Oleh : dr. H. Salius Silih, Sp. PD, K-GEH, FINASIM, MM Sub Bagian Gastro-Entero-Hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD DR. M.Yunus Bengkulu IKTERUS
Oleh :dr. H. Salius Silih, Sp. PD, K-GEH, FINASIM,
MM
Sub Bagian Gastro-Entero-HepatologiBagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD DR.
M.YunusBengkulu
IKTERUS
Metabolisme Bilirubin dan Patofisiologi Ikterus
a. Metabolisme Bilirubin Bilirubin adalah suatu pigmen berwarna kuning
berasal dari unsur porfirin dalam hemoglobin. Hemoglobin berasal dari penghancuran eritrosit di
dalam limfa, hati, dan alat retikuloendotel lain. Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin Globin melalui proses oksidasi mengalami
degradasi menjadi asam amino untuk pembentukan protein lain
Heme oleh heme-oksigenase, teroksidasi menjadi biliverdin
Biliverdin oleh biliverdin reduktase dirubah menjadi bilirubin tidak terkonjugasi atau Bilirubin indirek
Bilirubin tidak terkonjugasi (BTT) ini adalah suatu zat yang lipofilik (larut dalam lemak)
Sebagian besar BTT membentuk ikatan dengan albumin sehingga dapat larut didalam darah
Pigmen BTT ini berdifusi ke dalam sel hati (Hepatosit)
Di dalam Hepatosit BTT dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi bilirubin glukoronida atau bilirubin terkonjugasi (BT) atau disebut juga bilirubin direk.
Reaksi konjugasi dikatalisasi oleh enzim glukoronil tranferase (Enzim yang terdapat di retikulum endoplasmik)
Bilirubin terkonjugasi larut dalam air
b. Ikterus Adalah pigmentasi berwarna kuning atau kehijauan
pada kulit yang disebabkan terjadinya hiperbilirubinemia
Ikterus tampak bila kadar bilirubin plasma mencapai lebih dari 2,5-3 mg/dl
Selain pada kulit ikterus dapat dilihat pada sklera mata dan mukosa
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi (BTT) atau peningkatan Bilirubin terkonjugasi atau peningkatan keduanya
Hiperbilirubinemia dan ikterus dapat timbul karena : Produksi Bilirubin yang meningkat Penurunan kecepatan penyerapan bilirubin oleh sel
hati Gangguan konjugasi bilirubin Gangguan pengeluaran bilirubin terkonjugasi (BT)
Patofisiologi Ikterus
Patofisiologi Ikhterus SEL RETIKULOENDOTEL
(Makrofag Monosit) Limfa, dll HATI EMPEDU Saluran Cerna
(Hepatosit)
Penghancuran Eritrosit
Bilirubin Tidak Terkonjugasi Proses Bakteri Hemoglobim +
Asam Glukoronat
Bilirubin Terkonjugasi Bilirubin Terkonjugasi
Larut dalam Air
Homo Globin
Bilirubin tidak Terkonjugasi
Asam Amino PLASMA Urobilinogen
Zat Besi Co Biliverdin Bilirubin Tidak- Terkonjugasi
+
Bilirubin Tidak Terkonjugasi Albumina
( Larut Dalam Lemak) (albumina Bilirubin Complex ,Larut dalam darah) Homo Dalam Tinja
Ginjal
Klasifikasi Ikterus
Klasifikasi IkhterusMekanisme Hepatobilier Mekanisme Hemolitik
Ikhterus Karena Sumbatan Ikhterus Karena SumbatanIntra Hepatik Ekstra Hepatik Ikhterus Hmolitik
Kerusakan Hepatobilier atau Sumbatan saluran empeduSumbatan Kanal Empedu Lisis Sel darah merah
dalam hati yang meningkat
Penurunan Kemampuan Akumulasi bilirubin Tinja tidak bewarnaPengeluaran Bilirubin dalam terkonjugasi dalam hati
hati dan memenuhi aliran Ketidakmampuan hepatosit untuk melakukan darah Konjugasi dan pengeluaran bilirubin dengan Hiperbilirubinemia bilirubin cepat sehingga bilirubin memasuki aliran darah terkonjugasi
Peningkatan Pengeluaran Hiperbilirubinemia Bilirubin UrinTerkojugasi dan tidak Bilirubin didapat dalam jaringan Bilirubin tidak terkonjugasiterkonjuigasi
IKTERUS
PREHEPATIK• Pembentukan bilirubin• Transpor plasma
HEPATIK•Liver uptake•Konjugasi
PASCAHEPATIK•Ekskresi
HIPERBILIRUBINEMIA
• Hiperbiirubinemia tak terkonjugasi• Hiperbilirubinemia terkonjugasi• Non kolestasis• Kolestasis
HIPERBILIRUBINEMIA TIDAK TERKONJUGASI
• Hemolisis• Sindrom Gilbert• Sindrom Crigler-Najjar• Hiperbilirubinemia Shunt Primer
HIPERBILIRUBINEMIA TERKONJUGASI
• Non Kolestasis Sindrom Dubin Johnson
Sindrom Rotor
• Kolestasis Kolestasis intrahepatik Kolestasis ekstrahepatik
Tabel 1. Ciri yang Membedakan Ikterus
Ciri Klinis Hemolitik Hepatoseluler Obstruktif Warna kulit Kuning pucat Jingga-kuning
muda sampai tua
Kuning-hijau muda sampai
tua
Warna kemih Normal Gelap Gelap
Warna feses Normal Pucat Seperti dempul
Pruritus Tidak ada Tidak menetap Menetap
Bilirubin 1 ↑ ↑ ↑
Bilirubin 2 Normal ↑ ↑
Bilirubin urin (-) ↑ ↑
Urobilinogen ↑ ↑ ↓
KELAINAN HEPATOSELULAR
1. Viral Hepatitis• Hepatitis A, B, C, D, dan E• Epstain Barr Virus• Cytomegalovirus• Herpes Simplex2. Alkohol3. Keracunan Obat (Acetaminofen, Isoniazid)4. Limbah lingkungan (Vinyl Chloride)5. Wilson’s disease6. Autoimmune hepatitis
KELAINAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK
• Viral Hepatitis• Hepatitis alkohol• Intoksikasi obat• Sirosis biliaris primer• Kolangitis sklerosis primer• Vanishing ductus biliaris syndrome• Genetik
KELAINAN KOLESTASIS INTRAHEPATIK
• Kolestasis pada kehamilan• Total nutrisi parenteral• Sepsis nonhepatobilier• Benign postoperative cholestasis• Paraneoplastik syndrome• Venooklusive disease• Graft versus host disease• Infiltrative disease• Infiltrative disease
KELAINAN KOLESTASIS EKSTRAHEPATIKALIGNANT• Cholangiosarcoma• Pancreatic cancer• Gallbladder cancer• Ampullary cancer• Keganasan pada lymph nodes porta
hepatic
PENDEKATAN KLINIS IKTERUS ANAMNESA• Warna urin dan feses• Rasa gatal • Nyeri perut• Penurunan nafsu makan• Riwayat kontak dengan pasien ikterus• Riwayat minum alkohol• Riwayat transfusi darah• Riwayat tindakan pembedahan
PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PEMERIKSAAN FISIK• Perabaan hati, kandung empedu, limfa• Stigmata sirosis hepatis• Bekas garukan akibat pruritus• Asites
PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Darah lengkap• Bilirubin direk, indirek• Alkali fosfatase• Transaminase• Amilase
PENDEKATAN KLINIS IKTERUS PENCITRAAN• USG • CT scan• ERCP • PTC
ALGORITME IKTERUS PADA DEWASA
ALGORITME IKTERUS PADA DEWASA
Urinalisis
bilirubin serum total dan direk
Semua Normal Bilirubinuria + : Bilirubinuria - : bili totsl
bili total bili total Normal
bili direk
Karotenemia
Hiperbilirubinemia Terkonjugasi Hiperbilirubinemia tak
(bili direk > 15 %) terkonjugasi (bili direk >15)
periksa AST ALT AF GGT dan darah lengkap
Diagnosa belum tegak
Skrining Hepatititis A B C D E hemolisis obat obatan atau
Diagnosis belum tegak hematoma luas
Periksa tes autoimun (ANA ant-LKM & SMA)
diagnosa belum tegak
USG/ CT penyakit genetik (gilbert)
Penyakit Intra hepatik Penyakit Ekstra hepatik
PENGOBATAN Simptomatis dan kausatif• Simptomatis dan kausatif 1. Pruritus ireversibel → kolestiramin 4-16
g/hari 2. Kolestasis ireversibel → Suplemen kalsium
dan Vitamin D 3. Stearorrhea → diet lemak 4. Sumbatan bilier ekstrahepatik → tindakan
bedah 5. Sumbatan non operabel → drainase bilier
paliatif dengan stent
Terima kasih