Manejo Inicial Del Paciente Politraumatizado

Manejo inicial del paciente politraumatizado

Manejo inicial del paciente politraumatizadoHospital Militar Escuela Dr Alejandro Dvila Bolaos

Elaborado porJuan Romn Mora BarriosMdico InternoGeneralidadesLos traumatismos son la primera causa de muerte durante las primeras 4 dcadas de la vida.Por cada muerte secundaria a traumatismo, se producen dos casos de invalidez permanente.En EEUU, el 12% de las camas hospitalarias estn ocupadas por pacientes traumatizados.GeneralidadesPolitraumatismo: Asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.Cinemtica del trauma: cadas, heridas por cortopunzantes, heridas por armas de fuego, accidentes automovilsticos y lesiones por explosivos.Mecanismo de Produccin: Cavitacin, Sobre-presin, Compresin, Desgarro

GeneralidadesMuerte Inmediata: >50%. En el sitio del accidente o inmediatamente despus.Muerte Precoz: + 30% . Durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. (La hora de oro)Muerte Tarda: Das a semanas.

GeneralidadesACS COT (American College of Surgeons, Committee On Trauma) en 1976 cre la primera gua de manejo de traumatismos y en 1978 se iniciaron los primeros cursos ATLS.

Fases ATLSReconocimiento primarioResucitacin inmediataReconocimiento secundarioCuidados definitivos

Objetivos en el manejo inicialEvaluar el estado del paciente de forma rpida y precisa.Reanimar, estabilizar, resolver los problemas prioritarios.Valorar los recursos del hospital para ese paciente.Facilitar el traslado interhospitalario (Qu? Quin? Cmo? Cundo?)Asegurar la atencin ptima del paciente en cada momento.Reconocimiento primarioTratar el riesgo vitalLa historia clnica no es el requisito inicial para el tratamientoTratar a pesar de no tener todo el diagnsticoPuntos Clave en el manejo inicialVa AreaDescartar obstruccin (lengua, sangre, vmito, pieza dentaria, fractura facial, etc)Proteger columna cervical y mdula espinal. (Posicin de olfateo Traccin de mandbula)Tcnicas control de la va area:Cnulas orofaringeas nasofarngeasIntubacin endotraquealMascarilla larngeaCricotiroidotoma

Va AreaAnticiparse a:Foco del laringo en mal estado, globo con fuga.Paciente no intubable y ya bajo sedacin, obesoFractura de laringe no diagnosticada o ruptura incompleta de la va area superior.Respiracin/VentilacinInspeccin del trax, palpacin, crepitaciones, fracturas, percusin y auscultacin:Neumotrax abierto, a tensin, trax inestableHemotrax masivoContusin pulmonar, edema, broncoaspiracin, atelectasias (parnquima)Taponamiento cardacoRespiracin/ Ventilacin

Ventilacin/RespiracinAnticiparse a:Disnea y taquipnea que simulen problema en la va area y tras la intubacin o la ventilacin puede que empeore el problema = NeumotraxCirculacinValoracin de la perfusin perifrica:Nivel de concienciaColorTemperaturaLlenado capilarValoracin de la volemia: FC, Pulso, Ingurgitacin yugular, llenado capilar, PACirculacinCompresin directa si hay sangrado activo2 vas venosas perifricas gruesas ( 14-16G) Alternativa: Va central 2 Litros de solucin cristaloide y si persiste hipovolemia: iniciar hemoderivadosLocalizacin del sangrado: trax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, fracturas de huesos largos, sangrado externo.

CirculacinAnticiparse:Ancianos tienen menor capacidad para aumentar la FCNios presentan pocos signos de hipovolemia aunque disminuya mucho el volumen circulante Deterioro brusco y catastrfico.AtletasPosibles medicaciones bradicardizantes (Beta-bloqueantes, etc)

Estado NeurolgicoEscala de Coma de GlasgowTamao y reactividad pupilarSignos de lateralizacinNivel de lesin medularDisminucin de la conciencia relacionada con la oxigenacin y/o perfusin cerebral.Identificar lesiones extracraneales asociadas

Estado neurolgicoAnticiparse a:Intervalo de lucidez seguido de un deterioro brusco = Hematoma epiduralReevaluar continuamente al paciente para minimizar el problema.Consulta a neurociruga de forma precoz.ExposicinDesvestir completamente al pacienteEvitar la hipotermiaDispositivos externos: mantas trmicasAnticiparse:En reanimaciones masivas de volumen, calentar los lquidos a administrarse.Control temprano de la hemorragia

Complementos en la Revisin primariaMonitorizacin bsica:FC y registro de ECGPAFRSatO2Sonda vesical/Control de diuresisSi paciente intubado, SNG; si fractura facial o rinorraquia, SOG.Pruebas complementariasLaboratorio: Tipo y Rh, BHC, LDH, Tiempos de coagulacin, Bioqumica bsica, Gravindex test, EGORadiografasEcografa abdominalRevisin SecundariaUna vez completado el ABCDE, cumplir medidas de reanimacin para recuperar funciones vitales.Revisin de cabeza a pies = 10 minutosBuscar otras lesiones que no comprometan la vida del pacienteEvaluacin continua del pacienteRevisin SecundariaRevisin SecundariaCabeza: cuero cabelludo, vista, trauma maxilofacial fracturas nasales, de rbitaCuello: lesin medular hasta comprobar por imagen, valorar cartidas, pulsos, especial atencin en parlisis aislada de un miembroTrax: valorar cara anterior y posterior, presin en el esternn (dolor=fractura), auscultacinRevisin SecundariaAbdomen: descartar lesin susceptible de ciruga, fracturas de regiones inferiores del trax = dolor abdominal, lesin de vsceras huecas (tomar en cuenta el mecanismo del traumatismo)Revisin SecundariaSistema Msculoesqueltico: dolor, crepitaciones, movimientos asimtricos, pelvis equimosis, movilidad del anillo plvico -, muecas, manos, pies y tejidos blandos.Evaluacin Neurolgica: funciones sensitivas, motoras

ALTERACINABCDECdigo PolitraumaEquipo multidisciplinarioCobertura 24/7Especialidades: UCI, Anestesia, Ciruga, Traumatologa, Emergenciologa, Radiologa, EnfermeraEl mdico de Urgencias activa el Cdigo Politrauma, segn criteriosCriterios de Activacin CP - AdultosSignos VitalesNivel de ConcienciaAnatoma de la lesinTipo de accidenteAntecedentes MdicosGlasgow < 13, PAS < 90 mmHgFR < 10 o > 29, RTS < 11Herida penetrante, Trax inestable, Traumatismo + Quemadura > 10%, Traumatismo + Inhalacin txicos, >2 fracturas de huesos largos proximales, fractura de pelvis, parlisis de extremidad, amputacin proximal a tobillo o muecaCada > 4 mt, colisin > 70 kmph, eyeccin del vehculo, deformidad importante del vehculo, extraccin dificultosa, acompaante fallecido, intrusin en edificio, atropellamiento con impacto importanteCoagulopataRevised Trauma Score

Cdigo PolitraumaAtencin del paciente liderada por UNA persona del equipo. (Inicialmente suele ser el mdico de Urgencias, al momento de hacer la transferencia se aclara este paso)Sistema de PreavisoGrupo heterogneo multidisciplinario: neurociruga, banco de sangre, etc.Muchas Gracias