Pineal Bölge Tümörleri - Dergisinorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_519.pdf · Pineal bölge tümörleri pineal gland ya da komsu yapilardan köken alan heterojen grup tümörlerdir

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Siiyi: 3,271-278

Pineal Bölge Tümörleri

Pineal Region Tumors

özAMAÇ: Pineal bölge tümörleri santral sinir sisteminin nadir görülen tümörlerindendir. Pinealbölge tümörlerinin tedavisi 1980' li yillardan sonra belirgin biçimde degismis ve oldukça çoktedavi seçenegi ortaya konmustur. Bu yazimizda klinigimizde 1997-2004 yillari arasinda takipve tedavisi yapilan pineal bölge tümörlerini sunduk. Pineal bölge tümörleri hakkindaki klinikve cerrahi tecrübelerimizi paylashk.

ÇALISMA PLANI: Klinigimizde 1997-2004 yillari arasinda klinik takibi yapilan ve pinealbölgede lezyonu bulunan 23 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalarin cinsiyet dagilimi, 12tanesi erkek,lItanesi kadindi ve yas grubu 10 ile 55 arasinda degismekteydi. Ortalama yas 29.3idi. Bu hastalarin tani ve takibinde BT, MRI, anjiografi ve tümör markirlarindan yararlanildi. 23

hastadan 21 tanesine direkt pineal bölgeye cerrahi girisim uygulandi. 1 hastaya ventriküloperi­toneal (V-P) sant takildi.1 hastaya ise cerrahi uygulanmadi. Cerrahi yaklasim olarak büyükoranda supraserebellar infratentoryal (%60) yaklasim tercih edildi. Bunun disinda ise oksipitaltranstentoryal, posterior transventrüküler yaklasimlari tercih edildi.

BULGULAR: Tedavide büyük oranda cerrahi (%95) tercih edildi. Hastalarin histopatolojikincelemesinde 5 hastada epidermoid, 5 hastada astrositom, 3 hastada meningiom, 4 hastadagerminom, 2 hastada pineoblastom, 2 hastada pineal kist ve 1 hastada pineal kalsifikasyonsaptandi,I hastaya tani konulamadi. Hastalarda gelisen komplikasyonlar ise 2 hastada spinalseeding, 1 hastada hemianopsi, 1 hastada menenjit sonrasi 1. ayda exitus görüldü. Tümhastalarda mortalite %4, morbidite %13 olarak belirlendi.

SONUÇ: Sundugumuz klinik seri literatürden farkli olarak benign agirlikli lezyonlarin yeraldigi bir seridir. Cerrahi mortalite ve morbidite oranlari literatürle benzerlik tasimaktadir.

Pinea! bölge tümörlerinin tedavi seçenekleri son yirmi yilda oldukça çesitlilik göstermektedir.Gelisen mikrocerrahi, nöroanestezi, görüntülerne yöntemleri günümüzde cerrahi mortalite vemorbidite oranlarini oldukça azaltmistir. Pineal bölge tümörlerinin tedavisinde açik cerrahietkili ve güvenli bir yöntemdir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Cerrahi yaklasim, Kemoterapi, Pineal bölge, Radyoterapi.

ABSTRACT

OBJECTIVE S: Pineal region tumors are rarely seen in the central nervous system. Themanagement of the pineal region tumors have remarkably changed since 1980 and differenttreatment strategies have been suggested. Tn this report, we present a series of pineal regiontumours with their follow up that had been operated in our clinic between 1997-2004 byreflecting our surgical and clinical experiences about pineal region tumors.

STUDY DESIGN: Twenty-three pineal region tumor patients were evaluated retrospectivelywho had been operated in our clinic between 1997-2004. 12 of the patients were males and 11patients were females. The age of the patients were between 10 and 55 (average 29.3). BT, MRI,DSA tumor markers were used for the diagnosis and follow up of the patients. Pineal regionsurgery was performed for 21 patients and V-P shut was performed for 1 patient. One patientwas not operated. As a surgical approach to the pineal region majorly infratentorialsupraserebellar approach was used. Alternatively oecipita! transtentorial and Van Wagenenprocedures were used.

RESULTS: %95 of the patients were treated surgically. The histopathologica! diagnosis of 5

patients were epidermoid tumor, 5 patients; astrositoma, 3 patients; meningioma, 4 patients;germinorna, 2 patients; pineblastoma, 2 patients; pineal cyst, 1 patient; pineal calsification and1 patient was undefined. The complication for the operated patients were; spinal seeding in 2patients, hemianopsia in 1 patient, exitus in one patient af ter one month due to menigitis. Ratioof mortality and morbidity were %4, %13 respectively.

CONCLUSION: Histopathological diagnosis of the pineal region tumors in this series weremostly benign in nature when compared to the previously reported series in the literature. Theratio of morta1ity and morbidity were smilar to the literature. The management of pineal regiontumors has changed a lot in the last 20 years. Today the developments in microsi.irgery,neuroanesthesia and radiological diagnostic tools have remarkably decreased the rate ofmortality and morbidity. The open surgica! approach to the pinea! region tumors is an effectiveand safe method of treatment.

KEY WORDS: Chemotherapy, Sugical apporach, Pineal region, Radiotherapy

Cem Atilla GÖKDUMAN1

A. Celal IPLlKCIOGLU2

Murat COSAR3

Sirzat BEK4

Mustafa ERDAL 5

Murat CAKABAy6

Namigar TURGUT7

1.2.3.4.5.6 Okmeydani E~itim ve

Arastirma Hastanesi BeyinCerrahisi Klinigi, Istanbul

7 Okmeydani E~itim veArastirma Hastanesi Aneltezi

ve Reanimasyon Klinigi.Istanbul

Gelis Tarihi: 03.03.2005Kabul Tarihi: 31.05.2005

Yazisma adresi:Cem Atilla GÖKDUMAN

Talatpasa Mah. Basçiçek Sokak 15/8Okmeydani/IstanbulTel 02122210947

E-posta: [email protected]

271

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Siiyi: 3,271-278

GIRIsPineal bölge tümörleri santral sinir sisteminin

nadir görülen tümörlerindendir. Tüm intrakranyaltümörlerin % 0.4- l'ini olustururlar(25,26,27). Asyairklarinda özellikle Japonlarda bu oran %2.2-8arasinda degismektedir(27). Çocuklarda ise %3-8arasindadir (10,14). Pineal bölge tümörleri pinealgland ya da komsu yapilardan köken alan heterojengrup tümörlerdir ve yaklasik dörtte üçü malignyapidadir(1,4,16). Pineal bölge tümörleri için 1980'liyillara kadar baslica tedavi biçimi ventriküler santve sonrasinda radyoterapi idi (24,32). Bununlabirlikte gelisen mikrocerrahi teknikleri, nöroanes­tezi, gamma-knife teknolojisi, stereotaksik biyopsi,nöroendoskopik cerrahi teknikleri; pineal bölgetümörlerine yaklasim seçeneklerini arhrmishr. Buyazimizda 1997- 2004 yillari arasinda klinigimizdeopere edilen 23 pineal bölge tümörü olan hastayisunduk. Pineal bölge tümörleri hakkindaki klinik vecerrahi tecrübelerimizi paylashk.

MATERYAL VE METOD

Klinigimizde 1997-2004 yillari arasinda kliniktakibi yapilan ve pineal bölgede tümörü olan 23hasta retrospektif olarak incelendi. 21 hastayacerrahi dogrudan pineal bölgeye cerrahi girisimuygulandi. 1 hastaya V-P sant takildi. Pinealkalsifikasyonu olan 1 hastaya cerrahi uygulanmadi(SekilI). Hastalarin cinsiyet dagilimi, 12 tanesi erkek11 tanesi kadin, yas grubu 10 ile 55 arasindadegismekteydi. Ortalama yas 29.3 idi.

Sekil 1: CT' de aksi al kesitte 3*3*2 cm boyutlarindahiperdens olarak görülen pineal kalsifikasyon.

272

Gökdiiiiiiiii: Piiienl Bölge Tümör/eri

Hastalardaki semptomlarin dagilimi: 20 hastadabas agrisi, 6 hastada oftalmolojik semptomlar, 1hastada diabetis insipidus, 1 hastada suur kaybi, 2hastada nöbet, 1 hastada ataksi bulunmaktaydi(TabloI).

Tablo i: Semptomlarin dagilimi

Bas agrisi20

Oftalmolojik bulgular

6

Diabetes insipitus

1

Suur bulanikligi

1

Nöbet

2

Ataksi

1

Tani: Tüm hastalar da sirasiyla 2 yönlükranyografi (AP'LAT), bilgisayarli tomografi(BT),magnetik rezonans (MRI) tani için kullanildi. Butetkikler sonucu 3 hastaya serebral anjiografi istendi.

Hastalara uygulanan tedavi yaklasimlari: V-P

sant ve radyoterapi 1 hastaya(%5), posteriortransventriküler yaklasimi 1 hastaya (%5) , oksipitaltranstentoryal yaklasim 6 hastaya (bunlardan 1hastaya oksipital transtentoryal operasyon esnasindagelisen komplikasyona bagli olarak oksipitallobektomi, 1 hastaya ilk olarak sag oksipitaltranstentoryal ve ayni hastaya 5 yil sonra soloksipital transtentoryal yaklasim uygulandi.),supraserebellar transtentoryal yaklasim 14 hastaya(%60) uygulandi. Opere edilmeyip takip edilen hastasayisi ise 1 tanedir (Tablo II).

Sekil 2: Tl agirlikli kontrassiz aksial kesitte hipodensyapida pineal lojdan lateral ventriküllere dogru uzarumgösteren 3. ventrükülü ve collieuslari belirginkompresyona ugratan epidermoid tümör. Kitleninhidrosefaliye sebebiyet verdigi görülinektedir.

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 271-278

Sekil 3: Ayni hastanin post-op CT kontrolü lojda post -opdegisiklikler mevcut.

Sekil 4: MRI 'da kontrastsiz Tl agilikli kesitte 4.6*3.8em'lik kismen düzgün konturlu septum pellicidumlailiskilikitle.

Hastalarin histopatolojik tanilari: 5 hastaepidermoid tümör (%21) (Sekil 2,3), 5 hastaastrasitom (%21) (Sekil 4), 3 hasta meningiom (%13)(Sekil 7), 4 hasta germinom (%17) (Sekil SA, SB), 2hasta pineblastom (%8) (Sekil 6), 2 hasta pineal kist(%8) (Sekil 7) ve tani konulmayan 1 hasta mevcuttu(%5)(Tablo II).

Gökduman: Pineal Bölge Tümörleri

Sekil SA: CT de hidrosefaliyle birlikte pineal bölgedehiperdens lezyon görülmektedir.

Sekil SB: MRI'da Tl kontrasli sagital agirlikli kesitteplanda 3*2 cm boyutlarinda beyin sapini komprese edenhomojen kontrast dagilimi gösteren hiperdens kitlegörülmektedir.

273

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 271-278

Sekil 6: MR!' da kontrastsiz Tl agirlikli aksial plandagörülen iyi sinirli aquaduct'in lateraline uzanan 12*20mm lik hiperdens kitle.

Sekil 7: MRl'da T2 agirlikli sagittal kesitte hiperdenspineal kist.

274

Gökduiiian: Piiieal Bölge Tümörleri

Tablo II: Uygulanan tedavi prosedürü

Uygulanan tedaviHasta sayisi i Komplikasyonprosedürü Sant+Radyoterapi

1-Posterior transventriküler1i. ayda exf---- Oksipita!. transtentoryal61 hemianopsif---- Supraserebellar

infratentoryal

14i- Spinal seeding2

Sekil 8: Kontrastli Tl agirlikli sagittal kesitte homojenkontrast tutulumu olan pineal bölgede ve hipofizer aksaseeding yapan germinom

Sonuç: Hastalarda gelisen komplikasyonlar ise 2hastada spinal seeding (%8) (Sekil 3), 1 hastadahemianopsi (%5), 1 hasta menenjit somasi i. aydaex oldu. Sonuç olarak mortalite 1 hastada, morbidite3 hastada görüldü. Komplikasyon orani mortalite vemorbidite %17 olarak belirlendi (Tablo III). Klinik

takibi yapilabilen hastalardan histopatolojik tanisiepidermoid olan hastalardan 4 tanesi meningiomluolan 2 hasta, germinom tespit edilen 3 hasta vepineoblastom olan 1 hastanin ortalama 1 yilliktakibierinde hastalarda ek sorun yasanmadi.

Seçilmis vaka sunumu 1:19 yasinda erkek hasta acil servise bulanti ve

kusma, bilinç bulanikligi sikayeti ile yakinlaritarafindan getirildi. Baslangiçta yapilan kan testlerinormal sinirlar içindeydi. Fizik muayenedegerlendirmesi normal idi. Nörolojik muayenede

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 271-278

Sekil 9: Pineal meningiom bulunan hastada DSA örnegi

Tablo III: Histopatolojik dagilim

Epidermoid 5

Astrasitom

5

Meningioma

3

Germinom

4

Pineablastom

2

Pinel kist

2

Pineal patolojik kalsifikasyon

1

Tani konulmayan

1

Glaskow koma skalasi 9 olarak degerlendirildi. Acilolarak çekilen kranial CT' de hidrasefali ve pinealbölge lojunda hiperdens lezyon tespit edildi (Sekil5A). V-P sant takilan hastanin nörolojik durumundabelirgin bir düzelme saptandi. Post-op 5. gündeçekilen MRI' da hastanin pineal bölgede Tl agirliklisekanslarda parakime göre hiperintens, T2 agirliklisekanslarda hiperintens kontrastli kesitlerdehomojen kontrast tutan pineal bölge tümörü tespitedildi (Sekil 5B). Hastaya 2. operasyonu otururpozisyonda supraserebellar infratentoryal yaklasim­la gerçeklestirildi. Tümör dokusu gross totalolarakçikarildi. Tümör dokusunun histopatolojik tanisigerminom olarak degerlendirildi. Hasta ikincioperasyonun 7. gününde tabucu edilerek onkolojitakibine birakildi. Hastanin 2 yillik takiplerindesorun yasanmamistir.

Seçilmis vaka sunumu 2:44 yasinda erkek hasta bas agrisi ve bulanh

sikayetleri sebebiyle beyin cerrahisi polikinligine

Gökdumaii: Piiieal Bölge Tiimörler;

basvurmustur. Burada yapilan muayenesinde fizikmuayene normaldi. Nöralojik muayenede çift görmeve görme keskinliginde azalma tespit edildi.Hastanin çekilen MR!' da pineal gland lojunda 12*20mm boyutlarinda Tl agirlikli sekanslarda parankimegöre hiperintens (Sekil 6), T2 agirlikli sekanslardahiperintens, kontrast madde tutmayan lezyonizlenmistir.

Operasyonu planlanan hasta oturur pozisyondasupraserebellar infratentoryal yaklasimla opereedilmistir. Operasyon esnasinda hava embolisigelismistir. Anestesinin de yardimi ile hasta post-opkomplikasyonsuz uyandirilmishr. Tümör dokusununhistopatolojik tanisi pineoblastoma olarak degerlen­dirilmistir. Hasta operasyonun 7. gününde komplikas­yonsuz taburcu edilmistir. Hastanin bir yillik post­operatil takiplerinde sorun yasanmamishr.

TARTISMA1865 yilinda Virchow ilk pineal gland tümörünü

tanimlanmistir. Ilk cerrahi girisimi Horsleytarafindan 1910 yilinda uygulanmistir. Basarili ilkcerrahi girisim ise Krause tarafindan 1913 yilindagerçeklestirilmistir. 1948 yilinda Torkildsenventriküler sant ve radyoterapi uygulamis ve butedavi biçimi 1980 yillarinin basina kadar standartbir tedavi olarak kabul görmüstür(1,23,32).

Sundugumuz serideki yas ve cinsiyet dagilimiliteratürle benzerlik göstermektedir. Pineal bölgetümörleri 4 ana grupta toplanmaktadir. Germhücreli tümörler yaklasik %25-53.5'ini, pinealparankim tümörleri %15-30'unu, glial tümörler %15­30, nonneoplastik tümörler % 15'ini olusturmak­tadir(16). Bizim sundugumuz serinin ise literatürdenfarki olarak agirlikli olarak benign karekterdekilezyonlardan olustugu görülmektedir.

Pineal bölge tümörlerinde görülen baslicasemptomlar intrakranyal basincin artmasinabaglidir. Ayrica midbrain'in tümör tarafindaninfiltrasyonu ya da kompresyonu sonucun dasemptomlar ortaya çikar(1, 13,16). Özelliklekollikulus superior ve pretektal alanin tutulmasiyla(1,4,23) karakteristik göz bulgusu olan yukari bakisparalizisi, akomodasyon defekti, çift görme, inferiorkollikulusun tutulumuna bagli tinnutus ve isitmekaybi ortaya çikan semptomlardir (8). Hipotalamikhipofizer aksin etkilenmesine bagli olarak: Diabetesinsipidus, hipopitüitarizm, puberte prekoksgörülebilir (1,20) (Sekil 6). Serimizde ise intrakranyalbasincin artmasina bagli semptomlar oldukçaagirlikliydi(%100). Görme ile ilgili semptomlar %24,

275

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Sayi: 3, 271-278

özellikle yukari bakis parezisi hakimdi. Diabetesinsipidus ve supraserebellar seeding tek hastada(%5) mevcuttu. Hastalarimizda isitme ile ilgilisemptomlar ise tespit edilmedi.

Pineal bölge tümörlerinin tanisinda CT, MRI,anjiyografi ve tümör markirlarindan yararlanilabilir(3,16). MRI tümörün lokalizasyonunu, uzanimini veönemli yapilarla iliskisini belirlemede önemli yertutar (9,16). Özellikle meningiomlar, teratomlar vebazi glial tümörlerin ön tanisinda oldukçaduyarlidir. MRI'da pür germinomlarin %40'indabutterfly isareti bulunabilmektedir(16). Serimizdehistopatolojik incelemesi germinom olarakdegerlendirilen 4 hastada MRI görüntüsü olarakbutterfly isaretini tespit etmedik. Anjiyografitümörün vaskülaritesi ve derin venöz yapilar vearterial yapilarla olan iliskisi hakkinda bilgivermektedir. Bizim tüm hastalarimizda MRI ve CT

incelemesi yapildi. MRI ile ön tanisi meningiomolarak düsünülen 3 hastada anjiyografik incelemeyapildi (Sekil 7).

Tümör markirlarinda özellikle incelenmesi

gerekenler aHafetoprotein (AFP), human koryonikgonadotropin (hCG), karsinoembronik antijen(CEA), plasental alkalin fosfat, melatonindir (6,11).Serimizde tümör markirlari sadece tani

konulamayan tek hastada yapilmistir. Bu hastadatümör markirlarida tanida yardimci olamamistir.

Özellikle 1980 öncesi yüksek cerrahi mortalitesebebiyle konservatif tedavi seçenegi ön plandatutulmustur(23,24,25). 1980' den sonra gelisenmikrocerrahi teknikleri, görüntülerne yöntemleri,tümör markirlari arastirilmasi ile pineal bölgetümörlerinin tani ve tedavisinde büyük degisiklik­lere yol açmistir(9,19,20,27,30). Su anda 17 farklihistopatolojik tip ve oldukça fazla tedavi seçenegimevcuttur (7,9).

Tedavideki ilk ve önemli adim histopatolojiktaninin konmasidir (2,5,9,16,28). Tedavinin seçimi vesurvisini belirleyen faktörler: Tümörün büyüklügüve uzanimi, cerrahi olarak çikartilabilirligi,radyosensitivite ya da kemosensitivite ve yayilmaegilimidir.

Tedavide kullanilan metodlara bakacak olursak:

Cerrahi, sterotaksik biyopsi ve nöroendoskopikcerrahi, gama-knife, radyoterapi, kemoterapi vebunlarin kombinasyonlarindan olusmaktadir.

Sundugumuz seri cerrahi yaklasimi temel tedaviyaklasimi olarak ele alan bir seridir. 23 hastarim21'ine pineal bölgeyi içeren cerrahi uygulanmistir

276

Gökdimlan: Piiieal Bölge Tiimörleri

(%95), 1 hastaya sant takilmistir.Cerrahi tedavi seçenegini bu bölge tümörleri için

avantajli hale getiren sebepler ise:1- Gelisen mikrocerrahi teknikleriyle mortalite

oranlari % 2'ye kadar gerilemistir (16).2- Özellikle pineal bölgedeki benign lezyonlar,

bunlar içinde de meningiomlar vasküler lezyonlar veinfeksiyonlar için radikal cerrahi tartismasiz en iyitedavi seçenegidir (15,16).

3- Bu bölgede görülen malign tümörlerin cerrahiolarak küçültülerek uygulanan kemoterapi veradyoterapinin hastanin prognozu ve survisiaçisindan oldukça etkili oldugu görülmüstür (3).

4- Bunun yanisira direkt cerrahinin tümöründogru histopatolojik identifikasyonunun yapilma­sinda diger yöntemlere göre tartismasiz birüstünlügü vardir. çünkü bu bölge tümörlerinin %15mikst yapidadir (4,7,30).

5- Bazi hastalarda tümörün total çikarilmasihastanin V-P sant gereksimini ortadan kaldirir.

Seçilecek cerrahi yaklasimin belirlenmesinde,tümörün büyüklügü ve yayilimi, operasyon öncesiradyolojik tani ve cerrahin uygulanacak cerrahiyaklasima yatkinligi önemlidir.

Cerrahi yaklasim olarak Krause (17) tarafindantariflenen, Stein (30) tarafindan popularize edilensupraserebellar infratentoryal yaklasim klinigimizde14 hastaya kullanilmistir (%60). 3 hastaya iseoksipital transtentoryal yaklasim (%13) uygulan­mistir. Posterior transventrüküler yaklasim (31) iseeski bir cerrahi prosedürdür. Klinigimizde 1 hastayauygulanmistir (%5). Posterior transkallosal, anteriortranskallosal transventriküler velum interpositum,paryetal transkallosal, paramedian infratentoriya!yaklasimlari kullanilan diger cerrahi yaklasimçesitleridir. Ancak bu belirtilen yaklasimlarin hiç biriklinigimizde opere edilen hastalar için kullanilma­mistir (Tablo IV). Supraserebellar infratentoryalyaklasim, oryantasyonda kolaylik saglamasininyanisira direkt olarak venöz yapilari da görmemizisaglar. Ayrica beyin dokusuna minimal zarar verir.Bu yaklasimin dezavantajlari ise dar bir çalismasahasi saglamasi ve oturur pozisyonda uygulan­masi sebebiyle peroperatif hava embolisi riskitasimasidir. Bu yolla opere ettigimiz 2 hastada havaembolisi olusmustur. Bu iki hastada post operahfkomplikasyonsuz uyandirilmistir. Oksipita!transtentoryal yaklasim kullandigimiz hastalardaoturur pozisyonu tercih ettik. Bu yaklasimin enbüyük avantaji ise sagladigi genis görüs

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Git: 15, Snyi: 3, 271-278 Gökdimimi: Fiiienl Bölge Tiimörleri

Tablo IV: Pineal bölge tümörlerinde klinigimizde sik kullandigimiz 2 cerrahi yaklasimin avantajlari vedezavantajlari

Cerrahi yaklasim Avantajlari Dezavantajlari

SUPRASEREBELLAR

* kolay oryantasyon* dar sahaINFRATENTORYAL

* venöz yapilara direk görmek* venöz yapilarin üzerindeki ve* nöral dokulara minimal zarar

kollikuslarin altindaki, pulvinarinletaralindeki lezyonlara ulasim zorlugu* Oturur pozisyona bagli gelisenkomplikasyonlar

occIpITAL

* cerrahi olarak daha genis saha* derin venöz yapilara zarar verilebilirTRANSTENTORYAL

* ipsiletaral temporal bölge daha* splenium ve 3. ventrüle uzarumnetgözükür

gösteren lezyonlara ulasim zorlugu* occipitallob retraksiyonuna baglihemianopsi

sahasidir(20). Dezavantaji ise oksipital lobretraksiyonu ve harabiyetine bagli olarak meydanagelebilecek hemianopsidir. Bizim serimizdekihemianopsisi olan 1 hasta bu yolla opere edilmisolan tek hastadir (Tablo IV). 1992 yilinda bu bölgeninbüyük pineal meningiomlari için Sekhar (29)veZiyal(33) tarafindan transsinus transtentoryalyaklasim tariflenmistir. Serimizde bu cerrahiyaklasim kullanilmamistir. Bu bölgenin en sikgörülen tümörü olan germinomlarin özellikleradyoterapi ve kemoterapiden ileri derecede faydagörmesi sebebiyle minimal invazif cerrahigirisimleri son yillarda ön plana çikmistir (4,13,22).Bunlar stereotaksik biyopsi ve nöroendoskopikcerrahi seçenegidir. Serimizde bu iki yaklasim hiçkullanilmamistir.

Radyoterapi özellikle germinomlarda oldukçabasarili sonuçlar ortaya koymustur (12,13,16,21).Bunun disinda agresif ve total çikarilamayan vespinal seeding yapma egilimindeki tümörIereradyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir (5,6,13,16,18). Serimizde 1 hastaya radyoterapi ve V-P santuygulanmistir. Spinal seedingi olan iki hasta vehistopatolojik degerlendirmesi malign olan hastalardaha sonra onkoloji takibine birakilmistir.

SONUÇBizim sundugumuz 23 vakalik seri literatürden

farkli olarak benign agirlikli lezyonlarin yer aldigibir seridir. Tedavide açik cerrahiyi temel alanserimizde mortalite ve morbidite oranlari literatürle

aynidir. Günümüzde pineal bölge tümörleri oldukça

fazla histopatolojik tip ve tedavi seçenegiiçermektedir. Tedavide kullanilan her yönteminavantajlari ve dezavantajlari mevcuttur. Gelisenmikrocerrahi, nöroanestezi, görüntülerne yöntemlerigünümüzde cerrahi mortalite ve morbiditeoranlarini oldukça azaltmistir. Pineal bölgetümörlerinin tedavisinde açik cerrahi etkili vegüvenli bir yöntemdir.

KAYNAKLAR

i. Abay EO, Laws ER, Grado GL: Pineal tumors in children andadolescents. J Neurosurg 55; 889-895,1981

2. Apuzzo MLJ, Sabshin JK:Computed tomographic guidancesterotaxis in the management of intracranial mass lesions .Neurosurgery 12;277-285,1983

3. Balmaceda C, Heller G, Rosenblum M, Dietz B, Villablanca JG,Stewert K: Chemotherapy without irradiation - a novelapporach for newly diagnosed CNS germ cell tumors: Resultsof an international cooperative trial. The first InternationalCentral Nervous System Germ Cell Tumor Study. J.Clin Oncol14;2908-2915,1996

4. Bruce JN, Stein BM: Surgical management of pineal regionturnor. Acta Neurochir 34:10-135,1995

5. Casentini L: Combinated radiosurgery and externalradiothearpy of intracranial germinomas. Surg Neurol 34;79­86,1990

6. Chan HS, Humperys RP, Hendrick HB, Humpreys RP, ChuangSH: Primary intracranial choriocarcinoma. A report of twocases and review of the literature. Neurosurgery 15;540­545,1984

7. Chandrasoma PT, Smith MM, Apuzzo MLJ: Stereotacticbiopsy in diagnosis of brain masses: Cornparison of result ofbiopsy and resected surgical specimen. Neurosurgery 24;160­165,1989

8. De Monte F, Zelby AS, Al-Mefty O: Hearing impairmentresulting from a pineal region meningioma. Neurosurgery 32;665-668, 1993

277

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3,271-278

9. Fischer B, Palkovic S, Wassmann H: Treatment strantegy ofpineal tumors in consideration of their pathomorphology.Bratisl Lek listy 105(3)95-100, 2004

10. Fuller BG, Kapp DS, Cox R: Radiation therapy of pineal regiontumors: 25 new cases and a rewiev of 208 previously reportedcases. Int Radiat Radiat Oncol Biol Phys 28;229-245, 1995

11. Herrmann HO, Westphal M, Winkler K, Laas RW, Schulte FJ:Treatment of nongerminomatous germ cell tumors of thepineal region. Neurosurgery 34;524-529,1994

12. Huh SJ, Shin KH, Kim IH : Radiotherapy of intracranialgerminomas. Radiother OncoI38;19-23,1996

13. Jooma R, Kendall B: Diagnosis and management of pinealtumors: J.Neurosurg 58;654-665,1983

14. Knierim DS, Yamada S: Pineal tumors and associated lesions:

The effect of ethnicity on tumor type and treatment. PediatrNeurosurg 38; 307-323,2003

15. Konovalov AN, Spallone A, Pitzkhelauri DI: Meningioma ofthe pineal region: A surgical series of LO cases. J Neurosurg 85;586-590, 1996

16. Konovalov AN, Pitzkhelauri DI : Principles of treatment of thepineal region tumors. Surg NeuroI59;250-268,2003

17. Krause F: Operative freillegung der vierhugel, nebstbeobachtungen uber hindurck und dekopression. ZentralblChir 53;2812-2819,1926

18. Kurisaka M, Arisawa M, Mori T: Combination

chemotherapy(cisplatin, vinblastin) and low-dose irradiationin the treatment of pineal parenchymal cell tumours. Child'sNerv Syst 14;564-569,1998

19. Larpas C, Patet ID, Mottolese C,Larpas jr: Direct surgery forpineal tumors: Occipital transtentorial apporach; inKageyama N, Takakura K, Epstein FJ, Hoffman HI, ShutL(eds): Intracranial tumours in infancy and childhood. ProgExp Tumor Res Basel, Karger, vol 30,pp 268-280, 1987

20. Luo S, Deze L, Zhang M, Zhong CW: Occipital transtentorialapporach for removal of pineal region tumors: Report of 64consecuative cases. Surg Neurol 32;39-39,1989

278

Gökduman: Piiieal Bölge Tiimör/eri

21. Marsh WR, Laws ER jr: Shunting and irradiation of pinealtumors. Clin Neurosurg 32;384-396,1985

22. Matsutani M, Sano K, Takakura K: Primary intracranial germcell tumors: Aciinical analysis of 153 histologically verifiedcases. J.Neurosurg 86;446-455,1997

23. Obrador S, Sato M, Gutierrez- Diaz JA: Surgical managementof tumors of the pineal region. Acta Neuroehir 34;159-171,1976

24. Poppen JL, Marino R Jr: Pinealomas and tumor of the posteridrportion of the third ventricle. J Neurosurg 28;357-364,1968

25. Rubinstein LJ: Tumours of the central nervous system. Atlas oftumor pathology, series 2 fascicle 6, Washington ,oc, ArmedForces Institute of Pathology269-284, 1972

26. Russel DS, Rubinstein LJ: Pathology of Tumours of thenervous system,ed 4 London ;Edward Amold, 283-298, 1977

27. Sano K: Pineal and posterior third ventricular tumors: asurgical overwiev. In :Apuzzo MLJ, ed. Surgery of the thirdventricle. Baltimore: Williams& Wilkins 801-819,1998

28. Satoh H, Dozumi T, Kiya K, Kurisi K, Arita K: MRl of pinealregion tumors: relationship between tumors and adjaeentstruetures. Neuroradiology 37;624-630,1995

29. Sekhar LN, Goel A: Combined supratentorial andinfratyentorial approaeh to large pineal meningioma. SurgNeuroI37(3); 197-201, 1992

30. Stein BM: The infratentorial supraeerebellar apporaeh topineal lesions. J.Neurosurg35;197-202,1971

31. Van Wagenen WP: A surgieal apporaeh for the removal ofcertain pineal tumors. Surg Gyneeol Obstet 53;216-220,1931

32. Wara WM, Fellows CF, Sheline GE, Wilson SB, Townsend

JJ:Radiation thearpy for pineal tumors and suprasellargerminomas. Radiology 124;221-223,1977

33. Ziyai IM, Sekhar LN, Salas E, Olan WJ: Combinedsuprainfratentoryal-transsinüs approaeh to large pineal regiontumors. J Neurosurg 88:1050-1057,1998