Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, IAP “Mecanismos causales en retinopatía diabética: Oportunidades de intervención ” D ra. Aida Jiménez Corona Dr. David Rivera de la Parra
Instituto de Oftalmología
Fundación Conde de
Valenciana, IAP
“Mecanismos causales en retinopatía diabética: Oportunidades de
intervención”
Dra. Aida Jiménez Corona
Dr. David Rivera de la Parra
ÍNDICE
• Epidemiología de la retinopatía diabética y
edema macular
– Prevalencia
– Incidencia
– Progresión
• Factores de riesgo
• Tamizaje de retinopatía diabética
Epidemiología de la retinopatía
diabética y edema macular
Epidemiología-GLOBAL
Dado el rápido incremento en la prevalencia de DM en el
mundol el reto que representa para la sociedad es:
– Monto elevado de recursos que requieren los
prestadores de servicios de salud para su atención
– Costo económico y emocional para los pacientes y
sus familias.
International Diabetes Federation (IDF) 2012
Epidemiología-GLOBAL
− La OMS estimó que en el año 2000 alrededor de 171
millones de personas en el mundo (3%) tenían DM
− Se proyectó que en el 2030 serían 366 millones
− Para el 2012, 371 millones de personas tenían DM con
una prevalencia mundial de 8.3%
− Se evidenció que 4 de cada 5 personas con DM vivían
en países de medianos y bajos ingresos.
International Diabetes Federation (IDF) 2012
International Diabetes Federation (IDF) 2012
International Diabetes Federation (IDF) 2012
Número de personas con diabetes
WHO, Wild & Roglic, 2004
Millo
ne
s
0
20
40
60
80
100
Est marketec
Formersoc.ec Eur
India China LatinAmer&Car
Middle East OtherAsia&Isl
Sub-Saharan Afr
2000 2030
Número de personas con retinopatía
diabética en el mundo
• 92.6 (91.2-94.0) millones de personas con RD
• 17.2 (16.6 -17.7) millones de con RDP
• 28.4 ( 27.6-29.2) con retinopatía que amenaza la
visión
• 20.6 (19.6-21.6) millones con EM
Yau J WY , et al.Diabetes Care 35 (2012)
En países en vías de desarrollo
• La mayoría de los estudios poblacionales se han
llevado a cabo en países con alto grado de
desarrollo.
• La prevalencia, incidencia y progresión de la
enfermedad suele ser mayor en países con menor
grado de desarrollo.
Ruta LM , Prevalence of diabetic retinopathy in type 2 diabetes in developing and developed countries. Diabet Med 30, 387-398 (2013)
Retinopatía Diabética y Edema macular
Causa más importante de ceguera
incidente en población
económicamente activa
Prevalencia de retinopatía diabética, 30%
BDES, Beaver Dam Eye Study; BMES, Blue Mountains Eye Study; VIP, Visual Impairment Project; VER, Vision Evaluation Research; SAHS, San Antonio Heart Study; SLVDS, San Luis Valley Diabetes Study; WESDR, Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy;
0
10
20
30
40
50
60
Ba
rba
do
s
Eye
BD
ES
BM
ES
Me
lbo
urn
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VIP
Pro
ye
cto
VE
R
SA
HS
SLV
DS
WE
SD
R
Po
ole
d
UA
E
SiM
ES
Pre
va
len
cia
, %
Prevalencia de retinopatía diabética que
amenaza la visión, 10%
BDES, Beaver Dam Eye Study; BMES, Blue Mountains Eye Study; VIP, Visual Impairment Project; VER, Vision Evaluation Research; SAHS, San Antonio Heart Study; SLVDS, San Luis Valley Diabetes Study; WESDR, Wisconsin Epidemiologic Study of
Diabetic Retinopathy;
0
2
4
6
8
10
12
Barb
ados
Eye
Stu
dy
BD
ES
BM
ES
Melb
ourn
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Pro
yecto
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R
SA
HS
SLV
DS
WE
SD
R
Poo
led
SiM
ES
Pre
vale
ncia
, %
Incidencia y progresión de retinopatía y
edema macular
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy
(Incidencia de 40.3)
DM Tipo 1
%
DM Tipo 2
Tx insulina
%
DM Tipo 2
Tx sin insulina
%
Retinopatía 59.0 47.4 34.4
Mejoría 6.9 15.3 19.8
Sin cambio 55.1 58.1 71.0
Progresión 41.2 34.0 24.9
Progresión a RDP 10.5 7.4 2.3
Incidencia de EM 4.3 5.1 1.3
• Meta-análisis 35 estudios poblacionales
• 20,000 individuos
Prevalencia estandarizada
por edad por 100 (IC 95%)
Cualquier grado de RD 35.36 ( 35.17- 35-56)
Retinopatía Proliferativa 7.24 (7.15- 7.33)
Edema Macular Diabético 7.48 (7.39-7.57)
Retinopatía que amenace la
visión
11.72 (11.61- 11.83)
Prevalencia de retinopatía diabética
en población latina
• Prevalencia RD: 47%
• Prevalencia EM: 10.4%
• RD - Incidencia a 4 años : 34 %
• EM- Incidencia a 4 años : 7%
• Progresión : 39%
• Progresión a RDP: 5%
Prevalence of Diabetic Retinopathy in Adult Latinos. The Los AngelesLatino Eye Study. Ophthalmology 2004; 111(7).
Prevalencia de retinopatía diabética
en Mexico-Americanos
• Más prevalente en México - Americanos
• NHANES - RM 2.15 (IC95% 1.15-4.04)
• RD que amenaza la visión - RM 3.5
(IC95% 1.05 - 12.56)
Prevalencia e incidencia en población
Mexicana
Prevalencia Incidencia y progresión
• RD=49.5% (n=106)
• RDNP leve=17.6%
• RDNP mod./severa=26.2%
• RDP=5.7%
• Inc. de RD a 4a: 22.5%
• Prog. de RD a 4a: 20.6%
• Prog. de RDP a 4a :4.5%
• Inc. de RD a 3, 6 y 12a: 23,
48 y 71% respectivamente
• Prog. de RD a 3, 6 y 12a: 56,
70 y 74% respectivamente
González-Villalpando C, 1997, González-Villalpando C, 1999, Rodríguez Villalobos E, 2005
Prevalencia de retinopatía diabética en
Chiapas
Estudio de base poblacional en la Frialesca, Los
altos de Chiapas
-RD=38.9% (IC95% 32.5-45.3)
-RD leve=16.1% (IC95% 11.5-20.8)
-RD moderada=8.4% (IC95% 5.6-11.1)
-RD referible=5.8% (IC95% 3.1-8.5)
-RDP=8.6% (IC95% 5.5-11.1)
Polack S, 2012 [11]
Millones deeuros
Costosdirectos
Pérdidas de productividad
Atención médica informal
Total
Catarata 17.7 29.8 135.0 182.5
Retinopatía
diabética122.1 5.2 23.6 159.9
Glaucoma 6.4 11.3 50.6 68.2
AMD húmeda 43.5 3.4 15.2 539.0
Total 189.7 49.7 224.4 949.6
COSTOS POR ENFERMEDADES OCULARES EN MÉXICO, 2013
Pezullo L, Cheung S, Tay-Teo K, Stevens B. El costo económico y carga de las enfermedades
oculares y de la ceguera evitable en México. Revista Mexicana de Oftalmología. 2014;88(:supl 1).
Millones deeuros
Costosdirectos
Pérdidas de productividad
Atención médica informal
Total
Catarata 2.7 - - -
Retinopatía
diabética
2.8 - - -
Glaucoma 2.2 - - -
AMD húmeda 14.7 - - -
Total 22.3 74.5 337.5 434.3
COSTOS POR CEGUERA EN MÉXICO, 2013
Pezullo L, Cheung S, Tay-Teo K, Stevens B. El costo económico y carga de las enfermedades
oculares y de la ceguera evitable en México. Revista Mexicana de Oftalmología. 2014;88(:supl 1).
Millones de euros Costos por QUALY
ganado
Media (rango)
Número de años
ganados
Compensación del
costo por los años
de viuda ganados
Número de
AVISAS evitados
Tamizaje de
catarata
3,796
(3,468-4,113)
- - -
Tamizaje de
retinopatía
diabética
23,640
(16,704-87,835)
25,393
426,730-10,807,033 2,133-8,785
Tamizaje de
glaucoma
6,794
(4,371-29,167) 71,783-154,282 3,268,737-70,094,313 6,819-24,047
Anti-VEGF 11,233
4,987-34,628) 7,592-17,945 2,865,441-14,108,765 969-5,425
EFECTIVIDAD ESTIMADA Y COSTO EFECTIVIDAD DE TAMIZAJE
DE ALGUNAS ENFEREMDADES OCULARES EN MÉXICO, 2013
Pezullo L, Cheung S, Tay-Teo K, Stevens B. El costo económico y carga de las enfermedades
oculares y de la ceguera evitable en México. Revista Mexicana de Oftalmología. 2014;88(:supl 1).
Factores de riesgo de retinopatía
diabética y edema macular
Factores de riesgo
• Duración de la diabetes
• Control metabólico (hba1c)
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• IMC (IMC >30 riesgo de progresión 35%)
• Inactividad Física
• Estatus socioeconómico
– Proyecto VER. Menor NSE RR 3.9 (IC95%
1.3-11.0)
Duración de la diabetes
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Años de Diabetes
Klein et al 1985
Mínima
Proliferativa
Edema Macular
Control glicémico
• Diabetes control and complications trial (DCCT)
• El tratamiento intensivo redujo el riesgo
de RD en 76%
• El tratamiento intensivo redujo el riesgo
de progresión en 54%
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
• Tratamiento intensivo con redujo el riesgo
de fotocoagulación en 27%
Progresión de retinopatía, DCCT
HbA1C11
10
9
8
7
56
30
10
20
0
Pro
gre
sió
n%
0 1 2 3 4 5
Duración de la diabetes
Control Glicémico
• Efecto perdura “Memoria Metabólica” o
“Efecto de herencia”
DCCT ( 14 años )
UKPDS (10 años)
Control de la hipertensión
Estudio UKPDS
• Por cada 10 mmHg de reducción de
presión sistólica, se observó una reducción
de 13% en complicaciones microvasculares
Tasa de eventos microvasculares
Control de la hipertensión - UKPDS
12
10%
30%
40%
20%
6 930Duración de la diabetes (años)
Control convencional
Control estricto
50%
P=0.38 P=0.02 P=0.004
Otros estudios
• EURODIAB , DIRECT y RASS
– Reducción significativa en el riesgo de
progresión de RD asociado al contri en
hipertensión
• ADVANCE y ACCORD
– Evidencia sugiere que el beneficio solo es
para diabetes tipo 2 con hipertensión
arterial descontrolada
Lípidos - ACCORD
Riesgo de progresión de retinopatía
diabética
Razón de Momios
HbA1c <6.0 0.67 (0.51-0.87)
TA sistólica<120* 1.23 (0.84-1.79)
Control de lípidos # 0.60 (0.42-0.87)
* Versus <140
# Fenofibrate + simvastatin
Chew et al NEJM 2010
Otros Factores
• Alcohol
• Tabaquismo
• Embarazo
• IMC
– Obesos (IMC <30 Riesgo de progresión
35%)
• Actividad Física
• Estatus socioeconómico
– Proyecto VER RR 3.9 (IC95% 1.3-11)
• Heredabilidad de hasta:– 27% - RD
– 52% - RDP
• VEGF, AKR1B1, RAGE, NOS3
• Evidencia controversial
• Ningún gen con aceptación universal
SNP o variante Localización
rs2071559 KDR
rs699947 VEGF 6
rs833061 VEGF 6
rs13207351 VEGF 6
rs2146323 VEGF 6
rs5498 ICAM-1
rs759853 ALR 2
MICROSATELITE (CA) 5´ ALR2
rs9640883 ALR2
+405 CC genotype VEGF
rs3751624 MYO5C
rs476141 CROMOSOMA 1
rs227455 CROMOSOMA 6
rs10521145 CROMOSOMA 16
T/A -374 RAGE
Gly82Ser RAGE
2245G/A RAGE
Shahin RMH et al. A Study of VEGF Gene Polymorphism in Egyptian Patients with Diabetic Retinopathy. ic Genetics, Early Online, 1–6, 2014Simo-Servat O et al. Genetics in Diabetic Retinopathy: Current Concepts and New Insights. Current Genomics, 2013, 14, 289-299Yang X. Polymorphisms in the vascular endothelial growth factor gene and the risk of diabetic retinopathy in Chinese patients with type 2 diabetes. ecular Vision 2011; 17:3088-3096Grassi MA et al. Genome-wide meta-analysis for severe diabetic retinopathy. Human Molecular Genetics, 2011, Vol. 20, No. 12
Genética
Tamizaje de retinopatía diabética y
edema macular
≈10, 000, 000 de pacientes tienen diabetes en México
Solo 8.6% pacientes revisados oftalmológicamente (autorreporte)
30% España
40-60% en USA
50% Israel
70% Reino unido
Salud Pública Mex 2013;55 supl 2:S137-S143
9.14
0.86
Proporción de pacientes
con diabetes y revisión
oftalmológica
(Datos en milliones)
Sin revisión
Con revisión
DETECCIÓN DE RD Y EM
TAMIZAJE DE RETINOPATÍA
DIABÉTICA
PRIMER NIVEL D
ATENCIÓNAGUDEZA VISUAL PRESIÓN FOTOGRAFÍAS
INTRAOCULAR DE FONDO DE OJO
INTERPRETACIÓN DE FOTOGRAFÍAS
SIN RETINOPATÍA
CON RETINOPATÍA
TAMIZAJE EN 2 AÑOS
TAMIZAJE EN 1 AÑO
URGENTE A 2º Y 3º NIVEL DE ATENCIÓN*
LEVE MODERADA REFERIBLE
PROGRESIÓN
LECTORES CERTIFICADOS
CENTRO DE LECTURA
PRESIÓN INTRAOCULAR
ELEVADA
TAMIZAJE EN 1 AÑO
*Valoración en los siguientes 3 meses.
- 765,000 personas con diabetes
- 265,416 personas con diabetes sin
derechohabiencia
- 103,247 (38.9%) con RD
42,732 (41.4%) RD leve
22,295 (21.6%) RD moderada
15,394 (14.9%) RD severa
22,826 (22.1%) RD proliferativa
Fuente: ENSANUT 2012. Diabetes por diagnóstico médico previo.
Tamizaje de retinopatía diabética en el Distrito Federal
162,169 personas con DM sin RD
103,247 personas con DM y RD de los cuales
42,732 RD leve
22,295 RD moderada
15,394 RD severa
22,826 RDP
Tamizaje de RD anual
Tamizaje de RD cada 2 años }
Valoración oftalmológica
urgente
}
}
Tamizaje de retinopatía diabética en el Distrito Federal
Salud Publica Mex 2013;55 supl 2:S137-S143
Falta de interés/conocimient
o del paciente
Falta de referencia
por médicos
Disponibilidad de
clínicas y equipo
oftalmológico
Falta de oftalmólogos (5000 en
México)
Molestias después
de la revisión
Riesgo de (midriasis)
Barreras para la revisión oftalmológica
Falta de referencia
Falta de interés / conocimiento de pacientes
Complejidad, riesgos y molestias de la midriasis
Equipo oftalmológico
Fatla de oftalmólogos
Disponibilidad de clínicas
Educación del médico
Educación de los pacientes
Cámaras no midriáticas y exploración mas rápida
Accesible, barato y automatizado
Mas oftalmólogos o interpretación remota
Mas clínicas o clínicas móviles
Barreras para la revisión oftalmológica