PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO MÁRCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA Londrina 2017 MEDIDAS DE EQUILÍBRIO POSTURAL POR MEIO DA PLATAFORMA DE FORÇA EM IDOSOS: DIFERENÇAS EM RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA, SEXO, CAPACIDADE FUNCIONAL E RISCOS DE QUEDAS
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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
SELMA ALICE FERREIRA ELWEIN
MÁRCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA
Londrina 2017
MEDIDAS DE EQUILÍBRIO POSTURAL POR MEIO DA
PLATAFORMA DE FORÇA EM IDOSOS: DIFERENÇAS EM RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA, SEXO, CAPACIDADE
FUNCIONAL E RISCOS DE QUEDAS
MÁRCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA
Cidade ano
AUTOR
Londrina
2017
MEDIDAS DE EQUILÍBRIO POSTURAL POR MEIO DA PLATAFORMA DE FORÇA EM IDOSOS: DIFERENÇAS EM
RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA, SEXO, CAPACIDADE FUNCIONAL E RISCOS DE QUEDAS
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Ciências da Reabilitação. Orientador: Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr.
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação
Oliveira, Márcio Rogério de O48m Medidas de equilíbrio postural por meio da plataforma de força em
idosos: diferenças em relação à faixa etária, sexo, capacidade funcional e riscos de quedas. / Márcio Rogério de Oliveira. Londrina: [s.n], 2017.
145f. Tese (Doutorado em Ciências da Reabilitação). Universidade
Norte do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior.
Avaliação 4- Instrumentação 5- Reabilitação I- Silva Junior, Rubens Alexandre da; orient. II- Universidade Norte do Paraná.
CDD 618.97062
MÁRCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA
MEDIDAS DE EQUILÍBRIO POSTURAL POR MEIO DA PLATAFORMA DE
FORÇA EM IDOSOS: DIFERENÇAS EM RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA, SEXO,
CAPACIDADE FUNCIONAL E RISCOS DE QUEDAS
Tese apresentada à UNOPAR, no Doutorado em Ciências da Reabilitação, área
e concentração em Ciências da Saúde, como requisito parcial para a obtenção
do título de Doutor conferido pela Banca Examinadora formada pelos
professores:
_________________________________________
Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr. (orientador) Universidade Norte do Paraná
_________________________________________
Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes Universidade Norte do Paraná
_________________________________________
Prof. Dr. Fábio de Oliveira Pitta Universidade Estadual de Londrina
_________________________________________
Prof. Dr. Denílson de Castro Teixeira Universidade Estadual de Londrina
_________________________________________
Prof. Dr. César Ferreira Amorim Universidade Cidade de São Paulo
Londrina, 10 de março de 2017.
AGRADECIMENTOS
À Deus em primeiro lugar por me conceder mais essa conquista,
ele que sempre atendeu minhas súplicas dando forças para seguir firme no
caminho correto. “Porque Eu, o Senhor teu Deus, te seguro pela mão direita e te
declaro: Não temas, Eu te ajudarei” (Isaias 41:13).
À minha família, que não mediu esforços e apoio para que este
sonho se concretizasse. À minha noiva Mariana que esteve ao meu lado durante
os últimos anos me auxiliando nas dificuldades encontradas durante esta
jornada.
Ao professor Dr. Rubens Alexandre, pela oportunidade de conduzir
minha formação continuada desde a graduação até minha formação como
doutor. Ao longo dessa trajetória acredito que tive além de um grande mestre,
um amigo que sempre teve alegria, paciência e compreensão durante todo este
período. Um agradecimento especial ao professor Dr. Edgar Vieira e a Florida
International University pela oportunidade concedida de apreender e vivenciar
desafios vinculados a carreira de pesquisador fora do Brasil.
Aos professores, desde a graduação, aos do mestrado e também
do doutorado fontes de inspiração. Tenho a convicção que as contribuições
árduas desses profissionais promoveram mudanças significativas em minha
vida.
Aos amigos do grupo de pesquisa do LAFUP que diretamente
contribuíram na minha formação e capacitação. Aos doutorandos Adriana,
Alexandre e André; também aos mestrandos Leandro e Nelson, obrigado pelo
apoio e incentivo. Aos alunos Pablo e Rubia; e aos colegas de profissão Mariane,
Thais que colaboraram em diferentes etapas na construção desta tese.
Aos funcionários da Universidade Norte do Paraná que trabalham
em prol da excelência de todos os alunos. Um agradecimento especial as
secretárias Jéssica Silva e Jéssica Calixto.
Por fim, agradeço a todos os idosos que participaram da coleta de
dados e foram incluídos nesse estudo. Também as agências de fomento CAPES
e ao CNPq.
“Devemos aprender durante toda a vida, sem imaginar que a sabedoria vem com a velhice”
(Platão)
de Oliveira, Márcio Rogério. Medidas de equilíbrio postural por meio da plataforma de força em idosos: Diferenças em relação à faixa etária, sexo, capacidade funcional e riscos de quedas. 2016. 145 páginas. Tese de doutorado (Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação - Programa Associado entre UEL e UNOPAR) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2016.
RESUMO
Introdução: O estudo sobre o equilíbrio postural em idosos é de suma importância em razão que tal capacidade é estreitamente associada com o fenômeno de quedas; um dos principais problemas de saúde pública no mundo. Entretanto, a compreensão sobre as principais medidas de equilíbrio postural se faz necessária para estabelecer um melhor diagnóstico do idoso em que concerne as diferenças na faixa etária, sexo, capacidade funcional e principalmente, o impacto sobre os riscos de quedas. Objetivos: A presente tese procurou investigar o estado de equilíbrio postural em idosos fisicamente independentes por meio da plataforma de força e verificar seu impacto sobre os riscos de quedas. Para tal, cinco trabalhos específicos foram desenvolvidos: (1) o primeiro estudo em forma de um capitulo de livro para comparar as diferenças nas medidas de equilíbrio entre faixa etária e sexo; e apresentar a ocorrência de quedas em idosos; (2) o segundo trabalho em forma de um artigo científico para relatar sobre as diferenças no equilíbrio entre idosos com maior ou menor do risco de quedas baseado numa escala (3) o terceiro trabalho em forma de um artigo cientifico para determinar as diferenças entre idosos com melhor e pior equilíbrio com base na capacidade funcional (4) o quarto trabalho, embora de origem metodológica, delineou sobre a importância de estabelecer a estatística de tendência central como o emprego da média sobre o número de repetições nas medidas da plataforma de força durante o teste de equilíbrio; e (5) por fim o último trabalho em forma de artigo científico para demonstrar a potencialidade das medidas de equilíbrio postural por meio da plataforma de força em classificar os idosos com risco aumentando de cair versus aqueles com menor risco baseado em pontos de cortes. Métodos: Para os diferentes estudos, a amostra variou entre 63 e 352 idosos, com idade média de 67 anos de ambos os sexos. Os idosos eram fisicamente independentes classificados por meio da escala de Spirduso. Para avaliação, foi utilizado a escala de quedas downton, quedas auto relatada, teste de caminhada de 6 minutos e, principalmente, testes de equilíbrio na plataforma de força nas seguintes tarefas: bipodal e semi-tandem com olhos abertos/fechados e unipodal. Os principais parâmetros da plataforma de força investigados em todos os estudos foram: área do centro de pressão (COP) e a velocidade de oscilação do COP nas direções anteroposterior e mediolateral do movimento. Resultados: No capítulo do livro, foi observado que idosos acima de 75 anos apresentam pior equilíbrio postural do que os idosos entre 60 a 74 anos. Foi observado também que mulheres idosas apresentaram melhor equilíbrio postural do que os homens (27,1%; P < 0,05), independente da faixa etária de idade. Já o segundo trabalho que estratificou os idosos em dois grupos conforme o escore da Escala de Downton (baixo e alto risco de quedas), observou um pior equilíbrio postural para os idosos com maior risco apontando pela escala. O terceiro trabalho demonstrou que o grupo de idosos classificados com baixo desempenho funcional durante o teste de caminhada de seis minutos
(distância caminhada ≤ 80% do valor predito) apresentou pior equilíbrio postural do que os demais grupos com desempenho normal (distância caminhada 81-100% do valor predito), e alto (distância caminhada >100% do valor predito). O quarto trabalho demonstrou que não existem diferenças significativas na comparação dos resultados obtidos no valor de uma repetição e na média de duas ou três repetições nas medidas da plataforma de força durante o teste de equilíbrio. Entretanto, com base na redução da variabilidade, o presente trabalho recomendou a média de no mínimo duas repetições para quantificar o equilíbrio. Por fim, o último trabalho apresentou resultado satisfatório para classificar os idosos com risco de cair com base em pontos de cortes por meio das medidas da plataforma de força (área sobre a curva = 0.70); sensibilidade de 78% e uma especificidade de 77% entre as três variáveis do COP para identificação dos casos. Conclusão: Os trabalhos desenvolvidos nesta tese permeiam para novas evidências científicas em que concerne as medidas de equilíbrio postural por meio da plataforma de força em idosos. Cada estudo apresentou sua contribuição para literatura do assunto e com resultados pertinentes para as melhores tomadas de decisões clínicas quanto ao processo de avaliação e intervenção do equilíbrio para idosos. Espera-se que com o conjunto da obra os profissionais de saúde possam utilizar o novo conhecimento para o melhor cuidado e qualidade de vida da população idosa, levando em consideração a manutenção de suas capacidades físicas como a habilidade de equilíbrio para realização das atividades de vida diária. Palavras-chave: Envelhecimento; Equilíbrio Postural; Avaliação; Instrumentação; Reabilitação.
de Oliveira, Márcio Rogério. Measures of postural balance through the force platform in the older people: Differences in relation to age, sex, functional capacity and risks of falls. 2016. 145 páginas. PhD thesis (Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação - Programa Associado entre UEL e UNOPAR) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2016.
ABSTRACT
Introduction: Studies on postural balance in older people are of great importance, since a decrease in this capability is closely associated with falls, which is one of the major public health problems in the world. However, an understanding of the main measures of postural balance is necessary for establishing a better diagnosis in older people with respect to differences in age, gender, functional capacity, and especially the impact on the risk of falls. Objectives: The present thesis sought to investigate postural balance in physically independent older people through use of a force platform, and to verify its impact on evaluating the risk of falls. For this purpose, five specific research studies were developed: (1) The first study in the form of a book chapter to compare measures of balance between different ages and gender and to present the occurrence of falls in older people; (2) The second study in the form of a scientific paper to report on the differences in balance between older people with greater or lesser risk of falls based on a scale; (3) The third study in the form of a scientific article to determine the differences between older people with better or worse balance based on functional capacity; (4) The fourth study, although of methodological origin, outlined the importance of establishing a central tendency statistic as an average of repetitions from force platform measurements from the balance test; and (5) The last study in the form of a scientific article to demonstrate the potential of measurements of postural balance using the force platform in classifying elderly with increased risk of falling versus those with a lower risk based on cut-off points. Methods: For the different studies, the sample varied between 63 and 352 older people of both sexes, with a mean age of 67 years old. The individuals were physically independent, classified according to the Spirduso scale. For the evaluation, we used the Downton falls scale, self-reported falls, six minute walk test, and mainly, balance tests on the force platform with feet parallel, performing semi-tandem tasks with open/closed and one-legged stance. The main force platform parameters investigated in all the studies were: area of center of pressure (COP) and velocity of COP oscillation in the anteroposterior and mediolateral directions of movement. Results: In the book chapter, individuals over 75 years old showed poorer postural control than those between 60 and 74 years old. However, older women presented better postural balance than older men (27.1%; P <0.05). The second study stratified older people into two groups according to the Downton score range (low and high risk of falls) and observed poorer postural balance for older people at a higher risk on this scale. The third study showed that the group of older people classified as having low performance during the six-minute walk test (walking distance ≤ 80% of the predicted value) showed poorer postural balance than the other groups with normal performance (walking distance of 81-100% of the predicted value) or high performance (walking distance > 100% of the predicted value). The fourth study showed no significant differences in the comparison of results obtained for one repetition or the average of two or three repetitions. However, based on
reducing variability, this study recommended the average of a minimum of two repetitions to quantify postural balance. Finally, the last study presented a satisfactory result for classifying older people for the risk of falling based on cut-off points by means of measurements on the force platform (area under curve= 0.70); with a sensitivity of 78% and a specificity of 77% for the three COP variables used for case identification. Conclusion: The research developed in this thesis presents new scientific evidence concerning measures of postural balance using the force platform with older people. Each study contributes to the subject literature with pertinent results for optimal clinical decision-making regarding the process of evaluation and intervention for balance in older subjects. It is hoped that with the whole body of this work health professionals can use the new knowledge for improving the care and quality of life of older people, taking into consideration the maintenance of their physical abilities with regard to balance in the accomplishment of daily life activities. Keywords: Aging; Postural Balance; Evaluation; Instrumentation; Rehabilitation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Revisão da literatura
Figura 1 – Teste de Caminhada de 6 minutos....................................................29
Figura 2 – Limites de estabilidade .................................................................... 32
Figura 3 – Análise do equilíbrio postural ...........................................................35
Capitulo do Livro
Figura 1 – Ilustração do teste de equilíbrio unipodal ..........................................46
Figura 2 – Fluxograma ......................................................................................50
Artigo 1
Figura 1 - Postural balance assessment in one-leg stance condition on the force
platform……………………………………………… …………...…………………..72
Artigo 4
Figura 1 - Comparison between groups; area of center of pressure (A-COP)..127
Figura 2 - Comparison between groups; A) COP velocity in the anteroposterior
(VEL A/P) and B) mediolateral (VEL M/L) directions…………………………….127
Figura 3 - Receiver operating curve of all force plate variables analyzed .......128
LISTA DE QUADROS
Capitulo de livro
Quadro 1 – Resultados da comparação da faixa etária de idade e gênero para
as principais variáveis de equilíbrio ...................................................................49
Quadro 2 – Distribuição dos idosos conforme a avaliação das quedas e a faixa
ANEXO A Parecer de aprovação do comitê de ética ................................. 143
ANEXO B Termo de Consentimento livre e esclarecido............................. 144
17
1 INTRODUÇÃO
O aumento da população de idosos é um fenômeno contínuo e
natural que atualmente ocorre em todo mundo. Dados apontam que uma a cada
9 pessoas no mundo tem idade superior a 60 anos, e estima-se um crescimento
de 1 a cada 5 pessoas no ano de 20501. No Brasil, pessoas com 60 anos ou
mais, representam aproximadamente 10,8% da população total, desses, 55,5 %
são mulheres2. As estimativas populacionais preveem ainda um aumento
significativo no número de idosos para 2050, representando 22,71% da
população total3. Além disso, a população de idosos acima de 80 anos aparece
como um grupo que requer atenção especial do sistema de saúde e suporte
social4.
O cenário epidemiológico atual, caracteriza-se pela redução da
participação relativa de crianças e jovens, acompanhada do aumento
proporcional do número de adultos e idosos ativos dentro da população
brasileira4. De acordo com Ervatti5, historicamente, a região sul apresenta o
maior índice de longevidade no pais. Assim, convencionou-se que, em 2100, os
indivíduos poderão apresentar uma idade superior a 80 anos, sendo que as
mulheres poderão alcançar uma longevidade em torno de 88 anos e os homens
de 82 anos. Esta idade avançada traz consigo inúmeras preocupações para esta
população e certamente direcionará, com ímpeto cada vez maior, as políticas
públicas para esse segmento populacional com investimentos e custos com mão
de obra especializada4,6.
A principal preocupação com o aumento do contingente de idosos
está no processo de perdas funcionais e no grau de dependência que esses
indivíduos podem apresentar ao longo do avanço da idade acima de 60 anos.
18
De fato, o próprio processo de envelhecimento reflete ao indivíduo diversas
alterações biológicas que comprometem suas capacidades físicas e funcionais
tais como sua habilidade de preservar o estado de equilíbrio postural para
realização de diversas atividades de vida diária7. É importante ressaltar que o
comprometimento da habilidade em manter o equilíbrio postural resulta no
aumento dos riscos de quedas, na diminuição da mobilidade e no aumento da
dependência entre os idosos7,8. Com base na importância deste assunto para
comunidade clínica e científica, existe uma demanda crescente no número de
pesquisas voltadas a compreender o equilíbrio postural para prevenção de
quedas em idosos.
Entretanto, algumas evidências demonstraram seus resultados
científicos com base em ferramentas de avaliação indireta do equilíbrio postural
tais como uso de escalas subjetivas e alguns testes funcionais de capacidade
física9,10. A presente tese foca no método de investigação por parte de um
instrumento denominado plataforma de força; tal instrumento fornece
informações diretas sobre os mecanismos biomecânicos e neuromusculares
(força de preensão dos pés, ajustamentos posturais, recuperação dos limites de
estabilidade postural) envolvidos na manutenção do estado de equilíbrio do
corpo11. Tal instrumento é também considerado o método padrão ouro para
avaliação desta capacidade neuromuscular do indivíduo assim como para
auxiliar o diagnóstico e as tomadas de decisões clínicas quanto aos métodos de
prevenção de quedas em idosos, além de ser uma ferramenta válida e confiável
de mensuração12,13.
Neste contexto, o presente trabalho procurou aprofundar o
conhecimento sobre avaliação do equilíbrio postural por meio de informações
19
oriundas das medidas de uma plataforma de força; e descreve sobre relevância
dessas medidas para caracterizar diferenças entre os idosos de faixas etárias
diferentes; comparar as diferenças entre idosos do sexo masculino e feminino;
demonstrar a relação dessas medidas com a capacidade funcional; e
principalmente determinar a capacidade dessas medidas em relação ao
fenômeno de quedas e principalmente para classificar os idosos com maior risco
de cair baseado em pontos de cortes durante tarefa unipodal. O trabalho fez
parte de uma programação de pesquisa mais ampla, articulada por dois projetos
de pesquisa intitulados: projeto EELO - Estudo sobre Envelhecimento e
Longevidade; e o projeto VIVER. Ambos os projetos eram caracterizados por
estudar de forma abrangente uma variedade de informações entre elas
relacionadas às capacidades funcionais e à saúde do idoso de um modo geral;
e isto, especificamente numa população idosa do município de Londrina. O autor
da presente tese trabalhou de forma efetiva e assídua nos dois projetos de
pesquisa, sendo o responsável por realizar junto à equipe de trabalho todas as
coletas de dados relacionadas ao equilíbrio postural sobre a plataforma de força.
O autor também analisou os dados de equilíbrio e articulou o desenho dos
estudos apresentados na tese para descrever os cincos (05) trabalhos científicos
nos quais são apresentados nas próximas sessões no corpo do texto em forma
de um capitulo de livro e quatro artigos científicos.
O principal intuito deste trabalho de doutorado foi elencar novas
evidências científicas sobre as medidas de equilíbrio postural com uso de uma
plataforma de força. Cada objetivo do trabalho foi direcionado para responder
perguntas especificas de pesquisa, sem necessariamente seguir uma ordem de
etapas entre os estudos em que concerne a dependência de um sobre outro.
20
Espera-se que os leitores da presente obra discorram o texto no entendimento
do equilíbrio postural e seu envolvimento com os riscos de quedas.
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral da presente obra foi avaliar o estado de
equilíbrio postural por meio de medidas da plataforma de força em idosos
fisicamente independentes e identificar se alguns parâmetros analisados
poderiam diferenciar o equilíbrio postural nos sujeitos avaliados. Para melhor
responder essa pergunta de pesquisa, cincos objetivos específicos foram
determinados como segue abaixo.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. O primeiro objetivo específico desta tese foi descrever as medidas de
equilíbrio postural por meio de uma plataforma de força durante o apoio unipodal
e comparar o efeito da faixa etária, do sexo nas principais medidas investigadas;
assim como verificar a ocorrência de quedas entre a amostra analisada. Este
objetivo foi contemplado por meio de uma produção científica publicada na forma
de um capitulo de livro.
2. O segundo objetivo específico desta tese foi avaliar se idosos com maior
risco de quedas (classificados por uma escala) possuem realmente déficit de
equilíbrio postural quantificado por meio de uma plataforma de força durante o
teste de apoio unipodal. Este objetivo foi contemplado por meio de uma produção
científica publicada na forma de artigo original.
21
3. O terceiro objetivo específico desta tese foi verificar se a capacidade
funcional de exercício poderia caracterizar idosos com pior ou melhor equilíbrio
postural, levando em consideração que a instabilidade postural está relacionada
com as limitações funcionais. Este objetivo foi contemplado por meio de uma
produção científica publicada na forma de artigo original.
4. O quarto objetivo específico desta tese foi de caráter metodológico e com
intuito de determinar a importância da medida de tendência central nos dados de
equilíbrio postural. O objetivo foi determinar se existem diferenças nas medidas
de apenas uma repetição na plataforma de força versus a média de duas ou três
repetições em cinco tarefas de equilíbrio. Este objetivo será contemplado por
meio de uma produção científica publicada na forma de artigo original.
5. O quinto objetivo específico foi determinar pontos de corte para classificar
os idosos com maior risco de quedas por meio das variáveis da plataforma de
força durante o apoio unipodal. Este objetivo foi contemplado por meio de uma
produção científica e será submetida em breve na forma de artigo original.
22
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1 Envelhecimento populacional no Brasil
O Brasil se caracteriza hoje por mudanças na distribuição etária
da população em relação ao envelhecimento. Algumas razões para este fato
podem ser explicadas pela queda das taxas de fecundidade e da mortalidade e
o aumento da expectativa de vida da população4. Em outras palavras, o número
de crianças de até quatro anos no país caiu de 16,3 milhões, em 2000, para 13,3
milhões, em 20111. Realizando um levantamento em relação ao tempo sobre o
assunto, a taxa de fecundidade total passou de 6,28 filhos por mulher em 1960
para 1,90 filhos em 2010 (redução cerca de 70%). Para 2050, o grupo de
crianças com idade entre 0 a 14 anos representará 13,15%, ao passo que idosos
ultrapassará os 22,71% da população total do Brasil3.
O Estado do Paraná segue o mesmo ritmo acelerado do
envelhecimento populacional. O Censo 2010 mostrou que os idosos já
representavam 11,2% da população paranaense total, com um contingente de
1.170.955 indivíduos e para cada grupo de 100 crianças com idades entre 0 e
15 anos, havia 49 idosos14. Tal crescimento do número de idosos no Brasil e no
Paraná é um fenômeno que também se faz presente no município de Londrina,
onde, em 1970 havia 10.098 idosos, número que subiu para 61.822 em 2009, e
em 2010 este contingente já alcança valores próximos a 13% da população15.
Os maiores custos à sociedade com o envelhecimento da
população não são os gastos realizados para promover a saúde, mas sim os
benefícios que poderiam ser perdidos se não implementarmos as adaptações e
investimentos necessários. Segundo a organização mundial da saúde16 o
23
enfoque social recomendado para abordar o envelhecimento da população, que
inclui a meta de construir um mundo favorável aos adultos maiores, requer uma
transformação dos sistemas de saúde que substitua os modelos curativos
baseados na doença pela prestação de atenção integrada e centrada nas
necessidades dos adultos maiores.
Portanto, o processo de envelhecimento bem-sucedido no Brasil
vai além de uma abordagem mais simples e se torna uma abordagem muito
complexa, sendo necessário proporcionar autonomia, qualidade de vida e
principalmente independência para aqueles que estão passando por este
processo. Tais requisitos geram implicações nas políticas públicas sociais do
país no intuito de atender as crescentes demandas nos serviços de saúde, na
previdência e assistência social4.
3.2 Problemática de saúde relacionada às quedas
Com aumento da população de idosos cresce também a
preocupação com os cuidados de saúde que cercam este público. A idade
avançada pode tornar o indivíduo mais exposto e vulnerável às doenças crônicas
e desordens ortopédicas que geralmente contribuem para incapacidades
funcionais da vida diária17. Além das doenças degenerativas com a idade,
destaca-se também o fenômeno de quedas18. De acordo com a diretriz
brasileira19, as quedas podem ser definidas como o deslocamento não
intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de
correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais que
comprometem a estabilidade postural.
24
A prevalência de quedas é preocupante, e os dados da
organização mundial da saúde indicam que aproximadamente 28-35 % da
população com idade acima de 65 anos cai uma vez ao ano e que tais
percentuais podem aumentar com o avanço da idade20. No Brasil, a prevalência
de quedas em idosos com idade superior a 60 anos é de aproximadamente 32-
41%17,18. Estes dados podem refletir a magnitude dos custos e cuidados que os
idosos necessitam após a ocorrência das quedas. Informações sobre o total de
internações por quedas em idosos brasileiros por meio de registros do sistema
único de saúde registrou entre 2005 e 2010 um total de 399.681 internações21.
Ao analisar os custos decorrentes das internações hospitalares, verificou-se que
estes se tornaram cada vez maiores com o passar dos anos, correspondendo
aproximadamente a R$ 465 milhões de reais entre os anos de 2005 e 201021.
As consequências que podem levar as quedas são com base
nas taxas elevadas de mortalidade e de incapacidades entre os idosos de ambos
os gêneros. Infelizmente, 4% dos eventos de quedas resultam em fraturas
ósseas importantes e 11% ocasionam outras lesões graves no sistema tais como
sub luxações ou luxações no quadril, traumas na região cabeça ou cervical,
lesões de tecidos moles e outros ferimentos22. Dados epidemiológicos sugerem
que, em menos de um ano após a queda o risco de o idoso ir a óbito é alto,
chegando a um percentual em torno de 57% para alguns casos clínicos, e
principalmente, quando este evento ocorre em adultos com idade superior a 75
anos23.
Para os idosos a preocupação e o medo de voltar a cair por meio
dos traumas psicossomáticos podem desencadear a chamada “síndrome pós-
queda”. Este medo pode manifestar o declínio na realização das atividades
25
básicas da vida diária e nas atividades instrumentais da vida diária, o que
compromete boa parte de sua capacidade funcional23. Além desses declínios, a
sensação de fragilidade e insegurança limita sua independência, que em longo
prazo, gera consequências não apenas aos idosos, mas também aos serviços
de saúde e a seus cuidadores e familiares que precisarão se mobilizar para o
tratamento e a recuperação do idoso24,25.
3.3 Avaliação do risco de queda
A importância de avaliar as quedas tornou-se um fator muito
relevante no contexto do envelhecimento, principalmente, se o idoso já vivenciou
algum episódio de queda nos últimos meses16. Uma queda recente ou outros
eventos nos últimos 12 meses, promove dificuldade na caminhada e também
perda do equilíbrio postural e isso são fatores importantes para quedas futuras8.
Em casos de recorrências de quedas, é recomendado um aprofundamento no
histórico médico e também nos riscos multifatoriais relacionados ao uso de
psicofármacos, distúrbios neurológicos, visão, entre outros26.
Devido à complexidade envolvida no fenômeno das quedas,
uma avaliação que contemple diferentes fatores poderia apresentar as
condições atuais do idoso e indicar se o mesmo apresenta vulnerabilidade ao
fenômeno indicado. Dessa maneira, diferentes questionários e bateria de testes
têm sido empregados na literatura para avaliação dos riscos de quedas como
escala de Downton entre outros27. A descrição da escala de Downton poderá ser
apreciada no capítulo do livro a seguir.
Vieira et al. (2016)8 em uma revisão recente da literatura
26
publicada num dos principais periódicos do mundo (BMJ) apresentou diferentes
métodos e estratégias que deverão ser analisados para os cuidados e atenção
com idosos no intuito de evitar quedas. O texto apresenta diferentes fatores
envolvidos nos riscos de quedas dentre eles se destaca a fragilidade no idoso
(diminuição de força muscular avaliada pela preensão palmar, menor que 10,4
kg de força para mulher e 14,5 para homem) e também a inabilidade de caminhar
uma distância maior de 350 metros durante um teste de caminhada de seis
minutos. Esses entre outros fatores devem ser avaliados e também
considerados para triar idosos, e estabelecer relações com o equilíbrio postural
e com os riscos de quedas.
3.4 Capacidade funcional e capacidade do exercício
O atual conceito de saúde não engloba somente a ausência de
doença, mas um estado de completo bem-estar físico, mental e social20. Nesse
contexto, a avaliação dos idosos, deve incluir não só o diagnóstico das moléstias,
mas também uma compreensão quanto aos aspectos físico/funcionais de
maneira ampla. A avaliação da capacidade funcional e do exercício torna-se,
portanto, importante para o acompanhamento do estado clínico-funcional dos
idosos28. O conceito de capacidade funcional do idoso representa o potencial
que os idosos apresentam para decidir e atuar em suas vidas de forma
independente, ou seja, é a ausência de dificuldades no desempenho de certos
gestos e de certas atividades da vida cotidiana20,28. Enquanto que a capacidade
de exercício pode ser definida como a quantidade máxima de esforço físico que
um indivíduo pode sustentar29.
O desempenho no exercício físico reflete uma resposta
27
coordenada de diferentes sistemas (cardiovasculares, pulmonares, neurais) que
juntamente com a ação dos músculos envolvidos apresentam a habilidade de
cada sistema na execução de determinado esforço29. Infelizmente com o
aumento da idade, existe um declínio importante da capacidade funcional, na
qual é preditora das incapacidades prolongadas30. Além do mais, a perda da
mobilidade no idoso é associada às disfunções musculoesqueléticas crônicas31.
Assim, diferentes métodos dentro dos programas de exercício
para idosos e/ ou reabilitação têm sido empregados para avaliar a capacidade
funcional de exercício em populações distintas32-34. Entre os testes de campo
propostos pela literatura, alguns têm se destacados nos últimos anos por
fornecerem medidas objetivas da capacidade do indivíduo e assim, auxiliar nas
tomadas de decisões clínicas quanto ao julgamento da melhora dos diferentes
tipos de intervenções usados na literatura para melhorar o desempenho motor.
Um método reconhecido por sua validade e confiabilidade dentro desses
requisitos é o teste de caminha de seis minutos (TC6) assim como o teste
incremental shuttle walk test (ISWT)34,35. O TC6 é simples, seguro e oferece uma
resposta global e integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício
(entretanto, este teste não é capaz de diferenciar a função especifica de cada
sistema) baseado na distância percorrida em um corredor durante seis minutos
e é considerado como uma avaliação submáxima do exercício36 (ver figura 1).
Enquanto que o ISWT é considerado como uma ferramenta para avaliação da
capacidade máxima do exercício34.
De fato, métodos laboratoriais também podem ser empregados
para avaliação da capacidade de exercício como o teste de esforço
cardiopulmonar, porém, este teste requer equipamentos específicos para
28
monitorização e equipe especializada para avaliação o que pode tornar este
recurso caro e de difícil acesso37. A habilidade de caminhar uma distância é uma
forma fácil, barata e acessível para avaliar a capacidade física, apesar de alguns
estudos mostrarem que as melhorias na capacidade de exercício não refletem,
necessariamente, em aumentos nas atividades da vida diária em populações
especiais38 (pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica). Todavia,
estudos também demonstram que as aplicabilidades do TC6 podem apresentar
resultados clinicamente importantes, sendo que estes resultados dependem das
condições do sujeito avaliado (condição de saúde) e que tais melhoras podem
variar de 14 a 30 metros36,39.
É importante ressaltar que a capacidade de exercício pode estar
associada com outros componentes relacionada às capacidades físicas como o
equilíbrio por exemplo. A interação entre equilíbrio e capacidade funcional de
exercício (TC6 e ISWT) tem sido explorada em outros estudos40,41. Hayashi et
al.42 demonstraram que idosos com a capacidade do exercício preservada
mensurada pelo ISWT apresentam melhor controle postural avaliados pela
plataforma de força (Área-COP e velocidade) do que aqueles idosos
caracterizados com baixa capacidade de exercício. Assim, tal comparação ainda
se faz necessária para identificar se os mesmos resultados são encontrados
quando avaliado a capacidade submáxima do exercício por meio do TC6.
29
Figura 1. Ilustração do teste de caminhada de 6 minutos. Este teste deve ser
realizado sobre uma superfície plana e rígida com 30 metros ou mais de
comprimento e é delimitado por cones nas extremidades. Fonte: autor.
3.5. Controle Postural
O controle postural é um pré-requisito para manter uma
infinidade de posturas e atividades, tendo como principal função programar ou
restaurar um estado de equilíbrio. Na manutenção de uma postura específica
(sentado ou em pé), mesmo quando um indivíduo decide ficar na posição parada,
ele apresenta oscilações11. Em outras palavras, o modo de ficar na posição
vertical, faz com que os torques nas várias articulações do corpo seja aplicado e
ações multi-conjuntas e coordenadas acontecem de tal maneira que a posição
centro de massa do corpo é estabilizado contra a gravidade43. Dessa maneira,
30
devido as oscilações que acontecem neste mecanismo, o termo postura ereta
estática, embora muito utilizado, é tecnicamente impreciso, o termo mais
adequado seria postura ereta semi-estática, ou até mesmo postura ereta
quieta11.
O mecanismo de controle postural realiza a integração de vários
sistemas (visual, somato-sensorial e vestibular) que envolvem as diferentes
informações para manutenção da postura44. Os diferentes meios envolvidos
com o controle postural são conhecimentos como mecanismo de ajuste postural
antecipatório (feedforward) e o mecanismo de ajuste postural compensatório
(feedback)45. Sabe-se que esses são os dois mecanismos principais utilizados
pelo sistema nervoso central (SNC), a fim de lidar com as perturbações que
podem ser geradas internamente ou externamente46. O mecanismo de
feedforward ocorre quando a perturbação é causada pelos movimentos do
próprio indivíduo, ele gera ajustes para se contrapor aos efeitos mecânicos
esperados da perturbação, mantendo a estabilidade. Já o mecanismo de
feedback, é desencadeado quando ocorre perturbações do equilíbrio
decorrentes de forças externas inesperadas47.
Podemos encontrar na literatura, que os dois principais objetivos
comportamentais do sistema de controle postural são orientação e equilíbrio48.
A orientação postural se refere a capacidade de manter a relação apropriada
entre os segmentos do corpo e o ambiente. Envolve o controle ativo do
alinhamento do corpo e do tônus em relação à gravidade, superfície de apoio,
ambiente visual e referências internas49,50. Já o equilíbrio postural é referente à
coordenação das estratégias sensório-motoras para manter a posição do corpo
estável, referente ao centro de massa, dentro dos limites de estabilidade por
31
meio da inter-relação entre as forças que agem sobre o corpo, internas ou
externas, a gravidade, as acelerações inerciais e as respostas musculares51 e
será discutida no proximo tópico.
3.6 Equilíbrio Postural
O ato de manter o equilíbrio está vinculado a diferentes
atividades como andar, ficar em pé, sentar-se entre outros. O equilíbrio é um
termo muito utilizado por profissionais de saúde dentro de uma ampla variedade
de especialidades clínicas. A palavra “equilíbrio” é utilizada em associação com
termos como estabilidade e controle postural48. Na literatura, é possível
encontrar diferentes termos para explicar o mesmo assunto como: equilíbrio,
postura, equilíbrio postural, controle postural, centro de gravidade, centro de
massa, estabilidade. Entretanto, esses termos possuem suas próprias definições
como apresentado por alguns autores na literatura48,51,52:
Equilíbrio (Balance): termo genérico que descreve a dinâmica
da postura corporal em prevenir a queda. Está relacionada às forças inerciais
que agem sobre o corpo e as características inerciais sobre cada segmento
corporal;
Postura: descrição da orientação de qualquer segmento
corporal em relação ao vetor gravitacional. Sendo esta, uma média angular da
vertical;
Estabilidade humana: habilidade inerente de uma pessoa
manter, alcançar ou restaurar um estado específico de equilíbrio e não cair.
Habilidade inerente ao funcionamento do sistema sensório-motor e das
32
propriedades físicas do próprio indivíduo;
De fato, é importante ressaltar que não há ainda um consenso
absoluto na literatura sobre qual seria o melhor termo a ser utilizado. A escolha
de um termo em relação a outro dependerá sempre do objetivo da pesquisa e
das ferramentas de avaliação para quantificar os déficits de equilíbrio.
A manutenção do equilíbrio postural e o reconhecimento dos
limites de estabilidade envolvem a coordenação e a complexa interação de
estratégias sensório-motoras de ajuste postural, as quais estimulam
continuamente a correção do sistema muscular necessária para a manutenção
do equilíbrio53. Os ajustes posturais podem utilizar mecanismos para
manutenção da postura ereta tendo como principais estratégias utilizadas a:
tornozelo, quadril e passo54, essas estratégias podem usar utilizadas de acordo
com os limites de estabilidade55 (ver figura 2).
Figura 2. Limites de estabilidade. (A) Homem inclinando-se para frente, levando o centro de massa do corpo (COM) (ponto branco) em relação aos seus limites de estabilidade, representados como a área de um cone; (B) Mulher com déficits multissensoriais tenta inclinar para a frente sem mover o COM para a frente; (C) Mulher com déficits multissensoriais tenta inclinar para trás, mas logo dá um passo para aumentar a sua base de apoio. A projeção do COM corpo sobre a base de apoio do pé é indicado esquematicamente com a seta branca. Fonte: Horak et al. 200655.
33
3.7 Métodos de avaliação do equilíbrio
A avaliação do equilíbrio postural é importante para diferentes
populações (saudáveis ou patológicos) em crianças ou idosos e vários estudos
demonstram diversos meios de realizar tal procedimento56,57. O equilíbrio
postural é geralmente avaliado por meio de testes funcionais e/ou questionários
e escalas de medidas tais como Berg e Tinetti9,58. Algumas habilidades
funcionais representadas nos testes realizados associam-se com equilíbrio
postural na identificação de idosos frágeis e propensos à quedas59,60. O resultado
proposto por esses testes é que o pior desempenho na realização da tarefa
motora como: permanecer sobre apoio de um pé (apoio unipodal), sentar, andar
sem apoio, realizar um giro de 360 graus, levantar-se de uma cadeira representa
um alto risco à queda9,58. O benefício da avaliação funcional é a simplicidade e
o baixo custo do teste para revelar o desempenho físico do idoso. Por outro lado,
este modelo de avaliação não revela com precisão os mecanismos
neuromusculares e biomecânicos de ajustes posturais envolvidos no controle
postural61.
Outro método para avaliar o equilíbrio postural, porém de alta
tecnologia e alto custo, é por meio de uma plataforma de força que registra os
parâmetros estabilográficos oriundos das medidas do centro de pressão dos pés
(COP)62,63 (ver Figura 3). De acordo com Duarte et al.11, a estabilometria se
refere a medida da posição do COP durante a postura ereta, tendo em vista que
o corpo nunca está em uma condição de total equilíbrio, pois as forças que atuam
sobre ele são nulas apenas momentaneamente. Em geral, os parâmetros
fidedignos e sensíveis para detectar as diferenças no equilíbrio postural são a
34
área elipse de deslocamento do COP e a velocidade de oscilação do COP em
ambas as direções do movimento: ântero-posterior e médio-lateral13,62(Figura 2).
A explicação desses parâmetros e outros que são considerados como clássicos
e comumente encontrados na literatura podem ser consultados abaixo11,64,65:
a) Área de oscilação (Cm²): É a localização do ponto do vetor
da força vertical de reação do solo nas duas direções (AP e ML). Ela representa
a média ponderada de todas as pressões aplicadas sobre a superfície da área
em contato com o solo.
b) Amplitude de oscilação AP e ML (cm): representa a
distância entre o deslocamento máximo e mínimo do COP nas direções AP e
ML.
c) Frequência Média AP e ML (Hz): Determina o número de
oscilações em ambas direções.
d) Velocidade média AP e ML (cm/s): É uma Determinação de
quão rápido foram os deslocamentos do COP nas duas direções.
O benefício da utilização deste método e das variáveis é revelar
de forma direta os mecanismos biomecânicos e neuromusculares tais como a
força de reação do solo e os ajustamentos posturais em velocidade e frequência
de deslocamento do COP para manutenção do equilíbrio postural. Vale lembrar,
que o teste de apoio unipodal é um protocolo clínico frequentemente utilizado
para avaliar o equilíbrio em diferentes sujeitos, uma vez que esta postura desafia
a capacidade do sujeito em ajustar e controlar os mecanismos envolvidos para
manutenção do equilíbrio postural. Com isso, esse teste, vem sendo bastante
utilizado nas avaliações com a plataforma de força para quantificação dos
principais parâmetros de medida postural derivados das variaveis do COP62,66.
35
Dessa maneira, a proposta deste trabalho foi apresentar diferentes estudos
envolvendo o teste de apoio unipodal aliado com a plataforma de força.
Figura 3. Análise do equilíbrio postural por meio da plataforma de força. Sinais e
valores estabilográficos da Area do centro de pressao (COP) durante um teste
de equilíbrio unipodal. Fonte autor.
36
4 TRABALHO #1 (CAPITULO DE LIVRO)
Equilíbrio Postural e Risco de Quedas em Idosos Fisicamente
Independentes
Rubens Alexandre da Silva Jr; Márcio Rogério de Oliveira; Denílson de Castro
Teixeira; André Wilson de Oliveira Gil; Carlos Eduardo De Carvalho; Nuno de
Noronha da Costa Bispo.
Equilíbrio Humano e Seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação.
1ed.Londrina: UNOPAR, 2015, v. 1, p.23-35.
37
Resumo
As quedas são consideradas um grave problema de saúde pública. O objetivo
do presente estudo foi avaliar o equilíbrio postural por meio de uma plataforma
de força e verificar a ocorrência de quedas em idosos de ambos os gêneros. A
amostra total do projeto, Estudo sobre Envelhecimento e Longevidade (EELO),
foi constituída de 518 idosos fisicamente independentes, mas especificamente
para análise final de quedas, somente 359 participantes de ambos os gêneros
foram incluídos no estudo, enquanto 278 foram incorporados no tratamento
estatístico do equilíbrio postural conforme os critérios destacados no manuscrito.
Como instrumentos de medidas para a avaliação dos idosos, foram utilizados: 1)
plataforma de força para quantificar o equilíbrio postural por meio dos parâmetros
do centro de pressão, 2) Questionário da organização mundial da saúde (OMS)
para o estudo de quedas, 3) Escala de risco de quedas proposta por Downton,
e 4) Escala de eficácia de quedas. Os idosos, de ambos os gêneros, foram
alocados em três grupos conforme a faixa etária: 60-64 anos, 65-74 anos, e ≥75
anos. No que se refere o equilíbrio postural, diferenças significantes foram
encontradas entre os gêneros e a faixa etária de idade. Primeiramente, idosos
mais velhos (acima de 75 anos) apresentaram pior equilíbrio postural do que os
idosos mais jovens (entre 60 a 74 anos). Segundo, as mulheres apresentaram
melhor equilíbrio postural do que os homens (27,1%; P < 0,05), independente da
faixa etária. No que se refere aos riscos de quedas, a maioria dos idosos com 60
anos ou mais (76,1%) apresentaram uma ou mais quedas no último ano e
tiveram consequências limitantes fisicamente após este evento. Pode-se concluir
que o equilíbrio postural é prejudicado conforme o avanço da idade e que as
quedas é um fenômeno presente e marcante na vida dos idosos, independente
do gênero. Todavia, homens apresentaram pior equilíbrio do que as mulheres.
Declining cognition and falls: role of risky performance of everyday mobility
activities. 2014;94(3):355-62.
26. Brito TA, Coqueiro RS, Fernandes MH, de Jesus CS. Determinants of falls in
community-dwelling elder- ly: hierarchical analysis. Public Health Nurs. 2014;
31(4):290-7.
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related differences in center of pressure measures during one-leg stance are time
dependent. J Appl Biomech. 2013;29(3):312-6.
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29. Kirchner M, Schubert P, Getrost T, Haas CT. Effect of altered surfaces on
postural sway characteristics in elderly subjects. Hum Mov Sci. 2013;32(6):1467-
79.
30. Mancini M, Horak FB. Effect of altered surfaces on postural sway chacteristics
in elderly subjects. Hum Mov Sci. 2013;32(6):1467-79.
72
Figure 1. Postural balance assessment in one-leg stance condition on the force
platform.
73
Table 1 - Distribution of gender, age and anthropometric characteristics
(weight, height and body mass index) in the study groups (G1: without risk and
G2: the risk of falls)
Variables G1 G2
Mean (SD) Mean (SD) p
Sex (n) M= (21)/F= (26) M= (13)/F= (34) 0.080
Age 68 (5) 69 (6) 0.271
Weight 66 (14) 67 (13) 0.804
Height 1.58 (0.10) 1.55 (0.08) 0.109
BMI 26 (4) 27 (4) 0.175
Note: Mean values with Standard Deviation in parenthesis (SD). n = number of subjects; M= male; F= female. BMI = body mass index. Significant differences p < 0.05.
Table 2 - Comparison between groups of postural balance measures through
Velocity AP (cm/s) 3.69 [1.66– 9.14] 4.17 [2.97–15.61] 0.006*
Velocity ML (cm/s) 3.92 [1.2–4.19] 4.77 [2.44–7.79] 0.005*
Frequency AP (Hz) 0.88 [0.31–2.11] 1.03 [0.63–2.41] 0.042*
Frequency ML (Hz) 1.06 [0.35–2.1] 1.15 [0.74–2.33] 0.005*
Note: Data presented in median and interquartile range [25 – 75]. G1 = without risk of falls (< 2); G2 = with risk of falls (> 2); AP = Antero Posterior; ML= Medio Lateral. *Significant differences P < 0.05. Mann-Whitney test.
74
6. TRABALHO #3 (ARTIGO 2)
Can functional exercise capacity discriminate older
individuals with poor postural control?
Márcio R. Oliveira
Laís S. Vidotto
André W. Gil
Myriam Fernanda Merli
Vanessa S. Probst
Rubens A. da Silva
Universidade Norte do Paraná
Corresponding author
Rubens A. da Silva, Ph.D.
Laboratory of functional evaluation and human motor performance (LAFUP)
Values are presented as mean and standard deviation (±). BMI: body mass index;
6MWT: six minute walking test.
Groups: (LP): low performance group; (NP): normal performance group and (HP): high performance group. M: men; W: women.
* Significant differences between groups (LP and NP Tukey post hoc P= .024; LP and HP Tukey post hoc P = .002).
** Significant differences between groups (LP and NP Tukey post hoc P <.001; LP and HP Tukey post hoc P <.001).
*** Significant differences between groups (LP and NP Tukey post hoc P <.001; NP and HP Tukey post hoc P <.001; LP and HP Tukey post hoc P < .001).
92
Table 2. Comparison of postural control between groups.
LP
(n = 19)
9 M /10 W
NP
(n = 21)
4 M /17 W
HP
(n = 23)
7 M /16 W
Kruskal-Wallis
P value) A-COP (cm²)
9,95 [3-5] 7,85 [2-3] 8,49 [6-8] .041 ‡
VEL A/P (cm/s) 3,25 [3-5]
2,86 [2-3] 2,74 [2-3] .048 †
VEL M/L (cm/s) 3,62 [3-6] 3,06 [3-4] 3,54 [2-4] .199
Values are presented as median and interquatile range [25-75] Condition ONE: one-legged stand.
Balance parameters: A-COP (cm2): area of center of pressure; VEL-A/P (cm/s): sway mean velocity of COP in anteroposterior direction; VEL-M/L (cm/s): sway mean velocity of COP in medio-lateral direction.
Groups: (LP): Low performance group, (NP): Normal performance group and (HP): High performance group. M: Men; W: Women.
‡ Significant differences in A-COP variable (P ≤ .05) between groups (LP versus NP, Dunn post hoc P 0.027 and LP versus HP Dunn post hoc p = .027)
† Significant differences in VEL A/P variable (P ≤ .05) between groups (LP versus HP, Dunn post hoc P = .016).
93
7 TRABALHO #4 (ARTIGO 3)
Em revisão (submetido em 24/08/16 no Journal of Applied Biomechanics).
< Title >
Effects of averaging on postural control measures for different balance
tasks in older women
< Authors >
Márcio R. Oliveiraa,b, Rubens A. da Silvaa,b*
Affiliation
a. Center for Health Science Research, Laboratory of functional evaluation and
human motor performance (LAFUP), Universidade Norte do Paraná (UNOPAR),
675 Paris Av, Londrina-PR, Brazil.
b. Doctoral and Master’s Program in Rehabilitation Sciences UEL/UNOPAR, 675
Paris Av, Londrina-PR, Brazil.
*Corresponding author
Rubens A. da Silva, Ph.D.
Laboratory of functional evaluation and human motor performance (LAFUP)
3 23 ± 4 30 ± 7 32 ± 08 31 ± 08 25 ± 6 Tasks 1,3 and 5 F (P value) 7.11 (0.001)* 0.29 (0.805) 18.7 (<0.001)* 0.32 (0.726) 22.3 (<0.001)* Coefficient of variation (CV) values for each COP parameters: 95% confidence ellipse area of center of pressure (A-COP), COP velocity (VEL) in the
anteroposterior (A/P) and mediolateral (M/L) directions.*Significant differences in CV variable on averaging effects reported by One-way ANOVA results.
† Significant differences between one trial vs averaging of two and averaging of three trials for CV from Tukey post hoc (P <0.01)
111
8. TRABALHO #5 (ARTIGO 4)
Title:
Center of pressure force platform measurements during one-legged
balance stance can classify older adults with increased risk of falls
(Preparation for submission in the Journal of Gait and Posture)
Authors
Márcio R. Oliveiraa,b; Rubens A. da Silvaab*; Karen B. P. Fernandesb; Denilson
C. Teixeirac; André W. O. Gila; Edgar R. Vieirad .
Affiliation
a. Center for Health Science Research, Laboratory of functional evaluation and
human motor performance (LAFUP), Universidade Norte do Paraná (UNOPAR),
675 Paris Av, Londrina-PR, Brazil.
b. Doctoral and Master’s Program in Rehabilitation Sciences UEL/UNOPAR, 675
Paris Av, Londrina-PR, Brazil.
c. Department of Physical Education. Universidade Estadual de Londrina,
Londrina, Brazil.
d. Department of Physical Therapy, Florida International University, Miami, USA.
*Corresponding author
Rubens A. da Silva, PT Ph.D.
Laboratory of functional evaluation and human motor performance (LAFUP)
The data are presented in median and interval interquartile range [25-75]. BMI:
Body Mass Index.
127
B) A)
Figure 1. Comparison between groups; area of center of pressure (A-COP) variable.
Figure 2. Comparison between groups; A) COP velocity in the anteroposterior (VEL A/P) and B) mediolateral (VEL M/L) directions.
*
P <0.001
*
P <0.001
*
P 0.004
128
A)
B) C)
Figure 3. Receiver operating curve of all force plate variables analyzed. A) area of center of pressure (A-COP) variable; B) COP velocity in the anteroposterior (VEL A/P) and C) mediolateral (VEL M/L) directions.
129
9 CONCLUSÃO GERAL DA TESE E PERSPECTIVAS FUTURAS
A referida tese apresenta novos estudos para literatura cientifica
por meio de um capitulo de livro e 4 artigos (originais) relacionados ao equilíbrio
postural em idosos.
O capítulo do livro, concluiu que o equilíbrio postural é prejudicado
conforme o avanço da idade e que as quedas é um fenômeno presente e
marcante na vida dos idosos, independente do gênero. Entretanto, os homens
apresentaram pior equilíbrio postural do que as mulheres independentemente da
faixa etária.
O artigo “1” constatou que idosos com alto risco de quedas (definido
pelo escore da Escala de Downton) apresentam maior instabilidade postural em
comparação aos do grupo com baixo risco de quedas, por apresentar valores
aumentados de todos os parâmetros da plataforma de força.
Já o artigo “2”, identificou que a baixa capacidade funcional de
exercício promove pior equilíbrio postural quando comparado com sujeitos que
mantém normal capacidade e alta capacidade de exercício nos parâmetros de
área e velocidade antero-posterior do centro de pressão da plataforma de força,
bem como na variável tempo-limite durante a posição unipodal.
No artigo “3” verificou-se que nenhuma diferença significativa foi
encontrada nos valores de oscilação do COP para uma repetição versus a média
de duas e três repetições nas cinco tarefas de equilíbrio. Entretanto, para
redução da variabilidade, o presente estudo recomenda a média de no mínimo
duas repetições durante as tarefas de equilíbrio apresentadas.
Por fim, o artigo “4” apresenta valores de ponto de corte para
classificação do risco de quedas em idosos por meio da avaliação unipodal de
130
equilíbrio na plataforma de força.
As conclusões apresentadas pelas cinco propostas de estudo
demonstram que o equilíbrio postural é uma variável pertinente que pode
impactar diretamente na vida dos idosos. O levantamento do déficit de equilíbrio
nos idosos pode contribuir no diagnóstico da instabilidade postural que é um dos
principais fatores que levam os idosos as quedas. Dessa maneira, é importante
ressaltar que atividades que envolvem a capacidade de equilíbrio devem ser
incluídas nos programas de exercícios para idosos. Estes achados podem
contribuir com os profissionais da área da saúde no manejo de questões
relacionadas ao equilíbrio postural visando promover a qualidade de vida na
população idosa. Por fim, novas pesquisas são encorajadas para melhor
compreender este tema tão importante para esta população que cresce a cada
ano.
131
10 Referências
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o envelhecimento no brasil. http://www.sdh.gov.br/assuntos/pessoa-
60. Persad CC, Cook S, Giordani B. Assessing falls in the elderly: Should we use
simple screening tests or a comprehensive fall risk evaluation? Eur J Phys
Rehabil Med. 2010;46(2):249-259.
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measures of balance in older men and women. Arthritis care & research.
2012;64(12):1895-1902.
62. Pinsault N, Vuillerme N. Test–retest reliability of centre of foot pressure
measures to assess postural control during unperturbed stance. Med Eng Phys.
2009;31(2):276-286.
139
63. Da Silva RA, Bilodeau M, Parreira RB, Teixeira DC, Amorim CF. Age-related
differences in time-limit performance and force platform-based balance measures
during one-leg stance. Journal of Electromyography and kinesiology.
2013;23(3):634-639.
64. Winter DA. Human balance and posture control during standing and walking.
Gait Posture. 1995;3(4):193-214.
65. Prieto TE, Myklebust J, Hoffmann R, Lovett E, Myklebust B. Measures of
postural steadiness: Differences between healthy young and elderly adults. IEEE
Transactions on biomedical engineering. 1996;43(9):956-966.
66. Jonsson E, Seiger Å, Hirschfeld H. One-leg stance in healthy young and
elderly adults: A measure of postural steadiness? Clin Biomech. 2004;19(7):688-
694.
140
11. APÊNDICE
APÊNDICE A
Escala de Downton Downton Fall Risk Index, para identificar o risco de quedas
QUEDAS PRÉVIAS NÃO 0
SIM 1
MEDICAMENTOS
NENHUM 0
TRANQUILIZANTES – SEDANTES
1
DIURÉTICOS 1
HIPOTENSORES (NÃO DIURÉTICOS)
1
ANTIPARKINSONIANOS 1
ANTIDEPRESSIVOS 1
OUTROS MEDICAMENTOS
1
DÉFICITS SENSORIAIS/MOTORES
NENHUM 0
ALTERAÇÕES VISUAIS 1
ALTERAÇÕES AUDITIVAS
1
NOS MEMBROS 1
ESTADO MENTAL ORIENTADO 0
CONFUSO 1
MARCHA
NORMAL 0
SEGURA, COM AJUDA 1
INSEGURA, COM OU SEM AJUDA
1
IMPOSSÍVEL 1
141
APÊNDICE B
Teste de Caminhada de 6 minutos
1 min: continue assim!
2 min: Sr(a) está indo
bem, continue!
3 min: Vamos lá,
continue andando
rápido!
4 min: Vamos lá.
Mantenha o ritmo.
5 min: Está acabando,
capriche!
6 min: Pare!
142
APÊNDICE C
Ficha de avaliação do equilíbrio postural
NOME: ______________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ___________________ DATA___________
UNIPODAL
MEMBRO DE PREFERENCIA ( ) MID ( ) MIE
ENSAIO
TEMPO
COMENTÁRIOS
1
2
3
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
PESO
ESTATURA
IMC
143
12. ANEXOS ANEXO A
Parecer de aprovação do comitê de ética em pesquisa
144
ANEXO B
Termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa intitulada “Projeto EELO: estudo epidemiológico dos fatores sócio-demográficos e indicadores das condições de saúde de idosos do município de londrina-pr” (de acordo com a Resolução 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde). Eu,_______________________________________________________________________, RG nº __________________________ livremente, consinto em participar da pesquisa “Projeto EELO: estudo epidemiológico dos fatores sócio-demográficos e indicadores das condições de saúde de idosos do município de londrina-pr” sob responsabilidade do professor , docente da Universidade do Paraná, localizada à Av. Paris, 675, Jardim Piza, Londrina/PR. Objetivo da pesquisa: Este estudo pretende avaliar os fatores sócio-demográficos e os indicadores das condições de saúde de idosos independentes do munícipio de Londrina/PR,. Procedimentos que serão necessários: A pesquisa será conduzida da seguinte maneira: a) inicialmente será realizada uma entrevista estruturada com o objetivo de
obter informações sobre perfil sociodemográfico, capacidade cognitiva, uso de medicamentos, consumo alimentar entre outros;
b) será necessário coletar uma pequena quantidade de sangue em jejum para realizar exames de sangue e extração de DNA;
Esclarecemos que o risco decorrente da sua participação é o mesmo de procedimentos rotineiros de coleta de sangue, ou seja, não haverá nenhum risco porque será utilizado material descartável e as pessoas são totalmente treinadas para realizar esta tarefa. c) será realizado um exame físico, denominado de bioimpedância, que tem por
objetivo medir a massa gorda e magra. Será necessário estar de jejum por pelo menos 5 horas. E também não há nenhum risco a sua saúde.
d) será necessário coletar urina de 24 horas. O recipiente será fornecido pelos pesquisadores e esses orientarão o procedimento de coleta que será realizado em sua residência. Não há nenhum risco a sua saúde durante a coleta.
e) serão necessários aferir o peso, a altura, circunferências do braço, panturrilha, cintura. Estes procedimentos não causam nenhum dano físico e nem mental.
f) Será necessário submeter-se a alguns testes físicos para avaliar a capacidade funcional, de exercício e atividade físcia diária. Estes procedimentos não causam nenhum dano físico e nem mental.
g) será necessário fazer um bochecho durante um minuto para a coleta da saliva.
Obs. Serão solicitadas duas autorizações aos doadores de sangue. A primeira é uma autorização específica para o estudo discutido acima, a segunda é uma permissão para usar o DNA, extraído das células do sangue, que será guardado
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para o uso em outros estudos que porventura a UNOPAR venha a desenvolver no futuro, sempre com a aprovação das comissões de ética da instituição. O DNA estocado poderá ser guardado por mais de 10 anos desde que em condições ideais de preservação. Caso o doador concorde em participar somente do primeiro estudo, ao final deste todo o material colhido do participante será descartado e não mais será usado em outras pesquisas. ________________________ __________________________
Autorização para participar somente no primeiro estudo.
Autorização para usar a doação em futuros estudos da UNOPAR.
Privacidade: Os dados individualizados serão confidenciais. Os resultados coletivos serão divulgados apenas em eventos e revistas meios científicos e não é possível a sua identificação. Benefícios: As informações obtidas nesta pesquisa poderão ser úteis cientificamente e de ajuda para todos, porém não receberei nenhuma compensação financeira por participar deste estudo. Riscos: Não haverá nenhum risco para a minha integridade física, mental ou moral por participar desta pesquisa. Desistência: Poderei desistir a qualquer momento deste estudo, sem qualquer conseqüência para mim. O(a) senhor(a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. Contato com os pesquisadores: Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações ligue para o Centro de Pesquisa em Saúde da UNOPAR, (43) 3371-7990, nos seguintes horários: 8h:00min. às 12h:00min. e das 14h:00min às 17h:00min. Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa.
_______________________________ Assinatura do entrevistado