Manejo de hemorragia de via digestiva alta no varicosa

HEMORRAGIA

DIGESTIVA

ALTA NO VARICOSA

EDUAR SAJONERO DUARTE

INTERNO HOK

UNIVERSIDAD LIBRE - BARRANQUILLA

DEFINICIÓN

La perdida hemática proximal al Angulo de Treitz

Hematemesis, melenas, rectorragia

80-90% son de causa no varicosa

La ulcera peptica 40-50%

95% AINE y/o a la presencia de H. pylori

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año.

Tasa de mortalidad de 10 %,

ascendiendo al 35 % para los pacientes

internados.

El 33 % corresponde a

pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas.

Más frecuente en varones mayores

de 60 años.

Etiología

Ulcera péptica 30-50 %

Mallory – Weiss 10-20 %

Gastropatía erosiva 0-15 %

Esofagitis 5- 10 %

Neoplasias 1-2 %

Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y

PRONÓSTICA Y

TRATAMIENTO INICIAL

Protocolos específicos y con un manejo multidisciplinario

Especialistas en urgencias, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería

Confirmación de la hemorragia

digestiva alta y colocación de sonda

nasogástrica

el 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen

alto y la manifestación inicial puede ser una

rectoraría.

Confirmar la hemorragia si se objetivan restos

hemáticos.

Aspirado con sangre roja tiene valor pronostico:

• predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz

debe retirarse tras valorar el aspirado

gástrico

Confirmación de la hemorragia digestiva

alta y colocación de sonda nasogástrica

El aspirado gástrico puede ser normal incluso en casos

de HDA activa:

Sangrado duodenal y

píloro continente

realizar una EVDA como medida inicial en pacientes

con rectoraría e inestabilidad

hemodinámica

Valoración y corrección de la

alteración hemodinámica

PA, FC, valorando los

signos y síntomas de compromiso

hemodinámico (sudoración,

palidez, oliguria, etc.)

pacientes inestables se

recomienda la colocación de 2 vías periféricas

de grueso calibre para

perfusión rápida de líquidos.

hemograma, bioquímica

incluyendo urea, función hepática

y renal y coagulación) y

pruebas cruzadas.

se completara la anamnesis y la

exploracion fisica y se

procederá a practicar una gastroscopia

urgente.

Corrección de la anemia y de las

alteraciones de la coagulación

La indicación de transfusión:

• Comorbilidad de base, el grado de repercusión hemodinámica, el riesgo de recidiva y la existencia de sangrado activo.

• hemoglobina < 7 mg/dL

• para alcanzar unas cifras entre 8-9 mg/dL

Corrección de la anemia y de las

alteraciones de la coagulación

corregir los trastornos de la coagulación

mediante la utilización de plasma o

crioprecipitados.

pacientes con alteraciones de la

coagulación o tratados con

anticoagulantes.

si presentan valores de anticoagulación supraterapeuticos.

(INR) en el rango terapeutico (1,5-3).

No hay evidencia concluyente

Otras medidas previas a la

gastroscopia

La administración de un procinetico (eritromicina) antes de la endoscopia comporta una disminución de la necesidad de repetir la gastroscopia.

mejorar la visualización en pacientes en los que la endoscopia inicial no fue diagnostica debido a la presencia de abundantes restos hemáticos.

El TT previo a la gastroscopia con IBP a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar terapeutica endoscopica

Gastroscopia: valoración diagnóstica

y terapéutica inicial

Realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso.

Permite la estratificación del riesgo de recidiva y el

tratamiento endoscópico.

< 12 h: podría inducir estancias mas cortas y costes

mas bajos y reducir la necesidad de transfusión.

• Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinamica, Hb < 7 mg/dl y recuento de leucocitos > 12

Valoración pronostica

Antes como después de la endoscopia.

Rockall y la de blatchford.

La escala de blatchford

utiliza datos clínicos y de laboratorio

Rockall incluye también variables

endoscópicas.

Criterios para el alta precoz

Ulcera de base limpia o mancha de hematina

Estabilidad hemodinámica

Ausencia de enfermedades graves

Fácil acceso al hospital

Adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.

Factores que permiten identificar a los

pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad

tras el tratamiento endoscópico

Clínicos:

• Edad Avanzada, Comorbilidad Grave Y Shock Hipovolémico.

Endoscópicos:

• La Ulcera Péptica,

• Ulceras De Tamaño Superior A 2 Cm,

• Hemorragia Activa En Al Momento De La Endoscopia Especialmente Hemorragia Pulsátil Y La Localización En La Cara Posterior De Bulbo O Porción Alta De La Curvatura Menor Gástrica.

Tratamiento endoscópico

El 80% de las HDA cede de forma espontanea.

El 20% de los pacientes presentara una recidiva hemorrágica.

La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a partir de los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por forrest.

Tratamiento endoscópico

• El tratamiento endoscópico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad.

Forrest I y IIa

• se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en función de la lesión subyacente.

• Si no se desprende el coagulo, se recomienda tratamiento mediante inyección a su través.

Forrest IIb

• no esta indicado tratamiento endoscópico ya que la probabilidad de recidiva es muy bajaForrest III

Tratamiento médico

Tras la terapia endoscópica

Administrar IBP IV

• La dosificación recomendada es un bolo inicial de 80 mg seguido de perfusão intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.

IBP a doses estandar por via oral

• 4 semanas para una ulcera duodenal y 8 para la gástrica

Inicio de dieta

• Forrest III

• después del tratamiento endoscópico

• Si existe un riesgo muy alto de recidiva, dieta liquida durante las primeras 24-48 h

TRATAMIENTO DEL FRACASO

INICIAL E INDICACIONES

QUIRÚRGICAS

Recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento

endoscópico.

Realización de una segunda endoscopia

asociada a tratamiento

endoscópico.

Realización de una angiografía con embolización

selectiva del vaso sangrante.

Cirugía

PROFILAXIS SECUNDARIA

El diagnostico y tratamiento de la infeccion por H. Pylori

Adecuada gastroproteccion en pacientes que requieren tomar aine