Materi Prof Samekto Gangguan Tidur-sleep Disorder 2013

CURRICULUM VITAEProf (ret) Dr.dr.Samekto Wibowo,

P.Far.K.,Sp.FK(K).,Sp.S(K)

Lahir : Klaten 16 Maret 1946 Pekerjaan : Dosen /dokter Alamat: Sapen GK I /621 Yogyakarta Status : Menikah, 2 anak, 7 cucu Riwayat Pendidikan

- SR/SD : SR Gemolong – SRL I Surakarta (lulus 1957)

- Sekolah menengah : SMP III Surakarta (lulus 1960) SMA I Surakarta (lulus 1963)

- Kedokteran : FK - UGM lulus 1970- Farmakologi : FK – UGM / UNAIR (Brevet 1975)- Neurologi : FK – UGM : Spesialis 1987- S3 : UGM : lulus 1998

Riwayat Jabatan / pekerjaanFarmakologi 1967 – 1982Neurologi 1982 – sekarangGuru Besar 2000

BUKU1. Samekto Wibowo,Abdul Ghofir : Farmakoterapi

dalam Neurologi (2001)2. Samekto Wibowo,Abdul Ghofir : Obat Antiepilepsi

(2007)3. Samekto Wibowo, Abdul Ghofir: Disfungsi Ereksi

(2007)

GANGGUAN TIDUR(SLEEP DISORDERS)

Samekto WibowoBagian Neurologi FK-UGM

SMF Saraf RSUP Dr. SardjitoYogyakarta

Gangguan tidur tiap tahun

20% - 50% terjadi pada orang dewasa 17% terjadi gangguan tidur yang serius 67% prevalensi pada lansia cukup tinggi

Functions of sleep Time of restoration and preparation

Biological functions slow Heart rate, respirations, B/P, muscle tone

Human growth hormone released During NREM 4Repair and renewal

Cognitive restoration during REMAssist with memory storage and learning

Loss of REM sleep

Confusion Suspicion Mood Motor performance Memory Equilibrium Immune function

More industrial accidents Traffic and home accidents

Lansia dengan :depresi stroke, penyakit jantung, penyakit paru, diabetes artritis, hipertensi kualitas tidur buruk &

durasi tidur kurang

Lansia sehat

dibanding

Klasifikasi Gangguan tidur

I. Gangguan tidur primer gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat dibagi 2 : disomnia & parasomnia

II. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain

III. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum

IV. Gangguan tidur akibat zat

Why Sleep

Good physical health Good emotional health Better concentration Better judgments More able to carry on ADL’s Decreased irritability

Why Sleep (cont)

May be restorative time

May be time of healing

Mechanisms

that regulate

sleep

Sleep Regulation

Central Nervous System maintains a sequence of physiological states Changes in peripheral nervous

system Endocrine system Cardiovascular system Respiratory system Muscular system

How do we know?

EEG Measures activity of brain

EKG Measures cardiac activity

EMG Measures muscle tone

EOG Measures eye movement

Alertness phase

Reticular Activating System (RAS) In upper brain stem

Releases catecholaminesNorepinephrine

Also areas of cerebral cortex

The Human Circadian System

Regulates rhythmicity in the human body

Establishes normal sleep and wake phases

Is made up of Suprachiasmatic nuclei (SCN) Retina Retinohypothalamic tract Pineal gland

Is controlled primarily by the SCN Two clusters of neurons in the

hypothalamus

Sleep-Wake Cycle Regulation Night-time sleep1,2

First part of night — sleep because we have been awake all day (homeostatic drive high)

Second part of night — sleep because circadian alertness is low

Daytime wakefulness2,3 First part of day — awake because we slept at

night (homeostatic drive low) Second part of day/evening — awake because

circadian alertness is high

Sleep-Wake Cycle and the Suprachiasmatic Nucleus

(SCN) Wake1-3

During the day, SCN activity promotes arousal Maintains state of wakefulness

Sleep-Wake Cycle and the Suprachiasmatic Nucleus

Sleep1-2 At night, SCN arousal is attenuated Allow normal sleep to occur

Sleep-Wake Cycle and the Suprachiasmatic Nucleus:

SummarYMelatonin(N-acetyl-5methoxytryptamine

Transition From Wake to Sleep: An Integrated View MT1 and MT2 Receptors The SCN express high levels of MT1 and MT2 receptors

MT1 and MT2 receptors are believed to be involved in maintenance of the sleep-wake cycle Activation of MT1 receptors inhibits neuronal

firing Activation of MT2 receptors helps entrain the

circadian clock via phase synchronisation

Receptors in the SCN

MT1 agonisml Attenuates SCN alerting signal

MT2 agonisml Synchronizes circadian clock

Jet lag

EEG/EMG/EOG

EEG in sleep

Cortex in sleep

Sleep and Dreams

REM (Rapid Eye Movement) Sleep recurring sleep stage vivid dreams paradoxical sleep

muscles are generally relaxed, but other body systems are active

Dreams Information Processing

helps consolidate day’s memories stimulates neural development

REM Rebound REM sleep increases following REM sleep

deprivation

Sleep waves

Sleep Stage

First REM period about 90 minutes into sleep

More REM later in sleep cycle

0 1 2 3 4 5 6 7

4

3

2

1

Sleepstages

Awake

Hours of sleep

REM

Typical Nightly Sleep Stages

Hours of sleep

Minutesof Stage 4 and REM

1 2 3 4 5 6 7 80

10

15

20

25

5

Decreasing Stage 4

Increasing REM

Melatonin Membrane Receptors: Mediated Physiological Responses Melatonin regulates a variety of physiologic processes in mammals

Activation of MT1 receptors modulates Neuronal firing in the SCN Arterial vasoconstriction Cell proliferation in cancer cells Reproductive functions Metabolic functions

Melatonin Membrane Receptors: Mediated Physiological Responses Melatonin regulates a variety of physiologic processes in mammals

Activation of MT2 receptors Phase shifts circadian rhythms of neuronal firing Inhibits dopamine release in the retina Induces vasodilation Inhibits leukocyte rolling in arterial beds Enhances immune responses

MELATONIN

Secreted by the pineal gland

Neural efferents from the SCN to the pineal gland regulate the output of melatonin

1. Gangguan tidur primer2. Gangguan tidur akibat gangguan mental lain3. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum4. Gangguan tidur yang diinduksi oleh zat

Etiologi gangguan tidur

Riwayat tentang : masalah tidur higene tidur saat ini obat yang digunakan laporan pasangan catatan tidur polisonogram

Malam hari perlu evaluasi pada lansia yang mengeluhgangguan tidur

Klasifikasi Gangguan tidur

I. Gangguan tidur primer gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat dibagi 2 : disomnia & parasomnia

II. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain

III. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum

IV. Gangguan tidur akibat zat

DISOMNIA

Tanda : gangguan jumlah kualitas waktu tidur

Terdiri dari : insomia primer hipersomnia primer narkolepsi gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan gangguan ritmik sirkadian tidur disomnia yang tidak dapat diklasifikasikan

PARASOMNIA

Kaitan : perilaku tidur atau peristiwa-peristiwa fisiologik yang dikaitkan dengan tidur

stadium tidur ttt atau perpindahan tidur- bangun

Terdiri dari : gangguan mimpi buruk gangguan teror tidur berjalan sedang tidur gangguan tidur yang tidak dapat diklasifikasikan

Fisiologi Tidur NormalRata-rata dewasa sehat butuh waktu 7,5 jam untuk tidur setiap malam

Polisomnografi Pemeriksaan polisomnografi dilakukan pada waktu tidur malam hari Alat tersebut untuk menilai: Aktivitas EEG otak Elektrookulopati Elektromiografi Elektromiografi perifer berguna menilai gerakan abnormal ketika tidur Gunanya untuk mengukur stadium tidur

Stadium Tidur

Tidur Rapid Eye Movement (REM) disebut juga tidur E atau bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks karena EEG aktif selama fase ini

Tidur Non -Rapid Eye Movement (NREM) disebut tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau tidur S

Stadium tidur normal pada dewasa Stadium O : periode dalam keadaan masih bangun

tapi mata menutup Stadium 1 : disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan

stadium NREM

Stadium 2 : ditandai dengan gelombang EEG spesifik

yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase

rendah-sedang, kumparan tidur & kompleks KKumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus permenit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik

Stadium 3 : ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus perdetik, amplitudo tinggi dan disebut juga tidur delta

Stadium 4 : terjadi bila gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3

Tidur REM : ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur stadium 1

Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separoh awal malam dan tidur REM pada separoh

malam menjelang pagi

Tidur dimulai pada stadium 1 masuk ke stadium 2, 3,dan 4 kemudiankembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke

periode REM 1 biasanya berlangsung 70-90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM

biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat menjelang pagi

Jadi

Siklus sirkadian tidur-bangun

mempengaruhi fungsi neuroendokrin

misalnya : sekresi kortisol, melatonin dan

hormon pertumbuhan

Umur, pola tidur premorbid, dan stautus kesehatan

Mempengaruhi tidur

tidur dgn subyek usia muda

dibanding

Tidur lansia kurang dalamlebih sering terbanguntidur delta berkurangtidurnya tidak efektif

Masa neonatus : tidur REM : 50% waktu tidur total lama tidur : 18 jam

Usia 1 tahun : tidur REM : 30% lama tidur : 13 jam setelah itu waktu tidur turun tajam

Dewasa muda: tidur NREM : 75% & tidur REM : 25% lama tidur : 7-8 jam kebutuhan ini menetap sampai lansia

Lansia : waktunya habis ditempat tidur mudah jatuh tidur tetapi juga mudah terbangun

Selama tidur malam: dewasa muda normal : terbangun 2-4 kali lansia lebih sering terbangun

Bentuk gangguan tidur

buruknya higene tidur gangguan tidur spesifik

HIGENE TIDUR PADA LANSIA

Checklist Higene Tidur Tidur-bangun Pasien didorong: mengatur & mengurangi waktunya ditempat tidur lebih aktif disiang hari (fisik & sosial)

Lingkungan Suara gaduh, cahaya & temperatur mengganggu tidur Lansia sensitif thd stimulus lingkungan

Diet & penggunaan obat minum kopi, the, soda, merokok menggangu tidur Alkohol mempercepat onset tidur, tetapi beberapa jam kembali tidak bisa tidur

Hal-hal umum membaca sampai mengantuk menghilangkan kecemasan yang menggangu tidur

Gangguan Tidur pada Lansia

Insomnia Primer Ditandai dengan keluhan

Sulit masuk tidur sulit mempertahankan tidur tetap tidak segar meski sudah tidur terbangun berkali-kali

Insomnia kronikdisebut insomia psikologik persistendisebabkan oleh kecemasan

Insomnia idiopatikinsomnia yang sudah terjadi sejakkehidupan dini

Gangguan Tidur Terkait Pernafasan (Apnea Tidur)

Disebut Breathing-Related Sleep Disorders

Tanda : episode berulang penghentian nafas menyebabkan terjadinya hipoksia & terbangun berkali-kali

Keadaan ini terjadi akibat gangguan ventilasi ketika tidur (hipoventilasi alveolar sentral).Tidak disebabkan gangguan mental lain dan bukan akibat pengaruh fisiologik atau zat (termasuk medikasi)

Bentuk apnea tidur : Sindrom apnea obstruktif Sindrom apnea tidur sentral Sindrom hipoventilasi alveolar sentral

Adanya periode diam atau berhenti nafas disebabkan terjadinya obstruksi sempurna jalan nafas. Berhenti nafas kadang terjadi 60-90 dtk sehingga terjadi sianosis. Sebagian besar penderita tidak menyadari gangguannya

Sindrom apnea tidur sentral tanda : penghentian episodik ventilasi ketika tidur (apnea & hipopnea) tanpa obstruksi jalan udara

Gejala apnea tidur obstruktif Nokturia Inkontinensia nokturnal

Keluhan apnea tidur : rasa tidak enak di dada pada malam hari rasa tercekik kecemasan pasien mengalami gangguan memori, konsentasi buruk, iritabel

gangguan mood (gangguan depresi mayor, distimia) gangguan cemas (gangguan panik)

KardiovaskulerHipertensiGagal jantungAtritmia

RenalEneuresis nokturia

HematologiPolisitemia

Tanda-tanda dan Gejala Apnea Tidur Obstruktif

Susunan saraf pusatSomnolen berlebihan di siang hariGelisah nokturnalDepresiDeteriorasi kognitifSakit kepala di pagi hariBerkurangnya dorongan seksual

RespirasiMendengkurMulut dan tenggorokan kering

Restless Leg Syndrome (RLS) dan Periodic Leg Movement (PLM)

Lansia dapat mengalami disfungsi neuromuskular yang berkaitan dengan tidur

Restless Leg Syndrome disebut sindrom ekbom tanda : adanya dorongan yang kuat untuk memindah- mindahkan kaki dengan cepat ketika mau jatuh tidur. Gerakan-gerakan kaki sering bersamaam dengan apnea tidur

Periodic Leg Movement disebut juga mioklonus nokturnal : gerakan kaki berulang, streotipi dan durasinya pendek Gerakan yang terjadi berupa fleksi cepat dan periodik tungkai dan telapak kaki Gangguan ini dihubungkan dengan sebab-sebab metabolik, vaskuler, anemia, defisiensi asam folat, dan gangguan neurologik

Benzodiazepine (clonazepam) dan temazepam dapat mengurangi frekuensi terbangun tetapi efek terhadap gerakan kurang bermanfaat. Obat ini menyebabkan sedasi disiang hari Belum ada terapi ideal, yang bermanfaat obat opioid, levodopa & carbamazepine

Gangguan Ritmik Sirkadian Tidur

Akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidur -bangun

Penyebab: tidak cocoknya jam sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai waktu dan lama tidur misalnya: perjalanan yang menyeberangi zona waktu yang berbeda disfungi ritmik biologik dasar

Gangguan Tidur Akibat Kondisi Medik Umum

Penyakit Kardiovaskuler

Keluhan insomnia: pasien dengan akibat serangan angina dimalam hari pasien dengan pasca infark jantung & pasca bedah jantung

Penyakit Paru

Pasien dengan penyakit paru obstruktif: sering terbangun dan mengalami penurunan efisiensi tidur penggunaan triazolam 0,25 mg malam hari cukup aman

Gangguan Tidur AkibatGangguan Mental Lain

GANGGUAN CEMAS & DEPRESI

DEMENSIA & DELERIUM

Penatalaksanaan Gangguan Tidur

Farmakologik

Non Farmakologik

Mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasari

Farmakologik

pilihan utama mengatasi insomnia baik primer maupun sekunder dapat menggangu ventilasi apnea tidur efek samping : penurunan kognitif dan jatuh akibat

koordinasi motorik yang ditemukan pada lansia, jadi penggunaannya harus hati-hati

waktu paruh pendek : triazolam & zolpiden obat pilihan untuk membantu orang yang sulit masuk tidur

Benzodiazepin

tidur dianjurkan menggunakan imipramine, desipramine dan monoamino oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi. lithium dapat mengganggu kontinuitas tidur efek samping poliuria

waktu paruh panjang : estazolam, temazepam & lorazepam berguna untuk pendeita yang mengalami interupsi tidur kerjanya lebih panjang, dapat memperbaiki ankietas disiang hari dan insomnia di malam hari

farmakologi

Non Farmakologik

Higene Tidur

Syarat mutlak gangguan tidur memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur

Terapi pengontrolan stimulus

Tujuan memutus siklus masalah yang sering dikaitkandengan kesulitan memulai atau jatuh tidur

1. Pergi ke tempat tidur ketika telah mengantuk2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur3. Jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelepon ditempat tidur4. Jangan berbaring-baring di tempat tidur karena bisa bertambah frustasi bila tidak bisa tidur

5. Bila tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun, pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk datang kembali6. Bangun pada waktu yang sama setiap hari tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu)7. Menghindari tidur siang8. Jangan menggunaan stimulansia (kopi, rokok, dll) dala empat-enam jam sebelum tidur

Sleep Restriction Therapy

Membatasi wakti ditempat tidur dapat membantumengkonsolidasi tidur

Terapi relaksasi dan biofeedback

Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif,dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaanrelaks cukup efektif untuk memperbaiki diriBiofeedback yaitu memberikan umpan balik perubahanfisiologik yang terjadi setelah relaksasiUmpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapatteknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terapi pengontrolan tidur

Terapi apnea tidur obstruktif

Diatasi dengan :menghindari tidur telentang menggunakan perangkat gigi (dental applience) menurunkan berat badan menghindari obat-obat yang menekan jalan nafas menggunakan stimulansia pernafasan seperti acetazolamide (diamox), nasal continuous airway pressure (NCPAP), upper airway surgey (UAS)Nasal continous positive airway pressure ditoleransi baik oleh sebagian besar pasienOvulopalatopharingeoplasty (UPP) merupakan salah satu teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tidur

MATUR NUWUN