Manual práctico: optometría clínica FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS Florencia Toledo, Paula Faccia y Luis Liberatore Libros de Cátedra
Manual praacutectico optometriacutea cliacutenica
FACULTAD DECIENCIAS EXACTAS
Florencia Toledo Paula Faccia y Luis Liberatore
Libros de Caacutetedra
MANUAL PRAacuteCTICO OPTOMETRIacuteA CLIacuteNICA
Florencia Toledo Paula Faccia
Luis Liberatore
Facultad de Ciencias Exactas
Agradecimientos
Es realmente un orgullo haber podido realizar este libro fundamentalmente por dos razo-
nes por un lado no es muy frecuente encontrar textos en espantildeol que contengan temas varia-
dos sobre la Optometriacutea sin tener que recurrir a varios libros para poder encontrar y unir los
diferentes toacutepicos con respecto a un tema por ejemplo muchas veces tenemos que recurrir a
un texto para las bases anatoacutemica a otro para la fisiologiacutea y muchas veces a otro para encon-
trar los Test a realizar
Si bien existen textos muy completos los mismos son muchas veces muy extensos y no nos
sirven como guiacutea para recordar o tener de manera simplificada y puntual un tema especiacutefico es
como cuando en nuestra juventud teniacuteamos como herramienta nuestro manual de estudio el
cual nos brindaba de manera concisa un tema especiacutefico y luego lo podiacuteamos ampliar con un
libro de apoyo sobre el tema
Este libro no pretende ser un tratado sobre la especialidad nuestra humilde pretensioacuten es
que pueda ser una herramienta uacutetil para el estudiante y el profesional novel para recurrir a el y
recordar alguacuten tema o teacutecnica especiacutefica para el ejercicio de la praacutectica optomeacutetrica
La otra razoacuten es que casi todos los colaboradores de este texto han sido alumnos de esta
Carrera y hoy en diacutea son colaboradores en este texto causa de una tremenda alegriacutea como
han crecido profesionalmente y como han logrado ser docentes que transmiten conocimiento
Para finalizar los agradecimientos correspondientes en primer lugar a nuestra Universidad
que hace posible la publicacioacuten de estos textos ya que sin su apoyo seriacutea praacutecticamente impo-
sible realizarlos
Por otra parte a todos los que colaboraron con sus conocimientos para la realizacioacuten de es-
te libro y por uacuteltimo el mayor agradecimiento
A Florencia Toledo y Paula Faccia las cuales han tenido la titaacutenica tarea de perseguirnos a
todos para que presentemos los temas en tiempo y forma que han leiacutedo los mismos y aconse-
jaron modificaciones o cambios etc No tengo ninguna duda que sin ellas este libro jamaacutes hu-
biera visto la luz
iexclMuchas Gracias
Prof Luis E Liberatore
Iacutendice
Introduccioacuten _______________________________________________________________ 6 Florencia Toledo y Paula Faccia
Capiacutetulo 1 Historia cliacutenica datos personales motivo de consulta y antecedentes ___________________ 8
Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez y Dariacuteo Panaroni
Capiacutetulo 2 Sintomatologiacutea Ocular _______________________________________________________ 18
Paula Faccia
Capiacutetulo 3 Faacutermacos y alteraciones oculares ______________________________________________ 43
Mariano Garoacutefalo y Germaacuten Piccolo
Capiacutetulo 4 Agudeza visual y fijacioacuten _____________________________________________________ 55
Paula Faccia
Capiacutetulo 5 Valoracioacuten del segmento anterior _______________________________________________ 75
Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez
Capiacutetulo 6 Valoracioacuten del segmento posterior ______________________________________________ 90
Guillermo Falconaro
Capiacutetulo 7 Valoracioacuten de la funcioacuten pupilar _______________________________________________ 111
Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez
Capiacutetulo 8 Estudio de la posicioacuten de los ojos y valoracioacuten de la forometriacutea ______________________ 124
Florencia Toledo
Capiacutetulo 9 Movimientos oculares _______________________________________________________ 141
Florencia Toledo
Capiacutetulo 10 Queratometriacutea ____________________________________________________________ 152
Dariacuteo Panaroni
Capiacutetulo 11 Retinoscopiacutea ______________________________________________________________ 166
Florencia Toledo
Capiacutetulo 12 Refraccioacuten Subjetiva _______________________________________________________ 175
Dariacuteo Panaroni
Capiacutetulo 13 Acomodacioacuten _____________________________________________________________ 190
Paula Faccia
Capiacutetulo 14 Test Funcionales __________________________________________________________ 204
Florencia Toledo
Capiacutetulo 15 Campo visual _____________________________________________________________ 215
Heacutector Rensin
Capiacutetulo 16 Visioacuten Cromaacutetica __________________________________________________________ 232
Luis Liberatore
Capiacutetulo 17 Diagnoacutestico y disposicioacuten cliacutenica prescripcioacuten conducta y controles __________________ 240
Paula Faccia
Los Autores ______________________________________________________________ 254
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Introduccioacuten
El optoacutemetra es un profesional de la salud primaria que integra el cuerpo auxiliar de la me-
dicina cuyo rol principal en la orientacioacuten cliacutenica baacutesica es la promocioacuten y prevencioacuten de la
salud visual
Las asignaturas de Optometriacutea I y II precedentes a Optometriacutea Cliacutenica y a las especialida-
des brindan conocimientos primarios para el manejo de la Historia Cliacutenica y los procedimientos
que deben aplicarse en la atencioacuten cliacutenica para la deteccioacuten ymanejo de las diferentes anoma-
liacuteas funcionales del sistema visual
Tanto en Optometriacutea Cliacutenica como en las especialidades se realizan praacutecticas cliacutenicas donde el
alumno debe aplicar el conocimiento teoacuterico adquirido e integrarlo a su experiencia praacutectica Es
fundamental que durante el proceso de aprendizaje se guiacutee al alumno en la construccioacuten del signifi-
cado referente a los meacutetodos y teacutecnicas empleadas para la evaluacioacuten y el diagnoacutestico buscando
que pueda construir las bases del criterio cliacutenico para poder ejercer su profesioacuten
El presente libro de caacutetedra tiene por objeto mejorar la experiencia de formacioacuten de los
alumnos como profesionales de la salud en optometriacutea cliacutenica durante su traacutensito por la Licen-
ciatura en Oacuteptica Ocular y Optometriacutea al servir de texto formativo y de guiacutea de estudios para el
aprendizaje de las mismas
La obra se centra en los conceptos fundamentales necesarios para ejercer la praacutectica cliacutenica
optomeacutetrica tomando como eje central la constitucioacuten de la Historia cliacutenica
La Historia Cliacutenica (HC) es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el
cual se registran cronoloacutegicamente las condiciones de salud del paciente los actos meacutedicos y
los demaacutes procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencioacuten La
misma incluye los datos sociales preventivos y meacutedicos de un paciente obtenidos directa o
indirectamente que son constantemente puestos al diacutea
La HC se emplea principalmente como documento asistencial brindaacutendole la mejor atencioacuten
al paciente con el objetivo de explicar y dar solucioacuten en el caso de que sea posible al motivo
de consulta referido por el paciente No obstante la historia cliacutenica es tambieacuten un documento
juriacutedico epidemioloacutegico y administrativo para la evaluacioacuten del servicio de salud con finalidad
en la investigacioacuten y la docencia
Es por ello que a lo largo del libro se pretende guiar al lector en el proceso que se transita
durante la atencioacuten cliacutenica desde el arribo del paciente a la consulta hasta el diagnoacutestico final y
la disposicioacuten cliacutenica prestando especial atencioacuten a la integracioacuten y coordinacioacuten de la informa-
cioacuten que en ella se registra
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La obra estaacute dividida en 17 capiacutetulos y su orden responde al camino que se transita durante
el examen visual en la consulta cliacutenica optomeacutetrica La atencioacuten comienza por medio del llena-
do de los datos personales motivo de consulta y antecedentes (oculares familiares y sisteacutemi-
cos) y el registro de la sintomatologiacutea Luego se inicia el examen visual con la valoracioacuten de la
percepcioacuten visual del paciente (Agudeza Visual AV) del estado de salud ocular (valoracioacuten del
segmento anterior y posterior del ojo y de los reflejos pupilares) y de la funcioacuten y alineamiento
motor (estudio de la posicioacuten de los ojos y movimiento de los muacutesculos extraoculares) Poste-
riormente se continuacutea con el anaacutelisis y determinacioacuten del valor de refraccioacuten (queratometriacutea
retinoscopiacutea refraccioacuten subjetiva) para a continuacioacuten evaluar la funcioacuten de acomodacioacuten
sensorialidad visioacuten a los colores etc Finalmente se determinara el diagnoacutestico y la disposi-
cioacuten cliacutenica del caso con la intensioacuten de lograr su resolucioacuten
En cada capiacutetulo se desarrollan los conceptos teoacutericos esenciales del tema que permitiraacuten
entender aplicar y analizar los diferentes exaacutemenes o pruebas cliacutenicas realizadas durante la
consulta optomeacutetrica haciendo especial mencioacuten de su objetivo fundamento teoacuterico importan-
cia y aplicacioacuten cliacutenica e interpretacioacuten y anaacutelisis del resultado Se espera que esta obra con-
duzca hacia la comprensioacuten de los procedimientos a fin de que el profesional pueda identificar
diferentes situaciones a ocurrir en la praacutectica cliacutenica y aplicar los conceptos sentildealados a fin de
otorgarle un significado tangible a lo estudiado
Faccia Paula Toledo Florencia
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CAPIacuteTULO 1 Historia Cliacutenica Datos personales motivo de consulta y antecedentes
Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez y Dario Panaroni
La historia cliacutenica es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se
registran cronoloacutegicamente las condiciones de salud del paciente los actos meacutedicos y los de-
maacutes procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencioacuten (Gina
Rubio 2007)
La misma incluye los datos sociales preventivos y meacutedicos de un paciente obtenidos direc-
ta o indirectamente y constantemente puestos al diacutea (Manuel Carlos 1997) En donde se con-
sideran a los datos sociales como los datos de identificacioacuten del paciente junto a los datos
familiares laborales y de esparcimiento y acadeacutemicos Como preventivos a los referentes a
sus actividades haacutebitos del paciente enfermedades croacutenicas procesos infecciosos neoplasias
y complicaciones durante el embarazo Y los datos meacutedicos a los determinados durante nues-
tra atencioacuten o los referidos por otro profesional de la salud
El objetivo principal de la historia cliacutenica primordial es como documento asistencial brindaacuten-
dole la mejor atencioacuten al paciente con el objetivo de explicar y dar solucioacuten en el caso de que
sea posible al motivo de consulta referido por el mismo No obstante la historia cliacutenica es tam-
bieacuten un documento juriacutedico epidemioloacutegico y administrativo para la evaluacioacuten del servicio de
salud con finalidad en la investigacioacuten y la docencia
Anamnesis
Al comenzar la consulta optomeacutetrica el examinador necesita conocer ciertos datos persona-
les del paciente los motivos por los cuales realiza la consulta asiacute como tambieacuten obtener una
retrospectiva de eacutel y conocer los antecedentes personales y familiares relacionados con la sa-
lud ocular y general Al proceso cliacutenico exploratorio que recolecta toda esta informacioacuten se la
denomina anamnesis (Del griego ἀνάμνησις anaacutemnēsis recuerdo) Tiene como objetivo orien-
tar el caso cliacutenico diagnoacutestico y tratamiento Es por ello que es muy importante conocer todos
los pasos que conllevan este proceso y su correcta interpretacioacuten para poder dirigir el desarro-
llo de la historia cliacutenica de forma apropiada evitando caer en ambiguumledades equiacutevocos o reite-
raciones innecesarias
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Generalidades
Hay ciertas generalidades a cumplir en la entrevista optomeacutetrica y el desarrollo de la anam-
nesis para poder obtener datos confiables y precisos Antes de atender al paciente se deben
asegurar las condiciones del ambiente donde se realizaraacute la consulta como el orden del lugar
de trabajo y de los elementos a utilizar en el mismo De ser posible es importante realizar una
revisioacuten del historial cliacutenico previo del paciente teniendo en mente los motivos de consulta an-
teriores y tratamientos realizados
Al recibir al paciente siempre es bueno realizar un saludo cordial y amigable Siendo acon-
sejable una debida presentacioacuten de parte del examinador refirieacutendose en todo momento al
paciente por su nombre evitando el uso de teacuterminos despersonalizados como ldquosentildeorardquo o ldquojo-
venrdquo para generar un ambiente maacutes distendido y suscitar la confianza del paciente En todo
momento es importante prestar atencioacuten al confort del paciente procurando siempre desenvol-
verse en un ambiente relajado coacutemodo y seguro La confianza reciacuteproca entre el paciente y el
profesional permitiraacute captar la mayor cantidad y calidad de informacioacuten para arribar a una co-
rrecta resolucioacuten del caso cliacutenico (Guerrero Vargas 2006)
Luego es conveniente dar una breve introduccioacuten acerca del examen a realizar y del cues-
tionario que se desarrollaraacute a continuacioacuten Tambieacuten es buena praacutectica utilizar lenguaje simple
y no caer en terminologiacuteas teacutecnicas que pueden ser desconocidas para el paciente pero sin
llevarnos a un lenguaje incorrecto y falto de precisioacuten
La metodologiacutea de la anamnesis es flexible con el criterio profesional ya que puede orien-
tarse a la obtencioacuten de datos de mayor relevancia profesional y al tipo de paciente (en base a
la edad y sus capacidades psicomotrices) al que esta se dirija
Informante
Cuando el paciente no puede responder a la anamnesis ya sea por alguacuten impedimento fiacutesi-
co como trastornos del habla dantildeos cognitivos problemas en el aparato auditivo etc o cuan-
do el paciente es menor de edad y no es capaz de responder satisfactoriamente al cuestiona-
rio es cuando interviene un informante que lo acompantildea y de quien deberemos obtener la
informacioacuten que se requiera o quien nos ayudaraacute a obtenerla
Este dato debe anotarse en la historia cliacutenica y adicionalmente deberemos valorar la confiabili-
dad del informante asiacute como tambieacuten la utilidad de los datos brindados y la validez de los mismos
Estructura de la historia cliacutenica de optometriacutea
La constitucioacuten de la HC optomeacutetrica consta de las siguientes secciones
Datos personales
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Motivo de consulta
Antecedentes
Exaacutemenes preliminares
Exaacutemenes oculomotores
Examen refractivo
Examen acomodativo
Diagnoacutestico
Disposicioacuten final
En este capiacutetulo se ampliaraacute la informacioacuten de los datos personales el motivo de consulta y
antecedentes
Datos personales
Estos datos presentan informacioacuten detallada del paciente a fin de dar una identidad inequiacute-
voca al mismo facilitando asiacute su correcto orden documental y permitieacutendonos recuperar la in-
formacioacuten del sujeto al realizar una buacutesqueda
Se dividen en diversos iacutetems que generalmente incluyen el nuacutemero de historia cliacutenica datos
personales como nombre y los apellidos direccioacuten datos de contacto (teleacutefono e-mail) edad y
sexo Adicionalmente esta seccioacuten puede comprender el lugar de nacimiento el estado conyu-
gal la escolaridad la ocupacioacuten el lugar de trabajo y las condiciones del mismo (al aire libre
oficina laboratorio etc) (Brunner 2010 Gallego 2015 Muchnick 2008)
Nuacutemero de Historia Cliacutenica
Este nuacutemero hace referencia al archivo del paciente suele ser un nuacutemero correlativo a his-
torias cliacutenicas anteriores u otro identificador uacutenico para cada paciente pudiendo verse como
praacutectica bastante comuacuten la utilizacioacuten del nuacutemero de DNI como su reemplazante Existe una
gran importancia en que este nuacutemero no se repita y que exista un uacutenico archivo por paciente
para asegurar asiacute una continuidad en el historial de cada persona Adicionalmente para clarifi-
car futuras revisiones de la historia cliacutenica es importante registrar la fecha de la consulta
Datos generales del paciente
En estos pueden incluirse el nombre y el apellido del paciente intentando poner aquiacute el
que figura en su Documento Nacional de Identidad para no confundir entre apellido de casado
o soltero por ejemplo Pertenece tambieacuten a este grupo la direccioacuten del paciente teleacutefono de
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contacto y su correo electroacutenico datos de gran utilidad para poder contactar a la persona ante
cualquier eventualidad
Edad nacimiento y sexo
La edad actual del paciente es un dato de gran relevancia en el anaacutelisis cliacutenico es por esto
que debe ser anotado de forma precisa y clara La edad puede condicionar la buacutesqueda poste-
rior de etiologiacuteas facilitando la tarea del examinador
La fecha de nacimiento sirve como un doble control sobre su edad ademaacutes de poder utili-
zarla en posteriores anaacutelisis
El sexo tambieacuten es de utilidad a la hora de buscar causas y realizar diagnoacutesticos precisos
Existen diferencias significativas entre problemas de salud de ambos sexos como por ejemplo
sequedad ocular en mujeres (Lemp 1998 Moss Klein amp Klein 2000) u alergias estacionales
en hombres (Bonini et al 2000 Leonardi et al 2006)
Ocupacioacuten
Conocer el ambiente donde se desenvuelve el paciente tambieacuten resulta relevante en la
orientacioacuten de la historia cliacutenica En funcioacuten de las tareas cotidianas del examinado el op-
tometrista puede conocer el tipo de demanda visual que tiene si estaacute expuesto a ambien-
tes secos toacutexicos con polvillo etc si su tarea principal puede promover a malas praacutecticas
de higiene visual
Finalmente el examinador podraacute con estas consideraciones realizar un correcto diagnoacutesti-
co y un tratamiento acorde vaya aumentando la calidad de vida del paciente y mejorando o
ayudando a su desenvolvimiento en sus tareas habituales
Adicionalmente puede agregarse un apartado en el historial con el nombre de quien ha re-
mitido al paciente a consulta con el fin de realizar un trabajo interdisciplinario si la situacioacuten asiacute
lo requiriera
Motivo de Consulta
El motivo de consulta denominado tambieacuten como queja principal o queja primaria define
las principales causas por las cuales el paciente asiste a consulta es decir los siacutentomas que el
paciente padece y desea solucionar Puede ocurrir en algunos casos que existan otras patolo-
giacuteas o alteraciones de mayor relevancia que aquellas que percibe el paciente generando que
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su motivo de consulta pierda relevancia frente al diagnoacutestico principal Pero el examinador nun-
ca debe olvidar abordar todas las quejas del paciente con su consecuente tratamiento
Como ejemplo podemos citar un paciente de 35 antildeos que asiste a consulta por mala visioacuten
de cerca por la noche constantes cefaleas frontales y astenopia asociados a un defecto refrac-
tivo no corregido Al realizar los exaacutemenes nos encontramos con una excavacioacuten papilar anor-
mal en ojo derecho que posteriormente es diagnosticada como glaucoma en la interconsulta
Si bien la enfermedad pone en juego la salud visual del paciente ademaacutes de la derivacioacuten ne-
cesaria se debe resolver la queja principal para que la atencioacuten sea completa y los siacutentomas
que lo trajeron a consulta desaparezcan
A la hora de registrar el motivo de consulta se aconseja utilizar las propias frases del
paciente aclarando siempre jergas o ambiguumledades dichas Cuando se utiliza este tipo de
notacioacuten las frases se encierran entre comillas ldquome duele la cabezardquo ldquono veo de cercardquo
ldquome pican los ojosrdquo El paciente puede tambieacuten asistir por un control de rutina sin tener una
queja o enfermedad
Durante la recoleccioacuten de informacioacuten el examinador realizaraacute preguntas al paciente para
ayudarlo a explayarse acerca de los siacutentomas que presenta Las preguntas seraacuten en su mayo-
riacutea abiertas pero siempre controlando no derivar en temas irrelevantes y manteniendo el con-
trol de la conversacioacuten
Puede comenzarse con ldquoiquestPor queacute viene a consultardquo para conocer los siacutentomas que aque-
jan al paciente Una vez listados estos seraacute importante conocer otros aspectos relacionados
con los mismos
Para conocer el motivo de consulta deben hacerse preguntas orientadas a conocer la loca-
lizacioacuten las caracteriacutesticas del siacutentoma la intensidad del mismo la temporalidad (momento de
aparicioacuten duracioacuten y frecuencia) Asiacute como tambieacuten si existen factores asociados que aumen-
tan o disminuyan las molestias (iluminacioacuten hora del diacutea actividades distancia de trabajo
ambiente etc) yo Antecedentes (uso de correccioacuten oacuteptica (cc) repeticiones anteriores familia-
res etc) (veacutease Capiacutetulos 2) Por ejemplo si el problema fuera en visioacuten lejana se debe in-
dagar acerca de las circunstancias en las cuales es percibido (para tomar el bus en el cine
con la televisioacuten con el pizarroacuten) si se presenta en forma ocasional o permanente o si estaacute
asociada a alguacuten trabajo especial (demanda visual especiacutefica) u hora del diacutea si el problema se
presenta en visioacuten proacutexima especificar el tipo de molestia (visioacuten borrosa doble etc) y la
frecuencia y duracioacuten mientras que si la queja es ocular (enrojecimiento ocular dolor o ardor
sensacioacuten de ldquoarenilla en los ojosrdquo etc) indagar sobre la localizacioacuten de la molestia antiguumle-
dad duracioacuten e intensidad y si estaacute o ha estado bajo control o tratamiento meacutedico
Localizacioacuten
Es importante conocer el lugar donde el paciente siente el siacutentoma para esto realizaremos
preguntas tales como iquestDoacutende se encuentra el siacutentoma iquestEs siempre el mismo sitio iquestOcurre
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en forma simultaacutenea en varios lugares En este punto el examinador tomaraacute nota de la locali-
zacioacuten anatoacutemica de los siacutentomas de la forma maacutes precisa posible Esto puede ser dificultoso
ya que el paciente puede reportar grandes zonas debido a proyecciones Un ejemplo de esto
suele ocurrir cuando el paciente reporta dolor de cabeza y le es imposible puntualizar de queacute
parte proviene dicho dolor
Temporalidad
El examinador tambieacuten deberaacute conocer el cuaacutendo del siacutentoma Para esto hay que conocer la
fecha de la primera aparicioacuten del mismo generalmente puede obtenerse un aproximado con
facilidad Si el episodio ocurre a repeticioacuten seraacute uacutetil obtener la duracioacuten y la frecuencia de los
mismos Tambieacuten se deberaacute conocer si hay alguacuten momento del diacutea donde ocurran con mayor
frecuencia Para obtener estos datos se le pueden realizar las siguientes preguntas al paciente
iquestCuaacutendo comenzoacute el siacutentoma iquestCuaacutento tiempo duroacute iquestCada cuaacutento ocurren los episodios
iquestSuelen durar lo mismo iquestOcurre en alguacuten momento particular (cuando realiza cierta actividad
por la mantildeana por la noche etc)
Podemos ejemplificar esto en un paciente con dolor de cabeza desde hace varios antildeos con
una frecuencia al principio muy espaciada pero que se ha incrementado en el tiempo actual-
mente ocurre 5 o 6 veces a la semana sobre todo por la noche despueacutes de su jornada laboral
y que remiten al diacutea siguiente
Calidad y gravedad
Existiraacuten veces en las que el paciente no podraacute caracterizar el siacutentoma de forma precisa
presentando una sensacioacuten vaga del mismo o en otros casos ocurriraacute de forma aguda en un
lugar particular muy definido Esta caracteriacutestica tambieacuten es importante consultarla y registrarla
en el historial
Podemos interrogar al paciente acerca de la gravedad del siacutentoma proponiendo una escala
del 1 al 10 donde 1 es muy leve y 10 es muy fuerte o simplemente tomando el criterio del pa-
ciente en forma maacutes subjetiva
Contexto
Puede existir una relacioacuten estrecha entre la presentacioacuten de los siacutentomas y el lu-
garcircunstancia en el cual paciente se encuentra Por esto hay que cuestionar al paciente
acerca del contexto en el que se encuentra cuando los siacutentomas se presentan con preguntas
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como iquestSuele estar haciendo algo en particular cuando se presenta un episodio iquestSuele estar
en alguacuten sitio en especial
Podemos citar como ejemplo un paciente que asiste a consulta por prurito Cuando se le
pregunta reporta que el siacutentoma aparece al andar al aire libre y sobre todo cuando realiza
viajes en motocicleta
Factores que afectan al siacutentoma
Este punto es maacutes subjetivo al paciente y consiste en averiguar si hay factores que alteren
al siacutentoma en siacute que lo empeoren o mejoren que lo desencadenen o que mitiguen su apari-
cioacuten Para esto podemos realizar preguntas como iquestExiste algo que desencadene el siacutentoma
iquestHay algo que lo alivie o empeore iquestPuedes hacer algo que cambie o modifique el siacutentoma
Hay muacuteltiples factores que pueden influir a un siacutentoma o un conjunto de ellos factores am-
bientales farmacoloacutegicos psicoloacutegicos etc Estos pueden ser parte de la causa o solucioacuten del
mal por esto la importancia de su caracterizacioacuten
Siacutentomas asociados
Es comuacuten que el siacutentoma no se presente solo sino como un conjunto de ellos por lo que es
importante conocer que grupo de siacutentomas suele presentarse para poder realizar un correcto
diagnoacutestico diferencial y un buen direccionamiento de la historia cliacutenica
Convenciones internacionales
La Organizacioacuten Mundial de los Meacutedicos Generalesde Familia (WONCA) ha realizado la
Clasificacioacuten Internacional de Atencioacuten Primaria tambieacuten denominada CIAP-2-E (WONCA
2000) en la que se listan las expresiones habitualmente utilizadas en la medicina general Para
el aacuterea ocular estaacuten listados
ldquoDolor ocular Ojo rojo Secrecioacuten ocular Puntos flotantesmanchas Otros sigsin visuales
Sensaciones anormales ojos Movimientos anormales ojos Aspecto anormal de los ojos
Sigsin de los paacuterpados Sigsin en relacioacuten con gafas Sigsin relacioacuten lentes contacto Miedo a
una enfermedad ocular Limitacioacuten funcioacutendiscapacidad Otros sigsin ocularesrdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) tambieacuten ha listado la terminologiacutea en lo referen-
te a signos y siacutentomas en el documento publicado bajo el nombre de Clasificacioacuten Interna-cional de Enfermedades 10ordf versioacuten CIE-10 (Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992) cuya
caracterizacioacuten de siacutentomas y signos en el aacuterea visual es maacutes deficiente Actualmente la OMS
se encuentra trabajando en la publicacioacuten de la CIE-11
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Estas convenciones pueden ser uacutetiles a la hora de realizar estudios estadiacutesticos debido a
que en la notacioacuten presentan coacutedigos que facilitan su clasificacioacuten y cuantificacioacuten
Antecedentes del paciente
Los antecedentes se dividiraacuten en personales y familiares que a su vez pueden subdividirse en
antecedentes oculares y generales La importancia de eacutestos radica en conocer el historial del pa-
ciente sus enfermedades y tratamientos actuales asiacute como las enfermedades familiares que pue-
dan tener alguna inferencia geneacutetica y puedan afectar al examinado Estos datos en su conjunto
hacen referencia a los factores de predisposicioacuten padecidos o latentes en el paciente o su familia
Ademaacutes de la afeccioacuten en cuestioacuten tambieacuten es importante anotar la fecha de diagnoacutestico
y tratamiento de la misma asiacute como cualquier otro dato adicional que nos indique la evolu-
cioacuten de la enfermedad o alteracioacuten para poder deducir de esto posibles efectos en el sistema
visual del paciente
Los datos temporales pueden anotarse tanto en edad del paciente fechas o unidades de
tiempo (diacuteas meses antildeos) Se intentaraacute ser maacutes precisos cuanto maacutes proacuteximo o importante
sea el hecho en cuestioacuten
Antecedentes personales generales
Algunas condiciones cliacutenicas individuales predisponen al paciente a problemas visuales u
oculares de igual forma el factor hereditario familiar potencializa la presencia de alteraciones
como defectos refractivos o alteraciones visuales en el individuo especialmente cuando existe
un patroacuten de periodicidad en diferentes miembros de la familia (Guerrero Vargas 2006) Es por
ello que debemos conocer el estado de salud general del paciente haciendo hincapieacute en las
afecciones que puedan influir en el sistema visual como la diabetes la hipertensioacuten las aler-
gias enfermedades infecciosas de piel yo mucosa neuroloacutegicas etc
Ademaacutes se debe cuestionar al examinado acerca de que tratamientos estaacute llevando a cabo
al momento de la consulta o ha realizado recientemente En este aspecto es relevante conocer
queacute tipo de medicacioacuten se empleoacute en el tratamiento (si es que fue farmacoloacutegico) la dosis la
frecuencia y el tiempo de tratamiento (veacutease Capitulo 3)
Otro dato uacutetil es la fecha del uacuteltimo chequeo meacutedico y que serviraacute para poder conocer la ve-
racidad o actualidad de los datos brindados por el paciente Si su uacuteltimo control fue realizado
hace mucho tiempo atraacutes se sabraacute que los datos proporcionados estaacuten desactualizados y ha-
braacute que motivar al paciente a realizar un control meacutedico prontamente
Si el paciente es pediaacutetrico deberaacuten registrarse tambieacuten sus antecedentes obsteacutetricos como
la evolucioacuten del embarazo problemas de parto si fue nacimiento prematuro la utilizacioacuten de
incubadora etc
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Tambieacuten seraacute importante tener informacioacuten acerca del desarrollo del infante su edad al co-
menzar a gatear caminar hablar etc Se puede interrogar al informante acerca del rendimiento
del paciente en los estudios si sus maestros le han hecho notar alguna peculiaridad si ha obser-
vado tics del paciente como cerrar un ojo torcer la cabeza al prestar atencioacuten en un objeto etc
Antecedentes personales oculares
Se deberaacute recopilar toda informacioacuten relevante acerca del historial de correccioacuten del pacien-
te Si usa o usoacute alguacuten tipo de correccioacuten oacuteptica (lentes de contacto anteojos) cuaacutendo comenzoacute
a utilizarlas etc
Se cuestionaraacute tambieacuten acerca de desviaciones oculares transitorias o permanentes y su
fecha o periacuteodo de aparicioacuten Ademaacutes se preguntaraacute por eventos extrantildeos en la percepcioacuten
visual como episodios de visioacuten doble observacioacuten de flashes o luces episodios de ceguera
transitorios halos alrededor de las luces o visualizacioacuten de manchas
Siempre es bueno informarse sobre accidentes que el paciente ha tenido en la zona facial
especialmente aquellos que se encuentren proacuteximos al ojo o en el oacutergano mismo Traumatis-
mos exposicioacuten a radiacioacuten a agentes quiacutemicos u otros que puedan haber alterado la visioacuten
del paciente de forma transitoria o permanente
Al igual que ocurre con los antecedentes personales generales tambieacuten es importante co-
nocer la fecha de la uacuteltima revisioacuten del paciente y las indicaciones brindadas por el profesional
que realizoacute la consulta al igual que la identidad del mismo para poder asiacute realizar futuras con-
sultas en el caso que fuera necesario
Antecedentes Familiares
Se buscaraacuten enfermedades o alteraciones que tengan un caraacutecter hereditario y puedan pre-
sentarse tambieacuten en el paciente En lo referente a salud general se cuestionaraacute sobre diabe-
tes hipertensioacuten arterial afecciones tiroideas etc En lo ocular puede preguntarse por glauco-
ma degeneracioacuten macular asociada a la edad cegueras (con sus causas) y miopiacuteas magnas
Observaciones generales
Por uacuteltimo pueden hacerse observaciones generales acerca del paciente Como anomaliacuteas
fiacutesicas y asimetriacuteas faciales haciendo hincapieacute en aquellas que afecten a la posicioacuten de la oacuterbi-
ta y la posicioacuten ocular
Tambieacuten pueden realizarse anotaciones acerca del comportamiento del paciente durante el
cuestionario que puedan ser relevante o cualquier otro dato de intereacutes
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CAPIacuteTULO 2 Sintomatologiacutea ocular
Paula Faccia
Introduccioacuten
Se denomina siacutentoma al reporte individual o al conjunto de molestias subjetivas repor-
tadas por el paciente Por su parte el signo es el hallazgo apreciado por el examinador y
corresponde a la condicioacuten anaacutetomo-fisioloacutegica ocular alterada que se observa durante el
examen del paciente
El conjunto de signos y siacutentomas asociados a un cuadro o entidad cliacutenica conforman lo que
se denomina como semiologiacutea y es caracteriacutestica de cada diagnoacutestico cliacutenico
La importancia de reconocer la sintomatologiacutea radica en que a partir de eacutesta se orienta
el examen visual mediante pruebas especiacuteficas con el objetivo de correlacionar esos siacuten-
tomas con signos cliacutenicos hallados a fin de identificar el cuadro cliacutenico y emitir un diagnoacutes-
tico acertado que estaraacute acompantildeado del tratamiento adecuado Este proceso se esque-
matiza en la Figura 21
Figura 21 Esquema del manejo cliacutenico
Asimismo durante la consulta es primordial tratar de determinar siacute el problema que repor-
ta el paciente estaacute asociado o no a actividades visuales Los siacutentomas oculares son los que
se asocian al ojo como oacutergano ya sea que afectan la percepcioacuten visual generan dolor o moles-
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tias ligados al ojo o al uso de los ojos Incluso a menudo el dolor de cabeza tambieacuten se asocia
a la vista Sin embargo puede que el siacutentoma no tenga un origen vinculado a la funcioacuten visual
sino que tenga un origen patoloacutegico (orgaacutenico o no funcional) Es de suma importancia hacer
esta diferenciacioacuten para la correcta derivacioacuten en los casos donde el problema no sea relativo a
la funcioacuten visual
En la consulta generalmente el paciente reporta uno o algunos siacutentomas maacutes relevantes o
significativos para eacutel pero no todos los siacutentomas o las circunstancias que estaacuten asociados a su
afeccioacuten y que nos permiten formular una hipoacutetesis sobre cuaacutel o cuaacuteles podriacutean ser los pro-
blemas a tratar Es por ello que para recopilar en forma eficiente la sintomatologiacutea completa
es necesario saber queacute asociacioacuten hay entre los diferentes siacutentomas y eacutestos a su vez con las
anomaliacuteas o afecciones oculares
Para poder hacer una presuncioacuten diferencial de la sintomatologiacutea se debe determinar cuaacutel
es la forma de aparicioacuten antiguumledad intensidad regularidad y actividades asociadas con esos
siacutentomas y signos Por ejemplo una aparicioacuten suacutebita puede representar una afeccioacuten neuroloacute-
gica o vascular mientras que la aparicioacuten luego de una constante demanda visual en cerca
puede indicar un problema visual
Las preguntas deben estar orientadas a conocer
Las caracteriacutesticas del siacutentoma La intensidad duracioacuten y frecuencia con la que se
presenta
La localizacioacuten Si es unilateral bilateral ocular anterior occipital etc
Los factores asociados que aumentan o disminuyan las molestias (iluminacioacuten hora del
diacutea actividades distancia de trabajo ambiente etc)
Antecedentes (repeticiones anteriores estudios anteriores o tratamientos)
Coacutemo se indicoacute en el Capiacutetulo 1 los siacutentomas deben registrarse en forma clara y sistemaacuteti-
ca en la historia cliacutenica empleando comillas para anotar los adjetivos o expresiones particula-
res o caracteriacutesticas que el paciente nos refiera Es importante interpretar su reporte y mante-
ner sus expresiones para futuras referencias al problema
Entre las entidades con siacutentomas oculares se encuentran anomaliacuteas oculares (refractivas
acomodativas binoculares oculomotoras y sensoriales) patologiacuteas oculares patologiacuteas
sisteacutemicas con asociacioacuten ocular y asociaciones medicamentosas pudiendo coexistir maacutes
de una causa
En este capiacutetulo se trataran principalmente los siacutentomas asociados al uso de la funcioacuten vi-
sual y algunos otros siacutentomas reportados frecuentemente en la consulta con el objetivo de
que se puedan diferenciar de los siacutentomas visuales y se realice la derivacioacuten correspondiente
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Sintomatologiacutea de las anomaliacuteas oculares
Anomaliacuteas refractivas
Las anomaliacuteas o defectos refractivos se originan como resultado del desbalance entre los
valores de los diferentes componentes del sistema oacuteptico (dioptros oculares y el largo axial
del ojo) que da lugar a la formacioacuten de una imagen borrosa en el plano focal (la retina)
Siendo el diaacutemetro de la mancha de desenfoque directamente proporcional al valor del defec-
to refractivo (Furlan 2000) La forma de corregir estos defectos refractivos (o ametropiacuteas) es
por medio de una correccioacuten oacuteptica (anteojo o lente de contacto) o de una cirugiacutea refractiva
Se distinguen tres tipos de defectos refractivos miopiacutea hipermetropiacutea y astigmatismo
La presbicie si bien tiene una etiologiacutea diferente tambieacuten se trataraacute en este apartado Asi-
mismo se trataraacuten las condiciones de anisometropiacutea y antimetropiacutea que surgen de la
comparacioacuten del defecto refractivo que posee cada ojo y responden a la clasificacioacuten bino-
cular de las ametropiacuteas
Miopiacutea
La miopiacutea (Mp) se presenta cuando el poder refractivo del ojo es maacutes positivo de lo nece-
sario o su longitud axial es excesiva y su correccioacuten es con lentes negativas
Los rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito al ingresar al ojo miope
convergen en un punto focal por delante de la retina (Figura 22a) y luego llegan a la retina
formando una imagen difusa Es por ello que todos los objetos situados a lo lejos seraacuten percibi-
dos como borrosos por los pacientes miopes
Figura 22 a Focal del miope b Punto remoto
Ahora bien a medida que el objeto se acerque llegaraacute un punto en el que su imagen se en-
foque en la retina (Figura 22b) Este punto se llama punto remoto (PR) y corresponde a la
distancia (m) maacutes alejada a la cual el paciente puede ver de forma niacutetida sin emplear el meca-
nismo de acomodacioacuten (mecanismo intriacutenseco que permite enfocar objetos cercanos al adicio-
nar poder positivo veacutease Capiacutetulo 13)
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La visioacuten de cerca o proacutexima (VP) en estos pacientes siempre es mejor que la lejana
pudiendo no estar afectada o estar menos afectada que la visioacuten de lejos (VL) Esto de-
penderaacute de la magnitud de la Mp Para una determinada distancia los pacientes Mp nece-
sitan acomodar menos que un ojo emeacutetrope o sea que enfocan los objetos de cerca con
ldquomenos esfuerzordquo
Siacutentomas
La percepcioacuten visual y la sintomatologiacutea dependen de la magnitud de la miopiacutea pero sin lu-
gar a dudas el primer siacutentoma referido por un miope es la dificultad para ver de lejos
Existe una relacioacuten inversa entre la magnitud de la Mp y la agudeza visual (AV)
Por ejemplo se espera que un paciente de 15 antildeos con una Mp de -150 D vea lo mismo
que un paciente de 30 antildeos con la misma Mp y que ambos vean peor (AV 20100) que un
paciente con una Mp de -050 D (AV 2032)
La relacioacuten entre la magnitud de la Mp y la AV se describe en el Capiacutetulo 4
Entre los siacutentomas que se asocian a la Mp se encuentran
Mala visioacuten en lejos debido al poder maacutes convergente del ojo
Mala visioacuten nocturna asociada al iacutendice de refraccioacuten de los colores friacuteos (que predominan
a la noche) y a la dilatacioacuten de la pupila que aumenta el tamantildeo de la mancha de desenfo-
que y la aberracioacuten esfeacuterica (al permitir la entrada de los rayos marginales)
Dolor de cabeza frontal ocular debido al esfuerzo de los muacutesculos faciales para entor-
nar los ojos
Cefalea occipital debido al esfuerzo para interpretar las imaacutegenes borrosas
Moscas volantes siacutentoma asociado a la Mp degenerativa o magna Es una miopiacutea pato-
loacutegica que se caracteriza por aumento progresivo del largo axial del ojo acompantildeado
de adelgazamiento y distensioacuten escleral con riesgo de generar adelgazamiento y rotura
coroido-retinal degeneracioacuten del epitelio pigmentario de la retina desprendimiento de
retina y estafiloma posterior con dantildeo del nervio oacuteptico (Guerrero Vargas 2006) Es im-
portante en la anamnesis registrar edad de aparicioacuten evaluar el factor geneacutetico y obser-
var su progresioacuten
El examen visual en pacientes con sintomatologiacutea de Mp apunta principalmente a la valora-
cioacuten de la AV y la determinacioacuten de la refraccioacuten Con excepcioacuten de la Mp magna donde tam-
bieacuten deben hacerse otros exaacutemenes de rutina En la Tabla 21 se describen los signos que
comuacutenmente pueden verse asociados a estos pacientes
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Tabla 21 Signos observados en pacientes miopes
Teacutecnica de exploracioacuten Observacioacuten Motivo
Segmento anterior
Entorna los paacuterpados
Midriasis
Exoftalmo
Iris con dispersioacuten pigmentaria
Adelgazamiento de la escleroacutetica
Genera efecto estenopeacuteico y mejora su visioacuten
Por estimular menos la miosis acomodativa
En Mp axial
Mp degenerativa
AV VL disminuida
VP normal seguacuten su edad
PR cercano
No estaacute afectada la funcioacuten acomodativa
Fondo de ojo Fondo de ojo atigrado y vasos rectos
Crecientes o medialuna mioacutepica entre otros signos
En Mp axiales por el crecimiento ocular
Debido al proceso degenerativo de la Mp mag-na
Forometriacutea VL ortoforia
VP exoforia normal o exoforia mayor tropia
Trastornos de acomodacioacuten - convergencia por una baja o nula estimulacioacuten de la acomodacioacuten y por ende de la convergencia acomodativa
Queratometriacutea Normales a pronunciadas gt 4400 D En miopiacuteas de curvatura corneal o mixtas
Retinoscopiacutea Sombras contra (espejo plano) Punto remoto entre examinador y paciente
Acomodacioacuten Normal o con dificultades para estimu-lar la acomodacioacuten
Al estar el PR muy proacuteximo al ojo el estiacutemulo de acomodacioacuten es menor
Hipermetropiacutea
La Hipermetropiacutea (Hp) se presenta cuando el poder refractivo del ojo es maacutes negativo de
lo necesario o su longitud axial es insuficiente y su correccioacuten es con lentes positivas Los
rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito al ingresar al ojo hipermeacutetrope lo
hacen en forma maacutes divergente con lo cual en la retina se forma una imagen difusa (Figura
23) pues el foco estaacute detraacutes de la retina
Figura 23 a focal del Hp b compensacioacuten de la divergencia mediante la activacioacuten de la acomodacioacuten
En estos pacientes se presenta una particularidad el desenfoque retiniano puede ser com-pensado con el mecanismo de acomodacioacuten (Capiacutetulo 4) Al estar desenfocada la imagen el
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mecanismo de acomodacioacuten del ojo se activa adicionando poder positivo para ver niacutetido La canti-
dad de poder positivo que se adiciona es similar a la magnitud del defecto refractivo
Sin embargo la acomodacioacuten (que depende de la accioacuten del muacutesculo ciliar) es limitada y su
valor varia con la edad del paciente siendo maacuteximo alrededor de los 3 antildeos y casi nulo a los
70 antildeos (Moses y Hart 1988) En consecuencia la capacidad de compensacioacuten de la hiperme-
tropiacutea tambieacuten disminuye con la edad
Otro punto a tener en cuenta es que al utilizar una parte de las dioptriacuteas de acomodacioacuten
para compensar el defecto refractivo queda menos resto de dioptriacuteas para enfocar en VP Es
por ello que los pacientes hipermeacutetropes tienen mayor dificultad para ver de cerca que de lejos
Estos conceptos son importantes para entender la sintomatologiacutea del paciente hipermeacutetro-
pe y la asociacioacuten que eacutesta tiene con la edad y la magnitud del defecto refractivo
Siacutentomas
Entre los siacutentomas referidos por un paciente hipermeacutetrope se distinguen dos principales
cansancio visual o astenopia durante la visioacuten de cerca y visioacuten borrosa o incomodidad visual
en cerca Estos pueden manifestarse juntos o separados dependiendo de la edad del paciente
y de la magnitud del defecto refractivo
Es importante tener en cuenta que a diferencia de la Mp
No hay un patroacuten de proporcionalidad entre la magnitud de la Hp y la AV
Por ej un paciente de 15 antildeos con una Hp de +250 D tiene generalmente buena visioacuten de
lejos y de cerca sin correccioacuten (AV ge 2020) mientras que un paciente de 60 antildeos con la misma
Hp va a tener mala visioacuten de lejos (aprox AV 20200) y peor de cerca (AV lt 20400) La dife-
rencia entre ambos casos en la capacidad de acomodacioacuten que tienen los pacientes
A su vez se debe comprender que un paciente puede ser hipermeacutetrope y necesitar an-
teojos pero no reportar que ve mal sino todo lo contrario al determinar su visioacuten el pacien-
te ve correctamente
Tampoco existe una relacioacuten directa entre la Hp y la sintomatologiacutea de astenopia
En la Tabla 22 se comparan las diferentes condiciones de AV estimadas y la sintomatologiacutea
de astenopia para un hipermeacutetrope de +250 D con diferente amplitud de acomodacioacuten1 (AA)
La astenopia se produce principalmente por la fatiga del musculo ciliar frente a un esfuerzo de
acomodacioacuten sostenido Los datos de la tabla muestran que los pacientes maacutes sintomaacuteticos son los que compensan la Hp maacutes al liacutemite de su capacidad de acomodacioacuten a pesar de
tener todos el mismo valor de Hp
1 La amplitud de acomodacioacuten es el valor en dioptriacuteas maacuteximo que un paciente puede adicionar
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Tabla 22 Valores de amplitud de acomodacioacuten (AA) AV en VL y VP y grado de aste-nopia para un Hp de +250D en funcioacuten de la edad
Edad (antildeos) AA (D) AV VL AV VP Astenopia
15 1300 2020+ 2020 no sintomaacutetica
25 800 2020 2020 sintomaacutetica +
30 650 2020- 2080 sintomaacutetica +++
40 200 2040 20200 sintomaacutetica ++
50 150 2080 lt20200 sintomaacutetica +
Existe una clasificacioacuten funcional de la hipermetropiacutea que diferencia la Hp en relacioacuten al es-
tado acomodativo (Figura 24)
Hp latente Es la parte de la hipermetropiacutea que es compensada por el tono del muacutesculo
ciliar alcanzando hasta valores de 200 D en nintildeos Uacutenicamente se puede determinar con
el uso de ciclopleacutejicos (faacutermacos que paralizan la acomodacioacuten)
Hp facultativa Es la parte de la hipermetropiacutea que se compensa con la acomodacioacuten Es
por ello que su AV en buena pero la sintomatologiacutea es mayor debido al esfuerzo de com-
pensacioacuten
Hp absoluta Es la parte de la hipermetropiacutea que no se llega a compensar con la acomo-
dacioacuten solo se corrige con ayudas oacutepticas Su AV y sintomatologiacutea son bajas
Hp manifiesta Es la hipermetropiacutea que puede determinarse mediante la refraccioacuten y en-
globa a la Hp facultativa y absoluta
Hp total Es toda la hipermetropiacutea que posee el paciente
Figura 24 Clasificacioacuten de la hipermetropiacutea
Esta clasificacioacuten permite relacionar los siacutentomas reportados con los signos observados en
el examen visual y viceversa Ademaacutes se aplica durante la determinacioacuten del criterio de co-
rreccioacuten y la conducta cliacutenica
Entre los siacutentomas generales que se asocian a la Hp se encuentran
Astenopia acomodativa asociada al esfuerzo muscular del M Ciliar
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Cefalea frontal y occipital debido al esfuerzo de los muacutesculos faciales para entornar
los ojos y al esfuerzo cortical para interpretar las imaacutegenes borrosas
Mala visioacuten en cerca al compensar la hipermetropiacutea con las dioptriacuteas de acomodacioacuten
Mala visioacuten en lejos luego de fijar la vista debido a la dificultad para relajar en forma
raacutepida el M ciliar por el sobreesfuerzo constante al que estaacute sometido el musculo
luego de un periodo prolongado de trabajo en VP
El examen visual en este caso apunta principalmente a la valoracioacuten de AV y determinacioacuten
de la refraccioacuten En la Tabla 23 se describen los signos que comuacutenmente pueden verse aso-
ciados a estos pacientes
Tabla 23 Signos observados en pacientes hipermeacutetropes
Teacutecnica de exploracioacuten Observacioacuten Motivo
Segmento ante-rior
Entorna los paacuterpados
Miosis
Ojo rojo hiperemia marcada en hora 3 y 9
Genera efecto estenopeacuteico y mejora su visioacuten
Por estimular la miosis acomodativa
Debido al aumento de irrigacioacuten alrededor del cuerpo ciliar durante la acomodacioacuten
AV VL normal o disminuida
VP normal o disminuida
Su valor dependeraacute de la amplitud de acomo-dacioacuten y del valor de la Hp
Fondo de ojo Fondo de ojo brillante
Tortuosidades vasculares
Ojo maacutes pequentildeo
Forometriacutea VL ortoforia o endoforia
VP foria normal o endoforia tropia
Trastornos de acomodacioacuten - convergencia por estimulacioacuten de la acomodacioacuten en visioacuten lejana y por ende de la convergencia acomodativa
Queratometriacutea Normales a planas (lt 4275D) En Hp de curvatura corneal o mixta
Retinoscopiacutea Sombras que acompantildean (espejo plano)
PR detraacutes del examinador o del paciente (vir-tual)
Acomodacioacuten Dificultad para relajar la acomodacioacuten Por un exceso de acomodacioacuten para compen-sar la Hp
Astigmatismo
El astigmatismo (As) se presenta cuando el poder refractivo del ojo no es igual en todos los meridianos En este caso los rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito
al ingresar al ojo con astigmatismo convergen en dos puntos focales uno correspondiente al
meridiano de mayor potencia (maacutes curvo) o meridiano de maacutexima y otro perpendicular al
primero correspondiente al meridiano de miacutenima de menor potencia (maacutes plano) La distan-
cia entre ambos puntos focales se denomina Conoide de Sturm y a una distancia equidistante
entre ambos meridianos se encuentra el ciacuterculo de miacutenima confusioacuten (CMC) que corresponde
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a la zona donde la imagen posee la menor distorsioacuten (Figura 25) El astigmatismo se corrige
con lentes ciliacutendricas o esfero-ciliacutendricas
Figura 25 Formacioacuten de imaacutegenes en el astigmatismo y conoide de Sturm
El Astigmatismo se puede clasificar en funcioacuten de la posicioacuten de las focales respecto a la
retina siendo compuesto (C) si las dos focales se forman alejadas de la retina simple (S) si
una de las focales se forma en la retina mioacutepico cuando las focales astigmaacuteticas estaacuten por
delante de la retina Hp cuando los focos estaacuten por detraacutes y mixto (Mx) cuando una focal cae
por delante de la retina y otra por detraacutes En la Figura 26 se presentan las diferentes opcio-
nes y abreviaciones
Figura 26 Diferentes tipos de astigmatismo en funcioacuten de la posicioacuten de las focales respecto a la retina siendo astig-matismo miopico simple (AsMpS) miopico compuesto (AsMpC) hipermetroacutepico simple (AsHpS) hipermetroacutepico
compuesto (AsHpC) y mixto (AsMx)
Tambieacuten existe otra clasificacioacuten importante que diferencia el astigmatismo en funcioacuten de la
ubicacioacuten angular de los meridianos principales y la prevalencia encontrada en la poblacioacuten con
astigmatismo Se distinguen 3 tipos a favor de la regla o ldquowith the rulerdquo (Wr) en el cual el meri-
diano maacutes plano es el horizontal (0degplusmn 30deg) y se presenta en el 70 de la poblacioacuten con As
(Furlan 2000) en contra de la regla o ldquoagainst the rulerdquo (Ar) en el cual el meridiano maacutes plano
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es el vertical (90degplusmn 30deg) y estaacute presente en el 15 del total de As y el oblicuo (Obli) en el cual
el meridiano maacutes plano esta entre 31degy 59deg o entre 121deg y 149deg
La dificultad de estos pacientes se presenta a todas las distancias puesto que la distor-
sioacuten de la imagen es constante y la acomodacioacuten no modifica la orientacioacuten o la distorsioacuten
del astigmatismo
Siacutentomas
La AV y sintomatologiacutea depende del tipo y magnitud del astigmatismo pero se aplican con-
ceptos similares a los de las ametropiacuteas esfeacutericas Dependiendo de la posicioacuten de las focales
del As se entiende que
La acomodacioacuten puede ayudar a mejorar la AV colocando el CMC en la retina Es por ello
que para igual magnitud de astigmatismo la visioacuten de lejos seraacute mejor para los As Hp y
Mx y peor para los Mp
En el caso del As Mp la AV tambieacuten estaacute relacionada directamente con la magnitud de la
Mp con el factor adicional del valor del cilindro en el caso de As C La relacioacuten entre la
magnitud del componente ciliacutendrico y el valor de AV estimado se indica en el Capiacutetulo 4
En los As Hp la AV tambieacuten dependeraacute de la magnitud del astigmatismo y de la capacidad
acomodativa
La sintomatologiacutea de astenopia va a ser maacutes marcada en el As Hp con mayor requeri-
miento de esfuerzo muscular en comparacioacuten con el As Mix o Mp
Tambieacuten dependiendo de la orientacioacuten de los ejes se puede decir que
La AV es mejor en el As Wr ya que la distorsioacuten afecta menos la interpretacioacuten cortical de
la imagen y es peor en el As Obli donde la deformacioacuten es mayor y genera confusioacuten
La sintomatologiacutea asociada al esfuerzo cortical por interpretar la imagen distorsionada es
mayor en As Ar y en Obli
Entre los siacutentomas generales que se asocian al astigmatismo estaacuten
Visioacuten distorsionada y borrosa a todas las distancias
Dolores de cabeza
Astenopia
Inconvenientes para seguir una lectura o salto de renglones
El examen visual en este caso apunta principalmente a la valoracioacuten de la AV la querato-
metriacutea y la determinacioacuten de la refraccioacuten En As medios a altos o frente a sospechas de irre-
gularidad corneal debe realizarse un examen de topografiacutea corneal En la Tabla 24 se descri-
ben los signos maacutes comunes asociados a estos pacientes
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Tabla 24 Signos observados en pacientes con astigmatismo
Teacutecnica Observacioacuten Motivo
Segmento anterior
Blefaritis
Ojo rojo hiperemia marcada en hora 3 y 9
Por congestioacuten en la zona anterior del ojo
Debido al aumento de irrigacioacuten en la zona del cuerpo ciliar durante la acomodacioacuten
AV Inclinacioacuten de cabeza
VL y VP disminuida o normal
Para compensar la distorsioacuten de la imagen en As con ejes diferentes de 0deg y 90deg
Seguacuten el tipo de As y magnitud
Fondo de ojo Asociada al componente esfeacuterico
Forometriacutea Asociada al componente esfeacuterico
Queratometriacutea Imagen deformada de las miras meridianos con curvaturas diferentes
En astigmatismos corneales de curvatura
Retinoscopiacutea Sombras con distinto grosor movimiento yo brillo en los diferentes meridianos y observacioacuten del fenoacutemeno de ruptura
Diferente poder refractivo entre meridianos
Observacioacuten de los dos meridianos principales
Acomodacioacuten Asociada al componente esfeacuterico
Presbicie
Es la peacuterdida fisioloacutegica progresiva de la funcioacuten acomodativa que se manifiesta cerca de
los 40 antildeos y que se origina por dos causas reduccioacuten de la funcioacuten del muacutesculo ciliar y de su
inervacioacuten colineacutergica y esclerosamiento y endurecimiento del cristalino Esta peacuterdida de la
funcioacuten acomodativa se caracteriza por la disminucioacuten de la capacidad del sistema oacuteptico de
enfocar objetos cercanos al ojo y para compensarla se emplean lentes positivas para VP las
cuales se adicionan al valor de correccioacuten de lejos
Tanto la manifestacioacuten de la presbicie como el valor de dioptriacuteas necesarias para compensar-
lo dependen de
demanda visual del paciente
entorno del trabajo
estado refractivo previo del paciente
Siacutentomas
Entre los siacutentomas generales que se asocian a la presbicie se encuentran
Visioacuten en cerca disminuida
Punto proacuteximo alejado (Veacutease capiacutetulo 13)
Disminucioacuten de la amplitud de acomodacioacuten (veacutease capiacutetulo 13)
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Fatiga ocular (dependiendo de la edad)
Cefalea
Ojo rojo
Ardor ocular
El examen visual en este caso apunta principalmente a la valoracioacuten de la AV en VP y la de-
terminacioacuten del valor de adicioacuten de lentes positivas necesarias para que el paciente pueda en-
focar en cerca Se debe aclarar que se parte del supuesto que el paciente estaacute emetropizado
Anisometropiacutea y antimetropiacutea
La anisometropiacutea consiste en una diferencia de magnitud refractiva entre ambos ojos de 100 D
(Grosvenor 2005 Scheiman y Wick 1996) 200 D (Guerrero Vargas 2006) o maacutes en la esfera o el
cilindro Aunque partir de 100 D se considera que es cliacutenicamente significativa (Scheiman y Wick
1996) Eacutesta condicioacuten cursa generalmente con afeccioacuten de AV y supresioacuten del ojo maacutes ameacutetrope
La sintomatologiacutea depende de la magnitud y la naturaleza de los defectos refractivos la diferencia
de dioptriacuteas el grado de aniseiconia generada la diferencia de AVs y el grado de fusioacuten
En anisometropiacuteas mioacutepicas la AV seraacute maacutes baja en el ojo maacutes ameacutetrope pero puede que
el paciente no sea consiente de tener problemas visuales Si la miopiacutea no es mayor a 300 D
puede que el ojo con mayor Mp sea maacutes utilizado para ver de cerca esto permitiraacute el desarrollo
de la AV de AO pero afectara el grado de estereopsis2 La sintomatologiacutea dependeraacute del valor
de ametropiacutea del ojo menos ameacutetrope (Grosvenor 2005)
En anisometropiacuteas hipermetroacutepicas bajas puede que el paciente tenga sintomatologiacutea de
astenopia y fatiga ocular debido a que conlleva un gran esfuerzo enfocar ambos ojos (con dife-
rente demanda acomodativa) simultaacuteneamente (Grosvenor 2005) y que su AV sea relativa-
mente buena Si el valor de la anisometropiacutea es alto el ojo menos emeacutetrope nunca estaraacute en-
focado (por la tendencia binocular de acomodar para el ojo menos ameacutetrope cuando la deman-
da acomodativa es grande) y derivaraacute en la aparicioacuten de ambliopiacutea En este caso la sintomato-
logiacutea tambieacuten dependeraacute del grado de Hp del ojo menos ameacutetrope
Por su parte el teacutermino de antimetropiacutea se emplea especiacuteficamente cuando un ojo presen-
ta miopiacutea y el contralateral presenta hipermetropiacutea
Un problema que se asocia a las anisometropiacuteas es la posibilidad de generar aniseiconia al
indicar una correccioacuten oacuteptica (veacutease anomaliacuteas sensoriales) sobre todo en las altas
Anomaliacuteas acomodativas
La acomodacioacuten es una funcioacuten que tiene como finalidad enfocar objetos cercanos (ver Capiacute-
tulo 13) y depende de la accioacuten del muacutesculo ciliar (M ciliar) y de la flexibilidad del cristalino En 2 Percepcioacuten en tres dimensiones de los objetos que nos rodean y caacutelculo de las distancias
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la condicioacuten de relajacioacuten del muacutesculo la acomodacioacuten estaacute inactiva mientras que cuando el
M ciliar se contrae la tensioacuten de las zoacutenulas disminuye y el cristalino se vuelve maacutes convexo
La magnitud de contraccioacuten del M ciliar depende de la cantidad de dioptriacuteas que se necesiten
para enfocar el objeto La accioacuten de este musculo es dinaacutemica y de respuesta raacutepida Sin em-
bargo la capacidad de contraccioacuten del M ciliar disminuye con la edad a la vez que tambieacuten
aumenta la rigidez del cristalino por lo que cada vez se necesita esforzarse maacutes para que el
cristalino se abombe
Para pasar de una distancia de lejos a cerca la acomodacioacuten se activa a razoacuten de 064acuteacute o se
relaja a razoacuten de 056acuteacute (Moses y Hart 1988) La acomodacioacuten es una funcioacuten monocular es
decir que cada ojo tiene su propia amplitud de acomodacioacuten encontraacutendose diferencias norma-
les hasta de 100 D entre AO Aunque en visioacuten binocular generalmente el sistema acomoda
para el ojo menos ameacutetrope
La evaluacioacuten del funcionamiento del sistema acomodativo se trataraacute en el Capiacutetulo 13 en
este capiacutetulo se puntualizaraacute sobre los siacutentomas asociados al mal funcionamiento de la funcioacuten
acomodativa La disfuncioacuten acomodativa puede ser primaria o secundaria a la presencia de un
defecto refractivo o anomaliacutea binocular Se distinguen tres diagnoacutesticos principales relacionados
con la dificultad del sistema acomodativo para realizar una determinada accioacuten de relajacioacuten
contraccioacuten o ambas seguacuten su estado de exigencia habitual
Insuficiencia de acomodacioacuten El sistema trabaja al liacutemite de su capacidad de aco-
modacioacuten llegando a enfocar los objetos en VP pero por un periodo corto de tiempo o con mu-
cho esfuerzo y fatiga muscular Esta condicioacuten debe diferenciarse de la presbicie si bien la
semiologiacutea puede ser similar en este caso el paciente no estaacute en edad de presbicia es decir
que su sistema auacuten deberiacutea tener la capacidad de enfocar objetos en VP pero su acomodacioacuten
estaacute por debajo de la media para su edad La sintomatologiacutea estaacute relacionada con el esfuerzo
del M ciliar para mantenerse cerca de su maacutexima contraccioacuten Asimismo se presenta dificultad
de atencioacuten y concentracioacuten al leer que son mecanismos de defensa para evitar esa situacioacuten
estresante o permitir descansar al sistema
La paraacutelisis de la acomodacioacuten es una condicioacuten dentro de este grupo pero su presentacioacuten
es maacutes repentina bilateral o unilateral Su origen se debe a causas orgaacutenicas o no funcionales
como infecciones glaucoma traumas envenenamiento con plomo o diabetes Para diferenciar
el cuadro se debe corroborar que no sea una manifestacioacuten reciente no haya una enfermedad
asociada o no esteacute tomando alguna medicacioacuten
Exceso de acomodacioacuten En este caso como el sistema se encuentra frente a una
exigencia constante de activacioacuten pudiendo estar acomodando o no maacutes de lo normal para un
estiacutemulo su dificultad estaacute a la hora de relajar la acomodacioacuten y pasar a una posicioacuten de repo-
so Normalmente las quejas de astenopia y cefalea occipital son antiguas y croacutenicas y el histo-
rial de salud y uso de medicamentos es negativo Generalmente se asocia a Hp no corregida
yo alta demanda en VP
Se considera que el espasmo acomodativo es una consecuencia maacutes grave de este situa-
cioacuten La diferencia entre ambas es que el espasmo acomodativo puede ser secundario a en-
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fermedades sisteacutemicas como la neuralgia del trigeacutemino encefalitis y siacutefilis en adultos y a gripe
viral encefalitis y meningitis en nintildeos Tambieacuten puede ser un efecto secundario de drogas coli-
neacutergicas morfina sulfonamidas e inhibidores de la anhidrasa carboacutenica Asimismo presenta
asociados otros signos oculares (veacutease Capiacutetulo 13) y puede presentar tambieacuten dolor intraocu-
lar fuerte y macropsias
Inflexibilidad de acomodacioacuten El paciente presenta una dificultad para cambiar el
enfoque de VP a VL y viceversa que se acentuacutea con el tiempo La velocidad de respuesta
del muacutesculo ciliar es lenta tanto para la activacioacuten como para la relajacioacuten y requiere de
entrenamiento Los siacutentomas estaacuten asociados tambieacuten a las tareas de cerca que requieren
lectura o atencioacuten
Sintomas
Los siacutentomas se presentan en la Tabla 25 mientras que los signos aparecen en detalle en
la Tabla 132 En este caso la exploracioacuten consiste en el examen refractivo y el moacutedulo acomo-
dativo Los test que conforman el diagnoacutestico diferencial se describen en el Capiacutetulo 13
Tabla 25 Siacutentomas asociados a las anomaliacuteas acomodativas y signo general de cada una
Insuficiencia Acc Exceso Acc Inflexibilidad Acc
Siacutentomas
Similares a la presbicia
Incomodidad tensioacuten y fatiga en VP
Dificultad de atencioacuten y concentracioacuten al leer
Astenopia dolores de cabeza en VP y tensioacuten ocular
Visioacuten borrosa de lejos luego de perio-dos prolongados de VP
Visioacuten borrosa que se acentuacutea despueacutes de leer o de tareas de cerca
Ardor ocular y sensibilidad a la luz
Macropsias y dolor intraocular fuerte en espasmos
Dificultad de atencioacuten y concentracioacuten al leer Dificultad para cambiar de VP a VL y viceversa
Dolores de cabeza y tensioacuten ocular
Signo general
Dificultad en todos los test que buscan activar la acomodacioacuten
Dificultad para relajar la acomodacioacuten Dificultad para estimular y relajar la acomodacioacuten a una velocidad normal
Anomaliacuteas de la visioacuten binocular
La visioacuten binocular es la integracioacuten a nivel cortical de las imaacutegenes provenientes de cada
ojo para formar una uacutenica imagen en tres dimensiones Para que la visioacuten binocular sea nor-
mal las imaacutegenes percibidas por los dos ojos deben ser similares en tamantildeo color y forma lo
que implica la necesidad de que los aspectos anatoacutemicos motores y sensoriales de cada ojo
sean normales
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Los ojos deben ser capaces de alinearse de tal manera que la imagen del objeto observado
se situacutee y mantengan en la foacutevea de cada ojo con poco o sin ninguacuten esfuerzo Las anomaliacuteas
de la visioacuten binocular se pueden dividir en dos grandes grupos seguacuten si se mantiene o no la
visioacuten binocular distinguieacutendose el estrabismo o tropia y la foria La foria corresponde a la
situacioacuten donde los ojos adoptan una posicioacuten de reposo que es desalineada de un ojo respec-
to al otro cuando se encuentran en ausencia del estiacutemulo de fusioacuten o sea de binocularidad El
estrabismo o tropia es la condicioacuten en la cual los ojos se encuentran desalineados en condicio-
nes binoculares
Estrabismos o tropias
La anomaliacutea estraacutebica puede aparecer acompantildeada de uno o varios fenoacutemenos adaptativos
como supresioacuten ambliopiacutea fijacioacuten exceacutentrica y correspondencia retiniana anoacutemala (veacutease
Grosvenor 2005) Estas adaptaciones sensoriales evitan la aparicioacuten de sintomatologiacutea aso-
ciada sobre todo si su origen es a temprana edad En general si un paciente con estrabismo
acude a la consulta con sintomatologiacutea se debe sospechar de una causa no funcional y eva-
luar la caracteriacutestica de presentacioacuten Las tropias asociadas a causas no funcionales presentan
una sintomatologiacutea brusca y aguda reportando diplopiacutea (visoacuten doble) mareos y confusioacuten
entre otros Otra posibilidad es que se deba a una tropia intermitente (o foria descompensada)
con manifestacioacuten de diplopiacutea y cansancio ocular sobre todo si no hay supresioacuten (Guerrero
Vargas 2006) Esta condicioacuten se incluye dentro de la clasificacioacuten de anomaliacuteas binoculares de
Duane (Scheiman y Wick 1996)
Forias
En condiciones normales se encuentra valores de ortoforia en VL y exoforia de 3 a 5Δ
(Grosvenor 2005) en VP (debido a la divergencia anatoacutemica de la oacuterbita) Esta desviacioacuten la-
tente es compensada por la accioacuten de las reservas fusionales (veacutease Capiacutetulo 14) que actuacutean
frente a la disparidad de fijacioacuten activando la estimulacioacuten o relajacioacuten de los muacutesculos extra-
oculares para restaurar la fusioacuten motora (para profundizar veacutease Capiacutetulo 4 en Grosvenor
2005) Las anomaliacuteas binoculares no estraacutebicas aparecen cuando el valor de foria es muy alto
yo las reservas fusionales son muy bajas generando sintomatologiacutea asociada al esfuerzo de
fusioacuten Estas anomaliacuteas se clasifican seguacuten la relacioacuten de acomodacioacuten ndash convergencia la
direccioacuten de la desviacioacuten la distancia maacutes comprometida en teacuterminos de desviacioacuten y la re-
serva fusional que se encuentra disminuida (veacutease Capiacutetulo 13 y 14) Es asiacute que se distinguen
6 cuadros de heteroforias horizontales (clasificacioacuten de Duane) endoforia o exoforia baacutesica
insuficiencia o exceso de convergencia e insuficiencia o exceso de divergencia En el Capiacutetulo
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8 y 14 se describen en detalle las pruebas cliacutenicas especiacuteficas y los signos cliacutenicos de cada
entidad acaacute se prestaraacute especial atencioacuten a los siacutentomas
Endoforia o exoforia baacutesicas Presentan una similitud en la magnitud de des-viacioacuten entre lejos y cerca (superior a la de los valores normales) con valores tiacutepicamente
menores a 5Δ de diferencia (Scheiman y Wick 1996) Los siacutentomas estaacuten asociados a
ambas distancias
Insuficiencia o exceso de convergencia La desviacioacuten es mayor en VP que en VL con
una diferencia de alrededor de 10Δ (Scheiman y Wick 1996) y por ello los siacutentomas se manifiestan
principalmente en visioacuten proacutexima La insuficiencia se caracteriza por una exo-desviacioacuten mientras
que el exceso presenta una endo-desviacioacuten En particular en estas anomaliacuteas aparecen siacutentomas
relacionados con la exigencia que representa la actividad de lectura como son quemazoacuten y la-
grimeo incapacidad para mantener la concentracioacuten somnolencia cuando leen disminucioacuten de la
comprensioacuten de la lectura con el tiempo lectura lenta o que las palabras se mueven Si el paciente
no reporta esta sintomatologiacutea pero si se observan signos asociados evaluar si no estaacute evitando
realizar actividades que impliquen alta demanda y concentracioacuten en VP
Insuficiencia o exceso de divergencia La desviacioacuten es mayor en VL que en VP y
por ello los siacutentomas se manifiestan principalmente en visioacuten lejana La insuficiencia se caracte-
riza por una endo-desviacioacuten mientras que el exceso presenta una exo-desviacioacuten En el caso
especiacutefico del exceso de divergencia la sintomatologiacutea es maacutes inusual generalmente el signo
es la observacioacuten de la desviacioacuten en VL Estos pacientes presentan supresioacuten con valores
bajos de fusioacuten en VL valores de estereopsis normales en VP y buena AV
Se debe aclarar que la diferencia en el valor de desviacioacuten entre VL y VP no es excluyente
del cuadro cliacutenico los datos que mayor relevancia tienen en la semiologiacutea de cada una de es-
tas entidades son la medida de reservas fusionales el valor ACA y la sintomatologiacutea (Schei-
man y Wick 1996)
Sintomas
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados en todas las forias horizontales (a excepcioacuten del
exceso de divergencia) son la diplopiacutea intermitente acompantildeada de astenopia cefalea borro-
sidad intermitente y siacutentomas que empeoran al final del diacutea Sin embargo difieren en la distan-
cia a la cual se manifiestan con mayor severidad En la Tabla 26 se presenta la sintomatologiacutea
asociada a cada una Una caracteriacutestica importante de esta sintomatologiacutea es que la antiguumle-dad de la molestia es generalmente croacutenica y de larga data Cuando la sintomatologiacutea su-
giere una aparicioacuten repentina o aguda se debe sospechar de una casusa no funcional como las que se indican en la Tabla 26 y derivar para una evaluacioacuten neuroloacutegica y oftalmoloacute-
gica Por otra parte tambieacuten se debe tener presente que la ausencia de sintomatologiacutea en es-
tos casos se puede deber a la presencia de supresioacuten evitar realizar tareas visuales en cerca
o a la oclusioacuten (consciente o inconsciente) de un ojo cuando lee
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Tabla 26 Sintomatologiacutea asociada a forias y causas no funcionales (Scheiman y Wick 1996)
Anomaliacutea Distancia Siacutentomas Posibles causo no funcionales
Insuficiencia
Convergencia
Astenopia y cefalea
Borrosidad intermitente en VP
Diplopiacutea intermitente
Siacutentomas que empeoran al final del diacutea
Quemazoacuten y lagrimeo
Incapacidad para mantener la contrac-cioacuten
Somnolencia cuando leen
Disminuye la comprensioacuten de la lectura con el tiempo
Lectura lenta
Las palabras se mueven
Debilidad del RM por mias-tenia gravis esclerosis muacutelti-ple Paraacutelisis de la conver-gencia secundaria a gripe o infeccioacuten viral siacutendrome de Parkinson desmielinizacioacuten siacutendrome de Parinaud o infarto isqueacutemico
Exceso
Por espasmo acomodativo debido a inflamacioacuten locales (escleritis iritis uveiacutetis) siacutefilis paraacutelisis del simpaacutetico o faacutermacos
Insuficiencia
Divergencia
Astenopia asociada a VL
Borrosidad intermitente en VL
Diplopiacutea intermitente en VL
Siacutentomas que empeoran al final del diacutea
Mareos en coche o tren nauseas
Paraacutelisis del VI par y paraacutelisis de la divergencia La diferen-cia estaacute en la presentacioacuten y la concomitancia de la hete-roforia
Exceso
Los padres reportan que desviacutea un ojo
Astenopia ocasional en VP
El nintildeo cierra un ojo ante una luz bri-llante
Supresioacuten en VL con dificultades en el primer y segundo grado de fusioacuten
Generalmente estereopsis normal en VP
Baacutesicas
Endoforia
Astenopia asociada a VL y VP
Borrosidad intermitente VL y VP
Diplopiacutea intermitente VL y VP
Siacutentomas que empeoran al final del diacutea
Pareciacutea del VI par paraacutelisis de la divergencia
Exoforia
Iacutedem a la Insuficiencia de convergencia
verticales o cicloverticales
Astenopia y cefalea
Borrosidad
Diplopiacutea
Mareos en el coche
Incapacidad para mantener la contrac-cioacuten durante tareas prolongadas
Somnolencia cuando leen
Perdida del rengloacuten al leer
oftalmopatiacutea tiroidea
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Forias verticales o cicloverticales Esta anomaliacutea corresponde a cuando la desviacioacuten es en sentido vertical un ojo adopta una
posicioacuten de hipoforia y el otro una posicioacuten de hiperforia o torsional Los siacutentomas se muestran
en la Tabla 26
Disfuncioacuten de las vergencias fusionales
Grisham (1980) atribuyo el nombre de disfuncioacuten de las vergencias fusionales a la condicioacuten
en la cual no hay un error refractivo significativo los valores de forias en VP y VL estaacuten dentro
de los paraacutemetros normales la relacioacuten ACA es normal la acomodacioacuten es normal pero los
valores de reservas fusionales positivas y negativas (ver Capiacutetulo 14) estaacuten bajos y se acom-
pantildea de sintomatologiacutea similar a la de las anomaliacuteas heterofoacutericas horizontales Los pacientes
con esta anomaliacutea se caracterizan por tener deficiencias en la latencia y velocidad de la res-
puesta de las vergencias fusionales lo cual queda principalmente evidenciado con el test de
flexibilidad de vergencias (Scheiman y Wick 1996) El diagnoacutestico diferencial es con la medida
de las reservas fusionales y de la flexibilidad de vergencias Es comuacuten que se presente una
supresioacuten central intermitente por lo que las medidas funcionales deben realizarse con control
de supresioacuten
Anomaliacuteas oculomotoras de fijacioacuten sacaacutedicos yo seguimiento
La disfuncioacuten oculomotora se caracteriza por un desarrollo maacutes lento de lo normal de las
habilidades de fijacioacuten movimientos sacaacutedicos yo de seguimiento (Scheiman y Wick 1996)
Estas disfunciones interfieren principalmente con las tareas escolares y la habilidad de lectura
Cuando se encuentran las tres aacutereas afectadas en mayor o menor medida los siacutentomas (rela-
cionados con el uso de los ojos en la lectura) son
Movimiento de cabeza excesivo
Frecuentes peacuterdidas en la lectura
Omiten palabras se saltan las liacuteneas
Velocidad de lectura lenta
Mala comprensioacuten
Dificultad de atencioacuten
Dificultad para copiar del pizarroacuten
Dificultad para resolver problemas o realizar test en hojas con columnas
Bajo rendimiento al deporte
Las pruebas especiacuteficas para el diagnoacutestico de estos no se incluyen en este libro pero a
modo general son el Visagrafo el test de Desarrollo de los Movimientos Oculares (DEM) ob-
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servacioacuten directa de los movimientos sacaacutedicos y de los movimientos de seguimiento (Schei-
man y Wick 1996)
Nistagmus
En este grupo tambieacuten se debe incluir el nistagmus (movimiento involuntario y riacutetmico de
uno o los dos ojos) algunos autores lo han definido como una disfuncioacuten de los mecanismos
que mantienen la fijacioacuten estable (Scheiman y Wick 1996) el nistagmus puede deberse a una
anomaliacutea en el control oculomotor o a una patologiacutea en la viacutea visual aferente El manejo cliacutenico
adecuado consiste en determinar las caracteriacutesticas significativas clasificar la condicioacuten identi-
ficar las posibles causas y asociaciones y determinar y realizar un tratamiento adecuado
Anomaliacuteas sensoriales
Dentro de la clasificacioacuten de anomaliacuteas sensoriales se agrupan ambliopiacutea supresioacuten fijacioacuten exceacutentrica correspondencia sensorial anoacutemala Estas pueden presentarse por
factores como la falta de nitidez de la imagen de uno o de los dos ojos la presencia de
dificultades en el mecanismo de coordinacioacuten del sistema motor por anomaliacuteas en la viacutea
oacuteptica el coacutertex o factores centrales en el mecanismo de integracioacuten Su condicioacuten es asin-
tomaacutetica y los problemas se presentan generalmente cuando el ojo dominante sufre alguna
peacuterdida visual Los siacutentomas que el paciente reporta responden principalmente a la etiolo-
giacutea subyacente
Otra entidad cliacutenica que se agrupa dentro de anomaliacuteas sensoriales es la aniseiconia teacuter-
mino que se emplea para la condicioacuten donde existe una diferencia de tamantildeo yo forma relativo
entre las imaacutegenes de ambos ojos Eacutesta condicioacuten generalmente se encuentra asociada a la
diferencia de magnitud de la correccioacuten oacuteptica en anisometropiacuteas o antimetropiacuteas Aunque se
han reportado casos en pacientes isometroacutepicos o emeacutetropes (Carleton y Madigan 1937) En
sujetos sensibles la sintomatologiacutea puede aparecer con una diferencia solo del 075 a 1
Para diferencias entre un 3 a 5 la aniseiconia se presenta con siacutentomas y con compromiso
de la visioacuten binocular mientras que cuando es mayor al 5 no se presenta binocularidad Los
siacutentomas maacutes frecuentes son astenopia y dolor de cabeza Tambieacuten pueden aparecer con me-
nor frecuencia fotofobia dificultad en la lectura nauseas diplopiacutea nerviosismo veacutertigo fatiga
general y dificultades en la percepcioacuten espacial (Scheiman y Wick 1996) El examen especiacutefico
apunta a la deteccioacuten y medida de la aniseiconia con test de Turville Maddox y dos linternas el
test de aniseiconia o el Eikonoacutemetro
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Siacutentomas oculares maacutes frecuentes
Asociados con la percepcioacuten visual
En la Tabla 27 se resume la presentacioacuten de los siacutentomas maacutes frecuentes que pueden refe-
rirse en la consulta asociados con la percepcioacuten visual Se debe realizar una evaluacioacuten dife-
rencial en los siacutentomas que son producidos por anomaliacuteas visuales o causas no funcionales
Tabla 27 Siacutentomas asociados a la percepcioacuten visual
Siacutentoma Posibles asociaciones funcionales y no funcionales
Visioacuten borrosa en cerca Presbicie insuficiencia de acomodacioacuten Hp media a alta As forias altas
Visioacuten borrosa en lejos Mp As medios o altos o repentina en diabetes o esclerosis nuclear del cristalino
Visioacuten borrosa Inflamaciones Opacidades de viacutetreo Edema corneal Cataratas afecciones maculares
Visioacuten inestable o fluctuante
Exceso de acomodacioacuten Inflexibilidad de acomodacioacuten Inestabi-lidad lagrimal anomaliacuteas binoculares Defecto refractivo descom-pensado
Visioacuten que mejora luego del parpadeo
Alteraciones de la peliacutecula lagrimal
Peacuterdida de lectura salto de liacutenea mala comprensioacuten
Disfunciones oculomotoras (sacaacutedicos seguimiento fijacioacuten) As forias cicloverticales anomaliacuteas acomodativas o binoculares
Visioacuten que mejora a la noche Opacidad del cristalino central nuclear o subcapsular posterior
Visioacuten que empeora a la noche Mp cataratas perifeacutericas retinosis pigmentaria queratocono lentes de contacto
Visioacuten doble o diplopiacutea transitoria Anomaliacuteas binoculares no estraacutebicas por esfuerzo acomodativo en Hp altas enfermedad desmielinizante
Diplopiacutea monocular Catarata cortical senil luxacioacuten de cristalino anomaliacuteas pupilares psiconeurosis
Informacioacuten obtenida de Edwards y Llewellyn (1997)
Con alteracioacuten de forma o tamantildeo
Se denomina metamorfopsia a la distorsioacuten del tamantildeo y forma de los objetos La percep-
cioacuten del cambio de tamantildeo relativo de los objetos puede darse por la magnificacioacuten negativa o
positiva de las lentes esfeacutericas o prismaacuteticas Sin embargo la metamorfopsia tambieacuten puede
ser patoloacutegica Las causas pueden ser edema de retina exudados degeneracioacuten inflamacio-
nes intoxicacioacuten farmacoloacutegica (alucinoacutegenos) tumores del loacutebulo parietal u occipital epilep-
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sia y alteraciones maculares (Edwards y Llewellyn 1997) La macropsia (agrandamiento del
tamantildeo) puede aparecer en los casos severos de espasmo acomodativo Su exploracioacuten es
mediante la rejilla de Amsler (Capiacutetulo 15)
Asociados al dolor o molestia ocular
Acaacute se distinguen principalmente dos situaciones una es la cefalea (comuacutenmente asociada
al esfuerzo visual) y la otra es el dolor ocular En este uacuteltimo caso debe tratar de diferenciarse
el dolor o molestia del ojo asociado al esfuerzo de la funcioacuten visual del dolor ocular agudo e
interno que se da en patologiacuteas severas Para ello es importante registrar la localizacioacuten seve-
ridad asociada o no a actividad ocular
Dolor o molestia del ojo (asociado al esfuerzo de la funcioacuten visual) Generalmente este se
reporta como un dolor por detraacutes del ojo o en las zonas adyacentes Se origina por el es-
fuerzo de los mecanismos fusionales y motores que intentan mantener la funcioacuten visual
En Hp facultativas astigmatismo anomaliacuteas acomodativas o binoculares aniseiconia etc
Dolor ocular agudo El dolor es maacutes interno y se acompantildea de otros signos evidentes en
laacutempara de hendidura Se reporta en inflamaciones glaucoma agudo ulceras corneales o
uveiacutetis etc Su remisioacuten es de caraacutecter urgente
Dolor de cabeza o cefalea Es uno de los siacutentomas maacutes inespeciacuteficos y puede obedecer a
muacuteltiples causas funcionales y no funcionales como las que se presentan en la Tabla 28
Generalmente la cefalea frontal u occipital es la que maacutes se asocia a anomaliacuteas visuales
Tabla 28 Causas asociadas al dolor de cabeza
Causas oculares Causas no oculares
Anomaliacuteas refractivas
Visioacuten binocular
Problemas de Acomodacioacuten- Convergen-cia
Iluminacioacuten inadecuada
Trabajo en cerca
Tensioacuten muscular o problema postural
Migrantildea (acompantildeada de aura o escotoma centellante nauseas voacutemitos etc)
Hipertensioacuten (es el 1ordm siacutentoma al despertar a la mantildeana)
Arteritis temporal (el dolor es bi temporal)
Estreacutes
Neuralgias (afectan al trigeacutemino)
Enfermedades dentales o sisteacutemicas Cefalea histamiacutenica (ipsolateral)
Otros siacutentomas frecuentes de molestia ocular que pueden estar o no asociados a problemas
visuales son
Fotofobia o sensibilidad a la luz Se debe determinar a queacute tipo de iluminacioacuten especiacutefica
se refiere Puede estar asociado a usuarios de lentes de contacto (LC) Mp exceso de di-
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vergencia pacientes con migrantildea conjuntivitis croacutenica rinitis aleacutergica infeccioacuten o uacutelcera
corneal queratocono glaucoma congeacutenito
Lagrimeo (epiacutefora) Asociado a esfuerzos visuales en anomaliacuteas binoculares o acomodati-
vos o a causas no funcionales como la obstruccioacuten del punto lagrimal dacriocistitis abra-
siones o ulceras corneales alergias ectropioacuten glaucoma congeacutenito cefalea histamiacutenica
(ipsolateral) Tambieacuten puede ser por cuerpos extrantildeos productos irritantes o el viento
Calor yo ardor Asociado al uso de pantallas o a la demanda de visioacuten proacutexima Tambieacuten
puede ser referido en caso de inflamaciones infecciones ojo seco o por efectos secunda-
rios a medicamentos
Picazoacuten o prurito Asociado a alergias conjuntivitis virales queratocono ojo seco blefari-
tis o cansancio visual
Sensacioacuten de arenilla o cuerpo extrantildeo Aparece en ojo seco conjuntivitis papilar gigan-
te (CPG) erosioacuten corneal superficial edema conjuntival etc
Asociado a patologiacuteas
Para descartar causas no funcionales se pueden realizar las siguientes preguntas sugeridas
por Scheiman y Wick (1996)
iquestCuaacutendo comenzaron los siacutentomas
iquestHa estado enfermo uacuteltimamente iquestHa estado tomando alguacuten medicamento
iquestHa tenido un cambio en su apetito sus haacutebitos de suentildeo o ha ganado o perdido peso
de forma significativa uacuteltimamente
iquestTiene dolores de cabeza o se marea
iquestCuaacutendo aparecen los dolores de cabeza iquestle despiertan a la noche
iquestHa sufrido alguacuten trauma recientemente
iquestHa tenido alguna dificultad en el equilibrio o ha sufrido alguacuten desmayo
iquestHa notado alguna debilidad muscular o sensacioacuten de adormecimiento o cosquilleo
Si el siacutentoma tiene alguna de las siguientes asociaciones este tiene un origen patoloacutegico
con lo cual se debe remitir o derivar a un especialista
Presentacioacuten brusca (transitoria o permanente)
Con percepcioacuten de imaacutegenes ectoacutepicas
Con peacuterdida de campo visual
Con alteracioacuten de la percepcioacuten de los colores
Con alteracioacuten de forma o tamantildeo de los objetos
A continuacioacuten se describen algunas de las afecciones que pueden estar asociadas a esta
sintomatologiacutea
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Presentacioacuten brusca Peacuterdida transitoria de visioacuten
- Migrantildeas Se observa un aura luminosa previa a la peacuterdida visual acompantildeada de cefa-
lea
- Esclerosis muacuteltiple La peacuterdida repentina de visioacuten es uno de los primeros siacutentomas tam-
bieacuten puede estar acompantildeado de neuritis retrobulbar La inflamacioacuten del nervio oacuteptico da
un escotoma positivo que puede observarse con pantalla tangente o campimetriacutea Se
acompantildea de dolor articular y problemas de movilidad aparece entre los 18 y los 40 antildeos
- Enfermedad oclusiva de la caroacutetida por ateroma3 La oclusioacuten baja la irrigacioacuten de la arteria
retinal y se produce una peacuterdida de visioacuten en segundos o minutos que se reporta como
una amaurosis fugaz
- Arteritis temporal Corresponde a la inflamacioacuten de la arteria que suministra sangre al ce-
rebro Esta deriva de la oclusioacuten y es frecuente en personas mayores La peacuterdida de visioacuten
es fugaz pero puede hacerse permanente en estados croacutenico
Perdida brusca y permanente de visioacuten Se puede hacer una diferenciacioacuten de las principales causas en funcioacuten de la edad Tabla 29
Tabla 29 Principales causas de peacuterdida brusca y permanente de visioacuten en pacientes mayores o menores de 50 antildeos
Mayores de 50 antildeos Menores de 50 antildeos
Arteritis temporal
Oclusioacuten de la arteria o vena central de la retina
Neuritis oacuteptica
Hemorragia en maacutecula o viacutetreo
Degeneracioacuten macular
Desprendimiento de retina
ACV
Migrantildeas fuertes (transitoria)
Esclerosis muacuteltiples (1deg siacutentoma)
Glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado
Neuritis oacuteptica
Edema de papila
Visioacuten doble de origen suacutebito Se puede originar por una lesioacuten muscular nerviosa o central
Percepcioacuten de imaacutegenes entoacutepicas
La percepcioacuten de imaacutegenes entoacutepicas se origina por la alteracioacuten del frente de onda lumiacuteni-
co cuando atraviesa los diferentes medios refringentes del ojo Su observacioacuten puede ser be-
nigna sin embargo a continuacioacuten se trataran los casos maacutes frecuentes asociados a enferme-
dades oculares
Moscas volantes o miodesopsias
3 Lesioacuten de la capa interna de las arterias que se caracteriza por el depoacutesito de grasa en forma de manchas amarillentas
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Se perciben por el efecto Tyndall que generan las partiacuteculas al dispersar la luz que ingresa
al ojo Puede presentarse debido a la presencia de restos embrionarios de ceacutelulas o arteria
hialoidea (inocuos) o debido a inflamacioacuten o procesos degenerativos con desprendimiento de
tejido cuerpos flotantes en el viacutetreo licuefaccioacuten del viacutetreo ceacutelulas en caacutemara anterior pars
planitis (uveiacutetis anterior croacutenica) Esta presentacioacuten puede confirmarse con la exploracioacuten de la
caacutemara anterior con laacutempara de hendidura mediante la teacutecnica de Haz coacutenico pero es imperio-
so realizar una derivacioacuten con caraacutecter urgente
Escotomas Se refieren a falta de visioacuten en zona especiacutefica de retina y que se traduce en la apreciacioacuten
de una mancha en el campo visual Este puede ser
Negativo No es detectado por el paciente y se hace evidente durante el examen visual El
paciente puede referir que se choca objetos o que de repente aparecen objetos en su campo
visual Algunas causas son glaucoma de aacutengulo cerrado (escotoma perifeacuterico) tumores alte-
raciones neuroloacutegicas
Positivo Es detectado por el paciente como una mancha o punto negro Se puede deber a
la presencia de hemorragias retinianas golpes opacidades viacutetreas desprendimento de retina
La exploracioacuten en ambos casos en mediante las teacutecnica de campo visual (Capiacutetulo14)
Fosfenos Son destellos o puntos luminosos producidos por la traccioacuten mecaacutenica de la retina Apare-
cen en desprendimiento de retina Mp altas movimientos sacaacutedicos bruscos y con mayor fre-
cuencia en personas mayores
Estriacuteas luminosas de Moor Son destellos rayos o estriacuteas de luz que aparecen a menudo en el campo temporal en pa-
cientes de edad media como resultado de cambios degenerativos en el cuerpo viacutetreo que con-
ducen a su desprendimiento con traccioacuten de retina Diferenciar de escotomas centellantes de
las migrantildeas
Halos Corresponde a la observacioacuten de halos alrededor de los luces Asociado a glaucoma croacutenico
de aacutengulo cerrado (agudiza maacutes a la noche) Mp edema corneal opacificacioacuten de medios
patologiacuteas endoteliales queratopatiacutea por radiacioacuten ultravioleta
Con alteracioacuten del color
Se debe diferenciar esta situacioacuten de la anomaliacutea al color congeacutenita que no ha sido diagnos-
ticada Generalmente las alteraciones al color como consecuencia de un proceso patoloacutegico
son o comienzan en forma asimeacutetrica y con una percepcioacuten (espontaacutenea) diferente del color o
brillo entre ambos ojos Que pueden estar asociadas a maculopatias edematosas neuritis re-
trobulbar cataratas degeneracioacuten macular senil retinopatiacutea diabeacutetica ambliopiacutea del tabaco
(veacutease Capiacutetulo 16)
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CAPIacuteTULO 3 Efectos oculares adversos provocados por medicamentos
Mariano Garoacutefalo y Germaacuten Piacuteccolo
Tanto la vascularizacioacuten del ojo como los diferentes tejidos que lo constituyen y su tamantildeo
relativamente pequentildeo hacen de eacutel un oacutergano muy susceptible a las sustancias toxicas favo-
reciendo que muchos faacutermacos incluso administrados por viacutea sisteacutemica sean capaces de pro-
ducir efectos adversos sobre las distintas estructuras oculares asiacute como sobre la funcionalidad
y la capacidad visual
Estos efectos pueden ser ligeros como el deterioro de la acomodacioacuten alteracioacuten de los re-
flejos pupilares disminucioacuten transitoria de la agudeza visual o alteracioacuten en la visioacuten de los
colores o por el contrario puede tratarse de efectos maacutes graves como por ejemplo anomaliacuteas
de los movimientos oculares glaucoma cataratas o retinopatiacuteas Aunque la mayoriacutea de los
efectos adversos son leves y desaparecen con la suspensioacuten del tratamiento en ocasiones
estos pueden progresar y hacerse irreversibles
La mayoriacutea de las reacciones adversas se encuentran relacionadas a una serie de factores
tratamientos prolongados dosis elevada del faacutermaco alteraciones en la funcionabilidad hepaacuteti-
ca o renal yo factores geneacuteticos
La sintomatologiacutea visual no solo estaacute causada por anomaliacuteas visuales o patologiacuteas oculares
sino que tambieacuten pueden llegar a la consulta problemaacuteticas de origen visual provocadas por la
toxicidad farmacoloacutegica tanto de uso sisteacutemico como ocular El objetivo de este capiacutetulo estaacute
orientado a dar conocimiento de cuaacuteles son los signos y siacutentomas que pueden llegar a producir
ciertos faacutermacos sin profundizar en su mecanismo de accioacuten dando asiacute una herramienta
esencial para la consulta cliacutenica optomeacutetrica Por lo tanto se requiere de parte del profesional
realizar una detallada revisioacuten de la historia terapeacuteutica del paciente y tener conocimiento del
potencial de los faacutermacos para producir efectos oculares adversos
Faacutermacos Sisteacutemicos
Aunque para algunos de eacutestos los efectos adversos sobre los ojos son bastante conocidos
no siempre resulta faacutecil relacionar las alteraciones oculares en un paciente con su tratamiento
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farmacoloacutegico Podemos encontrar gran cantidad de efectos oculares adversos en la bibliogra-
fiacutea sin que ello implique una causalidad cierta sino solo posible
Debido a esto se seleccionaron algunos de aquellos medicamentos de uso sisteacutemico con
demostrada toxicidad ocular
Amiodarona
Es un faacutermaco antiarriacutetmico que se utiliza en el tratamiento de las taquiarritmias ya que
reduce el ritmo cardiaco Se lo denomina de clase 3 se utiliza en casos graves solo cuando
los demaacutes medicamentos no son efectivos
Praacutecticamente todos los pacientes pueden presentar depoacutesitos corneales que revierten
con la suspensioacuten del tratamiento En general cuanto maacutes alta es la dosis y prolongado es el
tratamiento maacutes avanzados son los depoacutesitos Los depoacutesitos corneales son del tipo filamento-
sos y aparecen binocularmente rara vez afectan la visioacuten pero pueden causar fotofobia y enro-
jecimiento A su vez uno de los efectos maacutes graves que produce el medicamento es la neuro-patiacutea oacuteptica La misma se debe a una acumulacioacuten de liacutepidos en los axones del nervio oacuteptico
(NO) lo que produce una disminucioacuten en la conduccioacuten del flujo nervioso
Bifosfanatos
Son un grupo de medicamentos utilizados para la prevencioacuten y el tratamiento de enferme-dades con resorcioacuten oacutesea como la osteoporosis y el caacutencer con metaacutestasis oacutesea
Generalmente los bisfosfonatos originan reacciones de tipo inflamatorio como conjuntivitis uveiacutetis iritis escleritis y epiescleritis La mayoriacutea de los casos publicados estaacuten relaciona-
dos especiacuteficamente con el uso de pamidronato y alendronato
Los efectos se producen dentro de los primeros diacuteas o meses de iniciado el tratamiento
El mecanismo de accioacuten por el cual son capaces de producir estos efectos no se conoce
con exactitud pero podriacutea tratarse de reacciones adversas reversibles en la mayoriacutea de los
casos con la suspensioacuten del medicamento
La escleritis (Figura 31) es el efecto con mayor complicacioacuten si no se trata a tiempo puede
producir perforacioacuten del globo ocular y su consecuente peacuterdida de visioacuten Como consecuencia
de estos procesos inflamatorios se puede generar glaucoma secundario
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Figura 31
Cloroquina e Hidroxicloroquina
Son faacutermacos antipaluacutedicos que se utilizan en la profilaxis y en el tratamiento del paludis-mo en el tratamiento de determinadas enfermedades reumatoloacutegicas como la artritis reuma-
toidea artritis croacutenica juvenil y del lupus eritematoso sisteacutemico
La toxicidad se produce por acumulacioacuten del mismo en ceacutelulas ganglionares fotorrecepto-
res epitelio pigmentario retinal y ceacutelulas epiteliales corneales
La retinopatiacutea producida por estos faacutermacos se caracteriza por la aparicioacuten de una macu-lopatiacutea bilateral con escotomas paracentrales y una imagen ldquoen ojo de bueyrdquo en la explora-
cioacuten del fondo de ojo la cual consiste en un anillo parafoveal de despigmentacioacuten del epitelio
pigmentario de la retina rodeado por un halo de hiperpigmentacioacuten Dado que en un principio
la foacutevea no se ve afectada la agudeza visual suele estar conservada Si el tratamiento se pro-
longa el dantildeo puede extenderse a la foacutevea afectando la agudeza visual central Puede impli-
car a toda la retina (pigmentacioacuten de la retina perifeacuterica) generando peacuterdida de visioacuten perifeacute-rica y nocturna Cuando aparece la imagen en ldquoojo de bueyrdquo el proceso es praacutecticamente irre-
versible
A nivel de la retina tambieacuten podemos encontrar palidez del disco oacuteptico estrechamiento arteriolar y atrofia oacuteptica A nivel de la coacuternea podemos encontrar depoacutesitos corneales edema corneal y liacuteneas amarillo-verdosas en el tercio inferior de la coacuternea
Al contrario de la retinopatiacutea los depoacutesitos corneales no estaacuten relacionados con la dosis o la
duracioacuten del tratamiento Los cambios suelen ser reversibles al interrumpir el tratamiento aun-
que en ocasiones desaparecen a pesar de continuar con el mismo
Etambutol
Es utilizado en asociacioacuten con isoniazida y rifampicina en el tratamiento de la tubercu-losis pudiendo causar diversos trastornos oculares como disminucioacuten de la agudeza visual alteraciones del campo visual (escotoma central) blefaroconjuntivitis anomaliacuteas en la
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visioacuten de los colores rojo-verde aunque el efecto maacutes grave que puede producir es la neuri-tis oacuteptica (Figura 32)
La toxicidad es dependiente de la dosis y la duracioacuten del tratamiento apareciendo a partir
de los 3 a 6 meses de iniciado el mismo Los trastornos oculares suelen ser reversibles en las
primeras fases de la neuritis oacuteptica con la suspensioacuten aunque pueden tardar hasta 12 meses
en la recuperacioacuten
Figura 32
Isotretinoina
Es un retinoide derivado de la vitamina A se encuentra en baja concentracioacuten dentro del or-
ganismo Es utilizado en el tratamiento de psoriasis grave acneacute vulgar y acneacute grave nodular Eacutesta es secretada por la laacutegrima a traveacutes de las glaacutendulas lacrimales pudiendo actuar sobre
las glaacutendulas de Meibomio causando la evaporacioacuten permanente de la laacutegrima Debido a esto
puede provocar ojo seco conjuntivitis blefaroconjuntivitis (Figura 33) queratitis Usuarios
de lentes de contacto en ocasiones deben suspender su administracioacuten
Otros efectos oculares adversos aunque mucho menos frecuentes son cataratas y neuri-tis oacuteptica
Figura 33
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Tamoxifeno
Es un antagonista de los receptores de estroacutegenos utilizado en el tratamiento de pacien-
tes con carcinoma de mama Se utiliza como terapia complementaria luego de la cirugiacutea
yo la quimioterapia
Los efectos adversos oculares como opacidades de la coacuternea cristalino y en la maacutecula edema macular cambios pigmentarios y hemorragias suelen aparecer con una incidencia del
1-2 Las retinopatiacuteas por Tamoxifeno (Figura 34) se producen generalmente despueacutes de 1
antildeo o maacutes de tratamiento Las lesiones de la retina parecen ser irreversibles aunque se inte-
rrumpa el tratamiento a no ser que sean debidos a edema macular cistoide o a hemorragias
La retinopatiacutea se caracteriza por depoacutesitos cristalinos bilaterales amarillentos en las capas
internas de la retina y lesiones grises maacutes puntiformes en las capas externas Se produce un
quiste foveolar
Un efecto adverso muy inusual es la neuritis oacuteptica que es reversible al interrumpir el
tratamiento
Figura 34
Topirmato y Vigabatrina
El Topiramato es un antiepileacuteptico utilizado para tratar epilepsias tanto en nintildeos como en
adultos migrantildea y trastorno liacutemite de la personalidad entre otros
Puede causar glaucoma de aacutengulo cerrado agudo con miopiacutea asociada debido a efu-
sioacuten ciliocoroidea Suele presentarse durante las primeras semanas de iniciado el tratamiento
con visioacuten borrosa en ocasiones presencia de halos dolor e hiperemia Se ha determinado
que esto ocurre debido a presencia de edema en el cuerpo ciliar lo cual desplaza el iris hacia
adelante bloqueando el flujo normal del humor acuoso
La Vigabatrina es un antiepileacuteptico que se utiliza en combinacioacuten con otros medicamentos
para controlar determinados tipos de convulsiones en adultos Produce un aumento de los nive-
les del GABA (neurotransmisor de tipo inhibitorio) por inhibicioacuten de la enzima GABA transami-
nasa Los pacientes tratados con este faacutermaco manifiestan alteraciones del campo visual que parecen ser asimeacutetrico bilateral y especiacutefico
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Faacutermacos Oculares
Antiglaucomatosos
Estos faacutermacos son utilizados para mantener los niveles normales de presioacuten intraocular en
el tratamiento del glaucoma Los mismos pueden actuar de diferentes formas ya sea aumen-
tando la salida de humor acuoso reduciendo su produccioacuten o ambas a la vez Como es de
imaginar hay una gran variedad de faacutermacos dedicados a mantener los valores de presioacuten
normales por lo que en esta seccioacuten nos centraremos en los maacutes utilizados para el tratamiento
de dicha patologiacutea
Estos faacutermacos pueden administrarse de diferentes formas ello va a depender del grado de
presioacuten intraocular que se requiera normalizar Si lo encontramos en formas de gotas oftaacutelmi-
cas este faacutermaco seraacute utilizado para tratamiento prolongado del glaucoma ahora bien si la
forma de administrarlo es mediante piacuteldoras u inyeccioacuten ese faacutermaco seraacute utilizado en urgen-
cias oftalmoloacutegicas para bajar la presioacuten por riesgo de ceguera
Como todo medicamento estos tienen diferentes efectos adversos tanto oculares como sis-
teacutemicos que por desgracia para la persona que los utiliza tendraacute que convivir con ellos ya que
de suspender el tratamiento farmacoloacutegico la presioacuten ocular volveraacute a sus valores elevados de
riesgo pudiendo ocasionar a largo plazo la ceguera
Beta-Bloqueantes
Del primer grupo que vamos a hablar son los llamados beta-bloqueantes dentro del cual el
faacutermaco maacutes utilizado es el timolol El mismo actuacutea disminuyendo la produccioacuten de humor
acuoso actuando sobre los receptores beta de los procesos ciliares Es un faacutermaco de primera
eleccioacuten para el tratamiento del glaucoma y su forma de administracioacuten es por medio de gotas
oftaacutelmicas
Este faacutermaco ocasiona efectos adversos tanto oculares como sisteacutemicos dentro de los efec-
tos oculares adversos podemos encontrar sequedad ocular quemazoacuten y escozor blefaritis
(Figura 35) conjuntivitis queratitis dolor ocular eritema palpebral edema macular y cataratas
Por otra parte este faacutermaco estaacute contraindicado en pacientes con patologiacuteas cardiopulmo-
nares tales como asma broncoespasmo hipotensioacuten arterial y bradicardia ya que empeora los
siacutentomas de la patologiacutea
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Figura 35
Alfa-Agonistas Adreneacutergicos
El segundo grupo que nombraremos son los alfa-agonistas adreneacutergicos un ejemplo de
ellos es la Brimonidina que actuacutea reduciendo la produccioacuten de humor acuoso disminuyendo el
flujo sanguiacuteneo en el cuerpo ciliar
Este medicamento lo podemos encontrar en forma de gotas y al igual que el Timolol es un
faacutermaco de primera eleccioacuten para el tratamiento del glaucoma La Brimonidina genera efectos
adversos oculares como sequedad ocular quemazoacuten escozor blefaritis conjuntivitis queratitis dolor ocular eritema palpebral edema macular y cataratas En cuanto a efectos
secundarios adversos a nivel sisteacutemico genera un aumento de la frecuencia cardiaca cefa-
leas sequedad bucal y somnolencia
Mioacuteticos
Del tercer grupo que vamos a hablar son los llamados mioacuteticos como la pilocarpina El
mismo genera una apertura del aacutengulo camerular producida por la miosis logrando asiacute un au-
mento en la salida de humor acuoso por el canal de Schlemm hacia la viacutea trabecular disminu-
yendo la presioacuten ocular
Dentro de sus efectos oculares adversos podremos encontrar espasmo del musculo ciliar seguido de miopiacutea visioacuten nocturna afectada por la miosis ocasionada hemorragias viacute-treas y sinequias posteriores entre iris y cristalino Y a nivel sisteacutemico puede generar sudor e
hiperactividad gastrointestinal
Anaacutelogos de las Prostaglandinas
El cuarto grupo se llama anaacutelogos de las prostaglandinas donde el faacutermaco maacutes usado es
el Lantanoprost el cual actuacutea aumentado la salida de humor acuoso utilizando la viacutea uveoes-
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cleral4 Esta viacutea es responsable solamente del 10 de salida del humor acuso el 90 restante
pertenece a la viacutea trabecular Por ello este faacutermaco se administra por las noches antes de irse
a dormir y generalmente es utilizado como faacutermaco de refuerzo en el tratamiento del glaucoma
Este faacutermaco no genera efectos adversos sisteacutemicos ya que actuacutea sobre receptores que so-
lo existen en la viacutea uveoescleral pero si genera efectos oculares adversos como hiperemia prurito lesiones epiteliales puntiformes sequedad y blefaritis
Inhibidores de la Anhidrasa Carboacutenica
El quinto y uacuteltimo grupo de faacutermacos anti glaucomatosos son los inhibidores de la anhidrasa
carboacutenica estos los podemos encontrar como Acetazolamina administrado en forma de piacuteldo-
ras para bajar presiones oculares muy altas generalmente acompantildeados por una gran sinto-
matologiacutea y con un alto riesgo de ceguera
Otro faacutermaco de este grupo que podemos encontrar es la dorzolamina la cual se administra
en forma de gotas oftaacutelmicas para tratamientos de glaucoma produciendo un aumento en la
salida del humor acuoso
Dentro de sus efectos oculares adversos encontraremos ardor ocular hiperemia y sensa-cioacuten de cuerpo extrantildeo y con menor frecuencia se puede encontrar queratitis conjuntivi-tis quemazoacuten y escozor Por otra parte dentro de los efectos indeseados a nivel sisteacutemico se
podriacutean encontrar parestesias cefaleas naacuteuseas anorexia y astenia Este faacutermaco es muy
nocivo para el sistema y se utiliza solo por periodos cortos de tiempo
Como el glaucoma es una enfermedad croacutenica el paciente tiene que entender que la utiliza-
cioacuten de gotas es de por vida para lo cual requiere hacerse una rutina diaria de administracioacuten
donde si utiliza maacutes de un faacutermaco debe darse un intervalo de al menos diez minutos para la
colocacioacuten del siguiente faacutermaco asiacute permitir una mejor absorcioacuten de cada uno de ellos
Antibioacuteticos Antivirales y Antialeacutergicos
Antibioacuteticos
Otras de las patologiacuteas que con maacutes frecuencia se encuentra en la praacutectica cliacutenica son las
conjuntivitis de las cuales podemos encontrar bacterianas virales y aleacutergicas
Para cada una de ellas se administran diferentes faacutermacos aquiacute nos centraremos en los
maacutes utilizados ya que en la industria farmaceacuteutica hay un centenar de ellos destinados a cada
uno de estos grupos
4 La viacutea uveoescleral es una viacutea de drenaje del humor acuoso (aprox 10 del mismo) El humor acuoso atraviesa el
cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo y se drena mediante la circulacioacuten venosa del cuerpo ciliar la coroides y la esclera (Kanskicedil 2012)
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Los primeros faacutermacos que vamos a describir son los antibioacuteticos donde si bien su grupo es
muy amplio vamos a nombrar solamente a cuatro de ellos que a nuestro criterio estaacuten entre
los maacutes frecuentes
El primero de ellos se llama Gentamicina y se puede encontrar en forma de gotas o poma-
das El mismo es un bactericida de amplio espectro que ataca tanto a bacterias Gram positivas
como Gram negativas aerobias y anaerobias Es un faacutermaco de primera eleccioacuten para el tra-
tamiento conjuntivitis bacterianas y blefaritis Con el uso prolongado del mismo podemos en-
contrar algunos efectos adversos como lo son generalmente la dermatitis y la hipersensibili-dad ocular
Del segundo faacutermaco que vamos a hablar es de la Ciprofloxacina lo podemos encontrar en
forma de gotas u pomadas Tambieacuten como la Gentamicina es un bactericida de amplio espec-
tro y faacutermaco de primera eleccioacuten para conjuntivitis queratitis y uacutelceras corneales donde luego
de un uso prolongado podemos encontrar hipersensibilidad y depoacutesitos corneales
El tercer faacutermaco es la Tobramicina el cual es un antibioacutetico amino glucoacutesido bactericida de
amplio espectro actuacutea sobre las ceacutelulas bacterianas por inhibicioacuten de la siacutentesis y unioacuten de los
polipeacuteptidos en el ribosoma A diferencia de los dos faacutermacos anteriormente mencionados no
es un bactericida de primera eleccioacuten ya que es un bactericida de amplio espectro muy potente
que se utiliza solamente en tratamientos con bacterias resistentes a los bactericidas anteriores
Sus efectos adversos por uso prolongado son hipersensibilidad picor irritacioacuten e infla-macioacuten del paacuterpado y eritema conjuntival
El cuarto y uacuteltimo antibioacutetico se llama Cloranfenicol este es un faacutermaco de amplio espectro
incluyendo a las clamidias Se lo puede encontrar en forma de pomada u gotas y se lo suele
indicar para conjuntivitis queratitis y para el tratamiento del tracoma Al igual que la Tobramici-
na no es faacutermaco de primera eleccioacuten para el tratamiento de una conjuntivitis ya que su accioacuten
terapeacuteutica es muy potente y sus efectos adversos por uso prolongado pueden ser la hiper-sensibilidad palidez de la piel fiebre dolor de garganta y mareos
Antivirales
El segundo grupo que vamos a mencionar corresponde a los faacutermacos antivirales como son
el Aciclovir Valaciclovir y la Trifluridina donde los tres faacutermacos son virostaacuteticos que se utilizan
de maneras y formas diferentes
El Aciclovir es un virostaacutetico que lo podemos encontrar en forma de pomada piacuteldora y tam-
bieacuten puede ser inyectable (por viacutea intravenosa) Cuando es utilizado en forma de pomada estaacute
indicado para el tratamiento de queratoconjuntivitis herpeacutetica y cuando se utiliza en forma de
piacuteldora o intravenosa es para el tratamiento de iridociclitis herpeacutetica
Un virostaacutetico similar es el Valaciclovir el mismo se encuentra en forma de gotas y es utili-
zado para los estadios iniciales de la queratoconjuntivitis herpeacutetica Ambos faacutermacos tienen
efectos adversos como hipersensibilidad irritacioacuten y queratitis punctata
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Por uacuteltimo la Trifluridina es utilizada para el tratamiento de queratitis y conjuntivitis genera-
da por el herpes simple puede encontrarse en forma de gota o pomada y sus efectos adversos
encontrados son la hipersensibilidad picazoacuten y queratopatiacuteas puntiformes
Antialeacutergicos
El tercer y uacuteltimo grupo de faacutermacos son los antialeacutergicos todos ellos los vamos a encontrar
en forma de gotas donde los maacutes utilizados son la Azelastina la Clorfenamina y el Aacutecido Cro-
mogliacutecico
La Azelastina es utilizada para conjuntivitis estacionales pudiendo ocasionar hipersensibi-lidad y picor La Clorfenamina es utilizada en conjuntivitis y queratitis pudiendo ocasionar efec-
tos secundarios adversos como lo es el picor y la quemazoacuten Este faacutermaco estaacute contraindica-
do en personas que tengan glaucomas agudos
Por uacuteltimo el Aacutecido Cromogliacutecico es utilizado para conjuntivitis y queratitis y presenta efectos
adversos como quemazoacuten y picor similares a los dos faacutermacos anteriormente mencionados
Glucocorticoides
Otro grupo de faacutermacos con los que nos solemos encontrar en la praacutectica cliacutenica son los
glucorticoides los cuales se utilizan para enfermedades oculares inflamatorias De este grupo
nos centraremos en los faacutermacos maacutes utilizados Dexametasona Prednisona y Loteprendol
La forma de administracioacuten de estos faacutermacos dependeraacute de la zona edematizada que se
requiera tratar por eso es que podemos encontrarnos con diferentes viacuteas de administracioacuten
toacutepica subtenoniana intravitrea parenterales y orales
Su utilizacioacuten toacutepica es variada podemos verla en tratamientos para conjuntivitis aler-
gias oculares uveiacutetis anteriores penfigoide cicatrizal contra el retardo del cierre en una
iridectomiacutea y para el tratamiento de inflamaciones post operacioacuten refractiva corneal e intra-
ocular La administracioacuten por viacutea subtenoniana es utilizada para el tratamiento de uveiacutetis
posteriores Para el tratamiento de edema macular cistoide retinopatiacuteas diabeacuteticas y dege-
neracioacuten macular relacionada con la edad se suele administrar por viacutea intraviacutetrea Sus efec-
tos oculares adversos suelen ser ulceras corneales cataratas subscapulares y eleva-cioacuten de la presioacuten intraocular Por otro lado sus efectos sisteacutemicos adversos pueden ser
la insuficiencia suprarrenal aguda osteoporosis hipertensioacuten trastornos de crecimiento e
inmunosupresioacuten
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Anticuerpos Monoclonales
Por uacuteltimo muy utilizado en los uacuteltimos antildeos mencionaremos los faacutermacos llamados anti-
cuerpos monoclonales los cuales actuacutean de manera dirigida y especiacutefica contra el factor de
crecimiento endotelial vascular de manera que disminuye el edema de forma maacutes eficiente y
menos nociva que los corticoides A estos faacutermacos los podemos encontrar en la consulta con
el nombre de Avastin o Lucentis
Su forma de administracioacuten es mediante la inyeccioacuten intraviacutetrea para el tratamiento de de-
generacioacuten macular (Figura 36) retinopatiacuteas diabeacuteticas y edemas maculares (Figura 37)
Sus efectos oculares adversos pueden ser endoftalmitis infecciosa vitritis uveiacutetis cata-ratas hiperemia fotofobia y visioacuten borrosa
Figura 36
Figura 37
Conclusioacuten
Aunque son muchos los medicamentos y productos oftaacutelmicos que pueden causar efec-
tos adversos oculares afortunadamente en la mayoriacutea de los casos los efectos adversos
revierten una vez interrumpida la medicacioacuten sin embargo cuando estos no son detecta-
dos precozmente algunas reacciones pueden progresar causando un dantildeo ocular irrever-
sible Por lo tanto es necesario tener conocimiento sobre la utilizacioacuten de faacutermacos y sus
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efectos oculares adversos para poder realizar una deteccioacuten temprana cuando eacutestos sean
la causa de los siacutentomas visuales
Referencias
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Spalton D (1993) Atlas de Oftalmologiacutea cliacutenica 2ordm ed Madrid Harcourt
Andreacutes S Higueras I Mozaz T (2008) Efectos adversos oculares asociados a medicamen-
tos y productos oftaacutelmicos Colegio oficial de Farmaceacuteuticos de Zaragoza
Garralda A Toxicidad ocular medicamentosa Servicio de oftalmologiacutea Hospital virgen del
camino (Pamplona)
Duraacuten Ospina P (2004) De la farmacologiacutea ocular hacia la biofarmaceacuteutica Investigaciones
Andina nuacutem 9 pp 36-45 Colombia Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina
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CAPIacuteTULO 4 Agudeza visual
Paula Faccia
Introduccioacuten
La Agudeza visual (AV) es una medida del umbral de discriminacioacuten visual y aporta infor-
macioacuten sobre la capacidad de un sujeto para discriminar los detalles finos de un objeto ubica-
do en el campo visual
Es la medida maacutes significativa de la integridad funcional del sistema visual Su valor depen-
de de la formacioacuten de imaacutegenes oacutepticas la transparencia y calidad de los medios oacutepticos la
fototransduccioacuten de la retina la fijacioacuten la integridad de los elementos neuroloacutegicos del ojo y la
capacidad interpretativa del cerebro
Existen diferentes criterios de AV en funcioacuten de la dimensioacuten espacial del umbral de detec-
cioacuten como son (Moses y Hart 1988) el miacutenimo visible diaacutemetro aparente del punto maacutes pe-
quentildeo y oscuro reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado con valores entre 10 a
30rdquo de arco (Furlan 2000) el miacutenimo separable o resoluble separacioacuten angular miacutenima entre
dos objetos o miacutenimo aacutengulo de resolucioacuten (MAR) con valor entre 30 a 60ldquo de arco y el poder de alineamiento o agudeza de Vernier deteccioacuten de diferencias miacutenimas en el alineamiento
entre dos liacuteneas el umbral miacutenimo es de 2 a 10rdquo de arco Sin embargo a fines praacutecticos el
criterio maacutes empleado es el de Miacutenimo Aacutengulo de Resolucioacuten (MAR)
En la foacutevea los conos estaacuten agrupados dos por cada minuto de arco lineal (Polyac 1941) y
la sentildeal de cada cono es indivisible en consecuencia para que dos objetos se vean separados
en la retina se han de estimular dos conos separados por otro no estimulado Es por ello que
el factor limitante de la AV (entre los 0deg a 8-10deg centrales de la retina respecto al punto cero
foveal) es la distancia entre los fotorreceptores (FR) La foacutevea es la zona de mayor AV debido a
que en ella se encuentra la mayor densidad de conos por aacuterea (150000 por mm2) y a que se
presenta una relacioacuten de 11 entre los FR y las ceacutelulas Ganglionares (CG) A medida que nos
alejamos de la foacutevea la cantidad de conos por aacuterea y la relacioacuten entre FRCG disminuyen en
consecuencia la capacidad de resolucioacuten de esa zona de la retina tambieacuten disminuye Con solo
alejarse 1deg de la foacutevea la AV se reduce al 60 (2032) mientras que a 10ordm se reduce al 20
(20100) y a 20ordm al 10 (20200) (Moses y Hart 1988) A partir de los 10ordm centrales la AV estaacute
limitada por la separacioacuten entre las CG Es importante considerar la relacioacuten entre la AV y ex-
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centricidad respecto a la foacutevea cuando se analiza la fijacioacuten del paciente (al final del capiacutetulo se
profundiza sobre este concepto)
El valor de AV de un individuo no es un paraacutemetro estable sino que sufre diferentes va-
riaciones dependiendo de factores intriacutensecos como el estado de maduracioacuten la edad la
acomodacioacuten la motricidad ocular el diaacutemetro pupilar el estado refractivo y la binoculari-
dad (Furlan 2000)
La funcioacuten visual se adquiere con el tiempo La AV es miacutenima en el nacimiento y en condi-
ciones de estimulacioacuten va aumentando hasta alcanzar un valor maacuteximo entre los 3 a 5 antildeos
luego se mantiene estable y a partir de los 60 a 65 antildeos comienza a disminuir debido al proce-
so de envejecimiento (Moses y Hart 1988)
Tambieacuten existen otros factores llamados extriacutensecos que dependen del test y de las condi-
ciones de examen como son el contraste la iluminacioacuten ambiental la distancia de examen el
tipo de estiacutemulo etc (para maacutes detalles veacutease Furlan 2000) Estos factores deben ser tenidos
en cuenta y controlados a la hora de examinar y registrar la AV obtenida
Importancia cliacutenica de la medida de AV
La medida de la AV es uno de los procedimientos maacutes importantes en la atencioacuten cliacutenica op-
tomeacutetrica dado que
Permite conocer el estado de salud del sistema visual
Permite conocer la capacidad de discriminacioacuten visual del paciente
Determinar la eficacia visual en VP
El valor de AV en VL yo VP estaacute iacutentimamente relacionado con el tipo y la magnitud de
defecto refractivo
Permite evaluar el estado de desarrollo del sistema visual en nintildeos
Permite seleccionar el nivel visual adecuado para diferentes test de la HC
Es el paraacutemetro de control de los test objetivo y subjetivo de determinacioacuten del defec-
to refractivo
Es el paraacutemetro de control de la eficacia de la correccioacuten oacuteptica
Al final del capiacutetulo se desarrollan estos puntos con maacutes detalle
Teacutecnicas de valoracioacuten de la agudeza visual
La determinacioacuten de la agudeza visual es un examen que proporciona informacioacuten sobre la
capacidad resolutiva del ojo Para determinar la AV existen meacutetodos objetivos que no depen-
den de la respuesta del paciente y subjetivos cuyo resultado depende del aporte del paciente
Entre los meacutetodos objetivos maacutes importantes se encuentran el test del potencial visual
evocado el test de tambor optocineacutetico o el test de mirada preferencial basado en la con-
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ducta El test del potencial visual evocado permite determinar cuaacutel es el patroacuten espacial
maacutes pequentildeo que induce a una respuesta cortical determinada a partir del cambio en el
electroencefalograma Por su parte el test de tambor optocineacutetico estimula el movimiento
ocular sacaacutedico y de refijacioacuten reflejo frente al movimiento del estiacutemulo situado en un tam-
bor rotatorio Este test aporta informacioacuten uacutetil sobre el poder de resolucioacuten del ojo a edad
prematura en menores de 1 antildeo
Entre los meacutetodos subjetivos se encuentran los cuantitativos que emplean carteles u opto-
tipos con escalas graduadas y siacutembolos letras o figuras o los cualitativos que permiten solo
estimar el grado de visioacuten En este capiacutetulo nos enfocaremos en los meacutetodos subjetivos que
son los que se emplean comuacutenmente en la praacutectica cliacutenica general y adicionalmente en el test
de mirada preferencial recomendado para lactantes
Carteles de AV
Son elementos que emplean diferentes patrones (optotipos) para determinar el miacutenimo aacutengulo
de resolucioacuten (MAR) del paciente El tamantildeo del optotipo depende de la distancia a la que se
realizaraacute el test y va variando por fila en funcioacuten del MAR
Para construir los carteles de AV se utiliza el criterio del miacutenimo legible (ML) de Snellen el
cual estaacute basado en el MAR y se define como la distancia miacutenima que tiene que tener una
letra para poder ser resuelta Por ejemplo si se dibuja una letra E la separacioacuten entre sus tra-
zos asiacute como cada trazo tiene que cumplir con el MAR (1acute de arco) para poder llegar a ser
resueltas De esto se deduce que el tamantildeo total miacutenimo que debe tener la letra es de 5acute de
arco (Figura 41)
Figura 41 Representacioacuten de aacutengulo visual Construccioacuten del tamantildeo miacutenimo legible de una letra E teniendo en cuenta el miacutenimo separable
Ahora bien si se quiere determinar si un paciente puede discernir esa letra con un ML de 5acute
tenemos que determinar otros dos factores la distancia a la que debemos posicionar esa letra
y que tamantildeo deben tener para que en la retina tengan la separacioacuten deseada (Figura 42)
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Figura 42 variacioacuten esquemaacutetica del tamantildeo (H) de una letra E con un ML θ a medida que aumenta su distancia (d) respecto al ojo
La forma de calcular esos dos paraacutemetros es aplicando la siguiente formula geomeacutetrica
Donde H es la altura de la letra d es la distancia entre la letra y el ojo y θ es el valor del ML
que se quiere evaluar
Sabiendo que 1acute= 00166deg 5acute x 00166deg= 00833deg TG (00833deg) = Hd
En la Tabla 41 se muestran los tamantildeos de letras calculados para las distancias de 3 5
y 6 metros
Tabla 41 valores de H (cm) para un estiacutemulo de 5acute de arco en funcioacuten de la distancia d (m)
d (m) H (cm)
3 043
5 072
6 087
La distancia recomendada para VL es de 6 metros o 20 pies ya que al situarse el cartel en
el infinito oacuteptico no estimula el reflejo de acomodacioacuten y ademaacutes en maacutes precisa la determi-
nacioacuten de AV en pacientes miopes con pequentildeos defectos refractivos (025 D) ya que esta
distancia esta por detraacutes de su foco objeto o punto remoto (4 m)
La distancia recomendable para VP es de 40 cm aunque algunas cartillas estaacuten preparadas
para 33 cm Otra referencia que se usa en algunos casos para VP es la distancia codo-mano
de cada paciente empleada cuando se examina la utilidad de una adicioacuten
Hay carteles que solo emplean una letra por fila en este caso se determina solo la AV angu-lar mientras que los carteles que utilizan maacutes de una letra permiten determinar la AV morfoscoacute-pica Los carteles para AV angular son uacutetiles en pacientes con ambliopiacuteas medias a severas ya
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que previene la aparicioacuten del fenoacutemeno de amontonamiento o de Crowding5 en el cual el pacien-
te percibe que se mezclan o juntan las letras de una misma fila impidiendo su resolucioacuten
Existen diferentes carteles de AV en funcioacuten de los siacutembolos que emplean y de la escala de
progresioacuten entre liacuteneas En este capiacutetulo no se pretende entrar en detalle en esta cuestioacuten solo
se haraacuten algunas aclaraciones
No todas las letras son igualmente legibles algunas implican mayor dificultad se recomien-
dan las letras E Z F H P N D V y R que tienen similar legibilidad aunque esto no se respe-
ta siempre por parte de los fabricantes
En algunos disentildeos como el test de la E direccional o de Snellen o la C de Landolt solo se
emplea una letra pero se va cambiando la orientacioacuten de esa letra La ventaja de eacutestos es que
tambieacuten se puede emplear en personas no alfabetizadas (nintildeos o adultos) Otro optotipo muy
usado con chicos es el Test Light House construido con cuatro dibujos faacutecilmente interpreta-
bles un ciacuterculo una casa una manzana y un cuadrado Tambieacuten estaacute el Test de Fleinbloom
que utiliza nuacutemeros del 0 al 9 en diferente orden con valores de AV que oscilan entre 201400 y
2020 aplicable en pacientes con baja visioacuten o analfabetos
La progresioacuten de los carteles asiacute como tambieacuten la cantidad de siacutembolos por fila y el espacio
entre ellos tambieacuten variacutea A continuacioacuten se mencionaran los dos modelos maacutes empleados el
cartel de Snellen y el de LogMAR basado en el principio de Bailey-Lovie (Figura 43)
Figura 43 Progresioacuten de Snellen (izquierda) progresioacuten de LogMAR (derecha) Cartel de Snellen Se adecua a la norma britaacutenica la progresioacuten de AV es aritmeacutetica para los tamantildeos de
letras dando el cociente entre tamantildeos sucesivos un valor similar (entre 066 y 083)
Cada liacutenea supone una mejoriacutea de AV equivalente a 033 D
5 Es una incapacidad foveolar y sensorial de aislar los detalles de un estiacutemulo visual complejo debido al desarrollo de
un patroacuten de estimulacioacuten retinal anoacutemalo durante los primeros antildeos de vida Asociado a defectos refractivos no co-rregidos oportunamente (Guerrero Vargas 2006)
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Soacutelo presenta una letra en el nivel de AV miacutenima e incrementa una letra por liacutenea alcan-
zando 8 en el nivel maacuteximo Esto solo permite discriminar diferencias grandes de AV es
muy faacutecilmente memorizable en los tamantildeos grandes
Cartel LogMAR (Principio de Bailey-Lovie) Progresioacuten geomeacutetrica en el tamantildeo de las letras cada liacutenea aumenta en un factor de
01 en escala logariacutetmica
Tiene igual nuacutemero de letras en cada fila o nivel de AV
Respeta el espacio entre letras y filas este es igual al ML de cada nivel
La desventaja que las unidades para la notacioacuten decimal o Snellen (ver maacutes adelante)
dan con nuacutemeros decimales
Formas de notacioacuten
Existen diferentes formas de registrar el valor de AV obtenido seguacuten en queacute escala o como
se expresa el resultado
Notacioacuten de Snellen
En este caso la AV se registra como fraccioacuten cuyo numerador indica la distancia a la cual es-
taacute colocado el test y su denominador indica la distancia a la cual el siacutembolo discriminado por el
paciente subtiende un aacutengulo de 5acute es decir la distancia a la cual deberiacutea leerse ese siacutembolo
(Figura 44)
Por ejemplo 2040 indica que a 20 pies (6m) se llega a resolver un tamantildeo de letra preparado
para 40 pies (12m) (Figura 44)
Figura 44 registro de la AV empleando la fraccioacuten de Snell
Esta notacioacuten se puede encontrar expresada en dos escalas la americana que trabaja en
pies o la europea que trabaja en metros Para pasar el valor de la fraccioacuten de Snellen de me-
tros a pies o viceversa se debe recordar que 1 Pie equivale a 03048 m y que 20 pies equiva-
len a 6 m por ejemplo
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20 50 = 6 (5003048) = 6 15
Equivalencia a diferentes distancias
En algunos casos puede presentarse la necesidad de emplear un cartel a una distancia dife-
rente para la cual fue preparado ya sea porque el paciente no llega a leer la letra maacutes grande o
porque la distancia del consultorio en menor a la necesaria En ambos casos se puede calcular
la AV real que el paciente tendriacutea para una distancia de 20 pies o 6 metros aplicando una regla
de tres simple
Ej 20100 a 3 m = 20 (20 x (63)) = 20200 a 6 m 20100 a 1m = 20 (20 x (61)) = 20600 a 6m
Notacioacuten del Miacutenimo aacutengulo de resolucioacuten (MAR) Consiste en registrar el valor correspondiente al aacutengulo de resolucioacuten con el que fue calcu-
lado el objeto maacutes chico que el paciente puede leer Una forma muy sencilla de calcularlo es
empleando el valor de AV de Snellen y una regla de tres simple
MAR= (X 20) x 1acute
Donde x es la distancia a la cual el objeto subtiende 5acute
Ej AV= 2040 MAR= (4020) x 1acute = 2acute
Un paciente con una AV de 2040 puede resolver un detalle de 2acute Recordar que el miacutenimo
aacutengulo de resolucioacuten no es sinoacutenimo del miacutenimo legible el ML es igual a 5 x MAR
Notacioacuten decimal
En este caso la AV se registra en deacutecimas Permite expresar cuantitativamente la propor-
cioacuten observada respecto al total en una escala de 0 a 1 donde 1 es el maacuteximo detalle que se
podriacutea resolver Su valor se obtiene del resultado de la fraccioacuten de Snellen por ejemplo
2020 = 1 AV de 1 deacutecima
2050 = 04 AV de 04 deacutecimas
Tambieacuten se puede calcular como la inversa del MAR 1MAR por ejemplo
MAR de 2050 es 25acutede arco 1acute25acute = 04
Mientras que para calcular el tamantildeo de letra de un cartel decimal se puede emplear la si-
guiente relacioacuten
AV decimal= 8726mm altura de la letra siendo 8726 mm la altura de la letra del MAR a 3m
Notacioacuten porcentual
Esta anotacioacuten expresa el valor de AV en porcentaje e indica la eficacia visual obtenida La
eficacia visual del 100 corresponde a poder distinguir a 20 pies un objeto de 5acute Este valor se
puede calcular faacutecilmente con la fraccioacuten de Snellen multiplicada por 100
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Asimismo a partir de este dato podemos determinar la perdida visual del paciente (diferen-
cia entre el 100 de AV y el AV () obtenido)
Equivalencias entre los valores de las diferentes notaciones
Por ej una AV de 2050 o 615 de Snellen equivale a decir que tiene 04 deacutecimas de AV o
un 40 de visioacuten o una resolucioacuten visual de 25acute
Registro de AV en visioacuten proacutexima Existen diversos optotipos para cuantificar la agudeza visual en visioacuten proacutexima y cada uno de
ellos posee una forma de notacioacuten diferente de acuerdo a su disentildeo de construccioacuten (Tabla 42)
Tabla 42 Diferente forma de notacioacuten de la AV en VP y equivalencia entre ellas
Snellen Jaeger Punto Meacutetrica (M) Decimal (D) Imprenta
2020
J-1 3 04 1
2025 J-1 4 05 08 Biblia pequentildea
2030 J-2 5 06 066
2040 J-4 7 08 05 Guiacutea telefoacutenica
2050 J-6 8 1 04
2060 J-8 10 12 033 Perioacutedicos
2080 J-10 12 16 025
20100 J-13 18 2 02 Libros de nintildeos
20200 J-17 - 4 01
Procedimiento de medida de la AV
Determinacioacuten cuantitativa empleando optotipos
OBJETIVO es mensurar el tamantildeo del detalle maacutes pequentildeo que el paciente puede ver en
el optotipo en las condiciones especiacuteficas de evaluacioacuten que se esteacuten empleando (Iluminacioacuten
distancia binocularidad con uso de correccioacuten oacuteptica etc) La eleccioacuten de las condiciones
dependeraacute de si el objetivo especiacutefico es determinar refraccioacuten oacuteptica y definir la prescripcioacuten
final emplear el valor de AV para seguir la evolucioacuten de un tratamiento o patologiacutea (Ej Cirugiacutea
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de cataratas patologiacutea macular terapia visual para la ambliopiacutea etc) o como medida del es-
tado de salud ocular
En este procedimiento se determina la AV fotoacutepica morfoscoacutepica y central
FUNDAMENTO Este meacutetodo se basa en el miacutenimo legible y miacutenimo separable
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Seleccionar el cartel apropiado para cada paciente seguacuten edad y alfabeti-zacioacuten
Colocar el optotipo a la distancia para la que se disentildeoacute Controlar que quede estirado derecho sin inclina-ciones y a la altura visual del pa-ciente
Nivel de comprensioacuten de la prueba y prestar cola-boracioacuten
Observar al paciente a fin de controlar que no realice maniobras que falseen los datos (efecto estenopeacuteico posi-cioacuten compensatoria de cabeza o esteacute desplazando el oclusor)
Iluminacioacuten entre 50 y 100 luacuteme-nespie2 o 100 candelas m2 (para AV fotoacutepica) Se puede obtener usando dos tubos fluorescentes de 75 vatios
Ubicado en una silla frente al cartel a la dis-tancia adecuada
Conocer las secuencias de letras del cartel de agudeza visual utilizado
En VP colocar la cartilla a la distan-cia de 40 cm e iluminar la cartilla (no los ojos)
Postura erguida con la cabeza derecha y los ojos abiertos con natura-lidad (sin entrecerrar los ojos)
Conocer las dimensiones del consul-torio para las compensaciones de distancia
Poder reconocer a los pacientes si-muladores
Procedimiento de medida de la agudeza visual de lejos La toma de agudeza visual se debe realizar con correccioacuten y sin correccioacuten en las condiciones
habituales de visioacuten tanto en visioacuten lejana como visioacuten proacutexima monocular y binocularmente
1 Comenzar midiendo en el siguiente orden sin correccioacuten (sc) en lejos OD OI y AO luego
en cerca OD OI y AO Despueacutes repetir con correccioacuten (cc) para VL yo VP si el paciente
las trae en uso
2 Explicarle al paciente como es el optotipo que debe leer es decir si tiene siacutembolos dibujos
o letras y cuaacutel es la variable en cada fila (paso importante para lograr una raacutepida compren-
sioacuten del test)
3 Ocluir el ojo no evaluado Empezar siempre evaluando el OD y ocluyendo el OI Evitar ejer-
cer presioacuten sobre el ojo
4 Mostrarle el tamantildeo maacutes grande de optotipos pedirle que diga que es lo que ve Nunca se
debe forzar al paciente a leer un nivel determinado de agudeza visual
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5 Observar y controlar en todo momento al paciente no permitir guintildeos giros de cabeza que
adelante su cabeza o su cuerpo etc En caso que el paciente posea una posicioacuten compen-
satoria de cabeza que no sea posible corregir indicar la posicioacuten y AV con la misma
6 Si el paciente alcanza a distinguir las letras yo su orientacioacuten pedirle que lea las fi-
las de letras de menor tamantildeo Continuar hasta que el paciente se equivoque en el
50 o maacutes de los siacutembolos de un nivel La lectura de cada siacutembolo debe ser sin dificul-
tad o esfuerzo si se observara que el paciente se esfuerza para leer los siacutembolos debe
tomarse nota de este detalle
7 Si no ve el nivel maacutes grande del cartel a 6 m (20200 o 20400) se debe utilizar un cartel de
Visioacuten Subnormal (VSN) En caso de no tener un cartel adecuado de VSN proceder de la si-
guiente manera acercar el optotipo hasta la mitad de la distancia original (el nivel maacutes
grande seraacute 20400 o 20800) Si continuacutea sin verlo acercarse a 12 de esa distancia (el ni-
vel maacutes grande seraacute 20800 o 201200) si tampoco lo ve acercarlo a 1m (el nivel maacutes
grande seraacute 201200 o 202400) esta es la distancia maacutes cerca recomendada para cual-
quier cartel de lejos
8 Registrar el valor de AV obtenido
Se considera que la AV correspondiente es la de aquella fila de siacutembolos de menor tamantildeo
en la cual el paciente puede discriminar correctamente maacutes del 50 de los siacutembolos Si ve
menos del 50 de la fila entonces la AV = fila anterior maacutes el nuacutemero de letras que vio de la
fila de menor tamantildeo si el paciente ve entre el 50 y 100 de una fila entonces la AV= a
esa fila menos el nuacutemero de letras faltantes de esa fila
Ej a lee toda la fila del 2050 y dos letras del 2040helliphelliphelliphelliphellipAV 2050+2
b lee toda la fila del 2050 y cuatro letras del 2040helliphelliphelliphelliphellipAV 2040-1 9 En los casos donde la AV es menor a 2030 considerar tambieacuten tomar AV empleando el
agujero estenopeico AE (se explicaraacute maacutes adelante)
10 Repetir los pasos del 3 al 7 para el OI
11 Retire el oclusor y repita el procedimiento binocularmente Realizar este paso solo en los
casos donde haya binocularidad (una diferencia menor a dos liacuteneas de AV entre las AV mo-
noculares ausencia de tropia etc) Se espera que la AV binocular sea entre el 10 a una
liacutenea mayor que la monocular
Procedimiento de medida de la agudeza visual de cerca 1 Pedir al paciente que sujete la cartilla de cerca a una distancia indicada seguacuten el tipo de
cartilla que estaacute utilizando generalmente es a 40 cm respecto del paciente
2 Antildeadir luz adicional sobre la cartilla (test iluminado y sin sombras)
3 Ocluir el OI
4 Solicitar al paciente que lea las letras maacutes pequentildeas que puede ver claramente hasta que
falle en el 50 o maacutes de un nivel
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5 Si no llegara a ver el tamantildeo de letra maacutes grande no acercar el cartel a excepcioacuten de los
casos de baja visioacuten (ver maacutes adelante) y no utilizar AE Solo registrar AV lt al valor de la
liacutenea maacutes grande de la cartilla
6 Repetir ocluyendo el OD y luego sin oclusioacuten (binocularmente siacute corresponde)
7 No permitir guintildeos posturas anoacutemalas de cabeza ni modificaciones en la distancia estable-
cida
8 Determinar AV sc y AV cc mono y binocular
9 Anotar los valores de AV test y distancia
Consideraciones en casos especiales Pacientes con baja visioacuten
El objetivo del tratamiento de un paciente de baja visioacuten es obtener la funcionalidad del resi-
duo visual es por ello que durante la exploracioacuten cliacutenica se valoran de manera precisa dos
paraacutemetros principales la agudeza visual y el campo visual (veacutease capiacutetulo 15)
Para la toma de agudeza visual se utilizan optotipos (nunca proyectores) con siacutembolos le-
tras o dibujos con aacutengulos de resolucioacuten mayores a los utilizados convencionalmente En gene-
ral estos carteles estaacuten disentildeados para una distancia de 3 metros Entre los maacutes utilizados
para visioacuten lejana se encuentran el Test de Fleinbloom (con nuacutemeros) el test Light House (di-
bujos) o el test de la E direccional Mientras que los optotipos maacutes utilizados para visioacuten proacute-
xima son el de Keeler que utiliza texto continuo el de Light House Para valorar la agudeza visual se debe seguir el mismo protocolo en un ambiente normal
de iluminacioacuten En visioacuten proacutexima ademaacutes se le debe permitir al paciente sostener el test a la
distancia que prefiera y se debe utilizar un sentildealador (no el dedo) para indicarle los siacutembolos
Recordar registrar la distancia a la cual lee ademaacutes del tamantildeo de la letra que lee y si son
uno dos o varios siacutembolos juntos y el efecto de la iluminacioacuten
Pacientes pediaacutetricos En estos casos se usan optotipos con siacutembolos como el Light House o el Test de mirada
preferencial en lactantes Se deben tener las siguientes consideraciones
La atencioacuten del chico es limitada por lo que debe medirse con rapidez
Controlar que no des-ocluyan el ojo no examinado es recomendable usar una montura
de prueba para nintildeos
Considerar la opinioacuten de los padres sobre todo en chicos no colaboradores
En los casos donde el nintildeo colabora (mayor a 4 antildeos) puede usarse el test de la E direccio-
nal En los pacientes menores de 1 antildeo la evaluacioacuten pasa a ser cualitativa mediante la ob-
servacioacuten de los reflejos (respuestas involuntarias) de los ojos paacuterpados y cabeza registraacuten-
dose como ausente presente o integrado En estos casos tambieacuten es sumamente importante
considerar la igualdad de visioacuten entre ambos ojos valorando la funcioacuten global en teacuterminos de la
respuesta a los estiacutemulos presentes en el medio ambiente
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Pacientes con nistagmo Para los pacientes con nistagmo se usan los mismos optotipos sin embargo se deben tener
en cuenta las siguientes recomendaciones
No se recomienda ocluir al paciente
En el caso de que se desee tomar la AV monocular la oclusioacuten debe reemplazarse con
un probin esmerilado o en su defecto un alto positivo que no permita el enfoque de di-
cho ojo El objetivo de estos elementos es impedir que el ojo no examinado reconozca
los detalles pero sin suprimir la entrada de estiacutemulos De esta forma se evita la apari-
cioacuten del nistagmo latente (movimiento nistaacutegmico que se dispara frente a la ausencia de
estiacutemulo en uno de los ojos)
Si el paciente presenta una posicioacuten de bloqueo (es la posicioacuten compensatoria de cabeza
donde la frecuencia del movimiento es menor) se debe registrar la AV en esta posicioacuten y
posteriormente medirla en posicioacuten primaria de mirada
Determinacioacuten cualitativa de la Agudeza Visual en AV lt a 201200
Aplicable en los casos donde la AV es inferior a 201200 o 202400 es decir que a 1 m de
distancia no consigue ver el tamantildeo de letra correspondiente al 20200 o 20400 y no se dis-
pone de un cartel de VSN El meacutetodo cualitativo consiste en determinar la AV empleando ele-
mentos no estandarizados ni graduados como la luz un bulto la mano etc
Procedimiento de medida de la AV en forma cualitativa 1 Situarse frente al paciente y colocar la mano a 1m de distancia En esa posicioacuten preguntar
cuaacutentos dedos observa
2 Repetir la prueba variando la cantidad de dedos que se muestran Si el paciente no ve los
dedos acercar la mano a 05 m y repetir el procedimiento Anotar CD (cuenta dedos) y la
distancia a la que se determinoacute
3 Si no puede contar dedos colocarse a 1 m de distancia y mover la mano contra la luz Si el
paciente detecta el movimiento registrar como MM (Movimiento de la Mano) y la distancia a
la que se realizoacute la prueba
4 Si auacuten no es suficiente preguntar al paciente si ve los bultos de los diferentes objetos del
consultorio En caso positivo anotar PB (Percepcioacuten de Bultos)
5 Si no distingue bultos colocar y desplazar una luz (linterna) frente al paciente (sin moverse
el cuerpo) a una distancia corta Preguntar si ve la luz y en donde proviene la luz La res-
puesta correcta se anota como PPL (Percepcioacuten y Proyeccioacuten de una luz) Si no puede indi-
car la direccioacuten de donde proviene la luz la notacioacuten es PL (Percepcioacuten Luminosa)
6 Si no reporta ver la luz se anotaraacute PLA (Percepcioacuten Luminosa Ausente)
7 Notacioacuten cualitativa de la AV En la Tabla 43 se resumen las formas de notacioacuten para las
determinaciones cualitativas de la AVL
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8
Tabla 43 registro de la AV determinada con meacutetodos cualitativos Descripcioacuten Notacioacuten
Cuenta dedos a X distancia (m) CD a x m
Movimiento de manos a X distancia (m) MM a x m
Percepcioacuten y proyeccioacuten luminosa PPL
Percepcioacuten luminosa PL
percepcioacuten luminosa ausente PLA
Medidas con test especiales test de mirada preferencial
Esta teacutecnica basada en la respuesta de la conducta humana se puede aplicar a lactantes
hasta 1 antildeo Estaacute compuesto por laacuteminas con diferentes agudezas visuales que pueden ser
liacuteneas (Teller) o figuras (Cardift) y una laacutemina con un fondo uniforme sin figuras o liacuteneas Las
dos laacuteminas se mueven en direccioacuten opuesta y el nintildeo tenderaacute a observar la laacutemina maacutes llama-
tiva hasta que no perciba la diferencia entre las dos laacuteminas
PROCEDIMIENTO
1 Colocar al nintildeo sentado en las piernas de uno de los padres a una distancia de 30 cm Se
puede emplear una luz de fijacioacuten (emisora de destellos) para atraer la atencioacuten del nintildeo
2 Comenzar por la laacutemina con los detalles maacutes grandes de menor resolucioacuten Posicionar esta
laacutemina detraacutes de la laacutemina lisa
3 Colocar ambas laacuteminas frente al nintildeo a la distancia indicada por el test
4 Desplazar las laacuteminas en sentido horizontal pero en direcciones opuestas y observar la
reaccioacuten del paciente Si el nintildeo puede visualizar los detalles de la laacutemina dirigiraacute la mirada
en direccioacuten a eacutesta por ser la laacutemina maacutes llamativa
5 Si el nintildeo tiene preferencia por la laacutemina con detalle se cambia la direccioacuten de la laacutemina
para corroborarlo y luego se va disminuyendo el tamantildeo del detalle hasta que el nintildeo no no-
te la diferencia entre las dos laacuteminas (la del detalle y la lisa)
6 Se registra la agudeza visual correspondiente a la uacuteltima laacutemina que le llamo la atencioacuten al nintildeo
Medidas complementarias de la AV empleando accesorios Agujero Estenopeico (AE)
El AE o pinhole (PH) es un elemento circular opaco con uno o varios orificios de un diaacutemetro
entre 15 a 2 mm (Figura 45a) Este orificio colocado delante del ojo disminuye la entrada de
luz permitiendo solo el ingreso de los rayos maacutes centrales y evitando el ingreso de los margi-
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nales Al restringir la entrada solo a los rayos centrales la mancha de desenfoque disminuye
(Figura 45b) la aberracioacuten esfeacuterica (causada por la entrada de los rayos marginales) disminu-
ye y la profundidad de foco6 aumenta (Figura 45c) En consecuencia en los casos donde
estaacute presente un desenfoque retiniano se logra que el objeto se vea maacutes niacutetido a traveacutes del
AE y el valor de AV mejore
Figura 45 a Imagen del agujero y hendidura estenopeica b Efecto del AE en la mancha de desenfoque de un ojo miope c Esquema de la profundidad de campo y foco
Otros efectos del AE (aunque menos significativos) son
El aumento del fenoacutemeno de difraccioacuten al disminuir el diaacutemetro de la entrada de luz Este
efecto se hace maacutes evidente con diaacutemetros menores a 1 mm aunque a partir de 24 mm ya
se genera (Moses y Hart 1988)
Disminucioacuten del contraste percibido al disminuir la entrada de luz
El efecto positivo del AE en la AV es maacutes perceptible cuanto mayor es el desenfoque de la imagen provocada por la presencia de un defecto refractivo
Los pacientes que mejor responden al AE son los miopes mientras que la respuesta de los
hipermeacutetropes estaacute sujeta a la magnitud de su defecto y al estado de la acomodacioacuten En los
casos donde la AV esta generada por la presencia de una patologiacutea o una ambliopiacutea el AE no
genera mejoriacutea en la AV puesto que en estos casos el desenfoque no es la causa de disminu-
cioacuten de la AV
Es por ello que el AE se emplea como elemento de diagnoacutestico ya que permite detectar cuando la disminucioacuten de AV estaacute causada por un defecto refractivo sin corregir
Para que el resultado sea maacutes confiable se debe tomar AV con AE en AV lt 2030 ya que
en AV de 2020 oacute 2025 la mejoriacutea puede no ser detectable y dar un falso negativo
6 Corresponde al espectro de distancia por delante y por detraacutes del plano focal imagen en la cual el objeto puede moverse
sin alterar su nitidez (Moses y Hart 1988) La profundidad de campo es el mismo concepto traducido al foco objeto
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En algunos casos con irregularidad en medios por ejemplo como el queratocono la AV
tambieacuten puede mejorar con AE (aunque ya tenga la mejor correccioacuten) Esto se debe a que el
AE restringe la entrada de luz a la zona con menor irregularidad oacuteptica
Procedimiento de medida de la agudeza visual con AE Requisito AV lt2030
1 Explicarle el test al paciente
2 Colocar el oclusor en el ojo no examinado y el agujero estenopeico en el ojo a examinar
3 Tomando como punto de partida la AV obtenida en ese ojo sin el AE preguntar si mejora la
visioacuten al colocar el estenopeico
4 En caso afirmativo pedir al paciente que lea la fila de caracteres maacutes pequentildea que pueda
hasta que falle el 50 o maacutes del nivel
5 Registrar la AV maacutexima alcanzada con AE incluso si la AV no variacutea
6 Comparar la AVAE y la AV sin estenopeico
7 Si la AV mejora con AE su disminucioacuten se debe en parte (cuando la AVAElt2020) o total-
mente (si la AVAE llega al 2020) a un defecto refractivo sin corregir
8 Si la AV con AE no mejora entonces la disminucioacuten de AV se debe a una patologiacutea o ambliopiacutea
Hendidura Estenopeica
La hendidura estenopeica (HE) es un elemento circular opaco con una ranura de 1 a 2mm de
ancho por 2cm de largo que permite aislar los rayos de luz provenientes en un sentido y es
empleado para determinar con exactitud el eje axial del astigmatismo El paciente (con la co-
rreccioacuten esfeacuterica puesta) va rotando la hendidura con la perilla de rotacioacuten de la montura de
prueba hasta la posicioacuten donde consigue una mayor AV El eje del cilindro seraacute paralelo a esta
posicioacuten ya que la HE bloquearaacute la imagen del meridiano refractivo maacutes ametroacutepico
Su valor se debe comparar con el del subjetivo la retinoscopiacutea y la queratometriacutea si todos
coinciden la prescripcioacuten del cilindro es confiable si no se debe revisar los resultados y la AV
Su uso estaacute contraindicado en pacientes con alteraciones acomodativas opacidades o irregula-
ridades de medios
Valores esperados
La funcioacuten visual se adquiere con el tiempo En el recieacuten nacido la AV es baja y a medida
que va creciendo la AV aumenta hasta alcanzar su maacuteximo hacia los 6 antildeos momento en que
termina el desarrollo visual dentro del periacuteodo de plasticidad cerebral (Guerrero Vargas 2006)
En la Tabla 44 se muestran los valores de AV esperados para diferentes edades
Al momento del nacimiento existe una prevalencia de hipermetropiacutea con un valor medio de
300 D (Guerrero Vargas 2006) Durante el crecimiento ocular diversos cambios (como el au-
mento de la longitud axial del ojo la disminucioacuten de la curvatura de los componentes refractivos
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y el aumento de la profundidad de la caacutemara anterior) contribuyen en su conjunto al proceso de
emetropizacioacuten Eacuteste es un proceso que opera para producir mayor frecuencia de emetropiacutea de
la que podriacutea aparecer si el desarrollo ocular fuera un proceso al azar dependiente de 4 varia-
bles independientes (potencia refractiva de la coacuternea y del cristalino profundidad de la caacutemara
anterior y longitud axial) Dicho de otro modo la emetropizacioacuten es un proceso fisioloacutegico natu-
ral de compensacioacuten de las variaciones de magnitud de los paraacutemetros oculares entre siacute que
permite alcanzar la emetropiacutea
A su vez para que el proceso de emetropizacioacuten sea exitoso se requiere que haya una es-
timulacioacuten visual correcta la cual actuaraacute como factor de retroalimentacioacuten para controlar el
crecimiento del ojo (Furlan 2000) Cuando hay deprivacioacuten visual o una mala estimulacioacuten
visual (por ej por la presencia de un defecto refractivo) el sistema no se desarrolla en forma
normal y da lugar a la ambliopiacutea7
En nintildeos el valor de AV en comparacioacuten con los valores medios para su edad permite infe-
rir el estado de su desarrollo del sistema visual Ademaacutes es un dato importante a la hora de
definir la necesidad de correccioacuten sobre todo ante la presencia de asimetriacutea de AV entre AO
debido al riesgo de ambliopizacioacuten del ojo maacutes ametroacutepico
Entre los 8 a 60 antildeos la AV en VL se mantiene estable y a partir de los 60 a 65 antildeos co-
mienza a disminuir debido al proceso de envejecimiento (veacutease la graacutefica de AV versus edad
en paacuteg 459 Moses y Hart 1988) En paciente mayores a 40-45 antildeos se espera que la AV en
VP sea menor a 2020 debido a la aparicioacuten de la presbicie pero con el empleo de una adicioacuten
positiva eacutesta deberiacutea poder alcanzar el valor de AV de lejos
Tabla 44 Valores de AV estimados para diferentes edades (Guerrero Vargas 2006)
Edad AV VL Edad AV VL
Recieacuten nacido 20600 - 20800 3 antildeos 2030 - 2025
6 meses 20100 - 20400 4 antildeos 2025
9 meses 2060 - 20100 5 a 8 antildeos 2020
1 antildeo 20100 9 a 60 antildeos 2020
2 antildeos 2030 gt 60 antildeos lt2020
Se debe tener en cuenta que tanto los factores extriacutensecos asiacute como tambieacuten las expe-
riencias pasadas con la prueba la fatiga o aburrimiento y la motivacioacuten pueden afectar el
valor de la AV en un mismo paciente o entre diferentes pacientes con igual condicioacuten visual
y caracteriacutesticas
7 Peacuterdida visual permanente e irrecuperable con medios oacutepticos o quiruacutergicos y sin una causa orgaacutenica aparente
originada por una estimulacioacuten retinal inadecuada durante la edad de plasticidad cerebral (Guerrero Vargas 2006)
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Relacioacuten entre la AV y los defectos refractivos Es posible obtener el valor de AV en funcioacuten de la mancha de desenfoque de un defecto re-
fractivo con la siguiente ecuacioacuten (Furlan 2000)
AV= 13R
Esta expresioacuten solo tiene en cuenta la resolucioacuten desde el punto de vista geomeacutetrico sin
considerar la influencia de los factores intriacutensecos No es vaacutelida para refracciones bajas o nu-
las por ser poco precisa y supone un diaacutemetro pupilar de 4 mm y una acomodacioacuten no activa
Otra forma de aproximar en la praacutectica la magnitud del defecto refractivo es teniendo en
cuenta que la AV en VL disminuye aproximadamente en una liacutenea (del optotipo de Log MAR)
por cada 025 a 033 D de defecto refractivo para valores bajos menores a 200 D Para valo-
res mayores la peacuterdida de una liacutenea AV (en escala logariacutetmica) por cada dioptriacutea es menor
(Grosvenor 2005) Recordar que en los hipermeacutetropes facultativos esta relacioacuten no se cumple
En el astigmatismo el desenfoque en la retina es igual al de una ametropiacutea esfeacuterica con un
valor igual a la mitad del valor del cilindro Por ejemplo un astigmatismo de -200 D tendraacute una
AV similar a la de un miope de -100 D (Furlan 2000) Se debe aclarar que estos valores son
solo estimativos puesto que falta considerar otros factores como el eje del cilindro o el tipo de
ametropiacutea esfeacuterica en astigmatismos compuestos En estos casos es muy uacutetil recordar coacutemo
afecta el eje la posicioacuten del CMC y la acomodacioacuten al valor de AV
Interpretacioacuten del resultado de AV
La AV responde a una medida del estado de salud del ojo y de la integridad funcional del sis-
tema visual Si la AV es menor a la esperada como primera medida se debe comprobar el
estado de salud del ojo mediante la exploracioacuten del segmento anterior y posterior de la fijacioacuten
y la evaluacioacuten de la presencia de un defecto refractivo
Como punto de partida se debe considerar la AV con AE la mejoriacutea de AV con AE es indicati-
va de la presencia de un defecto refractivo
Asimismo se debe correlacionar la sintomatologiacutea reportada por el paciente con los valores
de AV para ver si se corresponden entre siacute y a su vez evaluar si eacutestos se pueden asociar con
un tipo especiacutefico de defecto refractivo En funcioacuten del valor de AV y la relacioacuten entre el valor
de AV lejana y el de AV proacutexima (y teniendo en cuenta la edad del paciente) se podriacutea inferir el
tipo y la magnitud de defecto refractivo por su caracteriacutestica de PR y PP Por ej frente a una
AV VL de 2070 y una AV VP de 2020 se sospecharaacute de miopiacutea que puede ser simple o
acompantildeada de un astigmatismo bajo probablemente a favor de la regla
Ademaacutes la medida de AV responde tambieacuten a otras aplicaciones como
Punto de correlacioacuten de la retinoscopiacutea y el subjetivo A partir del valor de AV sin correc-
cioacuten se puede estimar la magnitud del defecto refractivo y comparar ese dato con los valores
obtenidos en la retinoscopiacutea y el subjetivo para cada ojo y entre ambos ojos Esto permite de-
tectar simuladores prevenir hipo o hipercorrecciones o desbalances bioculares etc
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Controlar la eficacia de una correccioacuten oacuteptica El valor de AV con correccioacuten versus sin
correccioacuten es uno de los criterios maacutes empleados a la hora de tomar una decisioacuten sobre la
prescripcioacuten de una correccioacuten
Evaluar la necesidad de adicioacuten A partir de la eficacia visual en VP con uso de la co-
rreccioacuten de lejos se puede determinar la necesidad de correccioacuten en preacutesbitas y la magni-
tud de la adicioacuten
Punto de correlacioacuten entre el defecto refractivo y la ambliopiacutea Frente a una AV baja
(con la mejor correccioacuten oacuteptica) y con una historia ocular de patologiacuteas desviaciones y fija-
cioacuten exceacutentrica negativa se debe analizar la correspondencia entre el valor y tipo de ame-
tropiacutea y el valor de AV En caso negativo se deberaacute reevaluar la existencia de alguna cau-
sa orgaacutenica
Valor de funcionalidad Conocer la capacidad de discriminacioacuten visual del paciente es
importante para entender cuaacuteles son sus capacidades y que funciones tendraacute limita-
das Por ej un paciente con una AV de 2040 o menor va a tener problemas para con-
ducir de noche o para leer el perioacutedico o un paciente con una AV menor a 20800 va a
tener problemas para desplazarse Esto nos permitiraacute tomar medidas de prevencioacuten y
promocioacuten de salud
Fijacioacuten
La fijacioacuten es un reflejo monocular que dirige posiciona y mantiene el eje visual (o sea la
mirada) sobre el objeto visualizado La fijacioacuten estaacute determinada en funcioacuten de la zona de la
retina que asume la direccioacuten del eje visual La maacutexima AV se obtiene cuando el reflejo de fija-
cioacuten alinea el eje visual con la foacutevea (Figura 46 a) En este caso se dice que el paciente tiene
fijacioacuten central Mientras que cuando se utiliza una zona diferente a la foacutevea para dirigir la
mirada la fijacioacuten se indica como fijacioacuten exceacutentrica (Figura 46 a)
El reflejo de fijacioacuten es inestable en los primeros diacuteas de vida comienza a estabilizarse
a partir de la tercera semana de vida y termina de estabilizarse a los 3 antildeos (Guerrero Var-
gas 2006)
Dado que la foacutevea presenta una estructura en forma coacutencava la luz que incide sobre sus
paredes se refleja generando un brillo llamado brillo foveal o foveolar (Figura 46b)
El brillo foveal se puede visualizar faacutecilmente empleando un oftalmoscopio (este instrumento
se describe con maacutes detalle en el capiacutetulo 6) El oftalmoscopio ademaacutes tiene un retiacuteculo de
fijacioacuten (Figura 46c) formado por un ciacuterculo central que representa la foacutevea y dos liacuteneas
transversales que cruzan de forma imaginaria por el centro del ciacuterculo y que tienen una escala
graduada donde cada punto de separacioacuten representa 1deg de excentricidad (Guerrero Vargas
2006) Este retiacuteculo se puede emplear para determinar la zona de la retina que es utilizada por
el paciente para fijar seguacuten donde aparezca el brillo foveal
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a b
Figura 46 a Esquema de los ejes visuales en un paciente con fijacioacuten exceacutentrica en OD b Imagen de la foacutevea observado con el retiacuteculo para fijacioacuten del oftalmoscopio
Procedimiento de determinacioacuten de la fijacioacuten del paciente 1 Explicar al paciente en queacute consiste la prueba y ensentildearle el retiacuteculo que deberaacute mirar (se
puede proyectar en la mano o pared)
2 Utilizar un oftalmoscopio directo
3 Colocar las lentes del oftalmoscopio en cero y posicionar el retiacuteculo
4 Pedir al paciente que mire ligeramente hacia arriba
5 El OD se examina mirando con el OD y el OI con el OI
6 Posicionarse al costado del paciente y dirigir el oftalmoscopio hacia el ojo a una distan-
cia proacutexima
7 Enfocar la retina En esta posicioacuten tambieacuten se visualizaraacute niacutetidamente el retiacuteculo de no ob-
servarse niacutetido se debe cambiar la potencia de las lentes hasta lograr la nitidez
8 Pedir al paciente que mire directamente a la luz y observe el centro del retiacuteculo
9 Comparar la posicioacuten del brillo foveal con respecto al centro del retiacuteculo (zona de la retina
con la que el paciente estaacute mirando) Si no puede visualizar el brillo espere unos segundos
a que su ojo se adapte o disminuya la intensidad de luz
10 En caso de no poder observar el brillo debido al reflejo de la luz o porque la pupila estaacute mioacutetica
se puede emplear la hendidura para visualizar el brillo y estimar en forma cualitativa la fijacioacuten
11 Si el paciente tiene fijacioacuten central es decir que fija con la foacutevea el brillo apareceraacute proacuteximo
al centro del retiacuteculo En caso contrario se debe registrar la posicioacuten del brillo
12 Observar tambieacuten la estabilidad eacutel brillo debe permanecer casi sin desplazarse respecto al
retiacuteculo Para poder evaluar el movimiento se debe sujetar el oftalmoscopio de forma firme y
sin moverlo
13 En pacientes con poca atencioacuten se puede ocluir el ojo no examinado con la mano libre para
que solo observe con el ojo que estaacute siendo examinado
14 Notacioacuten Fijacioacuten Central (FC) oacute Exceacutentrica (FExc) Estable (E) oacute Inestable (I)
En FExc indicar posicioacuten (parafoveolar parafoveal paramacular interpapilomacular)
direccioacuten (Nasal Temporal Superior Inferior) y cantidad de desviacioacuten en grados em-
pleando la escala del retiacuteculo
Si no se observa indicar como ldquoreflejo foveolar ausenterdquo
Norma FCE
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Relacioacuten entre AV y fijacioacuten
Un paciente con una AV de 2020 o mejor tendraacute una fijacioacuten central y el brillo deberaacute apa-
recer dentro del ciacuterculo del retiacuteculo Por otra parte siacute el paciente tiene una fijacioacuten exceacutentrica
su AV nunca podraacute alcanzar el valor normal esperado (auacuten con la mejor correccioacuten) El valor
maacuteximo esperado de AV en este caso dependeraacute del valor de excentricidad de la fijacioacuten (te-
niendo en cuenta uacutenicamente el aspecto anatoacutemico) Siendo aproximadamente 2032 a 1deg
2060 a 5deg 20100 a 10deg y 20200 a 20deg (Moses y Hart 1988)
Referencias
Furlan W Garcia Monreal J Muntildeoz Escriva L (2000) Fundamentos de Optometriacutea Refrac-
cioacuten Ocular Espantildea Universitat de Valencia
Guerrero Vargas JJ (2006) Optometriacutea Cliacutenica Colombia Universidad Santo Tomas Sec-
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Grosvenor T (2005) Optometriacutea de Atencioacuten Primaria Barcelona Espantildea Masson
Moses R A y Hart W M (1988) Adler Fisiologiacutea del Ojo Aplicacioacuten Cliacutenica Argentina Edi-
torial meacutedica Panamericana SA
Polyak S (1941)The retina Estados Unidos University of Chicago Press
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CAPIacuteTULO 5 Valoracioacuten del segmento anterior
Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez
Introduccioacuten
El ojo se puede dividir seguacuten sus estructuras en el segmento anterior y el segmento poste-
rior El primero estaacute definido como las estructuras comprendidas entre los paacuterpados y la cara
anterior del cristalino incluyendo a los paacuterpados el aparato lagrimal la peliacutecula lagrimal el
cristalino el iris el cuerpo ciliar la caacutemara anterior la coacuternea y la conjuntiva (Guerrero Vargas
2006) Puede subclasificarse ademaacutes el segmento externo por las estructuras que estaacuten ex-
puestas del ojo siendo estas los paacuterpados la conjuntiva la coacuternea y la peliacutecula lagrimal
El segmento porterior esta constituido por el cristalino hasta la retina pasando por el
humor vitreo
Figura 61 Imagen del segmento anterior obtenido con el biomicroscoacutepio
Segmento anterior
El segmento externo incluye a las estructuras anatoacutemicas que se describen a continuacioacuten
Los paacuterpados son dos pliegues cutaacuteneo-muacutesculo-mucosos que cierran a la oacuterbita por
delante al tiempo que protegen y lubrican al globo ocular (Hornillos and Dacasa 1992) Los
parpados finalizan en su borde libre el cual por su liacutenea gris se dividen en dos lamelas una
anterior donde se insertan las pestantildeas y otra posterior donde se encuentra el tarso con las
glaacutendulas de Meibomio Esta divisioacuten anatoacutemica permite clasificar a las inflamaciones palpebra-
les blefaritis en anteriores o posteriores (Guzmaacuten et al 2007)
Paacuterpados Coacuternea
Conjuntiva
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La peliacutecula lagrimal es una estructura altamente especializada constituida por dife-
rentes secreciones dispuestas especiacuteficamente que recubren la coacuternea la superficie epitelial
de la conjuntiva bulbar y la conjuntiva tarsal La composicioacuten de la laacutegrima estaacute a cargo del
sistema secretor del aparato lagrimal el cual comprende a la glaacutendula lagrimal principal y a las
glaacutendulas lagrimales accesorias como son las glaacutendulas de Krause Wolfring Zeis Moll
Meibomio Manz las ceacutelulas caliciformes y las criptas de Henle (Van Haeringen 1981) El dre-
nado de la laacutegrima estaacute a cargo del sistema excretor del aparato lagrimal el cual combina el
movimiento de las laacutegrimas a traveacutes del ojo favorecido por la dinaacutemica del cierre palpebral la
gravedad la capilaridad y un sistema de drenaje que consta de los puntos lagrimales canaliacutecu-
los o conductos lagrimales el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal La peliacutecula lagrimal
tiene un volumen medio de 6 a 8 microl y una tasa de secrecioacuten de 12 microl por minuto (Hom 1997)
Se considera que la laacutegrima es trifaacutesica compuesta por una capa lipiacutedica u oleosa una acuosa
y otra muciacutenica (Wolff 1946) con un espesor final de 7 a 9 μm Ademaacutes la composicioacuten lagrimal
incluye electrolitos vitamina A proteiacutenas glucosa metabolitos y vitamina C Existe otro modelo
de peliacutecula lagrimal constituido por dos capas interdependientes formadas mayoritariamente
por una fase mucinoacuosa en la que se asienta una fase lipiacutedica muy fina y se regenera y
redistribuye perioacutedicamente gracias al movimiento de barrido ascendente del paacuterpado superior
(Lozato et al 2001)
La peliacutecula lagrimal cumple una funcioacuten importante para el normal funcionamiento del ojo
debido a que proporciona la primera superficie reflectante (Rieger 1992) protege al ojo frente a
desechos celulares y cuerpos extrantildeos nutre la coacuternea y lubrica los parpados
Figura 62 (A) Dibujo anatoacutemico la glaacutendula lagrimal y sus sistema excretor extraiacuteda de httpoftpediatricablogspotcomar (B) Seccioacuten sagital del paacuterpado mostrando las diferentes glaacutendulas
extraiacuteda de (Korb and British Contact Lens Association 2002) traducido al espantildeol
La conjuntiva es una membrana mucosa delgada y transparente que recubre la por-
cioacuten anterior de la esclera hasta el limbo y la porcioacuten posterior de los paacuterpados Se divide en
tres partes la conjuntiva bulbar que reviste la cara anterior del globo ocular la conjuntiva pal-
pebral o tarsal que se extiende por la superficie posterior de los paacuterpados hasta su borde libre
y la conjuntiva del fornix o fondos de saco conjuntivales que es una zona plegada de transicioacuten
1 Musculo orbicular
2 Glaacutendula sudoriacutepa-
ra
3 Foliacuteculo capilar
4 Glaacutendula de Zeis
5 Pestantildea
6 Glaacutendula de Moll
7 Pars marginalis de
muacutesculo orbicular
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entre la conjuntiva bulbar y tarsal ubicada en el punto de contacto entre la porcioacuten moacutevil del
paacuterpado y la esclera (Cobos and Ruiz 2010) Su funcioacuten es proteger de agentes externos al
globo ocular aunque interviene tambieacuten en la formacioacuten de componentes de la laacutegrima y en la
defensa inmunoloacutegica del ojo La conjuntiva se compone de tres capas el epitelio una laacutemina
de tejido conectivo por donde transcurren los vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y acinos glandulares
y por una laacutemina submucosa la cual no se encuentra ni en la conjuntiva tarsal ni en la regioacuten
limbal y por donde discurren vasos de mayor calibre
La esclera o escleroacutetica es un tejido conjuntivo que le proporciona la integridad es-
tructural y que define la configuracioacuten y la longitud axial del ojo Es un tejido opaco debido a
que presenta un contenido mayor de agua que la coacuternea y a que sus fibras de colaacutegeno pre-
sentan una orientacioacuten menos uniforme Presenta vasos superficiales en la epiesclera (tejido
conjuntivo que se continua con el estroma superficial de la esclera) y un plexo vascular intraes-
cleral localizado justo por detraacutes del limbo (Adler et al 2004) El estroma es atravesado por el
nervio oacuteptico los vasos y nervios ciliares y los muacutesculos del ojo
El limbo esclerocorneal es una zona de transicioacuten en forma de anillo que rodea a la
coacuternea y en el que se unen la coacuternea y la esclera El limbo tiene como funcioacuten la nutricioacuten de la
coacuternea el drenaje del humor acuoso y configura una barrera y reservorio de ceacutelulas madres
En el limbo estaacuten las ceacutelulas primordiales que mantienen la masa de ceacutelulas epiteliales con
fenotipo corneal El epitelio limbar es la zona transicional entre los epitelios corneal y conjunti-
val Morfoloacutegicamente es diferente de la coacuternea en que posee ceacutelulas de Langerhans y mela-
nocitos y de la conjuntiva en que carece de ceacutelulas caliciformes El epitelio limbar se encuentra
sobre un estroma altamente vascularizado de donde le llega el aporte sanguiacuteneo Los vasos
sanguiacuteneos forman parte de las empalizadas de Vogt que permiten una aproximacioacuten entre los
vasos sanguiacuteneos y el epitelio proporcionaacutendole altos niveles de nutricioacuten y citoquinas
(Fernaacutendez et al 2008) El epitelio del limbo estaacute compuesto por 12 capas de ceacutelulas epitelia-
les entre las que se encuentran las ceacutelulas madre (stem cells) del epitelio corneal Se trata de
ceacutelulas indiferenciadas capaces de proliferar automantenerse producir un gran nuacutemero de
ceacutelulas diferenciadas regenerar tejidos despueacutes de lesiones o traumas y poseer flexibilidad en
el uso de estas opciones (Toro Fernaacutendez et al 2004)
La coacuternea se encuentra en la parte frontal del ojo cubriendo el iris la pupila y
la caacutemara anterior Es un tejido altamente diferenciado para permitir la refraccioacuten y la
transmisioacuten de la luz Su forma consiste baacutesicamente en una lente coacutencavo-convexa con
una cara anterior en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal precorneal y otra cara poste-
rior bantildeada por el humor acuoso Estas relaciones permiten a la coacuternea carecer de vascu-
larizacioacuten pues estos liacutequidos son los maacuteximos responsables de mantener su requerimien-
to fisioloacutegico La coacuternea estaacute constituida microscoacutepicamente por cinco capas bien diferen-
ciadas un epitelio estratificado escamoso no queratinizado la membrana de Bowman un
estroma de tejido conectivo la membrana de Descemet y endotelio Aunque este tejido
avascular es aparentemente simple en su composicioacuten la enorme regularidad y uniformi-
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dad de su estructura son las que permiten su precisa transmisioacuten y refraccioacuten de la luz
(American Academy of Ophthalmology - AAO 2012)
La caacutemara anterior es un espacio que se ubica entre la coacuternea y el iris Se encuentra
delimitado por el endotelio corneal y la superficie anterior de iris Este espacio se encuentra
relleno de un liacutequido que se llama humor acuoso el cual circula libremente y aporta los elemen-
tos necesarios para el metabolismo de las estructuras anteriores del ojo que son avasculares
como la coacuternea y el cristalino El humor acuoso se produce en la caacutemara posterior y luego
pasa a la anterior por la pupila para finalmente eliminarse por canal de Schlemm Este canal
se ubica en la malla trabecular presente en el aacutengulo iridocorneal El equilibrio entre la produc-
cioacuten y la eliminacioacuten del humor acuoso es de gran importancia para el normal funcionamiento
del ojo Si el canal de Schlemm se obstruye por alguna circunstancia se produce un aumento
de la presioacuten intraocular comuacutenmente glaucoma el cual representa una de las principales cau-
sas de ceguera mundial
El iris es una membrana delgada libre y flotante y es la estructura coloreada del ojo
Es la porcioacuten maacutes anterior del tracto uveal Se encuentra por delante del cristalino y por detraacutes
de la coacuternea en una cavidad dividida en dos por su presencia Posee una abertura redonda
situada ligeramente inferior y nasal respecto al centro de la coacuternea la cual se denomina pupila
El iris puede dividirse en dos capas una anterior y otra posterior En la capa posterior se en-
cuentran el muacutesculo dilatador o radial (dispuesto de marera radial en la periferia media del iris)
el esfiacutenter o constrictor (dispuesto de marera radial en el borde de la pupila) y el epitelio pig-
mentado posterior Mientras que en la capa anterior se encuentra constituida por estroma de
tejido conjuntivo que proporciona la irrigacioacuten e inervacioacuten del dilatador y el esfiacutenter Ambos
muacutesculos son utilizados para que la pupila controle la cantidad de luz que entra al ojo (Adler et
al 2004) Es por ello que dentro de sus funciones se encuentra aumentar la profundidad de
foco comunicar las caacutemaras anterior y posterior regular la cantidad de luz que entra al ojo y
disminuir las aberraciones cromaacuteticas y esfeacutericas del dioptrio ocular (Marentes Delgado 2008)
El cristalino es un tejido especializado cuya funcioacuten es enfocar las imaacutegenes que se
encuentran a diferentes distancias y proyectarlas en la retina Es transparente incoloro bicon-
vexo flexible y avascular Para ello debe conservar la transparencia y un iacutendice de refraccioacuten
elevado y ademaacutes tener unas superficies de refraccioacuten con curvaturas adecuadas que puedan
variar proceso que se denomina acomodacioacuten para lograr enfocar a todas las distancias
(Adler et al 2004) Estaacute situado en el segmento anterior del globo ocular detraacutes del iris y el
humor acuoso y delante del humor viacutetreo Debido a la ausencia de vasos sanguiacuteneos en su
interior la nutricioacuten del cristalino depende principalmente de intercambios con el humor acuoso
El cuerpo ciliar es una regioacuten triangular limitada externamente por la escleroacutetica ante-
rior y en su parte interna por el epitelio pigmentario La parte anterior del cuerpo ciliar comienza
a nivel del espoloacuten escleral desde donde se inserta el iris Y la parte posterior se une a la ora
serrata en la retina (Adler et al 2004) Es responsable de la produccioacuten del humor acuoso y del
cambio de forma del cristalino necesario para lograr la correcta acomodacioacuten (enfoque) Estaacute
formado por dos estructuras los procesos ciliares y el muacutesculo ciliar
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Procedimiento de exploracioacuten
Se procederaacute a la evaluacioacuten de las diferentes estructuras del segmento anterior con el fin
de encontrar y registrar cualquier anormalidad que esteacute presente Para ello deberaacuten procurar
mantener normas de seguridad baacutesicas para evitar posibles contagios entre pacientes y con el
instrumental utilizado para la observacioacuten
Objetivo evaluar el estado de salud ocular del segmento anterior y explorar en busca de
signos que se relacionen o correspondan con los siacutentomas reportados por el paciente los cua-
les se profundizan en el Capiacutetulo 2
Teacutecnicas o elementos disponibles Laacutempara de hendidura nos habilita a hacer una evaluacioacuten detallada de cada una de las
estructuras debido a la cantidad de aumento y tipos de iluminacioacuten con los que cuenta
Laacutempara de Burton nos posibilita visualizar alteraciones de mayor tamantildeo
Linterna o transiluminador nos permite hacer una evaluacioacuten macro de las estructuras asiacute
como tambieacuten para evaluar opacidad de medios
Oftalmoscopio en el Capiacutetulo 6 se describe y habla de su uso para estructuras de este
segmento
Tiras de colorantes vitales y test de Schirmer utilizados para evaluar el caudal y la estabilidad
de la peliacutecula lagrimal y el epitelio corneal y conjuntival
Alteraciones del segmento anterior
Las alteraciones del segmento anterior del ojo son las principales causas de morbilidad ocu-
lar Tales condiciones incluyen distintos tipos de alteraciones en cada una de las estructuras
que componen al segmento anterior Como ser el ojo seco infecciones traumas de diversos
tipos reacciones inflamatorias trastornos hereditarios y cataratas Para algunos de estos pa-
cientes la regla es una progresioacuten continua y agravacioacuten de los siacutentomas La etapa final es un
grado variable de peacuterdida visual con o sin dolor (Romero et al 2014)
Desde el punto de vista optomeacutetrico nos interesa tratar las alteraciones que influyen o po-
driacutean dar idea de alguacuten defecto refractivo no corregido acomodativo y de visioacuten binocular o
que implican un riesgo cliacutenico tal que pueden representar una urgencia oftalmoloacutegica la cual
vamos a derivar En ese sentido la siguiente Tabla analiza las diferentes estructuras y los sig-
nos que pueden estar asociados a cada alteracioacuten
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Estructura
Observacioacuten o
entidad cliacutenica
presuntiva
Presentacioacuten cliacutenica Siacutentoma Posibles causas Observacioacuten y diferenciacioacuten Manejo cliacutenico
Ptosis paacuterpado superior en una posiscioacuten anormalmente baja (caiacutedo)
Puede cursan con disminucioacuten de AV Diplopiacutea variabilidad de la ptosis durante el diacutea y el cansancio excesivo
Primaria o secundaria congenita o adquirida con etiologia neuroligravegica muscular o mecaacutenica o inflamatoria Aponeuroacutetica asociada a la edad yo post-quiruacutergico Siacutendrome de sincinesis mandibular de Marcos Gunn Sindrome de Horner Paraacutelisis del III Par etc
Diferenciar con MEO reflejos pupilares laacutempara de hendidura (LH) exploracioacuten general y anamnesis
Se derivan para su tratamiento al oftalmoacutelogo neuroloacutego yo cliacutenico
Retraccioacuten borde palpebral superior alineado con el limbo superior o por encima de eacutel
Sequedad ardor
Asociada a una enfermedad endoacutecrina (oftalmopatiacutea tiroidea) neurogeacutenica (paraacutelisis facial regeneracioacuten anoacutemala del III Par hidrocefalia etc) mecaacutenica (sobrecorreccioacuten quiruacutergica de la ptosis cicatrizacioacuten) congeacutenita (Sindrome de Down Duene) y miscelaacutenea (globo ocular prominente uremia)
Diferenciar con MEO reflejos pupilares LH exploracioacuten general y anamnesis
Se derivan para su tratamiento al oftalmoacutelogo neuroloacutego yo cliacutenico
Tipo y frecuencia de parpadeo
Parpadeo completo e incompleto yo baja frecuencia de parpadeo
Sequedad ardor y visioacuten borrosa
Exoftalmos disfunciones nerviosas retraccioacuten palpebral o por fijacioacuten prolongada
Diferenciar con MEO reflejos pupilares LH exploracioacuten general y anamnesis
Modificar haacutebitos en la forma y frecuencia de parpadeo
Blefaritis anterior
Inflamacioacuten del borde libre del parpado anterior con o sin secrecioacuten Inflamacioacuten del borde palpeblar anterior hiperemia y telangiectasia Escamas y pestantildeas aglutinadas
Ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo fotofobia leve aparicioacuten de escamas en los bordes palpebrales y escozor
Estafilocoacutecica o bacteriana (escamas secas en forma de collarete amarillentos que rodean las pestantildeas) seborreica (escamas oleosas en la base de las pestantildeas) y por paraacutesitos o demoacutedex (en forma tubular en la base de las pestantildeas)
Se diferencia etiologiacutea con iluminacioacuten difusa en LH y anamnesis Se recomienda cultivo microbiloacutegico para tratamiento
La blefaritis bacteriana y por paraacutesitos se derivan para su tratamiento oftalmoacutelogico La Seborreica mejorar haacutebitos higieacutenicos
Blefaritis posterior
Inflamacioacuten del borde palpeblar posterior y obstruccioacuten de las glaacutendulas de Meibomio
Visioacuten borrosa sensacioacuten de sequedad fotofobia leve y escozor
Por una disfuncioacuten de las glaacutendulas de meibomio (DGM) yo meibomitis Se asocia con frecuencia a dermatitis seborreica y rosaacutecea Suele cursar conjuntamente con ojo seco
Se diferencia por iluminacioacuten difusa en LH y anamnesis En las blefaritis croacutenicas puede haber papilas conjuntivales
Se deriva para su tratamiento oftalmoloacutegico Mejorar medidas higieacutenicas
Paacuterpados
Posicioacuten
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Orzuelos Tumefaccioacuten dolorosa e inflamacioacuten localizada con forma redondeada
Malestar leve enrojecimiento inflamacioacuten palpebral sensacioacuten de cuerpo extrantildeo sensibilidad a la luz y dolor a la palpacioacuten
Absceso causado por una infeccioacuten con Gram Positivos (mas comunmente Staphilococus Aacuteureos) en la glaacutendula de Zeis y Moll (orzuelo externo) o Meibomio (orzuelo interno) Se producen por defensas bajas por estreacutes ansiedad anemia gripe por defectos refractivos no corregidos (Mp o As cursando con una blefaritis) o por deficiencias de vitamina A
Se diferencia etiologiacutea con iluminacioacuten difusa en LH y anamnesis Se descarta defecto refractivo no corregido Se recomienda cultivo microbiloacutegico para tratamiento
Compresas calientes El orzuelo externo suele resolverse en forma espontaacutenea si no derivar al oftalmoacutelogo Mejorar haacutebitos higieacutenicos
Chalazioacuten
Lesioacuten inflamatoria lipogranulomatosa firme redondeada e indolora en la laacutemina tarsal
Malestar leve enrojecimiento sensacioacuten de cuerpo extrantildeo sensibilidad a la luz
Noacutedulo indoloro sobre el que la piel se desliza faacutecilmente causado por bloqueo de los orificios glandulares y estancamiento de las secresiones sebaacuteceas (glandulas de Meibomio) Mas comun en pacientes con rosaacutecea o dermatitis seborreica
Se diferencia etiologiacutea con iluminacioacuten difusa en LH y por palpacioacuten
Chalazioacuten leves pueden desaparecer de forma espontaacutenea las lesiones persistentes se derivan para tratamiento oftalmoloacutegico
Ojo seco
Disminucioacuten de la estabilidad lagrimal poco caudal o alteraciones del epitelio corneal y conjuntiva Bajo BUT Schirmer y menisco Tinciones conjuntivales y corneales
Sequedad irritacioacuten sensacioacuten de cuerpo extrantildeo arenilla lagrimeo ardor y visioacuten borrosa transitoria
Parpadeo incompleto disfunciones hormonales menopausia embarazo faacutermacos sisteacutemicos antiarritmicos antiacneicos anticonceptivos antihistamiacutenicos Cirugiacuteas oculares uso de lentes de contacto ojo seco y siacutendrome de Sjogren
Diferenciar con LH o Burton mediante teacutecnicas de BUTIN BUTNI Schirmer patroacuten lagrimal menisco y tinciones conjuntival y corneal (flouresceina verde de lisamina etc) Anamnesis y Datos personales del paciente
Incorporacioacuten de humectantes Derivacioacuten para su diagnoacutestico al oftalmoacutelogo
EpiacuteforaAumento de la lagrimacioacuten
Sequedad sensacioacuten de cuerpo extrantildeo arenilla lagrimeo ardor visioacuten borrosa y dermatitis de la cara
Por superproduccioacuten refleja de la laacutegrima (por estimulacioacuten del trigemino) por obstruccioacuten mecaacutenica del drenado lagrimal (estenosis primaria ideopaacutetica infeccioacuten fibrosis etc) o por fallo de la bomba lagrimal que ocurre secundariamente a la laxitud del paacutepado inferior o a la debilidad del musculo orbicular (edad paralisis etc)
Diferenciar con LH paacuterpados dinaacutemica de cierre palpebral puntos lagrimales y menisco
Derivacioacuten para su diagnoacutestico al oftalmoacutelogo y posible tratamiento
Peliacutecula lagrimal
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Hiperemia zona
Aumento de la vascularizacioacuten (hiperemia) generalizada o localizada
Enrojecimiento y dolor ocular picazoacuten lagrimeo y dolor de cabeza
Por estiacutemulo mecaacutenico de los paacuterpados sequedad ocular cuerpo extrantildeo traumatismo uso o sobre uso de lentes de contacto As o Hp no corregidas anomaliacuteas acomodatiacutevas o binoculares o asociados al consumo de algunos faacutermacos o compuestos activos
Diferenciar con LH o Burton extensioacuten profundidad y ubicacioacuten Descartar defecto refractivo no corregido y anomalias funcionales Anamnesis y antecedentes oculares y meacutedicos
Derivar a contactologiacutea en caso de usuario de LC o a oftalmologiacutea frente a patologiacutea o traumatismo Prescripcioacuten de correccioacuten oacuteptca en caso de ser necesario yo tratamiento de la anomalia funcional
Conjuntivitis
Inflamacioacuten de la conjuntiva que puede ir acompantildeada de hiperemia exudacioacuten yo quemosis (edema conjuntival)
Lagrimeo irritacioacuten sensacioacuten de cuerpo extrantildeo escozor quemazoacuten y fotofobia
De origen aleacutergico bacteriano viral autoinmune o por toxicidad quiacutemica
Diferenciar con LH o Burton y evaluar grado de hiperemia tipo de secresioacuten aspecto conjuntival y presencia de foliculos (virales) o papilas (alergicas bacterianas) Diferenciar de episcleritis o escleritis Anamnesis Se recomienda cultivo microbiloacutegico para tratamiento
Se derivan para su tratamiento al oftalmoacutelogo
Pterigion
Crecimiento subepitelial fIbrovascular de forma triangular de tejido conjuntival que progresa hasta invadir coacuternea generando As irregulares en grado 3 a 4 por traccioacuten del tejido corneal
Ardor sensacioacuten de cuerpo extrantildeo picazoacuten A medida que avanza y llega a cornea genera mala visioacuten y opacidad corneal
Degeneracioacuten conjuntival provocada por la exposicioacuten a radiacioacuten UV condiciones ambientales (viento y polvo)
Se puede observar con luz difusa y paralelepiacutepedo en LH Se determina el grado seguacuten cuanto invade la coacuternea Observacioacuten de miras queratometricas distorsionadas y sombras en tijera con retinoscopio en caso de presentar As irregulares
Se evaluacutea si produce alguacuten astigmatismo corneal Practicas de prevencioacuten proteccioacuten contra luz UV e incorporaciograven de humectantes para evitar la sequedad ocular Derivacioacuten oftalmoacutelogica para tratamiento quiruacutergico
Piacutenguela
Elevacioacuten generalmente pequentildea blanca-amarillenta en zona expuesta de la conjuntiva
Generalmente asintomaacutetica o puede causar sequedad ocular o picazoacuten
Degeneracioacuten de las fibras de colaacutegeno del estroma conjuntival adelgazamiento del epitelio que la recubre y ocasionalmente calcificacioacuten Es provocada por exposicioacuten a radiacioacuten UV condiciones ambientales
Se puede observar con luz difusa y paralelepiacutepedo en LH
No requiere intervencioacuten Practicas de prevencioacuten proteccioacuten contra luz UV e incorporaciograven de humectantes para evitar la sequedad ocular en casos sintomaacuteticos
Conjuntiva
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Zonas o Lesiones pigmentadas
Entidades pigmentadas en el epitelio o tejido subepitelial de la conjuntiva
No causa siacutentomas puede ser de aparicioacuten brusca malignos o beningnos
Asociada a identidad etnica (raza) con hipercromiacutea de iris de ojo afectado y pueden presentarse con mamelones en el iris o asociado a masas tumorales o hiperpigmentaciones benignas
Se observa con luz difusa en LH Se evaluacutea si es monocular o biocular si presenta elevaciones movimiento y localizacioacuten y si es de presentacioacuten repentina (Anamnesis) Diferenciar entre melanosis epitelial conjuntival nevus congeacutenito (ambos benignos) y melanoma conjuntival (maligno)
Generalmente si tiene movimiento no implica una emergencia cliacutenica solo en el caso de melanosis adquiridas En caso de no presentar movimiento y de abarcar al paacuterpado (nevus de Ota) se deriva al oftalmoacutelogo con urgencia En caso de que la pigmentacioacuten se encuentre en la conjuntiva tarsal o en el fondo de saco se sospecha sobre posible evolucioacuten a melanoma Se deriva al oftalmoacutelogo
Epiescleritis
Inflamacioacuten de la epiesclera y visualizacioacuten de vasos epiesclerales superficiales de configuracion radial Puede presentarse como simple (sectorial) o nodular (nodo de congestioacuten)
Dolor de baja intensidad hiperemia molestia leve sensibilidad al tacto hipersensibilidad y lagrimeo Suele ser monocular
Excepto algunas excepciones (herpes zoster hiperuricemia o gota) no se encuentra asociada a enfermedades sisteacutemicas
Se determina con la teacutecnica difusa (epiescleritis simple) de paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica (epiescleritis nodular) en LH Anamnesis historia meacutedica general
Se deriva en forma para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo
Escleritis anterior
Inflamacioacuten granulomatosa o nodular con infiltracioacuten y edema en todo el espesor de la escleroacutetica Hiperemia a nivel del plexo epiescleral
Enrojecimiento fotofobia dolor de alta intensidad hipersensibilidad y lagrimeo Puede ser monocular o binocular puede abarcar desde inflamaciones simples a procesos necrotizantes con o sin inflamacioacuten (escleromalacia perforans)
Poco frecuente altamente asociada a enfermedades sisteacutemicas (artritis reumatoidea periarteritis nodosa lupus eritrematoso sistemico granulomatosis de Wegener Herpes Zoster Sindrome de Reiter) y en el caso de la escleromalacia perforante se asocia a Artritis reumatoidea poliarticular mayormente en mujeres con presentacioacuten bilateral
Se determina con la teacutecnica difusa de paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica en LH Anamnesis historia meacutedica general
Se deriva en forma urgente para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo
Esclera
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EstafilomaProtrusioacuten de la uacutevea de coloracioacuten negro - azulada
AsintomaacuteticaEstafiloma por adelgazamiento de la escleroacutetica tras lesioacutenglaucoma o miopia degenerativa
Anamnesis historia ocular Se observa con la teacutecnica difusa en LH Van Herrick y FO
Se deriva al oftalmoacutelogo con urgencia para su evaluacioacuten y diagnoacutestico
Hiperemia
Hiperemia o inyeccioacuten limbal se observa un aumento de la cantidad y grosor de los vasos profundos
No causas siacutentomasHipoxia infecciones corneales procesos inflamatorios toxicidad traumatismo uveiacutetis e irirtis
Se evaluacutean con luz difusa paralelepiacutepedo y Haz coacutenico en LH
Se deriva al oftalmoacutelogo con urgencia para su evaluacioacuten y diagnoacutestico
Insuficiencia limbal
Avance de un epitelio con fenotipo conjuntival sobre el estroma corneal produciendo la conjuntivalizacioacuten con vascularizacioacuten corneal
No causas siacutentomas per se sino que las patologiacuteas asociadas lo hacen Se asocian a inflamacioacuten croacutenica neovascularizacioacuten superficial cicatrizacioacuten con aparicioacuten de leucomas ulceracioacuten y queratolisis
Por perdida total de las celulas madres o aplasia (traumaacuteticas por dantildeo quiacutemico dantildeo teacutermico o inducido por lentes de contacto) causas iatrogeacutenicas producidas por cirugiacuteas limbales muacuteltiples o por medicamentos toacutepicos utilizados a largo plazo (toxicidad) autoinmunes producidas por el siacutendrome de Stevens-Johnson por penfigoide ocular cicatricial o por querato-conjuntivitis atoacutepica Por hipofuncioacuten (peacuterdida gradual de la funcioacuten de las CML) congeacutenita como lo es la aniridia la displasia ectodeacutermica el siacutendrome de queratitis-ictiosis-sordera y la queratitits asociada con deficiencias endocrinas muacuteltiples hipofuncioacuten neural o isqueacutemicas la queratopatiacutea neutroacutefica o porhipofuncioacuten inflamatorias e infecciosas producidas por limbitis croacutenica o queratitis ulcerativa corneal perifeacuterica hipofuncioacuten producida por pterigioacuten y pseudo pterigioacuten idiopaacutetico
Anamnesis Historia ocular y antecedentes meacutedicos Se evaluacutean con iluminacioacuten difusa paralelepiacutepedo y retroiluminacioacuten en LH
Se derivan al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento
Limbo esclerocorneal
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Irregularidad corneal
Irregularidad corneal con o sin adelgazamiento del espesor corneal miras queratomeacutetricas irregulares y distorcionadas Asociado a signo de Munson liacuteneas de Vogt anillos de Fleischer o hidrops en queratoconos avanzados
Mala visioacuten con anteojos dependiendo la zona afectada sensibilidad a la luz sequedad ocular mala visioacuten nacturna diplopia monocular
Asociado a queratocono degeneracioacuten marginal peluacutecida posterior a cirugiacuteas refractivas traumas corneales distrofias corneales opacidades cicatrizales pterigion avanzado queratopatia bullosa etc El queratocoacuteno puede presentarse con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad vernal amaurosis congenita de Leber retinitis pigmentaria escleroacutetica azul aniridia y ectopia del cristalino o asociado a trastornos sitemicos como siacutendrome de Down siacutendrome de Turner siacutendrome de Ehlers-Danlos siacutendrome de Marfan atopia osteogenesis imperfecta y prolapso de la valvula mitral
Se diferencia con topografiacutea y con seccioacuten oacuteptica retroiluminacioacuten y dispersioacuten escleral en LH Signo de Munson o el pterigion a simple vista En LH se encuentran estrias en estroma y nervios corneales prominentes En el queratoacutemetro dependiendo de la ubicacioacuten de la ectasia o la irregularidad se observan las miras distorsionadas En la retinoscopia se observan sombras e tijera o distorsiondas
Se derivan al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento
Opacidades
Se observan como lesioacuten de color grisaacutecea o blancuzca Puedenser neacutebulas maculas o leucomas
Puede disminuir la AV si la opacidad se encuentra en el eje visual
Ulceras procesos inflamatorios traumatismo o sisteacutemica
Se evaluacutea con LH con teacutecnica difusa y paralelepiacutepedo determinar si presenta bordes definidos la intensidad de la opacidad y si se encuentra vascularizada (proceso activo)
En caso de proceso inflamatorio se deriva al oftalmoacutelogo
NeovacularizacioacutenPenetracioacuten de los vasos ciliares anteriores en el estroma corneal
No causas siacutentomasHipoxia principalmente en usuarios de LC infecciones corneales y procesos inflamatorios
Se evaluacutean con retroiluminacioacuten en LH extensioacuten y profundidad en donde se encuentran los vasos Anamnesis e historia ocular para diferenciar posible etiologiacutea
Si es usuario de LC evaluar el material en uso y suspender uso Readaptar luego de la reamborcioacuten Si presenta neovascularizaciones extensa o acompantildeando una conjuntivitis derivar al oftalmoacutelogo para su tratamientoCoacuternea
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EdemaEdema acompantildeado o no de pliegues yo estrias
Visioacuten bororosa disminucioacuten de AV sensacioacuten de cuerpo extrantildeo yo dolor Aparicioacuten de halos coloreados al mirar a las luces seguido de fotofobia lagrimeo (epiacutefora) y enrojecimiento
Puede aparecer sin un motivo aparente de forma esporaacutedica unilateral o como consecuencia de alguna enfermedad Por traumatismos Aumento de la PIO En procesos inflamatorios queratitis uveiacutetis rechazo de un trasplante En procesos degenerativos distrofia endoepitelial de Fuchs la distrofia endotelial hereditaria congeacutenita queratono Mala adaptacioacuten yo sobreuso del LC Embarazo
Se determina con LH con paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica Valorar caacutemara anterior con Haz coacutenico y endotelio corneal con reflexioacuten especular Determinar presencia de estriacuteas o pliegues Anamnesis e historia ocular para diferenciar posible etiologiacutea
Se deriva para su diagnoacutestico diferencial y tratamiento al oftalmoacutelogo En caso de usuario de LC al contactologo para su re adaptacion de LC yo contraindicacioacuten
Queratitis
Inflamacioacuten corneal con uacutelceras o erociones corneales con tincioacuten positiva acompantildeada de edema hiperemia generalizada puede presentar secreciones epiacutefora e hipopion
Provocan dolor lagrimeo y fotofobia intensa y seguacuten la zona afectada puede ocasionar una disminucioacuten de la AV
Queratitis por procesos microbianos quiacutemicos inmunoloacutegicos ojo seco por traumatismo cirugiacuteas oculares radiacioacuten UV o mecaacutenicos o hipoacutexicos por uso de LC
Se determina con LH con paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica luz filtrada y fluoresceia para evaluar tinsiones y profundidad Anamnesis e historia ocular para diferenciar posible etiologiacutea
Se deriva para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo En caso de que la presentacioacuten sea leve de origen mecaacutenico por LC se debe suspender el uso del LC o por exposicioacuten UVindicar proteccioacuten aeacuterea adecuada
Gerontoxon
Opacidad blancogrisaacutecea de 1-15 mm de ancho localizada en la periferia de la coacuternea separada del margen liacutembico por una zona corneal clara Denominada como Arco senil o gerontoxon
Asintomaacutetica
Depoacutesito extracelular de partiacuteculas lipiacutedicas principalmente eacutesteres de colesterol Generalmente bilateral con mayor prevalencia en personas mayores de 60 antildeos Siendo ldquoprecozrdquo si se presenta antes de los 45-50 antildeos
Se determina a simple vista y se debe diferenciar de la opacidad perifeacuterica congeacutenita (embriotoxoacuten) y de la distrofia corneal de Schnyder (enf hereditaria autosoacutemica dominante) que se caracteriza por depoacutesitos lipiacutedicos en la parte central de la coacuternea
Ante la presentacioacuten precoz del arco senil derivar al meacutedico cliacutenico por sospecha de trastorno lipiacutedico
HipemaPresencia de sangre en la caacutemara anterior
Disminucioacuten o perdida de la visioacuten dolor y fotofobia
Traumaacutetico post-quiruacutergico posterior a una neovascularizacioacuten del iris (rubeosis) o por friccioacuten del iris sobre una lente intraocular
Se determina con LH con la teacutecnica difusa Evaluar el aacutengulo camerular ya que puede generar glaucoma (Van Herrick) asiacute como opacidades corneales si la sangre penetra en el tejido
Se deriva en forma urgente para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo
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Hipopion
Presencia de exudados (leucocitos y fibrina) en la caacutemara anterior se observa efecto Tyndall positivo
Enrojecimiento e hinchazoacuten palpebral y conjuntival inflamacioacuten corneal cambios en la visioacuten y dolor
Uveiacutetis anterior ulceras corneales infecciosas endoftalmitis panuveitis o panaoftalmis Puede asociarse a siacutendrome de Behcet
Se determina con LH con la teacutecnica difusa luz filtrada y Haz coacutenico
Se deriva en forma urgente para su diagnoacutestico y tratamiento al oftalmoacutelogo
EstrechamientoDisminucioacuten del tamantildeo relativo de la amplitud del aacutengulo camerular
Puede no presentar siacutentomas o cursar con disminucioacuten yu oclusioacuten del drenaje del humor acuoso en el aacutengulo iridocorneal y aumento de la PIO en este caso se acompantildea de dolor ocular cefaleas halos rodeando las luces midriasis pupilar peacuterdida de visioacuten ojos rojos naacuteuseas y voacutemitos
Generalmente asociado a Glaucoma de aacutengulo cerrado con alteracioacuten papilar Puede ser congeacutenito asociado a Siacutendrome de Sturge-Weber Siacutendrome de Marfaacuten aniridia Siacutendrome de Axenfeld Rieger Siacutendrome de Weill-Marchesani y Siacutendrome de Peter o secundario a procesos patoloacutegicos (trastornos de endotelio corneal iris y cuerpo ciliar cristalino retina coroides y viacutetreo)
Se evaluacutea con LH con la teacutecnica Van Herrick Oftalmoscopiacutea y evaluacioacuten del campo visual
Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento
AniridiaAusencia completa o casi total del iris
Intensa fotofobia disminucioacuten de AV y escasa sensibilidad al contraste Nistagmus
Aniridia Enfermedad congeacutenita Puede acompantildearse con queratinopatiacutea cataratas glaucoma y opacificacioacuten corneal por insuficiencia liacutembica hipoplasia macular y foveal y nistagmus Puede cursar con otras alteraciones sisteacutemicas maacutes excepcionales como afectaciones renales (tumor de Wilms) o discapacidad cognitiva
Se determina con LH con la teacutecnica difusa Anamnesis historia ocular y meacutedica
Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico Se recomienda filtros solares y se deriva al contactoacutelogo para realizar una lente proteacutesica
ColobomaAusencia de una parte del iris
Disminucioacuten de AV fotofobia y escasa sensibilidad al contraste
Por Coloboma se produce por el cierre incompleto de la hendidura de Becher Suele ser inferior y se acompantildea con coloboma de cristalino coroides retina y nervio oacuteptico Por iridectomiacutea o traumas
Se determina con LH con la teacutecnica difusa Diferenciar entre coloboma y desgarro perifeacuterico por traumatismo o cirugiacutea
Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico Se recomienda filtros solares y se deriva al contactoacutelogo para realizar una lente proteacutesica
Caacutemara anterior
Iris
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NevusRegioacuten pigmentada plana o levemente elevada
Sin siacutentomas Tumor benigno (Nevus)
Se determina con LH con la teacutecnica difusa y seccioacuten oacuteptica Anamnesis y antecedentes del paciente
En caso de ver elevacioacuten o cambio de color ybordes se deriva para su control oftalmoloacutegico
Sinequias
Adherencias del iris a la coacuternea (sinequia anterior) o al cristalino (sinequia posterior)
Asintomaacutetica o puede cursar con dolor fotofobia visioacuten borrosa
La sinequia puede ser congeacutenita por un traumatismo ocular secundarios a una cirugia iritis o iridiociclitis y catarata
Se determina con LH con la teacutecnica difusa paralelepiacutepedo y haz coacutenico y con oftalmoscopio Como puede generar glaucoma secundario (sinequia posterior) se deben determinar los signos presentados en caacutemara anterior y si corresponden a un proceso inflamatorio activo
Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento Si se observan celulas en camara anterior debe derivarse con urgencia
Desplazamientos
Desplazamiento del cristalino Subluxacioacuten o luxacioacuten dependiendo de si es total o parcial
Puede presentar mala AV diplopia o poliopia monocular y glaucoma secundario
Puede ser congeacutenita o adquirida post-traumaacuteticas (es la causa maacutes frecuente) espontaacuteneas (secundarias a procesos degenerativos e inflamatorios en el glaucoma de larga evolucioacuten miopiacuteas altas catarata hipermadura desprendimiento de retina y siacutendrome de pseudoexfoliacioacuten) y post-quiruacutergicas Cursan con el siacutendrome de Marfaacuten siacutendrome de Weill-Marchesani y homocistinuria
Se determina con LH con la teacutecnica difusa paralelepiacutepedo y seccioacuten oacuteptica Para diferenciar se puede valorar si hay movimiento del cristalino al mover el iris Anamnesis observacioacuten general e historia ocular y meacutedica personal y familiar
Se deriva para su diagnoacutestico y tratamientoal al oftalmoacutelogo y al cliacutenico (en los casos de siacutendromes)
Opacidades
Perdida de transparencia del cristalino con opacidad leve a severa
Dependiendo magnitud y localizacioacuten mala AV que empeora con luz diurna o nocturna leucocoria fotofobia y perdida de brillo en los colores Disminucioacuten de sensibilidad al contraste en frecuencias espaciales altas
Asociada al envejecimiento fisioloacutegico del cristalino Tambieacuten pueden ser congeacutenitas o adquiridas por traumas toacutexicas (asociadas al consumo de faacutermacos) secundarias (uveitis y postquiruacutergicas) y asociadas a enfermedades sisteacutemicas (diebetes distrofia miotoacutenica dermatitis atoacutepica y neurofibromatosis)
Se determina con LH con la teacutecnica difusa paralelepiacutepedo y retroiluminacioacuten con retinoscopio Anamnesis observacioacuten general e historia ocular y meacutedica personal
Se deriva al oftalmoacutelogo para su diagnoacutestico y tratamiento
Cristalino
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CAPIacuteTULO 6 Valoracioacuten del segmento posterior
Guillermo Falconaro
Introduccioacuten
La exploracioacuten del Fondo de Ojo (FO) consiste en observar las estructuras oculares a
traveacutes de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular mediante un instrumen-
tal denominado oftalmoscopio Es una teacutecnica relativamente sencilla pero de mucha impor-
tancia cliacutenica que puede aportar mucha informacioacuten al profesional no soacutelo sobre afeccio-
nes propias del globo ocular sino tambieacuten porque permite detectar los primeros signos de
patologiacuteas o alteraciones de origen sisteacutemico que afectan y dantildean al polo posterior del
globo ocular afectando asiacute la visioacuten o produciendo ceguera total o parcial Dichas alteracio-
nes pueden ser producidas por patologiacuteas sisteacutemicas como la diabetes mellitus o la hiper-
tensioacuten arterial entre otras o de origen ocular como la degeneracioacuten macular el glaucoma
etc Este estudio es un recurso utilizado por diversos profesionales de la salud para hacer
valoracioacuten diagnoacutestico y seguimiento de patologiacuteas
Evaluar el FO mediante esta teacutecnica de exploracioacuten es fundamental para el desarrollo del profe-
sional optoacutemetra debiendo considerarse un examen obligatorio en toda consulta de rutina
Este examen es importante para determinar una posible alteracioacuten de las estructuras
examinadas y poder realizar la derivacioacuten pertinente que concierne al trabajo interdiscipli-
nario en el campo del cuidado de la salud dado que es posible tener informacioacuten asociada
con probables patologiacuteas ya sea del ojo mismo o de otras partes del cuerpo
Cuando el Optoacutemetra realiza esta praacutectica y se encuentra con una condicioacuten ocular que puede
ser sospechosa de peligro tales como glaucoma agudo o desprendimiento de retina una pronta
referencia al oftalmoacutelogo puede prevenir dantildeos irreversibles No obstante ante la presencia de
situaciones irregulares que no revisten urgencia tales como dificultad en la visioacuten debido a un pro-
ceso de peacuterdida de transparencia lenticular (Catarata) tambieacuten debe ser derivado
De esta forma el ojo ofrece la posibilidad mediante una observacioacuten simple y raacutepida de realizar
anaacutelisis y evaluaciones cliacutenicas de manifestacioacuten ocular sin requerir de praacutecticas muy invasivas
La valoracioacuten del FO puede realizarse por el examinador en forma directa utilizando un solo
ojo o en forma Indirecta mediante el uso de la binocularidad Cabe destacar que la teacutecnica
indirecta se realiza uacutenicamente bajo los efectos de midriasis mientras que la teacutecnica directa
puede realizarse con o sin dilatacioacuten
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El procedimiento de exploracioacuten de FO permite mediante una simple teacutecnica de endosco-
piacutea valorar las estructuras oculares del segmento anterior (cornea parpados pestantildeas puntos
lagrimales caacutemara anterior cristalino iris pupila humor acuoso) y del segmento posterior
(retina humor viacutetreo coroides porcioacuten intraocular del nervio oacuteptico)
Tambieacuten permite en forma sencilla observar directamente la parte de la red o lecho vascular
pudiendo valorar estadios normales de coloracioacuten diaacutemetros calibres trayectos de venas y
arterias retinales etc
Los hallazgos deben ser analizados o interpretados en conjunto con otros elementos obte-
nidos a traveacutes de una anamnesis rigurosa y de un examen fiacutesico escrupulosamente realizado
por el profesional por eso es una praacutectica muy utilizada por la medicina tanto en la Atencioacuten
Primaria Emergentologia como asiacute tambieacuten en las especialidades de Oftalmologiacutea Neurolo-
giacutea Cardiologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea etc
Oftalmoscopia
La oftalmoscopia fondoscopia o estudio del fondo de ojo es una teacutecnica diagnoacutestica indolo-
ra que consiste en la observacioacuten y visualizacioacuten el polo posterior del globo ocular mediante un
instrumental denominado Oftalmoscopio
Oftalmoscopia directa teacutecnica sencilla en la cual la exploracioacuten ocular se realiza me-
diante el uso de un oftalmoscopio monocular directo (Figura 61)
Oftalmoscopia indirecta teacutecnica en la cual la exploracioacuten ocular se realiza mediante el
uso de un oftalmoscopio binocular con de una fuente de luz externa y una lupa
En este capiacutetulo se explicaraacute la teacutecnica de Oftalmoscopia Directa que es la utilizada en op-
tometriacutea Esta teacutecnica de exploracioacuten se realiza con un instrumento oacuteptico que dirige una luz
proyectaacutendola directamente sobre la retina a traveacutes de un espejo que refleja el rayo provenien-
te de la fuente luminosa Permite observar una imagen recta virtual y de tamantildeo amplificado
entre 14 y 16 aumentos de la retina observada
Figura 61 Teacutecnica de Oftalmoscopia Directa
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Descripcioacuten del Oftalmoscopio Directo
El oftalmoscopio directo que es un instrumental que cuenta con dos partes el cabezal y el
mango como se muestra en la Figura 62 El cabezal estaacute compuesto por el sistema de ilumi-
nacioacuten y el de observacioacuten lentes diafragmas y filtros El mango es el depoacutesito de la fuente de
energiacutea y tiene un reoacutestato en el cuello que permite regular la intensidad de la luz La fuente de
energiacutea estaacute conformada por una bateriacutea en los casos de equipos portaacutetiles
Figura 62 Imagen del oftalmoscopio directo
Sistema oacuteptico de observacioacuten Estaacute formado por un sistema de lentes de condensacioacuten de enfoque y un reflector asiacute co-
mo de un sistema de visualizacioacuten formado por varias lentes insertadas en un disco (disco de
Rekoss) con distintas potencias que puede moverse para que el explorador pueda enfocar con
precisioacuten las estructuras que va a examinar
Figura 63 corte esquemaacutetico de oftalmoscopio visto desde arriba
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Lentes El oftalmoscopio consta de un set de lentes compuesto por lentes esfeacutericas una lente
neutra lentes convergentes de +100 a +4000 D y lentes divergentes de -100 a -2500 D
Dichas lentes se encuentran montadas sobre un disco que gira en sentido horario para
lentes positivas y anti horario para lentes negativas lo que permite hacer foco en diferentes
estructuras intra y extraoculares Asiacute como tambieacuten compensar la ametropiacutea del paciente y
del examinador
Diafragmas y filtros Hay un amplio rango de diafragmas praacutecticos para escoger desde pequentildeos puntos aacutereas
amplias diafragma en hendidura retiacuteculo para fijacioacuten filtro libre de rojo y filtro de cobalto En
la Tabla 61 se muestran los diferentes diafragmas y filtros disponibles y su utilidad
Tabla 61 Diferentes tipos de diafragmas y filtros y su aplicacioacuten cliacutenica
Diafragma Chico
Facilita una visioacuten puntual y faacutecil del FO en pupilas que no estaacuten dilatadas Se recomienda comenzar el examen con este tipo de diafragma y una luz tenue para luego ir cambiando a mayores a medida que la pupila se vaya adaptando a la luz
Diafragma Grande
Se utiliza en forma corriente para pupila dilatada y examen general del ojo (Segmento anterior polo posterior y anexos oculares)
Diafragma con retiacuteculo de fijacioacuten
Consta de un retiacuteculo con un ciacuterculo central y liacuteneas delgadas que permite faacutecil observacioacuten de la fijacioacuten central sin enmascarar la maacutecula como asiacute tambieacuten poder determinar y valorar la fijacioacuten exceacutentrica Esto se logra gracias a las liacuteneas graduadas que pue-den ser usadas para estimar la cantidad de fijacioacuten exceacutentrica relati-va a la maacutecula o el tamantildeo y localizacioacuten de una lesioacuten en la retina o la coroides
Hendidura Vertical
Esta hendidura es uacutetil para determinar varios niveles de elevacioacuten de lesiones particularmente tumores y discos edematosos dando una orientacioacuten sobre la magnitud de su elevacioacuten
Filtro de Luz Cobalto
En la praacutectica de inyectar fluoresceiacutena intravenosa en el paciente al colocar el filtro de Luz Cobalto es posible observar el trayecto de este fluido dentro de los vasos El fluido se veraacute con tinte de color verdeamarillento De existir alguna alteracioacuten o anormalidad vascu-lar filtraciones o hemorragias el filtro de cobalto pondraacute de mani-fiesto este trastorno La fluoresceiacutena Soacutedica puede utilizarse tam-bieacuten en forma toacutepica siendo de gran ayuda a detectar alteraciones superficiales corneales como abrasiones puntillados ulceras u otras lesiones
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Luz Verde o Aneritra
Filtro libre de rojo (Red Free Light) exento de rayos rojos del espectro producido por el paso de la luz a traveacutes de un filtro de transmisioacuten en el rango de los 520-560 nm que por ser de longi-tud de onda corta se refleja en las capas superficiales de la retina permitiendo una observacioacuten maacutes fina del aacuterea macular vasos sanguiacuteneos y en general lesiones que asienten en la superficie retiniana
Estrella de Fijacioacuten
Se utiliza en la teacutecnica conocida como Visuscopia para trabajar sobre la zona macular y en especial para determinar fijaciones centrales o exceacutentricas proyectando la estrella en la zona foveal
Ventajas y desventajas de la teacutecnica En la Tabla 62 se presentan las ventajas y desventajas de la teacutecnica de oftalmoscopia directa
Tabla 62
Ventajas Desventajas
Faacutecil uso No estereoscoacutepico (visioacuten monocular)
Portaacutetil con Pila Difiacutecil visualizacioacuten en medios no transparentes
Econoacutemico Campo Visual limitado
Imagen Magnificada Distancia corta de enfoque proacutexima al paciente
Practico para hacer tamizaje Sin visualizacioacuten de retina perifeacuterica
Usos adicionales del oftalmoscopio En adicioacuten al examen del FO el oftalmoscopio es una ayuda diagnostica uacutetil para el estudio
de diversas estructuras oculares del polo anterior y estructuras extraoculares (anexos) veacutease
Figura 64 Puede iluminarse la coacuternea y el iris para asiacute detectar cuerpos extrantildeos en la coacuternea
e irregularidades en la forma tamantildeo y reflejos en la pupila Colocando el lente + 1500 D en el
campo y mirando la pupila como en el examen del FO (a 5 cm de distancia del paciente) el
optoacutemetra puede verificar la accioacuten pupilar
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Figura 64 Estructuras oculares y aumentos necesarios para observarlas con el oftalmoscopio
El Optoacutemetra puede asiacute tambieacuten detectar opacidades en el cristalino al observar a traveacutes
de la pupila con un lente +600 D a una distancia de 15 cm respecto del paciente Otras opaci-
dades como las del humor viacutetreo pueden ser observadas a 10 cm de distancia con un lente de
+1000 D e indicaacutendole al paciente que realice maniobras mirando hacia arriba y abajo a la
derecha y a la izquierda Tambieacuten puede hacerse la observacioacuten movieacutendose de un lado al otro
del aacuterea pupilar al tiempo que el ojo cambia de posicioacuten o regresa a su posicioacuten original Sobre
el reflejo del fondo rojo todas las opacidades tienen un aspecto de sombras oscuras
Estructuras a observar y forma de notacioacuten
Cuando se habla de realizar un examen de FO principalmente se hace una exploracioacuten
completa de la retina donde se determinan diferentes paraacutemetros para diferenciar un estado de
normalidad o de anormalidad El examen tiene muchas variantes sin embargo primero se
evaluacutea en forma general el FO luego la papila la caracteriacutestica de los vasos y la maacutecula
La retina se visualiza como una membrana semitransparente y en la exploracioacuten general
de FO se deben observar caracteriacutesticas como color relieve brillo etc
Su coloracioacuten la aporta la tonalidad del epitelio pigmentario dependiendo de factores como
raza edad y color de piel El color depende de la cantidad de sangre de los vasos coroideos y
retinales de la iluminacioacuten con que se realiza y de las ceacutelulas del epitelio pigmentario La apa-
riencia veteada es debida a la presencia de epitelio pigmentario y a que usualmente existe un
adelgazamiento de dicho epitelio en la zona perifeacuterica de la retina de tal forma que se pueden
ver los vasos profundos coroideos
Se debe observar tambieacuten si hay presencia de hiperpigmentacioacuten La forma maacutes comuacuten de hi-
perpigmentacioacuten en el FO se conoce como Hiperplasia del epitelio pigmentado de la retina la cual
ocurre en forma de parches de color oscuro (negro) con bordes muy bien definidos y de tamantildeos
diversos No dan perdida visual y no requieren tratamiento La hiperpigmentacioacuten de la coroides es
menos comuacuten y puede ocurrir como un nevo coroideo o como un melanoma coroideo El nevo
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es de color gris o azul grisaacuteceo debido a la retina que esta sobre el mismo con bordes irregulares y
es benigno El melanoma puede verse un poco diferente que el nevo pero es maligno y llega a
formar una masa elevada hasta invadir toda la oacuterbita pudiendo producir metaacutestasis Su tratamiento
es la enucleacioacuten inmediata del globo ocular Ante el hallazgo de este cuadro deberaacute remitirse in-
mediatamente al oftalmoacutelogo para su tratamiento dada su probable malignidad
La retina al ser iluminada por el oftalmoscopio es mucho maacutes brillante en nintildeos y joacutevenes
que en los adultos (Tabla 63) Con el paso de los antildeos el brillo se va perdiendo
El FO normal tiene un aspecto regular y liso ya que se encuentra cubierto por la capa limi-
tante interna Por lo tanto cuando se observe relieve debe tomarse nota de la posicioacuten tama-
ntildeo forma coloracioacuten definicioacuten de los bordes etc
Tabla 63 Descripcioacuten de diferentes tipos de aspectos del fondo de ojo
Observacioacuten Descripcioacuten
De acuerdo al color
Rojo Uniformemente rojo debido a que el epitelio pigmentario es suficientemente denso como para no dejar pasar los rayos
Atigrado La irregularidad del color es por los vasos coroideos que se transparentan en el fondo del ojo usualmente por el adelgazamiento del epitelio pigmentario principal-mente en la zona perifeacuterica Esta particularidad se da tambieacuten en algunos ojos con miopiacutea elevada debido al estiramiento del globo ocular (largo axial)
Albino Por ausencia de melanina (pigmento poco o ausente) maacutes un adelgazamiento del epitelio pigmentario retinal permite ver los vasos de la coroides rojos sobre el fondo muy clarito
De acuerdo a la edad
Nintildeos El desarrollo anatoacutemico ocular no estaacute completo al nacer El diaacutemetro anteroposte-rior y el volumen ocular son menores que en el adulto La vascularizacioacuten retiniana alcanza la periferia nasal a los 85 meses de gestacioacuten y la temporal lo hace sema-nas despueacutes El pareacutenquima retiniano tiene un color anaranjado debido al epitelio pigmentado de la retina y la coroides En los nintildeos su superficie debe ser muy re-flectante debido a la membrana limitante interna de la retina La excavacioacuten fisioloacute-gica de la papila nunca se ve en los prematuros y rara vez se observa en los nintildeos a teacutermino La reflexioacuten foveal de la luz falta en los recieacuten nacidos La maacutecula tiene un aspecto brillante perlado que sugiere una elevacioacuten La periferia del fondo del ojo en el nintildeo es maacutes grisaacutecea en comparacioacuten con el FO del adulto
Ancianos Uno de los cambios maacutes significativos es la faacutecil visualizacioacuten de los vasos coroideos La papila tiende a tener los maacutergenes menos claros por disminucioacuten capilar No es comuacuten encontrar reflejos foveales
Papila
Es la salida del nervio oacuteptico al ingresar al globo ocular (Figura 65) Es la estructura maacutes vi-
sible del FO y debido a la informacioacuten que suministra al observarse es fundamental realizar su
exhaustiva inspeccioacuten y evaluacioacuten con detalle
Se encuentra formada por las ceacutelulas ganglionares de la retina que conforman las fibras del
Nervio Oacuteptico (NO) es la porcioacuten intraocular del mismo Las fibras son trasparentes y carecen
de vaina de mielina
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Estaacute situada a 3 mm hacia el lado nasal con referencia al centro macular y a 14 mm por
encina del eje horizontal Es por ello que para observar la papila se debe dirigir el haz de luz
del oftalmoscopio hacia la parte nasal respecto a la liacutenea de mirada del paciente ya que la
Cabeza del Nervio Oacuteptico (CNO) estaacute localizada a unos 15 grados aproximadamente en esa
direccioacuten desde el centro de la Foacutevea
Sus medidas son 14~15 a 17~18 mm de aspecto redondeado levente oval Con el ciacuterculo
iluminado por el oftalmoscopio puede iluminarse en forma completa la papila pero hay que
prestar atencioacuten a estos valores dado que ante la presencia de defectos refractivos puede pre-
sentar un aspecto de mayor tamantildeo en la miopiacutea y menor tamantildeo en la Hipermetropiacutea En los
grandes astigmatismos puede aparecer deformada Su tamantildeo suele emplearse como referen-
cia para informar la medida aproximada de alguna lesioacuten o la distancia a la que se encuentra
refirieacutendose a ella como ldquoxrdquo diaacutemetros papilares
En su parte central la Papila posee una zona maacutes deprimida que se conoce como la exca-vacioacuten fisioloacutegica (Copa) y que corresponde al liacutemite interior del espacio ocupado por el teji-
do de los axones es decir la excavacioacuten es el aacuterea de la papila que carece de axones (Alm amp
Kauffman 2003) El tamantildeo de la copa puede variar entre individuos y depende de la estructu-
ra anatoacutemica de la papila con relacioacuten al tamantildeo del ojo Por ej en ojos hipermeacutetropes (maacutes
pequentildeos) se espera que la copa sea maacutes pequentildea puesto que los axones poseen menos
espacio para emerger del ojo (salen maacutes comprimidos) dejando asiacute menos espacio libre Por el
contrario en los miopes la copa es mayor puesto que el ojo es maacutes grande los axones salen
maacutes separados y el espacio libre de axones es mayor
En muchos casos la ubicacioacuten de la excavacioacuten o copa no suele ser absolutamente cen-
tral sino que se halla reclinada hacia el borde nasal La forma de determinar cambios en la
copa es mediante la estimacioacuten y comparacioacuten de su tamantildeo respecto al diaacutemetro de la papila
que para el fin praacutectico comparativo seraacute llamado disco Las paredes de esta depresioacuten deben
ser de suave pendiente Para poder apreciar la pendiente se suele emplear como referencia la
visualizacioacuten del recorrido y trayecto de los vasos que ingresan a la excavacioacuten dado que es-
tos se apoyan en el tejido nervioso cuando emergen del nervio oacuteptico hacia la retina De esta
forma si se observa que el vaso desaparece durante su recorrido o presenta una inflexioacuten pro-
nunciada podemos determinar la presencia de un cambio brusco en el borde de la copa
El aacuterea de la papila que tiene axones neuronales es conocida como anillo neurorretiniano
y se corresponde visualmente con la distancia entre el borde de la papila y la excavacioacuten fisio-
loacutegica El anillo neurorretiniano es de color anaranjado debido a la presencia de tejido papilar
no excavado
En ocasiones dentro de la excavacioacuten se puede observar la laacutemina cribosa que es la zona
de la esclera perforada para el pasaje del nervio oacuteptico La misma se observaraacute como una serie
de perforaciones o puntos en la zona maacutes profunda de la excavacioacuten
El color tiende a ser rosado debido a la presencia de pequentildeos vasos sanguiacuteneos (circulo
de Zinn-Haller) (Grosvenor 2005) La excavacioacuten fisioloacutegica es de coloracioacuten blanquecina por
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la presencia de fibras de mielina y pueden observarse algunos puntos de color grisaacuteceo que es
la visualizacioacuten de la laacutemina cribosa
Los bordes de la papila deben verse definidos en toda la superficie aunque suelen ser
maacutes difusos en el lado nasal debido a la presencia de una mayor cantidad de fibras nervio-
sas En ocasiones puede observarse un anillo de pigmento alrededor del borde la papila
esto recibe el nombre de creciente coroideo debido a que es pigmento coroidal esta
visualizacioacuten es normal
Puede presentarse alguacuten caso en que a pesar de no existir alguacuten tipo de patologiacutea los bor-
des se encuentren borrosos no obstante debe cotejarse con la historia cliacutenica ocular y general
sisteacutemica asiacute como tambieacuten es importante evaluar la simetriacutea o asimetriacutea entre AO General-
mente la presentacioacuten inicial de las patologiacuteas de FO es asimeacutetrica Ante sospecha de signos
anormales se debe derivar al especialista
Figura 65 Esquema transversal de la papila excavacioacuten y vasos sanguiacuteneos
Seguacuten el relieve la papila con respecto al resto de la retina puede ser
Plana Los vasos estaacuten dentro del mismo plano retinal Esta es la forma maacutes frecuente
Socavada Los vasos se ubican en un plano sub-retinal dado que hay poco tejido de sos-
teacuten y los vasos se pueden observar que se bifurcan por debajo del plano general
Prominente Los vasos dada la abundancia del tejido de sosteacuten se bifurcan en un plano
pre-retinal por sobre el resto del plano general
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Evaluacioacuten de la papila
Topografiacutea Una posibilidad para evaluar la homogeneidad de la topografiacutea retiniana es tomar como referen-
cia el valor de la lente del disco de Rekoss con que se visualiza la retina (medida del disco de Rekoss) Al observar la papila deberiacutea poder visualizarse con el mismo valor de lente con el cual
se observa niacutetidamente la retina De existir alguna diferencia la papila se veraacute borrosa respecto de
la retina y podriacutea sospecharse de la presencia de alguacuten proceso patoloacutegico (Grosvenor 2005)
Se toma en cuenta que cada dioptriacutea positiva de diferencia en la zona papilar y la perife-
ria equivaldriacutea a una elevacioacuten de 03 mm mientras que por cada dioptriacutea negativa significa-
riacutea 03 mm de depresioacuten
Relacioacuten Copa Disco Consiste en la estimacioacuten del diaacutemetro de la excavacioacuten en relacioacuten al diaacutemetro de la papi-
la tanto en sentido horizontal como en sentido vertical Esta relacioacuten se anota como una fraccioacuten
decimal El cociente de copa disco es una herramienta uacutetil para evaluar y comunicar la salud del
NO pero es el borde restante y no la copa el que debe ser examinado cuidadosamente La relacioacuten
CopaDisco (CD) normal se considera de 03 o menor en el meridiano vertical Cualquier relacioacuten
CD mayor debe considerarse sospechosa8 al igual que cualquier diferencia entre la relacioacuten CD
de ambos ojos (Kanski 2006) Armaly y Sayesh (1969) han reportado que solo el 6 de las perso-
nas que ellos examinaron presenta una relacioacuten CD de 06 o mayor De tal forma una relacioacuten CD
de esta magnitud deberaacute despertar sospechas de un glaucoma (Grosvenor 2005)
En la HC se debe registrar el valor de CD observado para cada ojo Ante una relacioacuten CD
sospechosa es importante considerar las otras observaciones antes mencionadas como el
trayecto de los vasos la visualizacioacuten de laacutemina cribosa la simetriacutea o asimetriacutea entre AO y el
iacutendice ISNT (que se nombra maacutes abajo)
Figura 66 Relacioacuten copadisco (CD)
8 Solamente el 2 de los pacientes presentan una relacioacuten CD mayor a 07 normal (Kanski 2006)
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Otra forma de clasificacioacuten respecto a la presencia y forma de la excavacioacuten fisioloacutegica es el sistema Elsching descripto a continuacioacuten en la Tabla 64 (Grosvenor 2005)
TIPO I No hay Excavacioacuten fisioloacutegica la superficie de la CNO es plana y se encuentra en el mis-mo plano que la superficie retiniana
TIPO II Hay excavacioacuten fisioloacutegica y esta tiene una forma ciliacutendrica
TIPO III La excavacioacuten tiene forma de plato hondo usualmente maacutes hacia temporal de la emer-gencia de la arteria y la vena centrales de la retina
TIPO IV Esta es la excavacioacuten tiacutepica miope La venas y arterias de la retina estaacuten empujadas ha-cia el borde nasal de la papila y hay una excavacioacuten ancha y profunda siendo esta maacutes profunda del lado nasal que del lado temporal
TIPO V Esta incluye una gran cantidad de categoriacuteas incluyendo papilas atrofiadas edematosas y atrofia glaucomatosa
Debido a que la excavacioacuten glaucomatosa temprana es difiacutecil de reconocer se recomienda
realizar un dibujo sencillo de la papila de los pacientes a fin de tener un control maacutes acertado
de los posibles cambios en las estructuras entre una consulta y la siguiente Tener presente
Regla ISNT Esta regla se utiliza para evaluar el anillo neurorretiniano La importancia cliacutenica de esta
evaluacioacuten se debe a que la regla ISNT no se respeta y variacutea en casos de neuropatiacutea oacuteptica
glaucomatosa
La regla dice que el borde Inferior debe ser el maacutes grueso seguido por el Superior Na-sal y finalmente el borde Temporal (Figura 67) En caso de no cumplirse la regla ISNT se
anota ISNT no respetada
Figura 67 Representacioacuten graacutefica de la Regla ISNT normal
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Alteraciones de la Papila
Del color De observarse un color ldquoblanco porcelanardquo puede estar indicando una atrofia oacuteptica lo cual
se relacionara con una disminucioacuten significativa de la Agudeza Visual y una alteracioacuten de la
funcioacuten del reflejo pupilar denominado Marcus Gunn o defecto pupilar aferente relativo
De la topografiacutea Cuando se observa prominencia del CNO se puede sospechar de la presencia de un Papile-
dema o de una Papilitis (Figura 66) Para tener una aproximacioacuten de la elevacioacuten de la misma se
tendraacute en cuenta que la diferencia de lentes que se utilicen para cambiar el foco no supere las
+300 D lo que podriacutea insinuar una Papilitis mientras que un edema de papila provocado por el
aumento de la presioacuten intracraneana puede llegar hasta las +900 D de diferencia Este cuadro se
va a encontrar acompantildeado de una congestioacuten a nivel de arterias y venas circundantes con posi-
bles hemorragias en forma de llama cerca de la Papila (Grosvenor 2005)
Figura 68 Fondo de ojo con papilitis (izquierda) o papiledema (derecha)
En los casos de los ojos hipermeacutetropes ocasionalmente la CNO puede tener un falso as-
pecto de elevacioacuten conocieacutendose ese fenoacutemeno con Pseudopapiledema
De la relacioacuten copadisco y del anillo neurorretiniano En patologiacuteas neurorretinianas como es el glaucoma la constante compresioacuten de la retina
causa la peacuterdida progresiva de fibras nerviosas dando lugar a una modificacioacuten del tamantildeo for-
ma o regularidad del espacio libre en la copa (Kanski 2006) Esta observacioacuten cliacutenica es de gran
importancia puesto que el glaucoma croacutenico de aacutengulo cerrado es una patologiacutea ldquosilenciosardquo que
compromete gravemente la visioacuten La determinacioacuten de la relacioacuten CD asiacute como la integridad del
anillo neurorretiniano son signos indispensables en la valoracioacuten del fondo de ojo
Tambieacuten reviste importancia la asimetriacutea de estos signos si una papila estaacute acompantildeada de
una excavacioacuten muy grande o de una palidez blanco grisaacuteceo del borde neurorretiniano o parte
del mismo esto sugiere la sospecha de una neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa sobre todo si el
otro ojo se presenta normal
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Otra caracteriacutestica asociada al agrandamiento de la excavacioacuten normal debido a neuropatiacutea
oacuteptica glaucomatosa es la aparente desaparicioacuten de los vasos debajo del borde de la excava-
cioacuten en forma de ldquoolla de judiacuteasrdquo (Grosvenor 2005)
Otras En los Miopes elevados suele verse en el sector del borde temporal de la papila una zona
en forma de cono muy diferenciada del resto de los bordes Esto es conocido como Conus Mioacutepico y es debido a una atrofia coroideorretiniana Tambieacuten pueden observarse vasos coroi-
deos profundos y suele visualizarse una mancha denominada Mancha de Fuchs que es una
lesioacuten con relieve de color oscuro producto de la reabsorcioacuten de una hemorragia producida por
la rotura de alguacuten vaso sanguiacuteneo de la coroides Tambieacuten se puede observar la presencia de
creciente escleroacutetico aacuterea blanquecina en forma de creciente en general del lado temporal
suele ser indicativo del proceso de la elongacioacuten del globo ocular
Figura 69 Referencia Miopiacutea Maligna 1) Conus Miopico Temporal y Atrofia de Coroides Peripapilar
2) Vasos Visibles Profundos Coroideos 3) Mancha de Foumlrster Fuchs (a nivel macular)
Vascularizacioacuten Los vasos que salen o emergen del centro de la papila son dos que provienen de la Arteria
Central de la Retina (ACR) y la Vena Central de la Retina (VCR) que son a su vez ramas de la
arteria y vena oftaacutelmica y eacutesta de la caroacutetida interna
Al aparecer en la papila se dividen en cuatro ramas principales e irrigan el sector de ceacutelu-
las ganglionares y bipolares de la retina Conforman un paquete vascular que se dividen en
Arteria papilar superior e inferior y cada una de ellas en rama nasal y temporal A medida que
se alejan de la papila van perdiendo calibre y disminuyendo su tamantildeo
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Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Figura 610 Ubicacioacuten de las arterias y venas en el fondo de ojo normal
Las ramas temporales de los vasos de la retina llegan hasta rodear la parte macular no te-
niendo contacto con la foacutevea (zona avascular) De presentarse alguacuten tipo de vascularizacioacuten en
ese segmento corresponderiacutea a un proceso de neovascularizacioacuten lo que reportariacutea la presen-
cia de un estado de alteracioacuten y anormalidad
En los vasos retinianos no hay anastomosis y normalmente no hay cambios en el tamantildeo o
trayecto de los vasos cuando se cruzan Suele verse en algunas exploraciones la presencia de
la arteria ciliorretiniana Se encuentra presente en el 20 de los pacientes aproximadamente
Esta arteria depende de las arterias ciliares posteriores y es la encargada de irrigar la macula
En el caso de una oclusioacuten de la arteria central de la retina permitiraacute preservar la irrigacioacuten de
esta aacuterea Se debe examinar si existen irregularidades en el trayecto yo en el calibre de las
arterias y venas evaluar los cruces arteriovenosos y el brillo de la franja central de las arterias
asiacute como tambieacuten comprobar la presencia de pulsacioacuten venosa o arterial
Figura 611 Obstruccioacuten de una rama de la Arteria Central
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Relacioacuten Arteria Vena (AV) La vena es de color rojo maacutes oscuro y de trayecto maacutes ondulado que la arteria El reflejo
luminoso arteriolar es una liacutenea brillante blanca en el centro de la arteriola y ocupa 14 del total
del ancho de esta
Despueacutes de la primera bifurcacioacuten una arteria retiniana normalmente tiene un calibre
menor que el calibre de la vena correspondiente Esto se expresa como la relacioacuten AV y
puede expresarse como 34 o 23
Figura 612 Calibre de los Vasos
En una retinopatiacutea hipertensiva las arterias se encuentran atenuadas resultando una rela-
cioacuten de AV de 12 hasta 13 Ademaacutes se pueden observar constricciones focales (Grosvenor
2005)
Entrecruzamiento Arteriovenoso En el lugar donde una arteria y una vena se cruzan ambas estaacuten compartiendo la misma
capa externa
Si una arteria esta escleroacutetica (esclerosis arterial en hipertensioacuten) se produce traccioacuten en la
pared de la vena y esto a su vez produce cambios tales como compresioacuten desviacioacuten joro-
bas adelgazamientos y entierros a nivel de los cruzamientos arteriovenosos Cuanto maacutes pro-
nunciados son estos cambios maacutes serio es el problema de esclerosis arterial del paciente
Estas manifestaciones son conocidas como Signo de Gunn (disminucioacuten del calibre de las ve-
nas en los dos lados del cruce) y Signo de Salus (Deflexioacuten de la vena) Se utiliza la palabra
compresioacuten para indicar cualquier cambio en el cruzamiento arteriovenoso (Grosvenor 2005)
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Figura 613 Signo de Gunn (izquierda) Signo de Salus (derecha)
Brillo Arterial Cuando se observa una arteria retiniana normal con el oftalmoscopio no vemos la pared de
la arteria lo que vemos es una columna de sangre el brillo parece que se mueve Si la pared
arterial esta escleroacutetica (hipertensiva) este brillo parece estar acentuado y maacutes ancho
En los estados maacutes avanzados aun las arterias tienen la apariencia de un Alambre de Co-
bre o de un Alambre de Plata
Tabla 65 Clasificacioacuten del Brillo Arterial
Grado Indicacioacuten
1 y 2 Aumento en el grosor del Brillo
3 Arterias con apariencia de Alambre de Cobre
4 Arterias con apariencia de Alambre de Plata
Pulso Venoso
En un alto porcentaje de FO normales suele verse el pulso sobre la vena central de la retina
esto es producido por una diferencia entre la presioacuten intraocular (menor) y la presioacuten de la vena
central oftaacutelmica y que la presioacuten intracraneana (PI) estariacutea por debajo de los 200 mm Hg
Estas pulsaciones venosas espontaacuteneas son sentildeales de que la PI es normal Aun asiacute debe
tomarse nota del mismo ya que la ausencia posterior podriacutea ser indicativo de papiledema o
cierre de la vena central
La presencia del pulso en una arteria no es normal Esto puede ocurrir cuando la presioacuten
intraocular esta elevada excediendo el valor de la presioacuten diastoacutelica y el paciente estaacute sufrien-
do un ataque de glaucoma
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Macula
El aacuterea macular estaacute situada de 15 a 2 diaacutemetros papilares del borde temporal de la papila
y algo maacutes abajo Con respecto a su tamantildeo tiene aproximadamente de 2 a 25 diaacutemetros papilares de ancho por 1 a 15 de alto su tamantildeo real es de 5~6 mm y subtiende un campo
visual de 18deg (Kauffman amp Alm 2004) Su coloracioacuten es de aspecto amarillento algo maacutes
oscuro que el resto del fondo del ojo ya que es una zona que esta adelgazada y se transparen-
ta el epitelio pigmentario ademaacutes los pigmentos9 se acumulan mayormente en el aacuterea central
de la retina El centro del aacuterea macular llamada foacutevea es avascular con una depresioacuten de 15
mm de diaacutemetro en el borde y 400 microm en la base (Kauffman amp Alm 2004) donde al apuntar la
luz del oftalmoscopio se observaraacute un reflejo muy brillante puntiforme (maacutes en nintildeos y joacuteve-
nes que en adultos) que es el reflejo foveolar (foacutevea) Este reflejo foveolar es el que se utiliza
en la estimacioacuten de la fijacioacuten del paciente (veacutease Capitulo 4)
En la HC la observacioacuten del brillo foveolar se registra como presente o ausente La ausen-
cia de reflejo foveolar podriacutea ser indicativo de edema retinopatiacutea central serosa distrofia macu-
lar u otra enfermedad macular sobre todo si se observaba en la consulta anterior En adultos
mayores la ausencia es normal y no estaacute asociada a patologiacutea
En la degeneracioacuten macular relacionada con la edad el pigmento se agrupa en el aacuterea ma-
cular lo que se observa junto con aacutereas de despigmentacioacuten En entidades cliacutenicas como en-
fermedad de Stargardt (distrofia macular juvenil) o retinopatiacutea por clorocina se observa un ani-
llo de hiperpigmentacioacuten en la periferia del aacuterea macular (Grosvenor 2005)
Cualquier alteracioacuten en el aacuterea macular y en particular en la zona de foacutevea generaraacute un
raacutepido deterioro de la visioacuten del paciente siendo este quizaacutes su primer siacutentoma
A continuacioacuten se mencionaraacute brevemente los principales tipo de alteraciones que pueden
encontrarse en el FO de un paciente las cuales se deben principalmente a la alteracioacuten de los
vasos sanguiacuteneos o de los procesos de absorcioacuten y secrecioacuten normales del tejido retiniano el
epitelio pigmentario y la coroides
Hemorragias Las hemorragias en la retina se clasifican seguacuten la forma que presentan
- Redondas o en forma de punto se localizan en las capas profundas de la retina
(por ej debido a la ruptura de Microaneurismas en la retinopatiacutea diabeacutetica)
- En llama se ubican en la capa de las fibras oacutepticas se producen en estadios avan-
zados de la retinopatiacutea hipertensiva y en el papiledema
- En bote o en palangana son hemorragias prerretinianas que se producen por la
ruptura de neovasos Se presentan en la forma proliferativa de la retinopatiacutea diabeacute-
tica en la anemia de ceacutelulas falciformes y otras retinopatiacuteas
Exudados algodonosos Son depoacutesitos blancos de aspecto algodonoso Actualmente se
sabe que son aacutereas infartadas en la capa de las fibras nerviosas como resultado de is-
9 La luteiacutena y zeaxantina son los pigmentos carotenoides que protegen a la retina del estreacutes oxidativo (Kauffman amp Alm
2004)
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quemia retiniana local Aparecen en la retinopatiacutea diabeacutetica y en la retinopatiacutea hipertensiva
avanzada
Exudados duros Son depoacutesitos amarillentos de aspecto ceroso producidos debido a
edema localizado por cambios en las paredes capilares en la retinopatiacutea diabeacutetica
Drusas son elevaciones amarillentas normalmente redondas u ovaladas y su aparicioacuten es
generalmente bilateral y simeacutetrica Se han descrito como depoacutesitos de material amorfo en la
porcioacuten interna de la membrana de Bruch justo debajo del epitelio pigmentario Estos acuacutemulos
aparecen en la degeneracioacuten macular asociada con la edad y otras condiciones degenerativas
No producen alteracioacuten de la visioacuten excepto cuando se encuentran en la foacutevea
Es importante recordar que las anomaliacuteas del nervio oacuteptico pueden asociarse con frecuencia
a otras alteraciones oculares o a anomaliacuteas del sistema nervioso central cuya deteccioacuten es
fundamental no soacutelo por el futuro visual y neuroloacutegico del paciente sino incluso en ocasiones
por su pronoacutestico de vida
Procedimiento de exploracioacuten del FO con Oftalmoscopio Directo
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Emetropizado Ambiente oscuro o semioscuro Paciente sentado coacutemodo con posi-cioacuten de mirada derecho al frente y una inclinacioacuten hacia arriba de 45ordm
Conocer y tener destreza en el manejo del equipo
Utilizar forma de anotacioacuten uni-versal
Consciente del examen a practicar
Conocimiento de las teacutecnicas de exploracioacuten y la aplicacioacuten al caso
Disponer de los aditamentos necesarios para cada aparato
Conocimiento de la importancia de la colaboracioacuten para la realizacioacuten opti-ma del test
Valoracioacuten del estado de ansiedad del paciente
Estado oacuteptimo de la carga de energiacutea de los equipos
PROCEDIMIENTO
1 Colocar la lente neutra ldquo0rdquo del dial de seleccioacuten de apertura y comenzar con la apertura
maacutes pequentildea a los efectos de generar la menor miosis posible
2 Tomar el oftalmoscopio en la mano derecha y sosteacutengalo verticalmente frente de su ojo
derecho haciendo tope a nivel del arco superciliar a los efectos de fijar la posicioacuten Coloque
su dedo iacutendice derecho en el borde del marcado del lente de tal manera que pueda cam-
biar los lentes cuando sea necesario dirigiendo el haz luminoso hacia el paciente
3 Disminuir la intensidad de luz del consultorio e indicar al paciente que dirija su mirada a un
objeto distante en liacutenea recta
4 Proyectar el haz luminoso sobre un ojo del paciente y luego sobre el otro a 50 cm de dis-
tancia Mirando a traveacutes del oftalmoscopio evaluar la intensidad y calidad de cada reflejo y
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comparar entre ambos Esta teacutecnica nos permitiraacute evaluar la transparencia de los medios
presencia de manchas o zonas opacas en cualquiera de las estructuras oacutepticas del ojo En
la HC esta observacioacuten se registra como reflejo de Bruckner simeacutetrico o asimeacutetrico
5 Ubicar el oftalmoscopio a 15 cm aproximadamente frente al ojo a examinar a la derecha
(25 grados) del paciente y dirigir el rayo de luz a la pupila Observaraacute un reflejo color rojo
cuando ilumine la pupila
6 Colocar su mano izquierda en la zona frontal del paciente y sujetar el paacuterpado superior del
ojo con su dedo pulgar El paciente debe sostener su mirada en un objeto puntual mientras
usted mantiene el reflejo y comienza a moverse lentamente hacia el paciente Para obser-
var el disco oacuteptico claramente el paciente deberaacute orientar su mirada entre 30ordm y 45ordm hacia
arriba de la liacutenea media de mirada (Figura 61) En el caso de pacientes hipermeacutetrope seraacute
requisito adicionar maacutes D positivas (nuacutemeros negros o verdes del diagrama) para poder
hacer foco claro en la retina en los casos de pacientes miopes se requirieran lentes nega-
tivas (ver nuacutemeros rojos del diagrama) para un mejor enfoque
7 Una vez hecho foco en el disco examine los contornos coloracioacuten trayecto elevacioacuten y
condicioacuten de los vasos Siga el trayecto de los vasos observando las bifurcaciones hacia la
periferia tanto como le permita la superficie a observar Para localizar el aacuterea maacutecula enfo-
que el disco luego dirija el haz de luz aproximadamente dos diaacutemetros del disco temporal-
mente Otra opcioacuten es indicar al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio
lo cual automaacuteticamente localizara la maacutecula en todo su esplendor Para una mayor certe-
za puedo colocarse el retiacuteculo de fijacioacuten y solicitarle al paciente que mire el ciacuterculo central
Examine posibles anormalidades en el aacuterea macular Colocando el filtro verde facilita la vi-
sioacuten del centro de la maacutecula o la foacutevea
8 Luego examine los extremos de la periferia solicitando al paciente que realice la siguiente
maniobra
Mirar hacia arriba para el examen de la retina superior
Mirar hacia abajo para el examen de la retina inferior
Mirar hacia el temporal para examinar la retina temporal
Mirar hacia la nariz para examinar la retina nasal
9 Esta rutina revelaraacute casi cualquier anormalidad que ocurra en el FO
10 Una vez observado y analizado el ojo derecho proceda de la misma manera con el ojo
izquierdo repitiendo el procedimiento explicado anteriormente con la salvedad de que us-
ted deberaacute sostener el oftalmoscopio con la mano izquierda colocaacutendose al lado izquierdo
del paciente y usando su ojo izquierdo
Esquematizacioacuten del disco oacuteptico en la HC Es un meacutetodo para documentar el tamantildeo y el contorno de la excavacioacuten oacuteptica en la Histo-
ria Cliacutenica del paciente a los efectos de poder usarlo como futura referencia Es particularmente
uacutetil cuando se necesita documentar alguna alteracioacuten y justificar las derivaciones pertinentes
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Hacer un diagrama del disco provee informacioacuten maacutes uacutetil que la simple estimacioacuten de la re-
lacioacuten CopaDisco (CD) ya que cambios del contorno preceden a los cambios de dicha rela-
cioacuten en procesos glaucomatosos
PROCEDIMIENTO
Usando el oftalmoscopio directo examine la papila del paciente y observe
1 Tamantildeo de la excavacioacuten (Relacioacuten CD) vertical y horizontal
2 Posicioacuten de la excavacioacuten dentro del disco (Horizontal vertical centrada o descentrada)
3 Distincioacuten de los maacutergenes (indefinidos definidos socavados)
4 Contorno de las paredes de la excavacioacuten (en declive abrupta en forma de olla de frijoles)
5 Profundidad de la excavacioacuten (Superficial o Profunda)
6 Presencia o Ausencia de laacutemina cribosa
Dibuje la papila con la mayor cantidad de detalles posibles
Dibuje un corte transversal de CNO para indicar el contorno y la profundidad de la excavacioacuten
Nota En la Oftalmoscopia directa el contorno puede ser difiacutecil de evaluar Si la excavacioacuten es
profunda cambiar la posicioacuten de observacioacuten que provea una nueva liacutenea de mirada puede dar pistas para conocer la forma y la profundidad Esto tambieacuten puede lograrse observando los
cambios en la trayectoria de los vasos sanguiacuteneos que viajan hacia adentro de la excavacioacuten
Steep (Pared Abrupta) Si la pared es abrupta el vaso sanguiacuteneo tendera a hacer un giro
agudo en el margen de la excavacioacuten En este caso el margen se encontraraacute bien delineado
Sloping (Pared con Declive Suave) Si la pared va en declive el vaso sanguiacuteneo tendera
a hacer un pequentildeo giro en el margen de la excavacioacuten En este caso el margen es usualmen-
te indefinido y no estaraacute claramente delineado
Tabla 66 Siacutembolos utilizados para la diagramacioacuten
Liacutenea Punteada Maacutergenes de excavacioacuten indefinida
Liacutenea solida Maacutergenes de excavacioacuten definida
Liacutenea solida
doble Maacutergenes de excavacioacuten profunda
Liacuteneas Radiales Pared de excavacioacuten en declive suave
Asteriscos Presencia de Lamina Cribosa
Referencias
Grosvenor T (2005) Optometriacutea de Atencioacuten Primaria Barcelona Espantildea Editorial Masson
Kanski J (2006) Oftalmologiacutea Cliacutenica Quinta Edicioacuten Espantildea Ediciones Elsevier
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Kaufman P Alm A (2004) Adler Fisiologiacutea del Ojo Aplicacioacuten Cliacutenica Madrid Espantildea Edicio-
nes Mosby ndash Elsevier
Patintildeo Caacuteceres C et all (2005) Procedimientos Cliacutenicos en Optometriacutea Colombia Edicioacuten
Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina
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CAPIacuteTULO 7 Valoracioacuten de la funcioacuten pupilar
Mariacutea de los Aacutengeles Gutieacuterrez
Introduccioacuten
El iris es una membrana delgada libre y flotante y es la estructura coloreada del ojo Se en-
cuentra por delante del cristalino y por detraacutes de la coacuternea Posee una abertura redonda situa-
da ligeramente inferior y nasal respecto al centro de la coacuternea la cual se denomina pupila El
iris puede dividirse en dos capas una anterior y otra posterior En la capa posterior se encuen-
tran el muacutesculo dilatador o radial (dispuesto de marera radial en la periferia media del iris) el
esfiacutenter o constrictor (dispuesto de marera circular en el borde de la pupila) y el epitelio pig-
mentado posterior Mientras que la capa anterior se encuentra constituida por estroma de tejido
conjuntivo que proporciona la irrigacioacuten e inervacioacuten del dilatador y el esfiacutenter Ambos muacutesculos
son utilizados para que la pupila controle la cantidad de luz que entra al ojo (Adler Kaufman amp
Alm 2004)
El tamantildeo pupilar es uno de los tres mecanismos de adaptacioacuten a la luz y es de gran impor-
tancia para el rendimiento y el confort del sistema visual La variacioacuten del diaacutemetro pupilar de-
pende entre otras variables del nivel de iluminacioacuten y de la direccioacuten de entrada de la luz en el
ojo La pupila durante la exposicioacuten a la luz intensa se contrae mdashmiosismdash y en la oscuridad
se dilata mdashmidriasismdash (Baacuterbara Silva de Luminotecnia Visioacuten amp Elisa Colombo 2010)
Dentro de las funciones fisioloacutegicas de la pupila se encuentran
Controlar la iluminacioacuten retiniana es decir las modificaciones del tamantildeo pupilar frente
a los cambios de iluminacioacuten ambiental para mantener constante la iluminacioacuten retiniana
Reducir las aberraciones oacutepticas (cromaacutetica y esfeacutericas) ya que minimiza la entrada de
haces de luz perifeacutericos (marginales) en el ojo minimizando las aberraciones que produce la
refraccioacuten a traveacutes de la coacuternea y del cristalino
Generar profundidad de foco a traveacutes del efecto estenopeacuteico logrado con la miosis du-
rante la visioacuten cercana que reduce el error de refraccioacuten y aumenta la profundidad de enfoque
Ademaacutes el diaacutemetro de la pupila y sus movimientos en distintas circunstancias proporcio-
nan informacioacuten cliacutenica acerca del paciente Los aspectos cliacutenicos son
El movimiento pupilar como indicador de entrada aferente
El diaacutemetro pupilar como indicador de vigilia
La desigualdad pupilar como reflejo de la inervacioacuten autoacutenoma eferente de cada iris
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La influencia del diaacutemetro pupilar sobre las propiedades oacutepticas del ojo
La respuesta pupilar a los faacutermacos como medio para controlar sus efectos
Tanto la observacioacuten de la contraccioacuten pupilar transitoria en respuesta a un estiacutemulo lumiacute-
nico como la observacioacuten del diaacutemetro pupilar mantenido tras una iluminacioacuten constante pue-
den reflejar la integridad de la retina y del nervio oacuteptico y puede usarse para detectar enferme-
dades (Adler et al 2004)
Dada la importancia en cuanto a las funciones fisioloacutegicas y desde el punto de vista cliacutenico
de la pupila es importante conocer y comprender que viacuteas neuronales se encuentran implica-
das en las respuestas pupilares frente a los estiacutemulos lumiacutenicos
Aunque diversas alteraciones oculares pueden producir una afectacioacuten de la viacutea pupilar la
patologiacutea del nervio oacuteptico es la que suele producir un mayor grado de disfuncioacuten pupilar por lo
que la exploracioacuten de la pupila adquiere especial relevancia en la evaluacioacuten de la funcionali-
dad del nervio oacuteptico
Por ello la evaluacioacuten de la pupila es importante ya que es la uacutenica prueba de funcioacuten visual que
es totalmente objetiva es decir que si es realizada adecuadamente proporcionaraacute informacioacuten
directa de la integridad del sistema visual desde la retina hasta el tracto oacuteptico (Muci-Mendoza
2000) Asiacute como tambieacuten es de gran relevancia valorar el tamantildeo de las pupilas y su forma
La pupilometriacutea es la medicioacuten de los diaacutemetros pupilares en condiciones basales y luego
ante diferentes estiacutemulos
Miosis pupilar El reflejo de miosis tambieacuten conocido como reflejo fotomotor cuanta con tres divisiones neuro-
nales para lograr la contraccioacuten pupilar la divisioacuten aferente una divisioacuten interneural y una eferente
La divisioacuten aferente consiste en la entrada del estiacutemulo a la retina desde los fotorreceptores
las neuronas bipolares y las ceacutelulas ganglionares Una parte de los axones de las ceacutelulas gan-
glionares de la retina se separan de la viacutea oacuteptica principal de cada ojo a la altura del cerebro
medio (en el coliacuteculo superior) y confluyen en los nuacutecleos pretectales del mesenceacutefalo Las
interneuronas llevan estas sentildeales hasta el nuacutecleo de Edinger-Westphal desde donde comien-
za la viacutea eferente Las neuronas del este nuacutecleo enviacutean sus axones parasimpaacuteticos a lo largo
del nervio oculomotor (3deg par) para hacer sinapsis en el ganglio ciliar de cada orbita respecti-
vamente Las neuronas de cada ganglio enviacutean sus axones junto con los nervios ciliares cortos
hasta el globo ocular donde hacen sinapsis en el musculo del esfiacutenter del iris provocando la
miosis Ambos nuacutecleos pretectales (izquierdo y derecho) reciben la sentildeal lumiacutenica de ambos
ojos debido a la decusacioacuten nerviosa que ocurre en el quiasma y a que ambos nuacutecleos pretec-
tales se unen a ambos nuacutecleos de Edinger- Westphal que ademaacutes se conectan entre ellos por
interneuronas esto genera el llamado reflejo consensual El reflejo consensual es la propie-
dad por la cual cuando un ojo recibe un estiacutemulo lumiacutenico que provoca miosis estaacute se produci-
raacute tambieacuten en el ojo contralateral aunque la respuesta de contraccioacuten es de menor intensidad
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Figura 71 Representacioacuten esquemaacutetica del reflejo fotomotor Extraiacuteda de Wilson-Pauwels Akesson Stewart amp Spacey 2003
Midriasis pupilar
El reflejo de midriasis cuenta con dos divisiones neuronales para lograr la dilatacioacuten pupilar
la divisioacuten aferente y la eferente Siendo la viacutea aferente igual a la de la miosis
En la viacutea eferente en condiciones normales se ponen en marcha dos procesos integrados
la relajacioacuten del esfiacutenter del iris y la contraccioacuten del dilatador del iris Dado que el esfiacutenter del
iris es mucho maacutes fuerte que el musculo dilatador no se produce dilatacioacuten pupilar hasta que el
mismo se relaja lo que se lleva a cabo luego de la inhibicioacuten del nuacutecleo Edinger-Westphal a
nivel del sistema nervioso central Cuando esto se produce se inhibe la eferencia preganglionar
parasimpaacutetica del nuacutecleo de Edinger-Westphal producieacutendose la relajacioacuten del esfiacutenter del iris
y la subsecuente dilatacioacuten pupilar
El muacutesculo dilatador del iris estaacute inervado por fibras nerviosas simpaacuteticas en una cadena tri-
neural sin decusaciones La primer neurona se origina en el hipotaacutelamo y desciende por el
tronco del enceacutefalo a ambos lados del mismo hasta la parte lateral de la medula espinal don-
de hace sinapsis a nivel ceacutervico-toraacutecico La segunda neurona preganglionar abandona la
medula a este nivel y viaja sobre la pleura apical del pulmoacuten y por las ramas espinales para
hacer sinapsis en el ganglio cervical superior que se localiza al nivel de la mandiacutebula La terce-
ra neurona postganglionar transcurre por la superficie de la arteria caroacutetida comuacuten A nivel de
la bifurcacioacuten carotiacutedea las fibras que controlan la secrecioacuten sudoriacutepara de la cara siguen a la
arteria caroacutetida externa mientras que las otras fibras siguen con la caroacutetida interna entrando
en el seno cavernoso en donde las neuronas mantienen una breve asociacioacuten con los nervios
abducens y trigeacutemino antes de entrar en la oacuterbita y llegar al musculo dilatador del iris a traveacutes
de los nervios ciliares largos produciendo la midriasis (Saacutenchez Dalmau 2003) Es importante
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recordar el trayecto de esta viacutea debido a que la afeccioacuten sisteacutemica de las estructuras con las
que se contacta en su recorrido hacia el ojo pueden afectar su funcioacuten
Figura 72 Representacioacuten esquemaacutetica de la viacutea oculosimpaacutetica con sus 3 neuronas y las principales relaciones con el aacutepex pulmonar y los grandes vasos de cabeza y cuello ACE arteria caroacutetida externa ACI arteria caroacutetida interna
ACC arteria caroacutetida comuacuten Extraiacuteda de (Camoacutes-Carreras Fontana amp Ortiz-Peacuterez 2018)
Reaccioacuten de proximidad y acomodacioacuten El reflejo de acomodacioacuten conlleva un fenoacutemeno asociado que es la sincinesia ocular Esta
entidad es la encargada de que al enfocar un objeto cercano se produzca la acomodacioacuten
necesaria para lograr nitidez la convergencia para enfocar al objeto como uno y la miosis para
generar profundidad de foco y disminuir las aberraciones esfeacutericas Esto puede lograrse debido
a que la viacutea eferente del reflejo de miosis llega a inervar al musculo ciliar encargado de la
acomodacioacuten La miosis de la reaccioacuten a la proximidad y de la respuesta a la luz tiene la misma
viacutea eferente comuacuten desde el nuacutecleo de Edinger-Westphal hasta el esfiacutenter del iris pero se dife-
rencian en el origen de las viacuteas supra-nucleares estimuladas por la luz y la proximidad Es por
ello que cuando se estimula la acomodacioacuten existe una respuesta mioacutetica asociada incluso sin
cambios en la iluminacioacuten retiniana (Adler Kaufman amp Alm 2004)
Valoracioacuten del tamantildeo y color pupilar Lo primero que hay que hacer es evaluar el color tamantildeo y forma de iris-pupila
OBJETIVO determinar la integridad anatoacutemica de iris- pupila
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PROCEDIMIENTO
La evaluacioacuten de iris-pupila se debe realizar a traveacutes del examen externo a simple vista
con linterna laacutempara de Burton o laacutempara de hendidura
En el caso del Iris evaluar si estaacute o no presente el color presencia de neovascularizacioacuten
desprendimiento de tejido y si tiene hiper-pigmentaciones localizadas (lunares o nevus) En
eacuteste uacuteltimo caso debe observarse el color siendo el melanoma un tumor que se presenta de
color negro En los casos de glaucoma congeacutenito suele presentarse heterocromiacutea de iris sien-
do el ojo marroacuten es el que tiene el glaucoma
Respecto a la pupila evaluar que la forma sea redonda completa y esteacute situada ligeramente
inferior y nasal respecto al centro de la coacuternea Tambieacuten se deben comparar los diaacutemetros de
ambas pupilas El tamantildeo pupilar se mide con alta y baja iluminacioacuten (en este caso si le cuesta
observarlo puede emplear una laacutempara con luz UV) Existen otras teacutecnicas objetivas de medi-
cioacuten pupilar que utilizan imaacutegenes asociados a software como ser los implementados en
MATLAB denominado AS08 capaz de procesar imaacutegenes que contienen un ojo y de medir el
diaacutemetro de una pupila circular tanto en piacutexeles como en miliacutemetros (Bianchetti nd) O pupi-
loacutemetros portaacutetiles como el NeuroLight que permite medir el tamantildeo pupilar y el reflejo fotomo-
tor de los ojos de un paciente (Socieacuteteacute IDMED 2002)
Interpretacioacuten
Respecto de la forma ambas pupilas deben ser redondas Las pupilas ovales se presentan
en casos de neuropatiacutea oacuteptica glaucomatosa mientras que las pupilas irregulares se presentan
en sinequias cirugiacutea colobomas etc
En cuanto al color una pupila es negra debido al principio de caacutemara oscura si esto no
ocurre podremos encontrar pupilas
Grisaacutecea blanquecina (opacidad exudados)
Amarilla verdosa (Glioma de retina)
Amarillo (catarata sideroacutetica por Fe)
Gris verdosa (glaucoma croacutenico)
Blanca (retinoblastoma fibroplacia retrolental inflamaciones intraoculares)
El diaacutemetro suele ser de 3 a 4 mm con tendencia a ser maacutes grande en la nintildeez y maacutes pe-
quentildea de forma progresiva con el aumento de la edad (Leon-sarmiento Prada amp Gutieacuterrez
2008) Siendo la media 37 mm
Procedimiento de valoracioacuten de los reflejos pupilares OBJETIVO Observar la reaccioacuten pupilar para evaluar el estado de integridad de la viacutea neu-
ronal y la relacioacuten entre acomodacioacuten y miosis del paciente
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Reflejo fotomotor directo FUNDAMENTO Un estiacutemulo lumiacutenico sobre una pupila genera una respuesta de miosis la
cual se relaciona directamente con la cantidad de estiacutemulo Es por ello que la evaluacioacuten del
reflejo directo se obtiene mediante la exposicioacuten de un ojo al aumento en la iluminacioacuten obser-
vaacutendose la contraccioacuten de la pupila de dicho ojo
PROCEDIMIENTO
1 Se realiza monocularmente debe ocluirse el ojo no observado
2 Paciente fija un objeto lejano no acomodativo
3 La iluminacioacuten del ambiente debe ser media a baja para acentuar la respuesta pupilar
4 Dirigir el haz de una linterna puntual hacia la pupila del paciente
5 Observar la respuesta pupilar (magnitud velocidad)
6 Repetir el procedimiento con el otro ojo
Registrar como presente si la pupila se contrae o ausente si no se contrae
Reflejo consensual FUNDAMENTO Debido a la decusacioacuten de las viacuteas a nivel del nuacutecleo de Edinger-Westphal
al enviar un estiacutemulo luminoso a un ojo se va a contraer tambieacuten la pupila del ojo contralateral
Por lo que en el reflejo indirecto o consensual se proyecta un haz de luz sobre un ojo mientras
se observa la contraccioacuten de la pupila del otro ojo
PROCEDIMIENTO
1 Procedimiento binocular ambos ojos desocluidos
2 Indicar al paciente que mire a la distancia un objeto no acomodativo
3 Se realiza la iluminacioacuten ideacutenticamente a la del reflejo directo
4 Al dirigir la luz hacia un ojo el examinador debe evaluar la respuesta pupilar contralateral
(en el otro ojo)
Registrar como presente si la pupila contralateral se contrae o ausente si no se contrae
Reflejo acomodativo FUNDAMENTO Debido a la sincinesia o triada de cerca (triple reflejo miosis convergencia
acomodacioacuten) al estimular la acomodacioacuten tambieacuten se estimula la miosis
PROCEDIMIENTO
1 Paciente fija objeto lejano
2 Observar tamantildeo de las pupilas
3 Colocar un test de cerca a 40 cm y que pedir al paciente que lo mire
4 Observar la cantidad de respuesta pupilar al pasar la fijacioacuten de lejos a cerca
Registrar como presente o ausente
Notacioacuten Otra forma de notacioacuten de la valoracioacuten de los reflejos pupilares es la siguiente PIRRLA que
significa Pupilas Iguales Redondas Reactivas a la Luz y a la Acomodacioacuten
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Test del Balanceo de linterna
Esta prueba tambieacuten denominada prueba con luz alternante o de iluminacioacuten alternante va-
lora la simetriacutea en la viacutea aferente de ambos ojos a fin de determinar si existe una lesioacuten parcial
de alguna de las dos viacuteas Si el estiacutemulo recibido por el nervio oacuteptico y la retina de ambos ojos
es igual los movimientos pupilares seraacuten similares al estimular cualquiera de los dos ojos por
viacutea directa o consensual La respuesta normal al estiacutemulo luminoso alternante es una constric-
cioacuten pupilar seguida de una redilatacioacuten (escape pupilar) hasta que las pupilas alcanzan un
diaacutemetro estable con alguna oscilacioacuten (hippus) Sin embargo podemos encontrar durante el
balanceo de linterna que la aferencia en uno de los ojos se encuentran disminuida por una
afeccioacuten en retina o en el nervio oacuteptico la respuesta pupilar de ese ojo al estiacutemulo directo seraacute
menor que su respuesta al estiacutemulo consensual proveniente del otro ojo Esto genera una dila-
tacioacuten pupilar en lugar de una contraccioacuten al iluminar el ojo afectado durante el balanceo de
linterna Esta entidad cliacutenica se denomina como Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR) o
Siacutendrome de Marcus Gunn y se registra como Marcus Gunn (+) o (-)
OBJETIVO valorar la asimetriacutea o simetriacutea de la viacutea neuronal aferente de ambos ojos
FUNDAMENTO Si el estiacutemulo recibido por la retina de ambos ojos es igual los movi-
mientos pupilares deben ser similares al estimular cualquiera de los dos ojos por viacutea directa
o consensual Por ello cuando se ilumina la pupila de un ojo la pupila del otro se contrae
simultaacuteneamente
Iluminacioacuten media Paciente fijando a la distancia
1 Iluminar el OD 2-3 seg Pasar raacutepidamente al OI e iluminar 2-3 seg (balanceo de linterna)
2 Repetir paso 1 y observar respuesta de ojo iluminado
Si no existe DPAR (defecto pupilar aferente relativo) o Marcus Gunn (-)
- Constriccioacuten de pupila iluminada y pequentildea redilatacioacuten
- Cantidadvelocidad = AO se anota MG (-)
Si existe DPAR o Marcus Gunn (+)
- Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO)
- Pupila contrae maacutes lenta que la otra (DPAR LEVE) se anota MG (+)
Anomaliacuteas pupilares
Anisocoria esencial o simple
La anisocoria o asimetriacutea del tamantildeo de las pupilas suele ocurrir en un 15-20 de la pobla-
cioacuten la cual es cliacutenicamente detectable y de valores de entre 03 a 07 mm siendo raro que
exceda de 1 mm (Loewenfeld 1977) La anisocoria es praacutecticamente igual en luz como en os-
curidad aunque puede acentuarse ligeramente en esta uacuteltima La diferencia en tamantildeo pupilar
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no suele cambiar en posteriores exploraciones pero en algunos pacientes puede variar e inclu-
so revertirse
Se debe diferenciar especialmente del Siacutendrome de Horner pero la anisocoria esencial o
simple no se asocia a retraso en la dilatacioacuten pupilar tras la presentacioacuten del estiacutemulo luminoso
y no presenta ptosis
Defecto pupilar aferente relativo
La presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) tambieacuten denominada prueba
de la pupila de Marcos Gunn es un indicador extremadamente sensible de enfermedad de la
viacutea visual anterior (pregeniculada) que puede hallarse incluso con una agudeza visual normal
Cuando se encuentra este signo indica una afectacioacuten diferencial de la funcioacuten visual de un ojo
respecto del otro La teacutecnica de exploracioacuten es primordial utilizaacutendose el balanceo de linterna Los ojos con
igual estiacutemulo aferente producen respuestas pupilares iguales pero cuando existe un DPAR
ambas pupilas son mayores cuando se estimula el ojo afectado y menores cuando se explora
el ojo normal Es decir al pasar del ojo normal al patoloacutegico se aprecia una redilatacioacuten pupilar
Si la afectacioacuten es simeacutetrica no se apreciaraacute un DPAR aunque siacute una respuesta pupilar a la
luz lenta y perezosa (James amp Bron 2012)
Cuando un ojo es amauroacutetico no hablaremos de defecto pupilar aferente relativo sino que
como la respuesta de dicha pupila seraacute nula hablamos de pupila o respuesta pupilar amauroacuteti-
ca o ciega
Anomaliacuteas de la viacutea pupilar eferente
Los defectos eferentes se caracterizan por pupilas que responden pobremente a ambos es-
tiacutemulos Las alteraciones en la viacutea eferente pueden ser causadas por lesiones que pueden
localizarse en cualquier lugar desde el mesenceacutefalo hasta el muacutesculo esfiacutenter pupilar (Saacutenchez
Dalmau 2003)
Disociacioacuten luz-cerca
Las lesiones del cerebro medio en la regioacuten de la comisura posterior puede interrumpir la viacutea
luminosa pupilar localizada dorsalmente afectando a los nuacutecleos pretectales y a su comunica-
cioacuten con los nuacutecleos de Edinger-Westphal (Marentes Delgado amp Salcedo Diaz 2008) Estas
alteraciones producen una disociacioacuten bilateral cerca-luz donde la contraccioacuten pupilar a la luz
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es mala o ausente aunque todaviacutea se contrae normalmente con estiacutemulos cercanos Entre sus
causas se hallan el siacutendrome mesencefaacutelico dorsal y las pupilas de Argyll-Robertson
Siacutendrome mesencefaacutelico dorsal (Sd Parinaud)
Las lesiones en el mesenceacutefalo dorsal producen a menudo disociacioacuten pupilar luz-cerca
Se produce por un dantildeo selectivo de las fibras del reflejo a la luz en la comisura posterior
dejando las del reflejo de cerca intactas (por ser maacutes anteriores) La causa maacutes frecuente es un
tumor de la glaacutendula pineal Otras causas son la hidrocefalia y tumores invasivos o metastaacutesi-
cos en el aacuterea periacueductal Esta afectacioacuten pupilar suele acompantildearse de paraacutelisis de la
mirada superior retraccioacuten palpebral superior peacuterdida de convergencia y nistagmus de retrac-
cioacuten-convergencia al intentar la mirada superior entre otros signos (Saacutenchez Dalmau 2003)
Pupilas de Argyll-Robertson Se caracteriza por una disminucioacuten en el reflejo pupilar a la luz con una buena con-
traccioacuten al estiacutemulo acomodativo Se asocia con buena funcioacuten visual la cual es un prerre-
quisito para este diagnoacutestico ya que en caso de afectacioacuten de la funcioacuten visual se afectaraacute la
respuesta a la luz Las pupilas son pequentildeas y dilatan mal en la oscuridad y tras la instilacioacuten
de midriaacuteticos Se puede apreciar irregularidad en el borde pupilar Suele ser bilateral aunque
puede ser asimeacutetrico Se ha asociado a neurosiacutefilis (Saacutenchez Dalmau 2003)
Otras causas de disociacioacuten luz-cerca Son la paraacutelisis del tercer nervio con regeneracioacuten aberrante de la pupila las neuropatiacuteas
oacutepticas bilaterales u otras causas de ceguera por afectacioacuten de la viacutea visual anterior la pupila
toacutenica la diabetes y otras neuropatiacuteas autonoacutemicas
Lesioacuten del tercer nervio
Defectos eferentes pupilares de origen neurogeacutenico que se pueden presentar como parte de
una paraacutelisis del tercer nervio o como una oftalmoplejiacutea interna aislada Independientemente
del motivo de esta entidad es importante saber que representa una emergencia meacutedica
La paraacutelisis del tercer nervio por su parte presenta como signos cliacutenicos ptosis (por de-
bilidad del elevador) abduccioacuten (por la falta de accioacuten del recto medio provocando la accioacuten
del recto lateral) limitacioacuten en aduccioacuten (por afeccioacuten del recto medio) limitacioacuten de la ele-vacioacuten (por debilidad del recto superior) limitacioacuten de la depresioacuten (por debilidad del recto
inferior) dilatacioacuten pupilar y afeccioacuten de la acomodacioacuten (debido a la paraacutelisis parasimpaacuteti-
ca) Las causas pueden ser Siacutendrome de Benedikt Siacutendrome de Weber traumas lesiones
quiruacutergicas lesiones meacutedicas (hipertensioacuten diabetes aunque suelen respetar la pupila) idiopaacute-
tica vasculopatiacuteas aneurisma tumores vasculitis y Siacutefilis
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La regeneracioacuten aberrante del tercer nervio puede afectar al paacuterpado (signo de pseudo-
Graefe10) yo a la pupila y es casi siempre un signo de compresioacuten croacutenica Cuando afecta a
pupila se manifiesta por constriccioacuten de eacutesta cuando el ojo se mueve arriba abajo o me-dialmente activando alguno de los muacutesculos inervados por el tercer nervio Esta condicioacuten es
caracteriacutestica de las lesiones compresivas y no se presenta en paraacutelisis de causa isqueacutemica
Suele estar limitada a alguacuten sector del esfiacutenter pupilar
Cuando se afecta el tercer nervio en el seno cavernoso se debe considerar que puede ha-
ber tambieacuten una afectacioacuten simultaacutenea del sistema simpaacutetico por lo que se apreciariacutea una pu-
pila no dilatada que no debe confundirse con un respeto pupilar En caso de sospecha de afec-
tacioacuten del sistema simpaacutetico se confirmariacutea con el test de la cocaiacutena
Pupila toacutenica
La pupila toacutenica es resultado de una denervacioacuten parasimpaacutetica aguda e incompleta que
produce una pupila ldquogranderdquo con disociacioacuten a la luz cercana amplia latencia de la constriccioacuten
de la pupila y dilatacioacuten prolongada en la oscuridad Hay reaccioacuten a la luz ausente o reducida
aunque el tamantildeo de la pupila puede cambiar lentamente con estimulacioacuten maacutexima Tiacutepica-
mente la pupila responde mejor a la acomodacioacuten que a la luz Una vez la pupila se cierra
con la visioacuten cercana esta tiende a mantenerse toacutenica y se dilata muy lentamente (Leon-
sarmiento et al 2008)
Existen muacuteltiples causas Entre ella el siacutendrome de Adie las pupilas toacutenicas locales y las
pupilas toacutenicas en el contexto de una afeccioacuten neuroloacutegica
Pupila o siacutendrome de Holmes-Adie Es la causa maacutes frecuente de pupila toacutenica Suele afectar a mujeres (70) joacutevenes entre los
20-40 antildeos asociado a una disminucioacuten o abolicioacuten de los reflejos osteotendinosos (Sd Hol-
mes-Adie) La alteracioacuten es esporaacutedica sin caraacutecter hereditario En un 80 de los casos es
unilateral aunque posteriormente puede verse afectado el otro ojo La sintomatologiacutea principal
suele ser dificultad en visioacuten proacutexima fotofobia y dificultad de adaptacioacuten a la oscuridad o
simplemente que se ha apreciado una anisocoria sin otra cliacutenica
La aparicioacuten suele ser brusca En la biomicroscopiacutea se aprecia una paraacutelisis segmentaria del
esfiacutenter con unos movimientos tiacutepicos descritos como vermiformes Existe una paresia mode-
rada de la acomodacioacuten presentando una respuesta pupilar toacutenica y mantenida a la conver-
gencia con una redilatacioacuten lenta En algunos pacientes se ha descrito una disminucioacuten de la
sensibilidad regional corneal
El diagnoacutestico se confirma con otra caracteriacutestica de las pupilas toacutenicas que es la hipersen-
sibilidad por denervacioacuten la pupila se contrae de forma anormal tras la instilacioacuten de agen- 10 Retraccioacuten del paacuterpado superior que puede tener lugar en situacioacuten de posicioacuten primaria de mirada o en mirada
forzada hacia abajo
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tes colineacutergicos deacutebiles que en condiciones normales no hariacutean efecto El agente de elec-
cioacuten es la pilocarpina al 0125
En la praacutectica se instilan dos gotas y se espera 30 minutos apreciaacutendose una respuesta de
miosis En la fase de instauracioacuten aguda del proceso puede no producirse esta respuesta pre-
cisando concentraciones maacutes altas (1-2) y en alguno de estos casos agudos ni con estas
concentraciones hay respuesta
Esta respuesta no es patognomoacutenica de la pupila toacutenica ya que tambieacuten puede presentarse
en anisocorias por paraacutelisis del tercer nervio en su porcioacuten preganglionar
La evolucioacuten del siacutendrome de Adie es la siguiente
La paraacutelisis de acomodacioacuten tiende a recuperarse
El reflejo pupilar a la luz no se modifica
El diaacutemetro pupilar tiene tendencia a disminuir muy lentamente pudiendo llegar a ser
en casos muy evolucionados incluso menor que la pupila normal
Fisiopatoloacutegicamente se produce una lesioacuten a nivel del ganglio ciliar yo de los nervios ciliares cortos aunque su etiologiacutea causal permanece desconocida
La mayoriacutea de los pacientes no precisan tratamiento En caso de dificultad de lectura es de
ayuda usar correccioacuten para VP A pesar de que algunos autores promueven el uso de mioacuteticos
muy deacutebiles para mejorar la fotofobia por midriasis aunque se ha visto que los pacientes notan
una retraccioacuten de campo visual sumado al efecto secundario de un espasmo ciliar por la hiper-
sensibildad de denervacioacuten
Pupilas toacutenicas La presencia de una oftalmoplejiacutea interna seguida del desarrollo de una pupila toacutenica se ha
descrito en el contexto de una serie de procesos inflamatorios infecciosos e infiltrativos
que afectan al ganglio ciliar de forma aislada o como parte de un proceso sisteacutemico
De esta forma las pupilas toacutenicas forman parte de una neuropatiacutea generalizada perifeacuterica o
autonoacutemica que tambieacuten afectan al ganglio ciliar los nervios ciliares cortos o a ambos En al-
gunos casos existe evidencia de trastornos simpaacuteticos y parasimpaacuteticos Entre las causas se
puede encontrar Siacutefilis Alcoholismo croacutenico Diabetes Mellitus Degeneraciones espinocere-
belosas Sd Landry-Fluillain-Barreacute Pandisautonomiacutea aguda Sd Shy-Drager Sd Ross Lu-
pus eritematoso sisteacutemico Sd Sjogren Amiloidosis sisteacutemica Neuropatiacutea sensorial hereditaria
Sd Paraneoplaacutesico Intoxicacioacuten tricloroetileno etc
Se debe sospechar su existencia cuando nos hallemos frente a una pupila toacutenica bilateral y
una neuropatiacutea generalizada
Midriasis farmacoloacutegica El bloqueo farmacoloacutegico de la pupila por sustancias midriaacuteticas da lugar a una midriasis
arrefleacutexica Existen tres grupos de personas que consultan por anisocoria en esta condicioacuten
empezando por pacientes que se instilan un colirio por error aquel personal sanitario que con-
tamina sus ojos con sustancias atropiacutenicas y los simuladores
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Es importante diferenciarlos de la pupila toacutenica y de la midriasis del tercer nervio Se puede
realizar instilando pilocarpina al 1 La pupila con la midriasis farmacoloacutegica no responderaacute al
contrario de las otras que presentaraacuten una constriccioacuten pupilar
Anomaliacuteas de la viacutea simpaacutetica
Siacutendrome de Horner Se produce por una afectacioacuten de la viacutea simpaacutetica Comprende diferentes signos
Miosis que es moderada maacutes evidente con poca luz ambiental Al pasar de un ambiente
luminoso a uno maacutes oscuro existe un retraso en la dilatacioacuten de dicha pupila por lo que la
anisocoria es maacutes evidente durante los primeros segundos de encontrarse en la oscuridad
Ptosis Se produce por paraacutelisis del muacutesculo de Muumlller inervado por el sistema simpaacutetico
Tambieacuten se puede apreciar una ligera elevacioacuten del paacuterpado inferior por un descenso de
inervacioacuten de los muacutesculos retractores Esta ptosis puede dar una sensacioacuten de enoftal-
mos el cual no es real11
Anhidrosis de cara y cuello La presencia de anhidrosis facial ipsilateral seriacutea indicativo
de lesioacuten de tercera neurona antes de la bifurcacioacuten carotidea
Hipocromiacutea de iris La formacioacuten de graacutenulos de pigmento por melanocitos estromales en
el iris tambieacuten se halla bajo control simpaacutetico Por lo tanto aquellos pacientes que presen-
ten el trastorno antes de los 3 antildeos tendraacuten hipocromiacutea del iris afectado
En ocasiones puede apreciarse hipotoniacutea ocular e hiperemia conjuntival Estos signos
son transitorios y desaparecen al cabo de semanas
La etiologiacutea seguacuten un estudio de Maloney et al(Maloney Younge amp Moyer 1980) (270
casos de los 450 estudiados) en un 13 correspondiacutea a lesiones de primera neurona un 44
a segunda neurona y un 43 a tercera neurona Es de destacar que la causa tumoral afecta
casi exclusivamente a las dos primeras neuronas
En nintildeos existen dos causas principales la primera es congeacutenita o neonatal por trauma del
plexo braquial durante el parto Pero en aquellos casos sin evidencia de este antecedente se
debe descartar la existencia de un neuroblastoma cervical o mediastiacutenico La confirmacioacuten del
diagnoacutestico se realiza con la prueba de la cocaiacutena y de la hidroxianfetamina
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CAPIacuteTULO 8 Estudio de la posicioacuten de los ojos y valoracioacuten de la forometriacutea
Florencia Toledo
Introduccioacuten
La visioacuten binocular es la capacidad del ser humano (y de otros animales con visioacuten frontal)
de ver una sola imagen en tres dimensiones La capacidad de procesamiento neuronal del
sistema visual produce una imagen uacutenica juntando detalles de ambos ojos dado que el 75-80
de las neuronas de la corteza visual reciben estiacutemulos binoculares (Kaufman amp Alm 2003)
Para lograr la visioacuten binocular ambos ojos deben enfocar la misma imagen con igual nitidez
forma y tamantildeo Ademaacutes ambos ojos deben ser capaces de alinear la foacutevea con la imagen que
se quiere observar en detalle
Tiacutepicamente se divide a la visioacuten binocular en tres grados percepcioacuten simultaacutenea fusioacuten y
estereopsis La percepcioacuten simultaacutenea (1deg grado de la visioacuten binocular) es la capacidad de
que ambos ojos esteacuten observando la misma imagen con las foacuteveas alineadas La fusioacuten (2deg
grado) es el procesamiento neuronal y cortical por el cual las imaacutegenes de ambos ojos son
fusionadas para obtener una uacutenica imagen con detalles provenientes de ambas en este grado
la fusioacuten de las imaacutegenes es plana La estereopsis (3deg grado) es la capacidad de percibir en
tres dimensiones los objetos que componen la imagen permitieacutendonos apreciar y calcular dis-
tancias y profundidades Se mide en segundos de arco y el valor normal de estereopsis es
entre 40rsquorsquo y 20rsquorsquo
Una buena estereopsis es la consecuencia natural del correcto funcionamiento de procesos
sensoriales y motores como fijacioacuten central con buena agudeza visual en ambos ojos alinea-
miento y control oculomotor preciso para lograr la fijacioacuten simultaacuteneamente y un correcto fun-
cionamiento de procesos sensoriales Esto nos permite obtener una imagen uacutenica asiacute como
tambieacuten informacioacuten de las distancias de los objetos que nos rodean de acuerdo a la posicioacuten
relativa que tienen al tamantildeo relativo entre ellos al anaacutelisis de sombras y luces etc Cualquier
variacioacuten en los componentes de la visioacuten binocular desencadena alteraciones de mayor o me-
nor orden pudiendo generar sintomatologiacutea yo dificultad para realizar tareas de demanda vi-
sual de forma confortable Por eso es de suma importancia el estudio de la visioacuten binocular y
sus distintos componentes
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Dominancia Ocular
Se dice que todos tenemos un ojo ldquodominanterdquo esto significa que de igual manera que so-
mos zurdos o diestros uno de nuestros ojos domina el proceso de la visioacuten (aunque existen
dominancias compartidas) La dominancia ocular normalmente estaacute dada por el ojo con mejor
visioacuten (sobre todo en caso de anisometropiacuteas) y fijacioacuten central La alteracioacuten de la visioacuten en el
ojo dominante causa una sensacioacuten de molestia e incomodad muy significativa en el paciente
Esto es de suma importancia por ejemplo en algunos test como el balance biocular (veacutease
Capiacutetulo 12)
Otra razoacuten de la importancia cliacutenica de conocer el ojo dominante del paciente por ejemplo
es en aquellos test donde se evaluacutea la capacidad binocular del paciente En estos test se gene-
ra competencia entre ambos ojos es por esto que cuando colocamos por ej un filtro rojo lo
hacemos en el ojo no dominante tratando de igualar las capacidades de ambos ya que el filtro
rojo atraeraacute la atencioacuten de la zona macular de la visioacuten Si colocaacuteramos el filtro rojo en el ojo
dominante el mismo seriacutea maacutes estimulado que el no dominante daacutendole una clara ventaja
Procedimiento de determinacioacuten de la Dominancia Ocular
OBJETIVO Obtencioacuten del dato de dominancia ocular del paciente
FUNDAMENTO Cuando observaacutebamos un objeto a traveacutes de un agujero pequentildeo dado
que la visioacuten binocular no es posible solemos elegir en forma inconsciente el ojo dominante
para realizar esa tarea
PROCEDIMIENTO
1 El paciente sentado en el consultorio
2 Pedir al paciente que forme con las dos manos una ventana de aproximadamente 2 cm
3 El paciente debe estirar sus brazos completamente delante de eacutel y con los dos ojos abier-
tos observar una letra del optotipo fijamente sin cambiar la posicioacuten de los brazos
4 A continuacioacuten ocluir primero el ojo derecho sin permitir que el paciente corra la cabeza o
los brazos
5 Preguntar al paciente si puede ver el objeto si la respuesta es que NO el ojo derecho
probablemente es el ojo dominante si la respuesta es SI comprobar ocluyendo el ojo iz-
quierdo
6 Ocluir el izquierdo y preguntar al paciente si puede ver el objeto la respuesta debe com-
plementar a la del otro ojo si la respuesta es que SI el paciente tiene dominancia derecha
o compartida la respuesta solo puede ser NO si el paciente respondioacute que SI al ocluir el
otro ojo
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Interpretacioacuten La dominancia ocular debe compararse con los datos de AV monocular fijacioacuten PPC Co-
ver test y pruebas refractivas subjetivas y objetivas Por ejemplo en los casos de anisometro-
piacutea hipermetroacutepica o astigmaacutetica lo maacutes comuacuten es encontrar que el ojo dominante se corres-
ponde con el de mejor AV esto no es necesariamente cierto en los casos de anisometropiacutea
mioacutepica ya que depende del grado de miopiacutea y del desarrollo de la misma
Determinacioacuten del Angulo Kappa
La determinacioacuten de la fijacioacuten es una de las caracteriacutesticas maacutes importantes que debemos
obtener del paciente Conocer el aacuterea retiniana con la cual el paciente fija la visioacuten por ejemplo
nos permite aproximar cual seraacute la maacutexima agudeza visual que el paciente lograraacute conseguir
(veacutease Capiacutetulo 4) asiacute como tambieacuten cual es el alineamiento visual del paciente La determina-
cioacuten de la fijacioacuten del paciente se realiza con Oftalmoscopio (veacutease Capiacutetulo 4) Sin embargo
determinando el aacutengulo kappa (lambda) del paciente se puede inferir el dato de su fijacioacuten en
forma raacutepida El aacutengulo kappa es aquel formado por el eje pupilar (eje normal a la coacuternea y que
pasa por el centro de la pupila) y la liacutenea de mirada del paciente Este aacutengulo se considera posi-
tivo si la liacutenea de mirada es nasal respecto al eje pupilar y negativo cuando es temporal
Para realizar este test se pide al paciente que mire a una luz puntual sostenida a una dis-
tancia aproximada de 40 cm y alineada con el eje visual del ojo examinado El observador debe
comparar la posicioacuten relativa del reflejo corneal respecto del centro de la pupila Normalmente
cada reflejo corneal estaraacute aproximadamente a 05 mm hacia el lado nasal del centro de la
pupila ya que el eje de fijacioacuten tiene un aacutengulo de aprox 5deg12 con respecto el eje pupilar
(Grosvenor 2005) Este test sin embargo no nos permite una determinacioacuten exacta de la fija-
cioacuten del paciente solo se puede inferir que la misma seraacute central si el reflejo se ve ligeramente
nasal o centrado en la pupila mientras que si se observa en posicioacuten temporal se puede inferir que la fijacioacuten seraacute exceacutentrica
OBJETIVO Inferencia de la fijacioacuten del paciente mediante el posicionamiento del reflejo pu-
pilar en la pupila
FUNDAMENTO Determinacioacuten del aacutengulo entre el eje de fijacioacuten y el eje visual del paciente
mediante la observacioacuten directa del reflejo corneal cuando el paciente fija una fuente lumiacutenica
PROCEDIMIENTO
1 Colocarse a 40 cm del paciente
2 Ocluir el ojo que no se va a examinar (comenzar por el OD ocluyendo el OI)
12 Rango normal de +3ordm a +7ordm (Benjamin 2006)
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3 Utilizando una linterna pedir al paciente que fije la luz Esta debe apuntarse a la liacutenea
de mirada
4 Determinar la posicioacuten del reflejo corneal respecto al centro de la pupila
5 Si el reflejo coincide con el centro pupilar el aacutengulo Kappa es cero (λ0) si el reflejo se en-
cuentra del lado nasal el aacutengulo es positivo (λ+) y si estaacute del lado temporal es negativo (λ-)
Notacioacuten Nasal λ+ temporal λ- centrado λ0
Interpretacioacuten El resultado de este test se debe relacionar con aquellos test donde se caracteriza el ali-
neamiento o el paralelismo ocular en relacioacuten a la posicioacuten del reflejo luminoso en la pupila y
debe coincidir en resultado con la determinacioacuten de la fijacioacuten con el Oftalmoscopio y de la AV
Test de Hirschberg
El test de Hirschberg nos permite de una manera raacutepida determinar el paralelismo ocular Al
pedirle al paciente que mire fijamente una luz con AO podemos comparar la posicioacuten de los
reflejos y observar si hay presente alguna desviacioacuten manifiesta a una distancia de 50 cm Las
desviaciones oculares manifiestas se presentan con supresioacuten13 de la imagen desviada en
caso de ser desviaciones antiguas o con diplopiacutea (visioacuten doble) en caso de ser recientes La
presencia de una desviacioacuten manifiesta implica que la visioacuten binocular no estaacute presente a la
distancia determinada
Si bien la determinacioacuten de las desviaciones oculares maacutes completa se realiza con otro test
el test de Hirschberg es uacutetil en casos de pacientes poco colaboradores
OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia de desviaciones manifiestas
FUNDAMENTO Cuando el paciente observa una luz puntual si ambos ojos estaacuten fijando el
objeto la posicioacuten del reflejo corneal se corresponderaacute con la de fijacioacuten ante la presencia de
una desviacioacuten manifiesta el reflejo del ojo desviado se observaraacute descentrado respecto de la
posicioacuten de fijacioacuten de ese ojo
PROCEDIMIENTO
1 Colocarse derecho frente del paciente a 50 cm
2 Orientar la linterna hacia la liacutenea media del paciente pedir al paciente que fije la luz con
ambos ojos
13 Inhibicioacuten cortical de la imagen correspondiente al ojo desviado las regiones en donde se desarrolla supresioacuten son el
aacuterea macular (evitando la diplopiacutea) y la regioacuten perifeacuterica (para evitar la confusioacuten) (Grosvenor 2005)
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3 Valorar la posicioacuten equidistante de los reflejos corneales Comparar la posicioacuten de ambos
ojos considerando el aacutengulo Kappa y el ojo dominante
Considerar
Centrado si los reflejos son centrados entre ambos ojos Lo esperado es que esteacuten en
el centro de la pupila o ligeramente nasal de acuerdo a la posicioacuten del reflejo en fijacioacuten obte-
nida previamente con el teste de aacutengulo kappa
Descentrado se considera si los reflejos no estaacuten centrados es decir si uno de los re-
flejos estaacute desviado respecto del centro pupilar
Es importante entender que la posicioacuten del reflejo siempre seraacute opuesta a la posicioacuten del ojo Si el ojo esta desviado temporalmente el reflejo seraacute visto nasal respecto del centro de la pupila
Se consideran 15ordm = 30Δ si el reflejo se encuentra en el borde de pupila 30ordm = 60Δ si el
reflejo se encuentra en la liacutenea media entre el borde de pupila y el borde del iris (limbo esclero-
corneal y 45ordm = 90Δ si el reflejo se encuentra en el limbo esclerocorneal
Cada miliacutemetro de corrimiento equivale a aproximadamente 22Δ
Notacioacuten
Normal Centrado
Descentrado seguido del ojo desviado la direccioacuten hacia la que se descentra (nasal tem-
poral inferior o superior) y los grados (o prismas) Ej Descentrado Nasal OD 10deg
Interpretacioacuten El test de Hirschberg debe relacionarse en principio con el Cover Test Maddox o Krimsky
o cualquier otro test donde se evaluacutea la forometriacutea yo la presencia de desviaciones oculares
Los resultados de estos test deben ser consecuentes Por ej si no se observa desviacioacuten du-
rante el test de Hirschberg no esperaremos que el paciente presente una desviacioacuten manifies-
ta durante el Cover Test aun asiacute existe el caso de la desviacioacuten intermitente que puede ser
una excepcioacuten
Determinacioacuten y medicioacuten de las desviaciones oculares
Entre las pruebas cliacutenicas que realizaremos es de suma importancia la determinacioacuten de la
posicioacuten de los ojos en posicioacuten primaria de mirada (posicioacuten de la cabeza vertical e inmoacutevil
mirada al frente) a las diferentes distancias de trabajo del paciente (6 m y 40 cm por ej) Cual-
quier desviacioacuten manifiesta o latente por fuera de los valores normales presentaraacute diferentes
grados de peacuterdida de la visioacuten binocular o del equilibrio en el cual debe mantenerse el sistema
visual generando sintomatologiacutea
La determinacioacuten de la desviacioacuten ocular se debe considerar antes y despueacutes de arribar a la
formula optomeacutetrica ya que la misma no debe alterar la visioacuten binocular del paciente La de-
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terminacioacuten de la desviacioacuten con la correccioacuten que se le daraacute al paciente tiene el nombre de
desviacioacuten inducida generalmente se realiza con Cover Test y el resultado de la misma debe
ser similar al valor sin correccioacuten Al corregir un defecto refractivo estaremos cambiando el
estado acomodativo y por tanto modificando las vergencias asociada de acuerdo con la rela-
cioacuten ACA (veacutease Capiacutetulo 14)
Lo primero que debemos definir son los distintos tipos de desviaciones oculares presentes
tiacutepicamente tenemos dos la foria o desviacioacuten latente es aquella caracterizada por ser mante-
nida por las vergencias fusionales14 donde el estado de binocularidad mantiene latente la des-
viacioacuten Eacutesta se pondraacute de manifiesto al interrumpir la visioacuten binocular De hecho todos los
seres humanos presentan alguacuten tipo de desviacioacuten latente que en el mejor de los casos estaacute
dentro de los liacutemites considerados como normales y que se debe a la posicioacuten de las orbitas
Esta desviacioacuten ldquonormalrdquo no produce ninguacuten tipo de siacutentoma en el paciente permitiendo asiacute
una visioacuten binocular confortable Debe entenderse que la foria es una desviacioacuten que se obser-
varaacute indistintamente en ambos ojos pero que en condiciones normales de binocularidad no
estaacute presente nuevamente es latente Las forias pueden ser horizontales verticales o ciclotor-
sionales siendo las forias horizontales las de mayor prevalencia Las forias verticales pueden
presentarse como secundarias a una foria horizontal siendo la desviacioacuten primaria el objeto de
tratamiento o como hiperforia primaria debido a pequentildeos desalineamientos anatoacutemicos de
los ojos las orbitas yo las inserciones musculares (Pickwell 1996) Eacuteste uacuteltimo tipo de hiperfo-
ria raramente de lugar a siacutentomas aunque pueden descompensarse debido a estreacutes en el sis-
tema visual En el caso de las cicloforias se considera que las mismas estaacuten asociadas a des-
viaciones incomitantes (veacutease maacutes abajo)
El segundo tipo es la tropia o desviacioacuten manifiesta (estrabismo) es aquella en donde el
sistema no puede ldquocompensarrdquo la desviacioacuten y la misma se pone de manifiesto Este tipo de
desviacioacuten genera la peacuterdida de la visioacuten binocular como tal ya que se presentan con diplopiacutea
confusioacuten (estado sensorial producido por la superposicioacuten de dos imaacutegenes diferentes) o su-
presioacuten La tropia puede ser monofijadora (un ojo esta desviado el otro es el que fija) alternan-
te (ambos ojos se desviacutean de forma alternada) yo intermitente (la tropia sea monofijadora o
alternante se pone de manifiesto de forma intermitente)
Ambos tipos de desviacioacuten (foria o tropia) se caracterizan de acuerdo a la direccioacuten de la
desviacioacuten y a la magnitud es decir de la siguiente manera
La direccioacuten que estaraacute dada por
ENDO Si el ojo se desviacutea hacia el lado nasal (E)
EXO Si el ojo se desviacutea hacia el lado temporal (X)
HIPO Si el ojo se desviacutea hacia el lado inferior (DI ID)
HIPER Si el ojo se desviacutea hacia el lado superior (ID DI)
ORTOFORIA En caso de no desviarse hacia ninguacuten lado ( )
Luego la definicioacuten es decir si es tropia (T) o foria (no tiene letra aclaratoria)
14 Capacidad del sistema para realizar movimientos disyuntivos fusionales acordes a la disparidad retiniana percibida
(veacutease Capiacutetulo 9)
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En caso de que el paciente presente una tropia se debe aclarar el ojo o si es alternante yo
intermitente de la siguiente manera TD (tropia derecha) o TI (tropia izquierda) TA (alternante)
(T)D (tropia intermitente derecha)
Luego la cantidad de prismas de desviacioacuten respecto a la posicioacuten primaria de mirada
Por ejemplo lo normal es que los ojos tiendan a diverger ligeramente en visioacuten proacutexima se
dice entonces que lo normal es tener una exo-desviacioacuten latente (foria) en visioacuten proacutexima de
aproximadamente entre 3 y 6 prismas esto se escribe X3Δ ndash X6Δ (Scheiman amp Wick 1996)
En caso que el paciente presente tropia se escribiriacutea XTD3Δ o XTI6Δ
Las desviaciones oculares pueden ser clasificadas seguacuten su etiologiacutea como funcionales o
paraliticas Las desviaciones funcionales se deben a un cuadro preexistente como defecto
refractivo no corregido relacioacuten ACA baja o alta deficiencia de las reservas fusionales
(Grosvenor 2005) Las desviaciones paraliticas pueden ser congeacutenitas debido a un defecto
congeacutenito muscular o tendinoso o adquiridas de tipo traumaacutetico inflamatorio vascular (hiper-
tensioacuten aneurisma etc) por lesioacuten intracraneal o desorden metaboacutelico (diabetes) que afec-
tan a los nervios o sus nuacutecleos (Borras Garcia et al 2000)
Las desviaciones tambieacuten pueden clasificarse como comitantes o incomitantes La des-
viacioacuten comitante es aquella que se mantiene igual para todas las posiciones de mirada para
una distancia de fijacioacuten mientras que las desviaciones incomitantes variacutean su aacutengulo en las
distintas posiciones de mirada (Pickwell 1996) Las desviaciones funcionales siempre son co-
mitantes mientras que las paraliticas son tiacutepicamente incomitantes al menos en un principio
(Grosvenor 2005) Esta diferencia puede ser uacutetil como diagnoacutestico diferencial entre por ej
insuficiencia de divergencia o paraacutelisis de la divergencia y paraacutelisis del VI par (Scheiman amp
Wick 1996)
En particular se han caracterizado desviaciones incomitantes verticales (conocidas como
Siacutendromes Alfabeacuteticos) donde el valor de la desviacioacuten variacutea si el paciente mira hacia abajo o
hacia arriba Tenemos entonces Siacutendrome en A en V en Y y en X Asiacute el Siacutendrome en A se
caracteriza por presentar exo-desviacioacuten cuando el paciente mira hacia abajo mientras que el
Siacutendrome en V presenta exo-desviacioacuten en mirada hacia arriba Este tipo de desviaciones se
asocian a trastornos en los grupos musculares aunque actualmente se acepta que son los
muacutesculos oblicuos son los que maacutes importancia tienen en la aparicioacuten de los Siacutendromes verti-
cales (veacutease Capiacutetulo 9) Cuando estos cuadros cliacutenicos se presentan de forma adquirida los
pacientes refieren diplopiacutea veacutertigo y posicioacuten compensatoria de cabeza y en caso de presen-
tarse primero a nuestra consulta deben ser remitidos con caraacutecter de urgencia
La microtropia o microestrabismo es una entidad cliacutenica que se caracteriza por presentar
una desviacioacuten manifiesta de aacutengulo pequentildeo generalmente menor a 8Δ con ambliopiacutea mode-
rada (AV de 2030 o 2040) pueden cursar con fijacioacuten central o exceacutentrica paracentral (acom-
pantildeada de escotoma de supresioacuten en la zona foveal) y estereopsis de 40rsquorsquo de arco (Vargas
2006) Comuacutenmente suele presentarse como micro-endotropia y estar asociado a anisometro-
piacuteas Debido a la dificultad de detectar este tipo de desviacioacuten mediante el Cover test se utiliza
la prueba del prisma 4Δ Este test se lleva a cabo colocando un prisma de 4Δ (BE para micro-
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endotropias y BI para micro-exotropias) frente a uno de los ojos por vez provocando un des-
plazamiento de la imagen en la retina Si se coloca el prisma frente al ojo dominante el ojo
deberaacute moverse para refijar la imagen en la foacutevea y debido a la Ley de Hering (veacutease Capiacutetulo
9) el otro ojo acompantildearaacute el movimiento Por el contrario al colocar el prisma sobre el ojo no
dominante la imagen se desplaza dentro del escotoma de supresioacuten por lo cual no se produci-
raacute movimiento de los ojos (Pickwell 1996)
Es sumamente importante la determinacioacuten de las desviaciones oculares a temprana edad
especiacuteficamente dentro del periodo de plasticidad donde el sistema visual estaacute en formacioacuten y
como lo describe la palabra es plaacutestico y flexible de corregirse para lograr buena agudeza vi-
sual y buena visioacuten binocular Cuando la desviacioacuten ocular manifiesta aparece durante el perio-
do de plasticidad y no es tratada a tiempo generan adaptaciones sensoriales como fijacioacuten
exceacutentrica ambliopiacutea y correspondencia sensorial anoacutemala (CSA)15 en este caso la desvia-
cioacuten es conocida como estrabismo16 Seraacute nuestra tarea derivar a los pacientes que presenten
estos cuadros al ortoptista siendo en caraacutecter de urgencia en el caso de nintildeos con desviacio-
nes oculares ya que mientras maacutes raacutepido inicien el tratamiento maacutes posibilidades de eacutexito ten-
draacute el mismo
Krimsky
En la praacutectica cliacutenica regular la determinacioacuten de la fijacioacuten nos define con que test vamos a
determinar la desviacioacuten ocular de nuestro paciente y cuaacutel seraacute la consecuente derivacioacuten
cliacutenica Ante presencia de fijacioacuten exceacutentrica realizaremos el test de Krimsky
Este test consiste en utilizar los reflejos corneales cuando el paciente mira a una luz pun-
tual para lograr mediante la colocacioacuten de prismas en el ojo dominante (aquel con fijacioacuten cen-
tral) de forma tal que por movimientos conjugados de los muacutesculos extraoculares (veacutease Capiacute-
tulo 9) logremos ldquocentrarrdquo el reflejo corneal del ojo desviado siendo el valor de los prismas ne-
cesarios para lograrlo igual al valor de la desviacioacuten
Procedimiento de Krimsky
OBJETIVO Medicioacuten de la desviacioacuten ocular asociada a fijacioacuten exceacutentrica
FUNDAMENTO Por movimientos conjugados de los MEO se busca situar el reflejo pupilar
del ojo con FCExc en el centro de la pupila
15 La CSA se presenta como resultado de la instauracioacuten de la fijacioacuten exceacutentrica y el establecimiento de una corres-pondencia donde la fijacioacuten central del ojo no desviado se corresponderaacute sensorialmente con el punto asignado como fijacioacuten exceacutentrica del ojo desviado
16 Aquiacute utilizaremos el teacutermino estrabismo para denominar a las desviaciones manifiestas que conllevan adaptaciones de la sensorialidad aunque en la literatura generalmente no se hace esta distincioacuten entre tropia y estrabismo sino que ambos teacuterminos se utilizan como sinoacutenimos
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Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Realizar el test de Hirschberg y aacutengulo Kappa previamente
Fijacioacuten exceacutentrica sin paresias ni paraacutelisis
PROCEDIMIENTO
1 Colocarse derecho al frente del paciente a una distancia de 30 o 40 cm
2 Con la linterna iluminar la liacutenea media facial del paciente y pedirle que fije la luz
3 Considerar cualitativamente el tipo de desviacioacuten
Reflejo nasal EXO desviacioacuten prisma base nasal (BN)
Reflejo temporal ENDO desviacioacuten prisma base temporal (BT)
4 Adicionar prismas de valor creciente sobre el ojo dominante y observar el desplazamiento
de los reflejos
5 Se considera que el valor de la desviacioacuten es igual a aquel valor prismaacutetico que permita
posicionar el reflejo del ojo desviado en una ubicacioacuten central (considerando el aacutengulo
Kappa del ojo dominante)
Frente a un paciente con fijacioacuten central podemos realizar diferentes test siendo el Cover
Test y el Test de Maddox los maacutes comuacutenmente empleados A continuacioacuten describiremos la
fundamentacioacuten y el procedimiento de ambos test en detalle Cabe aquiacute destacar que en caso
de cicloforias el test de Maddox es la prueba recomendada en la descripcioacuten del test se habla-
raacute maacutes ampliamente del tema
Cover Test
El Cover test se utiliza para determinar la desviacioacuten ocular manifiesta o latente y el princi-
pio de la determinacioacuten es la ruptura de la fusioacuten de forma controlada Se utiliza la oclusioacuten
total de los ojos como forma para romper la fusioacuten y el consecuente movimiento de refijacioacuten
(para colocar nuevamente la foacutevea en observacioacuten del objeto) al quitar la oclusioacuten El primer
paso del Cover test es determinar si la desviacioacuten es latente o manifiesta y se llama Cover ndash Uncover Para ello se procede a ocluir y desocluir un ojo observando el otro Frente a la
presencia de una tropia al ocluir el otro ojo se obliga al ojo desviado a fijar o realizar un movi-
miento de refijacioacuten (por ej si el OD estaacute en XT haraacute un movimiento desde la posicioacuten tempo-
ral en la que se encuentra hacia la posicioacuten de fijacioacuten cuando ocluimos el OI decimos que
hace un movimiento ldquohacia nasalrdquo) Si no se observa ninguacuten movimiento de refijacioacuten en el ojo
destapado se procede a examinar el otro ojo de igual forma Si no se observa movimiento en
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ninguno de los dos se considera que el paciente presenta foria17 Es importante observar el ojo
destapado y no el que desocluimos al realizar el Cover ndash Uncover ya que el ojo que estaacute
ocluido presentaraacute movimiento al desocluirlo en caso de presentar foria que puede confundirse
cuando se estaacute en aprendizaje del test La tropia se manifiesta cuando al ocluir un ojo ob-servo movimiento del otro ojo que permanece desocluido
El siguiente paso se llama Cover Alternante se realiza rompiendo la fusioacuten de forma sos-
tenida alternando la oclusioacuten entre ambos ojos de forma tal de poner de manifiesto cualquier
desviacioacuten latente o de lograr una mejor caracterizacioacuten de la desviacioacuten manifiesta descubier-
ta previamente
En el caso de una foria al romper la fusioacuten los ojos se desviacutean hacia su posicioacuten ldquode des-
cansordquo o de foria produciendo que cuando desocluimos se observe movimiento de refija-cioacuten la diferencia con la tropia radica en el ojo que se mueve con respecto a la oclusioacuten ya
que en la foria es el ojo ocluido y en la tropia es el destapado De este paso se debe determinar
la direccioacuten de la desviacioacuten y la magnitud aproximada de la misma En las deviaciones vertica-
les si por ej el ojo derecho se mueve hacia abajo al desocluirlo el ojo izquierdo se moveraacute
hacia arriba cuando sea desocluido Tendremos entonces que el paciente presenta hiperforia
derecha o hipoforia izquierda pero por convencioacuten las forias verticales se denominan seguacuten el
ojo hiperfoacuterico
Tambieacuten puede aparecer una situacioacuten en la que se observe que el movimiento tiene una di-
reccioacuten diagonal en este caso la desviacioacuten es la resultante de una combinacioacuten de una des-
viacioacuten horizontal y una vertical o una cicloforia asociada a una foria vertical
Una vez que se determinoacute el tipo de desviacioacuten se procede al uacuteltimo paso que es el llamado
Cover Prismado utilizando prismas se procede a determinar la magnitud de la desviacioacuten La
determinacioacuten se basa en desviar la imagen hasta igualar la desviacioacuten del ojo momento en el
cual ya no se observaraacute ninguacuten movimiento de refijacioacuten Por eso el prisma debe colocarse
con la base en posicioacuten contraria a la desviacioacuten o con el veacutertice en el sentido de la desvia-cioacuten Para determinar el valor se colocan prismas crecientes mientras se realiza un movi-miento de oclusioacuten alternada hasta que damos con el primer valor prismaacutetico con el cual no
observamos ninguacuten movimiento de los ojos
Procedimiento de Cover Test
OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia direccioacuten y magnitud de la desviacioacuten ocular la-
tente o manifiesta
FUNDAMENTO Al interrumpir la visioacuten binocular por medio de la oclusioacuten pondremos de
manifiesto la desviacioacuten latente o la totalidad de la desviacioacuten manifiesta
17 Ante fijacioacuten exceacutentrica tampoco se observariacutea movimiento ya que el ojo estaacute fijando en la posicioacuten desviada es por
esto que se utiliza el test de Krimsky
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Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Realizar el test de Hirsch-berg y aacutengulo Kappa pre-viamente
No variar la distancia del test durante los tres pasos
Fijacioacuten central sin limitaciones musculares Mantener la fijacioacuten y la atencioacuten Con y sin correccioacuten
PROCEDIMIENTO DEL TEST COVER ndash UNCOVER
1 Colocarse delante del paciente a 50 cm derecho al frente
2 Pedir al paciente que observe una luz puntual ubicada a 6 m o un objeto grande (la letra
maacutes grande del cartel de optotipo por ejemplo)
3 Observar el movimiento del OD mientras se ocluye y desocluye el OI Repetir 3 veces el
movimiento de oclusioacuten y desoclusioacuten
4 Si durante la oclusioacutendesoclusioacuten el OD presenta un movimiento de re-fijacioacuten registrar
como tropia (T)
5 Cambiar el oclusor de ojo y ahora observar el movimiento del OI mientras se ocluye y
desocluye el OD Repetir 3 veces el movimiento de oclusioacuten y desoclusioacuten
6 Si durante la oclusioacutendesoclusioacuten del OD el OI presenta un movimiento de refijacioacuten re-
gistrar como tropia
7 Si no hay movimiento de ninguno de los dos ojos repetir pero observando el movimiento
del ojo que estaacute siendo desocluido
8 Si hay movimiento este debe registrarse como foria (este movimiento se observaraacute en AO
con igual direccioacuten y magnitud)
Consideraciones en el Cover ndash Uncover En los casos de tropia monofijadora al ocluir el ojo no desviado se observaraacute que el ojo en
tropia realiza movimiento de refijacioacuten las tres veces que se repite la maniobra (veacutease
iacutetems 3 y 5 del procedimiento) Mientras que al realizar la oclusioacuten del otro ojo no se perci-
biraacute ninguacuten movimiento ya que el ojo que se evaluacutea ahora es el no desviado
En casos de tropia intermitente podriacutean presentarse momentos en que se percibiraacute el mo-
vimiento de refijacioacuten y momentos donde no debido a que la desviacioacuten no estaacute presente
todo el tiempo
En caso de tropia alternante la observacioacuten es un poco maacutes compleja Supongamos que al
comenzar el test el OD estaacute desviado al ocluir y desocluir el OI se observaraacute el movimien-
to de refijacioacuten del OD solo la primera vez que se realice la maniobra18 las siguientes
dos veces el movimiento de refijacioacuten no estaraacute presente Esto se debe a que al obligar al
OD a fijar y siendo que la tropia es alternante el mismo permaneceraacute fijando y el OI se
desviaraacute Por esto mismo cuando cambiemos el oclusor para ocluir el OD el OI mostraraacute
movimiento de refijacioacuten tambieacuten solo la primera vez que se realice la maniobra de Cover
ndash Uncover Asiacute el movimiento de refijacioacuten seraacute alternante entre ambos ojos
18 En este punto puede confundirse con una tropia intermitente
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PROCEDIMIENTO DE COVER ALTERNANTE 1 Mantener las mismas condiciones que el test anterior
2 Ocluir el OD y luego pasar el oclusor al OI alternando entre AO sin permitir que ocurra la
fusioacuten
3 Observar el movimiento de los ojos al desocluirlos mientras se alterna el oclusor entre AO
4 Determinar la direccioacuten de la desviacioacuten
PROCEDIMIENTO DE PRISMA COVER TEST 1 Considerando la direccioacuten de la desviacioacuten encontrada en el Cover alternante colocar el
veacutertice del prisma en el mismo sentido que la direccioacuten de la desviacioacuten y sobre el ojo
desviado en caso de tropia en cualquiera de los dos ojos en caso de foria horizontal y en
el ojo no dominante en forias verticales Para desviaciones mayores a 10Δ debe dividirse
la potencia prismaacutetica entre ambos ojos
En caso de desviaciones ENDO colocar el prisma Base Temporal
En caso de desviaciones EXO colocar el prisma Base Nasal
En caso de desviaciones HIPO colocar el prisma Base Superior
En caso de desviaciones HIPER colocar el prisma Base Inferior
2 Volver a realizar la maniobra del Cover alternante si el movimiento persiste aumentar el
valor del prisma
3 El valor del prisma se debe aumentar hasta que no se observe movimiento al pasar el
oclusor de un ojo a otro
4 La cantidad de desviacioacuten es el valor del prisma con el que no se observoacute movimiento du-
rante el Cover alternante
REPETIR AMBOS PROCEDIMIENTOS CON LUZ A 40 Y 20 CM DE DISTANCIA
Notacioacuten
Nombre Anotacioacuten
Ortoforia
Exoforia X
Endoforia E
Hiperforia derecha ndash hipoforia izquierda Hiperforia izquierda ndash hipoforia derecha DI - ID
Exotropia derechaExotropia izquierda XTD XTI
Endotropia derechaEndotropia izquierda ETD ETI
Hipertropia derechaHipertropia izquierda DTI ITD
Hipotropia derechaHipotropia izquierda IDT DIT
Exotropia alternanteEndotropia alternante XTA ETA
Exotropia intermitenteEndotropia intermitente X(T) E(T)
Se registra primero el ojo con Hiperforia
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Agregar tras la sigla correspondiente el valor prismaacutetico
Norma VL Forma VP X3Δ a X5Δ (Grosvenor 2005) VL X1Δ plusmn 2Δ VP X3Δ plusmn 3Δ (Scheiman amp
Wick 1996)
Maddox
En el caso del test de Maddox se aplica la disociacioacuten de imaacutegenes para romper la fusioacuten
esto es ambos ojos estaacuten percibiendo una imagen pero las imaacutegenes presentadas son dife-
rentes y por lo tanto no se estimula la fusioacuten Este test no se indica para pacientes con co-
rrespondencia retiniana anoacutemala
El lente de Maddox o varilla de Maddox estaacute formado por una serie de cilindros sin poder
uno al lado del otro de color rojo dando como resultado un lente que transforma una luz pun-
tual blanca en una liacutenea roja perpendicular a la direccioacuten de los cilindros Se pide entonces al
paciente que observe una luz puntual con el lente de Maddox colocado en el ojo no dominante
El paciente debe reportar ver una luz puntual y una liacutenea roja Si ambas imaacutegenes se superpo-
nen el paciente estaraacute en ortoforia ya que no se pone de manifiesto ninguna desviacioacuten latente
al disociar las imaacutegenes Este test no diferencia entre ambos tipos de desviacioacuten ya que al
disociar las imaacutegenes se rompe la fusioacuten por lo tanto una foria y una tropia de igual magnitud
tendraacuten el mismo resultado sin embargo la prueba es susceptible a la presencia de supre-sioacuten por parte del paciente en casos de tropia o estrabismo Esta teacutecnica es particularmente
uacutetil para determinar heteroforias verticales y torsionales (cicloforias) Para explorar las desvia-
ciones horizontales la varilla se coloca de forma horizontal (percepcioacuten de la liacutenea roja vertical)
y para explorar las desviaciones verticales se coloca la varilla en forma vertical (percepcioacuten de
la liacutenea roja horizontal) Si el paciente observa la liacutenea separada de la luz horizontal o vertical-
mente tendremos una desviacioacuten ocular La separacioacuten entre las imaacutegenes percibidas por el
paciente es equivalente al valor de dicha desviacioacuten Supongamos un paciente que presenta
exo-desviacioacuten al colocar la varilla frente al ojo el paciente percibiraacute a traveacutes de la pupila con
la retina temporal la cual proyecta nasalmente el campo visual (veacutease Capiacutetulo 15) por lo tan-
to este paciente percibiraacute la liacutenea roja cruzada con respecto a la luz es decir presentaraacute di-plopiacutea heteroacutenima Con una endo-desviacioacuten la imagen se percibe con la retina nasal que
proyecta temporalmente el campo visual generando que la liacutenea se perciba descruzada con
respecto a la luz esto es diplopiacutea homoacutenima Asiacute tendremos que considerando la varilla hori-
zontal (liacutenea vertical)
Si la liacutenea aparece del mismo lado que el Maddox (diplopiacutea homoacutenima o descruzada) se
trata de una endo-desviacioacuten
Si la liacutenea se percibe del lado opuesto a la posicioacuten del Maddox (diplopiacutea heteroacutenima o
cruzada) se trata de una exo-desviacioacuten
Y considerando la varilla vertical (liacutenea horizontal)
Si la liacutenea se percibe por debajo de la luz se trata de una hiper-desviacioacuten
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Si la liacutenea se percibe por encima de la luz se trata de una hipo-desviacioacuten
Como se describioacute al inicio de esta seccioacuten el test de Maddox es el maacutes utilizado para evaluar
las deviaciones ciclofoacutericas Para esto se coloca una varilla de Maddox en cada ojo maacutes un pris-
ma para disociar las varillas y se evaluacutea el paralelismo de las liacuteneas Cuando hay presencia de
una cicloforia una de las liacuteneas se reporta como girada A continuacioacuten se gira la varilla de Mad-
dox correspondiente hasta que ambas imaacutegenes sean paralelas la cantidad de cicloforia se lee
directamente de la graduacioacuten de la montura de prueba (Scheiman amp Wick 1996)
Procedimiento de Maddox
OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia direccioacuten y magnitud de la desviacioacuten ocular latente
FUNDAMENTO Al interrumpir la visioacuten binocular por medio de la disociacioacuten pondremos de
manifiesto la desviacioacuten latente
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Conocer el estado de alineamien-to ocular del paciente y la fijacioacuten
Fijacioacuten central sin limitaciones musculares ni tropias Mantener la fijacioacuten y la atencioacuten Con y sin correccioacuten
PROCEDIMIENTO
1 Expliacutequele al paciente en queacute consiste la prueba
2 Colocar la varilla de Maddox en el ojo no dominante del paciente
3 Utilizando una linterna ilumine al paciente desde distancias de 6 m para lejos o 30 ndash 40cm
para cerca
4 Primero realice la exploracioacuten en un sentido y luego en el otro
5 Preguntarle al paciente si percibe la liacutenea roja y la luz de la linterna
6 Preguntarle al paciente coacutemo percibe la liacutenea roja formada por la varilla de Maddox con
respecto a la luz puntual de la linterna
7 Si la liacutenea se percibe al costado de la luz (posicioacuten de diplopiacutea) el estado es de foria y si la
liacutenea cruza por el medio de la luz el estado es de ortoforia
8 En el caso de forias colocar prismas en orden creciente de acuerdo con lo percibido por el
paciente hasta que este reporte que la luz estaacute en el medio de la liacutenea
La notacioacuten es igual a la del Cover test
Interpretacioacuten Debido a la diferencia entre romper fusioacuten y disociar las imaacutegenes se espera que haya una
diferencia de magnitud en las desviaciones medidas por Cover test y por Maddox Sin embar-
go ambos test deben dar resultados similares o concordantes Cualquiera de las dos formas
de determinacioacuten implica romper las condiciones ldquonormalesrdquo de visioacuten del paciente sin embar-
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go el Cover test es un test maacutes completo ya que diferencia foria de tropia y por lo tanto maacutes
ampliamente elegido
La determinacioacuten de las desviaciones oculares es necesaria para una evaluacioacuten completa
de la visioacuten binocular del paciente y de la presencia de anomaliacuteas de la visioacuten binocular La
presencia de alteraciones en la visioacuten binocular implica signos y siacutentomas que suponen ma-
yormente una desventaja o incomodidad para que el paciente realice tareas cotidianas de es-
tas anomaliacuteas se hablaraacute en el Capiacutetulo 14
Estudio de la sensorialidad
Se mencionaraacute aquiacute los test utilizados para el estudio de la sensorialidad del paciente que
se encuentran disponibles y pueden ser utilizados faacutecilmente
Prueba para evaluar fusioacuten
La evaluacioacuten de la fusioacuten se puede realizar con el test de Luces de Worth Este es un test
simple y raacutepido que consiste en una linterna con una cobertura con cuatro orificios tres de los
cuales estaacuten coloreados Esto generaraacute 4 luces en forma de cruz las dos horizontales de color
verde la vertical superior roja y la vertical inferior sin coloracioacuten luz blanca Esta linterna se
utiliza en complemento con gafas rojo-verde usualmente con la lente roja sobre el ojo dere-
cho19 por encima de la correccioacuten del paciente si hiciera falta Los colores rojo y verde tanto
de las gafas como de la linterna deben ser complementarios de forma que las luces verdes se
observen solo a traveacutes del filtro verde y la luz roja a traveacutes del filtro rojo mientras que la luz
blanca inferior puede ser percibida a traveacutes de ambos filtros Esta prueba puede realizarse
tanto a 6 m como a 40 cm Una vez que el paciente tiene puestas las gafas rojo-verde se le
pide que nos reporte cuanto puntos o luces puede observar
El paciente puede responder de formas diferentes (Figura 81)
Si observa 4 luces dos verdes una roja superior y una inferior el paciente presenta fu-sioacuten plana La coloracioacuten de la luz inferior dependeraacute de la dominancia del paciente si el
paciente tiene dominancia muy marcada en cualquiera de los dos ojos esta luz se percibi-
da del color del filtro correspondiente a ese ojo mientras que si la dominancia es comparti-
da se veraacute como una mezcla del verde y el rojo aunque tambieacuten puede percibirse como
blanco-amarillenta
Si observa 2 luces implica supresioacuten Si ve las dos luces verdes (horizontales) el pacien-
te estaacute suprimiendo el ojo con el filtro rojo mientras que si ve las dos luces rojas (vertica-
les) el paciente estaacute suprimiendo el ojo del filtro verde
19 La utilizacioacuten de la lente roja en el ojo derecho se basa en la regla mnemoteacutecnica de Red ndash Right la cual facilita la
interpretacioacuten de lo reportado por el paciente aunque al ser una prueba de competencia binocular puede considerar-se el filtro rojo en el ojo no dominante para equilibrar la percepcioacuten de AO si las gafas permitieran este cambio
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Si observa 5 luces el paciente presenta diplopiacutea Al presentarse diplopiacutea el paciente re-
portaraacute ver dos luces rojas y tres luces verdes simultaacuteneamente Dependiendo de la posi-
cioacuten de los filtros y de las imaacutegenes se puede presentar diplopiacutea homoacutenima o descruzada
o diplopiacutea heteroacutenima o cruzada (veacutease Maddox)
Figura 81 Posibles respuestas al test de Luces de Worth a1 Fusioacuten plana a2 Fusioacuten con domi-nancia ojo con filtro rojo a3 Fusioacuten con dominancia ojo con filtro verde b Diplopiacutea c Supresioacuten ojo
con filtro verde d Supresioacuten ojo con filtro rojo Estereopsis
Como se mencionoacute al principio de este capiacutetulo la estereopsis se mide en segundos de ar-
co y se evaluacutea con test especiacuteficos (como el Test de Titmus o el Test de Randot) El principio
de estos test es la disparidad de imaacutegenes superpuestas realizadas con diferente polarizacioacuten
que al ser percibidas por el paciente a traveacutes de anteojos con polarizacioacuten cruzada para cada
ojo forman imaacutegenes en puntos de disparidad retiniana y por lo tanto se crea la sensacioacuten de
tridimensionalidad Mientras maacutes pequentildea la separacioacuten (menor el aacutengulo) entre las imaacutegenes
mayor es el grado de estereopsis del paciente
Para que la realizacioacuten del test sea correcta debe llevarse a cabo con el paciente corregido
en visioacuten proacutexima (40 cm) y buena iluminacioacuten aunque no directa para no crear reflejos Se
debe primero mostrar al paciente las letras R y L (Right y Left) de control de supresioacuten para
esto se debe ocluir el OI y al preguntarle al paciente que observa este debe reportar una R
luego se ocluye el OD y se pregunta nuevamente el paciente debe reportar ver una L Cuando
se desocluye el paciente debe reportar que observa la R y la L si no fuera asiacute el paciente estaacute
suprimiendo y por lo tanto la prueba no puede realizarse
Evaluaremos la estereopsis comenzando desde el mayor grado de disparidad o mayor aacuten-
gulo y continuando con las imaacutegenes de mayor exigencia gradualmente conforme el paciente
contesta correctamente Se recomienda explicarle al paciente que para las imaacutegenes de menor
aacutengulo (menor a 100rdquo) debe reportar aquella que sobresale de la liacutenea de elementos para cada
nivel El grado de estereopsis se corresponde con aquella imagen con menor aacutengulo de dispa-
ridad donde el paciente reporta imposibilidad de distinguir o falla en la respuesta (corroborar
que el siguiente nivel no se percibe para mayor seguridad) El valor normal de estereopsis es
entre 40rsquorsquo y 20rsquorsquo
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Referencias
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CIAGAMI SL
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CAPIacuteTULO 9 Movimientos Oculares
Florencia Toledo
Conceptos de binocularidad
Normalmente se dice que nuestra visioacuten se percibe a traveacutes de un ojo uacutenico (ojo ciclope)
debido que no somos conscientes que percibimos dos imaacutegenes diferentes Para que esta
imagen binocular pueda producirse los ojos deben alinearse situando y manteniendo la imagen
con facilidad en la foacutevea (Grosvenor 2005) A partir de la instauracioacuten de la fijacioacuten se produce
un mapeo retiniano y neuronal que se denomina Correspondencia Sensorial (CS) En la CS
normal (CSN) se interpretan a nivel cortical los impulsos de ambas foacuteveas conjuntamente y
la hemi-retina nasal de un ojo se corresponde con la hemi-retina temporal del otro ojo Este
esquema se corresponde fiacutesicamente con la divisioacuten de axones en el quiasma y con el proce-
samiento en ambos cuerpos geniculados laterales (CGL) por ejemplo donde la informacioacuten del
hemicampo visual derecho se procesaraacute en CGL izquierdo y viceversa
Por lo tanto una imagen que estimula puntos correspondientes de ambas retinas tendraacute la
misma direccioacuten visual para ambos ojos y seraacute percibida como uacutenica Las fibras nerviosas de
puntos correspondientes se proyectaran en aacutereas especiacuteficas de la corteza visual (Grosvenor
2005) La direccioacuten visual estaacute relacionada con la distancia del punto estimulado hasta la foacutevea
A partir de los puntos correspondientes de ambas retinas se define una superficie en el es-
pacio visual centrada en el punto de fijacioacuten donde cada punto de la misma es percibido de
forma uacutenica esta superficie se conoce como Horoacuteptero
Sin embargo seguacuten demostroacute Panum (1856) los puntos correspondientes de la retina no
son puntos estrictos sino maacutes bien aacutereas conocidas como aacutereas fusionales de Panum
(Grosvenor 2005) Esto define un aacuterea alrededor del horoacuteptero en la cual las imaacutegenes son
percibidas tambieacuten de forma uacutenica Significa que cualquier objeto por delante o por detraacutes del
aacuterea de Panum seraacute percibido en visioacuten doble fenoacutemeno conocido como diplopiacutea fisioloacutegica
Cuando se fija la vista en un objeto cercano los objetos lejanos seraacuten percibidos en diplopiacutea y
viceversa
Siacute la imagen no estimula dos puntos retinianos correspondientes sino que estimula puntos
dispares a esto se llama disparidad retiniana Cuando se presentan grandes grados de dis-
paridad retiniana se produce diplopiacutea sin embargo pequentildeos grados son percibidos de forma
tal que generan profundidad y tridimensionalidad (Grosvenor 2005) Este fenoacutemeno es el que
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conocemos como estereopsis y se produce por la separacioacuten espacial (distancia interpupilar)
que tienen nuestros globos oculares lo que genera una disparidad retiniana horizontal permi-
tiendo construir imaacutegenes en tres dimensiones
Las caracteriacutesticas cliacutenicas que deben estudiarse durante una consulta optomeacutetrica sobre la vi-
sioacuten binocular abarcan la fijacioacuten el alineamiento ocular a distintas distancias (veacutease Capiacutetulo 8) y
los movimientos oculares La alteracioacuten de cualquiera de estas caracteriacutesticas produciraacute un des-
equilibrio en la visioacuten binocular del paciente con la consecuente sintomatologiacutea e incomodidad
Movimientos oculares
Los globos oculares estaacuten suspendidos en las orbitas por los muacutesculos extraoculares la
grasa orbitaria y el tejido conjuntivo que rodean el globo ocular El ojo rota en este medio gra-
cias a la accioacuten de los muacutesculos extraoculares Los muacutesculos extraoculares son 6 muacutesculos
estriados 4 de ellos son rectos y 2 oblicuos recto superior (RS) inferior (RI) medio (RM) y
lateral (RL) y oblicuo superior (OS) e inferior (OI) Los muacutesculos recto medio inferior superior
y oblicuo inferior estaacuten inervados por el III par craneal o nervio oculomotor o motor ocular co-
muacuten el recto lateral esta inervado por el VI par craneal o nervio abducens o motor ocular ex-
terno y el oblicuo superior estaacute inervado por el IV par craneal o nervio troclear o pateacutetico Cinco
de los muacutesculos extraoculares (exceptuando el OI) se originan en el aacutepice orbitario alrededor
del anillo de Zinn (anillo que rodea la entrada del nervio oacuteptico en la oacuterbita) el oblicuo inferior
se origina en el hueso nasal de la oacuterbita Los muacutesculos rectos siguen las paredes de la oacuterbita
hasta insertarse en la esclera alrededor del limbo esclerocorneal a las 12 9 6 y 3 h las inser-
ciones ocurren a diferentes distancias del limbo (55 mm al RM y RI 69 mm al RL y 77 mm al
RS) generando lo que se conoce como la Espiral de Tillaux alrededor del limbo (Kaufman amp
Alm 2003) El oblicuo superior recorre la oacuterbita en direccioacuten superomedial hasta que alcanza la
troacuteclea en la pared orbitaria superomedial de alliacute se dirige posterior e inferiormente siguiendo
la curvatura del globo ocular hasta insertarse en posicioacuten superior y posterolateral del globo El
muacutesculo oblicuo inferior recorre la oacuterbita en sentido inferior y posterolateral hasta insertarse en
el aacuterea inferior y posterolateral del globo
Para entender el movimiento de los ojos debemos considerar varios puntos En primer lugar
el globo ocular realiza movimientos alrededor de su centro geomeacutetrico con tres grados de liber-
tad en funcioacuten de los tres ejes x y y z conocidos como ejes de Fick Alrededor del eje x se
realizan los movimientos verticales alrededor del eje y se realizan los movimientos horizontales
y alrededor del eje z los movimientos torsionales En segundo lugar en posicioacuten primaria de
mirada el eje visual respecto a la insercioacuten muscular forma un aacutengulo de 23deg con los muacutesculos
rectos superior e inferior y un aacutengulo 55deg con los muacutesculos oblicuos (Grosvenor 2005) Y en
tercer lugar considerando que el ojo se asemeja a un cuerpo esfeacuterico girando alrededor de un
eje cuando la parte delantera del ojo se mueve hacia abajo la parte posterior se mueve hacia
arriba y viceversa
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Los movimientos de los muacutesculos extraoculares se clasifican de acuerdo a la accioacuten prima-
ria secundaria y terciaria que poseen La accioacuten primaria corresponde al mayor efecto realiza-
do cuando el ojo estaacute en posicioacuten primaria de mirada Mientras que las acciones secundarias y
terciarias son aquellas que son subsidiarias de la accioacuten primaria (Kanski 2006)
Las acciones de cada musculo se detallan en la siguiente tabla
Muacutesculo Accioacuten Primaria Accioacuten Secundaria Accioacuten Terciaria
RM Aduccioacuten
RL Abduccioacuten
RS Elevacioacuten Intorsioacuten Aduccioacuten
RI Depresioacuten Extorsioacuten Aduccioacuten
OS Intorsioacuten Depresioacuten Abduccioacuten
OI Extorsioacuten Elevacioacuten Abduccioacuten
La aduccioacuten es el movimiento del ojo hacia nasal y la abduccioacuten es el movimiento hacia
temporal La elevacioacuten es el movimiento hacia arriba y la depresioacuten es el movimiento hacia
abajo La intorsioacuten es el movimiento del ojo rotando desde la hora 12 de la coacuternea hacia el
lado nasal y la extorsioacuten es el movimiento de rotacioacuten de hora 12 hacia el lado temporal Los
movimientos torsionales se limitan a una funcioacuten de orientacioacuten horizontal y vertical son nece-
sarios para compensar las inclinaciones de la cabeza a fin de mantener la posicioacuten de la ima-
gen compensada
Debido a que las acciones musculares son compartidas y cada posicioacuten de mirada es un
equilibrio entre distintos muacutesculos es necesario tomar algunas consideraciones para poder
evaluar los movimientos musculares
Cuando la cabeza permanece fija la ley de Listing establece que solo estaacuten permitidas orien-
taciones oculares con torsioacuten cero (Kaufman amp Alm 2003) Esto nos permite evaluar las acciones
de elevacioacuten y depresioacuten tanto de los rectos superior e inferior como de los oblicuos sin que los
mismos presenten un componente torsional Para poder evaluar estas acciones musculares debe
considerarse el aacutengulo de insercioacuten de los muacutesculos Los movimientos de elevacioacuten y depresioacuten
en posicioacuten primaria de mirada son movimientos conjugados que implican accioacuten muscular tanto
de los rectos como de los oblicuos Cuando el globo ocular se coloca en la posicioacuten de 23deg de
abduccioacuten coincidente con el aacutengulo de insercioacuten del recto superior e inferior el eje visual coinci-
de con la liacutenea de traccioacuten esto genera que los muacutesculos rectos solo pueden llevar a cabo la
accioacuten de elevacioacuten y depresioacuten esta es la mejor posicioacuten para evaluar los rectos En una posi-
cioacuten de 55deg de aduccioacuten coincide el eje visual con la liacutenea de traccioacuten de los oblicuos de esta
forma solo pueden actuar como elevador o depresor (Kanski 2006) Debemos recordar que la
insercioacuten de los oblicuos se encuentra en posicioacuten posterior del globo por lo cual al traccionar el
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oblicuo superior produciraacute depresioacuten de la mirada (elevacioacuten del aacuterea posterior del globo) de
igual manera el oblicuo inferior produciraacute elevacioacuten de la mirada
Los movimientos oculares se pueden clasificar en monoculares (ducciones) y binoculares
pudiendo ser los binoculares a su vez conjugados (versiones) o disyuntivos (vergencias) Los
movimientos binoculares conjugados o versiones implican la capacidad de mirar en diferentes
direcciones manteniendo la simetriacutea y el sentido mientras que los disyuntivos o vergencias
implican movimientos simeacutetricos pero en direcciones opuestas para eliminar la disparidad reti-
niana pueden ser de acercamiento (convergencia) o de alejamiento (divergencia)
Dentro de los movimientos binoculares tambieacuten tendremos los movimientos sacaacutedicos y de
seguimiento Los movimientos sacaacutedicos son movimientos bruscos involuntarios y raacutepidos
utilizados cuando se quiere variar la atencioacuten de un objeto a otro dentro del campo visual estos
movimientos son empleados durante la lectura Los movimientos de seguimiento en cambio
son necesarios para mantener la visioacuten fija en un objeto que se desplaza por el campo visual
son movimientos lentos y continuos
Para poder evaluar las acciones musculares se pide al paciente que siga un estiacutemulo lumi-
noso solo con la mirada manteniendo la cabeza fija y se evaluacutean los muacutesculos en el movi-
miento hacia las posiciones de mirada que se conocen como posiciones diagnoacutesticas Es im-
portante que el examinador evaluacutee la posicioacuten del reflejo devuelto por la coacuternea respecto al
centro de la pupila esto permitiraacute al examinador conocer si el paciente estaacute fijando la luz co-
rrectamente Como se observa en la Figura 91 la accioacuten muscular de los rectos medios seraacute el
movimiento de aduccioacuten la de los rectos laterales seraacute la abduccioacuten la de los rectos superiores
e inferiores seraacute la elevacioacuten y depresioacuten respectivamente en posicioacuten de 23deg de abduccioacuten y
la de los oblicuos superior e inferior seraacute la depresioacuten y elevacioacuten respectivamente en posicioacuten
de 55deg de aduccioacuten Las posiciones diagnosticas se nombran de acuerdo a la localizacioacuten res-
pecto del paciente a la derecha las posiciones dextra y a la izquierda las levo a esto se le
adiciona si las posiciones son supra o infra o nada si la posicioacuten de mirada es horizontal y
por ultimo si es duccioacuten o versioacuten Los nombres de las posiciones se muestran en la Figura
91 A continuacioacuten se describe la evaluacioacuten de los movimientos oculares
Figura 91 Posiciones diagnosticas de los muacutesculos extraoculares y sus nombres
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Ducciones
Las ducciones son movimientos monoculares que se llevan a cabo por medio de la accioacuten
del muacutesculo agonista (muacutesculo principal que realiza la accioacuten) del muacutesculo sinergista (actuacutea
conjuntamente con el agonista) y del muacutesculo antagonista (actuacutea en direccioacuten opuesta) Para
que se lleve a cabo el movimiento debe accionar el muacutesculo agonista y relajarse el antagonista
De acuerdo a la Ley de Sherrington o de inervacioacuten reciacuteproca un incremento en la inervacioacuten y
contraccioacuten del muacutesculo agonista produce una disminucioacuten y relajacioacuten reciacuteproca del muacutesculo
antagonista
La evaluacioacuten de los movimientos monoculares del ojo es necesaria para determinar la pre-
sencia de limitaciones musculares paraacutelisis o paresias Para esto es importante no sola-
mente que se observe el movimiento del ojo sino que se le solicite al paciente que reporte si
percibe molestia incomodidad o dolor durante el test
Teacutecnica de ducciones
OBJETIVO Evaluacioacuten de los movimientos monoculares del globo ocular
FUNDAMENTO Cuando el paciente sigue un estiacutemulo luminoso a las posiciones diagnoacutesti-
cas la accioacuten muscular deber ser completa en movimientos suaves y de forma precisa
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Conocer el aacutengulo Kappa previamente Realizar los movimientos de la linterna firme segura y con velocidad apropiada
Monocular
PROCEDIMIENTO 1 Ocluir el OI
2 Explicar al paciente que debe seguir la luz sin mover la cabeza y reportar si presenta do-
lor o molestia en alguna posicioacuten
3 Realizar un movimiento de H con la luz partiendo de la posicioacuten derecho al frente y yendo
hacia las 6 posiciones diagnoacutesticas (primero las tres dextra luego las 3 levo pasando por
posicioacuten primaria de mirada al cambiar de lado) Siempre mantener la luz enfocada en el ojo
del paciente recuerde que para que este movimiento sea posible se debe realizar un movi-
miento circular considerando la forma y posicioacuten del ojo en cada posicioacuten diagnostica
4 Evaluar seguimiento velocidad suavidad precisioacuten y extensioacuten
5 Repetir el procedimiento para el OI ocluyendo el OD
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Notacioacuten Si el movimiento es uniforme y en forma seguida anotar SPEC (Suave Preciso Extenso
y Continuo) o suave continuo y completo
Si presenta problemas retirar las letras que correspondan al problema anotar las que
correspondan maacutes el problema (saltos inestabilidad retraso movimiento de resorte)
Si el movimiento presenta cierta limitacioacuten pero el muacutesculo puede sobrepasar la liacutenea
media se anota como limitacioacuten leve o moderada seguida por el nombre del muacutesculo y
el ojo al que corresponde
Si el movimiento no supera la liacutenea media se anota limitacioacuten severa seguida por el
nombre del muacutesculo y el ojo al que corresponde Entidad que es merecedora de valo-
raciones especiales
Interpretacioacuten La presencia de paraacutelisis paresias o limitaciones musculares normalmente responden a
afecciones neuroloacutegicas ACV degeneraciones neuroloacutegicas dantildeo de los nervios orbitarios por
consumo de medicamentos yo traumas cefaacutelicos El Siacutendrome de Brown se caracteriza por
limitacioacuten de la elevacioacuten en aduccioacuten debido a la afeccioacuten del oblicuo superior y el Siacutendrome
de Duane se caracteriza por limitacioacuten en abduccioacuten (Tipo I) con retraccioacuten del globo en aduc-
cioacuten limitacioacuten o ausencia de aduccioacuten con endotropia (Tipo II) o aduccioacuten y abduccioacuten (Tipo
III) limitadas con retraccioacuten del globo en aduccioacuten (Borras Garciacutea et al 2000) La presencia de
paraacutelisis paresias o limitaciones musculares nos limita en los test cliacutenicos que haremos a con-
tinuacioacuten por ej no realizaremos el Cover Test El diagnoacutestico diferencial entre restricciones
mecaacutenicas y paraacutelisis se realiza mediante las ducciones forzadas (Vargas 2006) En el caso de
detectarse paraacutelisis paresia o limitacioacuten muscular el paciente debe ser remitido al meacutedico
Versiones
Las versiones son movimientos binoculares que se llevan a cabo por medio de la accioacuten de
los muacutesculos yugo o yunta de ambos ojos Para dirigir la mirada hacia un lado deben empare-
jarse los muacutesculos de un ojo con los del otro Si por ej queremos mirar hacia nuestra izquier-
da deben accionarse los muacutesculos RM del OD y RL del OI De acuerdo a la Ley de Hering o de
correspondencia motora en los movimientos conjugados los muacutesculos yunta son estimulados
de forma similar y simultaacutenea (Kanski 2006)
La evaluacioacuten de los movimientos binoculares del ojo es necesaria para determinar la pre-
sencia de hiperfunciones o hipofunciones musculares En este caso no solamente debe
observarse el movimiento de los ojos sino que se le solicitaraacute al paciente que reporte si en
alguna de las posiciones ve doble En el caso de la evaluacioacuten de las versiones es importante
que el examinador controle la posicioacuten de los reflejos corneales respecto a la pupila ya que
esto daraacute una idea de la posicioacuten relativa de los ojos debido a que el paciente podriacutea no percibir
la visioacuten doble por presentar supresioacuten
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Debe recordarse que en 23deg de abduccioacuten se evaluacutean los rectos inferior y superior en esa
misma posicioacuten de mirada el otro ojo se encontraraacute en aduccioacuten lo cual nos permite evaluar los
oblicuos de ese ojo (veacutease Figura 91)
Teacutecnica de versiones
OBJETIVO Determinacioacuten de la presencia de Hiper o Hipo-funciones musculares por com-
paracioacuten de ambos ojos
FUNDAMENTO Cuando el paciente sigue un estiacutemulo luminoso a las posiciones diagnoacutesti-
cas la accioacuten muscular deber ser completa en movimientos suaves y de forma precisa con
visioacuten uacutenica
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Realizar el test de ducciones previamente Realizar los movimientos de la linterna firme segura y con velocidad apropiada
sin limitaciones musculares
PROCEDIMIENTO 1 Linterna a 40-50 cm derecho al frente del paciente
2 Explicarle al paciente que debe permanecer con la cabeza inmoacutevil que siga la luz y avise
si la ve doble o presenta dolor en alguna posicioacuten
3 Realizar un movimiento de H con la luz partiendo de la posicioacuten derecho al frente y yendo
hacia las 6 posiciones diagnoacutesticas (primero las tres dextra luego las 3 levo pasando por
posicioacuten primaria de mirada al cambiar de lado) Siempre mantener la linterna apuntada
hacia la liacutenea media facial del paciente recuerde que para que este movimiento sea posi-
ble se debe realizar un movimiento circular considerando la forma y posicioacuten de ambos
ojos en cada posicioacuten diagnostica
4 Si pierde alguno de los dos reflejos corneales debe empezar de nuevo desde PPM por ej
si desaparece tras la sombra de la nariz del paciente
5 Comparar la posicioacuten de los reflejos corneales estos deben ser centrados en todo momento
6 Por ej si se observa que en posicioacuten dextraversioacuten que el OD presenta un reflejo nasal
respecto al centro de la pupila esto quiere decir que el ojo no ha alcanzado la posicioacuten
diagnostica como el OI en este caso el RL del OD estaraacute en hipofuncioacuten por el contrario
si el reflejo se viera temporal con respecto al centro pupilar se considera que el OD estaacute
maacutes allaacute de la posicioacuten diagnostica especificada es decir que el RL estaraacute en hiperfuncioacuten
7 Localizar posicioacuten donde ve doble incoacutemodo o se registra falta de simetriacutea en los reflejos
corneales
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Notacioacuten y normas Agregar sobre el esquema seguacuten corresponda
Hipoaccioacuten o hipofuncioacuten leve (-) moderada (- -) o alta (- - -)
Hiperaccioacuten o hiperfuncioacuten leve (+) moderada (++) o alta (+++)
Si las versiones son normales se agrega un visto bueno o tilde por cada par muscular
Interpretacioacuten La presencia de hiacuteper o hipofunciones es el meacutetodo principal de diagnoacutestico de trastornos
musculares conjuntamente con las desviaciones oculares Ante la sospecha de desviaciones
incomitantes20 se hace necesaria la evaluacioacuten de la incomitancia y la relacioacuten con la anam-
nesis y el motivo de consulta y debe derivarse en caso necesario Como se mencionoacute en el
Capiacutetulo 8 los trastornos de los tres grupos musculares se asocian a la aparicioacuten de Siacutendro-
mes Alfabeacuteticos o incomitancias verticales La hiperaccioacuten de los muacutesculos oblicuos inferiores
provoca un aumento de la divergencia en elevacioacuten produciendo Siacutendrome en V y su hipoac-
cioacuten provocaraacute Siacutendrome en A (causa maacutes frecuente) Mientras que la hiperaccioacuten de los obli-
cuos superiores aumenta la divergencia en depresioacuten provocando Siacutendrome en A y su hipoa-
ccioacuten provocaraacute Siacutendrome en V (causa maacutes frecuente) El siacutendrome en V tambieacuten puede de-
berse a hipoaccioacuten de los rectos superiores y el Siacutendrome en A puede deberse a la hipoaccioacuten
de los rectos inferiores
Vergencias
Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos en los que ambos ojos se mueven
de forma sincroacutenica y simeacutetrica en direcciones opuestas Las vergencias pueden ser horizonta-
les verticales o ciclotorsionales Siendo las horizontales las que juegan un papel predominan-
te Definimos dos tipos de movimientos vergenciales horizontales convergencia y divergencia
ambos se miden en dioptriacuteas prismaacuteticas La convergencia es la capacidad de los ojos de rotar
hacia la liacutenea media facial para poder fijar objetos cercanos con ambas foacuteveas y la divergencia
es la capacidad de rotar los ojos alejaacutendose de la liacutenea media facial para volver la mirada hacia
objetos lejanos
La convergencia estaacute maacutes desarrollada que la divergencia pudiendo tener una amplitud
hasta 10 veces mayor (Grosvenor 2005) Las vergencias presentan diferentes componentes
que estimulan la respuesta de convergencia o divergencia
La convergencia estaacute compuesta de cuatro contribuciones de acuerdo al estiacutemulo que la
pone en juego
La convergencia acomodativa es aquella que actuacutea cuando estamos utilizando la
acomodacioacuten este estimulo se debe a la sincinesis entre acomodacioacuten ndash convergencia ndash mio-
20 Cuando no se mantiene la misma desviacioacuten en todas las posiciones de mirada
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sis que nos permite una oacuteptima visioacuten cercana de los objetos donde cada dioptriacutea de acomo-
dacioacuten conlleva un incremento de la convergencia (relacioacuten Convergencia acomodativa ndash aco-
modacioacuten ACA) (veacutease Capiacutetulo 13)
La convergencia toacutenica es aquella relacionada con el tono basal que presentan los
muacutesculos rectos medios
La convergencia proximal es aquella que se pone en juego cuando un objeto se per-
cibe como proacuteximo
La convergencia fusional es el estiacutemulo de convergencia que se pone de manifiesto
ante la presencia de disparidad retiniana en ambas retinas temporales
La convergencia es llevada a cabo mayormente por accioacuten de los muacutesculos rectos medios
de ambos ojos
La divergencia en cambio tiene solo una forma cliacutenica significativa la divergencia fusional reflejo que se pone de manifiesto ante la presencia de disparidad retiniana binasal La diver-
gencia es llevada a cabo mayormente por accioacuten de los muacutesculos rectos laterales de ambos
ojos aunque al fijar la vista en un objeto lejano el grado de divergencia que puede estimularse
(con prismas) es solamente de unos 10Δ (Grosvenor 2005)
En la praacutectica cliacutenica optomeacutetrica se evaluacutea la capacidad de convergencia del sistema
mediante la sencilla prueba de medir el punto proacuteximo de convergencia (PPC) Esta medida
se basa en acercar diferentes estiacutemulos hacia el paciente hasta que reporta diplopiacutea o el
examinador determina que uno de los ojos del paciente dejo de fijar el objeto y medir la
distancia del paciente al objeto Se utiliza un objeto con detalles (objeto real u OR) para
estimular todas las componentes de la convergencia seguido de un estiacutemulo luminoso el
cual elimina el componente acomodativo por lo cual se espera que el valor sea mayor o
maacutes alejado que el anterior El uacuteltimo paso es realizar la medida con el objeto luminoso y
un filtro de color rojo en el ojo no dominante para introducir un factor de disociacioacuten a las
imaacutegenes generando menor capacidad de convergencia este valor nuevamente dariacutea
maacutes lejano que los dos anteriores Tambieacuten se definen las reservas fusionales verticales supravegencia e infravergencia co-
mo aquellos movimientos que compensan la hipodesviacioacuten (supravegencia) y la hiperdesvia-
cioacuten (infravergencia) En las ciclovergencias los meridianos verticales de la retina rotan en di-
recciones opuestas estas sirven para compensar las cicloforias (Benjamin 2006)
Procedimiento de medida del PPC
OBJETIVO Medicioacuten de la capacidad de convergencia con diferentes estiacutemulos
FUNDAMENTO Cuando acercamos un objeto hacia el paciente estimulamos la convergen-
cia hasta que superamos la capacidad maacutexima de la misma
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Pre- requisitos
Del examinador Del test Del pacien-te
No debe haberse detectado tropia En pacientes preacutesbitas la prueba con OR deja de ser necesaria
Considere la AV en VP de ambos ojos al realizar el test con OR
Tener menos de 50 antildeos
PROCEDIMIENTO 1 La prueba se realiza cc adecuada Iluminacioacuten alta
2 Utilizar test acomodativo luz puntual sin y con filtro rojo
3 Pedir al paciente que fije el objeto real (comenzar desde 40 cm o maacutes)
4 Observar durante el procedimiento los ojos del paciente para detectar una posible desvia-
cioacuten
5 Cuando la distancia del objeto sea igual o menor al PPC del paciente pueden darse dos posibilidades el paciente reporta ver doble o el paciente sigue viendo simple pero uno de los dos ojos se desviacutea (supresioacuten)
6 Acercar el estiacutemulo hacia el paciente mantenieacutendolo en la liacutenea media facial hasta que el
paciente reporte diplopiacutea o el examinador observe la desviacioacuten de un ojo
7 Medir la distancia del estiacutemulo al paciente para la cual se reporta diplopiacutea o registramos
que se desviacutea un ojo (Ruptura)
8 Alejar el estiacutemulo hasta que recupere la fusioacuten y medir la distancia entre el punto de ruptu-
ra y el que recuperoacute la visioacuten simple (Recobro)
9 Repetir con la luz
10 Repetir con la luz maacutes el filtro rojo colocado en el ojo no dominante
11 Comparar los tres resultados considerando la utilizacioacuten de la acomodacioacuten y la disocia-
cioacuten de la imagen
Notacioacuten y normas Anotar PPC con objeto real (OR) con luz (SF) y con luz y filtro rojo (FR) rupturarecobro
(cm)
Valores normales Rotura 6-10 cm No maacutes de 15 cm para ninguno de los 3 resultados
diferencia ruptura-recobro lt de 4 cm El valor con OR debe dar menor que SF y ambos
deben dar un valor menor que con FR
Interpretacioacuten El resultado del PPC debe relacionarse con los datos del Cover Test sintomatologiacutea en vi-
sioacuten proacutexima y acomodacioacuten Tiacutepicamente los valores de PPC alejados se relacionan con re-
servas fusionales positivas disminuidas (sobre todo en Luz y Luz + filtro) y cuadros de anoma-
liacuteas de la visioacuten binocular como insuficiencia de convergencia (veacutease Capiacutetulo 14) y por lo
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tanto con exoforia alta sintomatologiacutea de astenopia al trabajar en visioacuten proacutexima salto de ren-
gloacuten y problemas acomodativos asociados (veacutease Capiacutetulo 13 y 14) Asiacute mismo una diferencia
mayor a 4 cm de recobro indica una mayor severidad del cuadro (Scheiman y Wick 1996)
Referencias
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CIAGAMI SL
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CAPIacuteTULO 10 Queratometriacutea
Dario Panaroni
La queratometriacutea es una teacutecnica utilizada para medir la curvatura de la cara anterior de la
coacuternea en sus meridianos refractivos principales (meridiano maacutes curvo y maacutes plano) obtenieacuten-
dose como medida adicional el astigmatismo corneal que como se veraacute maacutes adelante tiene
gran importancia en la formacioacuten de astigmatismos refractivos
La medida de la curvatura corneal toma gran relevancia cuando se desea realizar una
adaptacioacuten de lentes de contacto adicionalmente puede ser de gran utilidad en casos don-
de la retinoscopiacutea no puede evaluarse de forma precisa como los casos de opacidades en
medios internos
Como uacuteltimo fin puede encontrarse la evaluacioacuten de la superficie corneal de la estabilidad
lagrimal de la presencia de ectasias corneales de astigmatismos irregulares de cirugiacuteas re-
fractivas o de cualquier otra cirugiacutea corneal
Generalidades
Existen diversos instrumentos capaces de realizar una medida queratomeacutetrica pudieacuten-
dose clasificarlos en dos grupos los que realizan la medida de forma manual y aquellos
que la realizan de forma automaacutetica Dentro del primer grupo a su vez pueden distinguirse
3 tipos de instrumentos diferentes (Henson 1983) El queratoacutemetro de Javal-Schiotz quer-
atoacutemetro de Bausch and Lomb y el oftalmoacutemetro de Zeiss Dentro de los automaacuteticos po-
demos destacar el autoqueratoacutemetro el autorefractoacutemetroqueratoacutemetro y el topoacutegrafo cor-
neal En este capiacutetulo se describiraacute los del primer grupo tanto en su utilizacioacuten como en su
funcionamiento
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Figura 101 Se muestran el principio de medicioacuten del queratoacutemetro en rojo se encuentra el aacuterea medida
De manera sintaacutectica puede mostrarse como se realiza la medida utilizando dos miras lumi-
nosas M1 y M2 que son proyectadas sobre la coacuternea Estas miras se encuentran separadas por
una distancia conocida y cuyo plano de ubicacioacuten se encuentra a una distancia s tambieacuten co-
nocida Las miras M1 y M2 proyectadas sobre la superficie corneal generan las imaacutegenes M1rsquo y
M2rsquo utilizando la ecuacioacuten de lente con aproximacioacuten paraxial
1s
= 1s
+ 1r c
(101)
y y
= s s
(102)
De las ecuaciones (101) y (102) y asumiendo que y gtgtgtgtgt yrsquo podemos deducir que
rc=2 sy
y (103)
Se observa en la ecuacioacuten (103) que pequentildeos cambios del valor de s generan grandes
cambios en rc (radio de curvatura corneal) es decir que para pequentildeas variaciones en la dis-
tancia coacuternea-instrumento se generan importantes errores en la medida Para la calibracioacuten del
instrumento se escoge una posicioacuten arbitraria fija en la cual se realiza la medicioacuten Esta distan-
cia debe mantenerse de forma precisa en futuras mediciones de lo contrario pequentildeos despla-
zamientos de la misma induciraacuten grandes errores en la medida Este error puede disminuirse
realizando un correcto control del enfoque tomando el promedio de varias medidas como el
valor final y posicionando al paciente de forma correcta y controlaacutendolo durante la prueba
Noacutetese que mientras maacutes grande es s durante el proceso de calibracioacuten menor seraacute el
error que produzca un incorrecto posicionamiento del instrumento al realizar la medida Es por
esto que algunos instrumentos ubican las miras en el infinito a traveacutes de un sistema colimador
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haciendo que la medida sea independiente de la distancia de las miras al ojo del paciente El
caacutelculo de rc se realizaraacute mediante la siguiente ecuacioacuten
rc= C y (104)
Donde C es una constante del instrumento
La obtencioacuten de yrsquo es extremadamente dificultosa debido a los movimientos involuntarios
que se producen en el ojo examinado Es por esto que los instrumentos manuales utilizan un
sistema de desdoblamiento conformado generalmente por un prisma Esto produciraacute dos pares
de miras ideacutenticos en los cuales se haraacuten coincidir la mira derecha del par derecho con la mira
izquierda del par izquierdo En este punto se tendraacute que Δyrsquo es igual a yrsquo relacioacuten que no de-
penderaacute del movimiento ocular del paciente (veacutease Figura 102) Otra aplicacioacuten interesante
ocurre cuando las miras no se encuentren en un eje principal (eje de menor o mayor curvatura)
no solamente existiraacute un desplazamiento en este eje sino que tambieacuten ocurriraacute un desplaza-
miento vertical como se observa en la Figura 102 esto seraacute de utilidad para tipificar los meri-
dianos principales
Figura 102 a) sistemas de miras M1rsquo y M2rsquo sin desdoblamiento b) sistema con desdoblamiento de miras mostradas como biprimas Ajustando la distancia del prisma desdoblador puede modificarse la distancia Δyrsquo c) Cuando se posicionan correc-tamente las miras Δyrsquo es igual a yrsquo calculando el valor de rc con el mismo Debajo el producto de la medicioacuten fuera del meri-
diano principal d) y en los meridianos principales f) y g) noacutetese la variacioacuten de la alineacioacuten del a linea de fe
Los queratoacutemetros manuales se caracterizan por realizar una medida de la curvatura corneal
cercana a su regioacuten central Esta medida se basa en la proyeccioacuten de dos miras que se realiza en
una pequentildea aacuterea con un diaacutemetro que ronda entre los 01mm y los 05mm como se muestra en la
Figura 101 marcadas en rojo Al rotar el instrumento para analizar diferentes ejes corneales la
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proyeccioacuten de las miras forma una zona anular cuyo diaacutemetro externo es aproximadamente yrsquo valor
que ronda entre los 15mm a 40mm (Kaschke Donnerhacke amp Rill 2014)
La medida de rc no es constante en todo el diaacutemetro corneal tomando valores maacutes planos
cuando maacutes alejados del aacutepice se realice la observacioacuten Debido a esto se observan diferen-
cias entre medidas queratomeacutetricas realizadas con diferentes equipos a un mismo paciente
puesto que cada instrumento tiene su propia zona de medicioacuten Otro factor de variabilidad es la
dependencia de la distancia s con el radio de curvatura corneal medido por lo que un instru-
mento dado mediraacute una determinada zona en una cornea curva mientras que mediraacute otra en
una cornea maacutes plana (Lehmann 1967)
Adicionalmente un desenfoque durante la medicioacuten produciraacute un cambio de tamantildeo de las
miras con su consecuente error en la medicioacuten Este error puede corregirse mediante la utiliza-
cioacuten del principio teleceacutentrico presente en algunos instrumentos tales como el oftalmoacutemetro de
Zeiss donde el prisma de desdoblamiento es colocado en el foco de la lente objetivo produ-
ciendo que la coincidencia de las miras no variacuteen con la posicioacuten del instrumento tal como se
observa en la Figura 103
Figura 103 Error por desenfoque debido a un cambio de la magnificacioacuten de la imagen desde la posicioacuten A a la posi-cioacuten B a) para un prisma ubicado por detraacutes de la lente objetivo en la posicioacuten b existe una separacioacuten entre imaacutege-
nes por lo que la medida seraacute distinta b) para un prisma ubicado en el foco de la lente objetivo no existe separacioacuten en las imaacutegenes por lo tanto no habraacute error en la medida a pesar del desenfoque
Recordemos que el instrumento obtiene rc como resultado de la medicioacuten luego se realiza
la conversioacuten a dioptriacuteas que puede estar incluida en la escala del instrumento o que el exami-
nador podraacute realizar Para esto se utiliza el iacutendice refractivo del aire (n=1) y de la coacuternea Diver-
sos valores pueden encontrase en la bibliografiacutea para el valor corneal aunque el maacutes aceptado
es nrsquo=13375 (Emsley 1952 Henson 1983 Kaschke et al 2014 Smith amp Atchison 1997)
Para realizar la conversioacuten se utiliza la siguiente ecuacioacuten
Dp= n minus nrc
hArr rc=n minus n
Dp (105)
Donde Dp es el valor en dioptriacuteas Sustituyendo los valores de n y nrsquo en la ecuacioacuten (105) y
realizando la conversioacuten de mm a metros podemos obtener
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Dp= 3375rc
hArr r c=3375
Dp (106)
Al examinarse al paciente con un queratoacutemetro suelen obtenerse dos medidas por ojo con
sus respectivos ejes Existen diferentes formas de realizar la notacioacuten
Meridiano horizontal meridiano vertical x eje del meridiano maacutes plano
Meridiano maacutes plano meridiano maacutes curvo x eje del meridiano maacutes plano
Meridiano x su eje meridiano x su eje
Esta uacuteltima es de especial utilidad a la hora de describir astigmatismos irregulares puesto
que es capaz de expresar ejes no ortogonales A continuacioacuten se ejemplifica esta notacioacuten para
un paciente
OD 4375 x 0deg 4400 x 90deg
OI 4500 x 0deg 4425 x 90deg
Queratoacutemetro de Javal-Schiotz
Figura 104 A la izquierda se muestra un queratoacutemetro Javal-Schiotz tiacutepico y se enumeran sus partes maacutes importantes A la derecha se observa la marcha de rayos del instrumento
El queratoacutemetro de Javal-Schiotz utiliza la ecuacioacuten (103) manteniendo fija la distancia yrsquo y
variando la distancia y cambiando la posicioacuten de las miras ubicadas en un arco en cuyo centro
de curvatura se encuentra el ojo examinado El sistema realiza el desdoblamiento con un pris-
ma de Wollaston ubicado por detraacutes del objetivo Adicionalmente el instrumento es capaz de
rotar sobre su eje para alinearse con los meridianos principales del ojo examinado
Como se ha descrito anteriormente este instrumento presenta grandes errores en la medi-
cioacuten cuando no se enfoca adecuadamente es por esto que es de gran importancia ajustar el
ocular al ojo del examinador y realizar la toma de medida cuando las miras se encuentren
completamente enfocadas
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Este tipo de instrumento proyecta dos miras Para realizar la medicioacuten se debe observar la
posicioacuten de eacutestas que comuacutenmente constan de un rectaacutengulo rojo ubicado a la derecha y una
doble escalera a la izquierda con su parte maacutes fina mirando hacia el rectaacutengulo Ambas miras
se encuentran cortadas a la mitad por la liacutenea de fe como se observa en la Figura 105 Se
podraacuten observar ademaacutes de las dos miras centrales (escalera y rectaacutengulo) las imaacutegenes
gemelas de cada mira un rectaacutengulo rojo a la derecha y la doble escalera verde a la izquierda
ambas alejadas del centro Estos reflejos no participan en la medicioacuten por lo que no haraacute falta
prestarles atencioacuten
Figura 105 Representacioacuten de las miras donde se indica la liacutenea de fe Abajo se muestran los pasos realizados en la medicioacuten queratomeacutetrica
Procedimiento de medida
1 Ajustar el ocular del queratoacutemetro al ojo del examinador de lo contrario se podraacute
producir un gran error en la medida tomada El procedimiento de enfoque del ocular es el
mismo que en instrumentos similares Primero se desenfoca el ocular por completo y luego
se va enfocando hasta que el retiacuteculo del ocular se ve niacutetido Puede utilizarse una hoja de
papel por delante del objetivo para tener una mejor visualizacioacuten del mismo
2 Ajustar la altura de la mesa en concordancia con la estatura del paciente
3 Pedir al paciente que apoye su mentoacuten y su frente en los soportes respectivos
aclarando que deberaacute permanecer en esa posicioacuten durante todo el procedimiento
4 Ajustar la altura de la mentonera de manera que los ojos del paciente coincidan con la
marca ubicada en el soporte
5 Ocluir el ojo izquierdo
6 Indicar al paciente que observe el objeto de fijacioacuten del instrumento (normalmente es
una pequentildea luz que se observa proacutexima a la lente objetivo)
7 Alinear el ojo derecho del paciente con el instrumento Para ello se utiliza el sistema de
mira visualizaacutendolo por fuera del ocular Hay que hacer coincidir la pupila del paciente con
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la marca del instrumento (ubicada a los lados de la lente objetivo) y con la muesca (ubicada
en el dial de grados) Figura 106 Una vez que estos tres puntos estaacuten alineados cuando
se observe por el ocular se veraacute el ojo derecho del paciente
Figura 106 Sistema de alineado del queratoacutemetro de javal de forma que al mirarse por el ocular se visualizaraacute el ojo derecho del paciente
8 Mirar por el ocular centrar y enfocar las miras teniendo presente que esta operacioacuten es de
gran importancia de realizarse de forma incorrecta se induciraacute error en la medida El
enfoque y la posicioacuten del instrumento suelen comandarse con un mando de control o
joystick aunque hay veces que cada movimiento (x y y z) tiene su propio comando Una
vez lograda la posicioacuten correcta de las miras se deberaacute bloquear el instrumento para evitar
movimientos indeseados y mover los comandos de enfoque para enfocar las miras
9 Rotar el instrumento hasta hacer coincidir las liacuteneas de fe de ambas miras centrales
Para facilitar la tarea es recomendable superponer levemente ambas miras Cuando
logremos la alineacioacuten estaremos en condiciones de medir uno de los meridianos
principales
10 Ajustar el control de las miras hasta que dejen de superponerse pero sin dejar que se
separen las miras deben estar en contacto sin superponerse Notar que la zona
superpuesta se observaraacute de color blanco amarillento Cuando logremos la posicioacuten
adecuada de las miras se anota el valor dioacuteptrico y el eje del meridiano medido
11 Para medir el otro meridiano girar el instrumento aproximadamente 90deg hasta que las
liacuteneas de fe coincidan el proceso de giro debe hacerse mirando por el ocular del
instrumento para observar como variacutean las liacuteneas de fe Notar que si el astigmatismo no es
regular la coincidencia no se lograraacute a 90deg puesto que los ejes principales no seraacuten
ortogonales Tambieacuten podraacute ocurrir que al rotar el instrumento las liacuteneas de fe se
encuentren alineadas esto indicaraacute que la coacuternea del paciente es esfeacuterica
12 Al llegar al eje del otro meridiano principal enfocar nuevamente el instrumento antes de
realizar la medida Recordar que el enfoque depende de la curvatura corneal es por esto
que un astigmatismo elevado desenfocaraacute las miras al cambiar el eje de observacioacuten
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13 Realizar nuevamente la medicioacuten del meridiano como se describioacute maacutes arriba en el
punto 10 Anotar el valor dioacuteptrico y el eje observado
14 Ocluir el ojo derecho desbloquear el instrumento y proceder a realizar la medida de
igual forma para el ojo izquierdo
Queratoacutemetro de Bausch and Lomb
Figura 107 Se muestra un queratoacutemetro de tipo Bausch and Lomb y se enumeran sus partes maacutes importantes A la derecha se observa la marcha de rayos del instrumento
El queratoacutemetro de Bausch and Lomb utiliza una distancia y fija variando la posicioacuten yrsquo Se
proyectan cuatro miras circulares dos horizontales y dos verticales lo que permite realizar las
medidas de ambos meridianos principales en un solo paso Es por esto que a este tipo de ins-
trumento se lo suele clasificar como queratoacutemetro de una posicioacuten y desdoblamiento variable
Como se observa en la Figura 107 los rayos proyectados de la mira sobre la coacuternea del
paciente son reflejados e ingresan al instrumento por un diafragma central Luego de pasar por
la lente objetivo los rayos se encuentran con cuatros diafragmas dos dirigen los rayos a los
prismas desdobladores mientras que los otros dos funcionan como un disco de Schiener des-
doblando la imagen central cuando el instrumento no se encuentre totalmente enfocado
Por lo mencionado anteriormente se puede decir que el queratoacutemetro de Baush and Lomb
presenta dos importantes mejoras una medicioacuten maacutes raacutepida al tomar ambos meridianos princi-
pales en un solo paso y un control mucho maacutes exacto del enfoque (y de la posicioacuten s) permi-
tiendo errores de operacioacuten maacutes pequentildeos aunque todaviacutea se requiere que el ocular esteacute co-
rrectamente ajustado al ojo del examinador Cuenta con otra mejora adicional ya que las miras
se encuentran proacuteximas al eje oacuteptico del sistema disminuyendo el error que se ejemplifica en
la Figura 103
El proceso de toma simultaacutenea trae aparejado dos consideraciones importantes Cuando el
astigmatismo corneal es alto no es posible enfocar las imaacutegenes de ambos meridianos al mis-
mo tiempo por lo que deberaacute enfocarse cada mira por separado Asiacute mismo el instrumento
asume que los meridianos principales se encuentran siempre a 90deg cosa que no ocurre en
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todos los pacientes Para astigmatismos irregulares habraacute que tomar la medida de cada meri-
diano por separado tomando primero una y luego rotando el instrumento hasta el otro prefi-
riendo utilizarse el signo + (veacutease proacuteximo paacuterrafo) para tener una correcta alineacioacuten del eje
Las miras de este instrumento constan de un + para el eje horizontal y un ndash para el eje verti-
cal Adicionalmente se observaraacute una cruz en el centro del campo de visioacuten del instrumento
Esta cruz corresponde al retiacuteculo empleado para ajustar el ocular y ademaacutes se utiliza para
centrar correctamente las miras en la coacuternea examinada y debe posicionarse en el centro del
ciacuterculo inferior derecho antes de realizar la medida Luego de ubicar la cruz primero se super-
ponen los + moviendo el mando de dioptriacuteas horizontales como se muestra en la Figura 108 b
se rota el instrumento hasta que las liacuteneas horizontales se superpongan Finalmente se mueve
el mando de dioptriacuteas hasta que tanto las liacuteneas verticales de los + como los ndash se encuentren
superpuestos Notar que los ndash no tienen liacutenea de referencia por lo que habraacute que prestar aten-
cioacuten a su correcto centrado para descartar la presencia de astigmatismos irregulares
Figura 108 a) Miras al comienzo de la medicioacuten b) se superponen las miras para observar la alineacioacuten c) se rota el instrumento hasta que las liacuteneas horizontales del + se superpon-
gan d) se mueve el mando de dioptriacuteas hasta lograr superposicioacuten total de las miras
Procedimiento de medida
1 Ajustar el ocular del queratoacutemetro como se ha explicado en el procedimiento anterior
punto 1 En este caso el retiacuteculo que se debe enfocar es una cruz
2 Ajustar la mesa a la altura del paciente
3 Pedir al paciente que apoye su mentoacuten y su frente en los soportes respectivos
aclarando que deberaacute permanecer en esa posicioacuten durante todo el procedimiento
4 Ajustar la altura de la mentonera de manera que los ojos del paciente coincidan con las
puacuteas ubicadas a los lados del instrumento
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5 Alinear las puacuteas horizontales del instrumento de forma que coincidan con el canto
externo del ojo del paciente
6 Ocluir el ojo izquierdo
7 Indicar al paciente que mantenga la mirada en el reflejo de su propio ojo en la lente
objetivo
8 Desplazar suavemente el instrumento horizontalmente hasta posicionarlo frente al ojo
del paciente Durante este movimiento el examinador debe observar por el ocular y
detenerse cuando las miras sean visibles esto es cuando se esteacute apuntando a la coacuternea
del paciente
9 Situar el retiacuteculo en el centro del ciacuterculo inferior derecho para garantizar que se estaacute
midiendo en el aacutepice corneal Para ello utilizar los diferentes mandos presentes en el
instrumento (de movimiento horizontal y altura) Bloquear el instrumento una vez lograda la
correcta posicioacuten
10 Proceder a ajustar el enfoque de las miras para esto utilizar el mando de enfoque
Notar que cuando el instrumento se encuentra desenfocado las miras del veacutertice inferior
derecho se veraacuten dobles (Figura 109) Recordar que el correcto enfoque es crucial para
realizar la medida por lo que se deberaacute tener especial cuidado en este procedimiento
SI no logra enfocar las miras podraacute significar que el paciente se encuentra demasiado cer-
ca o lejos del instrumento Para corregir esta situacioacuten debe utilizarse el mando de la fren-
tonera seguacuten corresponda
Figura 109 Miras desenfocadas la imagen del centro se observa doble
11 Realizar la medida logrando la superposicioacuten de los signos + que se encuentran
entremedio de las dos imaacutegenes horizontales inferiores y los dos signos ndash que se
encuentran entremedio de las dos imaacutegenes verticales Puede ocurrir que no sea posible
alinear los + y centrar las ndash al mismo tiempo esto indicaraacute que nos encontramos ante un
astigmatismo irregular como se observa en la Figura 1010 En este caso es recomendable
tomar las medidas con el + primero en un meridiano principal y luego en el otro anotando
los ejes de cada meridiano
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Tambieacuten puede ocurrir que el + y el ndash no puedan enfocarse al mismo tiempo esto indica la
presencia de un astigmatismo elevado En este caso enfocar primero los + tomar la medi-
da luego enfocar los ndash y volver a medir
Figura 1010 Distintos casos de posicioacuten de las miras a) para astigmatismos regulares b) irregu-lares (en rojo se observa la falta de alineamiento de los -)
12 Ocluir el ojo derecho y proceder de igual forma con el ojo izquierdo
Oftalmoacutemetro de Zeiss
El oftalmoacutemetro de Zeiss tambieacuten llamado de tipo Littmann es un instrumento de dos posi-
ciones (una medida por cada meridiano principal) y desdoblamiento variable por lo que su
distancia y es fija lo que se mueve al tomar la medida es el sistema de desdoblamiento
Este instrumento incorpora diversas mejoras con respecto a los dos citados anteriormente
que lo hacen comparable al principio queratoacutemetrico del Helmholtz21 el cual utiliza miras lo sufi-
cientemente lejanas para considerarse en el infinito ademaacutes de usar un sistema desdoblador
que no es alterado por el cambio de tamantildeo de la imagen producto del desenfoque (laacuteminas
plano paralelas) Para lograr esto el oftalmoacutemetro de Zeiss cuenta con miras colimadas con
lentes positivas que las ubican oacutepticamente en el infinito de esta forma se independiza la me-
dida de la distancia s utilizaacutendose la ecuacioacuten (104) para calcular la medida
Adicionalmente el sistema desdoblador es colocado en el punto focal de la lente objetivo
para eliminar errores por magnificacioacuten de la imagen Para logar un desplazamiento de las
imaacutegenes desdobladas el sistema se basa en el movimiento transversal de dos lentes que se
mueven simeacutetricamente acercaacutendose o alejaacutendose del eje del instrumento En definitiva el
oftalmoacutemetro de Zeiss logra la independencia del foco del instrumento con el valor de la medi-
da esto lo convierte en un instrumento muy fiable
21 Es denominado queratoacutemetro de Helmholtz al primer tipo de artefacto que fue capaz de medir la curvatura corneal
con sus miras a 5 metros y su prisma de placas paralelas Este instrumento no existe entre las alternativas comercia-les actuales aunque se suelen llamar erroacuteneamente a los queratoacutemetros tipo Bausch and Lomb de esta manera por la similitud con sus miras
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El procedimiento de medida de este instrumento es similar al del queratoacutemetro de Javal so-
lo que en este instrumento no haraacute falta prestar gran atencioacuten al enfoque de las miras
Defectos Refractivos astigmatismo corneal y leyes de Javal
El caacutelculo del astigmatismo corneal es sencillo al meridiano principal maacutes plano se le resta el meridiano maacutes curvo siendo el eje astigmaacutetico el mismo del meridiano maacutes plano
(notar que el signo quedaraacute siempre negativo) Ejemplo
OD 4300 x 5deg 4600 x 95deg As corneal -300 x 5deg
La ley de Javal nos ayuda a conocer una aproximacioacuten del astigmatismo refractivo total del
paciente utilizando el astigmatismo corneal y puede ser escrita como se muestra en (107)
(Schwartz 2013)
Estimacioacuten As Ref = 124 x ( Ascorneal)minus 050 x 90 (107)
Como simplificacioacuten de esta ecuacioacuten Grosvenor et al propuso la siguiente regla
(Grosvenor Quintero amp Perrigin 1988)
(108)
Ambas foacutermulas solo sirven para astigmatismos con la regla y contra la regla no aplicando
para astigmatismos oblicuos Ademaacutes de esto ambas funcionan a fines estadiacutesticos pudiendo
tener variaciones de hasta plusmn100 D solo acertando dentro de un plusmn050 D para el 66 de los
casos (Mary Elliott Murchison G Callender 1994)
Se considera como valor medio 4400 D de curvatura corneal para un ojo emeacutetrope utili-
zando esto puede inferirse un valor aproximado del valor esfeacuterico refractivo Este dato puede
ser de utilidad para conocer el tipo de ametropiacutea del paciente pudiendo ser de curvatura o axial
seguacuten el valor queratomeacutetrico Como ejemplo podemos analizar a un paciente con 4400 D en
su queratometriacutea pero que refractivamente se encuentra una miopiacutea de -300 D podemos infe-
rir que su ametropiacutea es de origen axial
Notacioacuten de las miras
La observacioacuten de las miras forma y cambios tambieacuten arrojan datos cliacutenicos a tener en cuenta
Si se observaraacuten miras inestables que se mueven y desenfocan constantemente y de for-
ma aleatoria esto puede indicar que el paciente no conserva la fijacioacuten en el objeto Esto ocu-
rre fundamentalmente en pacientes con nistagmus con peacuterdida de la fijacioacuten central o en pa-
cientes poco colaboradores En cada caso la estrategia seraacute distinta para pacientes con nis-
tagmus se intentaraacute encontrar la posicioacuten de bloqueo pidiendo al paciente que gire su cabeza
En pacientes con dantildeo macular o peacuterdida de la fijacioacuten central se alternaraacuten distintos puntos
de fijacioacuten que puedan ser observables por el paciente o se le pediraacute que busque alguacuten objeto
Estimacioacuten As Ref = Ascornealminus 050 x 90
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proacuteximo al objeto de fijacioacuten que pueda ser observado En caso de pacientes poco colaborado-
res se intentaraacute realizar la medida lo maacutes raacutepido posible mientras se tiene la atencioacuten del exa-
minado Es importante recordar ocluir el ojo no examinado en pacientes poco colaboradores
para disminuir su distraccioacuten
Si las miras estaacuten incompletas debe revisarse que el oclusor u otro objeto (generalmente l
os parpados yo pestantildeas) no esteacute interviniendo con la marcha de rayos del instrumento Ade-
maacutes debe controlarse que el paciente se encuentre fijando adecuadamente
Puede ocurrir que las miras se observen ovaladas Esto indicaraacute un astigmatismo corneal
elevado y habraacute que tener especial cuidado con el enfoque de cada meridiano
A la hora de realizar la notacioacuten de las miras suele usarse la convencioacuten de miras (M) claras
(C) distorsionadas (D) y regulares (R) irregulares (I) Siendo lo normal tener MCR (Miras Cla-
ras y Regulares)
Las miras claras se observan en un paciente cuya laacutegrima es normal y puede verse clara-
mente la imagen proyectada sobre su coacuternea En cambio en pacientes con una mala peliacutecula
lagrimal se observan que las miras se encuentran distorsionadas teniendo pequentildeos momen-
tos de enfoque luego del parpadeo pero perdiendo raacutepidamente su forma y nitidez Es por esto
que la medida debe realizarse raacutepidamente pidiendo al paciente que parpadee reiteradas ve-
ces de ser necesario
Las miras tambieacuten pueden presentarse como regulares cuando se observa simetriacutea en las
mismas o bien pueden ser irregulares cuando la superficie corneal se encuentra alterada
Dando una imagen irregular que no puede enfocarse en su totalidad con carencia total de si-
metriacutea Esto uacuteltimo suele ocurrir en pacientes con ectasias corneales o irregularidades en la
superficie y no podraacute realizarse la medida corneal utilizando un queratoacutemetro
Manejo de casos especiales
Puede ocurrir que la medida del paciente caiga fuera de escala del instrumento utilizado Si
la coacuternea a medir es maacutes curva que la escala del instrumento puede adicionarse delante de la
lente objetivo un probiacuten de +125D Luego de realizar la medida se le suma al valor obtenido 900D En el caso contrario donde la curva es maacutes plana que el valor maacutes pequentildeo de la es-
cala puede adicionarse una lente de -100D en este caso habraacute que restar -600D al valor medido (Guerrero Vargas 2012)
Cuando la medicioacuten se realice en un paciente con nistagmus se moveraacute la cabeza del pa-
ciente intentando encontrar el punto de bloqueo Tambieacuten puede colocarse un prisma en el ojo
no examinado de forma tal que se lleve el ojo a su posicioacuten de bloqueo En casos de nistag-
mus latentes omitir oclusioacuten o probar con un lente esmerilado
En estrabismos con fijacioacuten exceacutentrica es importante no ocluir A la hora de examinar el ojo
no fijador se le pediraacute al paciente que mire en una direccioacuten tal que el ojo desviado mire en
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direccioacuten a la lente objetivo Durante el examen se le pediraacute al paciente que no deje de obser-
var el lugar antes mencionado
Mientras que en el caso de pacientes con tropia para medir el ojo en tropia se debe ocluir el
ojo fijador
Referencias
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bridge University Press httpsdoiorg101017CBO9780511609541
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CAPIacuteTULO 11 Retinoscopiacutea
Florencia Toledo
Introduccioacuten
La retinoscopiacutea es un procedimiento cliacutenico que nos permite determinar objetivamente el es-
tado refractivo del paciente
Para ello debemos iluminar el fondo de ojo y observar la luz que es reflejada por la retina y
emitida a traveacutes de la pupila del paciente Esta luz tendraacute las caracteriacutesticas que se le imponen
por atravesar los medios refringentes que componen el ojo del paciente (humor viacutetreo crista-
lino humor acuoso y coacuternea) Para poder obtener el defecto refractivo del paciente se observan
las caracteriacutesticas de la luz que el fondo de ojo devuelve y por medio de pequentildeos movimien-
tos del foco con el cual se ilumina el ojo se determina la posicioacuten respecto a la retina donde
estaacute siendo enfocada
De esta forma y de una manera simple sencilla y praacutectica podemos determinar con bastan-
te certeza la foacutermula optomeacutetrica del paciente
Descripcioacuten del retinoscopio
La teacutecnica de retinoscopiacutea se lleva a cabo con el retinoscopio Este instrumento estaacute com-
puesto de un sistema de iluminacioacuten que produce un haz luminoso un espejo semi ndash reflectan-
te o en su defecto una capa altamente reflectante con orificio central un sistema de observa-
cioacuten y una lente para la fuente luminosa Se conocen dos tipos de retinoscopio uno denomina-
do puntual y el otro de franja siendo este uacuteltimo actualmente el maacutes utilizado debido a su ven-
taja en la determinacioacuten del astigmatismo En el caso del retinoscopio de franja el sistema
permite rotar la franja en 360deg permitieacutendole adaptarse a los meridianos principales en casos
de astigmatismo
La lente condensadora se utiliza para cambiar la vergencia de los rayos proyectados por la
fuente luminosa de tal forma que el aparato funciona como espejo plano (rayos divergentes) o
coacutencavo (rayos convergentes) La vergencia puede ser modificada a voluntad durante la teacutecnica
El haz luminoso que procede de la laacutempara se refleja sobre el espejo y el observador lo diri-
ge hacia el ojo del paciente de tal manera que quede iluminado el globo ocular (Fig 111)
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Entonces el observador percibe dos franjas luminosas (o ciacuterculos) una mayor que aparece
sobre la cara del paciente y otra menor rojiza que estaacute situada en la pupila del ojo observado
correspondiente al reflejo emitido por el fondo del ojo del paciente debido a la iluminacioacuten
Fig 111 Marcha de los rayos en un retinoscopio
Estas dos franjas se mueven cuando al instrumento se le imprimen movimientos La que
estaacute por fuera del ojo siempre se mueve en el mismo sentido que lo hace el retinoscopio
La que se observa en la pupila del paciente tiene movimientos cuyo sentido dependen de la
refraccioacuten del ojo
Fundamentos del meacutetodo de Retinoscopiacutea
Si consideramos que un paciente tiene su foco objeto a una distancia x del ojo sabemos
que si colocamos un objeto en dicho punto los medios oacutepticos del ojo lograraacuten formar un foco
imagen (foco conjugado) en la retina permitieacutendole observar niacutetidamente Por reversibilidad del
camino oacuteptico si pudieacuteramos colocar un objeto en la retina del paciente podriacuteamos obtener
una imagen perfectamente niacutetida del mismo colocando una pantalla en el foco objeto a la mis-
ma distancia x del ojo
La retinoscopiacutea se basa en la reversibilidad del camino oacuteptico y en la teoriacutea de los focos conjugados Consideraremos la retina como lugar de foco primario objeto con su foco conju-
gado imagen en el espacio determinado por las condiciones refringentes del ojo Conociendo la
distancia del foco conjugado imagen sabremos que cualquier objeto en ese punto seraacute visto de
forma niacutetida por el paciente El estado refractivo oacuteptimo de un paciente es cuando su retina
esta conjugada con el infinito que se considera maacutes allaacute de los 6 m
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En la teacutecnica de retinoscopiacutea se busca encontrar el foco imagen del paciente que seraacute el
conjugado de su retina
Figura 112 Teoriacutea de Yves Le Grand de los focos conjugados
En la Figura 112 consideramos a R como un punto de la retina del paciente (P) siendo R
un foco luminoso (foco objeto para nosotros) y Rrsquo su foco imagen que se forma al refractar los
rayos provenientes de R a traveacutes del sistema oacuteptico del ojo del paciente El examinador (M)
veraacute iluminado todo punto que procedente de R atraviese su propia pupila Si el punto lumino-
so R se desplaza en el sentido de la flecha Rrsquo se desplazaraacute en sentido inverso por ser el
punto focal Entonces si el foco Rrsquo se encuentra por detraacutes de M el examinador veraacute moverse
a la luz que se dirige hacia Rrsquo con el mismo sentido que R (Fig 112 a)) mientras que si el pun-
to focal Rrsquo estaacute ubicado entre M y P (Fig 112 b)) el examinador veraacute la luz proveniente de Rrsquo
moverse en sentido opuesto que R Si Rrsquo se proyecta justo sobre la retina de M entonces seraacute
todo luminoso o todo oscuro de una manera brusca existiendo alliacute un llamado punto neutro
Asiacute la luz que nos devuelve el fondo de ojo del paciente se mueve al desplazar el aparato pu-
diendo seguir el movimiento (conocido como movimiento ldquoconrdquo debido a que acompantildea el
movimiento del instrumento) moverse en sentido contrario (ldquocontrardquo) moverse en sentido obli-
cuo (en el caso de astigmatismos) o no seguir ninguno movimiento lo que ocurre cuando es-
tamos en el punto neutro
Esto significa que suponiendo que ambos paciente y examinador estuvieran a una distan-
cia de 50 cm aquel paciente que tuviera su punto remoto (foco conjugado imagen de la retina)
a esa distancia seriacutea percibido como neutro Sin embargo sabemos que una persona que tiene
su punto remoto a 50 cm seraacute un miope de -200 D De igual manera cualquier paciente cuya
ametropiacutea sea miopiacutea mayor a -200 D tendraacute su foco imagen entre paciente y examinador
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(Fig 112 b)) y por tanto tendremos movimiento ldquocontrardquo Cualquier paciente que tuviera una
refraccioacuten menor a -200 D o cualquier valor de hipermetropiacutea (pasando por la emetropiacutea) ten-
draacute su foco imagen por detraacutes del examinador (Fig 112 a)) provocando movimiento ldquoconrdquo
Para determinar el defecto refractivo entonces se ejecutan con el retinoscopio movimientos
de desplazamiento en sentido horizontal y vertical barriendo los ejes x e y del ojo Mirando a
traveacutes de la abertura de observacioacuten del instrumento se analiza el movimiento del reflejo lumi-
noso que devuelve el fondo de ojo teniendo en cuenta en principio el sentido respecto del
movimiento del retinoscopio (ldquoconrdquo ldquocontrardquo o neutro) pero tambieacuten deben analizarse otras
caracteriacutesticas de la imagen obtenida velocidad intensidad luminosa y ancho de la luz refleja-
da Estas caracteriacutesticas nos determinan el tipo (miopiacutea hipermetropiacutea o astigmatismo) la
magnitud yo el eje del defecto refractivo del paciente
Analizando las caracteriacutesticas de la luz que nos devuelve el ojo examinado y colocando
frente al mismo las lentes adecuadas para compensar el estado refractivo del paciente se bus-
ca obtener el punto neutro donde la luz no tiene un sentido de movimiento sino que se pasa
de todo oscuro a todo iluminado Sin embargo esto dejariacutea al paciente con su visioacuten niacutetida a la
distancia del examen puesto que conjugamos su retina con la retina del examinador Como
vimos anteriormente tendriacuteamos una situacioacuten de punto neutro para un paciente miope de -
200D cuyo defecto no estariacuteamos compensando Siendo que el paciente debe lograr su mejor
visioacuten al infinito es necesario compensar la distancia de trabajo en la correccioacuten final del pa-
ciente Esto significa que deberiacutea restarse a la formula dioacuteptrica de neutralizacioacuten (Retinoscopiacutea
bruta) el valor en D correspondiente a la distancia de trabajo para obtener la formula final
(Retinoscopiacutea neta) La foacutermula de correccioacuten seraacute
Dc = De - (1 dm) (111)
Donde De es el valor en dioptriacuteas de la foacutermula obtenida para neutralizar la ametropiacutea dm
es la distancia de examen expresada en metros y Dc es el valor en dioptriacuteas de la lente correc-
tora final de la ametropiacutea
Teacutecnicamente se procede a desplazar artificialmente el punto remoto por interposicioacuten de
una lente adecuada para que el foco retiniano de un emeacutetrope quede conjugado con el foco
retiniano del examinador a la distancia de trabajo Luego determinamos el valor del defecto del
paciente y solo con retirar la lente colocada al comienzo tendremos el valor del defecto refrac-
tivo ya compensado El valor de la lente necesaria para correr el foco del paciente emeacutetrope
depende de la distancia a la que se realiza la teacutecnica y es igual a 1dm Entonces el punto
remoto del paciente quedaraacute determinado por la distancia a la cual se encuentra el examinador
El empleo de esta lente compensadora de la distancia (conocida como lente retinoscoacutepica) permitiraacute al examinador observar al paciente emeacutetrope como ldquoneutrordquo al paciente miope como
ldquocontrardquo y al paciente hipermeacutetrope como ldquoconrdquo
Todo lo anteriormente descripto se aplica a la utilizacioacuten de un retinoscopio con la vergencia
de los rayos en espejo plano Al cambiar a efecto de espejo coacutencavo la vergencia de los rayos
de salida del retinoscopio produciraacuten un punto focal entre el instrumento y el paciente que
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para fines teacutecnicos invierte el sentido de los movimientos se observaraacute al paciente hipermeacutetro-
pe como ldquocontrardquo y al paciente miope como ldquoconrdquo
En el caso de pacientes con defectos refractivos esfeacutericos (miopiacutea o hipermetropiacutea) la luz
proveniente del ojo mantendraacute las caracteriacutesticas en todos los meridianos En el caso de pa-
cientes con astigmatismo sin embargo la luz cambia sus caracteriacutesticas de acuerdo al meri-
diano que se evaluacutea (por ejemplo seraacute maacutes lenta o maacutes angosta a 0deg que a 90deg) Siempre de-
ben evaluarse los meridianos principales del astigmatismo En astigmatismos que no son a 0deg o
90deg la franja del retinoscopio debe alinearse con los meridianos principales estos astigmatis-
mos presentan un fenoacutemeno de ruptura que nos permite localizar estos meridianos Este fe-
noacutemeno es la ldquorupturardquo que se produce cuando al evaluar los meridianos de 0deg y 90deg la luz del
fondo de ojo volveraacute en sentido oblicuo a nuestra banda luminosa debido a la presencia del
astigmatismo Por lo tanto debe girarse la franja del retinoscopio hasta que el fenoacutemeno de
ruptura desaparezca en este aacutengulo tendremos uno de los meridianos principales del astigma-
tismo siendo el otro generalmente a 90deg del mismo
Algunas consideraciones a tener en cuenta
Para examinar el ojo derecho se debe realizar la teacutecnica con el examinador observando
con su ojo derecho mientras que si se examina el ojo izquierdo del paciente el examina-
dor debe utilizar su ojo izquierdo De esta manera el examinador puede colocarse frente al
ojo del paciente pero permitieacutendole fijar a 6 m con el ojo contralateral
En un intento de controlar el estado acomodativo del paciente se coloca la lente retinoscoacute-
pica en ambos ojos tratando de ldquomiopizarrdquo al paciente
Para poder realizar la prueba de forma correcta el examinador debe tener compensado
cualquier defecto refractivo que tuviere ya que de no ser asiacute el mismo estariacutea introdu-
ciendo su defecto refractivo en la marcha de rayos y alterando el resultado
Debido a la forma del globo ocular tener un error de alineacioacuten con los ojos del paciente
produciraacute la aparicioacuten de astigmatismo por descentrado
Casos especiales a considerar Existen casos cliacutenicos en los cuales se dificulta la realizacioacuten de la retinoscopiacutea
En caso de ametropiacuteas altas (tiacutepicamente de 1000 a 1500 D) suele suceder que el fondo
de ojo se observa oscuro sin devolver luz (debido a que se estaacute muy lejos del foco) en es-
tos casos siempre comprobar colocando un lente de alto poder positivo yo negativo para
observar en que caso nos acercamos al foco logrando percibir luz
En casos de astigmatismo irregular la luz que proviene del ojo del paciente tendraacute un mo-
vimiento que se describe como ldquode tijerasrdquo debido a los ejes no ortogonales del astigma-
tismo En este caso la retinoscopiacutea se dificulta o se hace imposible
En algunos casos de problemas de tipo acomodativo (veacutease Capiacutetulo 13) se puede obser-
var un movimiento conocido como ldquoen aplausordquo se observan como dos franjas de sentido
opuesto que provienen de las zonas opuestas de la pupila en el eje que se esteacute examinan-
do En este caso debe tratar de observarse la franja entre medio de las franjas opuestas o
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se debe realizar otro meacutetodo de refraccioacuten (retinoscopiacutea dinaacutemica utilizacioacuten de lente +300
D22 retinoscopiacutea bajo cicloplejia)
En el caso de pacientes con nistagmus se debe intentar buscar la posicioacuten de bloqueo para
poder realizar la retinoscopiacutea
Retinoscopiacutea Estaacutetica
OBJETIVO Obtencioacuten de la formula optomeacutetrica mediante la neutralizacioacuten de la luz que
devuelve el fondo de ojo del paciente
FUNDAMENTO Determinacioacuten del foco conjugado de la retina del paciente utilizando un haz
luminoso que es reflejado en la retina del paciente y atraviesa los medios refringentes del ojo
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Estar corregido Evaluar OD con OD y OI con OI Respetar altura y posicioacuten de los ojos del paciente
Colaborador mantener la mi-rada fija al frente sin mirar la luz del retinoscopio
PROCEDIMIENTO
1 Ajustar la altura para que los ojos del paciente esteacuten a la misma altura que los del optometrista
2 Colocar el foroacuteptero o la montura de prueba delante del paciente con la correspondiente
DIP (distancia interpupilar) y distancia al veacutertice Coloacutequele al paciente en ambos ojos len-
tes +200 D si trabaja a 50 cm o +250 D si trabaja a 40 cm
3 Pedir al paciente que mantenga los dos ojos abiertos y que observe el punto de fijacioacuten
una luz o la liacutenea de AV 20200
4 Examinar primero el ojo derecho
5 Determinar si el error refractivo es esfeacuterico o ciliacutendrico Para ello colocar la franja del reti-
noscopio a 0deg y luego a 90deg observando los siguientes cambios
En presencia de cilindro (a) el fenoacutemeno de ruptura yo (b) fenoacutemeno de engrosamiento
(franja luminosa devuelta por el fondo de ojo del paciente es maacutes angosta o maacutes ancha)
6 Si el error es esfeacuterico el reflejo dentro de la pupila seraacute continuo (no habraacute ruptura) el an-
cho de la franja permanece constante Observar si el movimiento del reflejo es directo
(ldquoconrdquo) o inverso (ldquocontrardquo)
7 Si el error es astigmaacutetico el reflejo no seraacute continuo (habraacute ruptura en caso de tener un
aacutengulo diferente a 0deg o a 90deg) y el ancho yo la direccioacuten de la franja variaraacuten En caso de
observar fenoacutemeno de ruptura para determinar los ejes del astigmatismo gire la franja del
22 La utilizacioacuten de lente +300 D consiste en mantener al paciente con lentes +300 en ambos ojos durante aproxima-
damente media hora de forma tal que el paciente relaje su acomodacioacuten Luego se realiza la retinoscopiacutea estaacutetica sin quitar el lente +300 del ojo que no se estaacute evaluando
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retinoscopio hasta que el fenoacutemeno de ruptura desaparezca observe en el dial de ejes de
la montura de prueba o del foroacuteptero cuaacutel es el eje del astigmatismo
8 Considere siempre con que espejo estaacute trabajando ya que la direccioacuten del movimiento del
reflejo observado variacutea con el tipo de espejo
Tabla 111 Tipo de lentes que se utilizan para neutralizar seguacuten el movimiento y posicioacuten del espejo retinoscoacutepico
Movimiento observado
Retinoscopio es-pejo plano
Retinoscopio es-pejo coacutencavo
Directo + -
Inverso - +
9 Para neutralizar el error astigmaacutetico identificar primero los meridianos principales (paso 2)
y luego neutralizar ambos meridianos
10 El meridiano menos miope o maacutes hipermeacutetrope se neutraliza primero con lentes esfeacutericas
y el otro meridiano con cilindros negativos en adicioacuten a la esfera (debe presentar movi-
miento ldquocontrardquo si estaacute trabajando con espejo plano o ldquoconrdquo si estaacute trabajando con espejo
coacutencavo) Al utilizar cilindros se debe alinear el eje del cilindro con la direccioacuten de la franja
(la perpendicular al movimiento que se imprime al aparato)
11 Despueacutes de neutralizar revisar ambos meridianos
12 Neutralizar el OI siguiendo el mismo procedimiento que con el OD
13 Convertir el resultado obtenido retirando el lente +200+250D y comprobar la AV
Interpretacioacuten El resultado de la retinoscopiacutea es la foacutermula optomeacutetrica del paciente el resultado debe ser
consecuente con AV sintomatologiacutea queratometriacutea del paciente y refraccioacuten subjetiva Si por
ejemplo el paciente presenta un AV sin correccioacuten de 2020 el resultado de la retinoscopiacutea no
podriacutea ser esfera negativa
Retinoscopiacutea Dinaacutemica
La retinoscopiacutea dinaacutemica es similar a la estaacutetica la diferencia radica en que se pide al pa-
ciente que mire los detalles de una tarjeta que se adhiere al plano del retinoscopio De esta
manera el paciente estaraacute fijando en visioacuten proacutexima y poniendo en juego la acomodacioacuten
Si el paciente estuviera acomodando la totalidad del valor necesario para la distancia del op-
totipo el resultado de la retinoscopiacutea dinaacutemica seriacutea igual al de la estaacutetica En principio cual-
quier diferencia positiva entre ambos resultados se debe al valor del retraso (LAG) acomodativo
(veacutease Capiacutetulo 13)
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Existen diferentes teacutecnicas de retinoscopiacutea dinaacutemica (de Nott de campana de Cross de
Tait MEM de Mohindra etc) En particular aquiacute se explicaraacute la teacutecnica de retinoscopiacutea dinaacute-
mica de Mohindra modificada esta teacutecnica se lleva a cabo monocularmente con el paciente
observando la tarjeta adherida al retinoscopio y al resultado obtenido se le resta 125 D23 debi-
do al retraso acomodativo Existen autores (Patintildeo Caacuteceres 2005) que sugieren una tabla de
compensacioacuten de acuerdo a la edad ya que una vez comenzado el proceso de presbicia el
retraso acomodativo aumentaraacute
Esta teacutecnica de retinoscopiacutea es utilizada en pacientes poco colaboradores con tropias en
visioacuten lejana con monovisioacuten o monoculares yo con alteraciones de la acomodacioacuten aunque
algunos autores recomiendan esta teacutecnica tambieacuten para pacientes pediaacutetricos Se utiliza ade-
maacutes cuando el examinador presenta alguacuten defecto que le impida realizar el procedimiento de
la retinoscopiacutea estaacutetica por ejemplo ambliopiacutea monocular (Patintildeo Caacuteceres 2005)
Procedimiento
OBJETIVO Obtencioacuten de la formula optomeacutetrica mediante la neutralizacioacuten de la luz que
devuelve el fondo de ojo del paciente con la acomodacioacuten puesta en juego
FUNDAMENTO Determinacioacuten del foco conjugado de la retina del paciente utilizando un haz
luminoso que es reflejado en la retina del paciente y atraviesa los medios refringentes del ojo
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Estar corregido Respetar altura y posicioacuten de los ojos del paciente Monocular
Mantener la mirada fija en un objeto de fijacioacuten
PROCEDIMIENTO
1 Ajustar la altura para que los ojos del paciente esteacuten a la misma altura que los del optometrista
2 Colocar el foroacuteptero o la montura de prueba delante del paciente con la correspondiente
DIP (distancia interpupilar) y distancia al veacutertice
3 Ocluir el ojo que no va a examinar
4 Pedir al paciente que observe el punto de fijacioacuten Tarjeta de fijacioacuten en VP del retinoscopio
5 Examinar primero el ojo derecho ocluir el OI
6 Determinar si el error refractivo es esfeacuterico o ciliacutendrico (Retinoscopiacutea Estaacutetica Paso 2)
7 Considere siempre con que espejo estaacute realizando la teacutecnica
8 Neutralice el error refractivo encontrado (Retinoscopiacutea Estaacutetica Paso 4)
9 Despueacutes de neutralizar revisar ambos meridianos
10 Neutralizar el OI siguiendo el mismo procedimiento que con el OD ocluir el OD
11 Convertir el resultado obtenido restando 125 D
23 Aparentemente Mohindra no consideroacute la compensacioacuten de 125 como retraso de acomodacioacuten sino que fue de-
terminado de la diferencia entre retinoscopiacutea estaacutetica y dinaacutemica (Grosvenor 2005)
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Interpretacioacuten El resultado de la retinoscopiacutea dinaacutemica es la foacutermula optomeacutetrica del paciente el mismo
debe ser consecuente con AV sintomatologiacutea retinoscopiacutea estaacutetica (si se hubiera hecho)
queratometriacutea y refraccioacuten subjetiva La teacutecnica conocida como MEM (Meacutetodo de Estimacioacuten
Monocular) suele ser utilizada en el examen ortoacuteptico para determinar el LAG Acomodativo del
paciente en el anaacutelisis y evaluacioacuten de anomaliacuteas de acomodacioacuten o visioacuten binocular Tiacutepica-
mente se considera que para una distancia de 40 cm en pacientes no preacutesbitas el LAG aco-
modativo es de +050 ~ +075 D siendo este la diferencia esperada entre la retinoscopiacutea dinaacute-
mica y la estaacutetica Valores positivos bajos son interpretados como una sobreacomodacioacuten o
exceso de acomodacioacuten y valores positivos maacutes altos de lo esperado se presentan en pacien-
tes con insuficiencia de acomodacioacuten (veacutease Capiacutetulo 13)
Referencias
Guerrero Vargas J J (2006) Optometriacutea Cliacutenica Bucaramanga Colombia Editorial de la Uni-
versidad Santo Tomas Seccional Bucaramanga
Grosvenor T (2005) Optometriacutea de Atencioacuten Primaria Barcelona Espantildea Editorial Masson
Patintildeo Caacuteceres C et all (2005) Procedimientos Cliacutenicos en Optometriacutea Colombia Edicioacuten
Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina
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CAPIacuteTULO 12 Refraccioacuten subjetiva
Dario Panaroni
La refraccioacuten subjetiva consta de una serie de pruebas empleadas en la obtencioacuten de la correc-
cioacuten del paciente examinado utilizando su respuesta subjetiva para este fin Este examen suele
partir de la retinoscopiacutea y su resultado suele ser similar aunque puede variar sustancialmente en
casos en los que exista alteraciones acomodativas queratocono o alteraciones de medios
Para su realizacioacuten es necesario que exista un buen dialogo entre examinador y paciente te-
niendo especial cuidado por parte del especialista a la hora de explicar cada prueba del examen
evitando asiacute malas interpretaciones que puedan conducir a resultados erroacuteneos de las pruebas
Generalidades
Como se ha mencionado brevemente arriba es importante que el examinador explique co-
rrectamente al paciente como realizar cada etapa indicando como veraacute que sentiraacute y que de-
beraacute indicar en cada una de ellas Recordemos que el examen subjetivo se basa en la respues-
ta del paciente por lo que es de vital importancia su correcta participacioacuten
El paciente debe sentirse coacutemodo durante el examen para asegurar la buena colaboracioacuten
del mismo Es recomendable ser breves en la ejecucioacuten de las pruebas para no cansar y gene-
rar falta de atencioacuten en el examinado
La prueba podraacute realizarse tanto con montura y caja de pruebas como con foroacuteptero aun-
que habraacute ciertas consideraciones a la hora de usar uno u otro dispositivo
Montura de prueba
Es importante realizar una correcta colocacioacuten de la montura de prueba para esto debemos
acomodar la distancia interpupilar y la altura de la montura de forma que coincida con las ca-
racteriacutesticas biomeacutetricas del paciente Tambieacuten se debe colocar un correcto aacutengulo pantoscoacutepi-
co [de entre 5deg y 10deg (Wilson 2015)] y una correcta horizontalidad de la montura de prueba
ajustando las patillas evitando resultados incorrectos de los ejes astigmaacuteticos
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Adicionalmente se debe ajustar las patillas para que la montura no quede floja y se mueva
durante la realizacioacuten del examen Finalizado el ajuste puede preguntarle al paciente si estaacute
coacutemodo o si por el contrario siente alguna molestia en lo referente a la montura de prueba
Siempre es buena praacutectica tomar la distancia al veacutertice para incluirla luego en la formula opto-
meacutetrica sobre todo si se sospecha una correccioacuten alta
Foroacuteptero
La prueba tambieacuten puede realizase con foroacuteptero aunque no suele ser recomendable su uti-
lizacioacuten en nintildeos pequentildeos o pacientes poco colaboradores debido a la dificultad que se pro-
duce para observar la cara del mismo permitiendo a eacuteste hacer ldquotrampardquo durante el examen
(entrecerrar los ojos mirar por fuera del instrumento etc) Tambieacuten puede causar impresioacuten o
temor en nintildeos pequentildeos disminuyendo la predisposicioacuten a realizar la prueba
Como inconveniente adicional la utilizacioacuten de foroacuteptero puede inducir acomodacioacuten instru-
mental o proximal y si bien hay que tenerla presente este valor suele ser pequentildeo en compa-
racioacuten con las ventajas de rapidez y comodidad que tiene la utilizacioacuten de este instrumento en
la toma de la refraccioacuten subjetiva
Debemos explicar al paciente como colocarse frente al instrumento Ajustar ademaacutes los da-
tos de distancia interpupilar de la altura ocular e inclinacioacuten si existiera Debemos tener en
cuenta la distancia al veacutertice para luego replicarla en los test que solo pueden realizarse con
montura de prueba como por ejemplo en el caso del examen ambulatorio
Determinacioacuten de la refraccioacuten subjetiva
El meacutetodo maacutes empleado en la determinacioacuten de la refraccioacuten subjetiva esfeacuterica es conocido
como emborronamiento o fogging y consiste en emborronar al paciente con esfera positiva
sobre su refraccioacuten objetiva Esto es de gran utilidad cuando se tienen problemas acomodati-
vos debido a la relajacioacuten producida mediante masaje acomodativo explicado maacutes adelante
(Guerrero Vargas 2012) Ademaacutes tiene como propoacutesito trasladar la o las focales del paciente
hacia delante de la retina para luego ir alcanzando el valor de la ametropiacutea del paciente (o
emetropizando) empleando como paraacutemetro de control el valor de AV evitando en todo mo-
mento la compensacioacuten refractiva por la acomodacioacuten
Se trabajaraacute monocularmente comenzando por el ojo derecho y manteniendo ocluido el
izquierdo Se pondraacute en montura o foroacuteptero la correccioacuten obtenida en la refraccioacuten objetiva
con una miopizacioacuten de entre 200 D a 300D seguacuten se alcance el 20200 ademaacutes se
reduciraacute el cilindro en 075 D o 100 D Por ejemplo para un paciente cuya refraccioacuten
objetiva fue de +050 -200 x 0deg la refraccioacuten subjetiva se comenzaraacute con +250 -125 x
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0deg En la Figura 121 se observa esquemaacuteticamente la marcha de rayos del paciente al
comienzo del emborronamiento
Figura 1211 Estado refractivo al comienzo del examen ambas focales deben estar por delante de la retina
A continuacioacuten se procederaacute con el masaje acomodativo hasta logar una agudeza visual de
2040 Seguidamente se aplicaraacute el dial astigmaacutetico que es el meacutetodo de eleccioacuten para la de-
terminacioacuten subjetiva del cilindro hasta la neutralizacioacuten de la correccioacuten ciliacutendrica Finalizando
se continuacutea con el masaje acomodativo hasta lograr la mejor agudeza visual con el maacuteximo
positivo (Maacuteximo Positivo en Maacutexima Agudeza Visual MPMAV) o con el miacutenimo negativo (Miacute-
nimo Negativo en Maacutexima Agudeza Visual MNMAV)
La determinacioacuten subjetiva finaliza con la afinacioacuten del componente ciliacutendrico si lo hubiere
y del componente esfeacuterico A continuacioacuten se explican cada uno de estos pasos
Masaje acomodativo
Se debe realizar un masaje acomodativo a medida que se va reduciendo el emborronamien-
to (quitando esfera positiva o aumentando esfera negativa) para emetropizar al paciente Para
esto es importante no realizar cambios bruscos en la correccioacuten pero si cambios pequentildeos de
forma tal de producir la relajacioacuten acomodativa buscada
El caso maacutes sencillo es con la utilizacioacuten del foroacuteptero donde se miopizaraacute en 025 D dejan-
do al paciente observar el cartel optotipo unos segundos para luego reducir la esfera en 050 D
En el ejemplo anterior primero se moveraacute el mando de dioptriacuteas a una correccioacuten de +275 -
125 x 0deg para despueacutes cambiar a +225 -125 x 0deg Teniendo la nueva correccioacuten se le pre-
gunta al paciente cual es el nivel visual actual para luego repetir el procedimiento Al disminuir
el diaacutemetro del ciacuterculo de desenfoque por estar maacutes proacuteximo de la emetropiacutea la AV debe ir
mejorando acorde a esto Se espera que cada 025 a 033 D la AV mejore en una liacutenea o algu-
nos optotipos de la liacutenea que estaacute visualizando
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En el caso de utilizar montura y caja de prueba la realizacioacuten del masaje acomodativo es un po-
co engorrosa Lo maacutes recomendable es indicar al paciente que cierre los ojos para realizar el cam-
bio de probiacuten esfeacuterico por uno 025 maacutes negativo agregando adicionalmente otro de +050 Luego
de realizado el cambio se pide al paciente que abra los ojos y observe unos segundos para final-
mente retirar el probiacuten de +050 El masaje acomodativo se realizaraacute hasta que el paciente logre
una agudeza visual de 2050 a 2040 aseguraacutendose que el mismo no sea capaz de observar nin-
guacuten optotipo del 2032 Esto garantizaraacute una correcta realizacioacuten del dial astigmaacutetico
No es recomendable realizar cambios bruscos en la correccioacuten mientras se realiza el proceso de
emetropizacioacuten debido a que pueden producir o desencadenar variaciones en la acomodacioacuten del
paciente produciendo emborronamientos indeseados y falseando la prueba en su totalidad
Figura 1212 Dos diales astigmaacuteticos tiacutepicos
Dial Astigmaacutetico El dial astigmaacutetico nos permite estimar el eje del astigmatismo y su potencia apelando a la
respuesta del paciente El principio de esta prueba se basa en la paradoja astigmaacutetica Para
comprender esto se debe considerar como es la formacioacuten de imaacutegenes en el conoide de
Sturm (Capiacutetulo 2) la imagen que se forma en el foco del meridiano horizontal tiene un sentido
vertical mientras que la imagen que se forma en el foco del meridiano vertical tiene un sentido
horizontal Asimismo se debe tener presente que la imagen maacutes proacutexima a la retina es la que
se veraacute con mayor nitidez
Entonces si el paciente presenta un astigmatismo sin corregir con el meridiano de maacutexima en
sentido horizontal y el de miacutenima en sentido vertical y ademaacutes se encuentra emborronado de
forma tal que ambas focales se encuentran por delante de la retina El paciente observaraacute en un
patroacuten radial de liacuteneas algunas maacutes negras que otras conforme el eje y cantidad de astigmatis-
mo En el ejemplo mencionado veraacute maacutes niacutetidas las liacuteneas en sentido horizontales (meridiano
vertical) Para compensar este astigmatismo el eje del cilindro debe colocarse a 90deg de la liacutenea
maacutes niacutetida quedando el poder dioacuteptrico (contra eje) paralelo al meridiano de maacutexima (maacutes ame-
troacutepico) que posee el mismo sentido que la liacutenea maacutes niacutetida (paradoja astigmaacutetica)
Los diales astigmaacuteticos estaacuten construidos con liacuteneas de ancho igual al optotipo 2040 for-
mando un circulo o semi arco Estas liacuteneas pueden ir en solitario o formando triadas como se
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muestra en la Figura 122 Cada liacutenea puede ir acompantildeada de un nuacutemero de referencia para
el paciente siendo este de mayor aacutengulo visual para una buena percepcioacuten del mismo
Figura 1213 Estado refractivo del paciente al momento de realizar el dial astigmaacutetico A la derecha visualizacioacuten del dial realizada por el paciente
Cuando se realiza la prueba el paciente observaraacute una o varias liacuteneas de forma niacutetida diferen-
ciando correctamente sus bordes y espacios (si son muacuteltiples) esto debido a que el meridiano me-
nos ametroacutepico se encuentra maacutes proacuteximo a la retina que su contra meridiano El eje de las liacuteneas
coincidiraacute con el contra eje del cilindro a colocar para corregir el defecto es decir si se marca la
liacutenea vertical (90deg) deberaacute corregirse con un cilindro cuyo eje esteacute orientado horizontalmente (0deg)
Realizando el masaje acomodativo y habiendo llegado a un 2040 el estado refractivo del
paciente seraacute similar al mostrado en la Figura 123 Noacutetese que ambos ejes astigmaacuteticos se
encuentran por delante de la retina impidiendo que el paciente logre una mejor imagen al em-
plear su sistema acomodativo (solo lograriacutea empeorar la situacioacuten)
Se le preguntaraacute al paciente que liacuteneas del ldquoabanicordquo nota maacutes enfocadas maacutes negras o lo-
gra divisar el espacio entre ellas Tambieacuten puede preguntar inversamente en que zonas no se
distinguen las liacuteneas o se ven maacutes borrosas aunque con resultados maacutes imprecisos
Seguacuten se indique se iraacute antildeadiendo cilindro negativo en el eje correspondiente (a 90deg de la
posicioacuten real de la liacutenea indicada) hasta que el dial se vea parejo en toda su extensioacuten Puede
ocurrir que se observen un conjunto de liacuteneas en vez de una sola en este caso el eje del cilin-
dro seraacute colocado en la posicioacuten intermedia
A medida se va corrigiendo el cilindro del paciente se iraacuten enfocando maacutes y maacutes liacuteneas
(comenzaraacute con una si el astigmatismo es elevado o con varias si no lo es o si el eje es inter-
medio a dos grupos de liacuteneas) llegado a un punto el patroacuten podriacutea invertirse esto indica que
se ha sobrecorregido el astigmatismo por lo que se volveraacute al paso anterior Tambieacuten podriacutea
cambiar la orientacioacuten del patroacuten (girando por ejemplo 30deg el eje a corregir) esto suele ocurrir
cuando la correccioacuten ciliacutendrica estaacute siendo aplicada en un eje erroacuteneo para solucionarlo
puede probarse mover el eje del astigmatismo en la direccioacuten contraria al desplazamiento del
patroacuten en pasos de 5deg hasta lograr la coincidencia del eje del cilindro con lo reportado por el
paciente Generalmente suele llegarse a un punto donde el dial se observa parejo este es el
punto de finalizacioacuten del dial astigmaacutetico ya que se ha llegado a la correccioacuten total del defecto
ciliacutendrico aunque existen algunos casos en los que esto no ocurre como en la presencia de
astigmatismos irregulares En estos casos se prosigue con el examen subjetivo y el astigma-
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tismo se termina de ajustar en la afinacioacuten Es importante dejar el primer cilindro negativo con
el que el paciente vio todas las liacuteneas parejas para no hipercorregir el cilindro
Es importante recalcar que para aplicar el dial astigmaacutetico correctamente la reduccioacuten de ci-
lindro que se realiza al comienzo del emborronamiento no debe ser mayor a 100 D esto se
encuentra fundado en que la agudeza visual producida por un astigmatismo mioacutepico simple
mayor a 100 D seraacute siempre inferior a 2040 (Guerrero Vargas 2012) Si se procede con re-
ducciones superiores a lo mencionado24 la uacutenica forma en la que el paciente pueda lograr la
agudeza visual de 2040 es produciendo un astigmatismo mixto compuesto como se observa
en la Figura 124 debido a que el circulo de miacutenima confusioacuten ahora se encuentra maacutes cercano
a la retina con su consecuente mejora en la imagen percibida Luego de realizar la neutraliza-
cioacuten del cilindro con el dial el resultado seraacute un astigmatismo igualmente mixto
Como prueba complementaria puede agregarse una esfera de +025 D o +050 D luego de
neutralizar por completo el dial y preguntar al paciente si observa alguna liacutenea maacutes niacutetida Esto
se realiza con el fin de controlar que no exista ninguacuten remanente astigmaacutetico producto de una
falla en la miopizacioacuten Si fuera el caso el paciente veraacute nuevamente una o un conjunto de
liacuteneas maacutes negras en el dial que deberaacuten ser neutralizadas con correccioacuten ciliacutendrica como se
ha visto anteriormente
Lo maacutes probable es que al finalizar el examen del dial el paciente logre una mejora de una o
dos liacuteneas del cartel (dependiendo de la cantidad de cilindro corregido) Se procederaacute con ma-
saje acomodativo hasta alcanzar el MPMAV o MNMAV Finalizado el emborronamiento en el
ojo derecho se ocluye y se procede de la misma manera sobre el ojo izquierdo
Figura 1214 Arriba estado refractivo de un emborronamiento con un cilindro mayor a 100D en el que el paciente logra una agudeza visual de 2040 Abajo estado refractivo
luego de neutralizar el dial astigmaacutetico en el mismo paciente
24 Superiores a 200 D
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Procedimiento
Emborronamiento 1 Siempre comenzar del dato obtenido en la retinoscopiacutea coloque los probines
correspondientes en la montura de prueba o la foacutermula indicada en el foroacuteptero
2 Ocluir el ojo que no va a examinar excepto excepciones comenzar por examinar OD
3 Explicar al paciente en queacute consiste la prueba
4 Disminuir el valor ciliacutendrico en 075 D o 100 D
5 Al valor de la esfera adicionar monocularmente poder positivo hasta que el paciente
alcance la liacutenea del 20200 (en general se agrega +200 o +300 al valor retinoscoacutepico)
6 Comenzar a disminuir el valor positivo o agregar negativo en pasos de 025 hasta que
se alcance la liacutenea del 2040 (ver consideraciones)
7 Presentar el test de dial astigmaacutetico y modificar el cilindro si fuera necesario
8 Si utilizoacute el dial astigmaacutetico registre la AV obtenida luego de modificar el cilindro Si es
inferior a 2020 disminuir la esfera en pasos de 025 D hasta que alcanzar la liacutenea del 2020
9 Si la AV luego del dial es 2020 o superior se recomienda miopizar en 025 a 050 D y
luego quitar positivo hasta lograr el 2020 o MPMAV MNMAV
10 Anotar el dato de la AV en la HC
11 Repetir el procedimiento con el otro ojo (OI)
Consideraciones Para disminuir el valor de la esfera en pasos de 025 D debe realizar Masaje Acomodativo
Adicione +025 D a la esfera
Reste -050 D a la esfera
En el caso de nistagmus realizar la oclusioacuten con un probiacuten esmerilado o un alto positivo
Test del Dial Astigmaacutetico 1 Comenzar luego del punto 6 del procedimiento de emborronamiento
2 Explicar al paciente en queacute consiste el test
3 Asegurar que la AV del paciente este en 2040 (o en su defecto entre 2040 y 2050)
sin poder leer ninguna letra de la liacutenea del 2032 Si el paciente no logra visualizar la liacutenea
de AV 2040 (por tener una AV maacutexima menor o igual a este valor) se puede tomar como
referencia el 2080 y trabajar con el dial astigmaacutetico a la mitad de la distancia para la que
se disentildeoacute
4 Presentar al paciente el dial astigmaacutetico y preguntarle cuaacutel de las liacuteneas del dial se ve
maacutes negra
5 De acuerdo con lo reportado por el paciente colocar el eje del cilindro a 90ordm de la liacutenea
Si el paciente reporta maacutes de una liacutenea considerar el punto medio entre ambas y el cilindro
a 90ordm de ese valor
6 Si el paciente reporta que ve todas las liacuteneas iguales dar por terminado el test
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7 Adicionar lente ciliacutendrico en pasos de 025 D hasta que el paciente reporte ver todas las
liacuteneas iguales
8 Continuacutee con el paso 8 del procedimiento de emborronamiento
Afinacioacuten La afinacioacuten consiste en el ajuste fino en la correccioacuten del paciente utilizando la respuesta
subjetiva del mismo a traveacutes de pequentildeos cambios dioacuteptricos en la correccioacuten esfeacuterica ciliacutendri-
ca y de su eje Dentro de las pruebas que la caracterizan podemos encontrar la afinacioacuten con
cilindro cruzado de Jackson (CCJ) y prueba con optotipo bicromaacutetico
Todas las pruebas de afinacioacuten se realizan monocularmente
Afinacioacuten del cilindro
Figura 1215 Esquema de un cilindro cruzado de Jackson donde se detallan sus meridianos
Para la afinacioacuten de la potencia y eje ciliacutendrico se utiliza el CCJ el cual consiste en una len-
te ciliacutendrica mixta con ambos meridianos iguales pero de signo contrario ver Figura 125 Esta
lente se encuentra sujeta a un mango de agarre cuyo eje se ubica a 45deg con respecto a los
meridianos principales que estaacuten debidamente marcados en rojo para el eje del cilindro negati-
vo y en negro u otro color para el eje del cilindro positivo
Suele disponerse en potencias de +025 -050 y +050 -100 aunque tambieacuten puede uti-
lizarse +100 -200 en casos especiales con baja agudeza visual
Luego de finalizado el emborronamiento el paciente se encontraraacute emetropizado o ligera-
mente miopizado Los CCJ pueden utilizarse tanto para la afinacioacuten del eje ciliacutendrico como de
su potencia Para el primer caso los CCJ generan el efecto de ldquorotacioacutenrdquo del eje del cilindro en
sentido del eje negativo del CCJ esto debido a la suma de potencia de ambas lentes (el CCJ y
el cilindro de la correccioacuten) En la afinacioacuten de la potencia ciliacutendrica los CCJ actuacutean aumentan-
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do o disminuyendo la diferencia entre liacuteneas focales (se suman o restan las potencias de am-
bas lentes) permitiendo una comparacioacuten apropiada (Figura 126)
Figura 1216 a) Comienzo de la afinacioacuten de la potencia ciliacutendrica con CCJ b) la imagen empeora porque aumenta la separacioacuten entre liacuteneas focales c) la imagen mejora puesto que ya no existe correccioacuten ciliacutendri-
ca Se procede a realizar la afinacioacuten del eje ciliacutendrico para lo que se pide al paciente que obser-
ve una liacutenea por encima de la agudeza visual actual Se le indicaraacute ademaacutes que se le pondraacute el CCJ
en dos posiciones distintas las cuales suelen llamarse posicioacuten uno y dos y deberaacute prestar aten-
cioacuten a los optotipos para observar si en algunas de las dos posiciones en particular ve mejor
Se utilizaraacute el cilindro cruzado de menor correccioacuten para pacientes que tengan buena agu-
deza visual si el paciente no logra un 2032 luego del emborronamiento lo recomendable es
utilizar un cilindro cruzado de +050 -100 Se coloca el mango del cilindro cruzado de Jack-
son de forma tal que coincida con el eje del cilindro a afinar indicando que eacutesta es la posicioacuten
uno luego se gira el mango sobre su eje 180deg dejando el CCJ en la posicioacuten dos Se le pide al
paciente que compare su visioacuten con ambas posiciones si el paciente ve mejor en una de ellas
se rota el eje del cilindro (tiacutepicamente entre 5deg a 10deg) haciacutea las marcas negativas y se repite
hasta que el paciente vea de forma similar en ambas posiciones
Si el paciente no logra igualar la imagen percibida de ambas posiciones rotando el eje pri-
mero en un sentido y luego en el otro se elegiraacute un punto intermedio entre dos rotaciones (en
las cuales se invirtioacute el patroacuten)
Finalizada la afinacioacuten del eje se procederaacute con la afinacioacuten de la potencia dioacuteptrica del ci-lindro De similar forma a lo descrito arriba se presentaraacute el CCJ explicando al paciente que debe
observar una liacutenea del cartel optotipo por encima de su visioacuten actual y que deberaacute comparar ade-
maacutes las imaacutegenes percibidas en ambas posiciones del CCJ A diferencia de la afinacioacuten del eje
para afinar el valor dioacuteptrico ciliacutendrico se colocaraacute uno de los ejes del CCJ coincidente con el eje del
cilindro en la montura o foroacuteptero Se le pediraacute al paciente que observe con atencioacuten e indique en
cuaacutel de las dos posiciones ve mejor Si existe mejora cuando el eje del cilindro coincida con la mar-
ca del eje negativo del CCJ se antildeadiraacute -025 D de correccioacuten ciliacutendrica al cilindro del paciente Si
por el contrario el paciente reporta ver mejor cuando la marca positiva coincide con el eje de su
correccioacuten habraacute que disminuir el valor ciliacutendrico en +025 D Se procederaacute de esta forma hasta
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que el paciente vea igual con las dos posiciones Si no se logra igualdad de imagen para ninguacuten
valor ciliacutendrico y por el contrario las respuestas del paciente oscilan entre dos correcciones ciliacutendri-
cas se escogeraacute aquella que represente mejor visioacuten o que corrija mayor cantidad de cilindro sin-
tomaacutetico (menores valor de cilindro Wr mayor valor de cilindro Ar u Oblic)
Luego de haber afinado la potencia y eje del cilindro se procede a realizar la afinacioacuten esfeacute-
rica pudiendo utilizarse cualquiera de los dos meacutetodos afinacioacuten esfeacuterica con cilindro cruzado
de Jackson o con test bicromaacutetico
Figura 1217 Dos tipos de cruces para afinacioacuten esfeacuterica
Afinacioacuten esfeacuterica con cilindro cruzado de Jackson
El cilindro cruzado de Jackson tambieacuten puede utilizarse para realizar la afinacioacuten de la po-
tencia esfeacuterica Es muy importante que para la realizacioacuten de esta prueba tanto la potencia
como el eje ciliacutendrico se encuentre perfectamente corregidos puesto que la prueba toma como
base la completa neutralidad del valor astigmaacutetico si existe alguacuten remanente ciliacutendrico sin co-
rregir los resultados podraacuten ser erroacuteneos
Para realizar la prueba se utiliza una cruz impresa o proyectada en visioacuten lejana cuyas liacuteneas
tienen un ancho angular equivalente al 2020 del cartel optotipo (Figura 127) las mismas pueden
ser uacutenicas o estar ordenadas en triadas que aumentaraacuten la sensibilidad de la prueba Se antepone
el CCJ (+025 -050) de forma que el eje negativo del mismo quede vertical (90deg) y el positivo
horizontal (0deg) Al realizar esto se genera un astigmatismo igualmente mixto en el punto focal del ojo
del paciente como se observa en la Figura 128 Se le pregunta al paciente cuaacutel de las dos liacuteneas (o
conjunto de liacuteneas) ve maacutes niacutetidas si observa las verticales al paciente le falta correccioacuten nega-tiva mientras que si nota las horizontales maacutes niacutetidas faltaraacute correccioacuten positiva Se antildeadiraacuten
cambios de 025 D seguacuten corresponda Tener presente que si se logroacute el MPMAV o MNMAV la
afinacioacuten no deberiacutea implicar un cambio mayor de 025 a 050 D
Se procede de esta manera hasta que el paciente vea ambas liacuteneas iguales aunque puede ocu-
rrir que el patroacuten se invierta sin lograr esto donde se aconseja dejar la correccioacuten maacutes positiva entre
ambos valores Cuando existan dudas acerca de la correccioacuten astigmaacutetica o de la respuesta del
paciente puede girarse el cilindro cruzado de Jackson y preguntar nuevamente si el patroacuten se
invierte indicaraacute la correcta interpretacioacuten de la prueba Si el patroacuten observado no se invierte al reali-
zar la maniobra indicaraacute la existencia de un remanente astigmaacutetico en el paciente por lo que no se
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recomienda seguir con la afinacioacuten sin antes revisar la completa valoracioacuten del valor ciliacutendrico
Siempre se debe constatar el cambio hecho con la AV si esta no mejora o las letras se perciben
maacutes chicas negras yo alejadas puede que el paciente haya quedado hipercorregido en negativo o
hipocorregido en positivo y este utilizando la acomodacioacuten
Figura 1218 Marcha de rayos de un paciente en proceso de afinacioacuten y
como observa la cruz a) sin colocar el CCJ b) colocando el CCJ
Afinacioacuten esfeacuterica con test bicromaacutetico
Figura 1219 Optotipo bicromaacutetico y como enfoca cada parte en la
retina para un paciente emetropizado hipermetropizado y miopizado
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La prueba bicromaacutetica estaacute basada en el cambio de iacutendice de refraccioacuten de los medios ocu-
lares con respecto a la longitud de onda refractada la luz azul (o verde) enfoca antes que la luz
roja (por tener menor longitud de onda y mayor iacutendice de refraccioacuten) Adicionalmente se basa
en el pico de sensibilidad de los fotorreceptores que ocurre para el color amarillo (rondando en
los 560 nm) la prueba toma como puntos de observacioacuten 025 D por delante (color verde 535
nm) y 025 D por detraacutes (color rojo 620 nm) (Furlan Garciacutea Monreal amp Muntildeoz Escrivaacute 2000)
Para la realizacioacuten del test se utiliza un optotipo rojoverde ya sea proyectado o impreso el
mismo tiene una mitad roja y otra mitad verde permitiendo al paciente comparar correctamente
su visioacuten para ambos colores
Se le pide al paciente que compare ambas imaacutegenes diferenciando el lado maacutes niacutetido y
adicionando esfera de a 025 D seguacuten corresponda si el paciente observa el lado rojo maacutes niacutetido se adiciona correccioacuten negativa si observa el lado verde maacutes niacutetido se adiciona correccioacuten positiva (Figura 129)
Se procede hasta que el paciente observe ambos lado del cartel de forma similar (ligera-
mente desenfocado)
Cabe destacar que por su fundamento oacuteptico esta prueba puede utilizarse en pacientes con
alteraciones de la sensibilidad del color El examen se basa en la diferente de refraccioacuten que
poseen las distintas longitudes de onda y no en la percepcioacuten de los colores
Procedimiento
Afinacioacuten del cilindro con CCJ 1 Siempre comenzar del dato obtenido luego del emborronamiento y el dial astigmaacutetico
(si no fue posible aplicarlos considere la foacutermula obtenida en la retinoscopiacutea) colocar los
probines correspondientes en la montura de prueba o la foacutermula indicada en el foroacuteptero
2 Solo aplicable a foacutermulas esfero ndash ciliacutendricas
3 Ocluir el OI para comenzar con el ojo derecho
4 El paciente debe fijar una liacutenea de visioacuten inferior a su AV actual
5 Afinar la foacutermula comenzando por el eje del cilindro colocar el cilindro cruzado de forma
que el mango quede paralelo al eje del cilindro de la foacutermula (considere en queacute posicioacuten han
quedado los punto negativos del CCJ) y rotar el mango para que el CCJ quede en la posicioacuten
inversa Preguntarle al paciente en cuaacutel de las dos posiciones ve mejor
6 Si el paciente reporta que ve mejor con alguna de las dos posiciones rotar el eje del cilindro
aproximadamente 5ordm en sentido del eje negativo del CCJ (puntos rojos) No modificar la formula
si el paciente reporta que ve igual en ambas posiciones
7 Repetir la operacioacuten hasta que el paciente reporte que ve igual en las dos posiciones
del CCJ
8 Afinar la foacutermula por el poder del cilindro colocar el CC de forma tal que el eje negativo
(puntos rojos) del mismo coincida con el eje del cilindro de la foacutermula y rotar el CC para que
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quede el eje del cilindro positivo (puntos blancos negros o verdes) coincidiendo con el eje
de la foacutermula Preguntarle al paciente en cuaacutel de las dos posiciones ve mejor
9 Si el paciente reporta que ve mejor con alguna de las dos posiciones agregar valor
positivo al cilindro si ve mejor cuando coincide el eje positivo con el cilindro agregar valor
negativo si ve mejor cuando coincide el eje negativo con el cilindro Comenzar por
adicionar 025 en cualquiera de los dos casos No modificar la formula si reporta que ve en
las dos posiciones igual
10 Repetir la operacioacuten hasta que el paciente reporta que ve igual en ambas posiciones
11 Recordar que los cambios no deberiacutean ser mayores de 025 D a 050 D y de 10deg a 15deg
de rotacioacuten
12 Repetir la operacioacuten para el OI
Afinacioacuten de la esfera con CCJ 1 Partir de la foacutermula obtenida luego del examen subjetivo y la afinacioacuten del cilindro con
el CCJ Colocar en la montura de prueba o en el foroacuteptero la foacutermula correspondiente
2 Ocluir el OI
3 Presentar al paciente el optotipo de cruz
4 Colocar al paciente el CC delante del ojo formando una cruz tal que el eje negativo del
cilindro quede vertical (90ordm) y el eje positivo horizontal (0ordm)
5 Preguntar al paciente cuaacutel de los dos componentes de la cruz ve maacutes niacutetido
6 Si el paciente informa que ve maacutes niacutetido el brazo horizontal adicionar esfera positiva Si ve
mejor el vertical adicionar esfera negativa Adicionar 025 en cualquiera de los dos casos
7 Repetir la maniobra hasta que reporte que ve los dos brazos de la cruz iguales No
modificar el valor de la esfera si reporta que ve los dos brazos iguales
8 Corroborar la mejora de AV y que no se perciban las letras maacutes negras chicas yo
alejadas El cambio no deberiacutea ser mayor de 025 D a 050 D
9 Repetir el procedimiento para el OI
Afinacioacuten de la esfera con test bicromaacutetico 1 Partir de la foacutermula obtenida luego del examen subjetivo y la afinacioacuten del cilindro con
el CCJ Colocar en la montura de prueba o en el foroacuteptero la foacutermula correspondiente
2 Ocluir el OI
3 Presentar al paciente el optotipo de rojo ndash verde
4 Preguntar al paciente con cuaacutel de los dos fondos ve maacutes niacutetidas las letras
5 Si el paciente reporta que ve mejor con el fondo verde adicionar poder positivo a la
esfera Si reporta que ve mejor con el fondo rojo adicionar poder negativo a la esfera
6 Repetir la operacioacuten hasta que el paciente reporte ver las letras iguales con ambos fondos
7 Corroborar la mejora de AV El cambio no deberiacutea ser mayor de 025 D a 050 D
8 Repetir la operacioacuten para el OI
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Balance Biocular
Esta prueba sirve para igualar la respuesta acomodativa en ambos ojos intentando producir una
relajacioacuten maacutexima por igual Tiene como requisitos que el paciente tenga una agudeza visual similar
en ambos ojos (nunca una diferencia mayor a una liacutenea del cartel optotipo) y visioacuten binocular
Para realizar la prueba se explica al paciente que veraacute dos imaacutegenes similares (una encima
de otra) Con ambos ojos destapados luego de finalizada la afinacioacuten en ambos ojos se adiciona
un probiacuten de +075D para producir emborronamiento Ocluyendo el ojo izquierdo y luego el dere-
cho se le pregunta al paciente cual es la liacutenea maacutes pequentildea que logra ver en cada ojo (deberiacutea
ser cercana al 2032) Luego se coloca en cada uno un prisma de 3∆-4∆ base superior para el ojo
derecho base inferior para el ojo izquierdo La colocacioacuten de prismas en sentido vertical produci-
raacuten la disociacioacuten de las imaacutegenes de ambos ojos permitiendo una comparacioacuten biocular Refi-
rieacutendose a la liacutenea que lograba divisar el paciente se le pregunta si la de arriba o la de abajo se
observa maacutes niacutetida Se antildeadiraacute +025 D en el ojo con imagen maacutes niacutetida (el ojo derecho co-rresponde a la imagen inferior y el ojo izquierdo a la imagen superior) Se procede a agregar
esfera positiva al ojo que ve mejor hasta igualar ambas imaacutegenes o priorizando la visioacuten del ojo
dominante en caso de no lograr igualdad visual entre las imaacutegenes
Procedimiento
1 Aplicable solo si el paciente presenta AV similares en ambos ojos (diferencia no mayor
a una liacutenea de diferencia)
2 Desocluir los ojos del paciente
3 Colocar a cada ojo +075 D
4 Tomar la AV
5 Pedirle al paciente que observe atentamente la liacutenea con AV menor a la que reporta el
paciente en el punto 3)
6 Colocar al paciente un prisma 3 ndash 4∆ BS en OD y 3 ndash 4∆ BInf en OI
7 Hacer notar al paciente que se presentan dos imaacutegenes del cartel una superior y
otra inferior
8 Preguntar al paciente por la nitidez de ambas imaacutegenes Pedirle que compare ambas
liacuteneas de AV
9 Si se perciben como iguales Quitar los prismas y quitar el +075 D de los dos ojos tomar AV
10 Si una es maacutes niacutetida Antildeadir lentes +025 D en el ojo que ve maacutes niacutetido
11 Repetir el procedimiento hasta igualar la borrosidad en ambos ojos o hasta que el
paciente no pueda distinguir cuaacutel de las dos liacuteneas se ve mejor (salta de una liacutenea a otra
por un rato)
12 Las letras deben ser legibles todo el proceso si fuera necesario agregar -025 D en el
ojo maacutes borroso para que pueda leer
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13 Si no consigue la igualdad de las dos imaacutegenes dejar al ojo dominante con la imagen
maacutes niacutetida
14 Recordar que BS = imagen inferior BInf = imagen superior
Toma de la adicioacuten en pacientes preacutesbitas
En pacientes preacutesbitas que son incapaces de mantener el enfoque en tareas de visioacuten proacute-
xima hay que realizar la toma de correccioacuten para fijacioacuten en cerca Binocularmente se presen-
ta la cartilla de cerca aclaraacutendole al paciente que debe ubicarla a la distancia habitual de traba-
jo (tal como si estuviera leyendo o realizando una labor) Se toma la agudeza visual observan-
do la unidad meacutetrica (M) este valor puede ser utilizado como punto de partida para la adicioacuten
para esto se agrega lo que indica la medida meacutetrica menos un 050 D (ejemplo el paciente
tiene una AV de 15 M se comienza a probar con una adicioacuten de 100 D) En este punto se
procede de forma binocular antildeadiendo lentes positivas en pasos de +025 D hasta que el pa-
ciente logre buena visioacuten en el optotipo de visioacuten proacutexima
Puede utilizarse a modo de guiacutea una tabla de adicioacuten por edad o una foacutermula de adicioacuten
aunque es un proceso estimativo que solo sirve de aproximacioacuten a la adicioacuten del paciente y que
siempre debe corroborarse de forma subjetiva (veacutease Capiacutetulo 17)
Edad (antildeos) ADD (D)
40 a 45 100 a 150
46 a 51 175 a 200
52 a 54 225
55 a 57 250
58 a 59 275
gt 60 300
Referencia
Furlan W Garciacutea Monreal J amp Muntildeoz Escrivaacute L (2000) Fundamentos de optometriacutea re-
fraccioacuten ocular (U de Valegravencia Ed) Universitat de Valegravencia Retrieved from
httpsbooksgooglecomarbooksaboutFundamentos_de_optometriacutea_2a_edhtmlid=v9O
HtVEvTiYCampsource=kp_book_descriptionampredir_esc=y
Guerrero Vargas J J (2012) Optometriacutea cliacutenica 2da Edicioacuten | Autor Joseacute Joaquiacuten Guerrero Var-
gas | Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina | ISBN 978-958-8494-48-7 | Universilibros (Fun-
dacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina Ed) Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina
Wilson D (2015) Vertex distance and pantoscopic angle ndash a review 1ndash22 Retrieved from
httpswwwodobhealthnzcms_show_downloadphpid=713
FACULTAD DE CIENCIAS EXACTAS | UNLP 190
CAPIacuteTULO 13 Acomodacioacuten
Paula Faccia
Introduccioacuten
Se denomina acomodacioacuten a la accioacuten que realiza el sistema ocular para enfocar los objetos
cercanos La acomodacioacuten es un reflejo monocular que se activa cuando se forma una ima-
gen borrosa en la retina y que a traveacutes de la rama parasimpaacutetica del III Par (Figura 131) es-
timula la contraccioacuten del muacutesculo ciliar y asiacute aumenta la potencia dioacuteptrica del cristalino
enfocando los objetos que se veiacutean borrosos
Figura 131 Viacutea neuronal del reflejo de acomodacioacuten inervacioacuten del muacutesculo ciliar
La funcioacuten acomodativa comienza a desarrollarse durante las primeras semanas de vida y
alcanza su valor maacuteximo alrededor de los 3 antildeos siendo entre 1200 a 1600 D (Guerrero Var-
gas 2006) Luego eacutesta capacidad de acomodacioacuten disminuye gradualmente hasta desapare-
cer por completo alrededor de los 70 antildeos (veacutease el grafico de AA versus edad en Moses y
Hart 1988) Su disminucioacuten se debe principalmente a dos factores la peacuterdida de fuerza muscu-
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lar del M ciliar y a los cambios histofuncionales25 del cristalino como el aumento de su rigidez
debido al esclerosamiento y la reduccioacuten de la elasticidad de la caacutepsula (Moses y Hart 1988) Durante el reflejo de acomodacioacuten se producen diferentes cambios en el cristalino aumento
del radio de curvatura anterior y posterior aumento del espesor central y del iacutendice de refrac-
cioacuten (mecanismo intra-capsular de acomodacioacuten) Asimismo disminuye la profundidad de la
caacutemara anterior en el centro y aumenta en periferia se acerca hacia delante la coroides y el
cuerpo ciliar y aumenta la irrigacioacuten en la zona
Tambieacuten durante la acomodacioacuten se producen otros dos movimientos asociados conocidos
como sincinesis acomodacioacuten- convergencia- miosis donde ademaacutes de la acomodacioacuten se
activan el reflejo de contraccioacuten de la pupila (reflejo pupilar acomodativo) y la contraccioacuten de
los muacutesculos rectos medios (RM) que permiten a los ojos converger
La contraccioacuten de los RM genera que los ejes oacutepticos de ambos ojos se crucen de forma
maacutes proacutexima (es decir que converjan) permitiendo asiacute visualizar de forma sencilla (no do-
ble) el objeto que la acomodacioacuten enfoca
Al enfocar objetos cercanos la aberracioacuten esfeacuterica aumenta para contrarrestar esto la pu-
pila se contrae y de eacutesta forma disminuye la aberracioacuten y aumenta la profundidad de foco
(Capiacutetulo 4)
Es importante resaltar que convergencia y acomodacioacuten funcionan juntos Si se estimula la convergencia la acomodacioacuten tambieacuten se activa y viceversa
El punto maacutes cercano al ojo que el paciente es capaz de enfocar se denomina punto proacutexi-
mo (PP) Su valor depende de la capacidad de acomodacioacuten maacutexima que tenga el paciente la
cual esta inversamente relacionada con su edad
A partir de los 40-45 antildeos el PP se aleja del ojo maacutes allaacute de la distancia de lectura dando
lugar a la presbicie momento en el cual el paciente requiere de una lente con poder positivo
adicional para poder ver niacutetida y coacutemodamente a distancias proacuteximas al ojo
El punto remoto es el punto maacutes lejos que el paciente puede ver niacutetido sin poner en juego la
acomodacioacuten La distancia entre el PR y el PP de denomina intervalo de visioacuten niacutetida que co-
rresponde a las distancias entre las cuales el paciente ve niacutetido
Componentes de la acomodacioacuten
El reflejo de acomodacioacuten se puede activar frente a diferentes estiacutemulos En funcioacuten de esos
estiacutemulos se puede dividir la activacioacuten de la acomodacioacuten en cuatro componentes
Acomodacioacuten refleja por borrosidad
Es el componente maacutes importante de la acomodacioacuten inducido como respuesta al desenfo-
que o visioacuten borrosa
Acomodacioacuten proximal
25 Cambios histoloacutegicos que modifican la funcioacuten fisioloacutegica del cristalino
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Es inducida por la proximidad real o aparente de un objeto Para valorar la percepcioacuten de la
distancia se utilizan los indicios monoculares como el tamantildeo relativo entre objetos la interpo-
sicioacuten entre objetos (el objeto maacutes cercano es el que se observa completo yo tapa al otro) la
perspectiva geomeacutetrica (las liacuteneas que convergen a la distancia ej en un ruta) la perspectiva
aeacuterea relacionada con la posicioacuten de los objetos respecto al horizonte (lo que estaacuten maacutes proacutexi-
mos se interpretan como maacutes alejados la luz y la sobra (Grosvenor 2005)
Acomodacioacuten vergencial
Es inducida por la activacioacuten de la convergencia y se debe a la estrecha relacioacuten neuroloacutegi-
ca entre la acomodacioacuten y la convergencia (relacioacuten acomodacioacuten convergencia o ACA ver
Capiacutetulo 14)
Acomodacioacuten toacutenica
Esta dada por el tono del muacutesculo ciliar el cual posee un tono basal de 075 D de acomoda-
cioacuten aunque puede alcanzar valores entre 100 a 250 D en nintildeos (Furlan 2000) Su valor
puede ser determinado uacutenicamente con agentes anticolineacutergicos (cicloplejia o midriasis diag-
noacutestica) Se elimina cuando existe paraacutelisis del III Par o dantildeo del M Ciliar
Importancia cliacutenica
El valor final de la respuesta acomodativa dependeraacute de la cantidad y tipo de estiacutemulo que
se utilice para mensurarla Es decir si se utiliza un estiacutemulo que solo active la borrosidad (por
ej al anteponer al ojo un lente negativo) el valor daraacute maacutes bajo que si se acerca un objeto al
ojo (estimulo proximal y por borrosidad)
Asimismo los componentes de la acomodacioacuten son un concepto importante a la hora de
comprender el fundamento de los elementos empleados en terapia visual
Medidas cliacutenicas de la acomodacioacuten
Es posible que un paciente presente siacutentomas visuales (astenopia cansancio dolor ocular
etc) generados por un mal funcionamiento de la funcioacuten acomodativa en forma primaria o
secundaria a la presencia de un defecto refractivo Las disfunciones o anomaliacuteas acomodativas
pueden generar una disminucioacuten del rendimiento visual que estaraacute acompantildeado de falta de
atencioacuten cansancio al leer mala comprensioacuten etc Las medidas cliacutenicas de la acomodacioacuten
tienen por objeto evaluar el funcionamiento de este sistema
Existen tres determinaciones cliacutenicas principales que evaluacutean la funcioacuten del sistema acomo-
dativo (M ciliar- cristalino) frente a diferentes condiciones estiacutemulos o exigencias la amplitud de acomodacioacuten la flexibilidad y la respuesta acomodativa Las medidas cliacutenicas que eva-
luacutean en su conjunto los sistemas convergencia- acomodacioacuten se presentan en el Capiacutetulo 14
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Algunos estudios sobre la prevalencia de las anomaliacuteas acomodativas sugieren que un por-
centaje bajo de pacientes con sintomatologiacutea presenta valores anormales en simultaneo en las
tres medidas cliacutenicas es por ello que para un correcto diagnoacutestico deben realizarse todas las
medidas estas no pueden ser inferidas a partir de los resultados de otros exaacutemenes (Schei-
man y Wick 1996)
Los pre-requisitos son relativamente comunes a todas las medidas cliacutenicas de la acomodacioacuten
Del examinador Del test Del paciente
Conocer el valor normal estima-do para la edad del paciente seguacuten la teacutecnica empleada
Monocular (ojo no examina-do ocluido)
Correccioacuten de lejos (para que el punto remoto esteacute en el infinito oacutepti-co)
Acomodar los elementos de trabajo para poder actuar con rapidez
Usar la cartilla adecuada seguacuten la edad y un estiacutemulo visual de la liacutenea anterior a la maacutexima AVcc de cada ojo
Tener funcioacuten acomodativa (menos de 70 antildeos tener cristalino y no tener paraacutelisis del III par o del M ciliar) Para relevancia diagnoacutestica debe tener menos de 40 antildeos Entre 8 a 40 antildeos para flexibilidad
Explicar adecuadamente el test para conseguir la mayor colabo-racioacuten
Iluminacioacuten adecuada en la cartilla
Paciente colaborador y con capaci-dad de comprender el test
A saber los requisitos maacutes importantes que pueden alterar significativamente el resultado
son el uso de correccioacuten dado que la presencia de un defecto refractivo modifica el PP del
paciente la oclusioacuten del ojo no examinado debido a que en condicioacuten de binocularidad tam-
bieacuten actuacutean las vergencias fusionales (veacutease Capitulo 9 y 14) y la iluminacioacuten de la cartilla
Amplitud de acomodacioacuten
La amplitud de acomodacioacuten (AA) representa el valor en dioptriacuteas maacuteximo que el paciente
emeacutetrope o emetropizado puede emplear para enfocar objetos cercanos Su valor depende
de la funcioacuten acomodativa y por ende de la edad
OBJETIVO determinar la maacutexima capacidad de acomodacioacuten en dioptriacuteas que presenta el
sistema (M ciliar-cristalino) de cada ojo
Las principales teacutecnicas que se utilizan en la praacutectica cliacutenica para evaluar la AA del paciente
son la teacutecnica de Donders y la de Sheard Ambos emplean el meacutetodo subjetivo
Otra teacutecnica para valorar la AA es la teacutecnica de Jackson que determina la AA en VL y su
uso principal es en pacientes preacutesbitas Dado que esta teacutecnica carece de relevancia cliacutenica y
diagnoacutestica no se abordaraacute en este capiacutetulo
Teacutecnica de Donders FUNDAMENTO al acercar un estiacutemulo visual (letras o dibujo) al ojo el reflejo de acomoda-
cioacuten se activa para enfocar ese estiacutemulo en la retina El objeto se veraacute niacutetido hasta llegar al PP
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a distancias menores (maacutes proacuteximas al ojo) el objeto se veraacute borroso ya que el ojo no tendraacute
maacutes capacidad acomodativa para enfocar dicho objeto
La cantidad de dioptriacuteas necesarias para enfocar ese objeto en el PP es el valor de la AA
AA = 1distancia a la cual el paciente empezoacute a ver borroso (m)
PROCEDIMIENTO
1 Los elementos necesarios son un objeto de fijacioacuten (con un tamantildeo de estiacutemulo adecuado
para el paciente) una regla milimetrada y un oclusor
2 Colocar la correccioacuten de lejos y ocluir el ojo no examinado
3 Explicarle al paciente en que consiste el test indicarle que mire una fila de letras por arriba
del valor de AV en cerca para ese ojo y pedirle que nos indique el momento en que vea
borrosas las letras
4 Sostener el estiacutemulo acomodativo (objeto de fijacioacuten o cartilla de cerca) bien iluminado en
el eje visual del paciente en PPM a una distancia de 40 cm aproximadamente
5 Acercar la tarjeta en la liacutenea de mirada en PPM hasta que el paciente reporte ver borroso
6 Considerar la posibilidad de que el paciente aclare las letras tras un esfuerzo si no las
logra ver niacutetido despueacutes de unos segundos el test ha terminado
7 Medir el PP (distancia entre el aacutepex corneal y la cartilla) con una regla o tambieacuten se puede
emplear la regla de Krimsky
8 Calcular la AA (D) como la inversa del PP en metros
9 Repetir el procedimiento para el otro ojo
En el caso de nintildeos (entre 8 a 12 antildeos) se pueden seguir las siguientes recomendaciones
colocar un lente -400 D delante del ojo para alejar el PP y asiacute disminuir el error de la medida o
comenzar al reveacutes con la tarjeta muy cerca y empezar a alejar hasta que se lea niacutetida (Schei-
man y Wick 1996) En los nintildeos se debe prestar especial atencioacuten a la concentracioacuten para ello
se les pide que lean la cartilla en vos alta o se rota el estiacutemulo para garantizar la atencioacuten
CARACTERISTICAS DE LA TEacuteCNICA
El procedimiento no demanda mucho tiempo es raacutepido
Esta teacutecnica sobreestima el valor de AA debido a que estaacute presente la acomodacioacuten pro-
ximal ademaacutes de la refleja y hay un aumento en el tamantildeo del estiacutemulo e imagen retiniana
al acercar el objeto
No tiene en cuenta la profundidad de campo (siendo 050 a 100 D menor)
La medida de la distancia generalmente es poco exacta lo que se traduce en una variacioacuten
grande de las dioptriacuteas medidas y por ende en una teacutecnica poco precisa
Teacutecnica de Sheard
Este test se aplica generalmente cuando hay sospecha de una amplitud de acomodacioacuten
reducida (en pacientes no preacutesbitas) obtenida por el test de Donders
FUNDAMENTO al colocar un lente negativo delante del ojo de un paciente que estaacute mi-
rando un objeto en VP la potencia dioacuteptrica del sistema (lente-ojo) disminuye lo que corre el
foco hacia atraacutes respecto al objeto En consecuencia el objeto se veraacute borroso lo que activaraacute
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el reflejo acomodativo La capacidad acomodativa maacutexima se determina anteponiendo lentes
negativas en valor creciente
La AA es la cantidad de dioptriacuteas maacutexima que el paciente puede usar para ldquoaclararrdquo el lente
negativo y ver niacutetido el objeto sumado a las que necesita por la distancia de lectura
AA = valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente vio niacutetido + (1distancia a la cual
se encuentra el objeto (m))
PROCEDIMIENTO
1 Los elementos necesarios son una montura y caja de prueba cartilla para VP y oclusor
2 Colocar la cc de lejos y ocluir el ojo no examinado
3 Colocar la cartilla de VP a 40 cm (eacutesta no debe moverse durante el examen)
4 Explicar en queacute consiste el test y que le debe indicar cuando vea las letras borrosas de
forma mantenida o le sea difiacutecil leer
5 Pedir al paciente que lea en voz alta una fila de letras por arriba del valor de AV maacuteximo
en VP para ese ojo
6 Antildeadir lentes (-) en pasos de 025 D en cada cambio de lentes pedirle al paciente que
cierre los ojos y los abra cuando el nuevo lente ya esteacute ubicado
7 Permitirle al paciente un tiempo para que pueda aclarar el texto
8 Si el paciente no puede aclarar el texto para verlo niacutetido el examen ha terminado por
el contrario siacute puede aclararlo y retomar la lectura continuar agregando lentes (-)
9 Registrar el valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer niacutetido
10 Calcular la AA (D) como se indicoacute anteriormente tener presente que el valor de la lente se
toma como valor absoluto y que la compensacioacuten por la distancia es de +250 D
CARACTERISTICAS DE LA TEacuteCNICA
El procedimiento demanda mayor tiempo que el de Donders
Esta teacutecnica subestima el valor de AA debido a que no estaacute presente la acomodacioacuten pro-
ximal (solo estaacute presente la refleja) y hay una disminucioacuten aparente del tamantildeo del estiacutemu-
lo al colocar lentes negativas
No tiene en cuenta la profundidad de campo (siendo eacutesta entre 050 a 100 D)
Se puede cambiar la distancia de la cartilla durante el procedimiento
Una alternativa a la teacutecnica de Sheard es el procedimiento de medida de la amplitud de
acomodacioacuten por Sheard-Gimeacutenez FUNDAMENTO Este tiene en cuenta la demanda de acomodacioacuten real para el estiacutemulo
(ver LAG de acomodacioacuten) Para poder mensurar la demanda de acomodacioacuten real se adicio-
nan lentes positivas en VP En esta situacioacuten el sistema de acomodacioacuten se deberaacute relajar para
poder ver niacutetido hasta el punto donde esteacute completamente relajado y al adicionar lente positivo
la visioacuten borrosa persista
PROCEDIMIENTO
1 Se repite el procedimiento de medida seguacuten Sheard
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2 Una vez que se obtuvo el valor de la AA con lentes negativas se retiran las lentes negati-
vas y se colocan lentes positivas en pasos de 025 D hasta que el paciente reporte que ya
no puede leer
3 La AA se calcula de la siguiente forma
AA= valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer + valor de la uacuteltima lente
positiva con la que el paciente pudo leer (los valores se toman en valor absoluto)
Este examen no tiene en cuenta la profundidad de foco por lo que puede dar valores mayo-
res a los obtenidos normalmente con Sheard Ademaacutes el aumento relativo de la imagen con
lente positivo tiende a sobreestimar el valor
Interpretacioacuten Para determinar si los valores de AA de cada ojo del paciente se corresponden con el valor
medio esperado para su edad dependiendo de la teacutecnica empleada se debe comparar
El valor de AA obtenido con la teacutecnica de Donders con los valores de referencia de Don-
ders (Tabla 131)
Tabla 131 Valor estadiacutestico de la AA en funcioacuten de la edad obtenidos por Donders (1864) (Furlan 2000)
Edad Donders Edad Donders
10 1970 40 500
15 1600 45 380
20 1270 50 260
25 1040 55 170
30 820 60 100
35 630 65 050
El valor de AA obtenido con la teacutecnica de Sheard con los valores de referencia calculados
con las foacutermulas de Hofstetter26 - AA miacutenima = 15 - (025 x edad del paciente) - AA media = 185 - (03 x edad del paciente) - AA maacutexima = 25 - (04 x edad del paciente)
Una alternativa de faacutecil y de raacutepida aproximacioacuten es el uso de la foacutermula de Scheiman y
Wick (1995) para la teacutecnica por acercamiento AAmedia = 18 - 13 de la edad del paciente (plusmn 200 D)
26 Formulas empiacutericas empleadas para determinar la AA esperada que consideran que en promedio la AA se reduce
030 D por antildeo desde la infancia hasta los 45 antildeos (Furlan 2000)
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Los autores sugieren que el valor de AA esperado con el test de lentes negativas es 200 D
menor que el calculado para la teacutecnica por acercamiento
Como en situaciones donde hay sospecha de AA baja eacutesta se debe medir con la teacutecnica de
Sheard se puede decir que
Para que el paciente tenga una AA dentro de los liacutemites normales la AA de ca-
da ojo no debe ser inferior al valor de AA miacutenimo calculado con la foacutermula de Hofstetter y no debe haber una diferencia de maacutes de 100 D entre AO
En caso de ser baja la AA se deberaacute valorar la posibilidad de que el paciente tenga un cua-
dro cliacutenico de insuficiencia de acomodacioacuten
Flexibilidad de acomodacioacuten
La accioacuten de activar o relajar la acomodacioacuten se produce en cuestioacuten de segundos demo-
rando 064acuteacute en activar y 056acuteacute en relajar la acomodacioacuten (Moses y Hart 1988) El examen de
flexibilidad de la acomodacioacuten determina la capacidad del sistema (M ciliar-cristalino) de reali-
zar estas acciones de manera dinaacutemica y brusca Este examen puede emplearse a partir de los 8 antildeos (en nintildeos menores pierde confiabilidad) y en pacientes con una AA mayor a 450 D
(hasta aproximadamente los 38 a 40 antildeos) (Benjamin WJ 2006)
OBJETIVO determinar la velocidad de respuesta del sistema (M ciliar-cristalino) para relajar y
activar la acomodacioacuten en forma dinaacutemica y brusca durante un periodo de tiempo determinado
FUNDAMENTO Al adicionar lentes positivas en VP el sistema de acomodacioacuten se debe re-
lajar para poder ver niacutetido mientras que al adicionar lentes negativas el sistema se debe activar
para poder ver niacutetido De esta forma empleando lentes positivas y negativas se activa o relaja
la acomodacioacuten Para determinar la velocidad de este reflejo se miden cuantos movimientos de
relajacioacutenactivacioacuten (ciclos) el paciente puede realizar en un minuto
PROCEDIMIENTO
1 Los elementos necesarios son una cartilla de cerca flipper o lentes sueltas +- 250 o +-
200 un cronoacutemetro o temporizador y un oclusor
2 Ocluir el ojo no examinado
3 Utilizar lentes de +- 250 D con pacientes entre 8 y 12 antildeos y de +-250 o +-200 D con
pacientes entre los 13 y 30 antildeos Entre los 30 y 38 antildeos se deben usar lentes +-200 D
4 Pedir al paciente que sostenga la cartilla de visioacuten proacutexima a 40 cm
5 Explicar al paciente en queacute consiste el test e indicarle que mire o lea una liacutenea por encima
de su AV de cerca En nintildeos se debe registrar la lectura de letras o nuacutemeros (seguacuten la carti-
lla adecuada) en vos alta para una mayor confiabilidad del test
6 Colocar delante del ojo a examinar la lente (+) y en simultaacuteneo activar el temporizador en 1
minuto Se debe comenzar con el lente (+) para iniciar relajando la acomodacioacuten esto pre-
viene la posibilidad de generar un espasmo acomodativo al iniciar con el lente (-) sobre to-
do en pacientes que presentan un exceso acomodativo
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7 Cuando el paciente sea capaz de retomar la lectura o nos indique que la letra se ve niacutetida
cambiar al lente (-)
8 Contar la cantidad de ciclos (lente positivo negativo) que el paciente completa en 1 min
9 Registrar la cantidad de ciclos por minuto (CPM) como X CPM y el valor de los lentes em-
pleados Si el paciente no consigue ldquoaclararrdquo alguna de las lentes o demora maacutes segundos
en visualizar la cartilla con una lente registrar la dificultad como ldquono aclarardquo o ldquodificultad
conrdquo y especificar el lente Por Ej +- 250 D 3 CPM dificultad con negativo Si la dificultad
es con ambas lentes se debe indicar inflexibilidad acomodativa
10 Repetir el procedimiento 3 veces
11 Repetir el procedimiento para el otro ojo
Interpretacioacuten La flexibilidad al realizarse en forma monocular es un test motor que evaluacutea la velocidad
de respuesta del M ciliar para contraerse y relajarse
En un paciente menor a 40 antildeos se espera que sea capaz de realizar ambas acciones sin
dificultad en un cierto tiempo Los valores esperados de flexibilidad monocular seguacuten Scheiman
y Wick (1996) son
De 6 a 12 antildeos 55 a 7 plusmn 25 CPM (+- 250) (con lectura en vos alta de nuacutemerosletras)
De 13 a 30 antildeos 11 plusmn 5 CPM (+- 200) (Reportando cuando estaacute claro)
De 30 a 40 antildeos 6 a 7 CPM (+- 200)
La diferencia entre nintildeos y adultos joacutevenes (menores de 40 antildeos) se debe a la dificultad en
la habilidad en la lectura y no a un cambio en el valor de la respuesta acomodativa
Si por el contrario el paciente tiene dificultad para realizar la prueba y se demora mucho
tiempo en lograr ver niacutetido el valor de flexibilidad va a ser menor que el esperado Para poder
comparar el valor obtenido con un dato de referencia publicado se deben respetar las condi-
ciones empleadas para obtener esos valores de referencia
Seguacuten la dificultad de flexibilidad que el paciente posea se pueden diferenciar tres situaciones
La dificultad se presenta con el positivo esto indica que tiene problemas para relajar la
acomodacioacuten
La dificultad se presenta con el negativo esto indica que tiene problemas para activar la
acomodacioacuten
La dificultad se presenta con ambas lentes es decir que no hay una diferencia significativa
entre los segundos que tarda con una y los que tarda con la otra Esto representa una difi-
cultad para activar y relajar la acomodacioacuten y se indica como inflexibilidad acomodativa
Respuesta acomodativa o respuesta LAG
Para algunos test o anaacutelisis se asume una igualdad entre la magnitud dioacuteptrica del estiacutemulo
y de la respuesta acomodativa Sin embargo la respuesta acomodativa generalmente es me-
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nor que el estiacutemulo debido a que la profundidad de foco permite que la visioacuten sea niacutetida con
menos esfuerzo Por ejemplo para un objeto situado a 40 cm (que equivale a un estiacutemulo de
250 D) la respuesta acomodativa normal esperada es de 200 D las 050 D faltantes para ver
niacutetido son compensadas con la profundidad de foco
La diferencia de dioptriacuteas entre el estiacutemulo y la respuesta real de acomodacioacuten se denomina
LAG o retraso acomodativo La forma de determinar este valor es mediante la teacutecnica de
retinoscopiacutea MEM o Meacutetodo de Estimacioacuten Monocular En los pacientes que presentan una
anomaliacutea acomodativa la respuesta LAG puede estar alterada
Meacutetodo de estimacioacuten monocular (MEM)
El MEM es una retinoscopiacutea (veacutease Capitulo 11) en la cual el paciente mira una cartilla en
VP (40 cm) pero a diferencia de la retinoscopiacutea dinaacutemica el paciente ya se encuentra corregi-
do para VL Esta teacutecnica determina de forma objetiva la precisioacuten de la respuesta acomodativa
OBJETIVO Determinar el valor del LAG y comparar el balance acomodativo entre AO en VP
FUNDAMENTO Siacute al realizar la retinoscopiacutea el paciente (emeacutetrope o emetropizado) acomoda
250 D para el estiacutemulo a 40 cm el foco imagen coincidiraacute con la distancia del examen y se obser-
varaacute el punto de neutralidad de la retinoscopiacutea Si por el contrario el paciente acomoda menos que
el estiacutemulo se observaraacute una banda que acompantildea el movimiento (con espejo plano) pues el foco
estaraacute por detraacutes del plano focal retinal Mientras que si acomoda maacutes que la demanda acomodati-
va el foco estaraacute por delante y se observaraacute un movimiento en contra de la banda
El valor que se informa es el de la lente necesaria para neutralizar la retinoscopiacutea y que
equivale a la diferencia entre estiacutemulo y respuesta acomodativa
PROCEDIMIENTO
1 Los elementos necesarios son tarjetas con estiacutemulos acomodativos para colocar en el reti-
noscopio retinoscopio caja de prueba e iluminacioacuten adecuada sobre la tarjeta
2 Colocar el valor del subjetivo o la correccioacuten tentativa (sin parcializacioacuten)
3 Utilizar la cartilla apropiada para la edad y nivel escolar del paciente y adherirla al retinos-
copio Esta cartilla debe estar bien iluminada (con iluminacioacuten ambiental normal) para no
alterar el resultado
4 Pedir al paciente que lea la cartilla y realizar la retinoscopiacutea a 40 cm en el eje horizontal
(banda vertical) Estimar la cantidad de positivo o negativo necesario para neutralizarla el
movimiento del reflejo retinoscoacutepico
5 Colocar la lente estimada delante el ojo para corroborar la estimacioacuten no dejar maacutes de 2 a 3 segundos el lente puesto para no modificar el estado acomodativo
6 Registrar el valor del lente que neutraliza el movimiento del reflejo
7 Repetir el procedimiento para el otro ojo
Interpretacioacuten
El valor esperado es de +025 a +050 plusmn 025 D (Scheiman y Wick 1996)
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Si el valor obtenido es maacutes positivo mayor a +075 D indica de una hipoacomodacioacuten la cual
puede estar asociada a una insuficiencia acomodativa Si por el contrario el valor obtenido es nega-
tivo revela una sobreacomodacioacuten que puede estar asociado a un exceso de acomodacioacuten
Se deben tener presentes otros dos factores a la hora de analizar correctamente el resultado
Siacute no se ocluye un ojo la retinoscopiacutea MEM tambieacuten va a reflejar la funcioacuten binocular Por
ejemplo en forma binocular un LAG de -025 D puede estar asociado a un exceso acomo-
dativo primario o puede ser secundario a una exoforia alta que con la intencioacuten de mante-
ner la binocularidad estimula la convergencia acomodativa y por ende la respuesta aco-
modativa es mayor
Si el paciente estaacute hipo o hipercorregido el valor del LAG tambieacuten va a ser erroacuteneo Por Ej
en un paciente miope hipocorregido el LAG seraacute maacutes negativo
Asimismo la respuesta acomodativa entre los dos ojos debe ser similar la posible excep-
cioacuten a esta regla son los casos de anisometropiacuteas o antimetropiacuteas Si en un paciente con una
correccioacuten similar entre ambos ojos presenta una diferencia en el valor del LAG de cada ojo
se debe corroborar el balance acomodativo biocular
Aplicacioacuten cliacutenica e interpretacioacuten de resultados
Como se mencionoacute anteriormente en la praacutectica cliacutenica pueden presentarse diferentes
anomaliacuteas o disfunciones acomodativas asociadas o no a defectos refractivos Se distinguen
tres diagnoacutesticos principales de anomaliacuteas acomodativas insuficiencia de acomodacioacuten exce-
so acomodativo e inflexibilidad acomodativa
En este apartado se mencionaran las caracteriacutesticas maacutes generales de cada una para maacutes
detalles sobre la presentacioacuten cliacutenica o el tratamiento se puede consultar el libro de Scheiman y
Wick (1996) En la Tabla 132 se muestran los resultados de las diferentes medidas cliacutenicas
que se obtienen en cada caso (Scheiman y Wick 1996) Se incluyen los valores de acomoda-
cioacuten relativa positiva y negativa (ARPN) este examen cliacutenico evaluacutea la acomodacioacuten en forma
binocular su explicacioacuten se encuentra en el Capiacutetulo 14 de Test Funcionales
Tabla 132 Valor de referencia de las diferentes pruebas cliacutenicas diagnoacutesticas en las anomaliacuteas acomodativas
Acc normal Insuficiencia Acc Exceso Acc Inflexibilidad Acc
AV lt40 antildeos buena Baja VP Variable y borrosa en VL
Borrosa al cambiar de VP a VL o al reveacutes
CT VL orto VP X3plusmn 3Δ X o E en VP E en VP y puede
que en VL Normal
Retinoscopiacutea y subjetivo Normal Normal Variables con As
Ar bajo Normal
AA (Sheard) Mayor a la miacutenima de Hofstetter
Menor a la miacutenima
Normal Normal
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Flexibilidad 8 a 12 antildeos 55 a 7 cpm 13 a 30 antildeos 11 plusmn 5 cpm y de 30 a 40 antildeos 6 a 7 cpm
Falla negativo Falla positivos Falla negativo y positivo
MEM +025 a +075 D Altos gt +075D Bajo lt +025 D ---
ARPN +200 plusmn 050 D -237 plusmn 050 D
ARP bajo ARN bajo ARPN bajos
Scheiman y Wick 1996
Insuficiencia de acomodacioacuten
Como se indica en el Capiacutetulo 2 los pacientes con insuficiencia de acomodacioacuten se caracte-
rizan por tener una AA baja menor a la esperada para su edad Al estar al liacutemite de su capaci-
dad acomodativa el sistema no responde frente a una mayor exigencia de acomodacioacuten por lo
que tiene dificultad en todos los test que buscan activar la acomodacioacuten A su vez su AV en VP
es baja o inestable
La insuficiencia de acomodacioacuten puede cursar con endo-desviaciones ya que ante su condi-
cioacuten el muacutesculo puede recibir maacutes inervacioacuten para tratar de alcanzar la AA necesaria generan-
do asiacute una mayor estimulacioacuten de la convergencia acomodativa y la aparicioacuten de una endo-
desviacioacuten Asimismo tambieacuten puede confundirse con pseudo-insuficiencia de convergencia al
disminuir la estimulacioacuten de la acomodacioacuten disminuye la convergencia acomodativa dando
como resultado una exo-desviacioacuten maacutes grande de lo normal (Scheiman y Wick 1996) El
diagnoacutestico diferencial con anomaliacuteas binoculares es mediante la medida directa de las reser-
vas fusionales
La paraacutelisis de la acomodacioacuten es una condicioacuten dentro de este grupo que se caracteriza
por una AA muy baja con presentacioacuten maacutes repentina bilateral o unilateral Su origen se debe
a causas orgaacutenicas o no funcionales como infecciones glaucoma traumas envenenamiento
con plomo o diabetes Para diferenciar el cuadro se debe corroborar que no sea una manifes-
tacioacuten reciente no haya una enfermedad asociada o no esteacute tomando alguna medicacioacuten
Tambieacuten la acomodacioacuten mal sostenida o la fatiga acomodativa es considerada como un es-
tadio previo a la insuficiencia de acomodacioacuten (Duane 1915) en la cual la AA es normal pero
no se mantiene el valor frente a la repeticioacuten de la medida
Exceso de acomodacioacuten Esta condicioacuten estaacute presente cuando el paciente posee un estado de activacioacuten exigido del
M ciliar tal que le es difiacutecil relajar la acomodacioacuten presentando dificultad para enfocar objetos
lejanos luego de periodos prolongados de trabajo en VP Su AA es normal pero su dificultad
radica en la realizacioacuten de los test que buscan relajar la acomodacioacuten como la flexibilidad con
lentes positivas y ARN Su AV es relativamente normal en VP pero al presentar dificultad para
relajar la acomodacioacuten la AV en VL es borrosa e inestable al pasar de VP a VL Algunos casos
pueden incluso presentar una pseudomiopiacutea pero esto no es restrictivo para el diagnoacutestico
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(Scheiman y Wick 1996) Asimismo frecuentemente puede estar asociada en forma secunda-
ria a una insuficiencia de convergencia
El espasmo acomodativo o espasmo del reflejo cercano puede ser considerado como una
consecuencia maacutes grave del exceso acomodativo (Scheiman y Wick 1996) que se da frente a
una hiperacomodacioacuten constante (valores de MEM bajos) y que se acompantildea de miosis mar-
cada y limitacioacuten en la abduccioacuten Esta condicioacuten puede ser secundaria al uso de faacutermacos o
estar asociada a otras patologiacuteas (veacutease Capiacutetulo 2)
El diagnoacutestico diferencial del exceso acomodativo es con exceso de convergencia endoforia
baacutesica y otras anomaliacuteas acomodativas mediante la medida de flexibilidad y reservas fusionales
Inflexibilidad de acomodacioacuten
En este caso el paciente presenta una inercia acomodativa que se traduce en la dificultad
para variar el enfoque de VP a VL y viceversa de manera raacutepida y sostenida en el tiempo Su
AA y LAG son normales pero su dificultad estaacute en la medida de flexibilidad dinaacutemica con lentes
positivas y negativas y en la medida de ARPN (Capitulo 14) En la flexibilidad este problema
se acentuacutea al final de la prueba por lo tanto debe respetarse el tiempo de medida Antes de
definir este diagnoacutestico tambieacuten deben descartarse otras causas funcionales como las detalla-
das por Scheiman y Wick (paacutegina 370 1995)
Conclusioacuten
Es importante entender que la exactitud del diagnoacutestico dependeraacute de la emetropizacion y la
antiguumledad de uso de la correccioacuten Por ejemplo un Hp facultativo con un valor de Hp cercano al
liacutemite de su capacidad acomodativa es probable que en la primer consulta tenga asociado un
cuadro de exceso acomodativo solo por el hecho de estar habituado a mantener el muacutesculo ciliar
activado y desacostumbrado a relajarlo Sin embargo el uso de la correccioacuten positiva podriacutea res-
tablecer el normal funcionamiento o disminuir la gravedad de ese cuadro secundario Es por ello
que antes de determinar un tratamiento y para un correcto diagnoacutestico se debe esperar un
tiempo a que el sistema ocular se readapte al funcionamiento en condiciones de emetropiacutea
A su vez tambieacuten es importante que a la hora de determinar el diagnoacutestico que conduciraacute al
tratamiento se realicen todas las pruebas diagnoacutesticas y una correcta correlacioacuten de datos
Referencias
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Duane A Anomalies of accommodation clinically considered Trans Am Ophthalmol Soc 1915
1 386-400
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CAPIacuteTULO 14 Test Funcionales
Florencia Toledo
Reservas Fusionales
Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos de convergencia o divergencia
(veacutease Capitulo 9) Se define las vergencias fusionales como la vergencia estimulada por la
disparidad retiniana que genera un movimiento vergencial para mantener la visioacuten binocular
simple Los movimientos vergenciales pueden ser positivos o de convergencia negativos o de
divergencia o verticales Cualquier vergencia puede inducirse colocando prismas frente a los
ojos Para estimular la vergencia fusional positiva se debe provocar disparidad retiniana bi-
temporal para esto se utilizan prismas de base externa de igual manera para estimular la
vergencia fusional negativa se debe provocar disparidad retiniana binasal utilizando prismas
de base interna
Normalmente tenemos una demanda de vergencia fusional que estaacute determinada por el es-
tado foacuterico presente Una exoforia genera una demanda de vergencia fusional positiva para
evitar la diplopiacutea y una endoforia genera demanda de vergencia fusional negativa Se definen
asiacute las reservas fusionales positivas (RFP) y negativas (RFN) como la cantidad de vergen-
cia fusional que queda en reserva para mantener la fusioacuten motora maacutes allaacute de la demanda
necesaria (Grosvenor 2005) La relacioacuten entre el valor de la foria y las reservas fusionales
correspondiente determina si la foria estaacute descompensada o no
Las reservas fusionales seraacuten medidas utilizando prismas de poder creciente Al agregar
prismas de base externa con valor creciente llegaraacute un punto en que el paciente reporte ver
borroso donde se llega al liacutemite de la convergencia acomodativa Si continuamos aumentando
la potencia de los prismas llegaraacute un punto donde el paciente reporte ver doble (ruptura) indi-
cando que alcanzamos el liacutemite de convergencia fusional seguidamente se procede a bajar los
valores prismaacuteticos hasta que el paciente recobra la visioacuten simple (recobro) De igual manera
sucederaacute si se colocan prismas base interna Las reservas fusionales se miden a diferentes
distancias tiacutepicamente a 6 m y 40 cm tanto con base externa como con base interna Cuando
la medicioacuten de la RFN se realiza en visioacuten lejana el paciente no reporta borrosidad Se reco-
mienda medir siempre las reservas fusionales negativas antes que las positivas dado que el
examen de la vergencia de base externa es una prueba de estimulacioacuten y pueden presentarse
efectos que interfieran con los resultados de la siguiente medicioacuten (Grosvenor 2005) De igual
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manera deben medirse primero las reservas fusionales en visioacuten lejana y luego a distancias
menores ya que la contraccioacuten muscular de la medicioacuten en visioacuten proacutexima puede alterar el
resultado posterior (Grosvenor 2005)
De igual manera a la descripta se pueden medir las reservas fusionales verticales teniendo
en cuenta que ya que estas no estaacuten influenciadas por la acomodacioacuten solo podraacuten determi-
narse los puntos de ruptura y recobro Las infravergencias se miden con prismas base superior
y las supravergencias se miden con prismas base inferior En este test los prismas se adicio-
nan sobre uno de los ojos El resultado nos indica la capacidad de un ojo de rotar independien-
temente del otro ojo por tanto la supravergencia de un ojo y la infravergencia del otro deben
ser similares En general no es necesario evaluar las reservas fusionales verticales excepto
en presencia de forias verticales (Grosvenor 2005) Los valores esperados de las reservas
fusionales verticales son Supravergencia (BI) 2 - 4Δ infravergencia (BS) 2 - 4Δ Es maacutes impor-
tante que las reservas fusionales verticales sean maacutes o menos iguales a que si los valores son
elevados (Pickwell 1996) Las reservas verticales se anotan de la siguiente manera (superior
(prismas de ruptura prismas de recobro)) (inferior (prismas de ruptura prismas de recobro))
por ej OD = (s 31) (i 42) y OI = (s 42) (i 31) (Grosvenor 2005)
Ademaacutes del valor de las reservas fusionales tambieacuten debe medirse la flexibilidad de vergen-
cias Este test mide la dinaacutemica vergencial esto es la capacidad de las vergencias fusionales del
paciente de realizar cambios raacutepidos y bruscos de forma precisa y coacutemoda (Borras Garciacutea 2000)
Esta medicioacuten se realiza con el test de vergencias a saltos el cual se evaluacutea tanto para visioacuten
lejana como visioacuten proacutexima En dicho test se anteponen prismas BN a los ojos del paciente indi-
caacutendole que reporte cuando vea una imagen uacutenica y niacutetida luego se retiran los prismas esperan-
do que el paciente recobre la fusioacuten Este procedimiento se repite durante 1 min y se registran
los cpm que el paciente logra siendo un ciclo ambas fijaciones Luego se repite con el prisma de
BT Primero deben evaluarse con los prismas base nasal y luego temporal Parece haber falta de
consenso sobre la potencia prismaacutetica con la cual debe realizarse este test y por lo tanto de los
valores esperados (Scheiman amp Wick 1996) El valor esperado de la flexibilidad de vergencias
medida con 8Δ BT y 8Δ BN es de 70 cpm (Scheiman amp Wick 1996)
Para poder mantener la fijacioacuten binocular y la fusioacuten es importante considerar la cantidad de
dioptriacuteas prismaacuteticas necesarias para la distancia de trabajo deseada la cual estaacute condicionada
por la distancia interpupilar del paciente La demanda de vergencia se calcula de acuerdo a la
siguiente relacioacuten
Vergencia (Δ) = DIP x Dt + FVP (Δ) (141)
Donde Dt es la demanda en VP (D) DIP de cerca (cm) y FPV es la foria en VP siendo X =
(+) y E = (-) Asiacute si consideramos una persona ortofoacuterica con un DIP de 60 mm a una distancia
de trabajo de 40 cm se tendraacute una demanda de convergencia de 15Δ Sin embargo si el pa-
ciente presenta una X6Δ la demanda de vergencia aumenta a 21Δ
Seguacuten el criterio de Sheard se postula que para que un sujeto presente una visioacuten binocular
confortable es necesario que el valor de la reserva fusional (punto de borrosidad) sea como
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miacutenimo el doble que el valor de su foria Mientras que el criterio de Percival considera que el
valor de la foria tiene que situarse en el tercio central equidistante a los valores de ruptura de ambas vergencias (positivas y negativas) Seguacuten el criterio de Percival entonces se su-
man los valores absolutos de vergencia positiva y negativa Esta suma seraacute el valor de la reserva
fusional total y dividida en tercios si el valor de la desviacioacuten cae en el tercio medio el paciente no
mostraraacute fatiga o astenopia relacionada a la desviacioacuten27 En particular estos criterios se utilizan
cuando deben prescribirse prismas para compensar heteroforias de forma tal de calcular el valor
miacutenimo del prisma necesario para que el paciente tenga una visioacuten confortable respecto a sus
valores de vergencia y el tipo de desviacioacuten que presenta
Teacutecnica de Reservas Fusionales a Pasos
OBJETIVO Medicioacuten de las reservas fusionales
FUNDAMENTO Cuando colocamos prismas base externa o base interna generamos dispa-
ridad retiniana logrando estimular las vergencial fusionales para mantener la visioacuten simple
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Divida la potencia prismaacutetica entre ambos ojos sobre todo si sobrepasa 10Δ
Realizar primero la medidas en lejos y luego en cerca En ambas distancias comenzar por las RFN
Tener visioacuten binocular o no tener tropia amblio-piacutea supresioacuten
Reserva fusionales negativas (RFN) 1 El paciente fija en la distancia de examen un objeto real correspondiente a 2020 de AV
en VL o una liacutenea menor a la maacutexima AV en VP
2 Pedir al paciente que reporte cuando ve borrosa o doble la imagen
1 Anteponer delante de ambos ojos prismas con potencia creciente Base Interna para es-
timular la divergencia Frente a valores altos de prismas estos deben repartirse entre AO
para evitar la distorsioacuten espacial o la incomodidad del paciente
3 Durante los cambios de prismas pedir al paciente que cierre los ojos y en todo momento
controlar que el paciente no pierda la fijacioacuten o la atencioacuten mediante pequentildeos movimien-
tos del objeto de fijacioacuten
4 En el caso de la medicioacuten en VP tomar nota cuando el paciente reporte ver borroso Lue-
go continuar colocando prismas de valor creciente
27 Por ej si el valor de la reserva fusional total es de 9Δ el valor de la foria deberiacutea estar entre 3Δ y 6Δ de exoforia para
que el paciente tenga una visioacuten confortable
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5 Cuando el paciente reporte que ve doble asegurarse que estaacute utilizando el maacuteximo es-
fuerzo y que no puede fusionar la imagen
6 La cantidad de prismas colocados indica la tolerancia prismaacutetica y el valor de ruptura fu-
sional se corresponde con el valor de las reservas fusionales que han llegado a su maacutexi-
mo esfuerzo de fusioacuten
7 Luego pedir al paciente que avise cuando vuelve a ver una sola imagen y comenzar a
disminuir el valor de los prismas
8 Cuando el paciente reporte que puede fusionar las imaacutegenes registrar el valor de prismas
del recobro
9 Corroborar que la imagen aparente del objeto no se mueve si al aumentar los prismas el
paciente no reporta visioacuten doble pero si reporta que el objeto se va moviendo de lugar en-
tonces estaacute suprimiendo un ojo y se debe dar por terminado el test
Reserva fusionales positivas (RFP) 1 Seguir el mismo procedimiento que para la determinacioacuten de las RFN pero con la diferencia
que los prismas deben ser colocados con Base Externa para estimular la convergencia
2 En este caso tanto en VL como en VP pedirle al paciente que reporte cuando ve borroso
y notar el valor de borrosidad luego continuar con la medida de ruptura y recobro
Notacioacuten y normas Las reservas se registran como prismas de Borrosidad prismas de Ruptura prismas de
Recobro para cada distancia Ej VL RFN x86 RFP 203023
Interpretacioacuten Las anomaliacuteas de la visioacuten binocular presentan un estado foacuterico anormal acompantildeado de
reservas fusionales disminuidas para la demanda necesaria Estos cuadros cliacutenicos se presen-
tan con sintomatologiacutea asociada y requieren tratamientos maacutes allaacute de la correccioacuten refractiva
Los valores esperados para las vergencias fusionales horizontales son para diferentes auto-
res tomado de Vargas (2006) y Grosvenor (2005)
Reservas Morgan (1944) Saladin amp Sheedy (1978)
VP VL VP VL VP VL
Adulto RFP 3530 2520 172111 91910 223023 152820
RFN 1210 108 132113 x74 141913 x85
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Relacioacuten ACA
La relacioacuten entre acomodacioacuten y convergencia se debe a que ambos mecanismos estaacuten
inervados por el mismo par craneal conjuntamente con la miosis pupilar Estas tres acciones
son las que nos permiten observar objetos cercanos de forma uacutenica y niacutetida Cada dioptriacutea de
acomodacioacuten que se pone en juego va acompantildeada de una cierta cantidad de convergencia
especiacuteficamente de convergencia acomodativa esta relacioacuten se llama ACA (AC (convergen-
cia acomodativa) A (acomodacioacuten))
Es importante entender que la relacioacuten ACA funciona en ambos sentidos ya que cada diop-
triacutea de acomodacioacuten que se relaja va acompantildeada de una cantidad de divergencia o de con-
vergencia acomodativa ldquonegativardquo
Cuando se mantiene la fijacioacuten en un objeto a 40 cm tenemos una demanda acomodativa
de 250D (veacutease Capitulo 13) y una demanda de vergencia de 15Δ (formula 141) por lo tanto
la relacioacuten ACA seraacute 61 (Grosvenor 2005)
El valor normal de ACA es 41 a 61 Existen dos meacutetodos para calcular el ACA en la praacutec-
tica cliacutenica el meacutetodo gradiente y el calculado El meacutetodo calculado consiste en un caacutelculo
matemaacutetico seguacuten la siguiente formula
ACA = DIP + ((FVP ndash FVL)Dt) = DIP + DT x (FVP ndash FVL) (142)
Donde DT es la distancia de trabajo en visioacuten proacutexima (m) y Dt es la distancia en D FVP es
la foria en VP FVL es la foria en VL siendo las X = (-) y E = (+)
El meacutetodo gradiente se determina midiendo la foria por segunda vez utilizando una lente de
-100 D o -200 D28 El cambio producido por las lentes en el valor de la foria seraacute el valor del
ACA En pacientes joacutevenes con un sistema de acomodacioacuten inestable puede ser conveniente
medir el valor de foria primero con un lente -100 D y luego con un lente +100 D considerando
el cambio total de estimulacioacuten acomodativa en 200 D (Benjamin 2005)
La relacioacuten ACA calculada suele ser mayor que el gradiente
Por efecto de la vergencia proximal que afecta la medida de la foria solo en VP en el ACA
calculado mientras que en el ACA gradiente estaacute presente en ambas determinaciones
Debido al LAG acomodativo (veacutease Capitulo 13) ya que la respuesta acomodativa es me-
nor y por tanto tambieacuten la vergencia acomodativa generando que el ACA gradiente sea
menor (Scheiman amp Wick 1996)
Teacutecnica de ACA gradiente
OBJETIVO Medicioacuten de la relacioacuten entre convergencia acomodativa y acomodacioacuten
FUNDAMENTO Cuando se induce con lentes la activacioacuten o relajacioacuten de la acomodacioacuten el
cambio en el valor de la foria seraacute igual al cambio producido en la convergencia acomodativa
28 En caso de no reportarse ninguacuten cambio en la foria al realizarse con lentes negativas puede realizarse el procedi-
miento con lentes positivas utilice una lente +100 o +200 para medir nuevamente la foria
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Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Sin paresias ni paraacutelisis ni tropias
Con correccioacuten Estado acomodativo normal o sin afecciones no funcionales
PROCEDIMIENTO
1 Colocarse delante del paciente a 50 cm derecho al frente
2 Pedir al paciente que mire una liacutenea de visioacuten por debajo de su mejor AV en VP
3 Medir la foria en VP a 40 cm empleando la teacutecnica de Cover alternante y luego Prismado
4 Colocar en la montura de prueba una lente negativa o positiva (L) de -100 o -200 D en
cada ojo En caso necesario utilice lentes +100 o +200 D
5 Pedir al paciente que observe un objeto de fijacioacuten a 40 cm y lo mantenga niacutetido durante
toda la evaluacioacuten
6 Determinar la foria empleando la teacutecnica de Cover alternante y Cover Prismado
7 Si no se notara cambio en el valor de la foria reemplace la lente aumentando la potencia
en 1 dioptriacutea
8 Caacutelculo de la relacioacuten ACA (FVP con L ndash FVP en VP sin L) Variacioacuten esfeacuterica (D)
Interpretacioacuten El ACA es un dato necesario para el diagnoacutestico de las anomaliacuteas de la visioacuten binocular asiacute
como tambieacuten para determinar la secuencia de tratamiento Por ej para una endoforia en VP
asociada con relacioacuten ACA elevada generalmente responde bien a las lentes positivas debido
a que cualquier cambio en la acomodacioacuten modificaraacute un valor importante de la vergencia fu-
sional mientras que si se asocia con una relacioacuten ACA baja seraacute necesario prescripcioacuten pris-
maacutetica o terapia visual (Scheiman amp Wick 1996)
Acomodacioacuten Relativa
Se define la acomodacioacuten relativa como la variacioacuten que puede presentar la acomodacioacuten
manteniendo la convergencia constante Tenemos entonces acomodacioacuten relativa positiva (ARP) definida como la maacutexima acomodacioacuten que puede activarse sin modificar la convergen-
cia y acomodacioacuten relativa negativa (ARN) como la maacutexima acomodacioacuten que puede rela-
jarse sin modificarse la convergencia
La medicioacuten de la acomodacioacuten relativa se lleva a cabo induciendo la activacioacuten o relajacioacuten
de la acomodacioacuten con lentes negativas y positivas respectivamente Se colocan lentes nega-
tivas en ambos ojos pidieacutendole al paciente que mantenga la visioacuten simple y niacutetida en un estiacutemu-
lo de visioacuten proacutexima se aumenta el poder de las lentes gradualmente hasta que el paciente
reporta ver borroso y ya no puede aclarar la imagen el valor de la uacuteltima lente negativa con la
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cual el paciente vio niacutetido es el valor de acomodacioacuten relativa positiva Se repite el procedi-
miento colocando lentes positivas hasta que el paciente reporta ver borroso y ya no puede
aclarar la imagen el valor de la uacuteltima lente positiva es el valor de acomodacioacuten relativa negati-
va Nuevamente se recomienda comenzar con la determinacioacuten de ARN ya que la activacioacuten
de la acomodacioacuten en la medida de ARP puede luego afectar a cualquier resultado posterior
Esta determinacioacuten cliacutenica se ve afectada tanto por la acomodacioacuten como por las vergencias
fusionales siendo una medida cliacutenica indirecta de las vergencias La ARN es una medida indi-
recta de la reserva fusional positiva debido que al relajar la acomodacioacuten tambieacuten se relaja la
convergencia acomodativa y para mantener la visioacuten uacutenica en la distancia del test el paciente
debe poner en juego la vergencia fusional positiva Del mismo modo la ARP es una medida
indirecta de la reserva fusional negativa debido a que al activar la acomodacioacuten tambieacuten se
activa la convergencia acomodativa para mantener la visioacuten uacutenica en la distancia del test el
paciente debe poner en juego la vergencia fusional negativa
Procedimiento de medida de Acomodacioacuten Relativa
OBJETIVO Evaluacioacuten de la relacioacuten entre la respuesta acomodativa y vergencial
FUNDAMENTO Cuando se induce la activacioacuten o relajacioacuten de la acomodacioacuten mediante lentes
manteniendo la convergencia fija se determina el grado de libertad entre acomodacioacuten y vergencia
Procedimiento de Acomodacioacuten Relativa Positiva (ARP) 1 Coloque la cc de lejos en la montura de prueba o el foroacuteptero
2 Coloque el optotipo de cerca a 40 cm El optotipo no debe moverse
3 Indicarle que mire una fila de letras por arriba del valor de AV en cerca para AO
4 Pedir al paciente que lea en voz alta
5 Antildeadimos lentes (-) en pasos de 025 D
6 Pedirle al paciente que indique cuando ve las letras borrosas de forma mantenida o le es
difiacutecil leer Permiacutetale al paciente un tiempo para que pueda aclarar el texto
7 El valor a tomar en cuenta es la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer
8 ARP = valor de la uacuteltima lente negativa con la que el paciente pudo leer
Valores normales -237 plusmn050 D
Procedimiento de Acomodacioacuten Relativa Positiva (ARN) 1 Repetir el procedimiento de ARP pero antildeadiendo lentes (+) en pasos de 025 D
2 El valor a tomar en cuenta es la uacuteltima lente positiva con la que el paciente pudo leer
3 ARP = valor de la uacuteltima lente positiva con la que el paciente pudo leer
Valores normales +200 plusmn050 D
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Interpretacioacuten El diagnoacutestico diferencial para determinar si la alteracioacuten del valor de la acomodacioacuten relativa
es debido a problemas acomodativos o vergenciales se consigue estudiando la respuesta aco-
modativa monocular (AA flexibilidad monocular) Si estos valores son normales pero la acomo-
dacioacuten relativa estaacute afectada entonces seraacuten las vergencias fusionales las responsables Ante la
presencia de cuadros de insuficiencia o exceso de acomodacioacuten alguno de los valores de aco-
modacioacuten relativa se veraacute alterados (ARP en insuficiencia y ARN en exceso) Tambieacuten se obser-
varaacuten valores menores a lo normal en casos de anomaliacuteas de la visioacuten binocular que se manifies-
tan en visioacuten proacutexima siendo este dato de importancia en el diagnoacutestico de la insuficiencia y del
exceso de convergencia (veacutease maacutes adelante) Ambos exaacutemenes daraacuten valores reducidos cuan-
do el paciente presenta inflexibilidad de acomodacioacuten o de vergencias en VP
Flexibilidad de acomodacioacuten binocular
Se haraacute mencioacuten de otro meacutetodo indirecto para determinar la relacioacuten entre acomodacioacuten y
vergencia La medida de flexibilidad de acomodacioacuten es una medida que nos permite determi-
nar la facilidad del sistema acomodativo de realizar cambios bruscos (veacutease Capitulo 13) En el
caso de la flexibilidad medida de forma binocular implicaraacute tambieacuten un cambio brusco de las
vergencias como se vio anteriormente frente a la relajacioacuten de la acomodacioacuten manteniendo la
convergencia deben ponerse en juego la VFP y ante la activacioacuten de la acomodacioacuten se pone
en juego la VFN El procedimiento especiacutefico de flexibilidad binocular es igual al de flexibilidad
monocular visto en el Capiacutetulo 13 solo que utilizando lentes +200-200 D en ambos ojos si-
multaacuteneamente El mismo no debe realizarse a pacientes preacutesbitas o con AA menor a 450 D
La respuesta normal seraacute 5 cpm (+- 25) para menores de 12 antildeos 8 cpm (+- 5) entre 13 y 30 antildeos 9 cpm (+- 5) entre 30 y 40 antildeos29 (Scheiman amp Wick 1996) Como este test es una
medicioacuten indirecta de las vergencias fusionales debe tomarse nota si el paciente reporta difi-
cultad o no puede aclarar la visioacuten con un tipo de lente (positiva o negativa) Esta prueba de
competencia binocular deberiacutea realizarse con una tarjeta antisupresioacuten en lugar de la cartilla
de cerca normal esto nos permitiriacutea controlar que no se presente supresioacuten al realizar el test lo
cual nos dariacutea nuevamente el resultado monocular (Scheiman amp Wick 1996)
Anomaliacuteas de la Visioacuten Binocular
Las anomaliacuteas de la visioacuten binocular se pueden clasificar en endoforia baacutesica exoforia baacute-
sica insuficiencia de convergencia insuficiencia de divergencia exceso de convergencia y
29 Si bien este es el valor informado seguacuten Scheiman amp Wick consideramos su valor elevado suponiendo que el valor
monocular para el mismo grupo de edad es aproximadamente 6 cpm (Capiacutetulo 13) por tanto deberiacutea este valor ser 2 o 3 cpm menor (Benjamiacuten 2005)
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exceso de divergencia Se clasifican seguacuten la desviacioacuten las reservas fusionales que se en-
cuentran disminuidas el valor ACA y la distancia de trabajo donde se presenta la mayor sin-
tomatologiacutea El diagnoacutestico de estos cuadros cliacutenicos se logra principalmente mediante la de-
terminacioacuten del valor de las reservas fusionales (en forma directa e indirecta) y la determina-
cioacuten del valor ACA
Exoforia y endoforia baacutesicas
La exoforia baacutesica existe cuando hay exoforia tanto en visioacuten lejana como en visioacuten proacutexima
mientras que la endoforia baacutesica es cuando hay endoforia tanto en VP como en VL Tiacutepicamen-
te estos cuadros cliacutenicos se presentan con vergencias fusionales bajas (positivas en el caso de
exoforia baacutesica y negativas en el caso de endoforia baacutesica) y un valor de ACA calculado normal
(Scheiman amp Wick 1996) Los pacientes con exoforia baacutesica sufren de fatiga ocular visioacuten doble
o ambas tanto en lejos como en cerca Los pacientes con endoforia baacutesica sufren cefalea y otros
signos de fatiga ocular principalmente en visioacuten proacutexima (veacutease Capiacutetulo 2)
En el Tabla a continuacioacuten se presentan las caracteriacutesticas cliacutenicas de ambas entidades
Test Exoforia baacutesica Endoforia baacutesica
Desviacioacuten X en VP y VL E en VP y VL
Reservas fusionales positivas Bajas en VP y VL --
Reservas fusionales negativas -- Bajas en VP y VL
Relacioacuten ACA Normal Normal
ARN Bajo --
ARP -- Bajo
PPC Alejado --
Flexibilidad binocular Falla con lentes positivas Falla con lentes negativas
Insuficiencia de Convergencia La insuficiencia de convergencia es una de las alteraciones de la visioacuten binocular maacutes co-
munes Normalmente el paciente presenta fatiga ocular astenopia cefalea somnolencia difi-
cultad para concentrarse en la lectura salto de rengloacuten e incluso diplopiacutea intermitente asociada
al trabajo prolongado en visioacuten proacutexima Este cuadro cliacutenico se presenta con exoforia alta en
visioacuten proacutexima La insuficiencia de convergencia presenta los siguientes resultados cliacutenicos
Mayor X en VP que en VL (diferencia tiacutepicamente mayor a 10Δ)
Reserva fusional positiva baja en VP
Relacioacuten ACA baja
ARN bajo
PPC alejado
Falla con lentes positivas en flexibilidad binocular
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Exceso de Divergencia El exceso de divergencia se presenta con exoforia en visioacuten lejana donde el paciente puede re-
portar diplopiacutea en visioacuten lejana que llevaraacute a un cuadro de supresioacuten Los signos cliacutenicos seraacuten
Mayor X en VL que en VP (diferencia mayor a 10Δ)
Reserva fusional positiva baja en VL (puede dar normal)
Relacioacuten ACA alta
Exceso de Convergencia
En el exceso de convergencia la mayor parte de los siacutentomas estaacuten asociados a las tareas
en visioacuten proacutexima siendo los maacutes comunes tensioacuten ocular cefaleas dificultades de atencioacuten a
la lectura y diplopiacutea ocasional Este cuadro se presenta con endoforia en visioacuten proacutexima Los
signos cliacutenicos seraacuten
Mayor E en VP que en VL (diferencia tiacutepicamente mayor a 10Δ)
Reserva fusional negativa baja en VP
Relacioacuten ACA alta
ARP bajo
Falla con lentes negativas en flexibilidad binocular
Insuficiencia de Divergencia La insuficiencia de divergencia se presenta con endoforia en visioacuten lejana y es una altera-
cioacuten de la visioacuten binocular en la cual el paciente presenta dolores de cabeza u otras formas de
astenopia en VL llegando a la diplopiacutea intermitente en lejos mareos y veacutertigo La insuficiencia
de divergencia presenta los siguientes resultados cliacutenicos
Mayor E en VL que en VP (diferencia tiacutepicamente mayor a 10Δ)
Reserva fusional negativa baja en VL
Relacioacuten ACA baja
El tratamiento de las anomaliacuteas de la visioacuten binocular es campo de la Ortoacuteptica depen-
diendo de la entidad cliacutenica y del caso particular el tratamiento puede variar desde terapia
visual (insuficiencia de convergencia exceso de divergencia exoforia y endoforia baacutesica
inflexibilidad de vergencias) adicioacuten de lentes positivas (exceso de convergencia endoforia
baacutesica) adicioacuten de lentes negativas (exceso de divergencia) o prescripcioacuten de prismas
(insuficiencia de divergencia) (Grosvenor 2005 y Borras Garciacutea 2000) Sin embargo de-
bemos recordar que los defectos refractivos no corregidos presentan un desequilibrio entre
los sistemas de acomodacioacuten y vergencias por lo cual deben ser corregidos previamente a
comenzar un tratamiento y por tanto es importante reevaluar al paciente luego de 4 a 6
semanas (Scheiman amp Wick 1996) utilizando la correccioacuten adecuada para luego derivarlo
a la consulta de terapia visual en caso de ser necesario
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Referencias
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CAPIacuteTULO 15 Campo Visual
Heacutector Rensin
Introduccioacuten
Cuando nuestros ojos miran directamente al frente (posicioacuten primaria de mirada) prestamos
atencioacuten a los objetos que estamos mirando fijamente mientras observamos un objeto al mis-
mo tiempo percibimos la presencia abajo arriba o a los costados de otros objetos si bien no
podemos determinar detalles o cuales son esos objetos Se define entonces como campo visual a la porcioacuten del espacio que se percibe cuando se mantiene la mirada en un punto fijo o
ldquouna isla de visioacuten rodeada por un mar de ceguerardquo
Figura 151 representacioacuten del campo visual binocular y monocular conjuntamente (Automated Static Perimetry An-derson Mosby Year Book 1992 Ilustracioacuten George Schwenk)
En esta Figura 151 se esquematiza los campos visuales abarcativos de cada ojo por sepa-
rado y la porcioacuten de espacio en comuacuten Hay un aacuterea donde los objetos son vistos por ambos
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ojos pero en ambos extremos del campo visual los objetos son vistos solo monocularmente
El campo visto binocularmente es mayor que la seccioacuten monocular
Correspondencia entre retina y campo visual
Cada punto de la retina corresponde a cierta direccioacuten en el campo visual Por ejemplo la
foacutevea centrada al fondo del ojo corresponde al punto de fijacioacuten La foacutevea es el aacuterea de maacutes
alta sensibilidad pudiendo detectar los estiacutemulos maacutes sensibles en el testeo del campo visual
Debido a que la imagen se forma oacutepticamente en el ojo invertida la retina nasal percibe los
objetos en el campo temporal y viceversa Lo mismo sucede con la parte superior de la retina
que corresponde a objetos en la parte inferior del campo visual
El punto donde las fibras nerviosas convergen se denomina cabeza del nervio oacuteptico (CNO)
(veacutease Capitulo 6) Debido a que la luz no es detectada en esta aacuterea correspondiente a
10deg~15deg en sentido temporal desde el punto de fijacioacuten a este punto se le denomina punto ciego o mancha ciega Estos puntos de ceguera que se corresponden con la CNO son los
uacutenicos puntos ciegos fisioloacutegicos del campo visual y se perciben en el anaacutelisis monocular de
cada campo Los liacutemites normales del campo visual monocular medidos en grados desde el
punto de fijacioacuten son aproximadamente 60deg superior 75deg inferior 100deg temporal y 60deg nasal
Figura 152 Representacioacuten del campo visual monocular del paciente (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
La importancia cliacutenica de la determinacioacuten del campo visual se debe a que cualquier alteracioacuten
de FO de las viacuteas oacutepticas (nervio oacuteptico CGL tractos oacutepticos radiaciones etc) asiacute como del
coacutertex visual afecta el campo visual del paciente Las lesiones en la retina o coroides suelen ser
visibles al examen de FO con oftalmoscopio siendo este el meacutetodo elegido para la deteccioacuten sin
embargo para lesiones de la viacutea visual es el anaacutelisis del campo visual el meacutetodo de deteccioacuten
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Definiciones relacionadas al campo visual En la Tabla 151 se detalla terminologiacutea utilizada en el estudio y la caracterizacioacuten del cam-
po visual mientras que en la Tabla 152 se explicitan los teacuterminos relacionados con las altera-
ciones del campo visual
Tabla 151 Terminologiacutea asociada al estudio del campo visual
Termino Concepto
Perimetria Estudio de los campos visuales utilizando estiacutemulos de diferentes intensidades tamantildeos colores y movimientos
Isoacuteptera Liacuteneas que unen puntos del campo visual de igual valor cuantitativo
Threshold Umbral de sensibilidad se determina con el estiacutemulo de luz maacutes pequentildeo o maacutes tenue que puede percibir
Tabla 152 Alteraciones del campo visual
Alteracioacuten Definicioacuten
Escotomas Aacuterea aislada de depresioacuten visual
Depresiones Contraccioacuten localizada de un liacutemite del campo visual No se logra visuali-zar el Threshold se debe aumentar la intensidad del estiacutemulo
Escotoma Fisioloacutegico Mancha ciega
Escotoma No Fisioloacute-gico
Central Incluye el punto de fijacioacuten
Paracentral Cerca del punto de fijacioacuten (dentro de los 15deg~20deg centrales)
Perifeacuterico Fuera del aacuterea central
Centrocecal Incluye punto de fijacioacuten y mancha ciega
De Bjerrum Incluye mancha ciega y se extienda al aacuterea nasal
Absoluto El estiacutemulo no es percibido sin importar tamantildeo o intensidad
Relativo El estiacutemulo es percibido si se reevaluacutea con mayor tamantildeo o intensidad puede ser leve o profundo
Hemianopsia Lesioacuten de la mitad vertical del CV
Cuadrantopsia Lesioacuten de un cuadrante del CV
Homoacutenima Afecta los dos lados derechos o izquierdos
Heteroacutenima Afecta los dos lados nasales o temporales
Congruente La lesioacuten en ambos ojos tiene la misma extensioacuten
Altitudinal Lesioacuten de la mitad horizontal del CV
Divisioacuten Macular Afecta o no los 5deg centrales
Seguacuten la zona del campo visual que se determina como afectada se puede observar que
zona de la viacutea visual estaacute dantildeada veacutease Figura 153
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Figura 153 Representacioacuten de las lesiones de la viacutea visual con la correspondiente afeccioacuten
del campo visual (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
Meacutetodos de evaluacioacuten
Yendo de lo maacutes sencillos y rudimentarios a lo maacutes sofisticados podemos detallar la si-
guiente lista
Confrontacioacuten
Rejilla de Amsler
Pantalla tangente
Periacutemetro de Goldman
Periacutemetros computarizado de Humphrey y Octopus
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Confrontacioacuten
La confrontacioacuten de campos es un examen rudimentario uacutetil en campantildeas o cuando no se
dispone de un equipo maacutes sofisticado Esta teacutecnica permite determinar escotomas relativamen-
te grandes en la periferia aunque sin posibilidad de verificar de queacute tipo es el escotoma
Tambieacuten puede servir para que el paciente se familiarice con el mecanismo que se usaraacute en
otros test y ademaacutes para aliviar la sensacioacuten de ldquoexamen escolarrdquo o intimidacioacuten que eacutel pueda
sentir frente a la necesidad de dar la respuesta correcta o la significancia de un resultado negativo
OBJETIVO determinar a grandes rasgos la presencia de alteraciones del campo visual
del paciente
FUNDAMENTO El test consiste en confrontar es decir comparar el campo visual del pa-
ciente con el del examinador la respuesta del paciente se evaluacutea como positiva o negativa en
funcioacuten de lo que el examinador tambieacuten perciba
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
No tener un campo visual disminuido
Ambiente con iluminacioacuten tenue El espacio entre los dos bien iluminado
Tener en uso la correccioacuten
Asientos confrontados a igual altura y posicioacuten
Figura 154 Posicioacuten del paciente y el examinador para iniciar el procedimiento de confrontacioacuten (izquierda) y esque-ma del procedimiento de la confrontacioacuten de campo (medio) presencia de hemianopsia al rojo (derecha) (Automated
Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
PROCEDIMIENTO
1 Sentar al paciente frente al examinador a una distancia de 1 m (Figura 154) y a la
misma altura
2 Pedirle al paciente que se tape un ojo (comenzar por OI) y que con el otro ojo (OD) ob-
serve a la nariz del examinador
3 Explicar en queacute consiste el test y que debe indicarnos cuando ve el estiacutemulo (dedos de la
mano) sin quitar la mirada de la nariz del observador
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4 Colocar la mano en la periferia del campo horizontal (a maacutes de 50 cm del paciente) de
forma tal que no sea visible ni para examinador ni para paciente A continuacioacuten se acer-
ca la mano hasta que es percibida por el examinador pedir al paciente que diga cuantos
dedos se le muestran (Figura 154)
5 Si el paciente responde adecuadamente repetir en la periferia del campo vertical superior
y luego inferiormente
6 Si el paciente no responde adecuadamente en alguna de las posiciones acercar la mano
hacia el centro del campo visual (disminuyendo el aacutengulo visual) hasta que diga que ve los
dedos que se le muestran
7 Repetir el procedimiento con el otro ojo
8 Registrar cuan severo (de acuerdo al estiacutemulo con el que se realizoacute la prueba) y extenso
es el escotoma del paciente y en que cuadrante
Confirmando la hemianopsia Con un objeto de color rojo se pueden determinar escotomas y alteraciones al color en los
diferentes cuadrantes con el mismo procedimiento antes descripto pero empleando un estiacutemulo
de color especiacutefico
Consideraciones especiales en nintildeos Para determinar problemas en el campo visual en nintildeos pequentildeos (menores a 3-4 antildeos) el
procedimiento varia Se le ocluye un ojo y se lo sienta en el regazo de alguno de los padres y
mientras se le llama la atencioacuten desde el frente al nintildeo (a 50 cm) con sonidos el optoacutemetra se
le acerca por detraacutes y va aproximando su mano en un cuadrante hasta que el nintildeo gira su ca-
beza para ver queacute es lo que se le estaacute acercando
Notacioacuten Se deben anotar los resultados de cada ojo por separado Utilizar la notacioacuten CCD (Campo
Cuenta Dedos) para identificar el procedimiento Si el campo es normal escribir Completo si
no es normal escribir Restringido seguido de la localizacioacuten del defecto
Ejemplo CCD OD Completo OI Restringido temporal Norma CCD OD Completo OI
Completo
Rejilla de Amsler
La Grilla de Amsler utilizada desde 1945 es una rejilla (o cuadriacutecula) de liacuteneas verticales y
horizontales usada para monitorizar o inspeccionar el campo visual de las personas La rejilla
original de Amsler era en blanco y negro Posteriormente se fueron agregando otras con dise-
ntildeos distintos con el objeto de evaluar con mayor precisioacuten los diferentes problemas hasta lle-
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gar a 7 cartillas diferentes Es la cartilla Standard la cual deberaacute usarse en todos los pacientes
y ademaacutes es suficiente en la mayoriacutea de los casos
Si bien este test deberiacutea ser tomado a todo paciente si es fundamental realizarlo si se pre-
senta alguno de los siguientes problemas
Cuando la AV no es corregible para alcanzar el 2020
Cuando el paciente reporta visioacuten distorsionada o un cambio repentino de la visioacuten no
asociado a la acomodacioacuten especialmente en un ojo
Cuando se nota una irregularidad en la regioacuten macular durante la oftalmoscopia
Para controlar la ausencia de cambios maculares producidos por ciertos medicamentos
(ej Plaquenina) o con pacientes que presentan ciertas condiciones como drusas
Cuando se sospecha la presencia de una enfermedad del nervio oacuteptico
OBJETIVO Deteccioacuten de anomaliacuteas visuales causadas por alteraciones en la retina parti-
cularmente halladas en el aacuterea central o macular (ej degeneracioacuten macular membrana epirre-
tiniana) Su propoacutesito es determinar la integridad del campo visual correspondiente a la regioacuten
macular FUNDAMENTO Los pacientes con defectos maculares pueden observar las liacuteneas como
onduladas o algunas de las liacuteneas como desaparecidas (algunas liacuteneas pueden ser virtualmen-
te invisibles) Este test examina la integridad de los 10deg centrales del campo visual Cada cua-
drito de la grilla subtiende un aacutengulo de 1deg a una distancia de aproximadamente 28-30 cm La
grilla en total subtiende un aacutengulo de 10deg desde el centro a los cuatro lados en esa misma
distancia es decir un total de 20deg
Pre- requisitos
Del examinador Del test Del paciente
Tener presente que al variar la distancia se varia el aacutengu-lo examinado
Realizarse previo a una midriasis o a una tonometriacutea de Goldman
Tener en uso la correc-cioacuten apropiada
Realizar el examen a la distancia de 28-30 cm en no preacutesbitas y en preacutesbitas respetar la distancia del anteojo de VP
Tener un ojo ocluido test monocular
La cartilla debe estar oacutepticamente clara y correctamente iluminada
PROCEDIMIENTO
1 Ocluir el ojo no examinado empezar con el ojo de mejor visioacuten
2 Indicar al paciente que mire el punto del centro de la cartilla y que debe mirar al mismo du-
rante todo el test mientras se le hacen una serie de preguntas
3 Realizar las siguientes preguntas
a) iquestPude ver las cuatro esquinas
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b) Fijaacutendose en las liacuteneas iquestestaacuten todas bien definidas iquesthay alguacuten hueco en ellas De
ser asiacute iquestdoacutende
c) iquestEstaacuten todas las liacuteneas rectas hay alguna torcida De ser asiacute iquestCuaacutel y doacutende
4 Observar al paciente todo el tiempo asegurarse que tiene el otro ojo ocluido y que estaacute ob-
servando el punto central
Notacioacuten
Ejemplo AMSLER OD DLN (Dentro Liacutemites Normales) OI Desaparicioacuten esquina superior
izquierda
Norma AMSLER OD DLN OI DLN
Pantalla tangente
Este meacutetodo de evaluacioacuten del campo visual estaacute praacutecticamente en desuso si bien es muy
uacutetil en caso de realizacioacuten de campantildeas de salud visual o en lugares en los cuales no se tiene
acceso a meacutetodos de evaluacioacuten maacutes modernos
Consta de una pantalla de fieltro negro anti reflectante (Figura 155) tiacutepicamente de 100 m
x 100 m con marcas de radiaciones cada 225deg Ademaacutes cuenta con unas varillas negras con
diferentes estiacutemulos (tamantildeo y color) y una planilla en papel que repite las radiaciones marca-
das en la pantalla a efectos de poder transcribir los resultados que el paciente reporta La pan-
talla debe ser iluminada con una luz pareja de 75 lux o 2 x 75 w
Figura 155 Procedimiento de pantalla tangente (Automated Static Perimetry
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Al igual que la confrontacioacuten la pantalla tangente es un procedimiento en el que se avanza
desde la periferia de no ver el estiacutemulo hasta ver el estiacutemulo Se utilizan las liacuteneas radiales
como patroacuten y se avanza hacia el centro del campo visual marcando sobre la pantalla donde el
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paciente no ve el estiacutemulo Cuando un estiacutemulo no es percibido se debe aumentar el tamantildeo y
reevaluar la zona Mediante este procedimiento se pueden detectar la mancha ciega y las isoacutep-
teras del paciente de acuerdo a los distintos tamantildeos de estiacutemulo
Coacutemo ventajas presenta que es econoacutemico no necesita mucho espacio sencillo de apren-
der utilizable en pacientes con Baja Visioacuten y ayuda a detectar histerias y como desventajas
es difiacutecil de reproducir toma largo tiempo evaluacutea solo los 30deg centrales presenta mucha dife-
rencia entre operadores distintos y dificultad para verificar la fijacioacuten
Periacutemetro de Goldman
Eacuteste meacutetodo de evaluacioacuten del campo visual praacutecticamente no se usa en la actualidad pues
ha sido superado por el campo computarizado de Humphrey o campo computarizado Octopus
Simplemente lo nombramos a efectos de tomar conocimiento de su existencia
Figura 156 Ejemplo de un campo realizado con el Periacutemetro de Goldman (Automated Static Perimetry
Anderson Mosby Year Book 1992)
Las diferentes isoacutepteras se detectan realizando el estudio del campo con diferentes tamantildeos de
estiacutemulos En el ejemplo de la Figura 156 no se varioacute el tamantildeo del estiacutemulo pero si su intensidad
Noacutetese que a medida que disminuye la intensidad del estiacutemulo las isoacutepteras se acercan a foacutevea
Las ventajas de esta teacutecnica son permite estudiar el CV en forma estaacutetica o dinaacutemica eva-
luacutea el CV central intermedio o perifeacuterico posee variabilidad en el estiacutemulo (tamantildeo e intensi-
dad) la estrategia utilizada puede cambiar faacutecilmente mide con precisioacuten el CV y sus desven-
tajas son demora tiempo es difiacutecil de reproducir tiene un gran costo inicial y posee una gran
variabilidad entre operadores
Campo visual computarizado Humphrey
El estudio del campo visual con el Campiacutemetro de Humphrey o con el Octopus son los meacute-
todos maacutes modernos que existen actualmente para poder detectar problemas en el campo
visual de un paciente
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FUNDAMENTO Tanto el Humphrey como el Octopus son similares en su hardware y en su
instrumentacioacuten Ambos cuentan con una semiesfera ubicada a 30 cm del ojo del paciente sobre
la cual van a aparecer estiacutemulos de intensidad variable a intervalos de tiempo aleatorios y que el
paciente deberaacute indicar cuando los perciba Ambos relacionaran los resultados del paciente con
lo normalizado para su nivel etario (raza edad geacutenero etc) y con patologiacuteas o defectos existen-
tes (opacidad de medios AV del paciente etc) asiacute una vez analizadas las caracteriacutesticas de
ese paciente se podraacute determinar el estado de su campo visual Siempre hablamos (para que se
comprenda mejor) de ldquovalores de referenciardquo en vez de valores normales
Baacutesicamente lo que distingue a un campo analizado con Humphrey o con Octopus es el
software que usa cada uno En el caso del Octopus puede utilizar diferentes programas de
examen diagnoacutestico y es lo que le permite concentrar el examen en las aacutereas donde los efec-
tos ocasionados por las diferentes patologiacuteas sean maacutes tiacutepicos
Las teacutecnicas presentan diferentes variables que se describen a continuacioacuten
Duracioacuten e intensidad del estiacutemulo
La intensidad del estiacutemulo es determinada por el programa en funcioacuten de que el paciente
perciba o no las intensidades distintas que se le va presentando La intensidad se mide en db
(decibeles) y se vuelca en la planilla que la maquina imprime al finalizar el estudio
En tanto que la duracioacuten del estiacutemulo deberaacute ser maacutes corta que el tiempo de latencia de
los movimientos oculares que es de unos 025 segundos asiacute el paciente no tendraacute tiempo de
desviar la mirada para intentar localizar el estiacutemulo La duracioacuten del estiacutemulo tiacutepica del Campiacute-
metro de Humphrey es 02 segundos y del Campiacutemetro Octopus es 01 segundos Periacuteodos de
exposicioacuten maacutes largos o maacutes cortos no mejoran la exactitud en la determinacioacuten de los umbra-
les de sensibilidad
Anaacutelisis del resultado e interpretacioacuten Humphrey Una vez terminado el estudio el equipo entrega en una hoja los datos obtenidos A su vez
aparecen determinadas leyendas que nos han de indicar la fiabilidad o no del mismo Hay tres
paraacutemetros que son fundamentales para comenzar el anaacutelisis Perdida de fijacioacuten Falsos posi-
tivos y Falsos negativos
Perdida de fijacioacuten Para contralar que la fijacioacuten del paciente se mantenga estable
durante la prueba cada cierto tiempo se enviacutean estiacutemulos a la zona de la mancha ciega donde
normalmente este no deberiacutea percibirse El iacutendice de peacuterdidas de fijacioacuten corresponde al
porcentaje de respuestas positivas del paciente ante la presentacioacuten del estiacutemulo en el punto
ciego dividido por el nuacutemero total de puntos presentados
Falso positivo Este nuacutemero representa el porcentaje de veces que el paciente res-
pondioacute cuando ninguacuten estiacutemulo se le presentaba dividido por el nuacutemero total de tiempo que el
equipo no presentaba ninguacuten estiacutemulo Esto sucede cuando el paciente supone que vio la luz y
la reporta Tambieacuten sucede cuando el paciente es ldquogatillo faacutecilrdquo y presiona el botoacuten maacutes raacutepido
que los 02 segundo que dura la luz
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Falso negativo Este nuacutemero expresa el porcentaje de veces que el paciente falla en
responder cuando presuntamente se le presenta un estiacutemulo maacutes visible (9 db maacutes intenso)
que el Threshold determinado previamente Esto puede suceder porque el paciente cambia su
criterio de percepcioacuten o tambieacuten porque en determinadas zonas la sensibilidad estaacute deprimida
Figura 157 Iacutendices de Fiabilidad del paciente (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
En el caso de la Figura 157 observamos dos indicaciones que como se indicoacute anteriormen-
te marcan la poca o nula confiabilidad de este campo
ldquolow patient reliabilitirdquo (baja credibilidad del paciente) Esto estaacute remarcado por las dos XX
colocadas en la indicacioacuten ldquofijation lossesrdquo (perdida de fijacioacuten) Cada vez que en un campo
aparecen las XX es una indicacioacuten de que el paciente ha fallado por lo cual se debe
desechar ese estudio
ldquototal deviationrdquo (desviacioacuten total ldquode lo normalrdquo) A los efectos de poder evaluar el campo
del paciente el programa lo compara con un campo normal (sin defectos de sensibilidad)
En principio determina la diferencia de sensibilidad en cada punto comparada con cada
punto similar de un campo normal Valores menores a 5 dB se consideran anormales para
esa edad (valido esto solo para los valores centrales)
Todos estos datos son volcados en una tabla en el borde inferior derecho tambieacuten se obtie-
nen una serie de datos que se analizaran a continuacioacuten
Figura 158 Iacutendices del campo visual (Automated Static Perimetry
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A continuacioacuten se indican los diferentes iacutendices matemaacuteticos que aparecen en el informe y
que deben analizarse para valorar el resultado
La desviacioacuten media (MD) es determinada por los nuacutemeros de la Desviacioacuten Total que es
la desviacioacuten del promedio para la edad Este valor nos va a determinar la severidad de la per-
dida de sensibilidad del campo (Ej MD -4dB indica que hay 4 dB de depresioacuten de la sensibili-
dad general del campo o 8 dB en una hemianopsia o 16 dB de depresioacuten en una cuadrantop-
sia Un nuacutemero positivo indica sensibilidad por arriba del promedio para la edad
Patroacuten De Desviacioacuten Standard (PSD Pattern Standard Deviation) Este valor deter-
mina los nuacutemeros que en la desviacioacuten total son aproximadamente iguales o muy diferen-
tes unos de otros Especiacuteficamente el iacutendice PSD es la desviacioacuten standard de la diferen-
cia de valor de sensibilidad del nuacutemero esperado y basado en el normal de acuerdo a su
localizacioacuten y el iacutendice de desviacioacuten El PSD es pequentildeo en los campos normales o en los
campos cuyos puntos son igualmente anormales (Por ej todos los puntos deprimidos 7
dB) El PSD nos indica que algunos puntos son maacutes afectados que otros y es tambieacuten un
iacutendice de los cambios en el campo
Fluctuacioacuten Corta (SF Short Term Fluctuation) Representa la variabilidad del Threshold en el
mismo punto Esto puede ser o porque el paciente tarda maacutes o menos en responder al estiacutemulo o
tambieacuten puede pasar que a veces estaacute maacutes atento y responde maacutes raacutepido que lo que promediaba
anteriormente El SF usualmente esta entre 1 y 25 dB de diferencia en los campos normales
Correccioacuten Del Patroacuten De Desviacioacuten Standard (CPSD Correct Pattern Standard Devia-
tion) El efecto SF es removido del PSD para determinar el CPSD Este ajuste es necesario
porque parte de la variacioacuten por encima o por debajo de los valores esperados (PSD) se deben
a la imperfecta reproductibilidad del Threshold debido al SF
Cuando en alguno de los valores recieacuten descriptos tiene a su lado el siacutembolo Plt5 o lt10
etc esto estaacute indicando que la probabilidad estadiacutestica de aparicioacuten (en ese grupo etario) es
menor al 5 o 10
Como se explicoacute anteriormente los valores que nos interesa son
MD Representa cuanto estaacute deprimido o no el campo del paciente con respecto a los valo-
res estadiacutesticos correspondientes por edad sexo condicioacuten etaria etc
SF que nos comprueba si el paciente es constante en su apreciacioacuten de percibir o no el estiacutemulo
Comparacioacuten entre campos izquierdo y derecho Siempre se debe comparar el campo de
un ojo con el otro ya que esto en caso de alteracioacuten de lo normal nos indica donde podriacutea
estar radicado el problema
Figura 159 Izquierda Escotoma Central Bilateral Derecha Hemianopsia homoacutenima incongruente izquierda (Automa-
ted Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
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Figura 1510 Izquierda Campo resultado de una lesioacuten producida por un tumor en el loacutebulo parietal derecho Derecha
Campo tiacutepico producido por una lesioacuten en el loacutebulo occipital por una oclusioacuten vascular (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
Octopus
El otro meacutetodo que se usa para determinacioacuten de Campos Visuales se denomina Octopus
Este meacutetodo tiene diferentes estrategias de medicioacuten
Screening (2 Niveles Cualitativos)
El estado del CV se puede conocer en minutos con los test cualitativos Los resultados son
dados en teacuterminos de
I Sensibilidad Normal
II Defecto Relativo
III Defecto Absoluto
Estos test solo son aplicables para descarte de patologiacuteas Si los datos nos indican una per-
dida sospechosa del CV se debe evaluar maacutes a fondo En estos casos el procedimiento cualita-
tivo se complementa cuantificando los puntos fallados (defectos relativos) seguido por un es-
tudio de los defectos absolutos para verificar que realmente lo son
El Octopus permite un nuevo test de los puntos calificados como ldquonormalesrdquo para diferen-
ciar si son signos precoces de disminucioacuten de sensibilidad o son efectivamente normales
Medicioacuten del Umbral Normal (Cuantitativo)
Para detectar una perdida precoz de sensibilidad y estar en condiciones de medir los cam-
bios a lo largo del tiempo realizaremos un estudio maacutes exhaustivo
Estrategia Escalonada 4-2-1 dB
En los programas de un solo paso (Humphrey) el resultado se obtiene al final y si se inte-
rrumpe por cualquier motivo se pierde todo el trabajo Con el concepto de estadio los progra-
mas del Octopus se rigen por estadios modulares consecutivos e independientes
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Figura 1511Esquema de la estrategia escalonada (Automated Static Perimetry
Anderson Mosby Year Book 1992)
Este principio permite dar prioridad a las localizaciones de mayor importancia dependiendo
de la patologiacutea sospechada Es decir lo primordial en el CV se realiza al principio cuando el
paciente no estaacute cansado
Sopesando y dando prioridad a determinadas localizaciones los iacutendices del CV dan valores
validos en aproximadamente 25-50 del tiempo del examen y el test se puede interrumpir sin
perder los resultados
Las ventajas de este tipo de test radican en la posibilidad de adaptar el tiempo de examen
a la situacioacuten y condiciones del paciente introducir un descanso y continuar despueacutes para
completar el examen dar prioridad a diferentes localizaciones seguacuten el posible diagnoacutestico o
extender el aacuterea a examinar solo si la situacioacuten lo requiere
Presentacioacuten de datos
Factor de fiabilidad Las respuestas erroacuteneas no deben sobrepasar el 15 factor de fiabilidad = 15 (si es mayor
a 20 el examen no es fiable) Escala de grises
1) Cuanto maacutes oscuro es el gris los valores en dB son menores esto nos indica que la in-
tensidad del estiacutemulo debe ser maacutes fuerte para que el paciente lo note Por lo tanto las zonas
maacutes oscuras implican depresioacuten o peacuterdida de sensibilidad del campo normal La escala de gri-
ses ldquonormalrdquo (GS) estaacute basada en los datos de la tabla de valores normales Esto supone que
en la periferia donde la sensibilidad retiniana normal es menor se representa con un sombrea-
do de gris que puede llamar a error
2) La segunda opcioacuten es la representacioacuten en escala de grises de las Tablas Comparati-vas (CS) En este caso uacutenicamente las desviaciones de la normalidad (en porcentaje) son
sombreadas lo que da una idea maacutes acertada del dantildeo al CV
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Curva de defecto (Bebie) Las curvas Bebie son un tipo de grafico que valora clara y raacutepidamente las caracteriacutesticas y
profundidad de los defectos La curva Bebie es baacutesicamente una Curva de Defecto listando
todos los defectos en dB desde el valor de mayor sensibilidad al maacutes profundo defecto de de-
recha e izquierda El grafico nos muestra el rango de normalidad en una banda (para el 90 de
la poblacioacuten) con sus percentiles junto a la curva del paciente
Formatos de Impresioacuten El grafico completo en escaladas grises o como tabla de valores resulta uacutetil para visualizar
el caso o discutirlo
Informe Siete-En-Uno Este informe combina en un solo formato todos los datos y tambieacuten estaacute el grafico de
comparacioacuten corregida que sirve para descartar defectos localizados Lo primero que debe-
mos hacer es fijarnos en la curva Bebie La depresioacuten difusa media es calculada y represen-
tada bajo el grafico como desviacioacuten
En la Figura 1512 se muestra el ejemplo de un campo visual El paciente no presenta pro-
blemas en el CV del OD (Figura 1512 izquierda) El MD es -22 y la curva Bebie lo detalla Se
observa en la parte superior del campo lo indicado precedentemente que en la periferia del
campo siempre hay una peacuterdida de sensibilidad pero que no afecta al campo en general Pero
si lo indica la curva Bebie en el tramo final de la misma OI del mismo paciente (Figura 1512
Derecha) si bien el MD sigue siendo de -22 en la periferia del campo notamos una peacuterdida de
sensibilidad mayor que en el otro ojo Esto estaacute indicado en la curva Bebie que tiene la misma
caiacuteda que en el ojo derecho pero en este caso mucho maacutes pronunciada lo cual hace que ten-
gamos que controlar en visitas posteriores con maacutes detenimiento este ojo
Figura 1512 Izquierda Paciente con campo visual normal OD Derecha OI del paciente (Automated Static Perimetry Anderson Mosby Year Book 1992)
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Para los propoacutesitos de la optometriacutea es importante tener en cuenta cualquier posible interfe-
rencia producida por las estructuras que se encuentren por delante de la retina
1) Claridad oacuteptica (defecto refractivo) cristalino y viacutetreo
2) Opacidades (cicatrices cataratas y hemorragias)
3) Estas estructuras pueden ser responsables de una depresioacuten difusa o generalizada del CV
Se debe hacer un examen minucioso con biomicroscopio y oftalmoscopio para des-cartar esto
Defectos Baacutesicos del Campo Visual
En la Tabla 153 se detallan los principales defectos de la viacutea visual que afectan el campo visual
Tabla 153 Defectos campimeacutetricos asociados a la zona de afeccioacuten de la viacutea visual
Ubicacioacuten de la lesioacuten Alteracioacuten
Segmento externo (coroi-des epitelio pigmentario retiniano y foto receptores)
Defectos unilaterales que no respetan particioacuten vertical ni horizontal Lesiones en retina superior que se proyectan en el CV inferior y viceversa
Segmento interno (fibras nerviosas retinianas)
Escotomas tiacutepicamente de forma altitudinal
Cabeza del nervio oacuteptico
Escalones nasales Escotoma de Bjerrum o arcuato Escotomas paracentrales
Del nervio oacuteptico (por detraacutes de la cabeza)
Pueden ser retrobulbares o intracanaliculares Intracraneales oftalmoloacutegicamente indetectables pero si por su forma y aparicioacuten en el CV Neuritis oacuteptica escotoma central y reduccioacuten de la AV Tambieacuten escotoma arcuato o depresioacuten generalizada Las neuropatiacuteas oacutepticas de caraacutecter toxico o nutricional dan escotomas centrales o centrocecales Las Drusas Papilares (cuerpos hialoideos) producen gran variedad de alteraciones como escotomas arcuatos escalones nasales escotomas paracentrales y aumento de la mancha ciega
Quiasma oacuteptico Producen hemianopsia bilateral Adenomas hipofisarios Respeto de la liacutenea vertical progresioacuten del hipocampo superior hacia el inferior y con frecuencia incongruencia entre ambos ojos Otra de las lesiones claacutesicas da escotoma confluente Esto es escotoma central en un ojo y hemianopsia temporal superior o cuadrantopsia en el ojo contralateral
Posquiasmaacuteticos
La caracteriacutestica principal por lesiones posquiasmaacuteticas es una hemi-anopsia homoacutenima Cuanto maacutes posterior la lesioacuten los escotomas seraacuten maacutes congruentes Masa compresiva o tumores que afecten las radiaciones oacutepticas a nivel del loacutebulo temporal se revelan en cuadrantopsias homoacutenimas superiores o en hemianopsias homoacutenimas maacutes densas en el CV superior que en el inferior Las causas maacutes frecuentes de alteracioacuten campimeacutetrica debido a lesiones en el loacutebulo occipital son accidentes vasculares infartos y traumatismos En algunos casos por su pequentildeo tamantildeo y focalidad de las lesiones el paciente no nota el defecto visual sino se le realiza una campimetriacutea
Los defectos posquiasmaacuteticos son signos de enfermedad neuroloacutegica
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Referencias
Anderson D (1992) Automated Static Perimetry MD International Standard Book Ndeg 0-8016-
6313-X Editorial MOSBY
Bricentildeo S (julio 2001) Campos Visuales su Entendimiento e Interpretacioacuten Notas personales
del Prof Heacutector Rensin de Curso en el New England College of Optometry Boston EEUU
Carlson N Kurtz D Heath D Hines C (1994) Procedimientos Cliacutenicos en el Examen Vi-
sual ISBN 84-88985-00-2 Madrid Espantildea Editorial Ciagami SLR
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CAPIacuteTULO 16 Visioacuten Cromaacutetica
Luis E Liberatore
Introduccioacuten
La visioacuten del color es una sensacioacuten subjetiva Todo color tiene tinte o grado saturacioacuten
(maacutes fuerte o maacutes deacutebil) y brillo por ejemplo el amarillo es un color claro y el marroacuten un color
maacutes oscuro
Todos los objetos que vemos tienen un color determinado que reflejan y absorben distintas
longitudes de onda dentro del espectro visible El ojo humano tiacutepico responderaacute a longitudes de
onda entre 390 y 750 nm aunque algunas personas pueden ser capaces de percibir longitudes
de onda desde 380 hasta 780 nm
El arco iris es un ejemplo de la refraccioacuten del espectro visible incluye todos los colores que
pueden ser producidos por la luz visible de una sola longitud de onda (violeta azul celeste
verde amarillo naranja y rojo) los colores del espectro puro o monocromaacutetico pero el espec-
tro visible no agota los colores que el individuo es capaz de distinguir colores sin saturar como
el rosa o variaciones del puacuterpura como el magenta no pueden reproducirse con una sola longi-
tud de onda
Las longitudes de onda complementarias al mezclarse en proporciones adecuadas produ-
cen la luz blanca Por supuesto es de suma importancia tener en cuenta ademaacutes el brillo y la
iluminacioacuten del objeto
La percepcioacuten del color depende de la presencia de tres pigmentos visuales (fotopsinas) en
los conos retinianos En otras palabras la visioacuten normal de los colores depende esencialmente
de la normal funcioacuten de la viacutea oacuteptica
En realidad existen distintas teoriacuteas para explicar la visioacuten de los colores pero la principal y
maacutes aceptada hasta la fecha es la de Young ndash Helmholtz tambieacuten llamada teoriacutea tricromaacutetica
de la visioacuten Esta postula que en los conos se encuentran tres fotopigmentos o receptores el
del rojo primario o Proto de longitud de onda larga dentro del espectro el verde primario o
Deutero de longitud de onda intermedia y el azul primario o Trito de longitud de onda corta
eacuteste uacuteltimo se halla praacutecticamente ausente en la parte central de la foacutevea
A lo largo de nuestra vida se mantiene estable la visioacuten normal del rojo ndash verde pero la
sensibilidad para el azul va disminuyendo con la edad por la mayor absorcioacuten de longitudes de
onda maacutes cortas por parte del cristalino
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Cuando vemos un color solo por ejemplo rojo primario azul primario o verde primario estaacute
presente un solo pigmento de los que poseemos los demaacutes colores que percibimos nacen de
la combinacioacuten de los tres elementales podriacuteamos entonces clasificar a la visioacuten cromaacutetica
normal de la siguiente manera
Tricromaacutetica Visioacuten normal con los tres factores presentes
Dicromaacutetica Presentes soacutelo dos factores del color
Monocromaacutetica Con un solo factor presente
La visioacuten cromaacutetica anormal se clasifica en
Tricromasia Subdividida en protanoacutemalos sujetos con visioacuten deacutebil al rojo deuteranoacute-malos con visioacuten deacutebil al verde y tritanoacutemalos con visioacuten deacutebil al azul iquestQueacute significa esto
el sujeto no es que es ldquociegordquo completamente a un color sino a un tipo de ldquogamardquo del mismo
por ejemplo el paciente reconoce el rojo como tal pero el color bordoacute lo veraacute como marroacuten
Dicromasia Protanoacutepica ciegos al rojo (protanopes) deuteranoacutepico ciegos al verde
(deuteranopes) y tritanoacutepico ciegos al azul (tritanope) a diferencia de la clasificacioacuten anterior
no pueden percibir ninguna ldquogamardquo del color al cual estaacuten ciegos
Monocromasia Ceguera a todos los colores solo se perciben blanco negro y la gama de
grises Cuando esta entidad cliacutenica se presenta congeacutenita se acompantildea de agudeza visual muy
reducida fotofobia y nistagmus cuando hay una patologiacutea que se presenta maacutes tardiacuteamente como
por ejemplo distrofia de conos se manifiesta luego de los 10 antildeos sin nistagmus presente
Los tricroacutematas anoacutemalos emplean una mezcla de los tres pigmentos en proporciones
anormales los maacutes comunes son el rojo-verde Los monocroacutematas no tienen discriminacioacuten
cromaacutetica viendo igual todos los colores variando su luminosidad u oscuridad del color prima-
rio que producen
La acromatopsia total no discrimina los colores se puede clasificar en Monocromatismo de Bastones con escasa o nula funcioacuten de conos y agudeza visual disminuida y Monocro-matismo de Conos los cuaacuteles pueden tener un solo pigmento receptor o bien una mezcla de
pigmentos receptores en cada cono dando lugar a un estiacutemulo confuso
Otra teoriacutea maacutes actual y maacutes discutida es la de Hering seguacuten la cual la visioacuten de los colores
depende de las transformaciones quiacutemicas de tres substancias visuales diferentes que se en-
cuentran en la retina
Blanco ndash Negro
Rojo ndash Verde
Azul ndash Amarillo
La descomposicioacuten y recomposicioacuten de estas sustancias producen la sensacioacuten del color Seguacuten
esta teoriacutea la ceguera a los colores es producida por ausencia de una o dos substancias visuales
El tipo de ceguera a los colores maacutes frecuente (cuando falta una) es la ceguera al rojo ndash verde y la
menos frecuente es la del azul ndash amarillo Si los que faltan son dos sensaciones visuales solo que-
da el blanco ndash negro teniendo el individuo uacutenicamente la visioacuten del color gris
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Defectos de la visioacuten cromaacutetica
En general los defectos de la visioacuten cromaacutetica son congeacutenitos aunque existen algunos ca-
sos de defectos de la visioacuten del color adquiridos (etiologiacutea no funcional)
Congeacutenitos
Se deben a anomaliacuteas de los fotopigmentos de los conos por carecer de estos o por poseer
uno o dos fotopigmentos en lugar de tres
Los defectos protaacuten y deutaacuten se heredan ligados al sexo Es decir las mujeres portadoras
del defecto lo transmiten en 50 a sus hijos varones Las mujeres que sufren defectos de la
visioacuten cromaacutetica deben heredar los genes de la deficiencia de ambos padres Debido a esto la
incidencia en los varones es de un 8 mientras que en las mujeres es solo del 04
La deficiencia congeacutenita es binocular se manifiesta en el nacimiento y permanece estable a
lo largo de toda la vida sin modificar o alterar otras funciones visuales
No existe tratamiento alguno para restablecer la visioacuten cromaacutetica normal pero se puede
ayudar al paciente en casos de tareas muy especiacuteficas a utilizar ciertos filtros que pueden me-
jorar dicha actividad tambieacuten existe la posibilidad de la utilizacioacuten de lentes de contacto con un
filtro en uno de ellos solamente aunque los resultados de estas ayudas son generalmente muy
limitados
Adquiridos Son manifestaciones secundarias de estados patoloacutegicos como asiacute tambieacuten del empleo de
drogas faacutermacos alcohol mala nutricioacuten deficiencia de vitamina A Son fluctuantes y se aso-
cian a peacuterdida de agudeza visual y de campo visual Es posible que se presenten monocular-
mente o existan diferentes respuestas entre un ojo y el otro
A manera de ejemplo enunciaremos algunas patologiacuteas que pueden generar trastornos en
la visioacuten de los colores rojo-verde (Similar al defecto protaacuten) se observa en la distrofia macu-
lar rojo-verde (similar al defecto deutaacuten) se observa en la neuritis retrobulbar azul (Similar
defecto tritaacuten) se observa en muacuteltiples lesiones centrales y perifeacutericas de la retina asiacute como de
la viacutea visual por ejemplo en la degeneracioacuten macular relacionada con la edad en la retinopa-
tiacutea central serosa retinopatiacutea diabeacutetica retinosis pigmentaria etc
Praacutecticamente toda patologiacutea ocular importante lleva consigo peacuterdida de la visioacuten cromaacuteti-
ca tambieacuten en las afecciones del Sistema Nervioso Central se altera la visioacuten de los colores
La Ambliopiacutea Toacutexica origina defectos de la visioacuten cromaacutetica del tipo rojo-verde o azul-amarillo
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No se debe confundir el trastorno de la visioacuten de los colores con la visioacuten coloreada como
por ejemplo la llamada eritropsia o visioacuten rojiza que reportan algunos individuos luego de la
cirugiacutea de cataratas
Evaluacioacuten cliacutenica de la visioacuten cromaacutetica
La facultad de distinguir los colores se mide por medio de meacutetodos psicofiacutesicos basados en
estiacutemulos centrales Cada prueba estaacute disentildeada para poder determinar el tipo de defecto al
margen del tipo de Test que utilicemos para detectar el problema existen tres factores que son
comunes a la realizacioacuten de cualquier examen
1 Tiempo de observacioacuten
2 Distancia de observacioacuten
3 Luminosidad
El tiempo no debe superar los 5 ndash 10 segundos de observacioacuten si utilizamos los test que uti-
lizan laacuteminas o tablas separadas en el caso de usar otro tipo de test como las pruebas de
Farnsworth o similar el tiempo deberaacute ser razonable ya que se valora desde el comienzo hasta
el final del mismo y no por etapas
La distancia por lo general se realiza a 67 centiacutemetros ya que el paciente ldquoapoyardquo el test en
el escritorio mientras va respondiendo el mismo no obstante se puede realizar a 40 centiacuteme-
tros sin inconveniente cuando el sostiene en sus manos las tablas
La mayoriacutea de las pruebas estaacuten disentildeadas para realizarlas con luz natural para evitar la
variacioacuten de las tonalidades de los colores pero existen en el mercado laacutemparas fluorescentes
llamadas ldquoluz diacuteardquo las cuales variacutean casi nada las tonalidades
Consejos para la realizacioacuten de los exaacutemenes de visioacuten cromaacutetica Deben realizarse siempre al final del examen optomeacutetrico por supuesto luego de esta-
blecer y corregir el error refractivo del paciente examinado y con la mejor agudeza vi-
sual que este logre
Si el defecto es congeacutenito se puede realizar el examen binocularmente si se sospecha de
un defecto adquirido se aconseja realizarlo monocularmente
En pacientes analfabetos o nintildeos es posible utilizar nuacutemeros previamente recortados para que
los elija con respecto a lo que estaacute viendo o bien pedirle que dibuje en un papel lo que ve
Es conveniente siempre anotar la visioacuten cromaacutetica de un paciente nuevo para en un futuro
realizar los estudios comparativos
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Exaacutemenes de evaluacioacuten
Entre los exaacutemenes maacutes conocidos encontramos
Prueba de las madejas de Holmgren (la maacutes antigua antildeo 1879) Actualmente no se utiliza
Tablas Pseudoisocromaacuteticas de Stilling
Laacuteminas Pseudoisocromaacuteticas de Ishiara
Laacuteminas Policromaacuteticas de Hardy Rand y Ritter
Prueba D15 de Farnsworth
Prueba de Farnsworth-Munsell
Anomaloscopio de Nagel
Linterna para visioacuten cromaacutetica
Prueba de las Madejas de Lana de Holmgren Se utilizaba unas madejas de lana que se entregaban a los pacientes realizando una divi-
sioacuten de las mismas de la siguiente manera
Colores de prueba verde paacutelido rosa paacutelido y rojo brillante
Colores de comparacioacuten tintes maacutes oscuros o maacutes paacutelidos de los colores mencionados
anteriormente
Colores de confusioacuten amarillo gris oscuro morado azul paacutelido estos colores son confun-
didos por pacientes con problemas de visioacuten de los colores mientras que para los pacien-
tes normales son totalmente diferenciables
Holmgren deciacutea que el Test se debe realizar de la siguiente manera Se le entrega a la per-
sona una muestra del verde paacutelido y se le pide que elija de las madejas que tiene frente a eacutel los
colores iguales o parecidos a ese si lo hace correctamente tiene un sentido normal del color
cuando no soacutelo escoge los colores iguales o parecidos sino que tambieacuten elige los de colores de
confusioacuten tiene un sentido del color defectuoso A continuacioacuten se le entrega una muestra del
rosa y se le pide que realice el mismo procedimiento si ademaacutes de elegir estos elige otros
azules o violetas el paciente tiene una ceguera al rojo si elige colores verdes y grises tiene
una ceguera al verde Por uacuteltimo se le entrega la madeja de color rojo para clasificar si ade-
maacutes de los rojos elige verdes y pardos maacutes oscuros que el rojo es ciego al rojo pero si escoge
tintes maacutes brillantes que el de la prueba es ciego al verde
Tablas Pseudoisocromaacuteticas de Stilling Consisten en laacuteminas en donde se hayan figuras hechas de puntos de colores primarios
impresos sobre un fondo de puntos semejantes en confusioacuten de colores mientras que las figu-
ras compuestas por los colores primarios son vistas faacutecilmente por el paciente con visioacuten cro-
maacutetica normal los que poseen alguna deficiencia cromaacutetica no pueden distinguir las figuras o
nuacutemeros que en ellas se hallan
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Laminas Pseudoisocromaacuteticas de Ishihara Es uno de los meacutetodos maacutes difundidos y conocidos no soacutelo por su bajo costo sino ademaacutes
por su eficacia en el resultado final La versioacuten completa consta de 25 laacuteminas que contienen
diversos nuacutemeros Veinte de ellas son utilizadas para el estudio preliminar desde la 2 a la 21
las uacuteltimas cuatro laacuteminas se usan para los diagnoacutesticos de los defectos Protaacuten-Deutaacuten
La laacutemina uno es una laacutemina que cumple una doble funcioacuten por un lado explicarle al pa-
ciente como es el Test y por otro diagnosticar a los pacientes simuladores si reportan no ver
nada estaacuten simulando un problema ya que ninguna persona sea cual fuere el problema de
visioacuten de los colores puede no percibir este nuacutemero
Laacuteminas de 2 a 9 Laacuteminas con disentildeos de confusioacuten o de transformacioacuten El nuacutemero es
apreciado por los pacientes con visioacuten cromaacutetica normal y por otros que tienen leves defectos
cromaacuteticos
Laacuteminas 10 a 17 Laacuteminas con nuacutemeros evanescentes Los pacientes con visioacuten cromaacutetica
normal pueden observarlos no asiacute los que poseen defectos cromaacuteticos
Laacuteminas 18 a 21 Laacuteminas con diacutegitos ocultos soacutelo pueden ser leiacutedos por pacientes con de-
fectos de la visioacuten cromaacutetica el paciente normal no puede ver ninguacuten nuacutemero
Laacuteminas 22 a 25 Laacuteminas con disentildeos diagnoacutesticos se presentan dos nuacutemeros los pacien-
tes con defectos protaacuten solo ven el nuacutemero situado a la derecha mientras que los de defecto
deutaacuten el de la izquierda Cuando no se observa ninguno de los dos este paciente sufre un
defecto grave al rojo y al verde Cuando lee ambos nuacutemeros aunque hayan cometido errores
previos en las laacuteminas anteriores se preguntaraacute cual es el nuacutemero que ve con mayor claridad
realizando asiacute un diagnoacutestico diferencial
Laacuteminas de Hardy Rand y Ritter Praacutecticamente no se encuentran en el mercado actualmente debido a que estas laacuteminas
estaacuten disentildeadas para detectar solamente defectos Tritaacuten
Prueba D 15 de Farnsworth
Consta de una serie de discos de colores similares a las ldquofichasrdquo del juego de Damas que
son coloreados en un orden de matices preestablecido de modo que deben ser colocados por
el paciente en el orden del color maacutes semejante al anterior partiendo de un color como patroacuten
o base debiendo realizar una especie de ldquodegradeacuterdquo entre un color y otro En el dorso de estos
discos se halla grabado un nuacutemero al finalizar el test se dan vuelta estos discos y si el pacien-
te posee una agudeza visual cromaacutetica normal los nuacutemeros que se leeraacuten seraacuten correlativos
desde el 1 hasta el 15 en caso contrario no habraacute una sucesioacuten de nuacutemeros en secuencia por
lo tanto se anotaraacute en un diagrama circular donde figuran puntos del 1 al 15 En el graacutefico de
un paciente normal nos quedaraacute una circunferencia pero por ejemplo si al dar vuelta los dis-
cos los nuacutemeros que aparecen son 114234567891011121315 estaremos en presencia
de un defecto protaacuten moderado si fuera 151412131234111056978 estariacuteamos en
presencia de un defecto protaacuten grave
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Prueba de Farnsworth-Munsell Tambieacuten llamada prueba de las 100 tonalidades de Farnsworth-Munsell aunque consta de
85 discos de colores (probablemente el nombre se deba a que junto al D15 ldquosumariacuteanrdquo 100) Es
una prueba muy discriminativa en liacuteneas generales se utiliza para la calificacioacuten de personas
para actividades en la industria que necesitan una capacidad excelente para discriminar dife-
rentes tonalidades a veces con diferencias muy pequentildeas por ejemplo empleados en la indus-
tria graacutefica fotograacutefica disentildeo de indumentaria etc
El graacutefico de esta prueba no es circular sino en forma de corona y se realiza en cuatro
compartimientos pidieacutendole al paciente que reuacutena los colores en cada uno de los mismos par-
tiendo de los dos colores de referencia otra diferencia con el test anterior es que el paciente
puede revisar yo corregir la secuencia inicial antes de entregar el test (Figuras 161)
Figura 161 Piezas del test Farnsworth-Munsell (izquierda) Diagramas en corona del test Farnsworth-Munsell (derecha)
Anomaloscopio de Nagel Con seguridad es el menos conocido de todos de difiacutecil obtencioacuten en el mercado es un
aparato mezclador de colores disocia la luz en los diversos colores del espectro Consta de un
disco de prueba que estaacute dividido en dos mitades en la mitad superior se observa de color
amarillo y en la mitad inferior se dispone de rojo y verde El paciente debe ldquomezclarrdquo mediante
tornillos micromeacutetricos la cantidad de rojo y verde en el semiciacuterculo inferior hasta lograr el mis-
mo amarillo que se encuentra en la parte superior creando el ciacuterculo completo del mismo color
El valor normal o teoacuterico de la mezcla cromaacutetica corresponde a la llamada ecuacioacuten de Ray-
leigh proporcioacuten de mezcla determinada por rojo (rojo litio) y verde (verde talio) a amarillo
(amarillo de sodio) Si el paciente tuviera un defecto al rojo o al verde las proporciones seraacuten
diferentes a la mezcla correcta
Linterna para Visioacuten Cromaacutetica Es un test que praacutecticamente se utiliza en las fuerzas armadas y en el personal que se
desempentildea en los transportes mariacutetimos o aeacutereos Se realiza a 6 metros en una habitacioacuten a
oscuras utilizando linternas ya bien sean con filtros correspondientes o en otros casos con
linternas distintas con luces blanca amarilla roja y verde
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Se prenden alternativamente las distintas linternas y el examinado deberaacute responder el color
que estaacute viendo es aconsejable repetir la frecuencia unas 20 veces
Este meacutetodo aunque puede parecer muy baacutesico tiene como finalidad la utilizacioacuten en situa-
ciones muy particulares por ejemplo al aterrizar un avioacuten en un portaviones al ver elementos
en una batalla para saber a quieacuten pertenecen etc En resumen no importa si el examinado no
reconoce alguna gama intermedia de un color lo que hace falta es que vea perfectamente esos
tres colores maacutes la luz blanca
Referencias
Hollwich F (1993) Oftalmologiacutea 2deg edicioacuten Editorial Masson
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Oacuteptica Visual ICE ndash Universidad de Murcia 2004
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CAPIacuteTULO 17 Diagnoacutestico y disposicioacuten cliacutenica prescripcioacuten conducta y controles
Paula Faccia
Diagnoacutestico
El teacutermino de entidad cliacutenica se emplea para atribuirle un significado particular o general a
las manifestaciones semioloacutegicas que la componen De esta forma en cada entidad cliacutenica se
agrupa al conjunto de siacutentomas y signos con una etiologiacutea comuacuten
El diagnoacutestico es el nombre cliacutenico-cientiacutefico que se le atribuye a la entidad cliacutenica identifi-
cada en el paciente despueacutes de concluir todas las pruebas cliacutenicas y analizar la correlacioacuten
entre todos los datos obtenidos durante el examen El diagnoacutestico puede ser
Simple si solo se identifica una entidad cliacutenica aislada (ej Hp)
Compuesto si se describen dos o maacutes entidades cliacutenicas asociadas o no (ej Hp y exce-
so de acomodacioacuten)
El diagnoacutestico tiene como objetivo
Reconocer en teacuterminos cliacutenicos la o las afecciones que padece el paciente
Identificar en orden prioritario las diferentes alteraciones detectadas en el paciente
Es el punto de partida de la conducta terapeacuteutica permite encaminar de una manera
adecuada la conducta a tomar en busca de la solucioacuten del problema del paciente
Al planificar el tratamiento debe considerarse el pronoacutestico30
Diagnoacutesticos de anomaliacuteas visuales
En la Tabla 171 se presentan los diferentes diagnoacutesticos de las anomaliacuteas visuales obede-
ciendo a la necesidad de unificar la notacioacuten de la HC y de reforzar la importancia y necesidad
de interpretar y correlacionar los datos del caso cliacutenico evaluado En funcioacuten de la etiologiacutea de
base o de la funcioacuten del sistema visual que se encuentra afectada se distinguen cuatro compo-
30 El pronoacutestico es la presuncioacuten profesional prospectiva y analiacutetica relativa a la resolucioacuten del problema y evolucioacuten del caso de acuerdo a las variables que influyen sobre el curso de la alteracioacuten visual o la patologiacutea tratada y los recur-sos y la naturaleza del tratamiento aplicado (Guerrero Vargas 2006)
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nentes refractivo motor acomodativo y sensorial Consideramos que para que un diagnoacutestico
sea acertado se deben realizar todas las pruebas cliacutenicas especiacuteficas que tengan relevancia en
este diagnoacutestico En el caso particular de las anomaliacuteas binoculares (no estraacutebicas) si bien
pueden responder a una etiologiacutea motora yo sensorial se agruparaacuten dentro del moacutedulo motor
Dentro de las anomaliacuteas acomodativas se pueden identificar las condiciones maacutes severas de
espasmo y paraacutelisis Respecto a la paraacutelisis se identificaraacute la insuficiencia de acomodacioacuten con
una posible etiologiacutea paraliacutetica y se derivaraacute para valoracioacuten diagnoacutestico y tratamiento
Tabla 171 Agrupacioacuten de diagnoacutesticos sugerida en funcioacuten del sistema refractivo motor acomodativo o sensorial afectado
Funcioacuten Diagnoacutestico
Refractivo Monocular Emeacutetrope Mp Hp As (SC Hp Mp Mx Wr Ar Oblic)
Binocular Anisometropiacutea antimetropiacutea presbicie
Acomodativo Insuficiencia exceso o inflexibilidad acomodativa
Motor
Limitacioacuten severa moderada o leve del III IV o VI par Limitacioacuten del MEO1 Insuficiencia o exceso de convergencia o divergencia Endo o exoforia baacutesica Tropia estrabismo (indicar ojo o alternancia y direccioacuten) microtropia Disfuncioacuten de fijacioacuten sacaacutedicos yo seguimiento Nistagmus
Sensorial Ambliopiacutea (refractiva estraacutebica ex-anopsia o deprivativa) indicar si es monocular o binocular Aniseiconia FCE FCI FExcE FExcI CSN CSA
1Dentro del moacutedulo motor se apunta paraacutelisis paresia o limitacioacuten como signo cliacutenico maacutes que como diagnoacutestico y responde a la necesidad de reforzar la importancia cliacutenica y el objetivo del test de ducciones que se realiza durante la praacutectica para valorar el estado de salud y funcionamiento de los MEO
Ademaacutes de los diagnoacutesticos visuales debe reservarse un lugar de relevancia en la HC para
el registro de los signos anaacutetomo-funcionales anormales con necesidad de derivacioacuten para ser
considerados durante la disposicioacuten cliacutenica
Disposicioacuten o conducta cliacutenica
La disposicioacuten cliacutenica es la conducta que se decide tomar obedeciendo al diagnoacutestico o a
los hallazgos cliacutenicos con sospecha de origen no funcional y corresponde a los procedimientos
aplicados en forma jeraacuterquica y secuencial para resolver el caso cliacutenico
La disposicioacuten cliacutenica se apoya en el diagnoacutestico el motivo de consulta las posibilidades
econoacutemicas la necesidad de otras pruebas interconsultas o derivaciones A su vez permite
orientar al paciente sobre su problema y posible solucioacuten
Si se observa maacutes de un diagnoacutestico para enfocar el tratamiento se debe priorizar la enti-
dad cliacutenica de acuerdo al motivo de consulta la gravedad u origen dando prioridad al trata-
miento del maacutes sintomaacutetico o de la causa que se reconoce como principal motivo de consulta
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Si se constituye alguacuten hallazgo como potencialmente riesgoso o nocivo para la visioacuten o la salud
del paciente debe darse prioridad a la derivacioacuten del paciente a una especialidad meacutedica Por
ejemplo si se sospecha de una tropia adquirida (con una historia negativa de anomaliacutea binocu-
lar y una aparicioacuten repentina) este debe derivarse con urgencia debido al potencial riesgo de
vida asociado a sus posibles causas (tumores enfermedades neuroloacutegicas degenerativas
etc) mientras que la necesidad de prescripcioacuten prismaacutetica pasa a tener una relevancia secun-
daria aunque igual necesita resolverse
Entre los tratamientos y medidas a aplicar se encuentran prescripcioacuten de la correccioacuten oacutepti-
ca (en anteojos o lentes de contacto) prescripcioacuten de prismas prescripcioacuten de ayudas oacutepticas
tratamientos pasivos con lentes yo parches tratamientos activos de terapia visual etc Tam-
bieacuten se deben considerar las indicaciones de ergonomiacutea visual y promocioacuten de la salud aplica-
das a cada caso
En este capiacutetulo nos enfocaremos en la prescripcioacuten de la correccioacuten oacuteptica y prismas
Prescripcioacuten de la correccioacuten oacuteptica
La prescripcioacuten de la correccioacuten refractiva se decide principalmente en funcioacuten de los si-
guientes puntos
Siacute la sintomatologiacutea tiene su origen en el defecto refractivo no corregido yo compensa
una foria o tropia
La AV mejora con el uso de la correccioacuten
Ante anomaliacuteas acomodativas o disfunciones binoculares
La no correccioacuten representa un riesgo de ambliopizacioacuten
Otros factores que influyen en el criterio de prescripcioacuten son
Edad
Estado binocular
Anisometropiacutea
Magnitud de la correccioacuten
Demanda visual
AV obtenida
Sintomatologiacutea astenopia
Magnitud del defecto refractivo (seguacuten la edad)
Comodidad o confort visual del paciente y el antecedente con correcciones anteriores
Tolerancia de la prescripcioacuten parcializacioacuten y esfeacuterico equivalente
La prescripcioacuten debe permitir una visioacuten confortable manteniendo la mejor AV en VL inter-
media y VP Sin embargo hay algunos casos en que no es posible lograr el confort visual con
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la mejor AV Por ejemplo en anisometropiacuteas o correcciones medias a altas no corregidas en la
nintildeez o adolescencia
A continuacioacuten se listan las caracteriacutesticas que mejoran la tolerancia de la prescripcioacuten oacutepti-
ca con valores intermedios a altos
La correccioacuten se asimila mejor cuanto a maacutes temprana edad se usa
La correccioacuten esfeacuterica genera menos problemas adaptativos que la ciliacutendrica
La modificacioacuten de la correccioacuten respecto a la habitual se toleran mejor cuando mejora
significativamente la AV yo la percepcioacuten espacial
En anisometropiacuteas o ametropiacuteas medias a altas la correccioacuten es mejor tolerada con el
uso de lentes de contacto
Se debe prestar especial atencioacuten a la DIP la posicioacuten de centros oacutepticos y el aacutengulo
pantoscoacutepico Se deben emplear cristales con alto iacutendice para reducir los espesores
En los casos donde la correccioacuten no es bien tolerada se puede indicar una correccioacuten par-
cial o un esfeacuterico equivalente
Correccioacuten Parcial (parcializacioacuten) En la parcializacioacuten se toma la decisioacuten cliacutenica de disminuir tiacutepicamente en 13 o 12 de la
correccioacuten a fin de lograr el confort visual aunque se sacrifique (en algunos casos) un poco de
la AV maacutexima lograda Posteriormente se realizan ajustes graduales hasta alcanzar la correc-
cioacuten total Esto tiene como objetivo que el paciente se adapte en forma gradual a la correccioacuten
Generalmente se parcializa el componente que genera mayor distorsioacuten espacial o incomodi-
dad tratando de afectar lo miacutenimo posible la AV
Equivalente esfeacuterico Corresponde al pasaje de una formula esfero-ciliacutendrica a su equivalente en formula esfeacuterica
buscando generar la miacutenima distorsioacuten de la imagen situando el CMC en la retina Para calcu-
larlo se le suma la mitad del cilindro al componente esfeacuterico Por ejemplo el equivalente esfeacuteri-
co de +250 -100 x 90deg es +200 D Se puede aplicar sobre todo al valor ciliacutendrico o sobre la
porcioacuten parcial que no se corrige Se aplica por ej en contactologiacutea para corregir ametropiacuteas
esfero-ciliacutendricas con lentes esfeacutericas buscando no afectar el valor de AV o cuando el cilindro
se va del rango disponible en el mercado Aplicado en valores de ciliacutendricos menores a -150 D
puede ser bien tolerada aunque se deben considera el eje del As y la relacioacuten de magnitud
entre el componente esfeacuterico y ciliacutendrico
Criterios de correccioacuten
En este capiacutetulo se brindaraacute una guiacutea sobre cuaacuteles son los principales factores acorde a los
cuales se toma la determinacioacuten referente a la prescripcioacuten y que conforman el criterio de correc-
cioacuten Se distinguen diferentes criterios en funcioacuten de la edad del paciente y del tipo de ametropiacutea
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Nintildeos El criterio de correccioacuten en chicos depende de factores como la edad el desarrollo ocular y el
valor de AV la naturaleza y magnitud del defecto refractivo el caraacutecter ambliopizante del defecto
refractivo la presencia de desviaciones oculares y la sintomatologiacutea Tambieacuten se consideran las
caracteriacutesticas de escolaridad demanda visual habilidad escolar y desarrollo social
La consideracioacuten de estos factores tiene como finalidad preservar el correcto desarrollo ocu-
lar y social del nintildeo al prevenir la aparicioacuten de alteraciones sensoriales trastornos de acomo-
dacioacuten-convergencia o un retraso en el desarrollo de la actividad de lecto-comprensioacuten o en la
escolarizacioacuten etc interviniendo en el proceso de emetropizacioacuten solo en los casos en que
esto peligre Cuando se decide prescribir la correccioacuten es completa y para uso permanente
En la Figura 171 se muestran los valores de hipermetropiacutea fisioloacutegicos en el liacutemite y anor-
males para diferentes edades (Saacutenchez Montenegro E A) Si la hipermetropiacutea estaacute dentro del
rango de los valores estipulados como fisioloacutegicos y la salud ocular es correcta no se suele
corregir para no alterar el proceso de emetropizacioacuten Entre los 2 a 3 antildeos la actividad y esti-
mulacioacuten en VP aumenta por lo que tambieacuten deben ser tenidos en cuenta otros factores como
AV alineamiento ocular siacutentomas visuales desarrollo social y desempentildeo escolar Si todo estaacute
dentro de los paraacutemetros normales no se corrige y el control es a los 6 meses
Cuando el valor de hipermetropiacutea se encuentra en el liacutemite fisioloacutegico se debe prestar es-
pecial atencioacuten a la evolucioacuten Al igual que en el caso anterior en general si no hay estrabis-
mo pobre seguimiento ocular el desarrollo del nintildeo y la AV son adecuados y no hay siacutentoma
se puede no corregir y ver si tiende a disminuir con el crecimiento (control a 6 meses) A partir
de los 4 antildeos si la AV es menor de 2032 hay siacutentomas de astenopia yo imbalances muscula-
res se debe corregir Frente a otras situaciones se puede evaluar la necesidad de prescribir y
siempre se debe tener presente el desempentildeo escolar (atencioacuten habilidad de lectura com-
prensioacuten etc acorde a la edad)
Cuando la hipermetropiacutea estaacute por arriba del liacutemite fisioloacutegico debe ser corregida para evi-
tar ambliopiacuteas refractivas desbalances entre acomodacioacuten y convergencia o retrasos percep-
tuales (en nintildeos mayores a 2 a 3 antildeos) En nintildeos mayores a 2 antildeos la actividad en VP aumenta
y esto conlleva una gran exigencia de la acomodacioacuten- convergencia si la visioacuten binocular no
es muy estable se pueden generar imbalances musculares Es por ello que se debe corregir
para restablecer la AV y permitir un desempentildeo visual y ocular adecuado El control es entre
los 4 a 6 meses para ver evolucioacuten y adaptacioacuten al anteojo
Cuando los valores de la retinoscopiacutea dinaacutemica dan cerca del liacutemite superior del valor de Hp
se debe derivar para realizacioacuten de retinoscopiacutea con cicloplejia y asiacute conocer el valor total de
Hp que puede estar enmascarado por la acomodacioacuten Tambieacuten se recomienda este procedi-
miento ante retinoscopiacuteas variables o posibles pseudomiopiacuteas Ante estrabismos total o parcialmente acomodativos el criterio es prescribir el maacuteximo posi-
tivo (algunos autores inclusive consideran la correccioacuten de una parte adicional de la Hp laten-
te) para disminuir la mayor cantidad de desviacioacuten posible
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Figura 171 Valores de ametropiacutea fisioloacutegica en el liacutemite o por fuera del liacutemite para diferentes edades
(Saacutenchez Montenegro E A)
A la edad de 0 a 3 antildeos la miopiacutea es poco frecuente si no tiene otra asociacioacuten negativa no
es necesario corregir valores menores de 200 D puesto que la actividad del nintildeo es en VP (PR
50 cm) pero se debe controlar su evolucioacuten (a los 2~3 6 y 12 meses) y observar su disminucioacuten
Si esto no ocurre y la miopiacutea aumenta en maacutes de 100 D se debe indicar la correccioacuten y contro-
lar a los 6 meses Entre los 3 a 4 antildeos su frecuencia de aparicioacuten aumenta debido a que el creci-
miento propio del ojo que auacuten estaacute en continuo ldquoajusterdquo puede dar lugar temporalmente a un
imbalance refractivo A esta edad como todaviacutea las actividades son en VP si el valor es menor a
100 D eacuteste le permite manejarse sin dificultad por lo que si no hay imbalances siacutentomas o
signos alarmantes la decisioacuten es no corregir y controlar a los 6 y a los 12 meses Recordar que
tambieacuten se debe evaluar el desempentildeo del nintildeo en sus actividades diarias y escolares
Cuando los valores son superiores a los nombrados anteriormente (veacutease Figura 171) se de-
be corregir para favorecer el integro desarrollo de la funcioacuten visual y no restringir las actividades
de sociabilizacioacuten juegos y escolares El control debe ser a los 6 meses para ver adaptacioacuten y
deben hacerse controles frecuentes para readaptacioacuten de la correccioacuten Estos casos tambieacuten
deben ser derivados para una exploracioacuten del fondo de ojo con dilatacioacuten a fin de buscar posi-
bles signos de degeneracioacuten retiniana Actualmente se recomienda el uso de lentes asfeacutericas
para disminuir el desenfoque perifeacuterico y tener un mejor control sobre el avance de la Miopia
En el caso del astigmatismo se aplican los mismos criterios relativos a la magnitud y naturaleza
de la ametropiacutea esfeacuterica sumado al criterio privativo del valor del cilindro Todas las refracciones
con valores esfeacutericos superiores al liacutemite sin importar el valor del cilindro se deben corregir
En el caso de AsHp hasta los 2 a 3 antildeos los astigmatismos mayores a 250 ~ 300 D se de-
ben corregir para As menores se deben evaluar los mismos factores antes mencionados y
realizar controles de seguimiento entre los 6 a 12 meses A partir de los 4 a 5 antildeos se deben
corregir AsSHp de 150 a 200 D de cilindro en adelante dado que ocasionan siacutentomas de as-
tenopia disminucioacuten de AV y son frecuentemente ambliopizantes
En AsMp se debe considerar la posicioacuten del PR y el nivel de requerimiento visual del nintildeo
Para nintildeos menores a 3 antildeos si la miopiacutea estaacute en el liacutemite (Figura 171) o por debajo en as-
tigmatismos menores a 150 a 200 D al no afectar tanto la AV en VP y VL y como todaviacutea las
actividades son en VP se puede evaluar la evolucioacuten a los 6 a 12 meses antes de corregir Siacute
el cilindro aumenta se debe indicar la correccioacuten En cilindros mayores la correccioacuten se indica
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porque disminuyen la AV en VL dejando un PR muy proacuteximo y pudiendo afectar el desarrollo
social y escolar En nintildeos mayores astigmatismos mayores a 075 D deben ser corregidos
Asimismo en lo que respecta a astigmatismos tambieacuten se debe tener en cuenta el eje Se
ha informado un mayor porcentaje de ambliopiacutea en nintildeos con As Ar y Oblic (Grosvenor 2005)
Un aspecto que se debe tener en cuenta respecto al valor de grados de los As Oblic es que si
bien se definioacute eacuteste como a partir de +- 30deg en algunos casos As a partir de +- 20deg pueden
presentar un cuadro cliacutenico similar al de un As Oblic Por lo que deben considerarse a la hora
de definir el criterio de correccioacuten
Otro factor importante a tener en cuenta en todos los casos es el valor relativo de AV entre
ambos ojos frente a una diferencia significativa (de maacutes de una a dos liacuteneas) el criterio es co-
rregir para favorecer la competencia retiniana y evitar la aparicioacuten de una ambliopiacutea
Mayores a 5 antildeos En nintildeos mayores a 5 antildeos tambieacuten se debe considerar el factor de escolarizacioacuten ya que
va acompantildeado de una mayor demanda en VP y VL La decisioacuten se toma tambieacuten en funcioacuten
del rendimiento escolar el estado de salud y la dificultad en el aprendizaje
En el caso de Hp el mayor esfuerzo acomodativo va a estar secundado por la aparicioacuten o
acentuacioacuten de la sintomatologiacutea pudiendo generar rechazo o aversioacuten a la lectura Valores de
Hp mayores a 125 D en edad escolar pueden generar problemas en el aprendizaje asociados
a una baja destreza visual (Scheiman y Wick 1996 Grosvenor 2005)
Mayores a 10 antildeos Para nintildeos mayores a 10 antildeos el criterio es similar a los adultos joacutevenes y depende mayor-
mente de los siacutentomas y la AV
Adolescentes y Joacutevenes Adultos
En este rango de edad se presentan muy pocos cambios en la prescripcioacuten salvo en los ca-
sos de miopiacuteas degenerativas o ectasias corneales Sin embargo pueden aparecer problemas
asociados a una demanda de trabajo mayor en cerca o lejos y en consecuencia la necesidad de
corregir pequentildeas Mp o Hp facultativas Las correcciones altas no detectadas en la nintildeez seraacuten
mejor toleradas cuanto menor sea el paciente Para mejorar la tolerancia pueden indicarse LC
Hp facultativo Los pacientes joacutevenes con hipermetropiacutea media a baja presentan buena AV con o sin siacuten-
tomas de astenopia En estos casos la correccioacuten se indica cuando estaacute presente la sintomato-
logiacutea y se recomienda disminuir el MPMAV para que el paciente al mantener la acomodacioacuten
levemente activa (050 a 075 D) se adapte mejor al uso de la correccioacuten
Si el valor de hipermetropiacutea es muy alto es probable que aparezca intolerancia a la correc-
cioacuten total sobre todo en VL En estos casos se sugiere indicar entre 23 o 12 de la retinoscopiacutea
con relajacioacuten acomodativa o cicloplejia (Guerrero Vargas 2006)
Miopiacutea La Mp juvenil progresa muy lentamente tiacutepicamente 025 a 050 D por antildeo en la edad esco-
lar y se frena entre los 20 y 30 antildeos Su correccioacuten es total si es baja puede que el paciente
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este maacutes coacutemodo en VP sin correccioacuten Por su parte la Mp degenerativa se debe controlar
todos los antildeos y en general su progresioacuten es de 100 a 150 D por antildeo
Astigmatismos Los astigmatismos altos Ar u Obli corregidos por primera vez pueden tener una baja tole-
rancia Es por ello que se debe evaluar minuciosamente el ambulatorio y la posibilidad de adap-
tacioacuten que dependeraacute de la edad tareas realizadas AV el grado de ambliopiacutea y la condicioacuten
refractiva binocular etc Si el pronoacutestico es reservado o negativo se deberaacute parcializar el cilin-
dro Asimismo se puede indicar la correccioacuten en LC para mejorar la tolerancia
En todos los casos frente a valores bajos (poco significativos) y sintomatologiacutea de asteno-
pia marcada se debe considerar la posibilidad de otra anomaliacutea visual asociada
Adultos Entre los 35 a 40 antildeos los cambios son pequentildeos e insignificantes en VL e intermedia
aunque pueden surgir problemas en VP por Hp facultativas absolutas no detectadas anterior-
mente La correccioacuten de este defecto tambieacuten debe hacerse evaluando la tolerancia
Por otra parte en el adulto mayor a 40 antildeos se presentan diferentes cambios refractivos por
envejecimiento (Grosvenor 2005 Furlan 2000)
Aparicioacuten de presbicie alrededor de los 40 antildeos
Aparicioacuten de Hp leve (adquirida) de +075 a +100 D entre los 45 y los 70 antildeos
Aparicioacuten menos frecuente de Mp adquirida a partir de los 65 antildeos
Aparicioacuten de As a 90deg en gt 60-65 antildeos
En los pacientes adultos generalmente se indica el total de la correccioacuten lograda aunque
debe evaluarse la tolerancia de la correccioacuten con el ambulatorio dado que en correcciones
medias a altas eacutesta puede ser baja Si se da eacutesta situacioacuten se deberaacute considerar la parcializa-
cioacuten de la correccioacuten
Asimismo en estos pacientes la modificacioacuten de una correccioacuten astigmaacutetica preexistente
estaacute supeditada a la frecuencia de uso de dicha correccioacuten su magnitud antiguumledad y el am-
bulatorio con la nueva correccioacuten Si el ambulatorio no es bueno por maacutes que mejore su AV no se debe cambiar el cilindro (sobre todo el eje)
Presbicie Los valores de adicioacuten (ADD) van entre 050 a 300 D aunque pueden presentarse algunos
casos que requieran ADD mayores ya sea porque requieren una distancia de trabajo muy proacute-
xima o porque el paciente posee una distancia codo-mano menor a 33 cm
Por norma general se recomienda indicar el lente positivo maacutes bajo que cumpla con la ne-
cesidad del paciente permitieacutendole realizar sus tareas habituales en un intervalo de visioacuten niacuteti-
da uacutetil y confortable para eacutel Para determinar la ADD es necesario contar con la correccioacuten pre-
cisa de lejos Las ADD son generalmente iguales en AO Una diferencia en el valor de ADD
necesaria entre AO puede significar un desequilibrio binocular en la correccioacuten en VL o puede
presentarse en anisometropias
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Se considera que el paciente no deberaacute emplear maacutes de la mitad de su AA para visioacuten proacute-
xima esta regla empiacuterica puede ser de utilidad para calcular la adicioacuten (Grosvenor 2005)
Asimismo se debe tener en consideracioacuten tambieacuten la visioacuten intermedia cuando la necesidad de
adicioacuten es alta (tiacutepicamente mayor a 175 D) este rango de visioacuten tambieacuten se ve afectado por lo
que se recomienda evaluar la necesidad visual del paciente en visioacuten intermedia En la Tabla 172
se presentan los valores de ADD sugeridos para diferentes edades (Guerrero Vargas 2005)
Tabla 172 Valores de adicioacuten para diferentes edades
Edad (antildeos) ADD (D) Edad (antildeos) ADD (D)
40 a 45 100 a 150 55 a 57 250
46 a 51 175 a 200 58 a 59 275
52 a 54 225 gt 60 300
Inconvenientes con la prescripcioacuten
Se pueden presentar diferentes inconvenientes asociados al uso de la correccioacuten con lentes
positivas negativas o ciliacutendricas
Lentes positivas Incomodidad visual en Hp joacutevenes Se recomienda disminuir la correccioacuten en 050 a
075 D e indicar para fijacioacuten prolongada (veacutease usos de la correccioacuten)
Exoforias altas La indicacioacuten de lentes positivas puede aumentar el grado de exoforia
al disminuir la convergencia acomodativa Dependiendo del valor de las RFP la modificacioacuten
de la demanda de las RF producto de la desviacioacuten inducida puede generar un cuadro secun-
dario Se recomienda disminuir la correccioacuten a valores de foria normal o a un valor correspon-
diente a la mitad o un tercio de las RFP Considerar el diagnoacutestico y tratamiento de un posible
cuadro de Insuficiencia de convergencia (medir ACA y VFP) La terapia puede iniciarse en
simultaacuteneo o luego del uso de la correccioacuten
Si la sintomatologiacutea persiste puede que el caso esteacute asociado a otra anomaliacutea
- Exceso de acomodacioacuten En este caso se recomienda relajar toda la acomodacioacuten e
indicar el uso permanente de la correccioacuten En los casos maacutes graves (espasmo Acc) se de-
beraacute derivar para uso de ciclopleacutejicos
- Insuficiencia de acomodacioacuten (subyacente) Sucede cuando el problema muscular
persiste a pesar haber indicado la correccioacuten de lejos Estos casos pueden ser considerados
para terapia visual
Percepcioacuten de objetos maacutes grandes por hipercorreccioacuten se debe disminuir positivo
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Lentes negativas Aumento de contraste e incomodidad visual Se puede probar disminuyendo la correc-
cioacuten en -025 a -050 D en forma binocular
Percepcioacuten de objetos maacutes alejados o maacutes chicos por hipercorreccioacuten controlar en
MNMAV o disminuir negativo en -025D
Incomodidad visual en VP Puede aparecer en pacientes con Mp baja o media que no
estaacuten habituados a acomodar o pre-preacutesbitas Se puede iniciar indicando el uso solo para VL
Posible fatiga acomodativa originada por falta de estimulacioacuten o por una pseudomiopia
asociada a un exceso de acomodacioacuten Revisar los resultados de las medidas cliacutenicas de aco-
modacioacuten y test funcionales
Desviacioacuten inducida positiva (en endo-desviaciones) La indicacioacuten de lentes negativas
puede aumentar el grado de endoforia al aumentar la convergencia acomodativa En este caso
se debe evaluar el valor de la RFN este debe ser entre 12 a 13 mayor que el valor de la foria
para que no se induzca sintomatologiacutea Si el valor es bajo se recomienda disminuir la correc-
cioacuten negativa a valores de foria normal o a un valor correspondiente a la mitad o un tercio de
las RFN Otra opcioacuten es la indicacioacuten de un bifocal con la correccioacuten negativa solo en VL (apli-
cado con mayor frecuencia en nintildeos) Considerar el diagnoacutestico y tratamiento de un posible
cuadro de Exceso de convergencia (medir ACA y VFN) La terapia puede iniciarse en simultaacute-
neo o luego del uso de la correccioacuten
Cilindros En As altos puede generarse incomodidad o mareos cuando se corrigen de repente
(sobre todo en el adulto) Frente a esta situacioacuten se puede prescribir todo y advertir disminuir
el componente del ciliacutendrico tiacutepicamente a un 13 o 12 yo la indicacioacuten de LC
Los As con ejes asimeacutetricos o diferentes de 0 y 90deg pueden generar una alteracioacuten es-
pacial en la percepcioacuten visual en la cual el paciente observa los objetos inclinados o estirados
desde los extremos Frente a la manifestacioacuten de alteracioacuten espacial e incomodidad se puede
girar el eje del cilindro hacia el eje horizontal o vertical para mejorar confort controlando la AV
(que seraacute levemente inferior) o disminuir la magnitud de la correccioacuten del cilindro
Malestar en VP con anteojo esfero-ciliacutendrico en este caso repetir la retinoscopiacutea dinaacute-
mica y reevaluar la afinacioacuten del cilindro en cerca con CCJ
Anisometropiacuteas y correcciones altas Aniseiconia inducida por la diferencia de magnificacioacuten generada en la imagen retinal
entre AO Se recomienda la adaptacioacuten con LC si el problema persiste se pueden emplear
lentes iseicoacutenicas (veacutease Scheiman y Wick 1996)
Distancia al veacutertice (dv) Si al indicar la correccioacuten no se tiene en cuenta la medida de
distancia al veacutertice de la montura de prueba respecto a la del anteojo se pueden generar hiper
o hipocorrecciones que afectaraacuten el valor de AV final yo no resolveraacute o generaraacuten nueva sin-