Manifestações dermatológicas da alergia alimentar Maria Inês Perelló Lopes Ferreira.

Manifestações dermatológicas da

alergia alimentar

Maria Inês Perelló Lopes Ferreira

Reação adversa a alimentos

Qualquer reação anormal que ocorre após a ingestão de alimentos ou aditivos alimentares

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007

Reação adversa a alimentos Tóxicas - substância ingerida Contaminação Propriedades farmacológicas

Não tóxicas – susceptibilidade individual Intolerância

Hipersensibilidade

Alergia Alimentar Prevalência e severidade em ascensão Principal causa de anafilaxia fora do hospital 6% crianças 4% adultos leite de vaca, ovos, trigo ,soja, amendoim

peixe e crustáceos (crianças) Amendoim, nozes, peixes e crustáceos

(adultos)

Alergia Alimentar - Prevalência Hipótese da higiene

Diversificação da dieta

Sensibilização via cutânea

uso indiscriminado de antiácidos

TGI - Barreira intestinal

Proteólise Muco Substâncias antimicrobianas IgA secretora Epitélio íntegro Peristalse

destruição e eliminação epítopos antigênicos 2% dos alimentos absorvidos como proteínas intactas

TGI – Função Imunológica

INTERFACE IMUNOLÓGICA

TOLERÂNCIA ALERGIA

Tolerância Oral Estado de inibição ativa da resposta imune

para um antígeno que foi previamente exposto pela via oral.

Pode ser influenciado pela quantidade e forma de apresentação do antígeno, idade da exposição, predisposição genética, características da mucosa intestinal e microbiota do hospedeiro e via de introdução do antígeno

ALERGIA ALIMENTAR

FALHA NO DESENVOLVIMENTO OU QUEBRA DA TOLERÂNCIA ORAL JÁ EXISTENTE

Alérgenos

À despeito da diversidade da dieta poucos antígenos respondem pela maioria das alergias alimentares

Alérgenos - Classe 1 Glicoproteínas hidrossolúveis de (PM 10 a

70 kDa) termoestáveis e resistentes a ação de ácidos e proteases

Absorvidas pelo intestino, induzem sensibilização e provocam reações sistêmicas

Podem escapar da TO pela sensibilização inicial pela pele

Alérgenos – Classe 2

Sensibilização pela rota respiratória

proteínas termo-lábeis IgE específica que reconhece epítopos

homólogos em proteínas alimentares derivadas de plantas

Classificação Mediada por IgE Início rápido (minutos a 2 horas)

Mistas (IgE e Células)

Não mediadas por IgE Início tardio após 2 horas , curso crônico

IgE mediadas ANAFILAXIA POR ALIMENTO ANAFILAXIA INDUZIDA POR EXERCÌCIO FÍSICO

COM DEPENDÊNCIA ALIMENTAR URTICÁRIA ANGIOEDEMA RASH MORBILIFORME URTICÁRIA DE CONTATO SÍNDROME DA ALERGIA ORAL ANAFILAXIA GASTROINTESTINAL RINOCONJUNTIVITE BRONCOESPASMO

ANAFILAXIA POR ALIMENTO Sintomas rapidamente progressivos

Reação bifásica em 25% dos casos

Amendoim, nozes, peixes e crustáceos

Risco para adolescentes e adultos jovens alérgicos a amendoim com asma de qualquer severidade

Anafilaxia induzida por exercício com dependência alimentar

Anafilaxia induzida por exercício com dependência alimentar Jovens atletas

Fator adicional ambiente quente e úmido

Associado a atopia (60%)

Patogênese desconhecida

Anafilaxia induzida pelo exercício com dependência alimentar Potencialmente fatal

Ocorre alguns minutos após o início do exercício físico realizado após ingestão do alimento

Efeito sinérgico ingestão de alimento específico e exercícios

Anafilaxia induzida por exercício com dependencia alimentar

DIAGNÓSTICO Triptase sérica e histamina plasmática

elevadas

Teste de Provocação com esteira pode confirmar o diagnóstico

resultado negativo não afasta

Anafilaxia induzida pelo exercício com dependência alimentar Trigo, crustáceos, amendoim , castanhas

soja , leite , milho, mostarda , aipo , farinha contaminada com ácaros (anafilaxia por panquecas).

Pode ser dependente de IgE específica ou simplesmente pós – brandial (54% dos casos)

Anafilaxia induzida por exercícios com dependencia alimentar Anti histaminicos (controverso) Evitar o exercício 4 -6 h nos períodos pré e

pós-brandial, especialmente no pós. Exercícios com companheiro treinado, celular

e epinefrina auto injetável disponível Evitar exercício em locais de difícil acesso Usar bracelete de identificação Evitar exercícios em ambientes quentes e

ùmidos

Angioedema e Urticária

Angioedema e Urticária

Manifestação aguda mais comum da alergia alimentar

Leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim nozes e frutos do mar

Urticária de contato Tipicamente ocorre no local de contato do

alérgeno

Leite de vaca, ovo cru ,carne crua, peixe, vegetais e frutas

Contato com a conjuntiva ou mucosa pode levar a sintomas sistêmicos

Urticária Crônica

Causa alimentar em aproximadamente 2 %dos casos

Anafilaxia Gastrointestinal leite de vaca, ovos, trigo, soja, amendoim e

crustáceos naúseas e cólicas abdominais dolorosas Inicia-se minutos após a ingesta do alimento Diarréia pode ocorrer várias horas após os

sintomas iniciais Pode estar associado a urticária e ou asma

Síndrome da Alergia Oral Sensibilização inicial pela via respiratória

pelo pólen (rinite sazonal)

Reação cruzada a proteínas homólogas em frutas e vegetais frescos (sd polén-fruta)

Restrita a orofaringe edema hiperemia prurido e queimação de lábios lingua palato e garganta

Síndrome da Alergia Oral Acomete 50% dos pacientes alérgicos ao

pólen

Tolerância ao alimento cozido (proteínas termo-lábeis)

Rara antes dos 8 anos de idade

Evolui para anafilaxia em 2% dos casos

Síndrome da Alergia Oral Frutas maçã , kiwi , nozes, melão, banana e tomatePêra , cereja , ameixa , castanha do pará

VegetaisBatata ,cenoura ,aipo

Síndrome Látex - Fruta

Caracteriza-se pela associação de sintomas de alergia após contato com alimentos especialmente os derivados de plantas, não exclusivamente frutas, em pacientes alérgicos ao látex.

Síndrome Látex- Fruta 1ª descrição banana 1989 – França

30 a 50% dos pacientes alérgicos a látex reagem com alimento (similaridade > 70%)

Abacate , banana e kiwi

A maioria dos pacientes sensibiliza inicialmente ao látex

Látex – Reações CruzadasBanana Avelã MangaNozes Kiwi MelãoAbacate Abricó TomatePêssego Cereja MandiocaMaracujá Coco BatataMamão Uva Cenoura Amendoim Pera

Mistas (IgE – Celular) DERMATITE ATÓPICA ESOFAGITE EOSINOFILICA ALÉRGICA GASTROENTERITE EOSINIFÍLICA

ALÉRGICA ASMA

Dermatite Atópica

Dermatite Atópica 30 a 40% cças com DA moderada a severa

tem alergia a pelo menos um alimento Rara na DA de início na idade adulta Suspeitar nas lesões crônicas severas e

refratárias ao tratamento Ovo, LV e amendoim 80% dos casos 2 semanas de dieta de eliminação com

reintrodução positiva

Reações não IgEmediadas por células DERMATITE DE CONTATO DERMATITE HERPETIFORME DOENÇA CELÍACA HEMOSSIDEROSE (Sd de Heiner) ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PTN

ALIMENTAR PROCTOCOLITE ALÉRGICA

Dermatite de contato

Pode ocorrer com profissionais da área de alimentos que exercem constante manipulação dos mesmos

Florista

Dermatite de contatoGrupo fitogênico Subgrupo das anacardiáceas Caju, manga, cajá manga, cajá mirim, cajá

mirim doce, umbu, pau mulato, Gonçalo Alves

Subgrupo das liliáceas Alho, alho-poró, aspargo,babosa,cebola, cebolinha verde, jacinto, lírio amarelo, lírio

branco, lírio tigre, salsaparrilha, tulipa

Dermatite de contato

Reações de contato a frutasReações de contato a frutas Irritação primária ou sensibilizaçãoIrritação primária ou sensibilização

Casca de frutas cítricas tem óleo irritante Casca de frutas cítricas tem óleo irritante e fotossensibilizantee fotossensibilizante

Principal sensibilizante óleo de limonenoPrincipal sensibilizante óleo de limoneno

Reação de contato a frutas Cajá manga Caju Figo Laranja Limão Manga Morango Tangerina

Suco

Manga

Reações de contato a frutasSementes:-Algodão -Amendoim-Castanha do pará-Coco-Girassol-Linho (linhaça) tintas e vernizes-mamona

Reações de contato a verduras e legumes Donas de casa , cozinheiras Raízes como inhame,cará sensação de pinicamentoapós a manipulação. Cebola , alho , cebolinha Aparecem sempre nas mãos, com localização

característica nas extremidades das falanges distais (da zona subungueal até a metade da polpa) com predominância nos três primeiros quirodáctilos esquerdos e no bordo externo da palma da mão direita.

Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel

Lesões de dermatite distribuidas

extensamente e relacionadas com a ingesta de níquel em pacientes com dermatite de contato a este metal tem sido descritas na literatura desde a década de 70.

Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel

Pseudoatopia de Shannon (1975)

Lesões eczematosas com distribuição simétrica característica nas pálpebras, pescoço,região flexora de braços e antebraços, interdígitos, palmas, virilhas, face interna de coxas,fossas popliteas e plantas dos pés em pacientes alérgicos a níquel relacionada a ingesta deste metal na dieta.

Revista Portuguesa de Imunoalergologia 2004

Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel Lesões persistentes predominantes em

áreas de maior sudorese que responderam a dieta de eliminação de alimentos com alto teor de níquel .

Após desaparecimento das lesões foi realizada provocação oral com cápsula de 10 e 20 mg de sulfato de níquel com reativação da dermatite 6 – 12 h após, inclusive no local do teste de contato.

Revista Portuguesa de Imunoalergologia

Lista de alimentos com alto teor de Níquel Frutas frescas (peras, cerejas, pêssegos e banana) Todos os frutos secos e passas de fruta Leguminosas (amendoim, soja,ervilhas ,feijões) Verduras e hortaliças (salsa,cebola,aspargo,alface,couves,

cogumelos,espinafre,tomate) Todos os cereais Produtos lácteos (soro lácteo,queijos,margarinas) Peixes (arenque, atum,sardinha,cavala) Crustáceos Molhos para salada Bebidas (café,chá,cacau,sumos de fruta,vinho,cerveja Outros fermento em pó enlatados,vegetais em conserva Todos os alimentos preparados em utensílios de níquel

Dermatite Herpetiforme

Dermatite Herpetiforme Sensibilidade ao trigo

Pode ocorrer como manifestação clínica isolada e doença intestinal oligo ou assintomática ou no contexto da doença celíaca.

Diagnóstico História clínica

Laboratório

Teste cutâneo

Provocação Oral

História clínica Anamnese cuidadosa Base para a solicitação de exames

complementares Diário alimentar Diferenciação das reações tóxicas e não

toxicas Alimento ou aditivo Suspeita do mecanismo imunológico

envolvido

Laboratório Nas reações mediadas por IgE e nas

Reações Mistas a determinação da IgE específica pode indicar que o paciente está sensibilizado a determinado alimento.

Pode ser determinada in vitro pela dosagem de IgE específica no sangue ou in vivo pela realização de testes cutâneos.

Laboratório (IgE sérica)

Pontos de corte (população americana)

Leite de vaca 15kUI L Ovo 7 kUI L Amendoim 14 kUI L

Laboratório Quantificação de histamina liberada de

basófilos Determinação de IgG e IgG4 específicos Pesquisa e quantificação de complexos Ag-

Ac Determinação da expressão de CD63 em

basófilos

Testes Cutâneos (prick test) Valor preditivo positivo até 60% Valor preditivo negativo de 95% Extratos padronizados diponíveis

instabilidade de muitos alérgenos Aplicação de alérgenos in natura( prick to

prick) frutas e alimentos frescos Sem limite de idade Risco de reações sistêmicas

Testes Cutâneos (prick test) Pontos de corte (VPP 100%)> 2 anos leite de vaca e amendoim > 8 mm Ovo > 7 mm< 2 anos Leite de vaca > 6 mm Ovo > 5 mm Amendoim > 4 mm Sporik et all

Teste atópico Utilizado na investigação da participação

de alérgenos inalatórios e alimentares para reações mediadas por IgE ou não mediados pela IgE

Ainda sem padronização quanto a concentração e resultados encontrados

Provocação Oral (DCCP) PADRÃO OURO

Pode ser utilizado nas formas IgE mediadas ou em reações não IgE

Pode ser utilizado para diagnóstico ou avaliação de desenvolvimento de tolerância

Provocação Oral (DCCP)

Aberto ( padrão ouro <1 ano)

Fechado - simples cego - duplo cego (padrão ouro) tempo ,custo, reações graves

Indicações Diversos alimentos suspeitos com testes

específicos para IgE positivos com imposição da restrição de todos eles

Reações anafiláticas com teste para IgE negativo Necessidade de relação causa efeito mesmo após

melhora com a dieta de restrição Nas alergias parcialmente ou não mediadas pela

IgE (testes laboratoriais de pouco auxílio)

A decisão deverá ser em consenso com a família e em ambiente hospitalar com suporte de UTI disponível

Contra-indicações e preparo Está contra-indicado nos casos de anafilaxia

grave com IgE positiva

Teste labial pode ser realizado no início do procedimento

Provocação oral nas reações não IgE Dietas de restrição com reintrodução gradual Se não há história de reações graves a

reintrodução pode ser feita em casa com intervalo de 5 a 7 dias entre cada alimento

Pela impossibilidade de manter o paciente internado preconiza-se a regulamentação de visitas diárias no ambulatório

Manejo Identificação e dieta de eliminação do

alimento envolvido

Suporte nutricional

Identificar antígenos ocultos e possibilidades de contaminação

Controle de condições clínicas associadas

Manejo Utilizar braceletes de identificação

Pronto reconhecimento e tratamento de crises agudas

Atenção com cardiopatas e usuários de beta bloqueadores

Adrenalina auto-injetável

Antígenos Ocultos Óleo para fritura ,facas, pratos,equipamentos para

preparo como liquidificadores,panelas ou frigideiras (contaminantes)

ausência de descrição no rótulo por conter baixa percentagem do produto total

Descrição por sua função no preparo como estabilizadores ,corantes ,emulsificadores texturizantes ou engrossantes.

Cosméticos (cremes, xampús,etc...) Medicamentos

Antígenos Ocultos em Medicamentos - Lactose extraída por coagulação e filtração

da espuma do leite de vaca com separação de suas proteínas (possibilidade de contaminação)

- Anafilaxia após inalação de salmeterol fluticasona (Sampson et al)

- Anafilaxia após uso de probióticos na França(Lee et al)

- Utilização preferencial nas formas sólidas

Antígenos Ocultos Alergia a vinhos( contaminantes químicos e biológicos) -Podem conter proteínas do leite

ovo,derivados de peixe ,nozes (processo de tratamento)

-Podem conter restos de insetos himinópteros que caem durante a coleta e processamento (fabricação recente)

QUANDO INDICAR

Adrenalina auto-injetável

Indicações clássicasIndicações clássicas

Reação severa anterior Anafilaxia idiopática História de asma

A maior parte das fatalidades por alergia alimentar não apresenta reações severas anteriores

Adrenalina auto-injetável Pode falhar em prevenir fatalidades! Técnica incorreta Dose subótima Utilização tardia Não carregar Plano de treinamento e atualização regular Individualização das doses conforme situações Individualização das doses conforme situações

especiais como obesidade, uso medicações para especiais como obesidade, uso medicações para controle de cardiopatia, depressão ,asma, etc...controle de cardiopatia, depressão ,asma, etc...

Tratamentos promissores Imunoterapia IT Oral resultados promissores Não deve ser utilizada na prática clínica pelo

risco de reações adversas

Omalizumabe Resultados satisfatórios em pacientes com

alergia a amendoim

História natural da alergia alimentar Alergia à LV resolução 80% até 5 anos Alergia à ovo resolução 60% até 5 anos Somente 20% das cças alérgicas a

amendoim se tornam tolerantes , havendo risco de recorrência de 10%

Alergias à nozes, sementes, peixe e crustáceos tendem a permanecer

Alergia Alimentar no adulto Prevalência 2 a 4% Amendoim, nozes ,crustáceos, peixe, frutas e

vegetais Risco Exposição ocupacional Sensibilização ao pólen Exercícios

Prevenção Primária Aleitamento materno exclusivo até o 6º mês

e total até os 2 anos ou mais como forma eficaz de prevenção de alergia alimentar.

Alimentação complementar deverá ser introduzida a partir do 6º mês de vida, sob observação rigorosa da mesma forma que o preconizado para crianças sem risco de atopia.

Sociedade Brasileira de Pediatria

Prevenção primária Aleitamento materno exclusivo até o 6ºmês de vida havendo impossibilidade utilizar fórmulas

hipoalergênicas Iniciar alimentos sólidos entre o 4º e 6º mês (janela imunológica) iniciar LV após o 1º ano, ovo após o 2º ano , peixe

amendoim e nozes após o 3º ano de vida. Academia Americana de Pediatria

Orientação aos pacientes

Food Allergy and Anaphylaxis Network

www.foodallergy.org