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Medikamentöse Behandlung der Störung des Sozialverhaltens – Neues aus den S-3 Leitlinien

Dr. med. Alexander Häge

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des

Kindes- und Jugendalters

Curriculum Entwicklungspsychopharmakologie

Wien, 13.09.2019

Mögliche Interessenskonflikte

Alexander Häge| KJP 2

• Mitglied in Advisory Boards/Vortragshonorare/Kongressreisen

Shire/Takeda, Lilly

• Forschungsförderung/klinische Studien

EU, BMBF, Shire/Takeda, Servier, Lundbeck, Lilly, Janssen-Cilag, Otsuka

S3 Leitlinie Störung des Sozialverhaltens


- 09/2016, gültig bis 09/2021

S3 Leitlinie Störung des Sozialverhaltens


S3 Leitlinien zur Störung des Sozialverhaltens


5.7.1.1. Eine Pharmakotherapie soll nicht routinemäßig zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens durchgeführt werden. Die Indikationsstellung und Behandlung soll durch einen Spezialisten für Pharmakotherapie bei Verhaltensstörungen bei Kindern und/oder Jugendlichen erfolgen. Die Schwere der Symptomatik und die Einschränkung des Funktionsniveaus des Patienten sollen bei der Indikationsstellung mitberücksichtigt werden. Eine alleinige Pharmakotherapie ohne begleitende Psychoedukation und psychosoziale/psychotherapeutische Maßnahmen ist nicht indiziert. Obligat ist die regelmäßige Überprüfung der weiterbestehenden Notwendigkeit, Wirksamkeit und Verträglichkeit der medikamentösen Therapie.

• 5.7.1.3. Gegenwärtig gibt es in Deutschland keine behördlich zugelassene Substanz zur Behandlung der Störung des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter. Die Besonderheiten einer Off-label Verordnung zur Behandlung von Symptomen einer SSV müssen berücksichtigt werden.

S3 Leitlinien zur Störung des Sozialverhaltens - Risperidon


Wenn psychosoziale/psychotherapeutische Interventionen unzureichend waren, sollte eine medikamentöse Behandlung (keine Dauerbehandlung) bei schwerwiegender Aggressivität mit Wutausbrüchen und ausgeprägter emotionaler Dysregulation erwogen werden. Die höchste Evidenz besteht hier für Risperidon.


Fachinformation Risperidon



5.7.1.5. Bei einer Pharmakotherapie mit Risperidon sollte dabei insbesondere die folgenden möglichen Nebenwirkungen (NW) berücksichtigt werden:

• metabolische NW (einschl. Gewichtszunahme und Diabetes mellitus)

• extrapyramidale NW (einschl. akute Dyskinesien, Akathisie, Dystonie, Parkinsonoid und malignes neuroleptisches Syndrom, möglicherweise irreversible Spätdyskinesien),

• kardiovaskuläre NW (einschl. QT-Zeit Verlängerung) sowie

• hormonelle/endokrine Nebenwirkungen (einschl. Prolaktinerhöhung).



Folgende Untersuchungen sollten vor einer medikamentösen Behandlung mit Risperidon durchgeführt und dokumentiert werden:

• Messung von Körpergröße und Körpergewicht

• Messung von Puls und Blutdruck

• Blutuntersuchung mit Bestimmung von Nüchternglukose, Blutfetten und Prolaktin

• Beurteilung im Hinblick auf das Vorliegen von Bewegungsstörungen im Rahmen einer neurologischen Untersuchung

• Beurteilung von Ernährungszustand, Ernährungsweise und Grad der körperlichen Aktivität

• EKG

Risperidon bei SSV – Evidenz (1)


Risperidon bei Patienten mit SSV und unterdurchschnittlichem IQ

• 4 RCTs, 1 RCT Jugendliche mit unterdurchschnittlichem IQ (36%) und durchschnittlichem IQ (64%)

• Insgesamt 398 Kinder/ Jugendliche (n= 13-119), etwa 2/3 mit komorbidem ADHS

• Behandlungsdauer 4 Wochen – 6 Monate

• Überwiegend männliche Patienten

• Sozialverhaltensprobleme und Aggressionen als Haupt-Outcome

• Alle Studien zeigten statistisch signifikante Überlegenheit von Risperidongegenüber Placebo

• Metaanalyse: Effektstärke 0,72 (95% CI 0,47 – 0,97)

Pringsheim et al., 2015

Risperidon bei SSV – Evidenz (2)


Risperidon bei Patienten mit SSV und mind. durchschnittlichem IQ

• 3 RCTs, 1 RCT Jugendliche mit unterdurchschnittlichem IQ (36%) und durchschnittlichem IQ (64%)

• Insgesamt 429 Kinder/ Jugendliche (n= 25-216), etwa 2/3 mit komorbider ADHS

• Behandlungsdauer 4 Wochen – 6 Monate

• Überwiegend männliche Patienten

• Sozialverhaltensprobleme und Aggressionen als Haupt-Outcome

• Alle Studien zeigten statistisch signifikante Überlegenheit von Risperidongegenüber Placebo



(Risperidon bei SSV – Nutzen-Risiko Bewertung)


- Konsequenzen für die weitere Entwicklung bei unzureichender Behandlung?

- Nebenwirkungsprofil der Substanz

- Langzeiteffekte / Supersensitivität (?)

- Möglichst kurze Gabe? Möglichst geringe Dosis?

- Langsam ausschleichend absetzen nach längerer Gabe



5.7.1.8. Liegt eine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens vor, soll bei Indikation zu einer pharmakologischen Therapie eine Behandlung mit den zur Behandlung von Hyperkinetischen Störungen zugelassenen Substanzen auch zur Verringerung der Sozialverhaltensstörung, oppositionellen und/oder aggressiven Symptomatik erfolgen. Dabei können in erster Linie Stimulanzien(Methylphenidat, Amfetaminpräparate), bei Nichtansprechen auch Nicht-Stimulanzien (Atomoxetin, Guanfacin) eingesetzt werden. Bei fehlenden Kontraindikationen sind Stimulanzien den Nicht-Stimulanzien vorzuziehen.



5.7.1.9. Wenn neben der Störung des Sozialverhaltens, Symptome von Unaufmerksamkeit, Impulsivität und/oder Hyperaktivität vorliegen, die nicht die diagnostischen Kriterien einer hyperkinetischen Störung erfüllen, kann ebenfalls ein Behandlungsversuch mit Substanzen, die zur Behandlung der Hyperkinetische Störung zur Anwendung kommen, indiziert sein.

In D zugelassene ADHS-Medikation


DA = Dopamin, NA = Noradrenalin

1. Han DD et al. BMC Pharmacol 2006; 6: 6; 2. Fachinformation Elvanse®, Mai 2017; 3. Fachinformation Strattera®, Juni 2015; 4. Fachinformation Intuniv®, Juni 2017





Wirkung von Psychostimulanzien (MPH, AMF)

Alexander Häge | KJP 17

Hodgkins P et al. Eur Child Adolesc Psychiatry 2012; 21: 477-492

Behandlung mit Stimulanzien


Arnold LE. J Atten Disord 2000; 3: 200–11

Nebenwirkungen unter Stimulanzientherapie


Kopfschmerzen / Bauchschmerzen / Übelkeit / Mundtrockenheit

Verringerter Appetit

Gewichtsabnahme / Verringerung Längenwachstum

Schlaflosigkeit

Verstärkung von Tics

Reizbarkeit / Aggressivität

Traurigkeit / Stimmungsschwankungen / Affektlabilität

Ängste

Blutdruck- / Pulsanstieg / Rhythmusstörungen

Kontrolluntersuchungen nach ADHS LL (1)


Engmaschige Erfassung unerwünschter Wirkungen zu Beginn der medikamentösen Behandlung (z. B. wöchentlich)

Mindestens alle 6 Monate Überprüfung ob Weiterverordnung indiziert (ggf. Auslassversuch)



Körpergewicht initial nach 3 und 6 Monaten, im weiteren Verlauf alle 6 Monate messen und dokumentieren (Altersperzentilen bestimmen)

Bei signifikanter Beeinträchtigung des Längenwachstums im Zusammenhang mit einer medikamentösen Behandlung mit Stimulanzien ggf. Unterbrechung (z. B. in den Schulferien)



Puls- und Blutdruckkontrollen bei Anpassung der Dosierung sowie routinemäßig etwa alle 6 Monate

Bei wiederholten Ruhetachykardien, Arrhythmien und/oder erhöhtem systolischen Blutdruck – Dosisreduktion und Überweisung zum (Kinder-) Kardiologen

Bei Auftreten psychotischer Symptome (z.B. Wahn / Halluzinationen) – Absetzen des Präparates und ausführliche psychiatrische Abklärung

Bei neu auftretenden Krampfanfällen oder Exazerbation eines bekannten Krampfleidens – Absetzen des Präparates und Überweisung zum Neurologen/Neuropädiater



Puls- und Blutdruckkontrollen bei Anpassung der Dosierung sowie routinemäßig etwa alle 6 Monate

Bei wiederholten Ruhetachykardien, Arrhythmien und/oder erhöhtem systolischen Blutdruck – Dosisreduktion und Überweisung zum (Kinder-) Kardiologen

Bei Auftreten psychotischer Symptome (z.B. Wahn / Halluzinationen) – Absetzen des Präparates und ausführliche psychiatrische Abklärung

Bei neu auftretenden Krampfanfällen oder Exazerbation eines bekannten Krampfleidens – Absetzen des Präparates und Überweisung zum Neurologen/Neuropädiater

Stimulanzien bei ADHS und SSV – Evidenz (1)


Metaanalyse 2001: 28 RCTs

• N= 683 (n=6 bis 46) mit ADHS (75% mit komorbider SSV)

• Mittlere Behandlungsdauer 13d

• „Overt aggression“ (Aggressivität, oppositionelles Verhalten etc.) vs. „Covert aggression“ (Lügen, Stehlen, Zündeln etc.)

• Metaanalyse: Overt aggression: Effektstärke 0,84 (95% CI 0,70 – 1,02) – kein signifikanter Unterschied zwischen MPH und AMF

• Metaanalyse: Covert aggression: Effektstärke 0,54 (95% CI 0,21 -1,29) – kein signifikanter Unterscheid zwischen MPH und AMF

Connor et al., 2001

Stimulanzien bei ADHS und SSV – Evidenz (2)


Metaanalyse 2015: 12 weitere RCTs

• N= 1681 (n=24 bis 327) mit ADHS mit komorbider SSV (44% CD, 93% ODD)

• Behandlungsdauer 2 – 16 Woche

• Sekundäre Outcomes: Sozialverhaltensprobleme, oppositionelles Verhalten, Aggressionen

• In allen Studien waren Stimulanzien statistisch signifikant überlegen gegenüber Placebo

• Metaanalyse:

Effektstärke 0,84 (95%CI 0,59 – 1,10) im Lehrerurteil

Effektstärke 0,55 (95% CI 0,36 – 0,73) im Elternurteil






Atomoxetin


Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Dosierung: i.d.R. Beginn mit 0,5mg/kg (mindestens 7d), dann Erhöhung auf 1,2 mg/kg (Unbedenklichkeit bis 1,8mg/kg)

Jugendliche über 70kg: Beginn mit 40mg (mindestens 7d), dann Erhöhung auf 80mg (Unbedenklichkeit 120 mg)

Flüssige Form verfügbar

Kontrolluntersuchungen vergleichbar mit Vorgehen bei Stimulanzien

Guanfacin


Bei Kindern/Jugendlichen bei denen eine Behandlung mit Stimulanzien nicht in Frage kommt oder unverträglich ist oder sich als unwirksam erweisen hat

α2A Rezeptor-Agonist (Wirkung: präfrontaler Cortex)

Blutdrucksenkende und sedierende Wirkung geringer als bei Clonidin

Einnahme beginnend mit 1mg/d (morgens oder abends), wöchentliche Erhöhung (Maximaldosis gewichtsabhängig)

NW: Sedierung, Hypotonie, Bradykardie, Gewichtszunahme

Bei Absetzen Ausschleichen (höchstens 1mg alle 3d) (cave: Hypertonie/Tachykardie)

Evidenz Nicht-Stimulanzien (1)


Atomoxetin

• 25 RCTs, n= 3928 Kindern und Jugendliche mit ADHS (44% komorbid ODD oder CD)

• Oppositionelles Verhalten als Outcome

• Behandlungsdauer 4 bis 18 Wochen


Schwartz et al., 2014

Pringsheim et al. 2015

Evidenz Nicht-Stimulanzien (2)


Guanfacin

• 2 RCTs

• N= 678 Kinder mit ADHS (SSV als Komorbidität erlaubt, aber nicht quantifiziert)

• Eine Studie GXR als add on zu MPH (9 Wochen). Eine Studie GXR Monotherapie (8 Wochen)

• Beide Studien zeigten eine statistisch signifikante Überlegenheit von GXR gegenüber Placebo für oppositionelles Verhalten




5.7.1.10. Bei Kindern und Jugendlichen mit einer Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens und schwerwiegendem impulsiven aggressivem Verhalten kann eine Monotherapie oder Kombinationsbehandlung mit einem atypischen Neuroleptikum, z.B. Risperidon, erwogen werden, sollte sich unter einer medikamentösen Monotherapie mit Substanzen zur Behandlung der Hyperkinetischen Symptomatik keine ausreichende Besserung der aggressiven Symptomatik ergeben haben.



• 5.7.1.12. Bei Patienten, bei denen o.g. medikamentöse Behandlungsversuche nicht wirksam waren, kann eine Behandlung mit Valproat erwogen werden. Die Anwendung von Valproat kann bei weiblichen Patienten nur unter Vorbehalt unter Berücksichtigung der aktuellen Sicherheitsbedenken (polyzystische Ovarien, Kontrazeption) empfohlen werden.

• 5.7.1.13. Als ultima ratio kann bei Patienten mit therapieresistenter Symptomatik eine Behandlung mit Lithium unter stationären Bedingungen erwogen werden. Der Einsatz ist aufgrund der geringen therapeutischen Breite limitiert.



• 5.7.1.12. Bei Patienten, bei denen o.g. medikamentöse Behandlungsversuche nicht wirksam waren, kann eine Behandlung mit Valproat erwogen werden. Die Anwendung von Valproat kann bei weiblichen Patienten nur unter Vorbehalt unter Berücksichtigung der aktuellen Sicherheitsbedenken (polyzystische Ovarien, Kontrazeption) empfohlen werden.

Evidenz zu Valproat:

2 RCTs zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit CD oder ODD

• 1.) Valproat als Augmentation zur Behandlung mit Psychostimulanzien (n=27 Kinder, Alter 6-13 Jahre), Anteil der Responder signifikant höher als unter Placebo (Blader et al., 2009)

• 2.) RCT mit cross-over Design, 20 Patienten mit CD oder ODD. Im ersten Teil respondierten 8 (von 10) Patienten unter Valproat und keiner der 10 Patienten unter Placebo; im zweiten Teil verblieben 15 Patienten, von denen unter Valproat 6 (von 7) respondierten und unter Placebo 8 (von 8) einen Rezidiv erlitten (Donovan et al., 2000)



Valproat



• 5.7.1.13. Als ultima ratio kann bei Patienten mit therapieresistenter Symptomatik eine Behandlung mit Lithium unter stationären Bedingungen erwogen werden. Der Einsatz ist aufgrund der geringen therapeutischen Breite limitiert.

Evidenz zu Lithium:

Die Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Pringsheim et al. (2015) fand 4 Placebo-kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Lithium in der stationären Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Sozialverhaltensstörung (Rifkin et al., 1997, Malon et al., 2000, Campbell et al., 1984, Campbell et al, 1995). Die Ergebnisse der Studien waren heterogen. 3 Studien lieferten hinreichend Daten für den Einschluss in die Metaanalyse. Die Behandlung mit Lithium war insgesamt mit einer höheren Response und Remission assoziiert als Placebo (Odds Ratio 4,56 (95% CI 1,97 – 10,56; p<0.001)). Effektstärken wurden nicht berechnet.

Medikamenten-Adhärenz




SEMA – Studie (Subjective Experience and Medication

Adherence in Adolescents with Psychiatric Disorders)


Arzt-Patienten Beziehung, familiäre Unterstützung und subjektive Krankheitskonzepte spielten für die Adhärenz beiJugendlichen mit psychischen Störungen eine bedeutendereRolle als Wirkung und Nebenwirkungen der Medikation.



“Psychozeug ist nichtso mein Ding”

w, 15 Jahre“Ich finde an sich

Tabletten Scheisse”m, 15 Jahre

“Man muss sicheingestehen, dass man nicht

normal ist, und dann ums Normale Kämpfen”

m, 15 Jahre

“Ich habe eher der Ärztin die Erkrankung erklärt, zuhause lesen

wir immer so Psycho-Zeitschriften”w, 14 Jahre

Mein Gehirn istunaufgeräumt, jetztmuss Ordnung rein”

w, 16 Jahre

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

Alexander Häge| Zentralinstitut für Seelische Gesundheit 40

[email protected]

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