Manifestations hépatiques et maladies inflammatoires de l’intestin

Stéphane Nahon, CHI Le Raincy-Montfermeil Philippe Marteau, Hôpital Lariboisière

Manifestations hépatiques et maladies

inflammatoires de l’intestin

Mr G. 37 ans

Fumeur 10 cigarettes/j, pas d’alcool

Maladie de Crohn pancolique diagnostiquée en 2001

Traité depuis Février 2006 par mésalazine, Azathioprine et

infliximab pour une forme cortico-dépendante et ce malgré

un traitement par Azathioprine bien conduit 6 mois

auparavant.

Mésalazine prescrite en prévention du CCR

Cas clinique

Mai 2006

◦ Poids: 81 kg, T:1m66; IMC: 29,5

◦ Sevrage tabagique !!!

◦ Alcool : consommation épisodique et minime

◦ Un bilan hépatique est réalisé dans le cadre

de la surveillance des traitements prescrits

Cas clinique

ASAT:1.5 N; ALAT:2.5N; GGT:3N; Palc:1.4N, plaquettes normales et stable Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

Cas clinique

Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?◦ Hyperplasie nodulaire régérative

◦ Cholangite sclérosante primitive

◦ Cirrhose biliaire primitive

◦ Hépatite médicamenteuse

◦ Hépatite virale

◦ Stéatose hépatique

Cas clinique

Souvent diagnostic tardif: signes HTP (31/36 cas du

GETAID, Gut 2007), 4 cas diagnostiqués précocement

A évoquer : thrombopénie ou chute du taux de plaquettes

(chute de 115000/mm3), anomalies persistantes du BH

Facteurs prédisposant : sexe masculin (29/36), résection

iléocæcale

Chez l’homme ayant une résection iléocæcale et traité

par AZA, le taux actuariel d’HNR: 11,4±5,1%, 10 ans

après la mise sous AZA (Cosnes, JFPD 2007)

Place de l’IRM à évaluer

Hyperplasie nodulaire régénérative et AZA

Anomalies des tests hépatiques: 11-49% des cas

de MICI

CSP (2-7% des MICI),

◦ Essentiellement RCH,

◦ Maladie de Crohn (forme iléale isolée?)

◦ 40-50% des CSP ont une MICI

CBP et MICI association fortuite, 18 cas

rapportés en 2003

CSP et CBP

Hépatite médicamenteuse et 5 ASA ? Sulfasalazine (salazopyrine)

◦ parfois responsable d’hépatites sévères, parfois fulminantes

◦ Mécanisme immuno-allergique Mésalazine

◦ plus rare mais bien documentée

◦ anomalies des tests hépatiques 2,8% des cas (11 études)

◦ Immuno-allergiques (réaction d’hypersensibilité)

Hépatite médicamenteuse

Hépatite et azathioprine Hépatite et Azathioprine ? Bastida et al, APT 2005

Anomalies des tests hépatiques 13% des cas

Dans les 3 1ers mois après début du traitt dans 50% des cas

Cytolique > cholestatique

Traitement arrêté dans 31% des cas et maintenu dans 44%

Causes multiples : AZA, autre TTT concomitant, stéatose

Dubinsky: toxicité des 6-MMP

Hépatite et azathioprine 6-MMP

Hépatite et infliximab Hépatite et Infliximab ?

◦ 6 cas dont 1 fulminante (TH)

◦ MICI, PSO, PR

◦ Surtout en présence d’AC (5 cas sur 6)

◦ Hépatites auto-immunes

◦ Après 1 à 12 perfusions

◦ Pas de réaction croisée ?

FAN négatifs Quel bilan virologique avant d’instaurer

un traitement immunomodulateur ?

Cas clinique

Hépatite B et IMS Réactivation virale B avec IFX, MTX, AZA Hépatites fulminantes Surtout observée à l’arrêt du traitement IMS Traitement anti-viral justifié, lequel ?

(Lamivudine, Adefovir, Entecavir )

Hépatite C et IMS

Hépatite C et immunosuppresseur

Pas de réactivation VHC Ribavirine/Imurel (risque de toxicité

hématologique accrue)

Maladie de Crohn colique IMC 29,5 IFX/AZA/5 ASA Auto-anticorps négatifs Sérologies B,C: négatives Bilan lipidique: hyperTG et hyperCT

modérée Glycémie: 1,07 g/L Échographie hépato-biliaire: stéatose Dosage 6-MMP et 6 TGN: taux usuels

Cas clinique

Lymphomes T hépatospléniques 8 cas rapportés (+3 nouveaux) 7 cas maladie de Crohn et 1 cas colite

indéterminée Adolescents ou adulte jeune (12-31 ans) Exposition AZA ou 6-MP depuis plusieurs

années IFX depuis 1-2 perfusions - 4 ans Évolution le plus souvent fatale Anomalies des tests hépatiques précédant

le diagnostic +++

Ponction biopsie hépatique

STÉATOSE HÉPATIQUE (diagnostic

retenu)

◦ 39,5% MC, 35% RCH (étude échographique)

◦ Surcharge pondérale (arrêt tabac, corticothérapie,

dyslipidémie, glycémie)

Commentaires

Médicaments maintenus …

Cas clinique : suite

Conclusion Foie et MICI

◦ Penser à tout …

◦ Médicaments ne sont pas la seule cause …