Megasistis-mikrokolon-intestinal hipoperistalsis sendromu · r›n yatt›¤› düflünülmekte, ancak sendrom heterojen his-topatolojik bulgular göstermektedir. ... hipotonik

G‹R‹fi

Megasistis-mikrokolon-intestinal hipope-ristalsis sendromu (MM‹HS) üriner sistem vebarsaklarda azalm›fl kas tonusu ile karakterli,yenido¤an döneminin ifllevsel intestinal t›kan›k-l›klar›n›n en a¤›r tablosunu oluflturan, nadir birhastal›kt›r (1,2). Bu sendromda intestinal hipo-peristaltizm ifllevsel bir t›kan›kl›k yaratarak k›save malrotasyon gösteren mikrokolon tablosunaneden olur. Megasistis-mikrokolon-intestinalhipoperistalsis sendromunun prenatal tan›mlan-

mas› gereksiz cerrahi uygulanmamas›n› ve has-tan›n do¤um sonras› prognozu hakk›nda da fikiroluflmas›n› sa¤lar (1). Bu sendrom ile ilgili ya-y›nlanm›fl makaleler ço¤unlukla olgu sunumufleklinde olup seriler de dört veya befl gibi az sa-y›da vaka içermektedir (2,3). Bu yaz›da intra-uterin eksitus nedeniyle otopsi yap›lan erkek birfetüste izledi¤imiz morfolojik özellikleri ay›r›c›tan›ya yönelik olarak sunmay› amaçlad›k.

OLGU SUNUMU

Yirmi befl yafl›ndaki annenin (gravida: 1,parite: 0, abortus: 0) ilk gebeli¤inde on beflincigestasyon haftas›nda intrauterin eksitus sonras›

ÖZET

Megasistis-mikrokolon-intestinal hipoperistalsis sen-dromu, otozomal resesif geçiflli, nadir görülen, mesane-nin mekanik t›kan›kl›k olmadan ileri derecede geniflle-me ve kistleflmesi, barsaklarda hipoperistaltizm ve mal-rotasyon ile karakterli, oldukça kötü prognozlu do¤um-sal bir sendromdur. ‹fllevsel t›kan›kl›k ve mesanede ge-nifllemenin alt›nda nöropatik ve myopatik bozuklukla-r›n yatt›¤› düflünülmekte, ancak sendrom heterojen his-topatolojik bulgular göstermektedir. Olgumuz intraute-rin eksitus sonucu otopsi ile tan› verilen, sendromun ti-pik özelliklerini gösteren erkek bir fetüstü. Sendromunmakroskopik tan›sal otopsi bulgular›n› ve histopatolo-jik-patofizyolojik iliflkisini yans›tan bir tart›flma sunul-mufltur.

Anahtar sözcükler: Megasistis, malrotasyon, sendrom,otopsi

ABSTRACT

Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndro-me is a rare, congenital, autosomal recessive syndromecharacterized by excessive dilatation of the urinarybladder without true outlet obstruction, hypoperistal-tism and malrotation of intestines, and a very poorprognosis. It was proposed that neuropathic and myo-pathic disorders underlie the functional obstructionand dilatation of the bladder while the syndrome exhi-bits heterogenous histopathological features. Our casewas a male fetus diagnosed by autopsy after intrauteri-ne death, with typical findings of the syndrome. A dis-cussion of the gross features in autopsy and histopatho-logical-pathophysiological correlation is presented.

Key words: Megacystis, malrotation, syndrome, au-topsy

Megasistis-mikrokolon-intestinal hipoperistalsissendromu

Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome

Özgür EK‹NC‹1, Hasan Aktu¤ fi‹MfiEK2, Nuri Y‹⁄‹T2, Aptullah HAHOLU2, Hüseyin BALO⁄LU2

Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›1, Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim HastanesiPatoloji Servisi2, ANKARA

Yaz›flma adresi: Ö¤r. Gör. Dr. Özgür Ekinci, Gazi Hastanesi,Beflevler, 06500, Ankara

121

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(2):121-124

otopsi yap›lan erkek fetüsün kar›n bölgesindebelirgin fliflkinlik gösterdi¤i izlenmifltir. A¤›rl›¤›100 gr, bafl çevresi 14 cm, tepe-topuk mesafesi17 cm, ayak taban› uzunlu¤u 2,5 cm, oturmayüksekli¤i 11 cm olarak ölçülmüfltür. Fetüsünç›plak gözle anatomik incelemesinde uzuvlardave deride anomali ya da baflka özgün patolojikde¤ifliklik saptanmam›flt›r. Gö¤üs bofllu¤u vekar›n usulüne uygun olarak aç›ld›¤›nda tüm ka-r›n bofllu¤unu dolduran beyaz renkli, fleffafözellikte kistik kitle saptanm›flt›r. Uygun kesiyöntemi ile ile kistik yap›n›n ileri derecede ge-nifllemifl mesane oldu¤u (megasistis), normalboyut ve genifllikteki üreterler ile devaml›l›kgösterdi¤i ve stile yard›m› ile üretra ç›k›fl›n›n t›-kal› olmad›¤› gözlenmifltir (Resim 1). Mesaneen büyük çap› 3 cm, duvar› en kal›n yerinde 0,2cm olup ileri derecede incelmifl, içinden berraks›v› boflalm›fl olup mesane iç yüzü düzgün görü-nümde izlenmifltir. Sa¤ ve sol akci¤erler beraber4 gr a¤›rl›¤›ndad›r. Kalp d›fl görünümü normalolup 1 gr a¤›rl›¤›ndad›r. Dolafl›m yönünde kesiile incelendi¤inde kalp boflluklar›nda, kapakç›k-larda ve büyük damarlarda patolojik de¤ifliklikya da anomali lehine bulgu gözlenmemifltir. Ka-raci¤er 5 gr, sa¤ ve sol böbrekler normal görü-nümde olup beraber 2 gr a¤›rl›¤›nda ölçülmüfl-tür. Plasenta 12x9x4 cm boyutlar›nda, göbekkordonu 20 cm uzunlu¤unda izlenmifltir. Tümkolonun normalden küçük ve ince oldu¤u (mik-rokolon), sol üst kadranda yerleflti¤i ve normal

rotasyonun gerçekleflmedi¤i izlenmifltir (Resim2). Mesane duvar kesitlerinin mikroskopik ince-lemesinde normal tabakalar›n bulundu¤u, ancakmüskülaris propriya’n›n ileri derecede inceldi¤i,kolon duvar›n›n ise yine normal tabakalara sa-hip fakat incelmifl oldu¤u göze çarpm›flt›r. Sub-mukozal ve miyenterik sinir pleksuslar›n›n nor-mal say› ve büyüklük s›n›rlar›nda oldu¤u sap-tanm›flt›r. Kafa bofllu¤u usulüne uygun olarakaç›ld›¤›nda kemik yap›lar, beyin ve beyinciknormal yerleflim yerlerinde ve görünümde izlen-mifltir. Beyin, akci¤er, kalp, karaci¤er, böbrek-ler, adrenal bezler, dalak, timus, tükrük bezleri,iskelet kas› ve deri kesitleri incelendi¤inde her-hangi bir patolojik de¤ifliklik gözlenmemifltir.Plasenta mikroskopik incelemesinde gestasyo-nel yafl ile uyumlu ve normal olarak de¤erlendi-rilmifltir. Vücut ölçümleri, a¤›rl›¤› ve organa¤›rl›klar› 15. gestasyonel hafta ile uyumlu ola-rak normal s›n›rlarda bulunmufltur.

TARTIfiMA

Megasistis-mikrokolon-intestinal hipope-ristalsis sendromu, ilk olarak 1976 y›l›nda Ber-don ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›fl, önümekanik olarak t›kal› olmayan geniflleyerekkistleflmifl mesane, buna ba¤l› abdominal fliflkin-lik, azalm›fl ya da hiç olmayan intestinal peris-taltizm ve canl› do¤mufl hastalarda safral› kus-Resim 1. Dev boyuttaki mesane (solda), üreter ve böbrekler iz-

leniyor.

Resim 2. Torakal ve abdominal organlar›n bütünlü¤ü bozul-madan ç›kar›lm›fl hali arka yüzden izleniyor. Kolonun küçükboyutu ve sol üst kadran yerleflimi dikkati çekiyor.

122

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(2):121-124

ma ile karakterli bir sendromdur (2,3). Mesanehipotonik olup buna ikincil olarak üst üriner sis-temde de¤iflen oranlarda geniflleme görülebilir(1). Sendrom akraba evliliklerinde daha s›k or-taya ç›kmakta ve otozomal resesif kal›t›m gös-termektedir (4,5). Kaynaklarda sendromun k›z-larda dört kat fazla oldu¤u bildirilmekte olup,Berdon ve arkadafllar›n›n sundu¤u befl olgununtümü k›zd›r (1,3,6). Antenatal ultrasonografideen s›k bulgu kar›n distal bölümünde kistik lez-yon varl›¤›d›r. Erkeklerde ay›r›c› tan›da posteri-yor üretral valv, üretral stenozis ve prune bellysendromu (PBS), k›zlarda hidrokolpos ya daover kisti akla gelmelidir (1). Megasistis (devmesane) saptand›¤›nda olas› nedenler nöropatikmesane ç›k›fl t›kan›kl›¤›, miyopati veya gerçekmesane ç›k›fl t›kan›kl›¤›d›r. Nöropatik etyoloji-lerin bafl›nda meningomiyelosel gelmektedir.K›zlarda mesane ç›k›fl›n›n gerçek t›kan›kl›¤› çoknadir olup ço¤unlukla üreterosel veya üretral at-reziye ikincildir. Megasistisin miyopatik neden-leri aras›nda PBS ve MM‹HS mevcuttur (1).PBS, kar›n duvar› kaslar›nda gevfleklik, hidro-üreteronefroz ve kriptorflidizm triad›, bilateralüreteral dilatasyon ve ektazi ile karakterlidir;mikrokolon ve intestinal motilite ile ilgili bo-zukluklar beklenmez (6).

Megasistis-mikrokolon-intestinal hipope-ristalsis sendromunun histopatolojik bulgular›üzerine kesin fikir birli¤i oluflmam›fl, submuko-zal ve miyenterik pleksuslarda gangliyon hücresay›s›n›n normal, artm›fl ya da azalm›fl oldu¤unusavunan görüfller bildirilmifltir (1,6,7). Düz kashücrelerinde vakuoler dejenerasyon ve afl›r› gli-kojen birikimi kaydedilmifltir (1,8). Elektronmikroskopi ve immünhistokimya ile düz kas ak-tininin, kas›lma ifllevi ve hücre iskeletinde gö-revli proteinlerin azald›¤› gösterilmifltir (6,9).Megasistis-mikrokolon-intestinal hipoperistal-sis sendromunda Cajal’›n interstisyel hücreleri-nin mesane duvar›nda normal kontrollere k›yas-la azald›¤› veya bulunmad›¤› ve pacemaker gö-revi gören bu hücrelerin yoklu¤unda hipoperis-talsis ve hipotoni oluflabilece¤i ileri sürülmüfltür(2). Mesane duvar›nda çok say›da sinir trunkusu

ve elastozis olabilece¤i bildirilmifltir (7). Oto-nom sinirlerde immatürite veya ifllev bozuklu-¤u, aksonal distrofi ve barsak peptidlerinde den-gesizlikler literatürde öne sürülmüfl di¤er pato-fizyolojik aç›klamalard›r (10). Megasistis-mik-rokolon-intestinal hipoperistalsis sendromu ilePBS’nin örtüflen bulgular› ba¤lam›nda iki sen-dromun ortak bir patogenez gösterebilece¤i ön-görülmüfltür (6,11). Mesane genifllemesi ikisin-de ortakt›r, ancak kar›n duvar› gevflekli¤i ve hid-ronefroz MM‹HS’de beklenmez (6). ‹ki sen-dromda da kas lifleri aras›nda fibrositler ve kol-lajende art›fl saptanm›flt›r (6,8).

Olgumuzda mesane ya da barsak duvar›n-da sinir iletimini ilgilendirebilecek bir morfolo-jik bozukluk veya düz kas hücrelerinde ›fl›kmikroskopisi ile patolojik bir de¤ifliklik saptan-mam›flt›r. Olgumuzdaki duvar elemanlar›n›n ni-cel veya nitel yönden normal s›n›rlarda olmas›,kaynaklarda barsak duvar›nda erken dönemdeartm›fl veya normal say›da gangliyon hücreleri-nin görülebilece¤i, ancak ilerleyen dönemdebarsakta genifllemeye ba¤l› olarak bu hücrelerinsay›ca azalabilece¤i sav› ile uyuflmaktad›r (7).Megasistis-mikrokolon-intestinal hipoperistal-sis sendromunda ana tan›sal bulgular radyolojikveya makroskopik olarak anatomik inceleme ileelde edilmektedir. Hastalar›n ço¤unda prognozçok kötü olup ölüm ilk 6 ayda gerçekleflmekte-dir (10). Sonuç olarak kar›nda ileri derecede flifl-li¤i bulunan olgular usulüne uygun olarak tamotopsi yap›larak incelenmeli, organlar bütünlü-¤ü bozulmadan de¤erlendirilmeli ve MM‹HSgibi nadir, ancak kal›tsal temeli bulunan bir sen-drom atlanmamal›d›r.

KAYNAKLAR

1. White SM, Chamberlain P, Hitchcock R, Sullivan PB,Boyd PA. Megacystis-microcolon-intestinal hypope-ristalsis syndrome: the difficulties with antenatal diag-nosis. Case report and review of the literature. PrenatDiagn 2000;20:697-700.

2. Piotrowska AP, Rolle U, Solari V, Puri P. Interstitialcells of Cajal in the human normal urinary bladder andin the bladder of patients with megacystis-microcolonintestinal hypoperistalsis syndrome. BJU Int2004;94:143-146.

123

Megasistis-mikrokolon-intestinal hipoperistalsis sendromu

3. Berdon WE, Baker DH, Blanc WA, Gay B, SantulliTV, Donovan C. Megacystis-microcolon-intestinalhypoperistalsis syndrome: a new cause of intestinalobstruction in the newborn. Report of radiologic fin-dings in five newborn girls. Am J Roentgenol976;126:957-964.

4. Anneren G, Meurling S, Olsen L. Megacystis-microco-lon-intestinal hypoperistalsis syndrome (MMIHS), andautosomal recessive disorder: clinical reports and revi-ew of the literature. Am J Med Genet 1991;41:251-254.

5. Winter RM, Knowles SAS. Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome: confirmation ofautosomal recessive inheritance. J Med Genet1986;23:360-362.

6. Levin TL, Soghier L, Blitman NM, Vega-Rich C, Naf-day S. Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistal-sis and prune belly: overlapping syndromes. PediatrRadiol 2004; 34: 995-998.

7. Young LW, Yunis EJ, Girdany BR, Sieber WK. Me-gacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndro-me: additional clinical, radiologic, surgical, and histo-

pathologic aspects. AJR Am J Roentgenol 1981;137:749-755.

8. Puri P, Lake BD, Gorman F, O'Donnell B, Nixon HH.Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsissyndrome: a visceral myopathy. J Pediatr Surg 1983;18:64-69.

9. Piotrowska AP, Rolle U, Chertin B, De Caluwe D, Bi-anchi A, Puri P. Alterations in smooth muscle contrac-tile and cytoskeleton proteins and interstitial cells ofCajal in megacystis microcolon intestinal hypoperistal-sis syndrome. J Pediatr Surg 2003;38:749-755.

10. Witters I, Theyskens C, van Hoestenberghe R, SieprathP, Gyselaers W, Fryns J-P. Prenatal diagnosis of non-obstructive megacystis as part of the megacystis-mic-rocolon-intestinal hypoperistalsis syndrome with favo-urable postnatal outcome. Prenat Diagn 2001;21:704-706.

11. Oliveira G, Boechat MI, Ferreira MA. Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome in anewborn girl whose brother had prune belly syndrome:common pathogenesis? Pediatr Radiol 1983;13:294-296.

124

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(2):121-124