Manejo Integral depresion.pdf

Abordaje integral de los trastornos afectivos

Dr. Juan Manuel González Buelna R4 Psiquiatría

Enero de 2014

Introducción

• El medico de primer contacto es la entrada al sistema sanitario y a sus diversos niveles asistenciales.

• Al menos un tercio de los pacientes que consultan en atención primaria presentan algún tipo de trastorno psiquiátrico.

Pérez, M., García, P., Martín, H., del Castillo, L., & García, R. (2002). Atención a la patología mental en un centro de salud rural. Med Fam (And), 3, 165-171.

Introducción

• La depresión es un trastorno común, extenuante y con grandes posibilidades de tratamiento.

• La detección temprana está directamente relacionada con una mejor evolución del padecimiento.

• En muestras nacionales solo 25% recibe tratamiento.

Vargas, B. E., Heinze, G., García, J., Fernández, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitación del médico general del primer nivel de atención en el manejo de la depresión. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.

Introducción

• Se estima que de 60 a 80% de los sujetos responden al tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico de manera adecuada.

• Profesionistas de la salud suelen prescribir dosis sub-terapéuticas o esquemas con una duración insuficiente para un tratamiento efectivo.


Trayectoria de atención

Berenzon, S., & Juárez, F. (2005). Atención de pacientes pobres con trastornos afectivos de la Ciudad de México. Rev Saúde Pública, 39(4), 619-26.

Funciones del medico de primer nivel

Diagnostico de desórdenes mentales que tienen una

incidencia mayor en la población.


Iniciar manejo /vigilar casos no complicados

Canalizar de manera adecuada a los pacientes hacia servicios de salud

mental

Servir de orientadores a los individuos y la familia.

¿Diagnóstico de depresión mayor?

¿Está indicado tratamiento?

¿Dónde se debe realizar el tratamiento?

Seleccione la estrategia terapéutica inicial

Medicación Psicoterapia Medicación combinada con psicoterapia

Otra

Seleccione la medicación

Seleccione la psicoterapia

Seleccione la medicación y la psicoterapia

Seleccione otra

Hospitalario Ambulatorio

Evalúe y trate otro diagnóstico

Proporcione un seguimiento

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Sí

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Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana

Diagnostico TDM

• Establecer diagnóstico y gravedad de los síntomas.

• Historia clínica y criterios DSM-IV-TR.

• Escalas clinimétricas.

López-Ibor Aliño, J. J., & Valdés Miyar IV, M. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Editorial Masson.

Tomar en cuenta para el diagnostico:

• Descartar causas médicas no psiquiátricas y uso de sustancias.

• Factores de riesgo (Hereditarios, biológicos o psicológicos).

• La mayoría solicita consulta por otros síntomas (frecuentemente síntomas somáticos).







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No Sí

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¿Esta indicado el tratamiento?

Modalidad de tratamiento (AGUDO)

Severidad de la Enfermedad

Farmacoterapia únicamente

Psicoterapia únicamente

Terapia combinada

Hospitalización

Leve Si Si Si -

Moderada Si No Si Algunos casos

Grave Si No Si Si

Grave + síntomas psicóticos.

SI No - Si

American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.

¿Tratamiento en casos leves?

• Pueden responder o remitir a corto plazo sin necesidad intervenciones:

– Deprimidos poco tiempo (p. ej., 1-2 meses)

– Pocos o ningún episodio previo

– Escasa comorbilidad psiquiátrica y médica

– Síntomas son leves con una afectación mínima del funcionamiento cotidiano.


Depresiones leves, no complicadas, breves y no incapacitantes

¿Qué hacer si no se da tratamiento?


Seguimiento de estos pacientes

Mejoría sintomática o remisión Agravamiento que requerirá

tratamiento






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Sí

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Como elegir el entorno del tratamiento?

• Riesgo de lesión o complicaciones

• Disponibilidad de recursos psicosociales

• Gravedad de los factores estresantes

• Grado de deterioro funcional

• Presencia de comorbilidades

• Capacidad del paciente cumplir instrucciones y recomendaciones


¿Quién dará el tratamiento?

• La mayoría de los pacientes deprimidos se pueden tratar con éxito de forma ambulatoria en atención primaria.

• Pacientes que planteen problemas diagnósticos o terapéuticos, con síntomas graves o que necesitan tratamientos especiales requieren atención especializada.







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No

No Sí

Sí

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Sin síntomas

Algunos síntomas

Síndrome formal

Fases de tratamiento

Respuesta

Recaída

Recaída Recidiva

Remisión Recuperación (del episodio)

Agudo (8-12 semanas)

Continuación (6-9 meses)

Mantenimiento (1 año o más)

Gra

ved

ad

Tiempo

Fases del tratamiento


Fase aguda del tratamiento

• El tratamiento agudo va orientado a la remisión sostenida de los síntomas y a restablecer el funcionamiento psicosocial.

• Puede incluir farmacoterapia, psicoterapia, combinación de ambas u otro tipo de terapias dependiendo la severidad de síntomas.


Tratamiento en fase aguda

Modalidad de tratamiento (AGUDO)

Severidad de la Enfermedad

Farmacoterapia únicamente

Psicoterapia únicamente

Terapia combinada

Hospitalización

Leve Si Si Si -

Moderada Si No Si Algunos casos

Grave Si No Si Si

Grave + síntomas psicóticos.

SI No - Si


Selección inicial de antidepresivo

• Efectos secundarios

• Seguridad y tolerabilidad

• Propiedades farmacológicas

• Respuesta a tratamiento previos

• Preferencia del paciente y costos


Selección inicial de antidepresivo

• Incremento gradual hasta dosis mínima terapéutica (disminución de efectos secundarios).

• Efectos secundarios importantes: Disminuir la dosis o cambiar a otro fármaco.

• Para la mayoría de los pacientes un ISRS como antidepresivo es optimo.


Generalidades ISRS

• Bien tolerados y eficaces

• Accesibles

• Efectos secundarios aceptables

• Interacciones farmacológicas no importantes

Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacología esencial de Stahl. Guía del prescriptor. 3ª edición. Barcelona: Aula Médica.


INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA

Medicamento Síntomas diana

Dosis mg/día

Vida media (hrs)

Efectos secundarios significativos

Interacciones Ventajas Desventajas

Fluoxetina Ánimo depresivo Energía Ansiedad Insomnio e hipersomia

20-80 48-72 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hematomas

Tramadol: crisis convulsivas IMAO: síndrome serotoninérgico Anticoagulantes: riesgo sangrado

Depresión atípica Fatiga Económico Niños con depresión

Anorexia Ansiedad Insomnio

Sertralina Ánimo depresivo Ansiedad Pánico Insomnio e hipersomia

50-200 22-36 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hemorragias

Depresión atípica Fatiga

Ansiedad Intestino irritable Aumento de dosis

Citalopram 20-60 23-45 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hematomas

Ancianos Pacientes activados o sedados por ISRS

Ajuste de dosis Sedante

Escitalopram 10-20 27-32 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hematomas

Poca interacción farmacológica Acción rápida

Precio

Paroxetina Ánimo depresivo Ansiedad Insomnio Pánico

20-50 24 Disfunción sexual Gastrointestinal SNC Sudoración Hematomas

Ansiedad Ansioso-depresivos

Hipersomnia Trastornos cognitivos Retraso psicomotor

Medicación coadyuvante

• Se pueden agregar otros medicamentos para: – Proporcionar un alivio rápido de síntomas asociados

(ansiedad o insomnio).

– Tratar los efectos secundarios de la medicación antidepresiva.

• Benzodiacepinas mas utilizadas.

• Cuidado por impacto sobre criterios de medición del efecto del tratamiento agudo.



BENZODIACEPINAS COMUNMENTE USADAS

Medicamento Síntomas diana

Dosis mg/día ansiedad

Vida media (hrs)

Efectos secundarios significativos

Interacciones Ventajas Desventajas

Lorazepam Ataques de pánico Ansiedad Espasmos Convulsiones

2-6 10-20 Sedación Mareo Confusión Nerviosismo

SNC: a↑ efectos depresores Valproato y probenecid: Anticonceptivos: a↑ Flumazelino: CC

Rápido Euforia-Abuso Más sedante

Diazepam Ansiedad Ataques de pánico Convulsiones Espasmos

4-40 20-50 Sedación Mareo Confusión Nerviosismo

SNC: a↑ efectos depresores Cimetidina: a↑ Flumazelino: CC

Rápido Euforia-Abuso Sedante

Clonazepam Frecuencia convulsiones Descargas ataques epilépticos Ataques de pánico Ansiedad

0.5-2 30-40 Sedación Fatiga Vértigo Confusión

SNC: a↑ efectos depresores Flumazelino: CC Valproato: CA

Rápido Menor sedación Mayor duración Desintegración oral

Tolerancia-Aumento Riesgo de abuso

Alprazolam Ataques de pánico Ansiedad

1-4 12-15 Sedación Cansancio Vértigo Debilidad Disartria Olvido

Depresores SNC CYP450 3A a↑ Antifúngicos, antibióticos, IP a↑ Carbamazepina d↓

Rápido Menor sedación Disponibilidad p/duración mas larga

Euforia-Abuso

Evaluación de la respuesta terapéutica

• Esperar al menos 4-6 semanas de tratamiento a dosis terapéuticas para determinar si produce beneficio.

• Se recomienda uso de escalas para valorar la disminución de síntomas o de manera clínica.

• Cuando el efecto terapéutico es inadecuado a dosis y tiempos terapéuticos es indicado ajustar.


Ajuste del tratamiento

• El primer paso es optimizar la dosis (si los efectos secundarios son tolerables o no se ha llegado al limite de dosis).

• Su puede cambiar de antidepresivo.

• Simplicidad, la respuesta y tolerabilidad al tratamiento inicial, los antecedentes terapéuticos y la preferencia del paciente.

Sin síntomas

Algunos síntomas

Síndrome formal


Respuesta

Recaída

Recaída Recidiva





Gra

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Tiempo



Fase de continuación

• La fase de continuación del tratamiento se dirige a evitar la recaída (una reaparición síntomas del episodio tratado) y a continuar los objetivos de la fase aguda.

• Vigilar la aparición de síntomas sugestivos de recaída.

• Respuesta -> continuar por 6-9 meses, misma dosis.


Sin síntomas

Algunos síntomas

Síndrome formal


Respuesta

Recaída

Recaída Recidiva





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ved

ad

Tiempo



Fase de mantenimiento

• La fase de mantenimiento va dirigida a evitar la aparición de nuevos episodios (recidivas).

• Candidatos típicos a tratamiento de mantenimiento:

– Tres o más episodios o TDM crónico.

– Historia familiar de TDM.


Suspensión del tratamiento

• Interrupción del tratamiento:

– Disminuir en el curso de semanas.

– Informar sobre posibles recaídas durante esta fase.

– Vigilar la presencia y reactivación de síntomas depresivos


Conclusiones

• Abordaje diagnostico esencial.

• Tratamientos de primera línea eficaces y adecuados para primer nivel de atención.

• Saber que hacer con el paciente.

Cuando referir al paciente?


No se pueda proveer una solución adecuada

en la unidad de adscripción.

No se obtenga respuesta adecuada al

tratamiento.

Presencia de síntomas graves, ideación suicida, síntomas

psicóticos o alteraciones

conductuales graves.

Cuando no se tengan los conocimientos o

habilidades para manejar al paciente.

Síntomas que supongan un riesgo para la vida o integridad del paciente

o de terceros.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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