Durval Durval Damiani Damiani Instituto da Crian Instituto da Crian ç ç a a – – HCFMUSP HCFMUSP Unidade de Endocrinologia Pedi Unidade de Endocrinologia Pedi á á trica trica Edema Cerebral na Edema Cerebral na Cetoacidose Cetoacidose Diab Diab é é tica tica – – Podemos evit Podemos evit á á - - lo? lo? I Jornada de Endocrinologia Pediátrica do Rio Grande do Norte Mesa Redonda – Diabetes Mellitus
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Mesa Redonda –Diabetes Mellitus - sopern.com.br Edema Cerebral- RN - D… · Durval Damiani Instituto da Crian ça –HCFMUSP Unidade de Endocrinologia Pediátrica Edema Cerebral
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DurvalDurval DamianiDamiani
Instituto da CrianInstituto da Criançça a –– HCFMUSPHCFMUSP
Unidade de Endocrinologia PediUnidade de Endocrinologia Pediáátricatrica
Edema Cerebral na Edema Cerebral na CetoacidoseCetoacidose DiabDiabéética tica ––
Podemos evitPodemos evitáá--lo?lo?
I Jornada de Endocrinologia Pediátricado Rio Grande do Norte
Fatores precipitantes em crianças :InfecçõesFatores emocionais, estresseFalta de administração de insulina
CetoacidoseCetoacidose DiabDiabééticatica
Fatores precipitantes em adolescentes :Sub-dosagem de insulinaDescontrole alimentarConsumo de álcool
Situação clínica de extrema gravidade
Exige tratamento hospitalar
Exige conhecimento fisiopatológico do
processo, para evitar SEQÜELAS
Cetoacidose Diabética
CAD – Diagnósticos Diferenciais
Hipoglicemia*Uremia*Gastroenterite com acidose metabólicaAcidose lática*Intoxicação por salicilatosEnvenenamentos (etileno glicol, álcool
metílico)*Encefalites e outras lesões cerebrais
* Acidose com ânion gap (Na + K – Cl - HCO3 > 16mmol)
Cetoacidose Diabética
Lembrar que :Episódios recorrentes de CAD em
pacientes diabéticos já estabilizadosfreqüentemente representam errosdeliberados nas doses de insulinaprescritas, distúrbios psíquicos e,
às vezes, desejo de ser removido doambiente familiar.
O grande temor:Edema Cerebral
Ocorre em:0,3 a 1% dos casos
Dunger DB et al. Arch Dis Child, 2004
0,7-3% dos casosLawrence S et al Canadian Medical Association,2003
Há consenso em que um objetivo maiorno tratamento da CAD é a prevenção
do edema cerebral
CAD – Edema Cerebral
• 8 episódios/100 pacientes-ano
• 20% dos pacientes respondem por 80% dos episódios
• Mortalidade para cada episódio de CAD = 0,15-0,31%
• Edema cerebral “idiopático” responde por 2/3 ou mais da mortalidade
Rosenbloom AL. JPEM 2007;20:5-18
Edema cerebral – fatores de risco
• Idade < 5 anos
• Gravidade da acidose
• Grau de hipocapnia
• Elevação de uréia
• Infusão de Bicarbonato de Sódio
• Aumento inadequado da concentração de Na no tratamento da CAD
• Ausência de evidência de associação entre VOLUME ou TONICIDADE de fluidos ou a taxa de modificação da glicemia e o risco de Edema Cerebral pode ser resultado de manipulação alterada de sódio pelos rins devido àlesão cerebral, mais do que àcomposição ou o ritmo de administração de fluidos
Edema cerebral – fatores de risco
Rosenbloom AL. JPEM 2007;20:5-18
Edema Cerebral -Mecanismos
• Vasogênico – quebra da barreira hêmato-liquórica (tumor ou trauma) – este é o mecanismo principal na CAD
• Citotóxico – envenenamento ou desarranjo metabólico
• Osmótico – hiponatremia
• Curso bimodal: – 2/3 dos pacientes – 6-7h após início de tratamento
– 1/3 – 10-24h após
• A resposta típica inicial do SNC à CAD évasogênica, enquanto o edema cerebral sintomático pode requerer hipoxiaprolongada ou um insulto adicional:
–Liberação inapropriada de HAD
–Sobrecarga volumétrica
–Hipoxia central a partir da correção rápida da acidose periférica com bicarbonato
Edema Cerebral -Mecanismos
• Por espectroscopia, a região de edema cerebral apresenta aumento de TAURINA, MIOINOSITOL E GLICOSE
• Taurina é um regulador da neuroproteção e da concentração osmótica e, em modelos animais, tem sido implicada em edema cerebral
• Citocinas inflamatórias – poderiam alterar a função capilar e contribuir ao edema cerebral
Edema Cerebral -Mecanismos
CAD
Proposta de um protocolo
Proposta de um protocolo...
JustificativaJustificativa
Estabelecer um protocolo de tratamento Estabelecer um protocolo de tratamento da CAD, tecnicamente, da CAD, tecnicamente, mais simples e mais simples e econômicoeconômico que aquele que utiliza que aquele que utiliza insulinoterapiainsulinoterapia intravenosa contintravenosa contíínua, nua, eliminando a necessidade de uma eliminando a necessidade de uma segunda veia perifsegunda veia periféérica e bomba de rica e bomba de infusão de fluidos, sem admitir perda de infusão de fluidos, sem admitir perda de eficiência ou aumento de complicaeficiência ou aumento de complicaçções.ões.
ObjetivoObjetivo
•• Avaliar a eficiência do tratamento Avaliar a eficiência do tratamento da CAD com da CAD com ananáálogo de alogo de açção ão rráápida da insulina por via pida da insulina por via subcutâneasubcutânea atravatravéés da sua s da sua comparacomparaçção com a ão com a insulinoterapiainsulinoterapiaintravenosa contintravenosa contíínua.nua.
Reposição de volume
Insulinoterapia
Correções eletrolíticas
CAD
Protocolos em estudo :
Insulina REGULAR em infusão contínua -IRIC
Insulina LISPRO sub-cutânea
Cetoacidose Diabética
Fase de Reparação de volume:
SF 0,9% - 20mL/kg na primeira hora
SF 0,9% - 10mL/kg nas horas seguintes, até reposição da volemia
Cetoacidose Diabética
Início da insulinoterapia :
IRIC - 0,10 U/kg/hora - EV
Lispro - 0,15 U/kg/2horas - SC
Cetoacidose Diabética
ReposiReposiçção de Potão de Potáássiossio
Uso de BicarbonatoUso de Bicarbonato
Uso de FosfatoUso de Fosfato
Cetoacidose Diabética
CasuCasuíística e Mstica e Méétodostodos
•• 60 epis60 episóódios de CAD definidos por dios de CAD definidos por glicemia glicemia ≥≥≥≥≥≥≥≥300 300 mgmg//dLdL, pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 , pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 mEqmEq/L/L e e cetoncetonúúriaria > ++> ++ entre Junho/2001 a entre Junho/2001 a Junho/2003.Junho/2003.
•• 30 epis30 episóódios foram tratados com dios foram tratados com ananáálogo de logo de aaçção rão ráápida por via subcutâneapida por via subcutânea e 30 epise 30 episóódios dios com com insulinoterapiainsulinoterapia intravenosa contintravenosa contíínuanuaalocados por lista de alocados por lista de randomizarandomizaççãoão..
Idade (anos)
Masc : Fem
IRIC LISPRO
12,15 11,28
8:22 9:21
CasuCasuíística e Mstica e Méétodostodos
ReposiReposiçção de Fluidosão de Fluidos Ritmo de InfusãoRitmo de Infusão
Tratamento do choque SF 0,9%: 20 mL/kg/h até restaurar perfusão periférica
–– Grupo experimental (Grupo experimental (Grupo LISPROGrupo LISPRO))
•• LISPRO 0,15 U/kg a cada 2 horasLISPRO 0,15 U/kg a cada 2 horas atatééglicemia capilar glicemia capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL →→→→→→→→
LISPRO 0,15 U/kg a cada 4 horas LISPRO 0,15 U/kg a cada 4 horas
–– Grupo controle (Grupo controle (Grupo IRICGrupo IRIC))
•• Insulina Regular Intravenosa ContInsulina Regular Intravenosa Contíínua nua 0,1 U/kg/hora0,1 U/kg/hora atatéé glicemia capilar glicemia capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL →→→→→→→→ Insulina RegularInsulina Regular 0,15 U/kg 0,15 U/kg scsc a a cada 4 horascada 4 horas
CasuCasuíística e Mstica e Méétodostodos
•• InsulinoterapiaInsulinoterapia
–– Insulina humana NPH iniciada apInsulina humana NPH iniciada apóós s ∼∼∼∼∼∼∼∼ 12 12 hshs0,4 U/kg a cada 12 horas (0,3U 8/8h).0,4 U/kg a cada 12 horas (0,3U 8/8h).
•• O tratamento com anO tratamento com anáálogo de alogo de açção rão ráápida por pida por via subcutânea, precedido da reposivia subcutânea, precedido da reposiçção ão apropriada de fluidos e eletrapropriada de fluidos e eletróólitos, na dose de litos, na dose de 0,15 U/kg a cada 2 horas at0,15 U/kg a cada 2 horas atéé atingir glicemia atingir glicemia capilar capilar ≤≤≤≤≤≤≤≤ 250 250 mgmg//dLdL e posteriormente 0,15 e posteriormente 0,15 U/kg a cada 4 horas (U/kg a cada 4 horas (0,1U/kg a cada 3h0,1U/kg a cada 3h):):
�� EficienteEficiente�� SeguroSeguro�� Tecnicamente mais fTecnicamente mais fáácilcil�� Econômico Econômico
((-- R$ 150,37/paciente nas 1R$ 150,37/paciente nas 1asas 6 horas)6 horas)
ConclusõesConclusões
•• Planejamos melhorar sua eficiência:Planejamos melhorar sua eficiência:
–– ManutenManutençção do controle ão do controle glicêmicoglicêmico
–– Tempo de controle da acidose metabTempo de controle da acidose metabóólicalica
•• LISPRO 0,10 U/kg a cada 3 horasLISPRO 0,10 U/kg a cada 3 horasa partir do instante a partir do instante