Manejo de liquidos en urgencias

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Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios

Servicio de Medicina de Urgencias

Presentan:

Dra. Romero Hernández Sofía Residente de 3 Grado de la Especialidad Medicina de Urgencias

MANEJO DE LIQUIDOS EN URGENCIAS

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Conocer los objetivos de la reanimación hídrica

Requerimientos de acuerdo a patologías

Monitoreo hemodinámica

Los diferentes tipos de soluciones

Indicaciones de los tipos de soluciones

Complicaciones de la reanimación hídrica

OBJETIVOS

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60% del peso corporal equivalente a 42 litros de agua que componen al adulto normal.

Estos se dividen en líquidos intracelular y extracelular. El extracelular comprende aproximadamente 20%, es decir unos 4 litros. El cual está compuesto de líquido instersticial que supone unas tres cuartas partes del líquido extracelular y el plasma representa un cuarto de líquido extracelular.

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS CORPORALES

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150

100

50

50

100

150

Cationes Aniones

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

0

Na

KMgCa

Cl

PO

4=y a

nio

nes

org

án

ico

s

HCO3

Pro

teín

as

0

COMPOSICIONES IONICAS PLASMA Y LIC

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El agua y electrolítos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio.

El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales.

DISTRIBUCION

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Líquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg)

Líquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg.

• 60-65 mL/Kg representan el volumen sanguíneo (volemia), • 15% sistema arterial• y 85% sistema venoso (capacitancia)

El resto constituye el volumen del líquido intersticial (VLI) que se sitúa entre 120-160 ml/Kg.

NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS

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Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, la actividad física, la temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa metabólica.

Se requiere aproximadamente 1 ml de agua por cada kilocaloría consumida

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En niños van de 30 a 50 ml/k/día• 500 ml x m2SCT por día

Perdidas fecales• 8-10 ml/k/día o 200 ml/k/día• Adultos 0.5 ml/k/hora• Pacientes con fiebre 0.1 ml/k/h• Pacientes con Ventilación mecánica 0.1ml/k/h

PERDIDAS INSENSIBLES

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Peso x 4 + 7 / 90 + Peso

Peso x 4 +9 / 100

CALCULO DE SC

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• Déficit de agua: ACT normal - ACT real • ACT x (Na+ medido – Na+ normal) 140 _Na+ real__ - 1 x ACT Na Ideal

DEFICIT DE AGUA

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La fluidoterapia es la parte de la terapéutica médica encargada de mantener o restaurar el

volumen y la composición de los líquidos corporales utilizando la vía IV.

DEFINICIÓN

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1- Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos.

2- Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos:• 30-35 ml/Kg/día agua, aproximadamente 2.000-300ml/día• 1-2 mEq/Kg/día sodio, lo habitual es aportar 50-150 mEq/día

NaCl• 0,5 mEq/Kg/día potasio, se administra de 40-60 mEq/día de

potasio siempre que la funciónrenal sea normal.

REANIMACION HIDRICA

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3- Compensar las pérdidas de líquido anormales que se producen durante la estancia hospitalaria(hoja de balance).

4- Realizar una nutrición adecuada, con las necesidades calóricas en forma de hidratos decarbono, grasas, aminoácidos y vitaminas. • Necesidades mínimas en el adulto: 1.000 calorías/día.

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REQUERIMIENTOS BASALES DIARIOS

Elemento Necesidades Diarias

Agua 20000-3000 ml

Sodio 50-150 mEq

Potasio 40-60 mEq

Glucosa 100-150 g

C,P,Mg, vitaminas y oligoelementos No precisa reposición en periodos menores a 5 días

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Peso Kg Requerimientos (ml)

0-10 100 ml

10-20 1000 ml mas 50 ml/cada Kg>10 kg

>201500 ml mas 20 ml/cada kg>20 kg hasta llegar al adulto

Adultos 30-35 ml/kg

Requerimientos por kg de peso

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Peso corporal kg ml/kg/hr

0-10 4

11-20 2

Mas de 20 1

ml/kg/hra

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No existe un protocolo general

Las pautas de fluidos deben ser ajustadas

Pautar líquidos en función de los déficit calculados.

Ajustar especialmente (cardíaca, renal, hepática)

Seleccionar adecuadamente

Balance diario de líquidos

NORMAS GENERALES

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Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia

Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos

Monitorizar hemodinámicamente invasiva

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Indicaciones

Shock hipovolemico Hemorrágico No hemorrágico

Depleción de liquido extracelular Vómitos Diarreas Fístulas Ascitis (3er espacio) Íleo Trastornos renales

INDICACIONES

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Indicaciones

Depleción de acuosa Reducción ingesta: coma Aumento de pérdidas

Depleción salina Diuréticos Nefropatías Pérdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda

Hipernatremia Causas renales Causas extrarrenales Diabetes insípida

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Soluciones cristaloides• -Glucosadas: 5%, 10%, 20%, 40% y levulosada al 10%.• -Salinas: S. fisiológico, solución salina 3% y al 0.45%.• Polielectrolíticas: Ringer, Ringer lactato, Darrow.• Mixtas de glucosa y electrolitos: Glucosalina,

glucosalina 1/5 y poliónicas.• Correctoras del ph: Bicarbonato 1M, 1/6M y cloruro

amónico 1/6M.

TIPOS DE SOLUCIONES

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Soluciones Na Cl K Ca Mg lactato pH Tonicidad Osmolaridad

Glucosada 5 % 0 0 0 0 0 0 5 Isotónico 253

Salina .9 % 154 154 0 0 0 0 5.7 Isotónico 308

Hartaman 130 109 4 3 0 28 6.7 Isotónico 273

Salina 3 % 513 513 0 0 0 0 5.8 Hipertónico 1026

Composición

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Pueden ser iso, hipo, hipertonicas repecto al plasma

• La osmolaridad de los liquidos organicos es de 300mos/l• La osmolaridad de los compartimentos liquidos del organismo es de

300mosm

• Todas las soluciones con osmolaridades

• <300mosm son hipotonicas, • Las >300mosm son hipertonicas

Osmolaridad

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Soluciones coloides.• Dextranos.• Gelatinas.• Almidones.

Soluciones de nutrición parenteral:• Hidratos de carbono, aminoácidos y Lípidos

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SOLUCIONES CRISTALOIDES

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Aportan principalmente agua y calorías, modificándose en relación con la concentración de glucosa. En el adulto debe administrarse 100g de glucosa al día y el 20% del aporte calórico es en forma de hidratos de carbono.

• Dosis máxima glucosa: 0,5g/Kg/h (35g para 70Kg).• A mayor concentración de glucosa mayor es el aporte

calórico por lo que la cantidad máxima a administrar será menor.

SOLUCIONES GLUCOSADAS

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1-S. Glucosado 5%: Isotónico (275-300mOsm/l).Contiene 50g glucosa.• Cada litro aporta 200 calorías. Cantidad máxima: 500ml/h.

2- S. Glucosado 10%: Hipertónico (555 mOsm/l). Contiene 100g glucosa. Cada litro aporta 400• calorías. Cantidad máxima: 350ml/h.

Indicaciones y Dosis

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3- S. Glucosado 20%: Hipertónico (1.100mOsm/l). Contiene 200g glucosa. Cada litro aporta 800• calorías. Cantidad máxima: 175ml/h (58 gotas /minuto)

4-S. Glucosado 40%: Hipertónico (2.200mOsm/l). Contiene 400g glucosa. Cada litro aporta 1.600• calorías. Cantidad máxima: 90 ml/h (30 gotas/minuto)• Indicaciones: Deshidratación y mantenimiento de una vía venosa.

El S.Glucosado 20% y al 50% se utilizan en situaciones

• en las que se requiera un máximo aporte calórico con el mínimo aporte de líquidos como es el caso de la insuficiencia renal con oliguria y lahipoglucemia.

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En paciente diabéticos hay que añadir 1UI de insulina rápida por cada 4g de glucosa.

Por cada 500cc de Suero glucosado se añaden 12UI de insulina rápida (salvo para el glucosado al 5%).

Evitarlas en parada cardiorrespiratoria y en los enfermos neurológicos.

No deben mezclarse con sangre ya que al metabolizarse la glucosa puede causar hemólisis.

Contraindicados en la enfermedad de Addison no tratada.

Precaución

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Su función principal es el aporte de agua, sodio y cloro en distintas concentraciones.

SOLUCIONES SALINAS

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1-Suero fisiológico o salino 0.9%: Isotónica (291 mOsm/l). Contiene 8,5g/l de cloruro sódico, equivalentes a 145 mEq/l de sodio y cloro.

Indicaciones:

• - Depleción hidrosalina sin acidosis.• - Reposición de las pérdidas de líquido, sobre todo por vómitos donde las pérdidas de cloro

son elevadas.

Precaución:

• HTA, estados edematosos y cardiopatías.• Cantidad mínima diaria: 500ml en un paciente en dieta absoluta.

Velocidad de administración:

• 150-300ml/h.

Solución salina 0.9%

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Solución salina al 3%: Hipertónica (1.026 mOsm/l). Contiene 30g/l de cloruro sódico que equivalen a 513 mEq/l de sodio y cloro.

Indicación:

• Hiponatremia verdadera, hipertensión intracraneal asociada a edema cerebral.

Precaución:

• No debe administrarse ni en la seudohiponatremia ni en la hiponatremia diluccional,• HTA, estados edematosos y cardiopatías.

Velocidad de administración:

• De tal forma eleve 0.5mEq/hra cronicos, 1.0-1.5 mEq hora en agudos no mas de 12 mEq en 24 hrs

Solución salina al 3%

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Solución salina hipotónica (0.45%): Hipotónica (145mOsm/l). Contiene 4,5d/l de cloruro sódico equivalentes a 75mEq/l de sodio y cloro.

Indicación:• Tratamiento inicial de las hipernatremias graves coma hiperosmolar

diabético quecurse con hipernatremia y/o HTA.

Velocidad de administración:• 1.000ml/h. De tal forma duisminuya 0.5mEq/hra crónicos, 1.0-1.5

mEq hora en agudos no mas de 12 mEq en 24 hrs

Solución salina 0.45%

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Son soluciones isotónicas con respecto al plasma que tienen como misión principal aportar agua y electrolitos (cloro, sodio, calcio, potasio, magnesio y tampones) con efecto expansor de volumen.

SOLUCIONES POLIELECTROLITICA

S(equilibradas)

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1-Solución Ringer:• Isotónica (311mOsm/l). Contiene 8,5g/l de

cloruro sódico, 0,3g/l de potasio y 0,3g/l calcio, equivalente a 157 mEq/l de cloro, 147 mEq/l de sodio, 4mEq/l de potasio y 6 mEq/l de calcio.

Indicación:• Deshidratación extracelular.

Solución Ringer

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2-Solución Ringer Lactato:• Igual que la anterior pero contiene 27mEq/l de lactato, que

tiene un efecto buffer al ser metabolizado rápidamente a nivel hepático.

Vida media de lactato• 20 min

Indicación:• Fundamental la deshidratación extracelular acompañada de

acidosis metabólica.

Solución Ringer Lactato

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Infusion Intravascular (ml) (ml)

• Sol Salina 1000 200• Sol Ringer 1000 200

PERMANENCIA EIV

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Reanimación Cristaloides y edema

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Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio

comparado con• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre• Transfusiones de Sangre solamente

Reanimación Cristaloides y Disfunción Endotelial

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Su misión fundamental es aportar agua, electrolitos, calorías y en algunas ocasiones vitaminas.La más utilizada es el suero glucosalino /mixta

SOLUCIONES MIXTAS

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Solución Glucosalina:• Hipotónica (265 mOsm/l) que aporta 132

calorías/l. Contiene por litro de solución 33g de glucosa y 3g de cloruro sódico equivalentes a 51,3mEq/l de cloro y sodio.

Indicación:• Terapia de mantenimiento y en la deshidratación

hipertónica.

Solución Mixta

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Tienen como función principal modificar el equilibrio ácido-base del organismo.• Acidificantes: Cloruro amónico 1/6 M• Alcalinizantes: Bicarbonato sódico 1M

SOLUCIONES CORRECTORAS DEL

pH

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Solución de bicarbonato 1M:

Indicación:• Acidosis metabólica, tanto de origen cetósico (pH<7) como láctica

(ph<7.20).

Contraindicada:• HTA grave no controlada, cardiopatías y estados edematosos,

alcalosis (por sualto contenido en sodio).

Dosis media diaria:• 0,5 y 3 mEq/Kg/día. (1mEq=1ml).

Bicarbonato de Sodio

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SOLUCIONES COLOIDES

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Las soluciones coloidales contienen partículas de alto peso molecular en suspensión de manera que no atraviesan las membranas capilares.

Producen un aumento de la presión osmótica plasmática responsable de su gran efecto expansor del volumen intravascular.

También tiene un efecto antitrombótico y mejoran el flujo sanguíneo.

Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides.

Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas proteicas importantes bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada.

Caracteristicas

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Naturales Artificiales

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Coloide ideal Efecto sustitución similar a plasma Presión oncótica similar a plasma Viscosidad similar a plasma Permanencia intravascular mínima 4-6 hrsCoeficiente de solubilidad similar a plasmaBajo poder antigénico Non interviene en la coagulación Solución estableFácil síntesis

COLOIDE IDEAL

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1. Albúmina (Albúmina humana Grifolsal 20%-25%)• Y compuestos de proteínas plasmáticas. Solo se utilizan en la

hipoproteinemia grave y tras las paracentesis evacuadora (6-8g de albúmina por 1l de liquido ascítico extraído).

Efectos secundarios:• reacciones alérgica, hipocalcemia y hemorragias (altera la

agregabilidad plaquetaria y diluye los factores de la coagulación).

Coloides Derivados de Sangre

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1 g incrementa 18 ml (100 ml al 25 % 465 ±47 ml)

Distribución intravascular en 2 min vida media 4 a 6 horas

90 % permanece en el intravasculr por 2 horas

Soluciones al 20 % y 70 % (20 y 70 mmHg)

Disminución de agregación plaquetaria y dilución de factores de coagulación

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Expansores plasmáticos.

• Sustancias que permanecen durante algunas horas en la circulación sanguínea restaurando durante este tiempo la volemia.

Los más utilizados: Dextranos, también se dispone de gelatinas y almidón.

Coloides Artificiales

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Dextranos Hidroxietil-

almidon (HEA)

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DEXTRANOS (Macrodex y Rheomacrodex)• Son polisacáridos de síntesis bacteriana, de alto peso

molecular formados por moléculas de glucosa.

Indicados:• Estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos

trombóticos y tromboembólicos así como en estados de shock.

Efectos adversos• destaca el riesgo de anafilaxia

Dextranosc

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Oncótica adecuada no transporta oxígeno

Hidrólisis (dextrano 40 y dextrano 70)

Eliminación renal• (a las 6 hrs 40_60 y 30-70) tubulopatia

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Expansor plasmático

Antitrombotica (antiegrganta y lisis de trombo, 4-6 hrs permanece 24 hrs)

Anafilacticas

Alteraciones en glucemia y grupo sanguineo

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Hidroxietil-almidon:

• Sintético de amilopectina introduciendo hidroxietil éter (evita degredación)

Peso molecular (promedio 45 000) e hidroxietilación dan duración efecto y vida media

Hidroxietil-almidon

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Disponible 6 %

Expansor plasmático (50 % poder oncótico por 24 hrs)

Alérgeno

Elevación amilasa

Alteración de la coagulación

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Gelatinas:

Polipéptidos de colágeno

3 grupos • 1)Oxipoligelatinas • 2)GelatiPolipéptidos de colágeno• 3)Gelatinas con puentes de urea

Gelatinas

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Gelafundin • 100 ml contiene 300º gr de polimerizado de gelatina

succinilada degradada, cloruro de sodio .451gr, KCL .021, na , Ca 1.4 Cl 80

Indicaciones• Choque hipovolemico, quemadura, donación de

sangre, vehículo de medicamentos

1 gr fija 14 ml de agua, 274 mosm

Gelafundin

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Volumen VM• 3.-4 hrs

Excrecion• orina 92-95%• Colon 8%

Contrindicada:• EAP, Varices esofagicas, atopicos

Dosis:• 500-100 ml perdidas de menos 20%• Choque hipovolemico Hto >30% 1000-15000• >25% igual mas sangre• Choque hipovolemico grado IV 500 ml bolo, 1000-1500

Velocidad goteo 120-180 g/min, 360-540 ml por hora

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Clínico

Invasivo Laboratorio

MONITOREO

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Ingurgitación yugular

Crepitantes basales

Aparición de S3

Edema

CLINICOS

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Sequedad de piel y mucosas

Pliegue cutáneo

Ausencia/debilidad de pulso

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Todos los pacientes Solo en determinadas circunstancias

Diuresis mayor 0.5 cc/kg/hraEstado mental Frecuencia cardiaca menor de 100Presión arterial TAS mayor 90 mm HgPresión de pulso 40-60 mm HgFrecuencia respiratoria < 20Temperatura < 37.6 > 36.0

Gasto cardiaco 6.5ltSO2 96%SvO2 70%DO2 < 10%%EO2 > 20 <40%Acido lácticoPresión oncótica > 21 mm Hg

LABORATORIOS E INVASIVOS

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Concentración plasmática de glucosa,

urea, creatinina, sodio, potasio, cloro

Gasometría arterial Relación N ureico / creatinina

Osmolaridad plasmática

LABORATORIOS

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Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg

Saturación de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm 90%

Gasto cardiaco 3-5 lts

Aporte de oxígeno (DO2) 600-1000

Consumo de oxígeno (VO2) 240

MONITOREO INVASIVO

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Variación de PVC (Medir cada 10 min) Actitud

< de 8 cc H20 200 cc de Solución en 10 min y PVC

< 14 cc H2O 100 cc de Solución en 10 minutos

> De 14 cc H20 50 cc de Solución en 10 minutos

PVC Max- Harry Weill

PVC > 5 ccH20 suspender

2-5 cc H2O observación 10 min

< 3 cc H2O continuar goteo < 2 cc H2O

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GRACIAS