MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO Embarazo cornual, salpinguectomía, salpingostomía ROSA MORA RUIZ-MOYANO Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla S.C.S.
MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Embarazo cornual, salpinguectomía, salpingostomía
ROSA MORA RUIZ-MOYANO Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Marqués de ValdecillaS.C.S.
INTRODUCCIÓN
La incidencia del ectópico intersticial está aumentando.
El tratamiento tradicional con laparotomia, histerectomia o resección cornual se asocian con morbilidad alta y afectación de la fertilidad.
Se han incorporado diversos tratamientos con el objetivo comun de conseguir una minima invasión.
Se ha facilitado por el diagnóstico precoz tanto radiológico como bioquimico.
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
EE INTERSTICIAL Es el segmento tubárico que atraviesa la pared
muscular del útero. Se origina en el ostium tubárico y sigue un camino
tortuoso superior y lateral desde la cavidad uterina hasta el punto en el que la porción istmica sale del fondo.
Mide 1-2 cm de longitud y 0.7 mm de diametro. Tiene una capacidad de expansión mayor que el
resto de la trompa. Por lo que puede cursar asintomatica hasta la
semana 16, con hemorragia catastrófica tras su ruptura.
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
EE INTERSTICIAL Frecuencia: 2-4% de las
gestaciones tubáricas y 1/2500-5000 nacidos vivos.
Mortalidad: 2.5% (x7 EE)
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE ANGULAR EE CORNUAL
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE ANGULAR:
E intrauterino viable implantado en un angulo lateral de la cavidad medial a unión utero-tubárica
Crecimiento asimétrico del útero. 38,5% terminan en aborto. COMPLICACIONES:
Dolor pélvico Sangrado vaginal recurrente Placenta retenida Rotura uterina
LAPAROSCOPIA Bulto asimétrico en angulo uterino medial a lig
redondo
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EE CORNUAL:
Gestación en el cuerno de un utero bicorne
Evolución variable dependiendo del tamaño y la distensibilidad del cuerno afectado.
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
TRATAMIENTO Resección en cuña del cuerno Histerectomia Conservador
MTX local y sistemico Cirugia MI:
Resección de la trompa ocupada con preservación del resto del utero
Resección histeroscópica
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
EE INTERSTICIAL. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO: 3 SIGNOS DE SOSPECHA Cavidad uterina vacia Saco gestacional rodeado de miometrio de
menos de 1 cm de espesor Aumento de la vascularización pericornual
Puede ser infradiagnosticado y confundido con gestacion intrauterina.
INTRODUCCIÓN
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
DIAGNÓSTICO
“Un diagnóstico precoz significa mejor pronóstico”
Con los ultimos avances, se diagnostica en la semana 6.9-8.2.
FACTORES DE RIESGO PRESENTACION SIGNOS Y SINTOMAS TVUS RM DIAGNOSTICO QUIRURGICO
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO Los mismos que ectópico distal 40.6% ectópico previo 37,5% salpinguectomia bilateral o
ipsilateral previa 34,4% FIV 25% ETS
DIAGNÓSTICO
Tulandi T, Al-Jaroudi D. Intersticial pregnancy: results generated from
rhe Society of Reproductive Srgeons Registry. . Obstet Gynecol 2004; 103:47-50.
FACTORES DE RIESGO 54% ectópico previo 54% salpinguectomia bilateral o
ipsilateral previa 29,7% FIV 12,5% ETS
DIAGNÓSTICO
Soriano D, Vircus D. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a
Series of 20 consecutive casese. Fertil Steril 2008; 90: 839-43.
PRESENTACION Edad gestacional: 6,9 ±0,3 a 8 ±2 sem Similar a ectópico de otras localizaciones
(7.7 ±0,7 sem)
DIAGNÓSTICO
Moawad. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
SIGNOS Y SINTOMAS 48% Dolor abdominal 29% Sangrado vaginal (50-79% EE no I) 22% Rotura y shock hemorragico 33% asintomático Masa anexial dolorosa Dolor a la movilización cervical Aumento asimétrico uterino sensible Abdomen agudo, hemoperitoneo, hipoTA.
DIAGNÓSTICO
Soriano D, Vircus D. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a
Series of 20 consecutive casese. Fertil Steril 2008; 90: 839-43.
TVUS Es el diagnóstico inicial 56-71% (8,2-6,9 sem) Dco diferencial con E angular: escaso
miometrio en porción supero lateral del saco CRITERIOS Jafri (1987):
SG excentrico rodeado por capa de miometrio asimétrico
Cavidad uterina vacia Timor-Tritsch (1992): E 88-93% S 40%
Cavidad vacia SG separado al menos 1 cm del angulo lateral de
la cavidad Capa de miometrio< 5mm rodeando el SG
Ackerman (1993): E 98% S 80% Signo de la linea intersticial
DIAGNÓSTICO
TVUS
DIAGNÓSTICO
Two-dimensional transvaginal ultrasound image illustrates the eccentric location of the gestational sac, the empty uterine cavity, the thin myometrial mantle, and the “interstitial line sign,” as denoted by the white arrowhead.(Courtesy of David E. Kauffman, MD, Magee-Womens Hospital of University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA).Moawad. Diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010.
RM Si TVUS no es concluyente Dco Diferencial con gestación intrauterina
y angular si latido presente y gestación muy deseada.
CRITERIOS: Bourdel (2007): SG excéntrico Miometrio que rodea el SG con grosor < 5mm. Signo de la linea intersticial que conecta
endometrio y trofoblasto.
DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO QUIRURGICO 56-71% se diagnostican antes de cirugia Si no está roto, se percibe como un bulto
asimétrico en la región cornual.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Depende de: EG al diagnóstico Rotura Deseo de fertilidad
NO QUIRURGICO: Antes de rotura Evita cicatriz en el utero y los riesgos quirurgicos Riesgos: rotura cornual y hemorragia
QUIRURGICO
TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO: Expectante: SI βHCG descendente y asintomática
BENEFICIOS: Evitar MTX y cirugia Preservar fertilidad
DESVENTAJAS: Rotura catastrófica Curso impredecible: hospitalización prolongada Riesgo de recurrencia y rotura en proxima gestación
MTX sistemico: en función del nivel de βHCG 94% si < 5000 IU/L 10-20% cirugía por dolor continuo, aumento de
βHCG o rotura MTX local Embolización selectiva de arterias uterinas
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MTX SISTEMICO: 89-94% éxito Máximo 4 dosis Resolución: 19-129 dias INDICACIONES:
Asintomática Ausencia de rotura Dco precoz en primer trimestre
Metaanalisis Barnhart et al: mejor multidosis
TRATAMIENTO
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-84.
MTX SISTEMICO: RIESGOS
Ruptura Recurrencia ectópico instersticial Ruptura en la siguiente gestación
CONTRAINDICACIONES: Rotura Inestabilidad hemodinámica Hipersensibilidad a MTX
TRATAMIENTO
INYECCIÓN LOCAL: GUIA: LPS, HS, ECO CITOTOXICOS:
CLK 20%: en gestaciones heterotópicas ETOPOSIDO ACTINOMICINA D MTX
MTX: No se ha establecido la dosis apropiada: 1mg/kg,
dosis unica 100 mg, 50mg/m2 o 12,5 mg. Requiere un procedimiento añadido, experiencia y
coste HSG: 91,75% de permeabilidad Recurrencia ectópico instersticial: desconocida Ruptura en la siguiente gestación: desconocida
TRATAMIENTO
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE ARTERIAS UTERINAS: Bajo fluoroscopia o guia ecográfica
3D Aún experimental
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: INDICACIONES Sospecha de rotura Gestación heterotópica Pacientes que rehusan transfusión Gestación intersticial recurrente Fallo ttº médico, no es viable, la
paciente no quiere o no seguimiento adecuado en caso de complicaciones.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: TÉCNICAS Evacuación transcervical Cornuostomia Salpingostomia Resección cornual LPS Resección cornual en cuña Excisión mini-cornual Histerectomia
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EVACUACIÓN TRANSCERVICAL Guia LPS Guia ecográfica transrectal Legrado por aspiración ¿dejar placenta?
Minimiza riesgo de perforación No datos sobre recurrencia,
permeabilidad tubárica, futura fertilidad o resistencia cornual
EVACUACIÓN GUIADA POR ECO O HS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LAPAROTOMIA/ LPS Laparotomia si no hay experiencia
o paciente inestable hemodinamicamente
LPS 85% de éxito (164/192 casos)
TRATAMIENTO
CORNUOSTOMIA
TRATAMIENTO
CORNUOSTOMIA Salpingostomia lineal Se extrae el embarazo sin quitar
miometrio circundante Cierre del defecto con diferentes métodos LPS o laparotomia PASOS:
Inyección vasopresina diluida en miometrio Incisión lineal sobre el embarazo Extracción embarazo por instrumentos romos,
agudos o hidrodisección Hemostasia por electroacoagulación Puntos sueltos si fuera necesario para
hemostasia
TRATAMIENTO
SALPINGOSTOMIA Incisión en el punto donde la
trompa se inserta en el fundus En gestacion precoz La visualización del lugar de
implantación está limitado Profilaxis con dosis unica de MTX im
inmediatamente despoués de la operación reduce significativamente la persistencia del trofoblasto.
TRATAMIENTO
RESECCION CORNUAL LPS
TRATAMIENTO
RESECCION CORNUAL LPS Versión LPS de la resección cornual
en cuña laparotómica Se reseca en bloque el embarazo
intersticial y el cuerno uterino circundante mediante incisión circunferencial
Sutura de cierre del miometrio Útil en gestaciones >4 cm
TRATAMIENTO
RESECCION CORNUAL LPS PASOS:
Inyección vasopresina diluida circunferencialmente en miometrio debajo y lateral al embarazo
Resección cornual mediante bisturí, tijeras, fuentes de energia, Endo GIA en el embarazo roto
La trompa y el mesosalpinx adyacente se cortan
Hemostasia por electroacoagulación Sutura prmaria del defecto
TRATAMIENTO
RESECCION CORNUAL EN CUÑA
TRATAMIENTO
RESECCION CORNUAL EN CUÑA Ha sido el tratamiento estandar Reseca en cuña incluyendo en
bloque el embarazo intersticial y el miometrio.
Consigue menor sangrado Cuando no hay experto en LPS
TRATAMIENTO
EXCISIÓN MINI-CORNUAL LPS
TRATAMIENTO
EXCISIÓN MINI-CORNUAL LPS Incisión elíptica en la zona más delgada de
miometrio en el eje largo de la gestación intersticial.
Evacuación del embarazo La base se deja intacta y electrocoagulada No se objetiva defecto miometrial y no se
necesita sutura Preserva ARQUITECTURA Y
VASCULARIZACIÓN Si se produce un salto en miometrio, se
sutura para minimizar el riesgo de rotura en futuros embarazos
TRATAMIENTO
HISTERECTOMIA Antes 50%, pero se ha limitado por
morbilidad y esterilidad INDICACIONES
Hemorragia incontrolable Embarazo muy avanzado No deseo de fertilidad futuro Otras patologias uterinas que
requieren histerectomia como tratamiento
QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio Gestación intersticial persistente Gestación intersticial recurrente
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio
Está muy vascularizado Frecuentemente roto al diagnóstico Esencial: pruebas cruzadas La hemostasia y cierre cornual son
los pasos más críticos en LPS para control del sangrado y prevención de rotura uterina en futuras gestaciones
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: RIESGOS Sangrado intraoperatorio:
VASOPRESINA Vasoconstrictor en músculos lisos
incluyendo musculatura uterina e intestino Efectos adversos sistémicos:
Hipertensión transitoria Bradicardia Sangrado diferido Edema pulmonar
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LIGADURAS VASCULARES Apertura ligamento ancho Identificación de uréteres y ligadura
de arterias uterinas e infundibulopélvicos con nudo extracorporeo.
Apertura cornual con bipolar y tijeras y extracción en bolsa
Hemostasia con bipolar, puntos sueltos 0 y Floseal
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Uccella S, Cromi A, Bogani G, et al. Laparoscopic management of cornual pregnancy: minimally invasive surgery reduced the risk of bleeding. Am J Obstet Gynecol 2011;205:579.e1.
QUIRURGICO: RIESGOS Gestación intersticial persistente (5-
20%). Mayor riesgo en:
Ttº expectante o médico Ttº quirúrgico conservador (cornuostomia,
salpingostomia o excisión mini-cornual) Ectópico < 2cm o crecimiento rápido de HCG
tras cirugia Seguimiento:
βHCG hasta resolución Si βHCG persiste o crece:
Asintomática: MTX Sintomatico: cirugia
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: RIESGOS Gestación intersticial recurrente
Mayor riesgo en: Ttº expectante o médico Ttº quirúrgico conservador (cornuostomia,
salpingostomia o excisión mini-cornual) Debido a la persistencia de la patologia
inicial
TRATAMIENTO
QUIRURGICO: EFICACIA βHCG: D+1 >50% y D+4 >90%
disminución Retorno menstruación 1 mes Prevención rotura uterina en futura
gestación mediante preservación miometrio
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
CONFIRMACIÓN PRECOZ LOCALIZACION INTRAUTERINA
TIEMPO Y VIA DE PARTO GESTACIÓN HETEROTÓPICA
MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
CONFIRMACIÓN PRECOZ LOCALIZACION INTRAUTERINA TVUS precoz (5-6 sem amenorrea)
El riesgo de recurrencia aumenta si hay ausencia de embarazo intrauterino.
MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
TIEMPO Y VIA DE PARTO No hay publicados datos del efecto
en la tensión del cuerno después del ttº quirúrgico.
Plantear cesarea ≥37 semanas antes de trabajo de parto o en fallo de tocolisis
Se observa adelgazamiento de la cicatriz o exposición de membranas fetales
MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
GESTACIÓN HETEROTÓPICA Varios trabajos consiguen viabilidad
tras resección cornual laparotomica Resección laparoscópica
CLK via ecográfica
MANEJO DE LA SIGUIENTE GESTACIÓN
Vilos GA. Laparoscopic resection of a heterotopic cornual pregnancy followed by term vaginal delivery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:471-3.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
La incidencia del embarazo ectópico está aumentando, entre otros por aumento de TRA.
La ecografía y el establecimiento de criterios diagnósticos conducen a un diagnóstico precoz.
Opciones terapeuticas: Médicos: si deseo fertilidad Quirúrgico.
Mayor EG Fracaso ttº médico Sospecha de rotura uterina Seguimiento dificultoso E Intersticial recurrente No aceptación de transfusión
CONCLUSIONES
La LPS ha cambiado los ttº clásicos (HT o resección en cuña). No demorar su utilización para evitar la pérdida hemática, lograr comodidad y preservar fertilidad.
Los riesgos a largo plazo son: La recurrencia Rotura uterina en gestación
Seguimiento prenatal con cesárea programada a término.