MARASMUS KWASHIORKOR2.1 DEFINISIMarasmus-Kwashiorkor adalah
salah satu kondisi dari kurang gizi berat yang gejala klinisnya
merupakan gabungan dari marasmus, yaitu kondisi yang disebabkan
oleh kurangnya asupan energi, dan kwashiorkor, yaitu kondisi yang
disebabkan oleh kurangnya asupan protein sehingga gejalanya
disertai edema.Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan
kekurangan gizi sebagai "ketidakseimbangan seluler antara asupan
nutrisi dan energi dan kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan,
pemeliharaan, dan fungsi-fungsi khusus." Malnutrisi protein-energi
(KEP) berlaku untuk sekelompok gangguan yang berhubungan seperti
marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwashiorkor. Istilah marasmus
berasal dari kata Yunani marasmos, yang berarti layu atau kurang
tenaga. Marasmus berhubungan dengan asupan yang tidak memadai
protein dan kalori dan ditandai oleh kekurusan. Istilah kwashiorkor
ini diambil dari bahasa Ga dari Ghana dan berarti "penyakit dari
penyapihan." Williams pertama kali menggunakan istilah pada tahun
1933, dan mengacu pada asupan protein yang tidak memadai dengan
asupan kalori dan energi yang wajar. Edema adalah karakteristik
dari kwashiorkor namun tidak ada dalam marasmus.Studi menunjukkan
bahwa marasmus merupakan respon adaptif/penyesuaian terhadap
kelaparan, sedangkan kwashiorkor merupakan respon maladaptive
terhadap kelaparan. Anak-anak mungkin datang dengan gambaran
beragam antara marasmus dan kwashiorkor, dan anak-anak dapat datang
dengan bentuk yang lebih ringan dari malnutrisi. Untuk alasan ini,
Jelliffe menyarankan istilah malnutrisi protein-kalori (energi)
untuk menyatukan istilah dari keduanya.2.2 EPIDEMIOLOGIPrevalensi
balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi.
Berdasarkan laporan propinsi selama tahun 2005 terdapat 76.178
balita mengalami gizi buruk dan data Susenas tahun 2005
memperlihatkan prevalensi balita gizi buruk sebesar 8,8%. Pada
tahun 2005 telah terjadi peningkatan jumlah kasus gizi buruk di
beberapa propinsi dan yang tertinggi terjadi di dua propinsi yaitu
Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat. Pada tanggal 31 Mei
2005, Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur telah menetapkan
masalah gizi buruk yang terjadi di NTT sebagai KLB, dan Menteri
Kesehatan telah mengeluarkan edaran tanggal 27 Mei tahun 2005,
Nomor 820/Menkes/V/2005 tentang penanganan KLB gizi buruk di
propinsi NTB.2.3 ETIOLOGIPenyakit KEP merupakan penyakit
lingkungan. Oleh karena itu ada beberapa faktor yang bersama-sama
menjadi penyebab timbulnya penyakit tersebut, antara lain faktor
diet, faktor social, kepadatan penduduk, infeksi, kemiskinan, dan
lain-lain.A. Peranan dietMenurut konsep klasik, diet yang
mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak
menjadi penderita kwashiorkor, sedangkan diet kurang energi
walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak
menjadi penderita marasmus. Tetapi dalam penelitian yang dilakukan
oleh Gopalan dan Narasnya (1971) terlihat bahwa dengan diet yang
kurang-lebih sama, pada beberapa anak timbul gejala-gejala
kwashiorkor, sedangkan pada beberapa anak yang lain timbul
gejala-gejala marasmus. Mereka membuat kesimpulan bahwa diet bukan
merupakan faktor yang penting, tetapi ada faktor lain yang masih
harus dicari untuk dapat menjelaskan timbulknya gejala tersebut.B.
Peranan faktor sosialPantangan untuk menggunakan bahan makanan
tertentu yang sudah turun-temurun dapat mempengaruhi terjadinya
penyakit KEP. Adakalanya pantangan tersebut didasarkan pada
keagamaan, tetapi ada pula yang merupakan tradisi yang
turun-temurun. Jika pantangan itu didasarkan pada keagamaan, maka
akan sulit diubah. Tetapi jika pantangan tersebut berlangsung
karena kebiasaan, maka dengan pendidikan gizi yang baik dan
dilakukan terus-menerus hal tersebut masih dapat diatasi.
Faktor-faktor sosial lain yang dapat mempengaruhi terjadinya
penyakit KEP adalah:a) Perceraian yang sering terjadi antara wanita
yang sudah mempunyai banyak anak dengan suaminya yang merupakan
pencari nafkah tunggal;b) Para pria dengan penghasilan kecil
mempunyai banyak istri dan anak, sehingga dengan pendapatan yang
kecil ia tidak dapat member cukup makan pada anggota keluarganya
yang besar itu;c) Para ibu mencari nafkah tambahan pada waktu-waktu
tertentu, misalnya pada musim panen mereka pergi memotong padi para
pemilik sawah yang letak sawahnya jauh dari tempat tinggal para ibu
tersebut. Anak-anak terpaksa ditinggalkan di rumah sehingga jatuh
sakit dan mereka tidak mendapat perhatian dan pengobatan
semestinya;d) Para ibu yang setelah melahirkan menerima pekerjaan
tetap sehingga harus meninggalkan bayinya dari pagi sampai sore.
Dengan demikian, bayi tersebut tidak mendapat ASI sedangkan
pemberian pengganti ASI maupun makanan tambahan tidak dilakukan
dengan semestinya.C. Peranan kepadatan pendudukDalam World Food
Conference di Roma (1974) telah dikemukakan bahwa meningkatnya
jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya
persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab
utama krisis pangan. Sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat
lanjutannya. Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi
baik di samping kuantitasnya. McLaren (1982) memperkirakan bahwa
marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak jika suatu daerah
terlalu padat penduduknya dengan keadaan hygiene yang buruk,
misalnya, di kota-kota dengan kemungkinan pertambahan penduduk yang
sangat cepat; sedangkan kwashiorkor akan terdapat dalam jumlah yang
banyak di desa-desa dengan penduduk yang mempunyai kebiasaan untuk
member makanan tambahan berupa tepung, terutama pada anak-anak yang
tidak atau tidak cukup mendapat ASI.
D. Peranan infeksiTelah lama diketahui adanya interaksi antara
malnutrisi dan infeksi. Indeksi derajat apapun dapat memperburuk
keadaan gizi. Malnutrisi, walaupun masih ringan, mempunyai pengaruh
negative pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Hubungan ini
sinergistis, sebab malnutrisi disertai infeksi pada umumnya
mempunyai konsekuensi yang lebih besar daripada sendiri-sendiri. E.
Peranan kemiskinanPenyakit KEP merupakan masalah negara-negara
miskin dan terutama merupakan problema bagi golongan termiskin
dalam masyarakat negara tersebut. Pentingnya kemiskinan ditekankan
dalam laporan Oda Advisory Committee on Protein pada tahun 1974.
Mereka menganggap kemiskinan merupakan dasar penyakit KEP. Tidak
jarang terjadi bahwa petani miskin harus menjual tanah miliknya
untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari, lalu ia menjadi
penggarap yang menurunkan lagi penghasilannya, atau ia meninggalkan
desa untuk mencari nafkah di kota besar. Dengan penghasilan yang
tetap rendah, ketidakmampuan menanam bahan makanan sendiri,
ditambah pula dengan timbulnya banyak penyakit infeksi karena
kepadatan tempat tinggal seperti telah diutarakan tadi, timbulnya
gejala KEP lebih dipercepat.2.4. PATOFISIOLOGIBanyak manifestasi
dari KEP merupakan respon penyesuaian pada kurangnya asupan energi
dan protein. Untuk menghadapi asupan yang kurang, maka dilakukannya
pengurangan energi dan aktifitas. Namun, meskipun ini respon
penyesuaian, deposit lemak dimoilisasi untuk memenuhi kebutuhan
energi yang sedang berlangsung meskipun rendah. Setelah deposit
lemk habis, katabolisme protein harus menyediakan substrat yang
berkelanjutan untuk menjaga metabolisme basal.Alasan mengapa ada
anak yang menderita edema dan ada yang tidak mengalami edema pada
KEP masih belum diketahui. Meskipun tidak ada faktor spesifik yang
ditemukan, beberapa kemungkinan dapat dipikirkan. Salah satu
pemikiran adalah variabilitas antara bayi yang satu dengan yang
lainnya dalam kebutuhan nutrisi dan komposisi cairan tubuh saat
kekurangan asupan terjadi. Hal ini juga telah dipertimbangkan bahwa
pemberian karbohidrat berlebih pada anak-anak dengan non-edematous
KEP membalikkan respon penyesuaian untuk asupan protein rendah,
sehingga deposit protein tubuh dimobilisasikan. Akhirnya, sintesis
albumin menurun, sehingga terjadi hipoalbuminemia dengan edema.
Fatty liver juga berkembang secara sekunder, mungkin, untuk
lipogenesis dari asupan karbohidrat berlebih dan mengurangi
sintesis apoliprotein. Penyebab lain KEP edematous adalah keracunan
aflatoksin serta diare, gangguan fungsi ginjal dan penurunan
aktivitas NA K ATPase. Akhirnya, kerusakan radikal bebas telah
diusulkan sebagai faktor penting dalam munculnya KEP edematous.
Kejadian ini didukung dengan konsentrasi plasma yang rendah akan
metionin, suatu precrusor dari sistein, yang diperlukan untuk
sintesis dari faktor antioksidan major, glutathione. Kemungkinan
ini juga didukung oleh tingkat yang lebih rendah dari sintesis
glutathione pada anak-anak dengan pembengkakan dibandingkan dengan
non-edematous KEP. 2.6. MANIFESTASI KLINISGEJALA KLINIS KEPGejala
klinis KEP berbeda-beda tergantung dari derajat dan lamanya deplesi
protein dan energi, umur penderita, modifikasi disebabkan oleh
adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. Pada KEP
ringan yang ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang, seperti berat
badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat. Keadaan KEP
yang berat memberi gejala yang kadang-kadang berlainan, tergantung
dari dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi, kepadatan
penduduk, dan sebagainya.A. Gejala klinis Kwashiorkor Gambar 1.
Manifestasi klinis anak dengan kwashiorkor PenampilanPenampilannya
seperti anak yang gemuk (suger baby) bilamana dietnya mengandung
cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun di bagian tubuh
lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi. Gangguan
PertumbuhanPertumbuhan terganggu, berat badan di bawah 80% dari
baku Harvard persentil 50 walaupun terdapat edema, begitu pula
tinggi badannya terutama jika KEP sudah berlangsung lama. Perubahan
MentalPerubahan mental sangat mencolok. Pada umummnya mereka banyak
menangis, dan pada stadium lanjut bahkan sangat apatis. Perbaikan
kelainan mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan.
EdemaEdema baik yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian
besar penderita kwashiorkor. Walaupun jarang, asites dapat
mengiringi edema.
Gambar 2. Edema dan kelainan kulit pada kwashiorkor Atrofi
ototAtrofi otot selalu ada hingga penderita tampak lemah dan
berbaring terus-menerus, walaupun sebelum menderita penyakit
demikian sudah dapat berjalan. Sistem gastro-intestinumGejala
saluran pencernaan merupakan gejala penting. Pada anoreksia yang
berat penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya
makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. Diare tampak
pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair dan
mengandung banyak asam laktak karena mengurangnya produksi lactase
dan enzim disakaridase lain. Adakalanya diare demikian disebabkan
pula oleh cacing dan parasit lain. Perubahan rambutPerubahan rambut
sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture) maupun warnanya.
Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah
dicabut. Pada penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat
rambut kepala yang kusam, kering, halus, jarang, dan berubah
warnanya. Warna rambut yang hitam menjadi merah, coklat, kelabu,
maupun putih. Rambut alispun menunjukkan perubahan demikian, akan
tetapi tidak demikian dengan rambut matanya yang justru memanjang.
Perubahan kulitPerubahan kulit yang oleh Williams, dokter wanita
pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor, diberi nama
crazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi
penyakit kwashiorkor. Kelainan kulit tersebut dimulai dengan
titik-titik merah menyerupai ptechiae, berpadu menjadi bercak yang
lambat-laun menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka
terdapat bagian-bagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yag
masih hitam. Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat
atau air kencing, dan yang terus-menerus mendapat tekanan merupakan
predileksi crazy pavement dermatosis,seperti di punggung, pantat,
sekitar vulva, dan sebagainya. Perubahan kulit lainnya seperti
kulit kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam
tanpa tanda-tanda inflamasi. Kadang-kadang pada kasus yang sangat
lanjut ditemui petechiae tanpa trombositopenia dengan prognosis
yang buruk bagi si penderita. Pembesaran hatiTermasuk gejala yang
sering ditemukan. Kadang-kadang batas hati terdapat setinggi pusar.
Hati yang membesar dengan mudah dapat diraba dan terasa kenyal pada
rabahan dengan permukaan yang lici dan pinggir yang tajam. Sediaan
hati demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan, bahwa
banyak sel hati terisi dengan lemak. Pada kwashiorkor yang relatif
ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi taga Kirnan,
lebih berat penyakitnya lebih banyak sel hati yang terisi dengan
lemak, sedangkan pada yang sangat berat perlemakan terdapat pada
hamper semua sel hati. Adakalanya terlihat juga adanya fibrosis dan
nekrosis hati. AnemiaAnemia ringan selalu ditemukan pada penderita
demikian. Bilamana kwashiorkor disertai oleh penyakit lain,
terutama ankylostomiasis, maka dapat dijumpai anemia yang berat.
Jenis anemia pada kwashiorkor bermacam-macam, seperti normositik
normokrom, mikrositik hipokrom, makrositik hiperkrom, dan
sebagainya. Perbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat
dijelaskan oleh kekurangan berbagai faktor yang mengiringi
kekurangan protein, seperti zat besi, asam folat, vitamin B12,
vitamin C, tembaga, insufisiensi hormone, dan sebagainya. Macam
anemia yang terjadi menunjukkan faktor mana yang lebih dominan.
Pada pemeriksaan sumsum tulang sering ditemukan mengurannya sel
system eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian
disebabkan terutama oleh kekurangan protein dan infeksi menahun.
Kelainan biokimiawi darahAda hipotesis mengatakan bahwa pada
penyakit kwashiorkor tubuh tidak dapat beradaptasi terhadap keadaan
baru yang disebabkan oleh kekurangan protein maupun energi. Oleh
sebab itu banyak perubahan biokimiawi dapat ditemukan pada
penderita kwashiorkor, misalnya: Albumin serumAlbumin serum yang
merendah merupakan kelainan yang sering dianggap spesifik dan sudah
ditemukan pada tingkat dini, maka McLarena member angka (skor)
untuk membedakan kwashiorkor dan marasmus. Lebih rendah kadar
albumin serum, lebih tinggi pemberian angkanya. Globulin serumKadar
globulin dalam serum kadang-kadang menurun akan tetapi tidak
sebanyak menurunnya albumin serum, hingga pada kwashiorkor terdapat
rasio albumin/globulin yang biasanya 2 menjadi lebih rendah, bahkan
pada kwashiorkor yang berat ditemukan rasio yang terbalik. Kadar
kolesterol serumPada penderita kwashiorkor, terutama yang berat,
kadar kolesterol darahnya rendah. Mungkin saja rendahnya kolesterol
darah disebabkan oleh makanan sehari-harinya yang terdiri dari
sayuran hingga tidak mengandung kolesterol, atau adanya gangguan
dalam pembentukan kolesterol dalam tubuh. Tes thymol
turbidity(derajat kekeruhan)Merupakan tes fungsi hati. Penentuan
terhadap 109 penderita kwashiorkor member hasil sebagai berikut :
pada 73 penderita meninggi, sedangkan pada selebihnya tidak. Tidak
ditemukan korelasi antara tingginya kekeruhan dan beratnya
perlemakan hati maupun tingginya angka kematian, maka tes tersebut
tidak mempunyai nilai diagnosis maupun prognosis. B. Gejala klinis
MarasmusMarasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang
sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak
diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus
juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain, seperti infeksi,
kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorbsi,
gangguan metabolic, penyakit ginjal menahun, dan juga pada gangguan
saraf pusar. Perhaian ibu dan pengasuh yang berlebihan sehingga
anak dipaksa menghabiskan makanan yang disediakan, walaupun
jumlahnya jauh melampaui kebutuhannya, dapat menyebabkan anak
kehilangan nafsu makannya, atau muntah begitu melihat makanan atau
formula yang akan diberikannya. Adakalanya anak demikian menolak
segala macam makanan hingga pertumbuhannya terganggu.
Gambar 3. Manifestasi klinis marasmus PenampilanMuka seorang
penderita marasmus menunjukkan wajah seorang tua. Anak terlihat
sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak
dan otot-ototnya. Perubahan mentalAnak menangis, juga setelah
mendapat makan oleh sebab masih merasa lapar. Kesadaran yang
menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang berat.
Kelainan pada kulit tubuhKulit biasanya kering, dingin, dan
mengendor disebabkan kehilangan banyak lemak dibawah kulit serta
otot-ototnya. Kelainan pada rambut kepalaWalaupun tidak sering
seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut
kering, tipis dan mudah rontok. Lemak dibawah kulitLemak subkutan
menghilang hingga turgor kulit mengurang. Otot-ototOtot-otot
atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas. Saluran
pencernaanPenderita marasmus lebih sering menderita diare atau
konstipasi. JantungTidak jarang terdapat bradikardi. Tekanan
darahPada umummnya tekanan darah penderita lebih rendah
dibandingkan dengan anak sehat seumur. Saluran nafasTerdapat pula
frekuensi pernafasan mengurang. Sistem darahPada umummnya ditemukan
kadar hemoglobin yang agak rendah. C. Gejala klinis
Marasmus-KwashiorkorPenyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan
gejala campuran antara penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan
sehari-harinya tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk
pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian, disamping
menurunnya berat badan di bawah 60% dari normal memperlihatkan
gejala-gejala kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan
kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.
Gambar 4. Manifestasi klinis Marasmus-Kwashiorkor2.7.
DIAGNOSISYang dimaksud dengan gizi buruk adalah terdapatnya edema
pada kedua kaki atau adanya severe wasing (BB/TB < 70 % atau
< -3SD), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor,
marasmus, dan marasmus-kwashiorkor). Walaupun kondisi klinis pada
kwashiorkor, marasmus, dan marasmus kwashiorkor berbeda tetapi
tatalaksananya sama.A. DiagnosisDitegakkan berdasarkan tanda dan
gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi
buruk apabila : BB/TB < -3 SD atau < 70% dari median
(marasmus) Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh
(kwashiorkor : BB/TB > -3 SD atau marasmus-kwashiorkor: BB/TB
< -3SD)Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda
klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan
tidak mempunyai jaringan lemak di bawah kulit terutama pada kedua
bahu, lengan, pantan dan paha; tulang iga terlihat jelas, dengan
atau tanpa adanya edema. Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu
gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak
terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak membutuhkan perawatan
di rumah sakit, keciali jika ditemukan penyakit lain yang berat. B.
Penilaian awal anak gizi burukPada setiap anak gizi buruk lakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri dari anamnesis
awal dan anamnesis lanjutan. Anamnesis awal (untuk kedaruratan):
Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi diare
dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare
(encer/darah/lendir) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan
kaki teraba dinginBila didapatkan hal tersebut di atas, sangat
mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi
segera. Anamnesis lanjutanDilakukan untuk mencari penyebab dan
rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratna
ditangani: Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat
pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa
hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak
atau tuberkulosis paru Pernah sakit camapat dalam 3 bulang terakhir
Batuk kronik Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung Berat
badan lahir Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan
lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan
Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)
Diketahi atau tersangka infeksi HIVPemeriksaan fisik Apakah anak
tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki.
Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB. Tanda dehidrasi :
tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status
dehidrasi pada gizi buruk) Adakah tanda syok (tangan dingin,
capillary refill time yang melambat, nadi lemah dan cepat)
kesadaran menurun. Demam (suku aksilar 37,50C) atau hipotermi (suhu
aksilar < 35,50C) Frekuensi dan tipe pernapasan : pneumonia atau
gagal jantung Sangat pucat Pembesaran hati dan ikterus Adakah perut
kembung, bising usu melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya
suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash) Tanda
defisiensi vitamin A pada mata :
Gambar 5. Bercak Bitot pada mata Konjungtiva atau kornea yang
kering, bercak Bitot Ulkus kornea Keratomalasia Ulkus pada mulut
Fokus infeksi : telinga, tenggorokan, paru, kulit Lesi kulit pada
kwashiorkor : Hipo- atau hiper- pigmentasi Deskuamasi Ulserasi
(kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga) Lesi
eksudatif (menyerupai luka bakar), seingkali dengan infkesi
sekunder (termasuk jamur) Tampilan tinja (konsistensi, darah,
lendir) Tanda dan gejala HIVCatatan : Anak dengan defisiensi
vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa mata dengan
hati-hati untuk menghindari robeknya kornea. Pemeriksaan
laboratorium terhadap HB dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat
pucat
2.8. DIAGNOSIS BANDINGKEP berat/Gizi buruk secara klinis
terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu kwashiorkor, marasmus, dan
marasmik-kwashiorkor sehingga perlu dibedakan dari masing-masing
gejala yang telah dijelaskan sebelumnya di atas.
2.9. KOMPLIKASIGizi buruk atau KEP berat seperti
marasmus-kwashiorkor memiliki komplikasi-komplikasi yaitu :
Perkembangan mentalMwnurut Winick dan Rosso (1975) bahwa KEP yang
diderita pada masa dini perkembangan otak akan mengurangi sintesis
protein DNA, dengan akibat terdapatnya otak dengan jumlah sel yang
kurang walaupun besarnya otak normal. Jika KEP terjadi setelah masa
divisi otak berhenti, hambatan sintesis protein akan menghasilkan
otak dengan jumlah sel yang normal namun dengan ukuran yang lebih
kecil. Dari hasil penelitian Karyadi (1975) terhadap 90 anak yang
pernah menderita KEP bahwa terdapat deifisit IQ pada anak-anak
tersebut, deficit tersebut meningkat pada penderita KEP lebih dini.
Didapatkan juga hasil pemeriksaan EEG yang abnormal mencapai 30
persen pada pemeriksaan setelah 5 tahun lalu meningkat hinggal 65
persen pada pemeriksaan ulang 5 tahun setelahnya.
NomaNoma atau stomatitis gangrenosa merupakan pembusukan mukosa
mulut yang bersifat prograsif hingga dapat menembus pipi, bibir,
dan dagu, biasanya disertai nekrosis sebagian tulang rahang yang
berdekatan dengan lokasi noma tersebut. Noma merupakan salah satu
penyakit yang menyertai KEP berat akibat imunitas tubuh yang
menurun, noma timbul umumnya pada tipe kwashiorkor.
XeroftalmiaMerupakan penyakit penyerta KEP berat yang sering
ditemui akibat defisiensi dari vitamin A umumnya pada tipe
kwashiorkor namun dapat juga terjadi pada marasmus. Penyakit ini
perlu diwaspadai pada penderita KEP berat karena ditakutkan akan
mengalami kebutaan.
KematianKematian merupakan efek jangka panjang dari KEP berat.
Pada umumnya penderita KEP berat menderita pula penyakit infeksi
seperti tuberkulosa paru, radang paru lain, disentri, dan
sebagainya. Tidak jarang pula ditemukan tanda-tanda penyakit gizi
lainnya. Maka dapat dimengerti mengapa angka mortalitas pada KEP
berat tinggi. Daya tahan tubuh pada penderita KEP berat akan
semakin menurun jika disertai dengan infeksi, sehingga perjalanan
penyakit infeksi juga akan semakin berat.
2.10. PENCEGAHANTindakan pencegahan penyakit KEP bertujuan untuk
mengurangi insidensi KEP dan menurunkan angka kematian sebagai
akibatnya. Akan tetapi tujuan yang lebih luas dalam pencegahan KEP
ialah memperbaiki pertumbuhan fisik dan perkembangan mental
anak-anak Indonesia sehingga dapat menghasilkan manusia Indonesia
yang dapat bekerja baik dan memiliki kecerdasan yang cukup. Ada
berbagai macam cara intervensi gizi, masing-masing untuk mengatasi
satu atau lebih dari satu faktor dasar penyebab KEP (Austin, 1981),
yaitu : Meningkatkan hasil produksi pertanian, agar persediaan
bahan makanan menjadi lebih banyak, yang sekaligus merupakan
tambahan penghasilan rakyat. Penyediaan makanan formula yang
mengandung tinggi protein dan tinggi energi untuk anak-anak yang
disapih. Memperbaiki infrastruktur pemasarna. Subsidi harga bahan
makanan. Pemberian makanan suplementer. Pendidikan gizi yang
bertujuan untuk mengajarkan rakyat untuk mengubah kebiasaan mereka
dalam menanam bahan makanan dan cara menghidangkan makanan agar
menghasilkan makanan yang bermutu. Pendidikan dan pemeliharaan
kesehatan: Pemeriksaan kesehatan pada waktu-waktu tertentu,
misalnya ke Pusksesmas, Posyandu. Melakukan imunisasi terhadap
penyakit-penyakit infeksi yang memiliki prevalensi yang tinggi.
Memperbaikin higienitas lingkungan. Mendidik rakyat untuk
mengunjungi Puskesmas secepatnya jika kesehatan terganggu.
Menganjurkan keluarga berencana.2.11. PROGNOSISPrognosis pada
penyakit ini buruk karena banyak menyebabkan kematian dari
penderitanya akibat infeksi yang menyertai penyakit tersebut,
tetapi prognosisnya dapat dikatakan baik apabila malnutrisi
ditangani secara tepat dan cepat. Kematian dapat dihindarkan
apabila dehidrasi berat dan penyakit infeksi kronis lain seperti
tuberkulosis atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis
hepatis dapat dihindari. Pada anak yang mendapatkan malnutrisi pada
usia yang lebih dewasa. Hal ini berbanding terbalik dengan
psikomotor anak yang mendapat penanganan malnutrisi lebih cepat
menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat perbaikan
keadaan gizinya akan cenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya
lebih sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun
telah mendapatkan penanganan yang sama. Hanya saja pertumbuhan dan
perkembangan anak yang pernah mengalami kondisi marasmus in
cenderung lebih lambat, terutama terlihat jelas dalam hal
pertumbuhan tinggi badan anak dan pertambahanan berat anak,
walaupun jika dilihat secara ratio berat dan tinggi anak berada
dalam batas yang normal.
TUMBUH KEMBANG ANAK Pertumbuhan: suatu proses perubahan fisik
(anatomis) yang ditandai dengan bertambahnya ukuran berbagai organ
tubuh, karena adanya pertambahan dan pembesaran sel-sel.
Perkembangan: suatu proses bertambahnya kemampuan (skill) dalam
stuktur dan fungsi tubuh yang lebihkompleks dalam pola yang teratur
dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan.
Pertumbuhan dapat diketahui dengan mengukur berat badan, panjang
badan/tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas.
ANTOPOMETRI 1. Berat Badan Berat badan BBL normal adalah 2500-4000
gr. Penurunan fisiologis 5-10% selama 10 hari pertama Perkiraan
berat badan : a) 5 bulan = 2 X BB lahir b) 1 tahun = 3 X BB lahirc)
2 tahun = 4 X BB lahir d) pra sekolah = 2 kg / tahun Growth spurt
(Pacu tumbuh) : a) Anak perempuan: 8-18 tahun b) Anak laki-laki :
10-20 tahun Kenaikan berat anak pada tahun pertama kehidupan dengan
gizi yang baik : a) Triwulan pertama : 700 - 1000 gr b) Triwulan
kedua : 500 - 600 gr c) Triwulan ketiga : 350 - 450 gr d) Triwulan
keempat : 250 - 350 gr Formula berat badan : BB = 8 + 2n Kg n :
jumlah umur dalam tahun 2. Panjang Badan/Tinggi Badan Panjang badan
BBI normal 48-50 cm. Kenaikan tinggi badan pada tahun 1 pertama :
Triwulan pertama : 10 cm Triwulan kedua : 6 cm Triwulan ketiga : 5
cm Triwulan keempat : 4 cm Perkiraan panjang badan : 1 tahun = 1,5
X PB lahir 4 tahun = 2 X PB lahir 6 tahun = 1,5 X TB 1 tahun 13
tahun = 3 X PB lahir Dewasa = 3,5 X PB lahir atau 2 X TB 2 tahun
Fomula tinggi badan anak lebih dari 3 tahun : TB = 80 = 5n cm n :
jumlah umur dalam tahun 3. Lingkar Kepala Berhubungan dengan isi
ruang tengkorak (Pertumbuhan otak). Lingkar kepala BBL : 33-35 cm
(Lebih dari lingkar dada) Kenaikan lingkar kepala tahun pertama
44-47 cm. Perkiraan lingkar kepala : 6 bulan : 44 cm 1 tahun : 47
cm 2 tahun : 49 cm 10 tahun : 53 cm dewasa : 55-57 cm Pertumbuhan
tulang kepala mengikuti pertumbuhan otak, begitu juga sebaliknya.
Pertumbuhan tercepat terjadi pada trimester ketiga kehamilan sampai
5-6 bulan pertama setelah lahir, setalah itu hanya terjadi
pembesaran sel-sel otak saja. Berat otak BBL adalah 1/4 berat otak
orang dewasa tapi jumlah selnya sudah mencapai 2/3 jumlah sel otak
orang dewasa. 4. Lingkar Lengan Atas Lingkar lengan atas BBL adalah
9,5-13,5 cm. Mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak dan otot
yang tidak terpengaruh banyak oleh keadaan cairan tubuh
disbandingkan berat badan. Efektif uuntuk mengetahui keadaan gizi
atau tumbuh kembang anak pra sekolah yaitu 1-3 tahun. Alat yang
digunkan adalah pita ukur/metlin. Diukur pada pertengahan lengan
kiri bagian atas. Lengan harus dalam keadaan tergantung bebas dan
lingkar metlin tidak ketat dan tidak longgar.
TUMBUH KEMBANG 1. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Pertumbuhan
dan Perkembangan Factor genetic Merupakan modal dasar dalam
mencapai hasil akhir proses tumbuhkembang anak. Melalui instruksi
genetic yang terkandung didalam sel telur yang telah dibuahi, dapat
ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Potensi genetic yang
bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan secara
positif sehingga dapat diperoleh hasil akhir yang optimal. Penyakit
keturunan yang disebabkan oleh kelainan kromosom seperti Sindro
Down, Sindrom Turner, dan lain-lain. Factor lingkungan Lingkungan
prenatal yang termasuk factor lingkungan prenatal adalah gizi ibu
saat hamil, adanya toksin atau zat kimia, radiasi, stress, anoksia
embrio, imunitas, infeksi dan lain-lain. Lingkungan post natal
Factor biologis Yang termasuk didalamnya adalah rass (suku bangsa),
jenis kelamin, umur, gizi, perawatan kesehatan, kepekaan terhadap
penyakit, penyakit kronis, fungsi metabolisme, hormone. Factor
fisik Yang termasuk didalamnya adalah cuaca (musim, keadaan
geografis), keadaan rumah, sanitasi, radiasi. Factor psikososial
Yang termasuk didalamnya adalah stimulasi, ganjaran/hukuman yang
wajar, motivasi belajar, keluarga sebaya, sekolah, stress, cinta
dan kasih saying, kualitas interaksi anak dan orang tua. Factor
keluarga dan adat istiadat Yang termasuk didalamnya adalah
pekerjaan/pendapatan keluarga, pendidikan ayah dan ibu, jumlah
saudara, jenis kelamin dalam keluarga, stabilitas rumah tangga,
kepribadian ayang dan ibu, adapt istiadat, norma, agama, dan
lain-lain.
2. Kebutuhan Dasar Anak Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH) Meliputi
pangan/gizi, perawatan kesehatan dasar, pemukiman yang layak,
higienene perorangan, sandang, kesegaran jasmani, rekreasi dan
lain-lain. Kebutuhan emosi/kasih saying (ASIH) Pada tahun-tahun
pertama kehidupan, hubungan yang erat, mesra dan selaras antara
ibu/pengganti ibu dengan anak merupakan syarat mutlak untuk
menjamin tumbuh kembang anak yang selaras baik fisik, mental maupun
psikososial.kasih sayang orang tuanya akan menciptakan ikatan yang
erat (Bounding) dan kerpercayaan (Basic trust). Kebutuhan akan
stimulasi mental (ASAH) Stimulasi mental merupakan cikal bakal
dalam proses belajar (Pendiddikan dan pelatihan) pada anak.
Stimulasi mental ini mengembangkan peerkembangan mental psikososial
: kecerdasan, ketrampilan, kemandirian, kemandirian kreativitas,
agama, kepribadian, moral-etika, produktivitas dan sebagainya. 3.
Ciri-ciri Tumbuh Kembang Anak Tumbuh kembang adalah proses yang
kontinyu sejak dari konsepsi sampai maturitas/dewasa, yang
dipengaruhi oleh factor bawaan dan lingkungan. Dalam periode
tertentu terdapat adanya masa perceopatan atau masa perlambatan,
serta laju tumbuh kembang yang berlainan diantara organorgan. Pola
perkembangan anak adalah sama pada semua anak, tetapi kecepatannya
berbeda anatara anak satu dengan lainnya. Perkembangan erat
hubungannya dengan maturitas system susunan saraf. Arah
perkembangan anak adalah sefalokaudal. Reflek primitive seperti
refleks memegang dan berjalan akan menghilang sebelum gerakan
volunteer tercapai.
FASE TUMBUH KEMBANG ANAK 1. Masa Neonatus Masa baru lahir,
merupakan perkembangan yang terpendek dalam kehidupan. Dimulai
sejak lahir dan berakhir umur 2 minggu. Dibagi dalam 2 masa : 1.
masa pertunate berlangsung 15-30 menit pertama sejak lahir sampai
tali pusat dipotong. 2. masa neonate telah menjadi individu yang
terpisah dan berdiri sendiri. Masa ini terjadi penyesuaian terhadap
lingkungan yang baru. Ada 4 penyesuaian utama yang harus dilakukan
sebelum anak memperoleh kemajuan perkembangan, yaitu : perubahan
suhu, pernafasan, menghisap da menelah serta pembuangan melalui
organ sekresi. Keempat penyesuaian tersebut terlihat nyata dengan
penurunan berat badan fisiologis selama minggu pertama kedua, yaitu
5% - 10% dari berat badan lahir. 2. Masa Bayi Masa antara usia 1
bulan -1 tahun. Disebut periode vital, artinya bahwa periode ini
mempunyai makna mempertahankan kehidupannya untuk dapat
melaksanakan perkembangan selanjutnya. Dengan beberapa kemampuan,
yaitu : instink, reflek dan kemampuan belajar. Instink Kemampuan
yang telah ada sejak lahir, sifatnya psikofisis untuk dapat
bereaksi terhadap lingkungan melalui rangsangan-rangsangan tertentu
dengan cara khas, tanpa bekerja atau berpikir lebih dahulu.
Contohnya : reaksi senyum bila ibu mengajak bayi berbicara walaupun
belum mengerti kata-kata yang diucapkan, bayi bereaksi ketakutan
bila ada orang yang mendekati dengan sikap marah. Reflek Suatu
gerakan yang terjadi secara otomatis atau sepontan tanpa disadari,
pada bayi normal. Macam-macam reflek pada usia bayi : 1. tonic neck
reflek gerakan sepontan otot kuduk pada bayi normal. Bila bayi
ditengkurapkan maka secara sepontan akan memiringkan kepalanya. 2.
rooting reflek bila menyentuh daerah bibir maka akan segera membuka
mulut dan memiringkan kepala kearah tersebut. Bila menyentuhkan dot
atau putting susu keujung mulutnya, gerakan ini kemudian diikuti
dengan gerakan menghisap. 3. grasp reflek bila jari kita menyentuh
telapak tangan bayi, maka jari-jarinya akan langsung menggenggam
dengan kuat. 4. moro reflek sering disebut sebagai reflek
emosional. Bila bayi diangkat seolah-olah menyambut dan mendekap
orang yang yang mengangkatnya tersebut. Bila bayi dingkat secara
kasar maka dia akan menabgis dengan kuat. 5. startle reflek reaksi
emosional beberapa hentakan dan gerakan seperti mengejang pada
lengan dan tangan dan sering diikuti dengan tangis yang menunjukkan
rasa takut. Bisa disebabkan suara-suara yang keras dengan
tiba-tiba, cahaya yang kuat atau perubahan suhu mendadak. 6.
stapping reflek suatu reflek kaki spontan apabila bayi diangkat
tegak dan kakinya satu persatu disentuhkan pada suatu dasar maka
bayi akan melakukan gerakan melangkah, bersifat reflek seolah
belajar berjalan. 7. dolls eyes reflek bila kepala bayi dimiringkan
maka mata juga akan bergerak miring mengikuti, seperti mata boneka.
Pertumbuhan gigi 1. fase gigi sulung/susu gigi pada bayi baru lahir
meskipun tidak kelihatan tapi sudah ada dalam rahang. Gigi mulai
terlihat (tumbuh) pada usia 6 bulan dan lengkap usia 2,5-3 tahun.
Jumlah gigi susu 20 buah, terdiri dari : - gigi seri (incivus) I
dan II = 8 buag - gigi taring (caninus) = 4 buah - gigi geraham
(molar) I dan II = 8 buah 2. fase gigi peralihan keadaan dimana
gigi tetap/permanent telah tumbuh disamping gigi sulung. Kurang
lebih pada usia 6 tahun gigi permanent yang pertama akan tumbuh
disamping gigi sulung. Tumbuhnya tetap dibelakang geraham-geraham
gigi sulung yang terakhir dan sering dianggap gigi sulung juga.
Kemudian antara umur 6-12 tahun gigi suslung berangsur-angsur lepas
dan diganti dengan gigi permanent. Umur terlepasnya gigi sulung : -
gigi seri sulung tengah kira-kira 7,5 tahun. - Gigi seri sulung
samping kira-kira 8 tahun. - Gigi taring kira-kira 11,5 tahun. -
Gigi geraham sulung I kira-kira 10,5 tahun. 3. fase gigi
tetap/permanen Perkembangan panca indra I. Perabaan Sejak lahir
sudah mempunyai indra perabaan, buktinya : - Begitu lahir merasa
dingin lalu menangis - Dapat merasakan perabaan dari seseorang dan
merasa enak/aman atau tidak. II. Penglihatan - Bayi hanya dapat
membedakan gelap dan terang, lambat laun akan menjadi baik pada
usia 1 bulan dapat mengikuti sinar. - Apabila sampai dengan usia 3
bulan belum dapat mengikuti arah baying-bayang sinar berarti bayi
tersebut bermasalah dalam penglihatan. III.Pendengaran - Pada waktu
lahir belum ada pendengaran, setelah 1 bulan barundapat mengetahui
letak letak suara. - Apabila sampai dengan usia 9-10 bulan belum
bisa mendengar berarti bayi tersebut bermasalah dalam pendengaran.
IV. Penciuman Belum bisa membedakan bau kecuali menyatakan dengan
kekhususan/perasaannya. V. Rasa Panca inra yang paling lambat
berkembang. Sesudah 1-2 tahun. Yaitu setelah mempunyai perasaan
like dan dislike.
Pertumbuhan otak Kenaikan berat otak anak (lazuardi, 1984) UMUR
KENAIKAN BERAT OTAK 6 s/d 9 bulan kehamilan lahir - 6 bulan 6 bulan
-3 tahun 3 tahun - 6 tahun 3 gr / 24 jam 2 gr / 24 jam 0,35 gr / 24
jam 0,15 gr / 24 jam Pertumbuhan otak tercepat adalah trimester III
kehamilan sampai 5 6 bulan pertama setelah lahir. Jaringan otak dan
system syaraf tumbuh secara maksimal selama 2 tahun. Perkembangan
fungsional Perkembangan fungsional atau ketrampilan , artinya tahap
pergerakan yang terjadi karena koordinasi atau kerja sama antara
bermacam-macam pergerakan melalui kematangan belajar, kematangan
alat-alat tulang, sumsum syaraf dan perbuatan proporsi tubuh. Maka
anak telah siap untuk menggunakan tubuhnya secara terkoordinasi.
Proses ini dimulai dari otot-otot kepala ke anggi\ota badan. Ada 4
macam perkembangan fungsional, yaitu merangkak, duduk, berdiri dan
manipulasi. Perkembangan social - Tingkah laku social diartikan
bagaimana seorang anak berinteraksi terhadap orang-orang
sekitarnya, pengaruh hubungan itu pada dirinya dan penyesuaian
dirinya terhadap lingkungan. - Segera setelah lahir hubungan bayi
dan orang sekitarnya mempunyai yang sangat penting. Hubungan ini
terjadi melalui sentuhan atau hubungan kulit. - Bulan kedua bayi
mulai mengenal muka orang yang paling dekat (ibu). Ia mulai
tersenyum sebagai suatu cara mengatakan kesenangannya- Sekitar umur
6 bulan mulai mengenal orang-orang disekitarnya dan membedakan
orang-orang yang asing baginya. - Umur lebih dari 7 bulan mulai
kontak aktif dengan orang lain yaitu dengan menunjukkan kemauannya.
Contohnya : berteriak-teriak minta perhatian, mulai memperhatikan
apa yang dikerjakan orang disekitarnya. - Akhir bulan ke 10 mulai
mengobrol dengan ibunya dan menirukan suku kata dan nada .- Akhir
tahun pertama hubungan kontak orang tua dan bayinya sedemikian
jauhnya sehingga dapat diajak bermain. - Umur 18 bulan dimulai
adanya kesadaran akan saya dan keinginan untuk menjelajahi dan
menyelidiki terhadap lingkungan sangat besar yang akan menimbulkan
persoalan, si anak akan akan mulai dihadapkan dengan orang-orang
yang menyetujui dan menghalangi maunya. - Tahun kedua keinginan
untuk berdiri sendiri dan penolakan terhadap otoritas orang dewasa
kurang menarik, oleh karena itu kehidupan anak terpusat
dilingkungan rumah. Maka dasar-dasar tingkah laku socialnya dan
sikapsikapnya disamai dirumah.
Perkembangan emosi Kebutuhan utama agar mendapatkan kepercayaan
dan kepastian bahwa si anakditerima dilingkungannya. Kehadirannya
sangat diinginkan dan dikasihi yang nantinya menjadi dasar untuk
pecaya pada diri sendiri. - Dimulai dengan hubungan yang erat
antara orang tua dan bayi : mengeluselus, memeluk, rooming-in. -
Proses selanjutnya ibu secara sadar atau tidak sadar menentukan
batas banyaknya kepuasan yang akan diberkan kepada si anak, karena
dipengaruhi kebutuhan-kebutuhan keluarga. - Adanya batas-batas itu
menjadikan anak stress dan frustasi yang sewaktuwaktu dapat
diringankan oleh ibunya. - Akibat dari interaksi antara ibu dan
anak ini organisasi mental anak berkembang, yaitu anak belajar
untuk membedakan dirinya dengan oramg lain. Perkembangan bahasa Ada
3 bentuk pra bahasa normal dalam perkembangan bahasa, yaitu :
menangis, mengoceh, isyarat. Dalam 2 bulan pertama kehidupannya
masih banyak cara menyatakan keinginan dengan menangis. Umur 3-4
bulan suara-suara bernada rendah diucapkan pada saat terbangun.
Akhir bulan ke 4 bayi dapat diajak bermain dan tertawa keras. Umur
5-6 bulan mulai mengobrol dengan caranya sendiri yaitu dengan
mengeluarkan suara-suara yang nadanya keras, tinggi dan perlahan.
Umur 9 bulan bayi mulai mengeluarkan suku kata yang diulang,
seperti wawa, papa, mama, sebagai usaha pertama untuk bicara. Pada
umur 10-11 bulan bila ditanyakan dimana bapak, ibu atau mainannya
ia akan mencari dengan mata dan memalingkan kepalanya. Pada umur
11-13 bul;an mulai terjadi perubahan penting, ia mulai
menghubungkan kata-kata. Sekitar umur 1 tahun sudah dapat mengerti
kata-kata, kalimatkalimat sederhana secara berulang sehingga ia
mendapat kesempatan untuk melatih dirinya.
Perkembangan bicara Pra bicara. 1. meraban (6-7 minggu)
merupakan suatu pemainan dengan tenggorokan, mulut bibir sehingga
suara menjadi lembut dan menghasilkan bunyi. 2. kalimat satu kata
(1-18 bulan) 3. haus akan nama 4. membuat kalimat 5. mengenal
perbandingan Bicara dalam kalimat yang panjang dan sempurna 1.
bicara egosentris (2-7 tahun) isi bicara lebih mengenai diri
sendiri. 2. bicara sosial peralihan dari bicara ego social ke
bicara yang berlaku di dalam masyarakat. 3. Masa Kanak-kanak Masa
pra sekolah 1. perkembangan fisik pertumbuhan dtempo yang lambat.
Berat badan bertambah kurang lebih 0,5 2,5 kg/tahun. Tinggi badan
bertambah kurang lebih 7,5 cm/tahun. 2. perkembangan psikis periode
estitis yang berarti keindahan. Periode ini ada 3 ciri khas yang
tidak ada pada periode lain, yaitu : perkembangan emosi dengan
kegembiraan hidup, kebebasan dan fantasi. Ketiga unsure tersebut
berkembang dalam bentuk ekspresi permainan, dongeng, nyanyian dan
melukis. Periode penggunaan lingkungan. Ia telah siap untuk
menjelajahi lingkungan. Ia tidak puas sebagai penonton. Ia ingin
tahu lingkungannya. Periode trotz altor. Periode keras kepala,
suatu periode diomana kemauannya sukar diatur, membandel dan tidak
dapat dipaksa. Perkembangan emosi merupakan periode yang ditandai
dengan Tempe tantrum yaitu rasa takut yang kuat, marah, rasa ingin
tahu, kasih sayang dan kegembiraan. Masa sekolah 1. periode
intelektual 2. minat 3. the sense of accomplithment (kemampuan
menyesuaikan) 4. bermain 5. pemahaman 6. moral 7. hubungan
keluarga