Manfaat Vitamin D untuk Sistem Imun dan Saraf...Manfaat Vitamin D untuk Sistem Imun dan Saraf Dr. dr. Rizaldy Pinzon, MKes, SpS RS Bethesda/ FK UKDW Yogyakarta Email: [email protected]

Manfaat Vitamin D untukSistem Imun dan Saraf

Dr. dr. Rizaldy Pinzon, MKes, SpS

RS Bethesda/ FK UKDW Yogyakarta

Email: [email protected]

mailto:[email protected]

Topik diskusi

• Virus dan faktor host pada COVID-19

• Peran vitamin D pada sistem imun (fokus pada COVID-19)

• Manfaat vitamin D pada sistem saraf

• Tanya jawab seputar vitamin D

• Pertanyaan klinik :

“Apakah vitamin D memberikan manfaat bagi sistem imun dan fungsisaraf?”

Situasi

• Manifestasi COVID-19 multi organ

• Virus yang sama, dampak berbeda

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00565/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00565/full

IFN 1: Interferon 1

Pathogen-associated molecular patterns (PAMPs)

Damage-associated molecular patterns' ( DAMPs)

- An early viral clearance by type-I IFN is a key to preventing further viral replication, T cell exhaustion, and subsequent cytokine storm

- Therapies (when applicable) should be administered with the right timing.(Jamilloux, 2020)

Faktor risiko mortalitas (Guan, 2020)

Faktor determinan- Usia dan jenis kelamin- Komorbid- Faktor inflamasi- Apa yang membedakan

kelompok risiko tinggi ? (usia, nursing home care, komorbiditas)

- Apakah ada perandefisiensi vitamin D?

Fakta dan pertanyaan klinis

• Severitas klinik bervariasi

• Imunitas berperan penting

• Mortalitas dan progresivitas teramati pada lansia dan pasien dengankomorbid serta obesitas

• Apakah determinannya ? Usia, jenis kelamin, ras, komorbid, microbiota di usus, interferon

• Apakah kondisi defisiensi vitamin D berperan ?

Fakta 1 :negara terdampak COVID-19 parahmemiliki prevalensi hipovitaminosis D yang tinggi

Fakta 2: semakin rendah rerata kadar vitamin D disuatunegara, semakin tinggi angka kematian COVID-19

Results Counter-intuitively, the lower latitude and typically ‘sunny’ countries such as Spain and Italy (particularly Northern Italy), had low mean concentrations of 25(OH)D and high rates of vitamin D deficiency. These countries have also been experiencing the highest infection and death rates in Europe. The northern latitude countries (Norway, Finland, Sweden) which receive less UVB sunlight than Southern Europe, actually had much higher mean 25(OH)D concentrations, low levels of deficiency and for Norway and Finland, lower infection and death rates. Across the mid-latitudes of Europe, mean 25(OH)D is similar but with slight deviations. For instance, the mean level is slightly higher in Ireland vs. Germany, UK or France and Ireland is also reporting lower rates of infection and deaths. Portugal appears to be an outlier with a lower vitamin D status but also with lower rates of infection and mortality. The calculated Covid-19 mortality rate (per million) from the selected countries was plotted against mean 25(OH)D concentrations in Figure 1. The correlation between 25(OH)D concentration and mortality rate reached conventional significance (P=0.046) by Spearman's Rank Correlation.

Table 1. Vitamin D status and Covid infection and mortality rates in UK and selected European countries1

1 Covid-19 infection and mortality data from the World Health Organisation (For Scotland data was sourced from Public Health England and the National Records Office Scotland). The population percentage aged >65 years was from the World Bank data resource. Due to the nature of vitamin D studies, 25(OH)D values have been measured by different methodologies and some have been measured winter/summer though averages have been tried to be taken where possible. Covid-19 death rate calculated from reported Covid deaths and country population

Figure 1. Calculated Covid-19 mortality rate and mean 25(OH)D concentration

P=0.046

Spain

Italy France

Netherlands

UK

Sweden

Scotland

Ireland

Portugal

Germany

Norway

Finland

Fakta 3: defisiensivitamin D dihubungkandengan obesitas, DM, dan inflamasi sistemik

Fakta 4: severitasCOVID-19 berhubungandengan kadarvitamin D yang rendah (Alipio, 2020)

Fakta 5: defisiensi vitamin D dihubungkan denganangka kematian yang lebih tinggi (Alipio, 2020)

Fakta lain

• Meta analisis : suplemen vitamin D efektif untuk mencegah ISPA.

• Di negara 4 musim, kadar vitamin D teramati fluktuasi, demikian pula kasus ISPA.

• Kematian COVID tinggi pada kelompok pasien yang berisiko defisiensivitamin D (usia tua, ras kulit hitam, obesitas, diabetes, hipertensi).

• Mekanisme vitamin D untuk imun :

• Induksi autofagi, memperkuat sel T

• Stimulasi defensins dan cathelicidins yang menurunkan replikasivirus

• Menurunkan konsentrasi sitokin

Bagaimana metabolisme vitamin D ?

• Waktu terbaik berjemur adalahantara jam 11-13, karenaPanjang gelombang UVB 290–320nm

• Obesitas dan vitamin D: Jaringanlemak menghambat sintesisvitamin D. Single nucleotide polymorphisms (SNP) hubunganantara obesitas, DM, danvitamin D rendah.

• DM dan vitamin D: Pola hidup. Peran VDR dan 1 ∝ hydroxylase pada sel beta pankreas

Berapa kadar normal vitamin D ?Cara paling akurat adalah mengukur kadar 25-hydroxy vitamin D di darah

Apakah kasus hipovitaminosis D tinggi ?

Siapa yang lebih berisiko hipovitaminosis D?- usia tua, perempuan, obesitas, kulit gelap, sedentary life style- penyakit kronik (diabetes, hipertensi, stroke, RA, penyakit autoimun)

Apakah vitamin D berperan pada sistem imun ?

Apakah vitamin D bermanfaat untuk COVID-19? (Honardoost, 2020)

Apakah defisiensi vitamin D berdampak burukbagi kesehatan ?

Apakah ada hubungan defisiensi vitamin D dan neuropati ? (Dalia, 2019)- Ya, risiko neuropati meningkat pada defisiensi vitamin D- Pemberian vitamin D memperbaiki gejala neuropati dan FMS- Defisiensi vitamin D meningkatkan komplikasi mikrovaskuler lain

Apakah ada hubungan defisiensi vitamin D dan fungsi otak ? • Pada pasien stroke, 77% defisiensi vitamin D

• Pada pasien defisiensi vitamin D, angka prevalensi stroke dan faktorrisikonya lebih tinggi

• Defisiensi vitamin D dihubungkan dengan kecacatan yang lebih berat

• Defisiensi vitamin D memperburuk luaran stroke

• Ada hubungan antara CYP2R1, CYP27B1, CYP24A1 dan VDR

• Fungsi otak lain:• Parkinson• Demensia• Depresi

Apakah perlu skrining rutin ?

• Tidak ada ketentuan

• Lihat faktor risiko hipovitaminosis D

• Pada kasus suplementasi dosis tinggi (10,000-50,000 IU per hari) akan dimulai, angka baseline menjadi perlu

• Pada suplementasi biasa 1000-2000 IU/ hari, tidak perlu lab awal

Kapan waktu yang tepat untuk berjemur?- “Bayangan kita lebih pendek dari tinggi kita”- Antara jam 10:00-15:00- Optimal UVB dan minimal UVA - Tanpa sun screen, obesitas dan kulit gelap butuh lebih lama

Kapan waktu yang tepat untuk berjemur?

• Kita tinggal dekat equator

• Melanin tinggi, kulit gelap

• Berpakaian tertutup

• Diet rendah vitamin D

• Faktor genetik danpolimorfisme

• Perempuan lebih berisiko

Berapa dosis rekomendasi untuk pencegahandefisiensi vitamin D?• Rekomendasi vitamin D daily allowance (RDA) adalah 200 IU/d

• Ini untuk pencegahan rickettsia

• Tahun 2010: RDA 400 IU/d sampai 800 IU/ d untuk mencapaikonsentrasi > 20 ng/ ml

• Rekomendasi baru (The Endocrine Society USA)

• Bayi (< 1 tahun) : 400-1,000 IU/d

• Anak 600-1,000 IU/d

• Dewasa 1,500-2,000 IU/d

• Obesitas (BMI >30 kg/m2) 3 kali lipat dosis

Bagaimana terapi defisiensi vitamin D?

• Pada pasien dengan konsentrasi 25(OH)D dibawah 20 ng/mL, terapiharus diberikan

• Follow up tidak boleh kurang dari 8-12 minggu

• Terapi selama minimal 3 bulan

• Dosis : lebih 1 tahun2000-3000 IU/d, anak dan remaja 1 - 18 tahun3000-5000 IU/d; dewasa dan lanjut 7000–10,000 IU/d

• Gangguan hati berat (calcifediol), gangguan ginjal berat (calcitriol)

Berapa dosis yang direkomendasikan ?- Tergantung “baseline” dan target (Pludowski, 2016)- Tergantung indeks massa tubuh (BMI >, dosis lebih besar)- Sebagian besar guideline 400-4000 IU/ hari, namun sekarang “disease specific”

• Konsentrasi efektif minimum 25(OH)D (Spedding, 2013)• Rickets (10 ng/mL)

• Osteoporotic fractures (20 ng/mL),

• Prevent premature mortality (30 ng/mL)

• Diabetes and cardiovascular disease (32 ng/mL),

• Respiratory tract infections (38 ng/mL)

• Cancer (40 ng/mL)

Berapa dosis yang direkomendasikan ?

• Masa COVID-19 : dosis harian 1,000-4,000 IU, dengan target 25 (OH) > 30 ng/ml untuk prevensi (Chahktoura, 2020)

• 8 uji klinik untuk COVID-19

• 2 uji klinik pencegahan : Suplementasi vitamin D (1,600 IU hari 1 dan 800 IU hari 2-5) untuk pekerja kesehatan.

• Uji klinik vitamin D3 1,000 IU/d selama 2 bulan untuk angkamorbiditas COVID-19.

• Uji klinik terapeutik 25,000 IU, single oral dose terhadap mortalitasdan marker inflamasi.

• Satu uji klinik vitamin D 50,000 IU setiap minggu selama 2 minggubersama aspirin untuk mortalitas COVID-19.

Berapa lama diberikan dan bagaimanamonitornya ?• Target untuk kesehatan optimal 40–60 ng/mL, untuk mencapainya

perlu maintenance 2000–5000 IU/d vitamin D3

• Studi membandingkan dosis 4000 IU/d dan 10,000 IU/d vitamin D3 selama 8 minggu, konsentrasi 25(OH)D naik antara 20 ± 6 sampai 39 ±9 pada 4000 IU/d dan antara 19 ± 4 sampai 67 ± 3 untuk 10,000 IU/d, perbaikan gut microbiota, tanpa efek samping

• Suplementasi magnesium perlu

• Pada pemberian dosis tinggi vitamin D, kurangi dosis calcium untukmencegah hypercalcemia

• Monitor 3 bulan, tergantung target dan dosis

Apakah hal-hal penting yang perludiperhatikan?• Berapa 25(OH)D optimal ? 25(OH)D adalah substrat untuk 25(OH)D-

1α-hydroxylase (CYP27B1) di jaringan. Kadar optimal 25 (OH) D adalah 40 ng/ ml

• Guideline Eropa : kadar optimal : 30-50 ng/mL

• Dosis harian 10,000 IU/d : no-observed-adverse-effect level (NOAEL) merupakan batas keamanan

• Hati-hati hypercalcemia dan calciuria pada dosis diatas 10.000 IU/d

Kesimpulan

• Faktor imun berperan pada COVID-19

• Beberapa mikronutrien terbukti berperan memperbaiki sistem imun

• Vitamin D memainkan peran penting untuk perbaikan sistem imundan kesehatan secara umum (efek pleotropik)

• Angka defisiensi sangat tinggi, suplementasi untuk pencegahanmenjadi penting

• Pada kasus defisiensi dan “risiko tinggi” diperlukan suplementasi

• Suplementasi vitamin D adalah aman