MEDICAL MYCOLOGY NẤM Y HỌC - caodangquany1.edu.vncaodangquany1.edu.vn/pic/FileLibrary/Nam-y-ho__636713226141967170.pdf501 Chương 17 ĐẠI CƯƠNG NẤM Y HỌC 1. Khái niệm.

499

PHẦN 5

MEDICAL MYCOLOGY - NẤM Y HỌC

500

501

Chương 17

ĐẠI CƯƠNG NẤM Y HỌC

1. Khái niệm.

- Theo phân loại của Whittaker (1969), thế giới sinh vật gồm năm giới là

Planta, Animalia, Fungi, Protista và Monera.

- Nấm (fungi) là những sinh vật có nhân và thành tế bào thực sự, dị dưỡng

(heterotrophic), sinh sản bằng bào tử.

Tế bào có nhân thật: những tế bào có màng tế bào bao quanh nhân và những

bào quan như ti thể, bộ máy Golgi, lưới nội tương (endoplasmic reticulum),

lysosomes... Đặc điểm này phân biệt nấm với những sinh vật tiền nhân

(prokaryotic) như vi khuẩn, Chlamydia... tế bào không có màng nhân và những

bào quan như trên.

Dị dưỡng: nấm không có diệp lục tố (chlorophyll) do đó không có khả năng tự

dưỡng (autotrophic) bằng cách quang hợp (photosynthetic) như thực vật và tảo

(algae). Nấm là những sinh vật dị dưỡng hấp thụ những chất hữu cơ bằng cách

hoại sinh trên những vật hữu cơ chết hoặc kí sinh trên những sinh vật sống khác.

Chúng có hệ thống men phong phú để lấy các chất dinh dưỡng từ môi trường.

Nấm có thành tế bào do đó không có khả năng vận động như động vật.

- Nấm phân bố rộng rãi trong tự nhiên, trong không khí, đất, nước, trên động,

thực vật sống hoặc chết. Ước tính có khoảng trên 1.000.000 loài nấm, hầu hết sống

hoại sinh trong đất, một số ít có khả năng kí sinh gây bệnh cho người và động vật.

Hiện nay đã phát hiện khoảng 400 loài gây bệnh cho người.

- Nấm học là môn học về nấm, có nhiều chuyên ngành như nấm đại cương

(nghiên cứu đặc điểm hình thể, sinh lí, sinh thái, nguồn gốc, phân loại nấm...),

502

nấm công nghệ (nghiên cứu sử dụng nấm trong công nghiệp sản xuất thực phẩm,

đồ uống...).

- Nấm y học nghiên cứu những nấm kí sinh gây bệnh cho người... Lịch sử nấm

y học bắt đầu năm 1839 khi Schoenlein L. phát hiện nguyên nhân gây bệnh nấm

tóc do nấm. Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu về nấm và các bệnh

do nấm gây ra và con người ngày càng có hiểu biết nhiều hơn về nấm, các bệnh do

nấm gây ra và các biện pháp phòng chống. Nấm không chỉ gây bệnh ở da, lông,

tóc, móng mà còn có thể gây bệnh ở hầu hết các cơ quan nội tạng.

2. Đặc điểm cấu tạo và hình thể nấm.

2.1. Cấu tạo:

Cấu tạo chung của tế bào nấm tương tự như tế bào động vật, có màng tế bào,

bào tương, các bào quan, nhân; ngoài ra nấm còn có thành tế bào.

- Thành tế bào (Cell wall): cấu tạo nhiều lớp, 90% là polysaccharide gồm các

loại hexose và hexosamine polymers như chitin, glucan, mannan..., 10% là các

protein và glycoprotein. Thành tế bào đảm bảo hình dạng, độ cứng, sự vững chắc

và bảo vệ tế bào nấm chống lại áp lực thẩm thấu. Thành tế bào có tính kháng

nguyên.

Hình 17.1: Sơ đồ cấu tạo tế bào nấm.

- Màng tế bào: cấu tạo hai lớp, thành phần có phospholipids và sterols

(ergosterol, zymosterol). Màng có chức năng bảo vệ bào tương, điều hoà hoạt động

bài tiết và hấp thu những chất hoà tan, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tổng hợp

bao, thành tế bào.

Trung thể

Không bào

Lưới nội chất

Lysosome Nhân tế bào

mannoprotens Màng tế bào

ergosterol

Vi ống

Ty thể

Thành tế bào

Bộ máy Golgi

813 glucan synthase

Màng

tế bào

Thành tế

bào

B 1,3

B1,6

glucans

503

- Bào quan: có ti thể (mitochrondia), không bào (vacuole), bọng (vesicle),

microbodies, ribosome, tinh thể glycogen, bộ máy Golgi... được hệ thống lưới nội

tương (endoplasmic reticulum) và vi ống (microtubule) nâng đỡ và sắp xếp.

- Nhân: tế bào nấm có thể có một hoặc nhiều nhân. Nhân có một hạt nhân

(nucleus), màng nhân có hai lớp. Nhân tế bào nấm giống nhân của sinh vật bậc cao.

- Bao (capsule): có một vài loại nấm có bao, cấu tạo polysaccharide, chức năng

bảo vệ nấm chống hoạt động thực bào, là yếu tố độc lực của nấm. Trong y học

nấm có bao là Cryptococcus neoformans.

2.2. Hình thể:

Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận sinh dưỡng và bộ phận sinh sản.

+ Bộ phận sinh dưỡng: nấm gây bệnh thường có kích thước nhỏ, phải quan sát

dưới kính hiển vi và được gọi là vi nấm. Dựa và hình thể, vi nấm được chia làm

hai nhóm chính là nấm men và nấm sợi.

- Nấm men (yeast): cấu tạo đơn bào, tròn hoặc bầu dục, kích thước 3 - 15 µm.

Nhiều tác giả cho rằng: nấm có dạng tế bào men tròn để thích nghi với điều kiện

môi trường lỏng, áp suất thẩm thấu cao (đặc biệt là trong môi trường nhiều đường

như hoa quả...). Khuẩn lạc nấm men thường có dạng nhầy nhớt giống khuẩn lạc

của vi khuẩn.

- Nấm sợi (filamentous hay mould): gồm những sợ tơ nấm có cấu tạo đa bào.

Dạng sợi giúp cho nấm dễ dàng xâm nhập sâu vào các ngóc ngách, nấm Candida

khi kí sinh cũng tạo những sợi giả để xâm nhập sâu vào tổ chức.

Cấu tạo sợi nấm: có hai loại sợi là sợi không vách ngăn (non-septate hay

coenocytic hyphae) thường có đường kính lớn (trên 5 m) và sợi có vách ngăn

(septate hyphae) có đường kính nhỏ (2 - 4 m). Vách ngăn không phân cách hoàn

toàn mà có những lỗ nhỏ để các chất trong sợi nấm lưu thông được, đôi khi lỗ đủ

lớn để nhân đi qua.

Có loại có màu nâu để bảo vệ nấm

khỏi tia cực tím của ánh sáng mặt trời

(những nấm có màu được gọi là

dematiteous).

Những nấm không vách ngăn thuộc

ngành Zygomycota, kém tiến hoá hơn vì

khi một đoạn sợi nấm bị tổn thương sẽ

Hình 17.2: Sợi nấm.

A - Sợi nấm không vách ngăn,

B - Sợi nấm có vách ngăn,

C - Vách ngăn.

504

dẫn đến tổn thương toàn bộ sợi nấm. Những nấm có vách ngăn thuộc ngành

Basidiomycota và Ascomycota, khi một đoạn sợi nấm bị tổn thương, những lỗ ở vách

ngăn ngăn cách các khoang có thể bị nút lại bảo vệ được phần còn lại của sợi nấm.

Những sợi nấm đan kết chằng chịt với nhau tạo thành thể tơ nấm (mycelium),

khi thể tơ nấm phát triển trên môi trường tự nhiên hoặc nhân tạo tạo thành khuẩn

lạc, khuẩn lạc nấm sợi thường như bông, len hoặc dạng sợi, một số nấm có thể sinh

sắc tố.

+ Hình thể bộ phận sinh sản: nấm sinh nhiều loại bào tử có hình thể và kích

thước khác nhau. Hình thể, kích thước và cách sắp xếp bào tử của nấm có giá trị

lớn trong định loại nấm.

3. Đặc điểm sinh học.

Phần lớn nấm có thể phát triển vô hạn trong điều kiện thích hợp như có đủ

nguồn dinh dưỡng, nhiệt độ, độ ẩm, pH... thích hợp. Phần lớn nấm sống ái khí, một

số kị khí tùy ngộ (facultatively anaerobic). Đa số nấm sống hoại sinh trong đất,

trên thực vật sống hoặc chết... chỉ có một số ít kí sinh. Phần lớn nấm y học kí sinh

tùy ngộ, một vài loại nấm kí sinh bắt buộc như Rhinosporidium seeberi, Loboa

loi... không phát triển được ở ngoài cơ thể sống.

+ Dinh dưỡng:

- Nấm là những sinh vật dị dưỡng, đòi hỏi chất hữu cơ sẵn có từ môi trường.

Nấm có một hệ thống men rất đặc biệt giúp cho chúng có thể phân hủy những hợp

chất hữu cơ rất chắc như keratin (da, lông, tóc, móng, sừng...), cellulose, lignin...,

nấm tiết các men ra môi trường, phân giải các chất thành những hợp chất đơn giản

để hấp thu.

- Nấm có thể phát triển được trên những môi trường đơn giản gồm nguồn

cacbonhydrad, nguồn nitơ vô cơ và hữu cơ, muối khoáng (P, K, Mg, Fe, Zn, S,

Mn...), không sử dụng được nguồn nitơ không khí. Môi trường Sabouraud là

môi trường hay dùng nhất trong nuôi cấy nấm y học chỉ có glucose, peptone,

thạch, nước.

- Phần lớn nấm không cần vitamin, nhưng một số cần thiamine, biotin... (nấm

da, Cryptococcus) để phát triển.

+ Đặc điểm sinh thái:

505

- Nhiệt độ:

Phần lớn nấm đẳng nhiệt (mesophilic), phát triển trong dải nhiệt độ 15 - 350C,

đa số nấm phát triển mạnh trong điều kiện nhiệt độ cao, nhiệt độ tối ưu trong nuôi

cấy nấm là 25 - 350C. Một vài loại nấm ưa nhiệt như Aspergillus fumigatus,

Rhizopus microsporus... có thể phát triển ở nhiệt độ 45 - 500C. Những nấm chỉ gây

bệnh ở da và tổ chức dưới da hiếm khi phát triển ở nhiệt độ trên 370C.

- Độ ẩm:

Nấm phát triển mạnh khi điều kiện độ ẩm không khí cao, hầu hết các nấm sợi

không phát triển khi độ ẩm không khí dưới 70%, ngược lại nấm phát triển mạnh

khi độ ẩm không khí trên 70%. Bệnh nấm da thường gặp ở bẹn, mông, thắt lưng là

những vùng bí hơi, độ ẩm tăng. Các nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao nên

bệnh nấm phát triển mạnh hơn các nước ôn đới.

- pH:

Nấm có thể phát triển trong dải pH rộng (1- 9) nhưng nấm ưa axit. Ở môi

trường trung tính hoặc kiềm nhẹ vi khuẩn phát triển mạnh hơn nấm, ở pH axit nấm

cạnh tranh có hiệu quả với vi khuẩn, ở pH 4 - 6 nấm có thể loại trừ hẳn vi khuẩn ra

khỏi môi trường nuôi cấy. Môi trường nuôi cấy nấm có pH 6 - 6,8.

+ Tốc độ phát triển:

- Nấm thường mọc chậm hơn vi khuẩn (tốc độ phân chia trung bình của vi

khuẩn là 20 phút/lần, nấm trung bình 4 giờ/lần). Khi nuôi cấy phân lập nấm cần

đảm bảo vô khuẩn, môi trường nuôi cấy nấm thường cho thêm kháng sinh để ức

chế vi khuẩn.

- Nấm hoại sinh thường phát triển nhanh hơn nấm kí sinh. Môi trường nuôi cấy

phân lập nấm y học thường có actidion (cycloheximid) là một loại kháng sinh

kháng nấm hoại sinh. Một số nấm gây bệnh nhạy cảm actidion như Cryptococcus

neoformans, Aspergillus... cần phải được nuôi cấy trong môi trường không có

actidion.

+ Hiện tượng biến hình (pleomorphism):

Một số nấm có hiện tượng khi ở môi trường nuôi cấy để lâu ngày, cấy chuyển

nhiều lần hoặc được cấy vào môi trường không thích hợp sẽ có hiện tượng biến

hình. Khuẩn lạc chỉ còn là một đám sợi tơ màu trắng, không có bào tử, không thể

506

Hình 17.3: Một số loại bào tử vô tính

của nấm sợi.

1. Bào tử bao dày; 2. Bào tử đốt.

3. Bào tử phấn.

2

3

1

định loại được. Những nấm hay biến hình là Epidermophyton floccosum,

Microsporum canis...

+ Hiện tượng nhị thể (lưỡng hình, lưỡng dạng, dimorphism):

Một số nấm khi kí sinh ở vật chủ hoặc nuôi cấy trên môi trường giàu chất dinh

dưỡng, ở 370C nấm có dạng men, khi hoại sinh hoặc cấy ở môi trường nghèo chất

dinh dưỡng ở nhiệt độ phòng nấm có dạng sợi. Khả năng chuyển dạng của nấm vai

trò quan trọng trong độc lực của nấm.

Ví dụ: Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei, Sporothrix schenckii,

Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides braziliensis, Coccidioides immitis ...

+ Sinh sản: nấm sinh sản bằng bào tử, có bào tử hữu tính và bào tử vô tính.

- Sinh sản hữu tính: tạo ra các bào tử hữu tính như bào tử túi (ascospore), bào

tử tiếp hợp (zygospore), bào tử đảm (basidiospore).

- Sinh sản vô tính: phân chia gián phân của tế bào mẹ tạo ra những bào tử, đây

là phương thức sinh sản chính để duy trì và phát tán nhiều loại nấm.

. Nấm sợi: có nhiều hình thức sinh bào tử vô tính:

Sinh bào tử tự do trong nang tạo ra nang bào tử (nấm Zygomycota). Chuyển từ

một đoạn sợi thành bào tử: bào tử đốt, bào tử áo, bào tử phấn.

Bào tử đốt (arthrospore): những sợi nấm đứt ở vách ngăn, tách rời ra một đoạn

ở đỉnh (sợi nấm ngừng phát triển, hình thành nhiều vách ngăn gần nhau, các phần

này phồng lên và tách rời nhau) hoặc sợi nấm hình thành nhiều vách ngăn, các tế

bào xen kẽ phồng lên, thành dầy.

Bào tử áo (bào tử bao dày -

chlamydospore): khi môi trường hết chất

dinh dưỡng, một số ngăn gom các chất

dinh dưỡng, vách phồng to và dày lên tạo

thành bào tử bao dày. Bào tử bao dày có

sức chịu đựng cao, khi sợi tơ nấm chết

bào tử bao dày vẫn tiếp tục sống, gặp

điều kiện thuận lợi lại phát triển thành sợi

507

nấm. Bào tử bao dày có thể ở giữa hoặc đỉnh sợi nấm.

Bào tử phấn (aleurispore): một phần sợi nấm ở đỉnh phồng lên hình thành các

vách ngăn nội tại và ngăn cách với phần còn lại của sợi nấm, dần dần tách khỏi sợi

nấm.

Sinh bào tử từ những sợi nấm đặc biệt (bào đài): bào đài là một nhánh sợi nấm

đặc biệt nhô lên không khí (aerial hyphae) giữ trách nhiệm sinh bào tử.

1 2

Hình 17.4: Sinh bào tử từ bào đài.

1. Penicillium, 2. Aspergillus.

. Nấm men: phần lớn sinh sản bằng cách nẩy búp (budding) tạo ra bào tử chồi

(blastospore), một số loại nấm men sinh sản bằng cách phân đôi (fission).

508

Hình 17.5: Nấm men nẩy búp.

A - Nấm men, B - Nấm men bắt đầu nẩy búp,

C, D - Búp lớn, E - Búp tách khỏi tế bào mẹ.

Nấm men thường tạo bào tử chồi ở một vị trí, một vài loại sinh từ nhiều vị trí

(Paracoccidioides brasiliensis). Đa số tách khỏi tế bào mẹ khi tế bào con còn nhỏ

hơn tế bào mẹ, một vài loại nấm (Candida albicans) có thể tạo sợi giả khi tế bào

con vẫn gắn với tế bào mẹ và tiếp tục sinh sản.

Những nấm men sinh sản bằng phân đôi có thể theo chiều ngang (Penicillium

marneffei) hoặc nhiều hướng tạo ra thể nứt (sclerotic bodies).

Nấm men Candida cũng có thể tạo bào tử áo.

4. Vai trò của nấm.

+ Trong tự nhiên:

- Nấm có vai trò quan trọng trong sinh quyển, đóng kín chu trình chuyển hoá

vật chất của tự nhiên. Trong tự nhiên, thực vật là những sinh vật tổng hợp chất

hữu cơ, động vật ăn thực vật và chuyển hoá thành những dạng khác, nấm là

những sinh vật phân huỷ những hợp chất đó. Nấm có hệ thống men phong phú,

có khả năng phân hủy hầu hết các hợp chất hữu cơ trong tự nhiên (trừ những hợp

chất như PVC do con người tạo ra).

- Một số enzym của nấm được dùng trong công nghiệp sản xuất rượu, bia,

bánh mỳ, pho mát..., một số nấm còn được dùng làm thực phẩm.

- Do tác dụng phân hủy mạnh, một số enzym của nấm có thể phân hủy giấy,

quần áo, đồ len, dạ, đồ da... Khi phát triển nấm sản sinh ra các axit làm hỏng các

dụng cụ bằng thủy tinh, kim loại...

- Nấm có thể gây bệnh cho vật nuôi, cây trồng làm giảm năng suất. Nấm phát

triển trên nông sản, thức ăn làm hỏng thực phẩm, có thể sinh độc tố ngấm vào

thực phẩm gây hại cho người và động vật.

+ Trong y học:

- Rất nhiều loại kháng sinh (penicilin, streptomycin...) được tách chiết từ nấm.

- Một số nấm khi ăn phải có thể gây độc: Mycetismus choleriformis,

M.nervosus, M.cerebralis, M.gastrointestinalis, M.sanguinaneous...

- Một số nấm gây mốc thực phẩm có thể sinh độc tố ngấm vào thực phẩm,

người ăn vào độc tố tích tụ lâu ngày có thể gây hại cho cơ thể. Aflatoxin do

Aspergillus flavus sinh ra có thể gây ung thư gan thực nghiệm, Penicillium

islandium sinh ra islanditoxin có thể gây khối u ở gan...

- Có rất nhiều loại nấm có thể kí sinh gây bệnh cho người.

509

5. Khả năng gây bệnh của nấm.

Trừ một vài loại nấm như nấm da (dermatophytes) bắt buộc phải kí sinh để có

thể duy trì và phát triển, phần lớn nấm gây bệnh có tính chất ngẫu nhiên.

- Đường nhiễm nấm: qua đường hô hấp (Aspergillus, Cryptococcus,

Histoplasma...), qua da (nấm da, nấm gây u nấm, Sporothrix...), niêm mạc (nấm

Candida có thể lây nhiễm qua sinh hoạt tình dục), nấm có thể xâm nhập qua phẫu

thuật, bỏng (Aspergillus) hoặc qua catheter (Candida, Malassezia). Nấm có thể

có nguồn gốc nội sinh như Candida albicans.

- Nấm có thể gây bệnh nhờ hệ thống enzym (nấm da), cơ chế cơ học (nấm

tóc), độc tố (Aspergillus sinh độc tố aflatoxin có thể gây ung thư gan thực

nghiệm), phản ứng viêm (Cryptococcus), miễn dịch dị ứng (da: nấm da, Candida,

niêm mạc: Aspergillus...).

- Một số loại nấm có hướng tính đặc biệt với một số tổ chức: nấm da với các

tổ chức keratin hoá, nấm gây u nấm thường ở tổ chức dưới da, nấm Sporothrix

thường gây bệnh ở hệ bạch huyết, nấm Aspergillus thường gây bệnh ở phổi, nấm

Cryptococcus thường gây bệnh ở hệ thần kinh.

- Mối quan hệ giữa nấm và vật chủ: cơ thể có nhiều hình thức bảo vệ đặc hiệu

và không đặc hiệu chống nấm.

Các cơ chế bảo vệ không đặc hiệu: sự toàn vẹn của da, niêm mạc, hệ các vi

sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào..., ngoài ra còn có sự tham gia của các

immunoglobulins và bổ thể đóng vai trò opsonin. Những cơ chế này có vai trò

quan trọng trong bảo vệ cơ thể chống lại những bệnh do nấm cơ hội, những nấm

có độc lực yếu.

Cơ chế bảo vệ đặc hiệu: cả đáp ứng tế bào và dịch thể đều tham gia trong đó

đáp ứng tế bào có vai trò quan trọng. Các tế bào lympho T mẫn cảm sản sinh

lymphokines hoạt hoá đại thực bào (macrophages), các đại thực bào được hoạt

hoá đóng vai trò quan trọng trong đề kháng chống nấm của cơ thể.

Nấm thường chỉ gây bệnh khi cơ thể có rối loạn đáp ứng miễn dịch. Hình

thức và mức độ rối loạn đáp ứng miễn dịch quyết định sự nhậy cảm và mức độ

nặng của bệnh. Hình thức đáp ứng miễn dịch cũng quyết định đáp ứng của tổ

chức, đôi khi tham gia vào sinh bệnh học của bệnh.

- Khả năng gây bệnh của nấm phụ thuộc khả năng thích ứng với môi trường

tổ chức sống và chống lại cơ chế bảo vệ của cơ thể. Nhìn chung, sự phát triển của

bệnh nấm liên quan nhiều đến trạng thái miễn dịch của cơ thể, mức độ nhiễm

510

nấm. Một số ít nấm có khả năng gây bệnh ở người bình thường do có một hệ

thống men đặc biệt (ví dụ nấm da có keratinase), khả năng thích ứng với nhiệt độ

(những nấm lưỡng dạng) hay khả năng ngăn chặn cơ chế miễn dịch tế bào của

vật chủ. Nhiều loại nấm chỉ có khả năng gây bệnh ở những người có yếu tố nguy

cơ và được gọi là bệnh cơ hội (opportunistic). Những nấm cơ hội phân bố rộng

rãi và độc lực rất yếu. Hiện nay đang có sự gia tăng mạnh những bệnh nấm cơ

hội, đặc biệt là candidiasis, cryptococcosis, aspergillosis, và zygomycosis, ngoài

ra còn kể đến hyalohyphomycosis và phaeohyphomycosis.

- Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm:

Sinh lí: trẻ sơ sinh, người già dễ nhiễm Candida ở miệng, người mang răng giả

cũng có tỉ lệ nhiễm Candida ở miệng cao. Phụ nữ có thai 3 tháng cuối bị Candida

âm đạo cao gấp 3 - 4 lần phụ nữ bình thường. Một số nhóm người vì lí do nghề

nghiệp hoặc cách sống dễ bị nhiễm một só bệnh nấm như u nấm, histoplasmose

châu Phi, blastomycose...

Bệnh lí: tại chỗ hoặc toàn thân.

Tại chỗ: tình trạng tăng ngậm nước, giập nát mô... ở những người bán cá, rửa

bát làm tăng tỉ lệ nấm móng do Candida. Những tổn thương có sẵn ở phổi:

Aspergillus.

Toàn thân: bệnh lí làm giảm sức đề kháng như AIDS, bệnh máu ác tính, ung

thư..., các rối loạn nội tiết: đái đường...

Ngoại sinh: điều trị thuốc kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, đặt

catheter mở đường cho Candida, Malassezia xâm nhập mạch máu, phẫu thuật

bụng tạo điều kiện thuận lợi cho C.albicans phát triển, bỏng nặng dễ bị biến chứng

do Aspergillus. Các nhiễm trùng bệnh viện: Candida, Aspergillus là những nguyên

nhân hàng đầu trong số các bệnh nhiễm trùng bệnh viện do nấm.

- Phân loại bệnh nấm: các bệnh nấm thường được phân thành 3 nhóm chính:

Bệnh nấm ngoại biên (superficial mycoses): lang ben, nấm đen lòng bàn tay,

viêm ống tai ngoài do nấm, viêm giác mạc do nấm.

Nấm da (dermatophytosis).

Bệnh nấm nội tạng (bệnh nấm hệ thống - systemic mycoses): các bệnh do nấm

men, bệnh do nấm sợi và bệnh do nấm lưỡng dạng.

511

6. Chẩn đoán bệnh nấm: chẩn đoán dựa và triệu chứng lâm sàng, dịch tễ và

xét nghiệm.

6.1. Lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng: bệnh nấm thường tiến triển chậm, mãn tính. Các bệnh

nấm nội tạng triệu chứng thường không điển hình, trong đa số trường hợp triệu

chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý.

6.2. Dịch tễ:

Bệnh nhân có thể có yếu tố dịch tễ như có tiếp xúc bệnh nhân nấm da.

Một số bệnh nấm có liên quan đến tuổi như bệnh do Candida miệng, họng

thường hay gặp ở trẻ sơ sinh, người già.

Yếu tố nghề nghiệp: nhiễm Aspergillus hay gặp ở công nhân nhà máy lông

vũ…, nhiễm Sporothrix schenckii thường ở người làm vườn...

Một số bệnh nấm lưu hành có tính chất địa phương: bệnh do nấm Penicillium

marneffei chủ yếu ở Đông Nam Á.

6.3. Xét nghiệm:

- Xét nghiệm trực tiếp: có giá trị chẩn đoán định hướng đôi khi quyết định (khi

phát hiện bao của Cryptococcus neoformans), có giá trị hơn nuôi cấy trong chẩn

đoán bệnh do Candida... Xét nghiệm trực tiếp tỉ lệ dương tính thường cao hơn nuôi

cấy, kết quả nhanh (vài phút đến vài giờ) rất quan trọng trong những trường hợp

bệnh nặng, nguy hiểm tính mạng bệnh nhân cần chẩn đoán sớm và điều trị ngay

như viêm màng não do C.neoformans.

Hydroxit kali (KOH): KOH có tác dụng làm sạch tổ chức, các mảnh vụn tế bào

(quá trình này chỉ cần 5 - 10 phút hoặc hơ qua lửa để diễn ra nhanh hơn) nhưng

không ảnh hưởng đến tế bào nấm. Nhược điểm: đôi khi KOH phản ứng với mủ,

đờm, vẩy da tạo ra những hình ảnh giống nấm, có thể tạo tinh thể. Đôi khi nhuộm

cùng mực Parker nhưng không phát hiện được sắc tố của nấm.

Calcofluor white: calcofluor white là một chất làm trắng được dùng trong công

nghiệp dệt, giấy, chúng gắn với 1 - 3 hoặc 1 - 4 polysaccharide (cellulose, chitin)

có trong thành tế bào nấm và phát huỳnh quang.

Nhuộm mực tàu: chủ yếu để phát hiện bao của C.neoformans.

Giemsa: chủ yếu phát hiện Histoplasma capsulatum trong máu hoặc tủy xương,

nấm có màu xanh tím, có quầng sáng bao quanh.

512

- Giải phẫu bệnh lí: phương pháp nhuộm hematoxylin thường chỉ nhìn rõ phản

ứng của tổ chức, rất khó phát hiện được nấm, các phương pháp nhuộm PAS

(Periodic Acid Schiff), Grocott's methenamine silver (GMS) rất tốt để phát hiện

nấm trong tổ chức.

- Nuôi cấy: có nhiều loại môi trường nuôi cấy nấm, thông dùng nhất là môi

trường Sabouraud, có thể môi trường Sabouraud có kháng sinh và actidion, thường

nuôi cấy ở nhiệt độ phòng. Để phát hiện dạng kí sinh của nấm lưỡng dạng thường

dùng môi trường BHI (Brain Heart Infusion) nuôi cấy ở 370C. Tuy nhiên có loại

nấm cho đến hiện nay vẫn chưa nuôi cấy được như Rhinosporidium seeberi. Nuôi

cấy thường cần thời gian do nấm mọc chậm tuy nhiên cho phép định loại nấm.

- Chẩn đoán huyết thanh: có thể có kết quả nhanh mà không cần các kĩ thuật

xâm nhập.

Phát hiện kháng thể: thường không áp dụng chẩn đoán các bệnh do Candida,

Aspergillus, Cryptococcus vì test cũng dương tính khi nấm chỉ phát triển đơn

thuần, không gây bệnh hoặc âm tính nếu tình trạng suy giảm miễn dịch nặng.

Phát hiện kháng nguyên: thường phát hiện các kháng nguyên thành tế bào như

mannan, galactomannan, polysaccharide bao, protein hoà tan.

- Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm chuột nhắt trắng, có giá trị trong

chẩn đoán một số bệnh như bệnh do C.neoformans,... Kết quả chậm nhưng chính

xác.

- Sinh học phân tử: có nhiều nghiên cứu ứng dụng sinh học phân tử trong

phát hiện DNA nhân, ti thể hoặc RNA của nấm như kĩ thuật lai, PCR

(polymerase chain reaction). Các kĩ thuật này có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, cho

kết quả nhanh hơn nuôi cấy, có thể theo dõi đáp ứng điều trị với bệnh do

Candida, Cryptcococcus, Aspergillus… Mặc dù vậy vẫn có dương tính giả

(không phân biệt được nấm hội sinh hay kí sinh gây bệnh, nguy cơ ô nhiễm từ

môi trường) và âm tính giả (độ nhậy thấp khi phát hiện các gen có một bản sao).

Ngoài ra, kĩ thuật sinh học phân tử đòi hỏi trang thiết bị tốn kém và con người

được đào tạo.

- Phát hiện các sản phẩm chuyển hoá của nấm: một hướng mới trong chẩn

đóan các bệnh nấm là định lượng các sản phẩm chuyển hóa đặc hiệu của nấm

như D-arabinitol trong chẩn đóan bệnh do Candida, manitol trong chẩn đoán

bệnh do Aspergillus và Cryptococcus...

513

7. Điều trị.

Hiện nay đã có nhiều loại thuốc có tác dụng chống nấm được sử dụng trong

điều trị. Thuốc có thể có nguồn gốc thảo mộc hay hoá dược tổng hợp.

Các thuốc có nguồn gốc thảo mộc của Việt Nam: lá trầu không, tỏi, hạt gấc,

dịch chiết hạt mướp đắng, bạch hạc, cặn tinh dầu chàm, chút chít…

Các thuốc có nguồn gốc hoá dược tổng hợp:

- Các thuốc nhóm polyene: trong công thức phân tử của polyene có các liên kết

đôi kị nước gắn kết với ergosterol, tạo ra các kênh ở màng tế bào, làm tăng tính

thấm màng tế bào. Một số thuốc thông dụng nhất là amphotericin B, nystatin,

natamycin.

Amphotericin B (fungizon): tách chiết từ Streptomyces nodosus. Được coi là

một thuốc cơ bản điều trị nấm nội tạng nhưng rất độc đặc biệt với thận, gần đây đã

có dạng bọc thuốc giữa hai lớp phospholipid hoặc tạo phức với lipid để làm giảm

độc tính.

Nystatin: tách chiết từ Streptomyces noursei. Thuốc chỉ tác dụng với nấm men,

khi dùng tại chỗ thuốc dung nạp tốt, không dùng điều trị nấm hệ thống do thuốc

không tan trong nước, không hấp thu vào tổ chức và rất độc khi tiêm truyền.

- Griseofulvin: do Penicillium griseofulvum sinh ra. Thuốc ức chế quá trình

phân chia của tế bào nấm, làm rối loạn cấu trúc và chức năng của vi ống

(microtubule), chỉ có tác dụng với nấm da.

- Flucytosine (5 - fluorocytosine): là một pyrimidine có fluor, tan trong nước.

Cơ chế tác dụng: nấm nhậy cảm thuốc sẽ chuyển hóa 5 - fluorocytosine thành

5-fluouracil, sau đó thành 5-fluorouadylic axit, chất này gắn với RNA hoặc chuyển

hóa thành 5 - fluorodeoxyuradylic acid monophosphate có tác dụng ức chế

thymidylate synthetase mạnh, men này có vai trò quan trọng trong sinh tổng

hợp DNA.

Phổ tác dụng: các loại nấm men như Candida, Cryptococcus, thuốc có tác

dụng hiệp đồng với amphotericin B. Khả năng sinh kháng thuốc cao nên thuốc ít

dùng đơn độc.

- Thuốc nhóm azole: bao gồm biazole (imidazole, chứa 2 nitơ như ketoconazole,

miconazole, clotrimazole, econazole...) và triazole (chứa 3 nitơ: itraconazole,

fluconazole, voriconazole).

514

Cơ chế tác dụng: thuốc gắn với phần heme của cytochrome P450, làm rối loạn

các chức năng oxy hóa, ức chế 1,4 demethylase gây rối loạn tổng hợp ergosterol

dẫn đến tổn thương màng tế bào.

Tác dụng không mong muốn: do cơ chế tác dụng với cytochrome P450, thuốc

dễ có tương tác với các thuốc khác, ngoài ra thuốc cũng làm giảm sản xuất hormon

steroid trong cơ thể (hormon thượng thận, sinh dục), những thuốc triazole ít gây

giảm hormon hơn biazole tuy nhiên thuốc đắt hơn.

- Thuốc nhóm allylamin: thuốc ức chế squalene epoxidase, một enzym quan

trọng trong sinh tổng hợp ergosterol. Thuốc có tác dụng diệt nấm, phân bố ở cả da,

tóc, móng. Độ dung nạp và độ an toàn của thuốc cao. Thường sử dụng terbinafin

và naftifin để điều trị nấm da.

- Các chất ức chế tổng hợp glucan (echinocandines): thuốc ức chế beta - (1, 3) -

D- glucan synthase là enzyme tham gia tổng hợp glucan, một thành phần của thành tế

bào nấm. Hiện có caspofungin đã được cho phép sử dụng. Thuốc có phổ tác dụng

rộng, cả nấm men (trừ C.neoformans), nấm sợi và nấm lưỡng dạng. Thuốc được sử

dụng điều trị những trường hợp aspergillosis kháng thuốc hoặc candidiasis hệ thống.

8. Phòng chống bệnh nấm.

+ Giảm nguồn bệnh: chẩn đoán sớm, điều trị triệt để bệnh nhân, động vật

bị bệnh...

+ Giảm nguồn ô nhiễm nấm trong tự nhiên:

- Tích cực vệ sinh môi trường, vệ sinh nơi ở, nơi làm việc.

- Tiệt khuẩn đồ dùng của bệnh nhân (chăn màn, quần áo, vải trải giường...), xử

lí chất thải của bệnh nhân theo những quy định chung.

+ Bảo vệ người lành:

- Thực hiện nếp sống vệ sinh đề phòng nấm xâm nhập cơ thể như vệ sinh da,

vệ sinh ăn uống. Hạn chế tiếp xúc với động vật, đất, nước, cây cối... Có biện pháp

phòng hộ như đi găng tay, ủng bảo vệ, đeo khẩu trang...

- Giảm các yếu tố nguy cơ: điều trị tốt các bệnh nội khoa, có chỉ định và theo

dõi chặt chẽ khi dùng thuốc kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch. Phòng

nhiễm HIV/AIDS...

- Tăng cường dinh dưỡng, vitamin nâng cao sức đề kháng của cơ thể,

515

Có thể dùng thuốc phòng nấm trong một số trường hợp: trẻ sơ sinh, người

dùng thuốc ức chế miễn dịch...

9. Phân loại nấm.

+ Phân loại sinh học: ngành nấm có vai trò y học chủ yếu nằm trong bốn lớp:

- Lớp nấm Tiếp hợp (Zygomycetes) sinh bào tử tiếp hợp.

- Lớp nấm Túi (Ascomycetes) sinh bào tử túi.

- Lớp nấm Đảm (Basidiomycetes) sinh bào tử đảm.

- Lớp nấm Bất toàn (Deuteromycetes hay “Fungi Imperfecti”) bao gồm những

nấm không có bào tử hữu tính hoặc giai đoạn vô tính của nấm Đảm hoặc nấm Túi.

+ Phân loại theo nguồn nhiễm nấm:

Một số nấm đã thích ứng hoàn toàn với đời sống kí sinh, đa số nấm gây bệnh

có nguồn gốc hoại sinh. Nguồn nhiễm rất khác nhau, con người có thể nhiễm

nấm từ đất, nước, không khí, thực vật, từ động vật hoặc người bị bệnh, từ những

người nhiễm nấm không triệu chứng. Theo nguồn nhiễm có thể phân thành các

nhóm sau:

- Nấm ngoại hoại sinh (exosprophytes): rất nhiều loài nấm sống trong đất,

trên thực vật có thể kí sinh gây bệnh cho người như nấm da ưa đất, nấm nhị thể,

tác nhân gây u nấm (Madurella mycetomatis...). Một số loại nấm kí sinh tùy ngộ

như Aspergillus fumigatus, A.flavus, Fusarium, Scopulariopsis..., những nấm có

màu như Alternaria, Cladosporium, Exophiala...

Nấm thượng hoại sinh (episaprophytes): một số nấm có thể hoại sinh trên da

người bình thường. Ví dụ: Malassezia furfur (tỉ lệ người mang M.furfur có thể

tới 100%).

- Nấm nội hoại sinh: những nấm sống ở các xoang tự nhiên của người, gây

bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Ví dụ: Candida albicans, Candida glabrata.

- Nấm nội - ngoại hoại sinh (endo - exosaprophytes): là những nấm có khả

năng sống hoại sinh ở ngoại cảnh và có thể sống trong các xoang tự nhiên của

người và động vật. Ví dụ: Cryptococcus neoformans có thể sống trong diều chim

bồ câu hoặc trong phân chim. Một số Candida (C.tropicalis, C.pseudotropicalis,

C.krusei…) là những nấm hoại sinh tùy ngộ ở người, động vật và có thể phân lập

được ở ngoại cảnh (trong đất, hoa quả, ngũ cốc…).

516

- Nấm kí sinh: một số nấm thích nghi với đời sống hoàn toàn kí sinh ở người

như Microporum langeronii, Trichophyton violaceum, T.soudanense, T.rubrum. ..,

lây truyền giữa người và người. Những nấm này khi có mặt trên đất cũng dựa vào

nguồn dinh dưỡng có nguồn gốc từ người (vẩy da, lông, tóc... rụng).

Chương 18

NẤM DA VÀ NẤM NGOẠI BIÊN

NẤM DA

1. Đại cương.

+ Bệnh nấm da (Dermatophytosis) là nhiễm nấm ở mô keratin hoá (da, lông,

tóc, móng...) do một nhóm nấm ưa keratin - nấm da (dermatophytes) - gây ra.

+ Nấm da gây bệnh ở da của người và động vật, không gây bệnh ở các cơ quan

nội tạng. Mức độ tổn thương có thể từ nhẹ đến nặng tùy thuộc đáp ứng của vật chủ

và độc lực của nấm gây bệnh.

+ Lịch sử nghiên cứu nấm y học bắt đầu vào năm 1839 khi J.L. Schoenlein

quan sát thấy sợi nấm từ một bệnh nhân bị nấm tóc. Sau này tên Ông được đặt cho

một loài nấm là Trichophyton schoenleinii. Năm 1892, Raymond Sabouraud đã bắt

đầu nghiên cứu một cách hệ thống về nấm da và Ông đã phát minh ra môi trường

517

nuôi cấy nấm. Ngày nay môi trường Sabouraud là môi trường cơ bản trong nuôi

cấy nấm gây bệnh mặc dù thành phần không còn như khi ông phát minh ra.

+ Bệnh nấm da không ảnh hưởng đến tính mạng tuy nhiên bệnh nhân có cảm

giác ngứa ngáy khó chịu, ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt, lao động, luyện tập

và sẵn sàng chiến đấu. Phòng chống bệnh nấm da là một trong những nhiệm vụ

trọng tâm của các tuyến quân y đơn vị.

2. Đặc điểm hình thể.

+ Hình thể đại thể:

- Nấm da phát triển trên các môi trường tạo khuẩn lạc phẳng hoặc gồ cao, có

nếp gấp, bề mặt trơn bóng, có lông mịn, đôi khi bề mặt có dạng bột do sự xuất hiện

của bào tử.

- Nhiều loại sinh sắc tố đỏ hoặc vàng không ngấm vào môi trường, một số sinh

sắc tố đỏ, vàng, nâu đen, xanh đen lan toả vào môi trường.

+ Hình ảnh vi thể:

- Bộ phận sinh dưỡng: những sợi nấm có vách ngăn, không màu, có thể có một

số hình dạng đặc biệt như sợi nấm xoắn, sợi hình lược, hình sừng nai, thể cục...

- Bộ phận sinh sản: những bào tử vô tính có giá trị định loại nấm như

bào tử nhỏ (microconidia), bào tử lớn (macroconidia), ngoài ra còn có bào tử đốt,

bào tử màng dày...

- Một số loại nấm da có khả năng tạo bào tử hữu tính là những thể quả kín

(cleistothecia), khi ấy nấm thuộc lớp nấm Túi (Ascomycetes) và có tên là

1 2 3 4

Hình 18.1: Một số cấu trúc sợi nấm đặc biệt của nấm da.

1. Sợi nấm hình lược, 2. Thể cục, 3. Sợi nấm xoắn, 4. Sợi nấm hình vợt.

518

Arthroderma (khi giai đoạn vô tính là Trichophyton) và Nannizia (khi giai đoạn vô

tính là Microsporum).


3.1. Đặc điểm sinh lí, dinh dưỡng, chuyển hóa:

+ Nấm da tuy kí sinh ở những mô keratin hoá nhưng vẫn có thể mọc ở môi

trường không có keratin như môi trường Sabouraud.

+ Vài loại nấm da chỉ mọc tốt khi môi trường có inositol, axit nicotinic,

vitamin B1, L - histidin (T.verrucosum cần thiamine, inositol, T.megninii cần l-

histidin, T.equinum cần niacin, T.tonsurans, T.violaceum cần thiamin...) đặc điểm

này được sử dụng trong chẩn đoán định loại nấm.

+ Các nấm da đề kháng các kháng sinh thông thường và cycloheximid, kháng

sinh này thường được pha vào trong môi trường nuôi cấy, phân lập nấm da.

+ Nhạy cảm với griseofulvin.

3.2. Đặc điểm sinh thái:

+ Nấm da phát triển mạnh ở nhiệt độ 25 - 300C. Nhiệt độ bề mặt da rất phù

hợp cho nấm da phát triển.

+ Độ ẩm cao cũng là điều kiện thuận lợi để nấm da phát triển. Tỉ lệ bệnh tăng

cao vào mùa hè khi điều kiện nhiệt độ và độ ẩm không khí cao. Trên da, nấm

thường phát triển ở những vùng da ẩm ướt như bẹn, kẽ chân, thắt lưng... những

người đi giày nhiều, nhiệt độ và độ ẩm tại chỗ cao hay bị nấm kẽ chân.

+ pH: pH thích hợp với nấm da là 6,9 - 7,2. Trên cơ thể người pH của da phụ

thuộc hai yếu tố chính là axit béo trong chất bã và mồ hôi. pH da thay đổi tùy

theo vùng da và lứa tuổi, ở trẻ em các tuyến bã chưa hoàn thiện do đó hay bị nấm

tóc và bệnh thường tự khỏi khi trẻ em đến tuổi dậy thì khi các tuyến bã tăng hoạt

động. Mồ hôi cũng có tác dụng điều tiết độ pH của da, tuy nhiên khi mồ hôi ra

nhiều hoặc những vùng ẩm ướt (các kẽ như nách, bẹn, kẽ chân, thắt lưng…)

lượng amoniăc tăng làm pH của da chuyển hướng kiềm (pH: 6,3 - 7,1) tạo điều

kiện cho nấm phát triển, do đó bệnh hay gặp ở các vùng này.

4. Phân loại.

+ Nấm da thuộc lớp nấm Bất toàn (Fungi Imperfecti), có khoảng trên 30 loài

thuộc ba chi Microsporum, Trichophyton và Epidermophyton. Theo Emmons

C.W., có thể dựa vào đặc điểm bào tử lớn của nấm để phân biệt ba chi:

519

Chi

Bào tử lớn Microsporum Trichophyton Epidermophyton

Số lượng Rất nhiều Hiếm, đôi khi không

có Nhiều

Kích thước (m) 5 - 100 3 - 8 20 - 50 4 - 6 20 - 40 6 - 8

Bề dày vách tế bào Dày Mỏng Trung bình

Bề mặt vách tế bào Xù xì, có gai Nhẵn Nhẵn

Cách đính vào sợi nấm Từng cái Từng cái Chùm 2 - 3 cái

1 2 3

Hình 18.8: Bào tử lớn.

1. Bào tử lớn của Microsporum, 2. Bào tử lớn của Trichophyton,

3. Bào tử lớn của Epidermophyton.

+ Phân bố địa lí: có loài nấm da phân bố rộng khắp thế giới như T.rubrum. Có

loài khu trú ở những vùng nhất định như T.soudanense, M.langeronii ở châu Phi,

M.ferrugineum ở châu Á. Ở Đông Nam Á thường gặp T.rubrum, T.mentagrophytes,

T.concentricum, T.tonsurans, M.canis, M.gypseum, E.floccosum... Ở Việt Nam những

loài nấm da hay gặp là T.rubrum, T.mentagrophytes, T.violaceum, M.canis, M.gypseum,

E.floccosum...

+ Theo nguồn lây nhiễm nấm da được chia làm 3 nhóm:

- Nấm ưa đất (geophilic): sống hoại sinh trong đất, nhiễm vào động vật,

người tiếp xúc với đất (M.gypseum, M.fulvum, T.ajelloi, T.terrestre...).

520

- Nấm ưa động vật (zoophilic): chủ yếu sống kí sinh ở động vật, lây nhiễm

vào người qua tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với động vật: M. canis, từ chó,

mèo, T.equium từ ngựa, T.mentagrophytes từ chó, trâu, bò, lợn...

Nấm ưa người (anthropophilic): chỉ kí sinh gây bệnh ở người. Ví dụ:

M.audouinii, M.ferrugineum, E.floccosum, T.rubrum, T.schoenleinii, T.tonsurans,

T.violaceum, T.concentricum... lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với người bệnh

hoặc gián tiếp qua đồ dùng như khăn lau, lược, mũ nón, quần áo, chăn màn, ghế

ngồi... Đường lây gián tiếp phổ biến và quan trọng hơn.

Quá trình tiến hóa của nấm da bắt đầu từ những nấm sống hoại sinh trong đất.

Trong số đó có một số nấm có enzym keratinase phân giải keratin trong đất và

trở thành nấm ưa keratin (keratinophilic). Một số nấm ưa keratin dần dần có khả

năng kí sinh ở những mô keratin hóa của động vật sống. Khi nấm có khả năng kí

sinh ở động vật một số mất khả năng hoại sinh trong đất và trở thành nấm ưa động

vật. Trong số những nấm ưa động vật kí sinh ở động vật gần gũi với người, một số

gây bệnh cho người và dần mất hướng tính với động vật, chỉ kí sinh ở người.

Quá trình tiến hoá từ nấm ưa đất trở thành nấm ưa động vật và ưa người cũng

ảnh hưởng đến khả năng sinh bào tử của nấm da, số lượng bào tử giảm đi và

phần lớn mất khả năng sinh bào tử hữu tính. T.mentagrophytes var.

mentagrophytes (ưa động vật) sinh nhiều bào tử hơn T.mentagrophytes var.

interdigitale (ưa người). M.audouinii, T.rubrum, T.schoenleinii (ưa người) ít khi

tạo bào tử lớn. Những nấm tiến hóa cao như vậy sinh sản và phát tán và chủ yếu

bằng bào tử đốt (arthroconidia), bào tử này có thể sống ở môi trường thời gian

dài.

Nấm da ưa người (anthropophilic dermatophytes):

Tên nấm Tổn thương hay gặp Phân bố

E.floccosum Chân, bẹn, móng Khắp nơi

M.audouinii Đầu Khắp nơi

M.ferrugineum Đầu Viễn Đông, Tây Phi, Đông Âu

T.concentricum Thân Châu Á, châu Đại Dương,

T.gourvilii Râu Tây Âu, Bắc Phi

521

T.mentagrophytes var.

interdigitale Chân Khắp nơi

T.rubrum Thân, bẹn, chân, móng Khắp nơi

T.schoenleinii Đầu Khắp nơi

T.soudanense Đầu Châu Phi

T.tonsurans Đầu Khắp nơi

T.violaceum Đầu, cằm Khắp nơi

T.yaoundei Đầu Châu Phi

Nấm da ưa động vật truyền sang người:

Tên nấm Động vật nhiễm

nấm

Tổn thương hay gặp

trên người Phân bố

M.canis var. canis Mèo, chó, khỉ, động

vật gặm nhấm Đầu, da nhẵn Khắp nơi

M.canis var.

distortum Chó, mèo, lừa Đầu, da nhẵn Mĩ, New Zealand

M.gallinae Gà Đầu, da nhẵn Khắp nơi

T.equinum Ngựa Da nhẵn Khắp nơi

T.verrucosum Trâu bò, ngựa Đầu, cằm, da nhẵn Khắp nơi

T.mentagrophytes

var. mentagrophytes

Động vật gặm nhấm,

khỉ, chó, trâu bò, lợn Đầu, cằm Khắp nơi

T.mentagrophytes

var. erinacei

Động vật gặm nhấm

(nhím) Da nhẵn, cằm

Châu Âu, New

Zealand

T.mentagrophytes

var. quinckeanum

Động vật gặm nhấm

(chuột) Đầu, da nhẵn Úc, Đông Âu

Nấm da ưa đất (geophilic dermatophytes):

Tên nấm Động vật nhiễm

nấm

Tổn thương hay gặp

trên người Phân bố

M.cookei Chó, khỉ Da nhẵn Khắp nơi

M.fulvum Đầu, da nhẵn Khắp nơi

M.gypseum Mèo, chó, ngựa, Đầu, da nhẵn Khắp nơi

522

động vật gặm nhấm,

khỉ

M.nanum Lợn Đầu, da nhẵn Khắp nơi

M.persicolor Da nhẵn, đầu Châu Phi, Mĩ, châu

Á

M.praecox Ngựa Da nhẵn Tây Âu, Mĩ

M.vanbreuseghemii Chó, động vật gặm

nhấm Da nhẵn Châu Phi, Ấn Độ

T.simii Khỉ, gà, chó Da nhẵn Ấn Độ

5. Vai trò y học.

5.1. Đặc điểm:

+ Nơi nào trên cơ thể có keratin thì đều có khả năng bị nấm da kí sinh gây

bệnh. Bệnh nấm da thường được mang tên theo vị trí các phần khác nhau của cơ

thể mà ở đó nấm gây bệnh như: nấm đầu, nấm kẽ, nấm bẹn, nấm móng... Nấm

không xâm nhập vào các mô, tổ chức nhưng sự có mặt của nấm cũng như các sản

phẩm chuyển hoá của nấm có thể gây ra các đáp ứng viêm, dị ứng, hình thái và

mức độ phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh.

+ Trong đa số trường hợp, những nấm ưa đất, ưa động vật gây bệnh cho người

gây ra các phản ứng viêm cấp tính mạnh hơn, những nấm ưa người gây ra phản

ứng viêm ít hơn nhưng bệnh hay mãn tính, kéo dài.

+ Chu kì lây nhiễm nấm: những bào tử hoặc sợi nấm gặp điều kiện thuận lợi sẽ

phát triển thành sợi nấm. Sợi nấm kí sinh gây bệnh cho vật chủ sau một thời gian

phát triển sẽ sinh bào tử, các bào tử phát tán ra môi trường gặp vật chủ khác lại có

thể kí sinh gây bệnh. Vẩy da rơi rụng từ bệnh nhân nấm da có khả năng gây nhiễm

trong thời gian dài (hàng tháng, hàng năm) nên khả năng lây bệnh gián tiếp rất lớn.

Những vật dụng như thảm, chiếu là những nơi lí tưởng lưu giữ nấm do đó lây

nhiễm T.rubrum, T.mentagrophytes var.interdigitale và E.floccosum thường qua

chân, khi điều trị cần lưu ý kẽ chân là nơi lưu trữ mầm bệnh chính, thường xuyên

thải mầm bệnh ra môi trường.

+ Đáp ứng miễn dịch của cơ thể trong bệnh nấm da:

523

- Khi nấm xâm nhập da các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu

tham gia vào các đáp ứng bảo vệ. Trong miễn dịch đặc hiệu, vai trò của đáp ứng

miễn dịch qua trung gian tế bào quan trọng hơn so với miễn dịch dịch thể. Tuy

nhiên miễn dịch trong nấm da thường yếu do màng tế bào nấm rất dày làm cho

những chất bên trong sợi nấm khó thấm qua và nấm chủ yếu cư trú ở lớp keratin

“chết” nên ít tiếp xúc với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Bằng chứng rõ nhất

của miễn dịch trong nấm da là phản ứng dị ứng “Id reaction”.

- Nấm T.rubrum hay gây bệnh nấm da mãn tính do nấm này tiết ra một loại

chất mannan có khả năng làm ức chế hoặc giảm đáp ứng miễn dịch tế bào.

+ Các loại nấm da có khả năng gây bệnh khác nhau, nấm Epidermophyton chỉ

kí sinh gây bệnh ở da, móng, Microsporum chỉ kí sinh gây bệnh ở da, tóc, nấm

Trichophyton có thể kí sinh gây bệnh ở cả da, lông, tóc, móng. Trong số các loài

nấm da, hay gặp là T.rubrum, bệnh do T.rubrum thường mãn tính, hay tái phát.

5.2. Một số bệnh nấm da thường gặp:

5.2.1. Bệnh nấm vùng da đầu (tinea capitis):

Tổn thương chủ yếu ở tóc, da đầu cũng có thể bị viêm. Dựa vào hình thái lâm

sàng có thể phân thành 4 loại:

+ Nấm đầu mảng xám (grey patch): do các loại Microsporum gây ra, ở Việt

Nam có thể gặp M.canis, M.ferrugineum, M.audouinii... Nấm xâm nhập vào tóc

trong nang tóc, khi sợi tóc mọc lên nấm phá vỡ sợi tóc và hình thành một khối các

bào tử đốt nhỏ (2 - 3 m) bao bọc sợi tóc. Sợi tóc trở nên xám đục, gẫy cách da

đầu vài mm, tổn thương thường thành các mảng tròn, có thể lan rộng ra toàn bộ

vùng da đầu. Bệnh thường gặp ở trẻ em và lây lan thành dịch ở trường học.

+ Nấm đầu chấm đen (black dot): thường do T.tonsurans, T.violaceum. Nấm

sinh các bào tử đốt ở ngay trong sợi tóc làm sợi tóc yếu đi nhiều và đứt ngang sát

da đầu, nhìn vào trông giống như những chấm đen nhỏ, da đầu bị viêm.

1 2

524

Hình 18.2: Nấm đầu.

1. Nấm đầu mảng xám, 2. Nấm đầu chấm đen.

+ Nấm đầu mưng mủ (kerion): thường do T.mentagrophytes, M.canis. Tổn

thương viêm mủ các nang lông gần nhau, mủ bọc ở chân sợi tóc làm sợi tóc tuột đi

tạo thành những mảng tròn gồ cao, trụi tóc.

+ Nấm đầu lõm chén (favus): do T.schoenleinii. Da đầu bị viêm mạn tính, có

những hình lõm chén 10 - 15 mm, bờ gồ cao, không đều, mủ tạo thành từ nang

lông thành những vẩy bọc sợi tóc, tóc không rụng nhưng mất bóng, tổn thương

có mùi hôi. Bệnh thường kéo dài làm teo da đầu, khi điều trị hết nấm tóc cũng

không mọc lại. Bệnh thường gặp ở châu Phi.

5.2.2. Nấm má (tinea barbae):

+ Do M.canis, T.mentagrophytes, T.verrucosum... Bệnh nhân thường nhiễm

nấm do tiếp xúc với thú nuôi trong nhà như chó, mèo... hoặc áp má lên lưng trâu

bò.

+ Tổn thương thường ở một bên má hoặc ở cằm, có thể có các hình thái như

nấm đầu.

5.2.3. Bệnh nấm vùng da nhẵn (tinea corporis):

+ Hắc lào (tinea circrinata): tổn thương lúc đầu hơi đỏ, ranh giới rõ, có bờ viền,

trên bờ viền có mụn nước nhỏ, giữa tổn thương có xu hướng lành. Tổn thương có

thể lan rộng từng đám đa cung đường kính 1 - 2 cm hoặc bằng bàn tay. Do ngứa

gãi chà xát... dễ nhiễm khuẩn thứ phát. Thường ở chỗ nếp gấp lớn, bí mồ hôi: 80%

ở thắt lưng, mông, bẹn.

Hình 18.3: Hắc lào.

+ Vẩy rồng (tinea imbricata, Tokelau)

do T.concentricum gây ra. Bệnh kéo dài

nên cả vùng da lớn bị, có khi cả thân mình.

Da không viêm nhưng ngứa, tróc vảy, vẩy

xếp thành những hình đồng tâm. Ở Việt

Hình18.4: Bệnh nấm vảy rồng.

525

Hình 18.5: Nấm móng

Nam bệnh hay gặp ở vùng dân tộc ít người, rất khó chữa.

5.2.4. Nấm móng (tinea unguum, onychomycosis):

+ Do Trichophyton và Epidermophyton gây ra.

+ Tổn thương thường bắt đầu từ bờ tự

do, móng bị nhiễm nấm khi bệnh nhân gãi

hoặc từ lưng bàn tay, bàn chân lan vào

móng, ngược lại móng bị nhiễm nấm có thể

reo rắc bào tử sang những vùng da khác.

Móng lỗ chỗ dày lên, vàng đục, biến dạng,

có những mảnh vụn như lõi sậy, cạo ra có

màu hơi vàng, móng dần dần tách khỏi nền

móng. Tổn thương có thể lan tới móng khác

hoặc vùng da khác, đôi khi gây viêm quanh

móng, tiến triển dai dẳng, hay tái phát.

5.2.5. Nấm kẽ:

+ Thường do T.rubrum, T.mentagrophytes, E.floccosum…

+ Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển do đi giày, tắm bể nhiều, bệnh thường

vào mùa nước hoặc những đợt mưa dầm, ở những người phải lội bùn nhiều. Mùa

hè mồ hôi ẩm ướt ở các kẽ chân, đi giày cao su kín là điều kiện thuận lợi dễ mắc

bệnh.

+ Vị trí: thường ở kẽ ngón chân 3 - 4 vì các ngón sít với nhau hơn.

+ Da bị bợt trắng hoặc trợt loét, rất ngứa, có khi nổi mụn nước ở ria các ngón.

Có thể lan sang kẽ khác, lan lên mu bàn chân hay xuống lòng bàn chân. Dễ bị

nhiễm trùng gây mụn mủ, vẩy da, vẩy tiết tại chỗ, bàn chân sưng nề, nổi hạch bẹn.

5.2.6. Dị ứng do nấm da (Dermatophytid,"Id" reaction):

+ Các tổn thương ở xa nơi nấm kí sinh gây bệnh, tại chỗ xét nghiệm không

thấy nấm, và sẽ mất đi khi bệnh nấm được điều trị khỏi.

+ Các loại T.mentagrophytes, T.verrucosum thường hay gây dị ứng.

+ Biểu hiện: tổ đỉa ở tay, bờ ngoài bàn chân.

526

Hình 18.6: Tổn thương dị ứng do nấm da.

6. Chẩn đoán.

Dựa vào dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm:

+ Dịch tễ: trong đơn vị có nhiều bị nấm da, người nghi ngờ bị bệnh có tiếp

xúc trực tiếp hay gián tiếp với bệnh nhân...

+ Lâm sàng: bệnh nấm da thường mãn tính dai dẳng, nhất là bệnh do

T.rubrum. Thường chẩn đoán phân biệt với các bệnh da khác như vảy nến, chàm,

phong, viêm nang lông sâu, bệnh da có phỏng nước khác, chốc do liên cầu...

+ Xét nghiệm:

- Đèn Wood: đèn Wood tạo ra tia cực tím bước sóng 3.660 Ao, cho bệnh nhân

vào buồng tối, chiếu đèn cách da đầu bệnh nhân 15 - 30 cm, những sợi tóc nhiễm

nấm sẽ phát huỳnh quang (có màu xanh vàng sáng nếu tóc nhiễm M.audouinii,

M.canis, M.ferrugineum, màu xanh trắng đục nếu tóc nhiễm T.schoenleinii).

- Xét nghiệm trực tiếp: vẩy da, tóc, móng... bằng dung dịch KOH 10 - 20%.

Có thể thấy sợi nấm, bào tử đốt.

Hình 18.7: Sợi nấm và bào tử đốt trong vẩy da.

527

- Nuôi cấy: cấy bệnh phẩm vào môi trường Sabouraud có cloramphenicol và

cycloheximid để ở nhiệt độ phòng, có thể sau 1 - 3 tuần mới thấy nấm mọc. Định

loại nấm dựa vào hình thái đại thể, vi thể và các nghiệm pháp sinh học như:

nghiệm pháp xuyên tóc, các yếu tố cần thiết cho sự phát triển...

7. Điều trị.

7.1. Nguyên tắc:

+ Phát hiện sớm, điều trị kịp thời (khi nấm giản đơn, bệnh lẻ tẻ, chưa thành dịch).

+ Điều trị liên tục, triệt để, đủ thời gian.

+ Dùng thuốc thích hợp tùy vùng da, tùy người, mức độ bệnh.

+ Tránh kì cọ mạnh, cạo sát da khi bôi thuốc.

+ Kết hợp điều trị với dự phòng.

Nếu bệnh chỉ ở da, không có biến chứng thường chỉ cần bôi thuốc tại chỗ.

Bệnh nấm da đầu, nấm móng, nấm da mãn tính hoặc lan rộng, bôi thuốc tại chỗ

không tác dụng cần phải kết hợp thuốc uống.

7.2. Thuốc:

+ Thuốc đông y: dung dịch cồn rễ uy linh tiên (kiến cò) 30-50%, cồn lá hoặc rễ

muồng trâu 20 - 30%, cồn lá chút chít, cao săng lẻ.

+ Thuốc tây y:

- Thuốc nước:

ASA (aspirin 10g, salicylic natri 8g, alcool 700 100ml).

BSI (axit benzoic 2g, axit salicylic 2g, iod 2g, alcool 700 100ml).

- Thuốc mỡ: benzosali, axit salicylic 1 - 2%, Whitfield (acid benzoic 6g, acid

salicylic 3g, vaselin 100g ), azole (miconazole, clotrimazole, ketoconazole...),

terbinafine...

Phác đồ Cục Quân y điều trị hắc lào:

Tuần 1: ASA BSI bôi sáng chiều.

Tuần 2: sáng bôi BSI, chiều bôi mỡ benzosali.

Tuần 3 - đến khỏi: mỡ benzosali bôi sáng chiều.

Có thể uống kết hợp griseofulvin 0,25 4 viên/ngày 3 - 4 tuần.

- Thuốc uống: griseofulvin, các thuốc nhóm azole (ketoconazole, itraconazole...),

nhóm allilamines (terbinafine). Terbinafine là thuốc mới, hiện được coi là thuốc

528

tốt nhất để điều trị nấm da, với nấm móng thuốc có tỉ lệ tái phát thấp nhất, ít tác

dụng phụ.

Một số phác đồ điều trị nấm da:

Nấm móng: terbinafine 250 mg/ngày 6 tuần với nấm móng tay, 12 tuần với

nấm móng chân, có thể thay thế bằng itraconazole 200mg/ngày 3 tháng. Do

itraconazole tồn lưu lâu trong mô keratin (6 - 9 tháng) nên hiện nay đã có những

nghiên cứu dùng nhịp trị liệu (pulse therapy) cho các trường hợp nấm móng, liều

200 - 400mg/ngày 1 tuần, nghỉ 3 tuần dùng tiếp nhịp thứ hai, với nấm móng

chân dùng tiếp nhịp thứ ba.

Nấm tóc: griseofulvin 500mg/ngày cho đến khi lành (6 - 8 tuần), terbinafine

250 mg/ngày 4 tuần, itraconazole100mg/ngày 4 tuần.

Nấm da lan rộng: griseofulvin 500mg/ngày cho đến khi lành (4 - 6 tuần),

kết hợp với bôi mỡ azole, terbinafine 250mg/ngày 2 - 4 tuần, itraconazole

100 mg/ngày trong 15 ngày hay 200mg/ngày 7 ngày.

8. Dịch tễ học và phòng chống.

8.1. Dịch tễ học:

Bệnh nấm da hay gặp ở các nước nhiệt đới. Việt Nam nằm trong vùng nhiệt

đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh còn nhiều hạn chế nên bệnh nấm da rất phổ biến.

Trong nhân dân bệnh có tỉ lệ cao thứ hai sau bệnh chàm. Trong quân đội nấm da

chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh da, (trung bình 7 - 10%, có thể tăng cao tới 25 -

30%. Tỉ lệ tăng vào mùa hè, trong điều kiện luyện tập chiến đấu lao động vất vả.

8.2. Phòng chống:

+ Phòng cá nhân: gồm các biện pháp bảo vệ da. Nấm lây truyền cần những yếu

tố thuận lợi như: da bị sang chấn, mồ hôi lép nhép làm bở lớp sừng, cọ sát làm da

xung huyết, điều kiện thiếu vệ sinh, ít tắm giặt, để cho bào tử, sợi nấm bám vào da

có đủ thời gian nảy nở và phát triển gây bệnh. Để đề phòng nấm da lan truyền xâm

nhập vào da thì khâu vệ sinh cá nhân rất quan trọng.

- Tắm giặt đều, không để mồ hôi, bụi bặm bám lâu trên da, tránh kì cọ, cạo sát

mạnh trên da. Giữ khô các nếp bẹn, kẽ chân... sau khi tắm rửa.

- Tránh nấm da ở đầu, tóc: luôn giữ sạch da đầu, tóc, tránh bụi, ẩm ướt, cần đội

mũ nón thích hợp, tránh quá chật và quá bí, phải gội đầu sạch hàng tuần, trường

hợp tóc nhờn quá thì cần gội nhiều lần hơn, khi tóc khô và nhiều gầu nên gội đầu ít

hơn. Không nên dùng các loại xà phòng gội đầu có nhiều chất kiềm vì làm tóc khô

và dễ rụng. Nên gội đầu bằng nước bồ kếp, xà phòng thơm xong xả bằng nước

sạch, có thể gội bằng chanh, nước lá dứa, lá bưởi.

529

- Thường xuyên cắt móng tay, móng chân, tóc...

- Tránh mặc quần áo quá ẩm ướt, quần lót không nên dùng vải nilon và quá

chật gây xây sát da, bí mồ hôi.

- Hạn chế tiếp xúc với động vật như chó, mèo...

+ Phòng chống tập thể:

- Vệ sinh môi trường: nơi ở phải thoáng mát, nhà cửa cao ráo, sạch sẽ, tránh

bụi bậm, nước tắm đủ dùng, sạch (nước mưa, nước máy, nước giếng), phải có xô,

chậu, phải có dây phơi ngoài nắng.

- Vệ sinh nhà cửa, quần áo, chăn màn, giường chiếu là những nơi lưu giữ bào

tử nấm. Chăn chiếu phải định kì giặt giũ, tránh để ẩm mốc, phơi quần áo, chiếu,

giày tất để diệt bào tử nấm.

- Không dùng chung lược, khăn lau, quần áo, chăn màn... tránh lây lan.

- Phát hiện sớm, điều trị kịp thời triệt để bệnh nhân. Khi có người bị nấm da

nên cách li, luộc quần áo, phơi nắng, quần áo cần lộn trái trong khi phơi nắng.

- Phòng bệnh nấm da bằng hóa chất: vận động viên, bộ đội và những đối tượng

thường xuyên đi giày có thể dùng bột talc có axit undecylenic rắc vào giày, tất đề

phòng nấm kẽ, dùng NaPCP (natripentachlorophenolat) 1% kết hợp với kẽm sulfat

1% phun vào các thảm chùi chân, thảm trải trong nhà để phòng nấm kẽ. Tại Việt

Nam, Bộ môn - Khoa Da liễu Học viện Quân y đã nghiên cứu ứng dụng tẩm

NaPCP và sulfat kẽm vào quần lót phòng chống nấm ở thắt lưng, mông, bẹn cho

bộ đội đã thu được kết quả tốt.

NẤM MALASSEZIA FURFUR


Malassezia furfur (Pityrosporum ovale): là một loại nấm men, ưa keratin, ưa

lipit, rất khó nuôi cấy. Bình thường M.furfur sống hoại sinh trên da người, lây

nhiễm từ người này sang người khác trực tiếp hoặc gián tiếp qua khăn lau, giường

chiếu…


Nấm gây bệnh khi có các điều kiện thuận lợi như đổ mồ hôi nhiều, xoa kem có

chất béo lên da, tăng cortisone máu…, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố di truyền.

530

Hình 18.9: Lang ben.

a) vùng da bệnh, b) vùng da lành.

Nấm có thể gây lang ben (Pityriasis versicolor), viêm nang lông (Pityriasis

folliculitis), viêm da tăng tiết bã (seborrhoeic dermatitis), gầu (dandruff), đôi khi

xâm nhập máu gây nhiễm nấm máu.

+ Lang ben (pityriasis versicolor): vị trí tổn thương hay gặp chủ yếu ở 1/2 phía

trên thân người (mặt, cổ, lưng, ngực...),

hiếm gặp ở đùi và cẳng chân. Nấm ngăn

cản hấp thu tia cực tím trong ánh sáng

mặt trời nên càng ra nắng da lành càng

sẫm màu, nơi tổn thương càng nổi rõ.

Nơi da bị nhiễm nấm thường có những

mảng da đổi màu ranh giới rõ, có thể

trắng, hồng, màu vàng hoặc nâu phụ

thuộc sắc tố da bình thường, sự tiếp xúc

ánh sáng mặt trời và mức độ bệnh,

thường thành đám, có vảy. Khi ra nắng

hoặc khi có mồ hôi ngứa ngáy râm ran

khó chịu, như kim đâm. Bệnh hay gặp ở

lứa tuổi 15 - 17 tuổi (tuổi dậy thì) nên

còn gọi là bệnh lang lớn, cũng có thể

gặp ở trẻ em và người già.

+ Viêm da tăng tiết bã: M.furfur kết

hợp với nhiều yếu tố của vật chủ là

nguyên nhân gây viêm da tăng tiết bã, biểu hiện nhẹ nhất là gàu. Các yếu tố của

vật chủ như yếu tố di truyền, rối loạn nội tiết và thần kinh (bệnh Parkinson), chất

bã (tăng esters, chuyển dịch từ triglicerides sang các loại acid béo chuỗi ngắn),

kiềm hoá da (tăng mồ hôi), các yếu tố ngoại vi như chèn ép tại chỗ, bệnh hay gặp

ở bệnh nhân AIDS. Biểu hiện lâm sàng gồm ban đỏ, có vảy, ngứa. Tổn thương

tập trung chỗ nhiều chất bã như da đầu, mặt, lông mày, tai, thân trên.

+ Viêm nang lông (pityriasis folliculitis): tổn thương dạng sẩn hoặc mủ quanh

nang lông, ngứa khi bệnh nhân ra nắng. Các tế bào men sinh sản mạnh và làm bít

các lỗ chân lông.

+ Nhiễm nấm máu (fungaemia): M.furfur cũng có thể gây nấm máu ở người

nuôi dưỡng các dịch lipit bằng catheter, những bệnh nhân này có thể có huyết khối

(embolic) ở phổi hoặc cơ quan khác.

531

3. Chẩn đoán.

+ Chiếu đèn Wood lên da, chỗ tổn thương sẽ phát huỳnh quang màu vàng

xanh lá cây nhạt.

+ Xét nghiệm trực tiếp: soi trực tiếp vẩy da trong KOH 20% hay xanh

methylen thấy những tế bào nấm men tròn (kích thước tới 8 m) và những sợi

nấm (2,5 - 4 m) ngắn, cong, ít phân nhánh, đôi khi gặp những tế bào hình oval,

hình trụ, 1,5 - 2,5 3 - 3,5 m, thành đám.

Hình 18.10: Sợi nấm và tế bào nấm men của

M.furfur trong vẩy da.

1. Sợi nấm, 2. Tế bào nấm men.

+ Nuôi cấy: ít làm chỉ khi nghi ngờ nấm máu, nấm rất khó mọc, môi trường

Sabouraud có kháng sinh, cycloheximid phủ một lớp dầu olive.

4. Điều trị.

Bôi dung dịch BSI, ASA 1- 2% kết hợp bôi mỡ benzosali thời gian 2 - 3 tuần.

Tốt nhất là dùng azole tại chỗ, có dạng kem, dung dịch, dầu gội hoặc xà phòng

(sastid, kelog, nizoral).

Trong những trường hợp nặng có thể uống ketoconazole (400 mg/ngày 5 -

10 ngày), itraconazole (200 mg/ngày 5 - 7 ngày). Màu sắc da trở về bình thường

chậm trong nhiều tháng sau khi đã điều trị hết nấm. Bệnh hay tái phát, do đó cần

điều trị dự phòng.

NẤM GÂY BỆNH TRỨNG TÓC

2 1

532

Bệnh trứng tóc (piedra) do hai loại nấm gây ra là Piedraia hortae và

Trichosporon beigelii.

Bệnh trứng tóc đen phổ biến ở những vùng nóng ẩm như Trung và Nam Mĩ,

Đông Nam Á, bệnh trứng tóc trắng xuất hiện rải rác khắp nơi trên thế giới. Ở Việt

Nam thường gặp trứng tóc đen, thường gặp ở người trưởng thành, lây lan trong gia

đình khi dùng chung lược, bàn chải tóc...


P.hortae gây ra trứng tóc đen (black piedra) ở người và linh trưởng (primates),

ít phân lập được P.hortae trong môi trường tự nhiên.

T.beigelii gây ra trứng tóc trắng (white piedra), nấm có thể gặp trong đất, nước,

trên thực vật... đôi khi có thể thấy nấm hoại sinh trên da, miệng người.


Bệnh trứng tóc xuất hiện ở cả nam lẫn nữ, đặc biệt ở những người hay đội mũ

hoặc đi ngủ khi tóc còn ẩm.

1 2

Hình 18.11: Trứng tóc.

1. trứng tóc trắng, 2. trứng tóc đen.

a) Sợi tóc, b) Nấm bao quanh sợi tóc.

Trứng tóc đen chỉ gặp ở tóc, những sợi tóc sờ vào thấy thô ráp, có các hạt hình

thoi, màu nâu, đen bám chặt và bao quanh sợi tóc, kích thước có thể tới vài mm,

thường một đầu to hơn, phía đối diện thu nhỏ lại, cứng, bám cách chân tóc 2 - 4 cm,

khi vuốt bằng ngón tay thấy vướng.

533

Trứng tóc trắng thường gặp ở vùng mặt, lông sinh dục. Những hạt mềm, trắng

hoặc hơi vàng, thường dày nhất ở trung tâm, kích thước nhỏ hơn và dễ bị tuột khỏi

sợi tóc hơn so với trứng tóc đen. Sợi tóc yếu và dễ bị gãy ở chỗ có hạt.

3. Chẩn đoán.

Xét nghiệm trực tiếp: nhổ sợi tóc bị bệnh, soi dưới kính hiển vi nếu là trứng tóc

đen sẽ thấy những hạt nhỏ là một khối nấm gồm những sợi nấm màu đen, thường

gẫy tạo những bào tử đốt hình chữ nhật kích thước 4 - 8 m, có nhiều túi (asci)

chứa 8 bào tử túi (ascospore). Nếu là trứng tóc trắng thấy những sợi nấm nhạt màu,

bào tử đốt hình đa giác, kích thước 2 - 4 m.

Nuôi cấy: trong môi trường Sabouraud's dextrose agar, nếu là P.hortae sau 2 -

3 tuần thấy khuẩn lạc màu đen, nâu đen, nếu là T.beigelii khuẩn lạc màu trắng,

vàng hoặc màu kem, trơn, có rãnh, mềm như nhung, màu đục ở ngoại vi.

4. Điều trị.

Cần cắt bỏ các sợi tóc bị bệnh, chải tóc bằng mỡ benzosali, dung dịch axit

salicylic 1 - 2%, hoặc gội đầu bằng xà phòng sastid, nizoral hay kelog.

Trong invitro P.hortae nhạy cảm terbinafine, có thể dùng với liều 250mg/ngày

trong 6 tuần.

NẤM CLADOSPORIUM WERNECKII

Nấm gây bệnh nấm đen lòng bàn tay (tinea nigra palmaris), bệnh còn có những

tên khác như bệnh nấm bàn tay đen (keratomycosis nigricans palmaris, pityriaris

nigra, Microsporum nigra, tinea nigra palmaris). Bệnh chủ yếu gặp ở những người

lao động tay tiếp xúc với đất, người làm ruộng. Bệnh xuất hiện khắp nơi trên thế

giới, hay gặp ở vùng nhiệt đới như Nam Phi, Đông Nam Á.


C.werneckii (Exophiala werneckii) là một loại nấm hoại sinh, thường xuất hiện

trong đất, trong phân, đất mùn, trên gỗ ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, nấm xâm

nhập vào da qua các vết xây sát.


Tổn thương thường ở tay, tạo thành những dát tối màu, phẳng, không có vẩy,

không đỏ, không thâm nhiễm, tổn thương phát triển chậm, ít gây phiền phức cho

người bệnh.

534

Hình 18.12: Nấm đen lòng bàn tay.

3. Chẩn đoán.

Xét nghiệm trực tiếp: cạo lấy vẩy da soi

trong dung dịch KOH 20% quan sát thấy

những sợi nấm ngoằn ngoèo, phân nhánh, có

vách ngăn gần nhau, màu đen, đường kính có

thể tới 5 m, đặc biệt một số sợi có bào tử áo.

Giải phẫu bệnh: thấy các sợi nấm màu đen,

có vách ngăn.

Nuôi cấy: nuôi cấy trong môi trường

Sabouraud ở nhiệt độ 300C sau 7 - 10 ngày thấy nấm mọc. Khuẩn lạc lúc đầu có

màu trắng, xám, hoặc oliu nhưng nhanh chóng chuyển sang màu xanh đen, đen,

thời gian đầu khuẩn lạc giống

khuẩn lạc nấm men, sau 1 - 2

tuần có đường kính 1 - 2 cm và

có dạng sợi.

4. Điều trị.

Tại chỗ có thể bôi axit salicylic

3%, cồn iod, mỡ benzosali, dung dịch

natrithiosulfat 20 - 30%, Whitfield's

(benzoic acid compound) hoặc

imidazole hai lần ngày trong 3 - 4 tuần.

Hình 18.13: C.werneckii trong da.

a) Tế bào da, b) Sợi nấm màu đen.

Hình 18.14: C.werneckii nuôi cấy.

535

NẤM GÂY VIÊM ỐNG TAI NGOÀI

Viêm ống tai ngoài do nấm (otomycosis) tiến triển mạn tính hoặc bán cấp tính,

thường theo sau viêm do vi khuẩn, có thể xảy ra sau chấn thương. Bệnh phổ biến ở

khắp nơi, nhất là vùng nhiệt đới nóng ẩm.


Tác nhân gây viêm ống tai ngoài gồm một số loài nấm sợi và nấm men như

Aspergillus, Mucor, Penicillium, Rhizopus, Candida ..., các loài nấm này thường

sống hoại sinh trong đất.


Tổn thương thường ở ống tai ngoài, vành tai. Thời gian đầu bệnh nhân không

để ý vì chưa có biểu hiện gì đặc biệt, hơi viêm và hơi khó chịu.

Bệnh trở nên mạn tính, tổn thương dần dần lan rộng, mủ có thể xuất hiện do

nhiễm khuẩn thứ phát, một số vẩy, mảnh vụn hình thành trong tai và ở vành tai.

Triệu chứng cơ năng rất ngứa, khó chịu, ảnh hưởng đến khả năng nghe.

3. Chẩn đoán.

Soi trực tiếp: cạo vẩy da ở ống tai, vành tai soi trong dung dịch KOH 20% để

phát hiện sợi nấm hay tế bào nấm men.

Nuôi cấy: vẩy da ở tai được cấy vào môi trường Sabouraud ở nhiệt độ 28 0C,

thời gian 1 - 2 tuần sẽ thấy nấm mọc, kiểm tra đại thể và vi thể để định danh nấm.

4. Điều trị.

Trước khi bôi thuốc cần dùng bông cồn hay bông tẩm dung dịch Barrow làm

sạch ống tai, vành tai, bôi thuốc chống nấm tại chỗ như nizoral, fungal, Whitfield,

có thể kết hợp uống ketoconazol hay itraconazol.

NẤM GÂY VIÊM GIÁC MẠC

Viêm giác mạc do nấm (keratomycosis, mycosis keratitis) thường gặp sau

chấn thương mắt (lá lúa quẹt xước giác mạc, trấu bắn vào mắt...). Hiện nay việc

sử dụng kháng sinh, corticoid nhỏ mắt kéo dài không đúng chỉ định làm cho bệnh

phổ biến hơn.

536


Có khoảng 50 loài nấm gây bệnh ở giác mạc như Fusarium, Aspergillus,

Curvularia, Penicillium, Cephalosporium, Candida ... Trừ các lòai Candida có thể

thường trú ở người, tất cả các loài nấm khác sống hoại sinh trong đất, hầu hết có

thể phân lập phát hiện nấm ở trong không khí.


Hình ảnh tổn thương giác mạc trên lâm sàng tương đối giống nhau. Bệnh

thường gây nguy hiểm cho bệnh nhân, có thể dẫn đến mất thị lực.

Lâm sàng: khi mắt bị chấn thương như bị xước giác mạc nấm dễ xâm nhập vào

giác mạc. Khi nhiễm nấm thường xuất hiện một lớp mỏng màu trắng ở trên bề mặt

giác mạc. Lớp màng này lan rộng chậm, có thể dẫn đến loét giác mạc, tổn thương

lan rộng và làm giảm thị lực.

3. Chẩn đoán.

Bệnh phẩm: lấy màng trắng ở mắt do bác sĩ chuyên khoa mắt thực hiện.

- Xét nghiệm trực tiếp: soi trong dung dịch KOH có thể thấy các sợi nấm

hoặc nấm men và sợi nấm giả nếu căn nguyên do nấm Candida.

1 2

Hình 18.15: Nấm giác mạc.

1. Mảng trắng ở giác mạc, 2. Sợi nấm (A,B) xét nghiệm trực tiếp.

+ Chẩn đoán giải phẫu bệnh: thường ít làm.

+ Nuôi cấy: nuôi cấy bệnh phẩm trong môi trường Sabouraud ở nhiệt độ

phòng, thời gian 1 - 2 tuần nấm sẽ mọc, kiểm tra đại thể và vi thể để định loại nấm.

Nếu xét nghiệm trực tiếp dương tính, cấy nấm dương tính sẽ có giá trị, nếu quan sát

trực tiếp âm tính thì kết quả cấy nấm ít ý nghĩa, có thể chỉ là nấm loạn nhiễm.

537

4. Điều trị.

Thường dùng các thuốc chống nấm như amphotericin B, 5 - fluorocytosin,

pimaricin 5% (natamycin). Natamycin có tác dụng tốt nhưng hiếm, giá thành cao

nên có thể dùng itraconazol hay fluconazol để điều trị.

Tại chỗ dùng amphotericin B 0,1 đến 0,5% trong nước cất vô trùng, miconazol

dạng thuốc dùng tĩnh mạch (10 mg/ml) có thể dùng nhỏ mắt.

5. Phòng bệnh.

Dự phòng chấn thương mắt.

Không lạm dụng thuốc nhỏ mắt có kháng sinh và corticoid.

Chương 19

NẤM NỘI TẠNG

Nhiều loại nấm có khả năng gây bệnh ở các cơ quan nội tạng của cơ thể, đa

số có tính chất cơ hội, chỉ gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. Trừ Candida có

nguồn gốc nội sinh, các loại nấm khác thường sống hoại sinh trong đất, xâm nhập

cơ thể qua đường hô hấp, qua vết xây sát da, niêm mạc… Bệnh nấm nội tạng

thường diễn biến mãn tính, triệu chứng không điển hình. Các bệnh nấm nội tạng

thường được phân thành ba nhóm là bệnh do nấm men, bệnh do nấm sợi và bệnh

do nấm lưỡng dạng.

NẤM CANDIDA


Candida là nấm men, kích thước 2 - 5 m, hình tròn hoặc bầu dục.

Candida thường sống hoại sinh trong đường tiêu hoá của người và động vật,

trong âm đạo... Ở người bình thường khoẻ mạnh tìm thấy Candida trong miệng

30%, ruột 38%, âm đạo 39%, phế quản 17%... Trong số các loài phân lập được hay

gặp nhất là C.albicans, có thể gặp các loài khác như C.tropicalis, C.parapsilopsis,

C.glabrata… Trên da ít gặp C.albicans, hay gặp các loại Candida khác. Ở ngoại

cảnh ít khi phân lập được C.albicans, có thể gặp ở đất, nước... bị ô nhiễm các

chất thải từ người hoặc động vật. C.tropicalis, C.parapsilopsis, C.glabrata,

538

C.krusei, C.guilliermondii... thường phát hiện được trong môi trường tự nhiên

(đất, nước, thực vật) hoặc trong thức ăn, đồ uống...

Trong trạng thái hoại sinh, số lượng tế bào nấm rất ít, thường chỉ xét nghiệm

thấy một hai tế bào hạt men nảy búp, nấm giữ thế cân bằng với các loại vi sinh

vật hội sinh khác. Trong một số điều kiện nhất định, nấm Candida chuyển sang

trạng thái kí sinh gây bệnh, số lượng tế bào tăng lên nhiều, xuất hiện những sợi tơ

nấm giả cho phép nấm len lỏi giữa những tế bào và xâm nhập sâu hơn vào cơ thể.

Loài gây bệnh hay gặp nhất là C.albicans.


Candida có thể gây bệnh ở bất kì cơ quan và tổ chức nào của cơ thể nhưng

phổ biến nhất là da và niêm mạc. Bệnh do Candida gây ra có thể cấp tính, bán

cấp hoặc mãn tính. Nấm gây bệnh khi có yếu tố thuận lợi.

2.1. Các yếu tố thuận lợi:

+ Yếu tố sinh lí: trẻ sơ sinh, người già, phụ nữ có thai...

+ Yếu tố nghề nghiệp: những người thường xuyên tiếp xúc với nước như bán

trái cây, bán cá, làm bếp trong nhà hàng... dễ bị viêm da, viêm móng, quanh

móng do Candida.

+ Yếu tố bệnh lý: đái đường, suy dinh dưỡng, ung thư, bệnh máu ác tính,

nhiễm HIV/AIDS, suy giảm miễn dịch...

+ Thuốc: dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài diệt hết các vi khuẩn, phá vỡ thế

cân bằng sinh thái tại chỗ, tạo điều kiện cho nấm phát triển. Thuốc corticoid,

thuốc ức chế miễn dịch làm giảm sức đề kháng của cơ thể

2.2. Khả năng gây bệnh:

+ Bệnh ở niêm mạc:

- Tưa lưỡi (thrush):

Hiếm gặp ở người khoẻ mạnh, có thể gặp ở trẻ sơ sinh (5%) hoặc người già

(10%), bệnh thường liên quan tới suy giảm miễn dịch nặng do đái đường, bệnh

bạch cầu cấp, u lympho ác tính, ung thư, giảm bạch cầu hạt, ở người nhiễm HIV

bệnh là một dấu hiệu chỉ điểm của AIDS. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng,

corticosteroids, thuốc độc tế bào, điều trị xạ trị cũng là những yếu tố thuận lợi.

Niêm mạc miệng viêm đỏ, khô, lưỡi bóng hoặc có gai, trên đó xuất hiện

những điểm trắng, các điểm lớn dần và hợp với nhau thành những mảng trắng,

mảng thường mềm, dễ bóc. Mảng thường xuất hiện ở lưỡi, lợi, vòm miệng hoặc

hầu, bệnh nhân không có cảm giác khó chịu gì hoặc cảm giác bỏng, khô miệng,

mất cảm giác ngon miệng hoặc đau khi nuốt.

539

- Chốc mép (angular cheilitis - perleche):

Mép, môi bị trợt, đáy tổn thương màu hồng, có thể đóng vảy, mở miệng khó,

đau, thường liên quan tới tình trạng bệnh lí trong miệng.

Hình 19.1: Bệnh do Candida ở miệng trẻ sơ sinh.

- Viêm âm hộ, âm đạo và viêm bao quy đầu (vulvovaginal candidiasis and

balanitis):

Viêm âm hộ, âm đạo do Candida rất hay gặp, thường liên quan với sử dụng

kháng sinh phổ rộng, có thai 3 tháng cuối, pH âm đạo thấp và đái đường. Hoạt

động tình dục mạnh hoặc dùng thuốc tránh thai cũng có thể là yếu tố nguy cơ.

Bệnh nhân thấy ngứa âm hộ, cảm giác bỏng, giao hợp đau. Khám thấy niêm mạc

viêm đỏ, có mảng trắng, dịch tiết như sữa đông. Bệnh có thể lan tới đáy chậu, âm

hộ hoặc bẹn.

Hình 19.2: Viêm âm hộ, âm đạo và viêm bao quy đầu do Candida.

Viêm qui đầu (balanitis): thường liên quan tới đái đường, người không cắt

bao qui đầu, vệ sinh kém cũng là một yếu tố thuận lợi. Bệnh nhân thấy ngứa,

niêm mạc không loét, nếp giữa qui đầu vào bao qui đầu có các mảng trắng. Từ

viêm bao qui đầu có thể gây viêm niệu đạo. Bệnh

Hình 19.3: Viêm giác mạc do

Candida.

540

Hình 19.5: Viêm da do tã lót

ở mông.

nhân thấy ngứa lỗ sáo, đau khi đi tiểu, nước tiểu chứa những dây tơ nhầy và mủ.

- Viêm giác mạc:

Candida có thể gây viêm giác mạc ở những người nhỏ thuốc corticoid kéo

dài, bị xước giác mạc. Viêm màng tiếp hợp, có chất tiết như pho mát ở tuyến lệ,

loét giác mạc.

+ Bệnh ở da và cơ quan phụ cận:

- Hăm (loét kẽ - intertriginous candidiasis):

Hay gặp ở vùng da luôn ẩm ướt, tăng nhiệt độ, cọ sát hoặc bị dầm nước nhiều, ở

những người béo, đái đường hoặc dùng kháng sinh phổ rộng… Thường ở các nếp kẽ

như nách, háng, nếp gấp dưới vú, kẽ liên ngón, rốn… Da bị viêm thành mảng, xuất

hiện ban dát đỏ rỉ nước vàng, ngứa với nhiều tổn thương vệ tinh xung quanh.

Hình 19.4: Hăm do Candida ở kẽ ngón tay và bẹn.

- Viêm da do tã lót (diaper candidiasis):

Hay gặp ở trẻ em ở những vùng da mặc tã ẩm ướt và bị kích thích do

ammoniac khi thay tã không thường xuyên. Biểu hiện lâm sàng gồm trợt loét đỏ,

có những nốt mụn mủ vệ tinh.

- Viêm móng và quanh móng (Paronychia):

Thường gặp ở người tay luôn bị ẩm ướt,

đặc biệt là ngâm trong dung dịch đường hoặc

tiếp xúc flour, làm ướt móng và biểu bì.

Da quanh móng sưng đỏ, đau, thành gờ

quanh móng, có khi chảy mủ. Móng dần dần

trở nên đục, lồi lõm, biến dạng.

- Bệnh da mãn tính do Candida:

Là tình trạng bệnh mãn tính của da,

móng và niêm mạc, xuất hiện ở bệnh nhân có

rối loạn miễn dịch tế bào, thiếu hụt chức

năng bạch cầu hoặc rối loạn nội tiết như nhược giáp, Addison, đái đường, rối

541

loạn chức năng tuyến giáp và bệnh tự miễn đa tuyến (polyglandular autoimmune

disease).

Bệnh gặp ở trẻ em, thường do C.albicans. U hạt do Candida (granuloma)

là một thể khu trú nặng, đặc trưng là những tổn thương u hạt tăng dày sừng

(hyperkeratic granulomatous).

+ Bệnh ở nội tạng:

- Viêm thực quản: thường gặp ở bệnh nhân AIDS, suy giảm miễn dịch nặng,

điều trị bệnh ung thư, thường kèm nhiễm Candida ở miệng. Viêm thực quản có

thể dẫn tới nhiễm trùng huyết hay bệnh lan toả. Bệnh nhân thấy đau, cảm giác

bỏng cháy sau xương ức, nuốt đau, buồn nôn và nôn, nội soi thực quản thấy niêm

mạc viêm đỏ và có các mảng trắng.

- Bệnh ở dạ dày - ruột: trên bệnh nhân bạch cầu cấp hoặc bệnh máu ác tính có

thể có nhiều ổ loét ở dạ dày, tá tràng, ruột, thủng ruột có thể dẫn tới viêm phúc

mạc, có thể lan theo đường máu tới gan, các cơ quan khác. Sự phát triển và xâm

nhập của nấm ở dạ dày hoặc niêm mạc ruột thường dẫn tới thải rất nhiều nấm ở

phân, có thể phát hiện được ở phân.

- Viêm phúc mạc: nấm xâm nhập theo catheter dùng trong thẩm phân phúc

mạc hoặc thủng dạ dày - ruột do loét, viêm đại tràng, phẫu thuật hoặc u trong ổ

bụng. Bệnh thường giới hạn ở vùng bụng trừ khi bệnh nhân có suy giảm miễn

dịch nặng.

- Bệnh ở phổi: có thể mắc phải do lan tràn đường máu, gây viêm phổi lan toả,

hoặc lan theo đường phế quản ở bệnh nhân viêm thực quản.

- Bệnh ở hệ tiết niệu: Candida niệu có thể xuất hiện thoáng qua, không triệu

chứng ở người điều trị kháng sinh hay corticoid. Phần lớn nhiễm trùng đường tiết

niệu dưới và hay gặp ở phụ nữ. Viêm thận - bể thận (pyelonephritis) có thể do lan

tràn đường máu hoặc viêm ngược dòng.

- Viêm màng não: hiếm gặp, chủ yếu ở trẻ sơ sinh thiếu cân, nhiễm nấm máu,

bệnh nhân bệnh máu ác tính, biến chứng phẫu thuật thần kinh.

- Bệnh ở gan - lách: xuất hiện ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt nặng, bạch cầu

cấp. Bệnh nhân sốt, gan lách to, tăng phosphatases kiềm. Mô bệnh học thấy hoại

tử hoặc apxe có rất nhiều sợi giả ở gan, lách. Tuy nhiên, cấy máu và cấy tổ chức

sinh thiết thường âm tính.

- Viêm tim: thường gặp nhất là viêm màng trong tim. Các yếu tố nguy cơ như

bệnh van tim sẵn có, dùng catheter tĩnh mạch, thuốc kháng sinh, lạm dụng thuốc

542

tĩnh mạch, phẫu thuật tim, van tim nhân tạo. Triệu chứng lâm sàng có sốt, tim có

tiếng thổi, suy tim ứ huyết, thiếu máu, gan lách to. Cấy máu thường dương tính.

- Viêm xương - khớp: viêm khớp có thể là biến chứng muộn của Candida

máu. Thường bị ở khớp giả, khớp bị thấp do lan tràn đường máu hay những thủ

thuật tiêm corticoid vào khớp.

- Nhiễm nấm máu (Candida septicemia) và lan tràn (disseminated

candidiasis): Nhiễm nấm máu có thể có hoặc không có tổn thương nội tạng, lan

tràn đường máu có thể đến nhiều cơ quan, xuất hiện nhiều ổ apxe nhỏ. Nhiễm

nấm máu do Candida chiếm tới 15% các nhiễm trùng máu ở bệnh viện. Cần phải

nghi ngờ khi bệnh nhân giảm bạch cầu có sốt không đáp ứng với kháng sinh. Cấy

máu thường âm tính ngay cả khi bệnh nhân tử vong do bệnh Candida hệ thống.

Cần tìm ở những ổ nghi ngờ như khớp, phúc mạc, dịch não tủy, gan, phổi.

+ Dị ứng do Candida: các chất chuyển hoá của Candida có thể gây dị ứng

cho bệnh nhân. Biểu hiện ở da gồm các tổn thương dạng chàm, tổ đỉa, mề đay

hoặc đỏ da dị ứng, ở hệ hô hấp có thể có hen. Tuy nhiên việc chứng minh nguyên

nhân do nấm thường khó khăn.

3. Chẩn đoán.

+ Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm da, móng soi trong KOH và mực Parker

hoặc nhuộm calcofluor white; dịch tiết hoặc dịch cơ thể cần li tâm soi cặn trong

KOH và mực Parker, nhuộm calcofluor white hoặc gram.

+ Mô bệnh học: mô sinh thiết nhuộm PAS, GMS hoặc Gram. Nhuộm HE

thường không phát hiện được nấm. Phát hiện tế bào nấm men, nẩy búp, có sợi nấm

giả, sợi giả thường nhầm sợi của Aspergillus nếu không có tế bào men nẩy búp.

Hình 19.6: Tiêu bản giải phẫu bệnh thấy tế bào

men và sợi tơ nấm giả.

543

Kết quả: khi xét nghiệm phát hiện nấm từ những vị trí vô khuẩn, đặc biệt là

mô sinh thiết được coi là có giá trị chẩn đoán. Sự xuất hiện sợi giả trong bệnh

phẩm da, niêm mạc cũng được coi là có giá trị nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm

sàng. Nếu chỉ tìm thấy tế bào nấm men nẩy búp thường ít ý nghĩa (nếu nhiễm

C.glabrata thường ít phát hiện sợi giả). Xét nghiệm nghiệm trực tiếp từ những

bệnh phẩm vô trùng như dịch não tủy, dịch thủy tinh thể, dịch khớp, dịch phúc

mạc có ý nghĩa nếu nuôi cấy cũng dương tính.

+ Nuôi cấy: khuẩn lạc thường có màu trắng, kem, mặt nhẵn hoặc như sáp.

Kết quả: nuôi cấy máu, dịch vô khuẩn, mô sinh thiết dương tính có ý nghĩa

chẩn đoán. Phương pháp cấy máu tốt nhất là li tâm hủy huyết (lysis

centrifugation). Nuôi cấy bệnh phẩm không vô khuẩn như đờm, dịch rửa phế

quản, chải thực quản, nước tiểu, phân, dịch rò phẫu thuật ít có ý nghĩa. Bệnh

phẩm da niêm mạc cũng ít có ý nghĩa vì bình thường cũng có thể gặp Candida

trên da ẩm ướt, niêm mạc miệng, âm đạo, hậu môn.

+ Chẩn đoán huyết thanh:

- Phát hiện kháng thể thường ít giá trị do kháng thể thường xuất hiện ở những

người nhiễm Candida mà không có biểu hiện bệnh lí, âm tính ở những người suy

giảm miễn dịch nặng.

- Phát hiện kháng nguyên - glucan thành tế bào, enolase (một loại protein

nội bào)... độ nhậy thường thấp. Mannan đang được nghiên cứu nhiều, có một số

test sử dụng kháng thể đơn dòng như Pastorex (ngưng kết latex), Platelia

Candida (miễn dịch men double sandwich).

+ Phát hiện chất chuyển hoá D - arabinitol trong huyết thanh, nước tiểu bằng

sắc ký hơi được coi là có giá trị.

4. Điều trị.

+ Trên bệnh nhân chức năng hệ miễn dịch bình thường:

Loại trừ điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển kết hợp với điều trị tại chỗ

bằng azole thường có kết quả.

Bệnh ở miệng: với trẻ sơ sinh, nystatin huyền dịch (suspension) (100.000 đơn

vị/ml) nhỏ vào miệng mỗi 4 - 6 giờ. Với trẻ lớn, người trưởng thành có thể dùng

viên ngậm clotrimazole (10mg 5 lần/ngày) hoặc miconazole gel (5 -10 ml)

miconazole mỗi 6 giờ. Nystatin ít dùng do có vị đắng.

544

Viêm âm đạo: viên đạn hoặc kem azole có kết quả tốt, liều duy nhất

fluconazole (150mg) có kết quả tới 95% trường hợp. Với những trường hợp hay

tái phát cần dùng dự phòng từng đợt để phòng những đợt viêm.

Viêm móng và viêm quanh móng: dùng kem nystatin hay azole tại chỗ.

+ Điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch:

Do thường không loại trừ được yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nên bệnh

thường ít đáp ứng với điều trị tại chỗ. Có thể dùng fluconazole uống (100 - 400

mg/ngày trong 1 - 2 tuần) điều trị bệnh ở miệng - thực quản. Bệnh nhân giảm

bạch cầu hạt có candidiasis xâm nhập thường cần liều cao amphotericin B

(1.0mg/kg/ngày), thường kết hợp 5 - flucytosine (150mg/kg/ngày).

Gần đây, kết hợp fluconazole với 5 - flucytosine, fluconazole với

amphotericin B cũng đã được sử dụng điều trị bệnh nhân candidiasis hệ thống.

Ngoài ra, các yếu tố điều hoà phát triển của máu (haematopoietic growth factors)

như G- CSF, GM - CSF và M - CSF được sử dụng để kích thích sinh bạch cầu

hạt, monocyte-macrophage để hồi phục lại trạng thái miễn dịch của bệnh nhân.

5. Phòng bệnh.

Do Candida gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi nên phòng bệnh chủ yếu là

ngăn ngừa những yếu tố thuận lợi cho nấm gây bệnh. Có thể phòng bằng

nystatine, amphotericin B ở những người dùng kháng sinh, corticoid dài ngày.

Cho trẻ sơ sinh uống 100.000 đơn vị mycostatin vào ngày thứ hai, ba sau sinh.

Với người suy giảm miễn dịnh cần được dự phòng định kì bằng fluconazole.

NẤM CRYPTOCOCCUS

Cryptococcus có nhiều loài nhưng chủ yếu gặp Cryptococcus neoformans

gây bệnh (cryptococcosis - còn gọi là bệnh nấm blastomycose châu Âu). Bệnh có

thể diễn biến cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính. Nấm thường nhiễm qua đường hô

hấp nhưng có ái tính với hệ thần kinh trung ương. Bệnh được Busse và Buschkle

phát hiện từ năm 1892. Ngoài C.neoformans, loài C.albidus và C.laurentii cũng

có khả năng gây bệnh nhưng ít gặp.


Nấm C.neoformans là nấm men, có bao dày (capsule). C.neoformans có hai

thứ: C.neoformans var. neoformans với các typ huyết thanh A và D,

C..neoformans var. gattii với các typ huyết thanh B và C, có thể phân biệt bằng

phản ứng sinh hoá hoặc kĩ thuật phân tử.

545

C.neoformans var. neoformans thường sống hoại sinh trong đất, trên thực vật

nhưng gặp nhiều nhất trong đất lẫn phân chim, nhất là phân chim bồ câu do

C.neoformans có khả năng sử dụng creatinin ở trong phân chim làm nguồn

nitrogen. Nấm có tính chịu khô tốt, có nhiều trong phân chim bồ câu tích lũy lâu

ngày, ngược lại ở phân chim mới ít gặp nấm do các vi khuẩn thối rữa làm tăng

pH, C.neoformans ngừng phát triển. Trong tự nhiên nấm thường có kích thước

nhỏ (tế bào nấm men: 2 m, bào tử đảm của Filobasidiella neoformans var.

neoformans, dạng sinh sản hữu tính của C.neoformans var. neoformans: 1,8 - 3 m)

và có thể phát tán theo gió, xâm nhập qua đường hô hấp tới tận phế nang.

C.neoformans var. gattii chỉ thấy ở cây tràm Eucalyptus camaldulensis, có

nhiều ở Australia.


C.neoformans chủ yếu gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch, tổn

thương hay gặp ở hệ thần kinh. C.neoformans là nguyên nhân phổ biến nhất của

viêm màng não do nấm. Nhiễm trùng da thứ phát xuất hiện ở 15% bệnh nhân

cryptococcosis hệ thống và thường là dấu hiệu tiên lượng xấu.

2.1. Tổn thương ở hệ thần kinh:

+ Viêm màng não: là thể hay gặp nhất, chiếm tới 85% tổng số ca bệnh. Triệu

chứng gồm đau đầu, sau đó lơ mơ, chóng mặt, kích thích, lẫn lộn, buồn nôn, nôn,

cứng gáy và tổn thương thần kinh khu trú như thất điều. Bệnh có thể tiến triển

nặng, đau đầu dữ dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn nhận thức, mất trí nhớ, đôi khi

phù gai mắt, liệt dây thần kinh sọ, phù nề, hôn mê, tử vong. Bệnh có thể khởi đầu

cấp tính, đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh lan tràn, bệnh nhân suy sụp nhanh

chóng và tử vong trong vài tuần.

+ Viêm màng não - não: ít gặp, nấm xâm nhập vào vỏ não, đại não, tiểu não,

bệnh tiến triển nhanh, thường tiến tới hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn.

Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị và xuất hiện các dấu hiệu của phù não, tràn

dịch não (hydrocephalitis), phù gai thị (papilledema).

+ U nấm (cryptococcoma): hiếm gặp, các tổn thương giả u rắn, khu trú,

thường ở bán cầu đại não, tiểu não, tủy sống. Triệu chứng giống khối dưới màng

cứng lan toả, đau đầu, ngủ gà lơ mơ, buồn nôn, nôn, thay đổi tinh thần, nói lắp,

nhìn đôi, rối loạn vận động, hôn mê, liệt.

546

2.2. Tổn thương da:

+ Tổn thương da nguyên phát thường là loét hay viêm mô tế bào (cellulitis),

hay gặp ở người suy giảm miễn dịch. Bệnh có thể tự khỏi tuy nhiên bệnh nhân có

tổn thương da cần được theo dõi cẩn thận đề phòng bệnh lan toả đến hệ thần

kinh.

+ Tổn thương da thứ phát xuất hiện ở thể bệnh lan toả, thường là dấu hiệu

tiên lượng xấu. Tổn thương thường xuất hiện ở đầu, cổ, dưới dạng sẩn, cục, mảng

loét, apxe, mảng loét da, tổn thương dạng hecpet, tổn thương giống u mềm lây

(molluscum contagiosum) hoặc u Kaposi, có thể gặp loét vùng hậu môn.

2.3. Tổn thương phổi:

Một số người có thể có C.neoformans ở đường hô hấp không triệu chứng,

nấm có thể tìm thấy trong đờm, trên da người bình thường khi tiếp xúc với mầm

bệnh. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân có bệnh phổi mãn như viêm phế quản mãn,

giãn phế quản, có thể tìm thấy C.neoformans trong đờm trong nhiều năm.

+ Thể nhẹ: có thể có viêm phổi nhẹ, phần lớn không có tổn thương X quang,

bệnh nhân có thể ho, sốt nhẹ, đau ngực, tiết dịch.

+ Thể xâm nhập: có thể xuất hiện khi nhiễm trùng tiên phát không được điều

trị triệt để dẫn đến viêm phổi mãn tính, tiến triển chậm trong nhiều năm. Bệnh

nhân có thể sốt, ho, tuy nhiên nhiều trường hợp không có triệu chứng, đặc biệt là

thể viêm u hạt mãn (chronic granulomas). Thể ở phổi mãn làm tăng nguy cơ lan

tràn đến hệ thần kinh trung ương.

2.4. Tổn thương ở cơ quan khác:

+ Tổn thương xương gặp với tần xuất tới 10% trong thể bệnh lan tràn, chủ

yếu gặp ở xương mặt, xương sọ hoặc cột sống. Tổn thương hủy xương, không

có phản ứng màng xương, đau mơ hồ khi vận động, đôi khi có thể viêm khớp

nhất là khớp gối.

+ Tổn thương mắt chủ yếu là phù gai thị do tăng áp lực nội sọ. Các biểu hiện

khác ở mắt ít gặp và thường là hậu quả của lan tràn toàn thân.

+ C.neoformans thường phân lập được ở nước tiểu bệnh nhân bị bệnh lan

tràn, đôi khi có dấu hiệu của viêm bể thận, viêm tiền liệt tuyến. Có thể gặp tổn

thương vỏ thượng thận, viêm nội tâm mạc, viêm gan, viêm xoang, tổn thương

thực quản.

547

3. Chẩn đoán.

Bệnh phẩm: dịch não tủy, mô sinh thiết, đờm, dịch rửa phế quản, mủ, máu,

nước tiểu.

+ Xét nghiệm trực tiếp: dịch làm tiêu bản ướt trong mực Tàu để tìm nấm men

trong bao, đờm và mủ có thể cho KOH 10% trước khi cho mực Tàu.

+ Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm PAS, GMS, H&E, mucicarmine.

Thấy những tế bào nấm men tròn, bầu dục, nảy chồi kích thước 8 - 12 m, có

bao kích thước có thể gấp đôi tế bào nấm men, đôi khi nấm không có bao.

Phát hiện nấm men có bao ở dịch não tuỷ, mô sinh thiết, máu hoặc nước tiểu

được coi là có giá trị ngay cả khi không có triệu chứng. Tìm thấy nấm trong đờm

được coi là có khả năng mắc bệnh. Tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm vi thể

dương tính cần phải tìm bệnh lan tràn.

+ Nuôi cấy: trên những môi trường như Sabouraud's dextrose agar không có

cycloheximid. Khuẩn lạc nhẵn, trong mờ, sau đó trở nên dính (mucoid) và có

màu kem (cream). Soi kính hiển vi thấy nhiều tế bào nấm men, kích thước 3.0 -

7.0 3.3 - 7.9 m, có bao.

Phân lập được C. neoformans từ bất kì vị trí

nào cũng được coi là có giá trị và bệnh nhân cần

được khám xét kĩ tìm tổn thương lan tràn. Nuôi

cấy dịch não tủy dương tính được coi là chẩn

đoán xác định. Tuy nhiên, nuôi cấy được nấm từ

đờm, nhất là bệnh nhân không có triệu chứng, cần

phải xem xét kĩ.

Hai thứ C.neoformans var. neoformans và

C.neoformans var. gattii có thể phân biệt khi nuôi

cấy trên môi trường Canavanine - glycine -

bromothymol blue. C.neoformans var. gattii làm

môi trường chuyển màu xanh dương, C.neoformans var. neoformans không làm

đổi màu môi trường. Ngoài ra còn có thể phân biệt bằng phản ứng sinh hoá học

hoặc kĩ thuật sinh học phân tử.

+ Chẩn đoán huyết thanh: hiện nay các cố gắng tìm kháng thể thường không

thành công. Phát hiện kháng nguyên mucopolysaccharide bao của nấm trong dịch

não tủy và các dịnh sinh học (huyết thanh, nước tiểu…) có giá trị chẩn đoán, theo

dõi biến động hàm lượng mucopolysaccharide trong dịch não tủy có thể đánh giá

được kết quả điều trị và tiên lượng bệnh.

Hình 19.7: C.neoformans

nhuộm mực Tàu.

548

+ Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm bệnh phẩm vào não hoặc màng

bụng chuột nhắt trắng.

4. Điều trị.

Bệnh nhân AIDS thường mắc cryptococcosis khi CD4 dưới 200/mm3. Mục

đích của điều trị là loại trừ hoặc kiểm soát triệu chứng lâm sàng trong suốt cuộc

đời bệnh nhân. Mặc dù tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện nhưng nấm vẫn

còn và rất hay tái phát. Trên thực tế, 50% bệnh nhân có tái phát trong 6 tháng từ

khi bắt đầu điều trị do đó cần phải điều trị trong thời gian dài.

Điều trị khởi đầu bằng amphotericin B (0.5 - 1.0mg/kg/ngày), đôi khi kết hợp

với 5 - flucytosine (75 - 150mg/kg/ngày). Vẫn còn nhiều tranh luận về việc sử

dụng 5 - flucytosine trên bệnh nhân nhiễm HIV do thuốc độc với tủy xương và

giảm bạch cầu. Fluconazole (400 - 800mg/ngày) có thể dùng trong những trường

hợp nhẹ, thuốc ngấm tốt vào dịch não tủy, điều trị tấn công trong 6 - 10 tuần,

trước khi chuyển sang điều trị duy trì.

Điều trị duy trì bắt đầu ngay khi bệnh nhân hết triệu chứng, dịch não tủy âm

tính. Hiện tại, fluconazole (200mg/ngày) được chọn để điều trị duy trì, tuy nhiên

tái phát vẫn có thể xuất hiện vì có những ổ lưu trữ C.neoformans trong cơ thể

như ở tuyết tiền liệt.

Điều trị bệnh do hai thứ của C.neoformans có khác nhau không? Mặc dù điều

trị khởi đầu như nhau, gần đây có những bằng chứng cho thấy bệnh do

C.neoformans var. gattii thường kéo dài hơn, hay gây những biến chứng nặng và

tỉ lệ chết cao hơn so với C.neoformans var. neoformans. Thời gian dùng

amphotericin B cần kéo dài hơn.


5.1. Dịch tễ học:

Bệnh do C.neoformans var. neoformans xuất hiện trên khắp trên thế giới,

Trước những năm 1950, bệnh ít gặp (chỉ có 300 ca được thông báo trên toàn thế

giới). Trong những năm 1970, với việc sử dụng rộng rãi các thuốc ức chế miễn

dịch trong điều trị tỉ lệ bệnh đã tăng lên nhiều (riêng trong năm 1976 ở Mĩ đã có

338 ca). Đặc biệt sau những năm 1980 tỉ lệ bệnh tăng mạnh với việc xuất hiện

AIDS như là yếu tố nguy cơ hàng đầu.

Bệnh do Cryptococcus là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong thứ 4 ở bệnh

nhân AIDS và khoảng 1/3 bệnh nhân có AIDS mắc bệnh. Trên thế giới có

khoảng 7 - 10% bệnh nhân AIDS mắc bệnh.

549

Bệnh nhân AIDS mắc cryptococcosis chiếm tới 50% của tất cả các nhiễm

trùng do cryptococcus được báo cáo hàng năm, thường xuất hiện trên bệnh nhân

nhiễm HIV có CD4 lymphocyte dưới 200/ mm3.

Bệnh do C.neoformans var. gattii khu trú ở Australia, Papua New Guinea,

một phần của châu Phi, vùng Địa Trung Hải, India, Đông Nam Á, Mexico,

Brazil, Paraguay và Nam California. Bệnh thường ở những người không có suy

giảm miễn dịch, thường có u ở phổi, não, tỉ lệ tử vong cao.

Người nhiễm C.neoformans var. gattii thường không phải là bệnh nhân

AIDS do họ thường tập trung ở thành thị và thường nhiễm C.neoformans var.

neoformans, rất ít tiếp xúc với cây tràm E.camaldulensis. Sau khi có AIDS mặc

dù số lượng bệnh nhân nhiễm C.neoformans var. gattii được thông báo hàng năm

không thay đổi nhưng tỉ lệ nhiểm trong tổng số ca bệnh cryptococcosis giảm đi

do phần lớn bệnh nhân AIDS nhiễm C.neoformans var. neoformans.

5.2. Phòng bệnh:

Bệnh do C.neoformans là một bệnh cơ hội, do đó phòng bệnh chủ yếu làm

giảm các yếu tố nguy cơ. Điều trị ổn định các bệnh nội khoa, không lạm dụng

kháng sinh và corticoid, thuốc ức chế miễn dịch. Dự phòng nhiễm HIV/AIDS

cũng là một biện pháp dự phòng.

NẤM ASPERGILLUS

Aspergillus có trên 100 loài, có mặt khắp nơi trên thế giới nhất là những vùng

ẩm ướt, có khoảng trên 20 loài gây bệnh cho người, hay gặp nhất là A.fumigatus,

ngoài ra còn có thể gặp A.flavus, A.niger, A.nidulans, A.terreus...

Bệnh do Aspergillus gây ra gọi là aspergillosis.


Aspergillus là nấm sợi, phần lớn sống hoại sinh trong đất, trên nhiều loại chất

hữu cơ khác nhau, sinh ra rất nhiều bào tử, rụng định kì phát tán theo gió, do đó

con người thường xuyên tiếp xúc với bào tử của nấm Aspergillus. Bộ phận sinh

bào tử của Aspergillus có cấu trúc đặc biệt gồm đính bào đài mọc từ tế bào chân,

ngọn đính bào đài, tiểu bào đài, trên tiểu bào đài sinh ra các bào tử có kích thước

nhỏ (2 - 5 m), nhìn trông giống bông hoa cúc.

550

Hình 19.8: Aspergillus.

a) Bào tử đính, b) Ngọn đính bào đài, c) Tiểu bào đài,

d) Đính bào đài, e) Sợi nấm, f) Tế bào chân.

A.fumigatus là loại nấm ưa nhiệt độ cao, có thể phát triển tốt ở nhiệt độ cao

tới 550C, thấy nhiều nhất ở những chất hữu cơ thối rữa, quá trình thối rữa làm

tăng nhiệt độ thích hợp cho A.fumigatus phát triển. Có những loại nấm như

A.restricus có thể phát triển ở độ ẩm thấp khi phần lớn các loại nấm sợi khác

không phát triển được.


+ Mặc dù con người thường xuyên tiếp xúc với bào tử của Aspergillus tuy

nhiên chỉ có một số ít người mắc bệnh và những trường hợp bệnh nặng chỉ gặp ở

người có suy giảm miễn dịch.

+ Đường xâm nhập chủ yếu là qua đường hô hấp, có thể nhiễm qua các tổn

thương da như bỏng, trong khi phẫu thuật hoặc xây sát da, niêm mạc. Khi bào tử

nấm xâm nhập qua đường hô hấp phần lớn bị hệ thống lông chuyển - niêm mạc

(muco-ciliaires) thải ra hoặc bị đại thực bào phế nang sau đó là bạch cầu đa nhân

trung tính thực bào và diệt. Nếu vượt qua được hàng rào bảo vệ nấm phát triển

tốt ở nhiệt độ 370C.

+ Các yếu tố nguy cơ:

551

- Nhiễm nhiều bào tử, vượt quá khả năng đề kháng của cơ thể: bệnh có

tính chất nghề nghiệp, thường gặp ở công nhân nhà máy lông vũ, thợ giặt áo

lông, công nhân cạo ống khói, tỉ lệ bệnh tăng lên sau khi sửa chữa các công

trình xây dựng…

- Suy giảm khả năng bảo vệ của cơ thể: thường liên quan đến chức năng các

tế bào thực bào: tổn thương đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, sử dụng

các thuốc độc tế bào, corticoid, suy giảm miễn dịch... Trên bệnh nhân nhiễm HIV

bệnh do Aspergillus thường gặp ở giai đoạn muộn.

- Các yếu tố tại chỗ: như tồn tại các hang sẵn có, giãn phế quản, sarcodioidos,

các yếu tố ngoại sinh như đặt catheter, van tim nhân tạo...

+ Vai trò gây bệnh: Aspergillus có thể gây rất nhiều bệnh cho người và động

vật. Nấm có thể gây độc (nhiễm độc tố nấm trong thức ăn ô nhiễm), gây bệnh (dị

ứng, nấm phát triển tại chỗ không xâm nhập và bệnh nấm xâm nhập). Aspergillus

chủ yếu gây bệnh ở phổi, đôi khi gây bệnh ở ngoài phổi

+ Bệnh ở phổi - phế quản (pulmonary aspergillosis):

- Dị ứng do Aspergillus: có thể gặp hen ngoại sinh (extrinsic asthma), viêm

phế nang dị ứng ngoại sinh (extrinsic allergic alveolitis), bệnh phổi phế quản dị

ứng do Aspergillus (allergic bronchopulmonary aspergillosis - ABPA) hay là

bệnh phổi tăng mẫn cảm (hypersensitivity pneumonitis). Biểu hiện lâm sàng của

ABPA có thể có hen, thâm nhiễm phổi từng đợt hoặc liên tục, tăng bạch cầu ái

toan ngoại vi, test da với kháng nguyên Aspergillus dương tính, phản ứng kết tủa

phát hiện kháng thể với Aspergillus dương tính, tăng IgE toàn bộ và IgE đặc hiệu

với Aspergillus. Bệnh nhân thường ho đó đờm nút (plug) và tiền sử viêm phế

quản mãn. Triệu chứng có thể nhẹ, thoáng qua nhưng cũng có thể tái phát nhiều

lần, tiến triển tới giãn phế quản, xơ hoá phổi.

- Bướu nấm (fungus ball): xuất hiện trên người sẵn có hang ở phổi (thường là

hang lao hay sarcoidosis). Nấm chỉ phát triển trong hang thành một khối, không

xâm nhập thành hang. Biểu hiện lâm sàng thường có ho ra đờm lẫn máu, kháng

thể kháng Aspergillus dương tính. Tuy nhiên nhiều trường hợp không có triệu

chứng và phát hiện tình cờ khi chụp X quang phổi. Tiến triển có thể tự khỏi

(7 - 10%) tạo thành các ổ canxi hoá, có thể ổn định (25%), có thể gây ra những

biến chứng như ho ra máu, đôi khi ho ra máu nhiều, đột ngột có thể tử vong, gây

viêm phổi phế quản cấp - mãn gây suy hô hấp. Hiếm gặp nấm từ bướu lan toả

đến các cơ quan khác.

552

- Thể xâm nhập cấp tính: thường gặp ở người giảm bạch cầu kéo dài đặc biệt

ở bệnh nhân bạch cầu cấp hoặc người nhận tủy ghép, đang sử dụng

corticosteroid, thuốc độc tế bào, mức độ thấp hơn là bệnh nhân AIDS hoặc bệnh

viêm u hạt mãn tính. Biểu hiện lâm sàng có thể giống viêm phổi cấp do vi khuẩn

như sốt, ho, đau ngực, viêm phổi phế quản hoại tử hoặc xuất huyết. X quang

thường không đặc hiệu, phản ứng huyết thanh thường âm tính, đây là biểu hiện

hay gặp nhất của aspergillosis ở người suy giảm miễn dịch. Nấm có thể xâm

nhập mạch máu, gây nhồi máu các mô ở xa, lan tràn đến các cơ quan như gan,

dạ dày, tim... Bệnh nhân có thể tử vong sau vài tuần nếu tình trạng suy giảm

miễn dịch không được cải thiện.

- Thể hoại tử mạn tính: nhiễm trùng thầm lặng, tiến triển chậm, bán xâm nhập

"semi-invasive" ở người suy giảm miễn dịch nhẹ, hay gặp nhất ở bệnh nhân có

tiền sử bệnh phổi. Đái đường, điều trị bệnh sarcoidosis với glucocorticoids liều

thấp là những yếu tố thuận lợi khác. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt, ho

khan hoặc có đờm, phản ứng miễn dịch có thể dương tính.

+ Bệnh ở ngoài phổi:

- Bệnh ở xoang: bướu nấm ở xoang chủ yếu ở người khoẻ mạnh, yếu tố thuận

lợi là viêm xoang mãn tính, xoang không dẫn lưu được, nhiều nhầy. Thể xâm

nhập thường ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân sốt, viêm mũi, các triệu

chứng nấm xâm nhập ổ mắt (orbit).

- Bệnh ở mắt: nấm có thể gây viêm giác mạc, thường xâm nhập sau khi bị

xước giác mạc. Nông dân bị lá lúa, rơm, rạ quệt vào mắt hoặc bụi làm xước giác

mạc, mang theo Aspergillus gây viêm giác mạc.

- Tai: nấm có thể gây viêm ống tai ngoài, tác nhân thường gặp là A.niger.

- Bệnh ở da: thường gặp ở bệnh nhân bị bỏng rộng, sâu, người bị chàm có

loét rộng, mạn tính. Những vùng da bị hoại tử tạo môi trường thích hợp cho nấm

phát triển. Aspergillus nhiễm vào vùng tổn thương, sợi nấm tiến dần đến vùng

hoại tử và có thể lan tràn theo đường máu.

3. Chẩn đoán.

+ Xét nghiệm trực tiếp: đờm, dịch dẫn lưu, dịch rửa phế quản soi trong dung

dịch KOH thấy sợi nấm, đôi khi thấy bào đài, tiểu bào đài và bào tử.

+ Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm hemotoxylin, gomori methnamine

silver (GMS), periodic acid schiff (PAS)... thấy các sợi nấm chia nhánh thành

hai, tạo góc 450, đường kính 2 - 5 m, đôi khi thấy các tế bào tròn hoặc oval ở

553

đầu hoặc giữa sợi nấm, có thể đứng đơn độc, kích thước 4 - 10 m do các bào tử

nấm phồng lên, có thể thấy bào đài, tiểu bào đài...

1 2

Hình 19.9: Aspergillus trong tiêu bản giải phẫu bệnh.

1. Các sợi nấm ngắn, phân nhánh tạo góc 450, 2. Bào đài.

+ Nuôi cấy: nấm nhạy cảm cycloheximid, phát triển tốt trên môi trường

Sabouraud. Phần lớn nấm gây bệnh phát triển tốt ở nhiệt độ 30 - 370C, nấm mọc

nhanh, sau 2 - 3 ngày đã thấy khuẩn lạc, khuẩn lạc có thể màu trắng, vàng, vàng

nâu, xanh, đen tùy loài. Môi trường chuẩn để định loại Aspergillus là Czapek và

malt extract agar. Do Aspergillus có nhiều ở môi trường nên nuôi cấy chỉ có ý

nghĩa khi thấy nhiều nấm từ một mẫu bệnh phẩm hoặc cùng một loài nấm từ

nhiều bệnh phẩm khác nhau, từ những bệnh phẩm vô trùng như máu, dịch não

tủy, các bệnh phẩm như sinh thiết chọc hút xuyên thành ngực, nội soi ống mềm,

dịch rửa phế quản... Có thể nuôi cấy nấm ở hai nhiệt độ khác nhau (nhiệt độ

phòng và 370C) để phân biệt nấm Aspergillus kí sinh và hoại sinh do bị nhiễm từ

môi trường (Aspergillus hoại sinh phát triển nhanh hơn ở nhiệt độ phòng, ngược

lại nấm kí sinh sẽ phát triển nhanh hơn ở nhiệt độ 370C).

+ Chẩn đoán miễn dịch:

Tiêm trong da dị nguyên aspergilline chẩn đoán các trường hợp dị ứng.

Phát hiện kháng thể: kĩ thuật miễn dịch khuếch tán, miễn dịch điện di có giá

trị trong chẩn đoán thể bệnh dị ứng, bướu nấm, trong thể lan toả thường âm tính.

Phát hiện kháng nguyên: thường áp dụng với các thể xâm nhập, thường phát

hiện galactomannan bằng miễn dịch men, miễn dịch phóng xạ, ngưng kết latex,

hiện nay có test Platelia Aspergillus (sandwich ELISA) khá nhậy (có thể phát

hiện 0,5 - 1 ng/ml huyết tương).

554

4. Điều trị.

+ Thể dị ứng: điều trị như điều trị hen.

+ Bướu nấm: phẫu thuật nếu điều kiện bệnh nhân cho phép, thường chống chỉ

định do bệnh phổi cũ, thuốc không có tác dụng.

+ Nấm xâm nhập: nấm đáp ứng với thuốc kém. Có thể dùng amphotericin B

phối hợp flucytosine hoặc rifampicin, nhóm azole có thể dùng itraconazole. Hiện

nay đang hy vọng vào các thuốc mới như voriconazole, caspofungin có tác dụng

tốt với Aspergillus.


Khắc phục các yếu tố thuận lợi để nấm phát triển, vệ sinh môi trường, khắc

phục độ ẩm, chống bụi… Điều trị các bệnh nội khoa, tránh lạm dụng kháng sinh,

corticoid… Hiện nay một số tác giả sử dụng fluconazole hay amphotericin B

phòng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

NẤM HISTOPLASMA CAPSULATUM

Nấm gây bệnh histoplasmosis, còn gọi là bệnh Darling vì bệnh được Darling

phát hiện năm 1908. Năm 1934, De Monbreun, Hansmann và Chenken phân lập

nuôi cấy được nấm. Nấm xâm nhập chủ yếu qua đường hô hấp, kí sinh trong tế

bào hệ võng nội mô (reticuloendothelial system).


Nấm Histoplasma capsulatum, là một loài nấm lưỡng dạng, có hai thứ:

+ H.capsulatum var. capsulatum: hay gặp hơn, hoại sinh trong đất, đặc biệt

đất có phân chim, dơi… Thường phân lập được nấm ở đất cạnh chuồng gà, nơi

trú đậu của chim sống thành đàn như chim sáo đá, chim két… hoặc hang dơi.

Trong thành phố có thể thấy nấm trong công viên, gần những khu nhà cổ nơi

chim hay đậu. Trong đất nấm thường ở lớp đất bề mặt (từ 15 cm, không khi nào

thấy dưới 25 cm).

+ H.capsulatum var. duboisii: nơi cư trú tự nhiên chưa xác định được, một số

tác giả cho rằng nấm hoại sinh trong đất.

Khi ở dạng sợi, hai thứ có hình thể giống nhau, không phân biệt được, chỉ

phân biệt được khi nấm ở dạng men. H.capsulatum var. capsulatum có kích

555

thước nhỏ (2 - 4 m) còn H.capsulatum var. duboisii có kích thước lớn hơn (7 -

15 m).


2.1. H.capsulatum var. capsulatum:

Khoảng 95% trường hợp nhiễm H.capsulatum var. capsulatum không có

triệu chứng, hoặc biểu hiện nhẹ, 5% có bệnh phổi, da mãn tính, một số ít tiến

triển lan toả cấp tính và tử vong.

+ Viêm phổi cấp: nấm thường xâm nhập phổi qua đường hô hấp. Phần lớn

không có triệu chứng, một số có sốt, ho, khạc đờm, đau sau xương ức hoặc màng

phổi, mệt mỏi, đau đầu, giảm trọng lượng. X quang phát hiện hạch rốn phổi ở

một hoặc hai bên, có các nốt trắng rải rác hai bên phổi giống lao sơ nhiễm, chụp

X quang nhiều lần với nhiều tư thế mới phát hiện được. Bệnh có thể tự khỏi và

để lại những nốt nhỏ, ranh giới rõ, có thể canxi hoá rải rác hai phổi.

+ Viêm phổi mãn: bệnh thường xuất hiện trên người trưởng thành có khí phế

thũng hoặc viêm phế quản mãn, có xu hướng tạo hang và có thể suy hô hấp nặng

nhưng ít lan toả ngoài phổi hoặc hạch lympho lân cận. Bệnh nhân thường ho, có

đờm, có thể ho ra máu, đau ngực, mệt mỏi, sốt, giảm cân và có triệu chứng của

khí phế thũng và viêm phế quản mãn như ho buổi sáng, khó thở gắng sức nhưng

thường nhẹ, khoảng 50% bệnh nhân có suy giảm chức năng thông khí phổi, có

một số không có triệu chứng.

+ Thể lan toả: hiếm gặp, khó chẩn đoán, tiến triển nặng, tổn thương hệ thống

liên võng nội mô nên tổn thương nhiều cơ quan. Thường gặp ở người có suy

giảm miễn dịch như bệnh máu ác tính, dùng corticoid, nhiễm HIV/AIDS…, hoặc

ở người tuổi cao hoặc trẻ nhỏ (dưới 1 tuổi). Bệnh nhân thường có sốt, mệt mỏi,

thâm nhiễm dạng hạt kê (miliary) ở phổi, tổn thương gan lách, hạch, tổn thương

da, niêm mạc… Ngoài ra còn có thể tổn thương não, màng não, viêm màng trong

tim, tổn thương hệ tiêu hoá từ thực quản tới đại tràng. Bệnh nhân thường tử vong.

+ Tổn thương da - niêm mạc: thường do nấm xâm nhập qua các vết xây sát

da, niêm mạc. Tổn thương da là các vết loét, có vảy tiết, không đau, không ngứa,

kèm theo sưng hạch và thường khu trú tại chỗ, bệnh có thể tự khỏi. Tổn thương

niêm mạc thường là u hạt, vết loét có thể xuất hiện ở niêm mạc miệng, môi,

thanh quản hay vùng sinh dục.

556

2.2. H.capsulatum var. duboisii:

H.capsulatum var. duboisii thường gây tổn thương da, dưới da, xương, hạch

lympho mãn tính kiểm apxe lạnh, tổn thương cần phải điều trị, không tự khỏi.

Thể lan toả ít gặp.

3. Chẩn đoán.

+ Bệnh phẩm: bệnh phẩm ở da, đờm, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, dịch

màng phổi, máu, tủy xương, nước tiểu, mô sinh thiết.

+ Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm có thể soi trong 10% KOH nhưng khó

nhìn thấy nấm, thường nhuộm Giemsa. Nấm hình oval đứng tập trung trong tế

bào bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào, tuy nhiên cũng có thể thấy nấm ở

ngoài tế bào. Các tế bào nấm men có nguyên sinh chất co lại tạo khoảng trống

với vách tế bào trông như có bao (capsule).

1 2

Hình 19.10: H. capsulatum nhuộm Wright - Giemsa, (x100).

1. Ở máu ngọai vi, 2. Tủy xương.

+ Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm PAS, Grocott's methenamine silver

(GMS) hoặc Gram thấy tế bào nấm trong đại thực bào và trong tế bào khổng lồ.

1 2

Hình 19.11: H. capsulatum trong tiêu bản giải phẫu bệnh.

1. H. capsulatum var. capsulatum, 2. H. capsulatum var. duboisii.

Xét nghiệm vi thể thấy những tế bào nấm men có đặc điểm như vậy từ bất kì

bệnh phẩm nào cũng đều coi là có giá trị chẩn đoán.

557

+ Nuôi cấy:

Khi nuôi cấy ở nhiệt độ 370C khuẩn lạc có dạng kem, soi có tế bào nấm men,

dựa vào kích thước tế bào có thể phân biệt

được hai thứ.

Khi nuôi cấy ở nhiệt độ 20 - 260C khuẩn

lạc dạng sợi, màu trắng, có dạng sợi tên lửa.

Có hai loại bào tử, bào tử nhỏ

(microconidium) có kích thước nhỏ (2 - 4

m), hình oval, thành nhẵn, bào tử lớn

(macroconidium) có kích thước lớn (10 - 20

m), tròn, thành dầy, trên bề mặt có nhiều

bướu nhỏ rất đặc hiệu. Lưu ý: khả năng lây

nhiễm cho nhân viên phòng thí nghiệm rất

lớn vì vậy chỉ được nuôi cấy trong những

phòng thí nghiệm đảm bảo.

+ Chẩn đoán huyết thanh:

Test da: tiêm trong da 0,1 ml histoplasmin, đọc kết quả sau 48 giờ, đường

kính nốt sẩn lớn hơn 5 mm là dương tính, có giá trị trong điều tra dịch tễ học.

Phát hiện kháng thể: phản ứng cố định bổ thể, miễn dịch khuếch tán có giá trị

trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị. Kháng thể kết tủa

(precipitin) xuất hiện sớm, giảm nhanh. Kháng thể cố định bổ thể xuất hiện muộn

và kéo dài nhiều năm, kháng thể kháng H xuất hiện trong pha cấp tính, kháng thể

kháng M xuất hiện trong giai đoạn mãn tính.

Phát hiện kháng nguyên: phát hiện kháng nguyên polysaccharide trong huyết

thanh, nước tiểu, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, bằng miễn dịch phóng xạ,

ELISA có giá trị, đặc biệt trong trường hợp bệnh lan toả, tổn thương phổi nặng...

- Gây nhiễm động vật: thường gây nhiễm chuột, tiêm màng bụng, sau 2-3

tuần lấy gan, lách nhuộm giemsa hoặc cấy tìm nấm.

4. Điều trị.

Thường sử dụng amphotericin B (0,5 - 1,0mg/kg/ngày 10 - 12 tuần);

itraconazole 200 mg uống hai lần/ngày 6 - 18 tháng hoặc fluconazole 400 -

800 mg/ngày.


Bệnh do H.capsulatum var. capsulatum gây ra xuất hiện khắp nơi trên thế

giới, ở châu Á chủ yếu gặp ở vùng Đông Nam Á. H.capsulatum var. duboisii chỉ

gặp ở châu Phi,

Hình 19.12: Dạng sợi của

H.capsulatum nuôi cấy

ở nhiệt độ phòng.

558

Nguồn bệnh thường ở trong đất, lây nhiễm qua đường hô hấp nên cần chú ý

khi tiếp xúc với đất, đặc biệt đất lẫn phân chim, gà…

NẤM PENICILLIUM MARNEFFEI

Nấm Penicillium có nhiều loài nhưng hầu như chỉ có P.marneffei gây bệnh,

bệnh gọi là penicilliosis marneffei.


Chi Penicillium thuộc lớp Ascomycetes, gồm rất nhiều loài, phân bố rộng rãi

trong tự nhiên, là một trong những nấm tạp nhiễm hay gặp nhất trong phòng thí

nghiệm. Chỉ có P.marneffei là tác nhân gây bệnh trực tiếp (primary pathogen) ở

người và động vật.

P.marneffei là một loại nấm lưỡng dạng. Có nhiều điều chưa biết về sinh thái,

dịch tễ và khả năng gây bệnh của P.marneffei. Nấm P.marneffei phân lập được

lần đầu tiên ở chuột tre (bamboo rat - Rhizomys sinensis) ở miền Nam Việt Nam

và sau đó ở một vài loài gặm nhấm khác, những loại này phân bố chủ yếu ở

Đông Nam Á. Mặc dù chuột tre được coi là những vật mang mầm bệnh, chưa rõ

chúng có phải là vật dự trữ mầm bệnh quan trọng hay chỉ là những động vật nhậy

cảm với nấm ở môi trường. P.marneffei cũng đã được phân lập từ hang chuột tre.

Hiện nay đa số đều cho rằng đất là nơi dự trữ mầm bệnh chính, nấm lây vào

người qua đường hô hấp tương tự như các nấm lưỡng dạng khác.


P.marneffei có khả năng gây bệnh ở người bình thường cũng như người suy

giảm miễn dịch, là một trong những loài nấm gây bệnh cơ hội. Trên người có khả

năng miễn dịch bình thường, bệnh do P.marneffei có thể khu trú hoặc lan toả, thể

lan tỏa biểu hiện rất giống lao.

Trên bệnh nhân nhiễm HIV, thường chẩn đoán được P.marneffei ở giai đoạn

bệnh lan toả. Tổn thương hay gặp nhất ở da, hệ lưới nội mô, phổi và đường tiêu

hoá. Có thể nhiễm nấm máu và lan tới các cơ

quan như thận, xương, khớp, màng ngoài tim.

Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, sốt,

thiếu máu, gầy sút cân. Tổn thương da thường

gồm sẩn, hoại tử lõm trung tâm giống trong bệnh

u hến lây (molluscum contagiosum) thường gặp

ở mặt, thân mình, tứ chi, trong nhiều trường

Hình 19.13: Tổn thương da do

P.marneffei.

559

hợp có áp xe dưới da, loét kéo dài. Hạch lympho thường sưng đau, có thể loét,

hoá mủ và có lỗ dò.

3. Chẩn đoán.

+ Bệnh phẩm là mô nhiễm nấm, đặc biệt là da, tủy xương, máu, hạch lympho...

+ Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm Giemsa phết áp da, tủy xương cho phép chẩn

đoán nhanh, nhậy khi thấy những tế bào nấm

men có vách trung tâm, trong tổ chức bào hoặc

rải rác trong tổ chức. Tế bào nấm men thường

hình tròn, elip, kích thước 2 - 6 m, có vách

ngăn ở giữa.

- Giải phẫu bệnh: nhuộm Grocott's

methenamine thấy những tế bào tròn hoặc oval

trong hoặc ngoài tế bào, đôi khi thấy những tế

bào kích thước lớn, kéo dài thành hình xúc xích

(tới 8 m) có vách ngăn đặc hiệu.

+ Nuôi cấy: đây là một loại nấm lưỡng dạng, có hai dạng khi nuôi cấy ở hai

nhiệt độ khác nhau.

Nuôi cấy ở nhiệt độ phòng: nấm mọc chậm, thường sau 2 - 4 tuần nấm mới

mọc. Khuẩn lạc giống khuẩn lạc của các loại Penicillium hoại sinh nhưng sinh

sắc tố đỏ lan toả vào môi trường. Soi vi thể thấy những sợi nấm không màu, có

vách ngăn, đính bào đài thành nhẵn, đầu có hai lớp tiểu bào đài, bào tử tròn, kích

thước 2 - 3 m, mọc thành chuỗi.

Nuôi cấy ở 370C: khuẩn lạc màu vàng

nâu, có nếp nhăn, không sinh sắc tố đỏ. Soi

kính hiển vi thấy những tế bào nấm men

kích thước 2-6 m, có vách ngăn ở giữa.

- Chẩn đoán miễn dịch: hiện nay vẫn

chưa có test chẩn đoán nào được lưu hành

trên thị trường. Đã có một số kết quả khả

quan trong nghiên cứu một loại kháng

nguyên mannoprotein thành tế bào, Mp1p,

ứng dụng trong chẩn đoán.

Hình 19.14: Tế bào nấm men,

có vách ngăn ở giữa của

P.marneffei.

Hình 19.15: P.marneffei nuôi cấy

ở nhiệt độ phòng.

560

4. Điều trị.

Nấm nhậy cảm với amphotericin B, itraconazole. Tuy nhiên, điều trị khởi

đầu nên dùng amphotericin B với liều 0,6 mg/kg/ngày trong hai tuần, sau đó

uống itraconazole (400mg/ngày) trong 10 tuần. Do nhiều bệnh nhân tái phát sau

6 tháng, cần điều trị duy trì itraconazole (200mg/ngày). Nếu không điều trị, trên

bệnh nhân AIDS tỉ lệ tử vong là 100%.


Bệnh do P.marneffei ngày nay đang trở thành bệnh cơ hội chính trên bệnh

nhân nhiễm HIV. Bệnh xuất hiện chủ yếu ở Đông Nam Á. Một số trường hợp

khác phát hiện ở miền Nam châu Á như Trung Quốc, Hồng Kông, Lào,

Indonexia.

Gần đây bệnh còn được phát hiện ở một số nước châu Âu (Thụy Sĩ, Italia,

Pháp, Hà Lan, Anh, Thụy Điển...), Úc và Mĩ trên những bệnh nhân suy giảm

miễn dịch đã đến vùng Đông Nam Á. Ở Việt Nam đã phát hiện một số bệnh nhân

HIV nhiễm P.marneffei, tại Bệnh viện 103 cũng đã có thông báo một số bệnh

nhân HIV nhiễm P.marneffei.

Phòng bệnh chủ yếu là phòng các yếu tố nguy cơ như phòng nhiễm HIV, việc

dùng thuốc phòng P.marneffei trên bệnh nhân nhiễm HIV sống hoặc đi qua vùng

dịch tễ của bệnh này cần được nghiên cứu.

NẤM SPOROTHRIX SCHENCKII

Nấm Sporothrix schenckii gây bệnh sporothrichosis, còn gọi là gardener’s

disease (bệnh của người làm vườn). Schenck mô tả trường hợp đầu tiên ở Mĩ

năm 1898. Năm 1912 Beumann và Gougerot mô tả chi tiết hình dạng của nấm.


Nấm S.schenckii là một loài nấm lưỡng dạng (dimorphism). Trong tự nhiên

nấm thường sống trong đất và trên các cây, xâm nhập da qua các vết sây sát, đôi

khi nấm xâm nhập theo đường hô hấp.


Nấm có thể gây tổn thương ở da, tổ chức dưới da và hệ bạch huyết lân cận

(adjacent lymphatics), có thể gây tổn thương các cơ quan như mạch máu, xương,

cơ, hệ thần kinh trung ương, phổi hay hệ sinh dục - tiết niệu.

+ Thể da - bạch huyết: là thể hay gặp nhất, tổn thương thường gặp ở vùng da

hở (cẳng chân, cánh tay...). Tại chỗ da bị gai đâm, trầy xước... sau một thời gian

xuất hiện cục sẩn cứng, lúc đầu di động sau đó trở nên dính, mềm dần rồi loé t,

561

chảy mủ sệt màu vàng. Dọc theo mạch bạch huyết từ dưới lên trên xuất hiện các

tổn thương mới tiến triển như tổn thương ban đầu. Mạch bạch huyết bị sưng, dày

như một sợi dây nhỏ dưới da. Tuy viêm loét như vậy nhưng bệnh nhân thường

không sốt, không đau.

Hình 19.16: Tổn thương dọc theo hệ bạch huyết ở cẳng tay

(thể da - bạch huyết).

+ Thể da đơn thuần: hiếm gặp. Tổn thương dạng sùi như hạt cơm, hay mụn

cóc, có thể thành u to, loét, có dịch tiết hoặc mủ nhưng không lan ra mạch bạch

huyết.

- Thể lan toả: hiếm gặp, chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch. Bệnh

nhân thường biểu hiện mệt mỏi, ho, sốt nhẹ, tổn thương thùy trên của phổi, có thể

ho ra máu, dần dần tạo thành hang ở phổi. Thông thường bệnh nhân có những

biểu hiện ở cơ quan khác, đặc biệt ở da và xương, có thể gặp áp xe não, viêm

màng não.

+ Thể nguyên phát ở phổi: do hít phải bào tử vào phổi. Thể bệnh này có thể

không hiếm nhưng chẩn đoán khó nên thường bị bỏ qua. Biểu hiện lâm sàng và

X quang khá giống lao: có hạch khí quản, rốn phổi và thâm nhiễm phổi, có thể

có hang.

3. Chẩn đoán.

+ Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm là mủ, dịch mủ tổn thương nhưng khó

phát hiện nấm.

+ Sinh thiết mô nhuộm PAS, GMS có thể thấy những thể sao “asteroid

bodies”, những tế bào nấm hình oval, hình điếu xì gà.

+ Nuôi cấy: ở hai nhiệt độ để phát hiện hai

dạng của nấm, nấm kháng cycloheximid.

Hình 3.17: S.schenckii trong

tiêu bản nhuộm PAS.

562

- Dạng sợi: khi nuôi cấy trong môi trường Sabouraud ở nhiệt độ 20 - 260C,

nấm phát triển sau 3 - 7 ngày; khuẩn lạc phẳng, màu kem, một tuần sau khuẩn lạc

trở nên nhăn nheo và chuyển màu đen. Soi kính hiển vi thấy những sợi nấm mảnh,

có vách ngăn, phía trên có các bào tử đính hình cầu hay hình oval 2 - 3 3 - 6 m

đứng thành đám giống bông hoa.

- Dạng men: khi nuôi cấy trên môi trường dịch chiết tim có 10% máu và ở

nhiệt độ 370C; khuẩn lạc giống khuẩn lạc của vi khuẩn, màu vàng hay xám nhạt.

Soi kính hiển vi thấy tế bào nấm men có kích thước 1 - 3 8 - 10 m, gần giống

điếu xì gà.

+ Chẩn đoán miễn dịch:

Test da: dùng 0,1ml kháng nguyên

sporotrichin đã được pha loãng 2.000 lần làm

test, đọc kết quả sau 48 giờ, đường kính nốt sẩn

lớn hơn 3 cm là dương tính. Chủ yếu dùng

trong điều tra dịch tễ học.

Có thể làm phản ứng ngưng kết, kết tủa,

hoặc cố định bổ thể để chẩn đoán.

+ Gây nhiễm động vật: có thể gây nhiễm

cho chuột, chó, mèo... Bệnh phẩm được tiêm

vào ổ bụng, tinh hoàn... sau một thời gian lấy

mủ đuôi chuột hoặc dịch tinh hoàn nhuộm Gram, phát hiện tế bào nấm men

giống điếu xì gà.

4. Điều trị.

Tổn thương da: thường đáp ứng tốt với kali iodua bão hoà, đến nay vẫn dùng

iodua kali liều tăng dần từ 2 - 4 - 6 -12 gam trong ngày, trong nhiều tuần.

Itraconazole (400mg/ngày) hoặc terbinafine (250 mg hai lần một ngày) có giá trị

mặc dù cần điều trị kéo dài, duy trì ít nhất một tháng sau khi tổn thương đã lành.

Với thể lan toả iodua kali ít tác dụng, có thể dùng itraconazole hay amphotericin B.


Bệnh thường gặp ở nam giới, khoẻ mạnh, dưới 30 tuổi, ít gặp ở trẻ em, hay

gặp ở những người làm vườn, làm ruộng, thợ nề, trồng hoa hoặc bán hoa, những

người tiếp xúc với đất, có nhiều trường hợp lây nhiễm trong phòng thí nghiệm.

Bệnh xuất hiện khắp nơi trên thế giới, chủ yếu ở Mĩ, Mehico, ngoài ra còn thấy ở

Pháp, Liên Xô (cũ), Nam Phi. Ở Việt Nam bệnh thường gặp ở miền Bắc.

Phòng bệnh: các biện pháp bảo vệ da, chống gai đâm, trầy xước da…

Hình 19.18: S.schenckii nuôi cấy

ở nhiệt độ phòng (20 - 260C).

563

NẤM GÂY U BƯỚU

Bệnh bướu nấm (mycetoma) là một viêm u hạt mãn tính (chronic

granulomaous), tạo ra những tổn thương dạng u (tumor-like) và những lỗ dò, do

một số loại nấm và vi khuẩn (actinomycetes) xâm nhập sau một chấn thương da

gây ra. Tổn thương bắt đầu ở da, tổ chức dưới da, sau đó lan dần vào cân, xương.

Bệnh thường gặp ở chân và được gọi là “Madura foot”. Trong một số ít trường

hợp mầm bệnh xâm nhập não, màng não và các cơ quan lân cận.


Mầm bệnh có thể là nấm thực hay một số vi khuẩn thượng đẳng, các tác nhân

này đều sống hoại sinh trong đất hoặc trên thực vật, xâm nhập vào da qua các tổn

thương nhỏ ở da như vết xây sát, gai đâm...

Vi khuẩn: các vi khuẩn họ Actinomycetaceae gồm Actinomadura madurae,

A.pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia asteroides, N.brasiliensis,

N.otitidiscaviarum, Nocardiopsis dassonvillei.

Nấm thực: các nấm gây bệnh thuốc lớp nấm bất toàn (Fungi Imperfecti) hoặc

nấm túi (Ascomycetes) gồm Madurella mycetomatis, M.grisea, Pseudallescheria

boydii, Acremonium kiliense, A.recifei, Leptosphaeria tompkinsii, L.senegalensis,

Exophiala jeanselmei, Neotestudina rosatii, Pyrenochaeta romeroi, Curvularia

lunata, Aspergillus nidulans, A.flavus, Fusarium moniliforme, F.solani,

Corynespora cassicola, Cylindrocarpon destructans, Plenodomus avaramii,

Polycytella hominis.


Mặc dù tác nhân gây bệnh khác nhau nhưng biểu hiện lâm sàng tương đối

giống nhau. Tổn thương hay gặp ở bàn chân (khoảng 2/ 3 trường hợp), các vị trí

khác như cẳng chân, tay, cổ, ngực, vai... cũng có thể gặp. Phần lớn trường hợp

bắt đầu bằng những cục nhỏ, cứng, không đau, sau đó mềm dần, loét, xuất hiện

các lỗ dò, chảy dịch dính, mủ chứa các hạt nhỏ (granules) khác nhau về kích

thước, màu sắc và độ cứng tùy theo tác nhân gây bệnh tuy vậy bệnh nhân không

đau.

Tổn thương tiến triển chậm, lan đến các tổ chức lân cận như xương, trên X

quang có thể thấy tổn thương hủy xương và phản ứng tăng sinh của màng xương.

Bệnh có thể kéo dài hàng chục năm, thường gây biến dạng nặng nề, làm cho bệnh

nhân bị suy kiệt dẫn đến tử vong.

564

Một số nấm gây u bướu đã phân lập được ở các cơ quan nội tạng như

Scedosporidum ở máu, đờm, Pseudallescheria boydii ở màng não, tuyến tiền

liệt, đờm…

Hình 19.19: U nấm ở chân.

3. Chẩn đoán.

Bệnh phẩm: những hạt nhỏ lấy từ lỗ dò hoặc sinh thiết mô dưới da.

+ Xét nghiệm trực tiếp: các hạt soi trong KOH 10% và mực Parker hoặc

nhuộm calcofluor white, thấy các đám hạt hình tròn, đường kính có thể 15 m.

+ Giải phẫu bệnh: sinh thiết tổ chức nơi tổn thương rồi nhuộm H&E, PAS ,

Grocott's methenamine silver (GMS).

Phát hiện các hạt trắng, vàng hay đen ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm

sàng được coi là có giá trị chẩn đoán.

Xét nghiệm trực tiếp hoặc giải phẫu bệnh nếu thấy các sợi nấm mảnh, đường

kính dưới 1 m là vi khuẩn, nếu thấy các sợi đường kính lớn 2 - 6 m, thô là

nấm, không cho phép xác định loài gây bệnh.

Hình 19.20: Tiêu bản giải phẫu bệnh u nấm

565

do M.mycetomatis, nhuộm HE.

- Nuôi cấy:

Nếu xét nghiệm trực tiếp phát hiện nấm, các hạt cần rửa trong dung dịch

nước muối và kháng sinh, cấy vào môi trường Sabouraud có kháng sinh, không

có cycloheximid, nuôi cấy ở nhiệt độ 25 và 370C. Tốt nhất là lấy được bệnh phẩm

sinh thiết ở lớp sâu để tránh tạp khuẩn.

Nếu xét nghiệm trực tiếp thấy vi khuẩn, cấy trong môi trường thạch máu,

Sabouraud, môi trường dịch chiết tim (BHI), môi trường Lowenstein, ở nhiệt độ

25 và 370C.

4. Điều trị.

Nếu mầm bệnh là vi khuẩn dùng kháng sinh như sulfonamide, dapson, co-

trimoxazole, streptomycin.

Nếu mầm bệnh là nấm dùng các thuốc chống nấm nhóm azole như

ketoconazole, itraconazole, voriconazole. Trong một số trường hợp kết hợp ngoại

khoa cắt bỏ phần hoại tử, thậm chí phải cắt cụt chân kết hợp dùng thuốc.


Dịch tễ học: bệnh hay gặp ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, cũng gặp ở vùng

ôn đới.

Bệnh hay gặp ở người làm ruộng, rẫy, người chăn gia súc, đi chân đất, hay

gặp ở nam hơn nữ (tỉ lệ 3/1 đến 5/1), tuổi 20 - 45, những người sống ở nông thôn

hay bị những gai đâm, vết xước nhỏ tạo điều kiện cho những bào tử ở không khí

hay ở gai xâm nhập vào cơ thể.

Phòng bệnh: áp dụng các biện pháp bảo vệ da, cần sát trùng vết xước da.

RHINOSPORIDIUM SEEBERI

Năm 1892, Malbran phát hiện bệnh lần đầu tiên ở Achentina sau đó Seeber

(1900) mô tả tác nhân gây bệnh và coi đây là một loại đơn bào, lớp trùng bào tử

(Sporozoa). Năm 1923, Ashworth kết luận tác nhân gây bệnh là một loại nấm

thuộc lớp Phycomycetes và đặt tên là Rhinosporidium seeberi. Gần đây, dựa vào

nghiên cứu sinh học phân tử, R.seeberi được xếp vào lớp Mesomycetozoea, ở

ranh giới giữa nấm và động vật đơn bào.


Do bệnh hay gặp ở mũi, mắt nên R.seeberi được cho là lây nhiễm qua bụi,

nước bẩn tuy nhiên vẫn chưa phân lập được R.seeberi trong tự nhiên.

566


R.seeberi gây viêm hạt mãn tính tạo thành những khối u dạng polyp ở da và

niêm mạc, bệnh gọi là rhinosporidiosis.

- Bệnh ở niêm mạc: niêm mạc tổn thương, tăng sinh tạo thành những polyp

mềm, dễ nát, đỏ tím, chia thùy, nhiều

mạch máu, không có cuống, trông

giống như quả dâu tây, có thể thấy

những điểm trắng, ít đau, tiến triển

chậm. Tổn thương hay gặp ở niêm

mạc mũi, kết mạc, do nhiều mạch máu

và mềm nên khối polyp dễ chảy máu,

dần dần lan vào trong niêm mạc mũi,

hốc mũi gây nên hiện tượng khó thở.

Đôi khi polyp chèn ép làm tắc họng,

thực quản và thanh quản. Thường

không có triệu chứng toàn thân, bệnh

có thể kéo dài đến 30 năm.

Bệnh có thể gây tổn thương màng tiếp hợp, niêm mạc sinh dục giống như sùi

mào gà, tổn thương ở hậu môn và niệu đạo hiếm gặp hơn.

- Bệnh ở da: chỉ xuất hiện khi đã nhiễm R.seeberi máu hoặc niêm mạc thông

qua hệ thống hạch, tuy nhiên rất ít gặp. Bệnh ở tai, vòi nhĩ hay lòng bàn chân: tổn

thương thường có dạng u sùi có chân, gồ cao trên mặt da.

3. Chẩn đoán.

+ Lâm sàng: thấy mặt polyp có những điểm trắng.

+ Xét nghiệm:

- Xét nghiệm trực tiếp: lấy dịch tiết hoặc phết áp xét nghiệm trong potassium

chloride (KOH).

- Giải phẫu bệnh: sinh thiết u nhuộm Gomori methenamine silver (GMS),

periodic acid - Schiff (PAS) hoặc hematoxylin và eosin (H&E).

Thấy những nang bào tử (sporangia) kích thước có thể lên tới 350 m, trong

nang chứa nhiều bào tử (sporangiospore) 6 - 9 m, có thể thấy những nang bào tử

tự do khi nang bị vỡ.

Hình 19.21: U sùi ở mặt do R.seeberi.

567

1 2

Hình 19.22: Nang bào tử của R.seeberi trên tiêu bản mô bệnh học.

1. Nhuộm HE, 2. Nhuộm PAS.

- Nuôi cấy: nấm rất ít mọc trên môi trường Sabouraud.

4. Điều trị.

Chủ yếu dùng phẫu thuật cắt bỏ, có thể đốt điện. Thuốc chống nấm ít tác

dụng, có thể tiêm amphotericin B tại chỗ. Bệnh hay tái phát.


Bệnh gặp khắp nơi trên thế giới, hay gặp nhất ở Ấn Độ, Sri Lanka, ngoài ra

còn gặp ở Nam Mĩ, châu Phi, Đông Nam Á..., tỉ lệ gặp ở nam cao hơn nữ

(khoảng 4 lần), hay gặp ở trẻ em và người trưởng thành.

Đường lây nhiễm: chưa rõ, một số tác giả cho rằng nấm xâm nhập qua niêm

mạc bị tổn thương, do bệnh gặp nhiều nhất ở mũi, mắt nên nhiều khả năng nguồn

nhiễm nấm là đất, nước, bệnh thường gặp ở người lặn xuống sông lấy cát, tắm

nước ao hồ tù đọng... tuy nhiên vẫn chưa phân lập được nấm từ môi trường tự

nhiên. Nấm không lây từ người sang người, những người cùng ở với bệnh nhân

không thấy mắc bệnh, chồng bị bệnh vùng sinh dục không lây nhiễm cho vợ.

Phòng bệnh: không nên bơi lội ở những chỗ ao hồ tù hãm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

Tiếng việt

1. Đỗ Dương Thái, Nguyễn Thị Minh Tâm, Phạm Văn Thân, Phạm Trí Tuệ

và Đinh Văn Bền. Quyển I, II, III: Kí sinh trùng và bệnh kí sinh trùng ở người .

Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 1973 - 1974.

2. Phan Trọng Cung, Đoàn Văn Thụ và Nguyễn Văn Chí. Tập I, II: Ve bét và

côn trùng kí sinh ở Việt Nam. Nhà xuất bản Khoa học và kĩ thuật. Hà Nội, 1977.

3. Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng, Đinh Thị Đán và Dương Văn Khiêm.

Kí sinh trùng Y học. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Hà Nội, 1994.

568

4. Bùi Đại, Vũ Triệu An, Nguyễn Văn Mùi, Nguyễn Văn Kim, Đoàn Hạnh

Nhân, Nguyễn Văn Tảo và Hoàng Tích Huyền. Bệnh Sốt rét: Bệnh học - Lâm

sàng và Điều trị. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 2000.

5. Nguyễn Thị Lê, Nguyễn Ngọc Châu, Phạm Văn Lực và Hà Duy Ngọ. Giun

sán học đại cương. Nhà xuất bản Khoa học và kĩ thuật. Hà Nội, 2000.

6. Trần Xuân Mai. Vi nấm học. Khoa Y - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí

Minh, 2003.

7. Nguyễn Ngọc Thuỵ, Lê Trần Anh. Bệnh nấm Y học. Nhà xuất bản Quân

đội nhân dân. Hà Nội, 2004.

8. Nguyễn Văn Đề và Lê Khánh Thuận. Sán lá gan. Nhà xuất bản Y học. Hà

Nội, 2004.

9. Lê Khánh Thuận, Lê Xuân Hùng, Nguyễn Quang Thiều. Phân vùng dịch tễ

sốt rét và can thiệp trong chương trình phòng chống sốt rét Việt Nam. Tạp chí

phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh kí sinh trùng. Viện Sốt rét - KST - CT

Trung ương. Số 1 - 2005. Hà Nội, 2005.

Tiếng nước ngoài

10. F.A. Skinner , Susan M. Passmore & R. R. Davenport. Biology and

activities of yeast. Academic Press. London, 1980.

11. Ichiro Miyazaki. An illustrated Book of Helminthic Zoonoses.

International Medical Foundation of Japan. Tokyo, 1991.

12. K.J. Knon - Chung, J.E. Bennett. Medical mycology. Lea & Febiger,

USA. 1992.

13. Glenn S. Bulmer. Fungus Diseases in the Orient. Third edition, Printed

by Rex Book Store, Manila, Philipines. USA, 1995.

14. P. Léophonte. Aspergillus et Pathologie Respiratoire . Janssen - Cilag,

1995.

15. Murray D. Dailey. Essentials of Parasitology. Sixth Edition. Wm. C.

Brown Publishers. USA, 1996.

16. Herbert M. Gilles, David A. Warrell. Bruce - chwatt's Essential

Malariology. Third Edition, Arnold, 1996.

569

17. Barry J. Beaty & William C. Marquardt. The biology of disease vectors.

University Press of Colorado, 1996.

18. Ann O’ Fel . Parasitologie Mycologie. Edition Cet R - Format Utile.

Paris France, 96 - 97.

19. Burton J. Bogitsh & Thomas C. Cheng. Human Parasitology. Second

edition, Academic Press, Printed in the United States of America, 1998.

20. Jan A. Rozendaal. Vector control - Methods for use by individuals and

communities. Word Health Organization. Geneva, 1997.

21. Monica Cheesbrough. District Laboratory Practice in Tropical

Countries. Tropical Health Technology, The Bath Press, Great Britain, 1998.

22. Tsieh, M.D . Parasitic Disorders: Pathology, Diagnosis, and

mamagement. Williams & Wilkins. USA, 1999.

23. Wallace Peters & Geoffrey Pasvol. Tropical Medicine and Parasitology .

Fifth Edition, Mosby International Limited. England, 2002.

MEDICAL MYCOLOGY NẤM Y HỌC - caodangquany1.edu.vncaodangquany1.edu.vn/pic/FileLibrary/Nam-y-ho__636713226141967170.pdf501 Chương 17 ĐẠI CƯƠNG NẤM Y HỌC 1. Khái niệm.

Documents