08/01/2014 1 PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510 1 Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan PT.Askes Divisi Regional I Disampaikan dalam Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1 Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45 Agenda 4 2 3 5 Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama PT. Askes (Persero) 6 Tantangan Kendali Mutu 1 6 7 Pendahuluan Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
33
Embed
Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter ... · PDF filePermenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, ... Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
08/01/2014
1
PT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510
1
Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer
Ka Manajemen Pelayanan KesehatanPT.Askes Divisi Regional I
Disampaikan dalam
Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1
Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45
Agenda
4
2
3
5
Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan
Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama
PT. Askes (Persero)
6
Tantangan
Kendali Mutu
1
6
7
Pendahuluan
Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
08/01/2014
2
1. Pendahuluan
PT. Askes (Persero)
Mandat Konstitusi :
• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, …” –
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004
TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
08/01/2014
3
Landasan Hukum
1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk
Rakyat
2. UUD 45 Pasal 28 H
(2)
Hak Setiap Orang atas Jaminan
Sosial
3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial
4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
❶ Program Jaminan Kesehatan
❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja
❸ Program Jaminan Kematian
❹ Program Jaminan Hari Tua
❺ Program Jaminan Pensiun
• Prioritas pertama untuk
dijalankan
• Dimulai 1 Januari 2014
• PT. Askes diamanatkan
sebagai BPJS I
• Dimulai 1 Januari 2015
• PT. Jamsostek
diamanatkan sebagai
BPJS II
UU no 24/2011
08/01/2014
4
Jaminan Kesehatan Nasional
UU Nomor 40 Tahun 2004
1. Kegotong royongan2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat9. Hasil pengelolaan dana digunakan
seluruhnya diserahkan untuk
pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
1. Solidaritas, subsidi silang
2. Optimalisasi biaya pelkes
3. Transparansi publik
4. Administrasi sesuai ketentuan
5. GCG
6. Aksesibilitas (wilayah RI)
7. Seluruh masyarakat
8. Dana adalah milik masyarakat
9. Pengelolaan fokus pada
sustainibilitas dan peningkatan
manfaat bagi peserta
Prinsip Makna
Keterangan PT. Askes (Persero) BPJS Kesehatan
Bentuk Badan Hukum BUMN yang berbentuk perseroanterbatas dan bertujuan untukmencari laba
Badan hukum publik yang tidakbertujuan untuk mencari laba
Kepesertaan PNS, penerima pensiun PNS danTNI/Polri, Veteran, perintiskemerdekaan beserta keluarganyadan badan usaha lain.
Seluruh penduduk
Iuran Iuran dibayarkan oleh pemberi kerjadan pekerja
Iuran dibayarkan oleh pemerintah, pemberi kerja, dan pekerja
Fungsi Menyelenggarakan jaminankesehatan bagi PNS, penerimapensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan besertakeluarganya dan badan usaha lain
Menyelenggarakan program jaminankesehatan bagi WNI dan WNA yang bekerja di Indonesia minimal enambulan.
Aset Tidak ada pemisahan aset Ada pemisahan aset BPJS dan DJS
Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)
08/01/2014
5
DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk
regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013,
Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankesdlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
08/01/2014
6
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
a. Administrasi pelayanan;b. Pelayanan promotif dan preventif;c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;e. Pelayanan obat dan bahan medis
laboratorium tingkat pratama;h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama
(RJTP dan RITP)Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan(RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh
Menteri
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
a. Administrasi pelayanan;b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah; d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;f. Rehabilitasi medis;g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik;i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatanj. Perawatan inap non intensif;k. Perawatan inap di ruang intensif;
08/01/2014
7
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja Fakir MiskinOrang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
PT. Askes (Persero)
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergenc
y
Klaim
BPJS
Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Kapitasi
08/01/2014
8
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
08/01/2014
9
2. Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
PT. Askes (Persero)
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
19
MAPPING PROFILINGANALISA
KEBUTUHANKREDEN-SIALING
KESEPAKAT
AN
TARIF
KONTRAK
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
10
KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKESPerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
• Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
Wilayah
• Kesepakatan Pembayaran
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
• Kontrak Kerjasama
PT. Askes (Persero)
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayahtersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
DefinisiKredensialing adalah proses seleksi awal melaluipenilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagifasilitas kesehatan yang akan bekerjasama denganBPJS Kesehatan.
TujuanKredensialing bertujuan untuk memperolehfasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampumemberikan pelayanan kesehatan yang efektif danefisien melalui metode dan standar penilaian yangterukur dan objektif.
KREDENSIALING
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
11
Amanat UU Terkait BPJS P
asal22
BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk
menetapkan pembayaran faskes
BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 40/2004
UU No 24/2011
Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan
kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama
dengan pihak lain
Pasal11
Pasal 38 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan
fasilitas kesehatan
Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)
• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATANPERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatandilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yangberwenang dengan BPJS Kesehatan.
4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlakusekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembaliatas kesepakatan bersama.
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
13
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATANPERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 5
1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, FasilitasKesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhipersyaratan.
2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama denganFasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antarajumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
PT. Askes (Persero)
3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
14
FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
PT. Askes (Persero)
Faskes JejaringPerpres no 12 tahun 2013
Pasal 30
08/01/2014
15
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama
tempat peserta terdaftar
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:
a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
Mekanisme Peserta TerdaftarPada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014
(Perpres No.12/2013 Pasal 20)
PT. Askes (Persero)
1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :• Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali
apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi
• Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi
• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas.
• Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan
• Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring
Pendaftaran Dokter Gigi
(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
16
2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :• Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik
Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan
• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya
• Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan
• Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan
Pendaftaran Dokter Gigi
(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)
PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama
Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013
1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut
2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut
3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI
4. POLRI Belum terdaftar Didaftar di Faskes PrimerPOLRI
5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas
6. Peserta Baru Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primerterdekat
2014 dengan:Faskes AskesFaskes JamsostekFaskes TNI/POLRIFaskes JamkesmasFaskes lain lolos
seleksi
Semester II
• Recredentialing kontrak baru
• Redistribusi• Evaluasi Tahun 1• CRC dan Withhold
berlaku• Mulai Perhitungan
CRC dan Withhold Capitation
Negosiasi Tarif dan Kontrak
Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :
• Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut
dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
• Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
• Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
18
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Menkes
• Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
• Kontrak Kerjasama
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
HAK BPJS KESEHATAN
• Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitaskesehatan.
• Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati.
KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN
• Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitandengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran danproses kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Permenkes RI no : 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
08/01/2014
19
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
HAK FASILITAS KESEHATAN
• Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejakdokumen klaim diterima lengkap.
• Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedurpelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN
• Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuaiketentuan yang berlaku.
• Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenisyang telah disepakati
Permenkes no. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
4.Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
20
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanankesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
PT. Askes (Persero)
Cakupan PelayananPERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 16
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
Cakupan PelayananPERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
PT. Askes (Persero)
Pasal 17
08/01/2014
21
No Item Askes BPJS
1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga2. Puskesmas
1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umumsesuai dengan Perkonsil tentangSKDI
• Kompetensi tambahan (tidakmutlak):1. Standar Kompetensi Dokter
Keluarga2. Sertifikat Keahlian Medis
Endokrin
• Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuaidengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
3 Jejaring Faskes Primer
Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)
42PT. Askes (Persero)
No Item Askes BPJS
4 Acuan pelayanan primer
Clinical judgement (statistics based)
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran(Evidence Based)
5 Pemantauan pelaksanaan fungsipelayanan primer
Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)
Dipastikan faskes primer menjalankanfungsi pelayanan primer, yaitu :1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif)4. Coordination (Dokter sbg “Care
Manager”)
6 ModelPembayaran
Kapitasi Kapitasi
7 Monitoring dan evaluasi
SIM Dokkel SIM P Care yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)
43PT. Askes (Persero)
08/01/2014
22
No Item Askes BPJS
8 Indikatorperforma
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas danKomprehensif (sebagian)
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas,Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicatora. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan
klinis3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)
44PT. Askes (Persero)
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
PPK I sebagaiGateKeeper (Starfield B, 1998)
Penguatan Sistem Gate Keeper
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
23
Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144 Jenis Penyakit
Cakupan Pelayanan
PT. Askes (Persero)
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT
TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
24
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER
Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkatkemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan
PT. Askes (Persero)
PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER
• Berisi 144 penyakit terpilih dengantingkat kemampuan:
• 3A & 3B (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan dan merujuk)
• 4A (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan secara mandiridan tuntas)
• Pemilihan penyakit berdasarkankriteria:
1. Penyakit yang prevalensinya cukuptinggi
2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkanpembiayaan tinggi.
• Dapat menjadi:• Acuan minimum pelayanan• Tolok ukur jaminan mutu
08/01/2014
25
BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI LAYANAN PRIMER
Panduan Praktik Klinis Dokter di fasilitas pelayanan primer
1
3 4
2
Panduan ketrampilan klinis Dokter Payanan Primer
Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer
Pedoman Pelayanan Dokter di Layanan Primer
Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanankesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersierdan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dantanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikalmaupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJSKesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :
• Permenkes 001 tahun 2012;
• Pedoman Sistem Rujukan Nasional
• Ketentuan PT Askes yang berlaku
• Pedoman BPJS
Sistem Rujukan Berjenjang
08/01/2014
26
SISTEM RUJUKAN BERJENJANGPermenkes No 001 Tahun 2012
5. Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
27
Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)
• Puskesmas : Rp. 3.000 – Rp 6.000
• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 – Rp 10.000• Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
PT. Askes (Persero)
55
No Norma KapitasiTarif Kapitasi Maksimal (Rp)
PUSKESMAS KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI
1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr Praktik dan Drg Mandiri
08/01/2014
28
56
10.000 9.000 8.000 5.000
Ketersediaan :1 Dokter Umum :
a. 1 orang √
b. Minimal 2 orang √ √
2 Dokter Gigi √ √
3 Bidan / Perawat √ √ √ √
4 Laboratorium Sederhana √ √ √ √
5 Apotek/ Pelayanan Obat √ √ √ √
No Norma Kapitasi
Tarif kapitasi Maksimal (Rp)
KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI
2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau yang setara (Eks TNI Polri)
Catatan :
• Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas Puskesmas, pustu, maupun polindes , Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk cakupan paket kapitasi, kecuali “Daerah Perifer” dibayar FFS
• Paket ANC / PNC : 4 /3
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
29
Implementasi Norma Kapitasi
di Era JKN
PT. Askes (Persero)
Tahun 2014 Tahun 2015
1. Jenis Faskes2. Ketersediaaan tenaga
medis (Dr Umum, Drg)
3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi)
1. Jenis Faskes2. Ketersediaaan tenaga medis3. Kapasitas layanan4. Distribusi Pst Terdaftar5. Community Rating by Class
(CRC)6. Withhold Capitation7. Kompetensi tambahan tenaga
medis (Sertifikasi Dokter Layanan
Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll)