MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER Service de radiologie Service de radiologie Clinique PASTEUR Clinique PASTEUR - Toulouse Toulouse Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER Journées de Printemps de la SFICV Deauville, juin 2017
MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER
Service de radiologieService de radiologieClinique PASTEUR Clinique PASTEUR -- ToulouseToulouse
Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER
Journées de Printemps de la SFICVDeauville, juin 2017
MESURES DE L’AORTE THORACIQUE EN SCANNER
Service de radiologieService de radiologieClinique PASTEUR Clinique PASTEUR -- ToulouseToulouse
Matthieu LAPEYRE, Eric BRUGUIERE, Daniel COLOMBIER
Journées de Printemps de la SFICVJFICV 22-24 juin 2017, Deauville, juin 2017
« Mesurer c’est prévoir le risque de complication »
Bien mesurer l’aorte ascendante, c’est bien évaluer les risques de :
•Rupture
•Dissection
Scanner de l’aorte thoraciqueProtocoles, Technique
Echographie:
– ETT: disponibilité, acceptabilité et non-nocivité
– Mais : echec , imprécisions : 20 %
IRM:
– Non irradiant, non néphrotoxique mais long et faible RS
SCANNER
– Volume 3D
– Haute résolution spatiale
– Durée d’examen courte
SCANNER, ECHO, IRM :
Rechercher une CI à la réalisation de l’examen :
– PDCi = Insuffisance rénale avec clairance < 30 ml/min
– Grossesse
– Irradiation répétée d’un sujet jeune (CI relative) = préférer l’IRM
PROTOCOLE SCANNER :
Faut-il une synchronisation ECG ?
OUI pour :
– Etudes de l’ATA
– syndromes aortiques aigus
– Explorations coronaires concomitante
– Anévrismes : Etude de la valve aortique (recherche de / doute sur bicuspidie ?)
NON pour : analyse crosse moyenne et ATD
… pour bilan de surveillance : préférer IRM
PROTOCOLE SCANNER : Eléments à préciser
Synchronisation : mais laquelle ?
• Rétrospective : diastole ou systole ?– Echo : Diastole par convention
– Absence de variation entre systole/diastole pour -Sinus, JST et Ao ascendante
– Mais étude sur des RA.
– Variation sur la taille de l’anneau avec changement de taille de prothèse (Jean-nicolas DACHER).
– Mizia-Stec K, Pysz P, Jasinski M, Adamczyk T, Drzewiecka-Gerber A, Chmiel A, et al. Preoperative quantification of aortic valve stenosis: comparison of 64-slice computed tomography with transesophageal and transthoracic echocardiography and size of implanted prosthesis. The international journal of cardiovascular imaging. 2012; 28(2):343–352. [PubMed: 21279693]
Synchronisation : mais laquelle ?
• Mode FLASH ?– long volume d’acquisition par élargissement du
PITCH.
– Déplacement rapide de table.
– Résolution temporelle et spatiale élevée,
– Phase du cycle plus imprécise
Exemple scanner non synchronisé
Mesures imprécises surtout pour le sinus et la JST
Faut-il une exploration abdomino-pelvienne ?
OUI pour :
– Bilan avant traitement endovasculaire
– Syndromes aortiques aigus
– Bilan initial d’un anévrisme (AAA associé ?)
– Anévrismes de l’ATD
NON pour : Surveillance d’un anévrisme de l’ATA isolé
PROTOCOLE SCANNER : Eléments à préciser
Dilatation aortiqueRappels
PhysiopathologiePoint critique de rupture
• Seuil de dilatation en diamètre pour la survenue de complication naturelles d’un Anévrisme (Rupture et DA) :
– ATA
D > 6 cm
– ATD
D > 7 cm
Elefteriades JA et al. Ann Thorac
Surg 2002;74:S1877–80.
Augmentation physiologique du diamètre • d’une aorte normale : environ 0,1 mm par an
• des anévrismes : 1 à 2 mm par an
• Anévrismes « rapidement évolutifs » : >5 mm en 6 mois ou >10 mm par an
Augmentation du risque de rupture des anévrismes thoraciques :
Vieillissement aortiqueModifications de la paroi aortique
AGE INCIDENCE (cas pour 10 000)
60-69 ans 100
70-79 ans 300
80-89 ans 550
Erbel R et al. Heart 2006;92;137-142
Dilatation aortiquele problème des mensurations
normales ?
Roman M et al. Am J Cardiol 1989; 64: 507–12.
Dilatation aortiqueComplexité des valeurs normales
Relations avec le sexe, l’age et pas la surface corporelle
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Wolak, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:200-209
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Wolak, A. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:200-209
Dilatation aortiqueRacine aortique en IRM
Burman ED, Kilner PJ et al. 2008;1;104-113Circ Cardiovasc Imaging
En cas de remplacement valvulaire aortique :Remplacement de l’ATA si son diamètre est ≥ 45 mm
En cas de remplacement valvulaire aortique :Remplacement de l’ATA si son diamètre est ≥ 45 mm
• Recommandations révisées en 2010 (Hiratzka JACC 2010) +++
Marfan Bicuspidie Autres
ACC/AHA 2006
≥45 mm ≥50 mm• ≥ 0,5 cm/an
• ≥45 mm si RVA associé
≥50 mm• ≥0,5 cm/an ou ≥45 mm si
centre expert
ESC 2007 ≥45 mm ≥50 mm ≥55 mm
ACC/AHA
JACC 2010
≥ 50 mm ou
≥ 0,5 cm/an
Surface/taille > 10cm2/m
≥ 55 mm
Désir de G : >40 mm
Dilatation aortiqueSeuils chirurgicaux définis
Dilatation aortiqueComment mesurer ?
• Mesures dans le plan orthogonal au grand axe du vaisseau sur 4 sites :
Anneau aortique
Sinus de valsalva
Jonction sino-tubulaire
Portion tubulaire
Dilatation aortiqueMesures radiologiques
Sites de mesures
Plan LVOT1
Dilatation aortiqueMesures radiologiques
Dilatation aortiqueMesures automatiques Center-line.
Dilatation aortiqueMesures Manuelles : portion tubulaire.
Dilatation aortiqueMesures Manuelles : portion tubulaire.
Double obliquité
Dilatation aortiqueMesures Manuelles : Sinus.
Dilatation aortiqueMesures radiologiques
Coupe PS de ETT
COMMENT MESURERProblème des mesures de la racine aortique
Burman ED, Kilner PJ et al. 2008;1;104-113Circ Cardiovasc Imaging
ETT :
Mode M LVOT mur ant à post en TD
Correspond à une mesure Cusp CD – proche comm post
Etude sur 120 témoins en cinéSSFP:
2 mesures :
1.Cusp à Cusp
2.Commissure à cusp3 plans : LVOT 1 & 2 et Vao
2 moments : TD et TS
Résultats
2 à 3 mm de différence entre cups-cusp et cusp-comm
Cusp à Comm en TD = meilleure corrélation avec l’ETT
COMMENT MESUREREN SCANNER ?
Agarwal et al, Clin Imaging. 2016 ; 40(2): 191–199
ETT :
Mode M LVOT mur ant à post en TD
Correspond à une mesure Cusp CD – proche comm post
Résultats
SOV : Jusqu’à 5 mm de différence avec TEE (cusp-cusp, centerline)
Jusqu’à 6 mm pour la JST
Cusp à Com en manuel = meilleure corrélation avec l’ETO
COMMENT MESUREREN SCANNER ?
ETT, ETO :
Paroi interne à interne.
SCANNER :
Paroi externe à externe.
Pb si plaque pariétale, hématome, etc..
Résultats
Peut majorer le diamètre de 4 à5 mm.
Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques
Homme 57 ans. Bilan d’anévrisme. ETT = Valsalva à 45 mm
Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques
Idéal : mesure volumique…
+10 mm !
Valsalva : Définition du plus grand diamètreATTENTION aux dilatations asymétriques
Bicuspidie :
Dilataion opposée à la fusion des commissures !
« Prévoir le traitement, c’est mesurer et décrire l’aorte »
Pour une bonne plannification du traitement :
•Bonne évaluation du segment atteint
•Evaluer certains éléments avant la chirurgie
•Evaluation d’une alternative par traitement endovasculaire
Evaluation préthérapeutiqueFormes éthiopathogéniques d’ATA
Anévrisme de l’aorte thoracique ascendante (AATA)
2 types
Al-Attar N - Presse Med 2010 - Anévrismes de l'aorte thoracique ascendante
A. de la racine aortique A. supra-valvulaire
Patient jeune (30 – 50 ans)
Sexe ratio 1:1
• Idiopathique
• Maladie annulo-ectasiante
• Marfan, Ehler-Danlos
• Bicuspidie
Patient plus âgés (59 à 69 ans)
Sexe ratio 3:1
• Dégénératifs
Anévrisme d’origne dégénérative (sus-coronaire)
• Prévalence : les plus fréquents
• Préciser :Nécessité de remplacement de la
racine aortique ? +++– Diamètre du segment 0
– Valvulopathie aortique (RAC en scanner et IA en IRM)
Extension au segment 2
Coronaropathie associée (en CT)
Naissance haute des coronaires
Athérome emboligène
Aorte porcelaine
Débimétrie sur l’aorte ascendante en
contraste de phase
Maladie annulo-ectasiante
• Cause la + fréquente des AATA• Pas de substratum génétique ni
moléculaire connu
• Association :– Valve dystrophique– Dilatation de l’anneau– Anévrisme de l’ATA
• Risques : Iao, DA, Rupture
• Aspect :– Dilatation en bulbe d’oignon
(segment 0)– Puis extension crâniale avec
anévrisme piriforme (effacement JST)– S’arrête au segment 1
Bicuspidie Aortique
• Prévalence : 0,5 à 1%
• Risques :– Valvulopathie entre 40-60 ans
(40% des patients =
75 % RA, 15% IA et 10% RA+IA)
– Endocardite– Dissection aortique ++
– Association à :
• Anévrisme ATA (50%)
• Coarctation aortique
• Formes familiales : dépistage des apparentés au 1er degré(VAo et ATA) – Reco 2010
Valve tricuspide ronde ou triangulaire
Valve Bicuspide
Syndrome de Marfan
Ha HI et al. RadioGraphics 2007; 27:989–1004
Evaluation préthérapeutiquePour toute pathologie de l’aorte
thoracique
Définition :
épaisseur de plaque ≥ 4 mm (ETO)
Risque :Récidive d’AVC : 11% à 1 an sous AAG
Risque augmenté d’évênements cardiovasculaires (20%, 36%, 50% à 1an, 2 ans et 3 ans)
Bonne détection en CT (caractère calcifié ++), et sous-estimation en IRM
TTT : Statines et discuter AVK (INR2-3) ou AAG
Paroi aortique : lésions à décrireAthérome emboligène
Définition :
Calcifications diffuses
Risque :Difficultés de canulations / clampage
Lésions irréparable de la paroi aortique
Modification des sites des pontagesAVC et Embolies distales
Modifie le geste opératoire
Ballons ou systèmes de filtration intra-aortique ?
Paroi aortique : lésions à décrireAorte porcelaine
Evaluation préthérapeutiqueAnévrismes/Dissection de la crosse
Anévrismes/Dissection de la crosse
• Risque chirurgical augmenté :Proximité des TSA = risque d’AVC
Hémorragie, complications respiratoires
• Chirurgie nécessite : Dérivations temporaires par shunt et CEC (<45 min)Hypothermie profonde (15 à 18°C)
• Techniques endovasculaires :préférées chez les patients à risque
• Seuil chirurgicaux pour le segment 2 = 55 mm
• Surveillance – < 40 mm : annuelle en CT ou IRM
– ≥40 mm : tous les 6 mois
Anévrismes/Dissection de la crosse
• Chirurgie :– Précise le segment anévrismal
– Position et qualité des TSA
– Etat de la paroi aortique
• Endoprothèses : – Etanchéité obtenue seulement si collets
proximal et distal > 10-15 mm
– Angulation de la crosse
– Diamètres des collets
– Longueur du segment à traiter
Apport du scanner avant traitement
Classification d’Hishimura
Bruguière E et al. Traité d’imagerie médicale – H Nahum – Ed. Flammarion
Anévrismes/Dissection de la crosse
Mensurations en scanner
Rapports avec les TSA (ASCG +++)Endoprothèse = Zone de largage (longueur > 10-15 mm)Chirurgie = Importance de l’athérome, calcifications
Chirurgie de remplacement de la crosseOu Endoprothèse en zone 0 + Debranching complet
Anévrismes/Dissection de la crosse
Mensurations en scanner
Diamètre du collet proximal
Anévrismes/Dissection de la crosse
Mensurations en scanner
Diamètre du collet distal
Anévrismes/Dissection de la crosse
Scanner = choix du type de chirurgie de la crosse
Remplacement segment 1
Remplacement Segment 1+2
+ TABC
Remplacement Segment 1+2
+ Isthme
Remplacement Segment 0 jusqu’à
l’isthme
Anévrismes/Dissection de la crosse
Techniques Hybrides
Technique Hybride en 1 temps
Endoprothèse sur segment 2 et isthme
« Debranching » : réimplantation par tube des TSA sur le segment 1
Déroutage des TSA
Ancrage possible en zone 0
Sternotomie
médiane nécessaire
Ancrage possible en zone 1
Pontage par voie
cervicale
Anévrismes/Dissection de la crosse
Techniques Hybrides
Technique en 2 temps de Borst (« trompe d’éléphant »)
Temps 1 = remplacement chirugical segments 1+2+isthme
Temps 2 = endoprothèse ou Xie ATD
P Cluzel et al. JFR 2010 Sillabus d’imagerie cardio-thoracique
Anévrismes/Dissection de la crosse
Techniques Hybrides
Prothèse Open-EVITA
Prothèse Open-EVITA larguée dans l’isthme
Remplacement chirugical segments 1+2
Suture des deux prothèse
BECQUEMIN JPI et al. Revue Générale - Vasculaire
Evaluation en urgencePlace importante du scanner
3 types de lésions
Syndrome aortique aigu
Bruguière E et al. Traité d’imagerie médicale – H Nahum – Ed. Flammarion
CR à rendre et à communiquer en URGENCE
Type A ou B +++
Localiser la (les) porte(s) d’entrée
Signes de RUPTURE :
Hémomédiastin, hémopéricarde, épanchement pleural, fuite périaortique
Extension proximale :
Anneau aortique et Valve Aortique
Syndrome de Malperfusion :• Cardiaque = obstruction coronaire
• Encéphalique = obstruction des TSA
• Viscérale = obstruction du TC, AMS, AR, AMI + signes
d’ischémie digestive ou parenchymateuse
• Membres inférieurs = obstruction iliaque primitive
Etude des axes ilio-fémoraux
En cas de procédure endovasculaire
SCANNER : compte-rendu
Hématome de paroi aortique (HPA)
• Problèmes thérapeutiques :
des localisations ATA : Chirurgie systématique ?
Anti-HTA + surveillance pour des cas sélectionnés ?
Lésions étendues : Endoprothèse sur toute l’ATD ? Couverture des plaques ? de tout l’HPA (déchirure par l’endoprothèse en regard d’un HPA) ?
Aorte Ascendante : hématome pariétal = dissection de type A
Croissant hyperdense = sang frais !
• Physiopathologie :
– ulcération d’une plaque puis érosion LEI et média
– Formation d’un hématome intramural
– Aorte thoracique Hz et descendante (90%) +++
• Terrain : patient agé, athéromateux, tabagique, HTA
• Évolution : péjorative (Faux anévrisme + rupture !!!)
• Traitement : Endoprothèse pour les formes évolutives
Ulcère athéromateux pénétrant
Ulcère athéromateux pénétrant
CONCLUSION
Anévrismes : CT indispensable au diagnostic initial et suivi
Bien remplir la demande +++
(Irradiation + importante si analyse de la Vao)
Tenir compte de la variabilité inter-mesure de 3-4mm !!! = contrôles dans le même centre (même radiologue)
Attention aux mesures Center-line (sinus ++)
CT incontournable dans la planification thérapeutique ATA et crosse +++
CT recommandé dans la surveillance post-op
Conclusion
Dilatation aortiqueCR radiologique type – Analyse de l’aorte
Eléments essentiels du CR radiologique
1 Localisation du segment pathologique
2 Diamètre externe maximal sur une coupe orthogonale au grand axe et longueur du segment pathologique (indexé si possible à âge et BSA)
3 Syndromes génétiques : mesurer anneau, Valsalva, JST et portion tubulaire
4 Décrire les images endoluminales (thrombus / athérome)
5 Décrire les HPA, les UPA et les calcifications
6 Extension aux collatérales : dissection, anévrisme, hypoperfusion
7 Signes de (pré)rupture : hématome médiastinal périaortique, épanchement péricardique ou pleural, extravasation de PDCi
8 Comparaison à chaque fois que possible avec l’imagerie antérieure
Hiratzka LF et al. JACC 2010 – ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease.
Mesures en DIASTOLE ? En SYSTOLE ?
Attention aux fausses stabilités sur des années !
MERCI