Manejo de las Complicaciones de los Accesos Vasculares para Hemodiálisis LEONARDO BALLESTAS MALDONADO RESIDENTE CIRUGIA VASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Manejo de las Complicaciones de los
Accesos Vasculares para Hemodiálisis
LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Hemodialysis,Arteriovenous fistula,DOQI,Complications
FISTULAS AV CON INJERTO
• Una vez las heridas han sanado (2 -4 semanas)
• Evaluación por clínica y por ultrasonido
FISTULA QUE NO MADURA
• A pesar de ser la primera elección, la fistula AVautóloga tiene tasas de fracaso entre el 20 –60%
• DIAMETRO PREOPERATORIO DE LA ARTERIA Y LAVENA
• “COMPLIANCE” VENOSA PREOPERATORIA• FLUJO SANGUINEO DOPPLER POSTOPERATORIO
4 A 6 SEMANAS
The Dialysis Access Consortium Study Group. Effect of clopidogrel on early failure or arteriovenous fistulas forhemodialysis. JAMA 2008;299(18):2164–71.
1. El acceso esta demasiado profundo
2. Ramas venosas laterales no ligadas
3. Estenosis venosa
4. Flujo arterial insuficiente
FISTULA QUE NO MADURA
BAM – BALLON ANGIOPLASTY MADURATION
• Incrementa el diametro entre 4 – 9 mm
• El procedimiento se realiza en multiples oportunidades
• Principal complicacion es la ruptura de la vena
• Es mas costoeficiente
• Se han logrado recuperar el 90% de los accesos conpermeabilidad de hasta 2 años
Miller GA, Hwang W, Preddie D, Khariton A, Savransky Y. Percutaneous salvage of thrombosed immaturearteriovenous fi stulas. Semin Dial. 2011;24:107–14.
ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS VENOSA
• Ocurre en Fistulas AV con injerto usualmente enel primer año
• Hiperplasia intímal
• La mayoría de las veces es asintomática
• Acceso pulsátil, sangrado prolongado después dela decanulación, presiones anormales e inclusotrombosis
Bakken A, Protack C, Saad W, et al. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of centralvenous stenosis in hemodialysis patients. J Vasc Surg 2007;45:776–83.
ESTENOSIS VENOSA CENTRAL
• En lo posible debe detectarse antes de realizar la fistula
• Se asocia a hipertensión venosa, conllevando edema,cambios en la coloración, neuralgia y ulceración de losdedos
• Este problema se puede evitar limitando el uso de CVC
• Cuando hay antecedente de uso de CVC subclavio, latasa de estenosis o trombosis esta entre el 10 – 40%
Neville RF, Abularrage C, White P, et al. Venous hypertension associated with arteriovenous hemodialysisaccess. Semin Vasc Surg 2004;17:50–6.
TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
• Mas frecuentecomparada con lasfistulas autólogas
• Obstrucción del flujo desalida es la principalcausa de trombosis
• Hiperplasia intimalHingorani A, Ascher A, Kallakuri S, Greenberg S, Khanimov Y. Impact of reintervention for failing upperextremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis. J Vasc Surg. 2001;34:1004–9.
• Trombectomia quirúrgica es superior a la endovascular
• Estudios mas recientes muestran que no haydiferencias entre las dos técnicas a corto plazo a largoplazo aun se considera superior la técnica abierta
TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR
INFECCION DEL INJERTO
• Incidencia del 0,5 – 5% en fistulas autólogas y del4 – 20% en protésicas
• En pacientes en hemodiálisis las infecciones sonla segunda causa de muerte y responsables del20% de perdidas de los accesos
• Temprana cuando es menor de 30 días y tardíacuando es mayor
Padberg FT Jr, Lee BC, Curl GR. Hemoaccess site infection. Surg Gynecol Obstet 1992;174:103–8.
• Germen mas común es el S. Aureus (50 –70%), seguido de estafilococo coagulasanegativo y polimicrobianas
• Uremia produce disfunción de la inmunidad
• Se presenta como celulitis, absceso opseudoaneurismas
INFECCION DEL INJERTO
Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis associated infections: initialresults. Am J Kidney Dis 2002;30:288–95.
• Fistulas autógenas responden con antibióticoparenteral entre 4 – 6 semanas
• En fistulas con injerto la terapia antibiótica soloes efectiva si la infección no involucra el injerto
• Retiro parcial o total del injerto es requerido
• Papel de los injertos criopreservados
INFECCION DEL INJERTO
Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis associated infections: initialresults. Am J Kidney Dis 2002;30:288–95.
INJERTOS CRIOPRESERVADOS
Fistulas AV
Tratamiento de aneurismas en
infantes
Revascularización infrainguinal
ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS
• Dilatación aneurismática difusa en Fistulasautólogas rara vez requieren de intervención
• Los principales factores asociados a verdaderosaneurismas son la EVC y la inmunosupresión
• Las indicaciones de cirugía son compromiso de lapiel, expansión rápida, trombo dentro de lafistula y alteración en la hemodiálisis
Vesely T. Use of stent grafts to repair hemodialysis graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol2005;16:1301–7.
ANEURISMAS - PSEUDOANEURISMAS
• Seudoaneurismas ocurren en el 2 –10% fistulas con injerto sintético
• Pueden ser infecciosos o no, anastomoticos o por las punciones repetidas
Vesely T. Use of stent grafts to repair hemodialysis graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol2005;16:1301–7.
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
• Se caracteriza por síntomas neurológicos unilateralesasociados isquemia distal (perdida tisular)
• Factores de riesgo son, el sexo femenino, diabetesmellitus y origen en la arteria braquial
• La incidencia en las fistulas en el antebrazo es del 0,25– 2% y del 4 – 9% en las que involucren arteria braquial
• Las 2/3 partes manifiestan síntomas antes del primermes
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• ATRAPAMIENTO NERVIOSO• NEUROPATIA ISQUEMICA MONOMERICA• HIPERTENSION VENOSAS REGIONAL• ARTERIOSCLEROSIS DISTAL
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
• Manejo incluye colocación de bandas, ligaduray revisión del sitio de entrada arterial
• Ligadura simple es de elección cuando haysignos de isquemia
• DRIL (Distal revascularización and intervalligation)
SINDROME DE ROBO ARTERIAL
Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg2004;17:45–9.
NEUROPATIA ISQUEMICA MONOMERICA
• Muy rara
• Lesión isquémica sobre los nervios del antebrazo después de crear la fistula
• Se caracteriza por dolores severos, con pulsos presentes y mano caliente
• Pacientes ancianos, con diabetes con accesos en el codo o mas arriba son los que tienen mayor riesgo
• Tratamiento es cerrar la fistula
Scher L, Shah A. Vascular access neuropathic syndrome: ischemic monomelic neuropathy. In: Wilson S, editor.Vascular access principles and practice. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 182–6.
CONCLUSIONES
• Para el manejo de los accesos vasculares serequiere de un equipo multidisciplinario
• Las complicaciones son comunes y requierende reconocimiento y tratamiento temprano
• El salvamento de las fistulas AV debe seragresivo, esta demostrada su costoeficiencia