere karşı adaptasyonun sağlanması
Yapım=Yıkım
Metabolik kemik hastalıkları-değerlendirilmesi-1Görüntüleme-1
-DXA-(dual X-Ray absorpsiyometri)
kemik mineral içeriği (BMC)—g/cm2
kemik mineral dansite (BMD-KMD) bilgi verir
T skoru anlamı- sağlıklı genç erişkine göre durum
Z skoru anlamı- yaş, cinsiyet ve vücut ölçüsü bakımından benzer kişi ile karşılaştırıldığındaki durum
Metabolik kemik hastalıkları-değerlendirilmesi-2
Kemik döngü belirleyicileriYapım belirleyicileri (1)
Alkalen fosfataz (kemik spesifik)
Yüksek ALP—kemik kaybı ve kırığı predikte eder
Osteokalsin
Prokollajen peptitler (kollajen sentezinin belirleyicisi)
Yıkım belirleyicileriİdrarda
Açlık idrar kalsiyum atılımı ????
(oral alım, intestinal emilim, renal tutulum????)
Hidroksipirolin
Kollajen yıkılır dolaşıma hidroksipirolin geçer
%80-90’ı metabolize olur
Gıda ile alınan jelatin de ölçüme katılır -----tavsiye edilmez
Piridinolin ve deoksipiridinolin
Serbest-total piridinolin
Serbest-total deoksipiridinolin
Kollajen çapraz bağları N-telopeptiti (NTx)
Kollajen çapraz bağları C-telopeptiti (CTx)
Yıkım belirleyicileri (3) (serumda)NTx
CTx
TRAP (tartarata dirençli asit fosfataz)-osteoklast kökenli
tip 1 kollajenin karboksiterminal propeptiti
Önemli noktalar:Diurnal ritm (+)
Aç karnına sabah 2. idrarda ölçülmeli
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
1. Osteoporoz
Kemik kütlesinde azalma ve mikromimaride bozulma ile
karakterize sistemik bir iskelet hastalığı
Kemik kırılganlığı…….kırık riski ARTAR
Ölçümde…….KMD
Kategori Tanımlama
SD (standart sapma)
Genç erişkine ait
referans ortalaması (T)
Normal 1 SD
Osteopeni
(düşük kemik kütlesi)
SD -1 ile -2.5 arası
Osteoporoz 2.5 SD’den daha fazla düşüş (-2.5)
Ciddi osteoporoz 2.5 SD’den daha fazla düşüş (-2.5)
ve bir ya da daha fazla kırık
*Ca, P, PTH, 25 (OH)D vit N sınırlarda
Osteoporoz sebepleri
1. İdeal doruk kemik yoğunluğu ve sağlamlığına ulaşılamaması
(**genetik faktörler, beslenme-Ca alımı, fiziksel aktivite, hastalıklar)
2. Artmış yıkım ile kemik kaybı
(postmenopozal dönem, ilaçlar, hastalıklar)
3. Kaybedilen kemiğin yerine yeni kemik yapılamaması
(ileri yaş-büyüme faktörlerindeki azalma?)
Primer osteoporoz (OP)
Postmenopozal osteoporoz-tip 1 OP
(görece genç-çoğunlukla kadın- vertebral kırık)
Senil Osteoporoz-tip 2 OP
(yaşlı-kadın ve erkek-kalça kırığı)
Sekonder osteoporoz
Endokrin bozukluklar:
hiperparatiroidi hipertiroidi hipogonadizm
hiperprolaktinemi Cushing sendr. DM (tip 1)gebelik ve laktasyon
Hematolojik bozukluklarmultiple myeloma makroglobulinemilösemi lenfomaorak hücreli anemi talesemi
Konnektif doku hastalıkları osteogenezis imperfekta Ehler Danlos sendr.
İlaçlar
glukokortikoitler immunosuppresif ajanlar heparin
antikonvüzanlar
İmmobilizasyon
Renal hastalıklar
kronik renal yetmezlik
Nutrisyonel ve GİS bozuklukları
total parenteral nutrisyon
hepatobiliyer hastalıklar
İnflamatuar barsak hastalıkları (malabsorpsiyon sendr.)
Diğer
organ nakli sonrası
romatoid artrit
KOAH
Vertebral kırıklar
Boy kısalması
T6’nın altında ve lomber bölgede (en sık)
OP kendisi çok nadiren sinir köklerine ve spinal korda bası yapar
Femur kırığı
-Femur boynu
-Büyük trokanter
tabanında (en sık)
Peri-post op.
dönemde
(%5-20 mortalite)
Osteoporoz risk faktörleri
-Yaş
-Düşük vücut kütle indeksi
-Kişisel kırık öyküsü varlığı
-Ailede kırık öyküsü varlığı
-Sigara içimi
-Glukokortikoit tedavisi (3 ay ve daha üzeri süre ile >5 mg
prednizolon veya eşdeğeri kullanmak)
-Alkol (3 ünite veya üstü tüketim/ gün)
(1 ünite alkol= 1 kadeh şarap (125ml)= 10 gr)
-Sekonder OP sebepleri
Tedavi
1. Risk gruplarının belirlenmesi
2. Düşmelerin engellenmesi
3. Sigara içiminin engellenmesi
4. Yeterli Ca ve D vitamini desteği
5. İlaçlar kemik yıkımını önleyen ilaçlar (bisfosfonatlar, kalsitonin)
kemik yapımını artıran, yıkımını azaltan ilaçlar
(stronsiyum ranelat)
hem yapımı hem yıkımı artıran ilaçlar
(sentetik parathormon-aralıklı)
Üst paratiroid bezleri süperior tiroid arterin posterior dalıAlt paratiroid bezleri inferior tiroid arter besler
Şef hücreler
a. Serum Ca değişirse hızla hormon salgılar
(akut hipokalsemi…PTH mRNA hızla artar)
(kısa dönem adaptasyon)
b. PTH sentezleyebilir, işleyebilir ve depolayabilir
(ara dönem adaptasyon)
c. Kronik uyarıda çoğalabilir
(hipokalsemi, hiperfosfatemi, üremi, düşük 1-25 (OH)2D3, neoplastik)
(uzun dönem adaptasyon)
Primer hiperparatiroidi Ca P PTH
Özellikleri:
-Aşırı renal kalsiyum emilimi
-Fosfatüri
-Artmış 1-25 (OH)2D3 (aktif Dvit-kalsitriol) sentez
-Artmış kemik yıkımı
Nedenleri
-%75-80 olguda bir ya da daha fazla paratiroid adenomu
-%20 olguda her 4 bezin hiperplazisi
-%1-2 olguda paratiroid karsinomu
Klasik primer hiperparatiroidi
KEMİK
-Jeneralize armış kemik yıkımı
-Kemik iliğinin fibrovasküler doku ile işgali
-Artmış osteoblastik aktivite
Osteitis fibroza sistika
-jeneralize
demyelinizasyon
-subperiostal
rezorpsiyon
-kemik kistleri
-osteoklastoma
(Brown tümörleri)
Çok-çekirdekli
osteoklastlar
-patolojik kırıklar
Kafatasında tuz-biber manzarası
(diffüz trabeküler yıkım)
(iç dış kortikal ayrımların ortadan kalkması)
-Tekrarlayan kalsiyum taşları (öz. Ca fosfat taşları)
-Nefrokalsinozis
-Renal fonksiyonel bozukluklar
(kontsantre etme kapasitesinde azalma)
Kronik renal yetmezlik
-Konjanktival kalsifikasyonlar
-Band keratopati
-Peptik ülser hastalığı
-Akut-kronik pankreatit
-Anormal kardiak kalsifikasyon
-Sol ventrikül hipertrofisi
Hiperkalsemi
Sinir sistemi baskılanır
CNS refleks aktivitesi…………………………………………..
Güçsüzlük, proksimal myopati, hipertoni
Letarji, depresyon, psikoz, ataksi, KOMA!!!!!
Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık
Hipertansiyon (%50), bradikardi (QT aralığı kısalır)
Poliüri, GFR azalma, Dehidratasyon, hiperkloremik asidoz
Ca ≥ 14 mg/dl !!!!!
Nedenleri
-Koyu cilt rengi (UV penetrasyonu azdır)
(takisterol, luminesterol üretimine kayış)
-Yetersiz vit D alımı (RDA 200IU/gün)
Yetersiz güneş ışığında 2-3 katı
Serum 25 (OH) D’nin 15ng/dl’nin altına düşmesi sorun
Yaşlılara 800IU/gün Vit D desteği PTH’yı baskılar ve kalça kırığı riskini azaltır
-GIS emilim bozuklukları
25 (0H) D ve 1,25 (OH)2D3 safra tuzlarına salgılanır, enterohepatik siklusa girer, emilim bozukluğunda……
-Renal hastalıklar 1-α hidroksilaz aktivitesinde azalmaya bağlı-Cr Cl <30-40 ml/dk civarına düşünce-
-İlaçlar (anti-epileptikler)
25-0H D hepatik inaktivasyonu artar
-İleri evre KC hastalığı 25-0H D üretimi sorunlu
-Psödovitamin D eksikliği rikets (PDDR)
Hipokalsemi + sekonder hiperparatiroidi
ORvit D ve 25 (OH) D….N veya 1,25 (OH)2D3
1α-hidroksilaz gen mutasyonu
-Herediter vitamin D dirençli rikets (HVDRR)Hipokalsemi + hipofosfatemi + sekonder hiperparatiroidi vit D eksikliğine benzer 1,25 (OH)2D3
ORvit D reseptör gen mutasyonu-end-organ direnciAlopesia totalis
Psödofraktür(Milkman send.)
(Looser zone)
(Sekonder hiperparatiroidide görülen
subperiosteal erozyonların radyolojik
görüntüsü)
Tanı
Serumda Ca P PTH
idrar Ca
Tedavi
D vitamini desteği (400-800 IU/gün)
(etyolojiye göre gerekirse calcitriol olarak destek)
Ca desteği (1000-1500mg/gün)
Renal osteodistrofi
1,25 (OH)2D3 sentezi azalır
Fosfat atımı azalır
……..sonuç: sekonder hiperparatiroidi
osteitis fibroza sistika
……tersiyer hiperparatiroidi
yumuşak doku kalsifikasyonları
(damar içi olursa…… iskemi, gangren)
Hipokalsemi
Nöral zarların Na+ geçirgenliği …….kolay uyarılabilirlik
N’in %50 altına inince……spontan deşarjlar (+)
Tetani
Konvülziyon
Klinik Bulgular
tetani psödotümör serebri
konvülziyon papil ödemi
paresteziler konfüzyon
katarakt (uzun dönemde)
hareket bozuklukları
Bradikardi Bozulmuş kardiak (QT uzar)kontraktilite
Uzamış QT intervali
Hipoparatiroidi nedenleri
-Postoperatif hipoparatiroidi
(kalıcı, %0.5-%1)
-İnfiltratif hastalıklar
hemokromatozis
thalesemia majorda fazla kan transfüzyonuna bağlı demir birikimi ile
Wilson hastalığı
nadiren metastatik Ca’lar
-PTH salgılanmasında bozukluklarHipomagnezemi
(Bozulmuş PTH salınımı, PTH etkilerine periferik direnç)
Kronik respiratuar alkaloz(PTH salgılanmasını bozar, PTH’ya renal direnç)
Otozomal Dominant hipokalsemi (hipokalsemi, konvülziyonlar ve uygunsuzca normal PTH seviyeleri)
-Konjenital veya kalıtsal paratiroid hastalıklarıDi-George sendromu, Familial hipoparatiroidi gibi….
4. Paget hastalığı
Büyük hiperaktif osteoklastların kontrolsüz ve yerel oluşu ile
karakterize……
40 yaş üstü erişkinlerin %3’ünde (+)
Hastaların %15-30’unda aile öyküsü (+)
Artmış kemik yıkımını takip eden kaotik kemik yapımı…
Histolojik görünüm: Dev osteoklastlar-aktif osteoblastlar içeren fokal alanlar
Kemik dezorganize
Lameller yapı bozulmuş
(mozaik patern)
Kemik iliğinde fibrozis ve artmış vaskülarite (+)
Viral etyoloji???(osteoklastlarda viral inklüzyon cis.
kızamık nükleokapsit proteini +)
Paget hastalığı klinik bulgular
Kadın = Erkek (erkekler daha semptomatik)
Gnll. 50-60 y civarı
Tek lezyon Çoklu lezyon
Tutulan kemik bölgesinde ağrı (+), deg OA
eğilme, bükülme, kırılma
vertebrada kifoz, spinal kord kompresyonu
kafa tası tutulumu….sağırlık
osteosarkoma (<%1)
Yüksek kan akımı…ısı artışı
Tanı
Ca P PTH
ALP
Kemik döngü belirleyicileri
Tedavi
Bisfosfonatlar (alendronat, risedronat)
Kalsitonin
5. Osteogenezis imperfektaSorun: tip1 kollajen geninde
İnsidans: 1/200.000-500.000 doğum
Osteoblastlarda…..protokollajen (lizin ve prolin hidroksillenir)
(alfa zincirleri 3’lü heliksel yapı oluşturur)
prokollajen olarak salgılanır
(N ve C terminalleri uzaklaştırılır)
tropokollajen
tropokollajen lifleri çapraz bağla bağlanır
KOLLAJEN LİFLERİ
KemiklerLigamentlerCiltSkleraDişler etkilenebilir
Artmış/azalmış kemik döngüsüKemiklerde deformasyon, kırıklarLigamentlerde kalsifikasyonEklemlerde hipermobiliteCiltte kolay morarmalarMavi sklera (hastalık şiddeti ile ilintisiz)Dişler frajil, rengi bozuk
Osteogenezis imperfekta tanısı
Klinik bulgu yoksa:
Cilt biyopsisi ile edinilen fibroblast kültürlerinde jel elektroforezi ile kollajen analizi
Tedavi
????
Oral bisfosfonatlar
6. Osteopetrozis
Defektif kemik yıkımı ile karakterize
(azalmış yıkım-artmış yapım)
Matur osteoklastların fonksiyonu ile ilgili genlerde
mutasyonlar (+???)İnfantil Osteopetrozis (OR)
Karbonik anhidraz II eksikliği (OR)
osteoklastların hidrojen salgılayabilmesi için gerekli
karbonik asiti sağlayan enzimdir
Albers-Schonberg hastalığı (OD osteopetrozis tip 2)
jeneralize osteosklerozis
sandviç vertebra
kırıklar, osteoartrit, iskelet deformiteleri
7. Fibröz displazi
Geniş osteoblastik ve fibroblastik elemanlar içeren
kemikler
-Mono-ostotik
-Poli-ostotik (Mc-Cune Albright sendromu)
-Femur, tibia, kostalar, yüz etkilenebilir (2.-3. dekatta tanı)
Tedavisi ???
-Büyüyen lezyonlar, sinir basısı, patolojik kırıklar cerrahi müdahale gerektirebilir
-Bisfosfonatlar ???
-Aktif D vitamini ???
8. İskelet dışı kalsifikasyon-ossifikasyon
Travma (cerrahi ya da kaza) sonrası
ektopik-heterotropik kemik oluşumu
-kalça protez operasyonu sonrası
-spinal kord zararlanmaları sonrası görülebilir
Tedavi: Işınlama
NSAID tdv….PG sentezi inhibisyonu
Myozitis ossifikasyon
Travmatize olan kasta kemik oluşumu