HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA NÃO VARICOSA DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO * SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM PROXIMAL AO * SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM PROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZ ÂNGULO DE TREITZ Cuja causa não seja varizes esofagianas ou Cuja causa não seja varizes esofagianas ou gastropatia hipertensiva gastropatia hipertensiva * * Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding. bleeding. Gasgtroenterol Clin 2000;29:189-222. Gasgtroenterol Clin 2000;29:189-222.
65
Embed
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA DEFINIÇÃO * SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM PROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZ.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
* SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM * SANGRAMENTO DIGESTIVO COM ORIGEM PROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZPROXIMAL AO ÂNGULO DE TREITZ
Cuja causa não seja varizes esofagianas ou Cuja causa não seja varizes esofagianas ou gastropatia hipertensivagastropatia hipertensiva
**Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding.bleeding. Gasgtroenterol Clin 2000;29:189-222. Gasgtroenterol Clin 2000;29:189-222.
300.000 internações/ano (EUA)300.000 internações/ano (EUA) Incidência 150/100.000 adultos/anoIncidência 150/100.000 adultos/ano Faixa etária ~ 60 anosFaixa etária ~ 60 anos Sinal alarmante para o pacienteSinal alarmante para o paciente Alta taxa de morbidade – 8 a 14%Alta taxa de morbidade – 8 a 14%
*Gisbert JP et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding *Gisbert JP et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer. peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 2006;40:129-134.J Clin Gastroenterol 2006;40:129-134.*Fallah MA et al. Acute gastrointestinal bleeding. *Fallah MA et al. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North AmMed Clin North Am 2000;84:183-208.2000;84:183-208.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSAVARICOSA
* * INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Avanços no diagnóstico clínicoAvanços no diagnóstico clínico Disponibilidade de novos agentes farmacológicosDisponibilidade de novos agentes farmacológicos Aumento do nível de segurança das transfusões Aumento do nível de segurança das transfusões
sanguíneassanguíneas Importante progresso nas intervenções endoscópicasImportante progresso nas intervenções endoscópicas
Últimos 50 anos taxa de mortalidade em torno de Últimos 50 anos taxa de mortalidade em torno de 13,2%13,2%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSAVARICOSA
APESAR DEAPESAR DE
SSINAIS CLÍNICOSINAIS CLÍNICOS
HematêmeseHematêmese
MelenaMelena
EnterorragiaEnterorragia
Sangramento OcultoSangramento Oculto
Anemia Anemia
HEMATÊMESEHEMATÊMESE
Sangramento vivo, rutilante, geralmente com grande Sangramento vivo, rutilante, geralmente com grande volumevolume
Sangramento acima do ângulo de TreitzSangramento acima do ângulo de Treitz
Indica sítio de sangramentoIndica sítio de sangramento
Relação volume / tempo de trânsito intestinalRelação volume / tempo de trânsito intestinal
200-300 ml melena200-300 ml melena 90-100 ml fezes enegrecidas90-100 ml fezes enegrecidas 10ml sangramento oculto10ml sangramento oculto
mesmo volume em relação tempo de trânsito: melena mesmo volume em relação tempo de trânsito: melena ou enterorragiaou enterorragia
Não indica sítio de sangramentoNão indica sítio de sangramento
MELENAMELENA
SSINAIS CLÍNICOSINAIS CLÍNICOS
Eliminação pelo reto de sangue vivo, rutilanteEliminação pelo reto de sangue vivo, rutilante 80% origem em cólon80% origem em cólon Não indica sítio de sangramentoNão indica sítio de sangramento
Evacuação com sangue vivo, rutilante, geralmente, Evacuação com sangue vivo, rutilante, geralmente, pequeno volume e episódios repetidospequeno volume e episódios repetidos
Origem em ânus, reto e sigmóide distalOrigem em ânus, reto e sigmóide distal Indica sítio de sangramentoIndica sítio de sangramento
ENTERORRAGIAENTERORRAGIA
SSINAIS CLÍNICOSINAIS CLÍNICOS
HEMATOQUEZIHEMATOQUEZIAA
75 - 80% das hemorragias são auto limitadas 75 - 80% das hemorragias são auto limitadas podem aguardar a endoscopia, exceto:podem aguardar a endoscopia, exceto:
1. Hepatopatas com hipertensão porta1. Hepatopatas com hipertensão porta2. Ressangramento com nova parada2. Ressangramento com nova parada3. Ressangramento sem diagnóstico anterior3. Ressangramento sem diagnóstico anterior4. Paciente com doença associada - cardiopatia, 4. Paciente com doença associada - cardiopatia,
nefropatia etc.nefropatia etc.5. Suspeita de fístula aorto duodenal (pancreatite 5. Suspeita de fístula aorto duodenal (pancreatite
necrohemorrágica, por ex.)necrohemorrágica, por ex.)6. Tipo raro de sangue6. Tipo raro de sangue
**CCAUSASAUSAS
1.1. Lesão aguda da mucosa gastroduodenalLesão aguda da mucosa gastroduodenal34%34%
*Henry MACA. Causas de HDA no HC da Faculdade de Medicina de *Henry MACA. Causas de HDA no HC da Faculdade de Medicina de Botucatu no período de 1985 a 1993.Botucatu no período de 1985 a 1993.
CCAUSAS MENOS AUSAS MENOS FREQUENTESFREQUENTES1.1. LESÕES VASCULARESLESÕES VASCULARES
Surtos de náuseas e vômitos incoercíveisSurtos de náuseas e vômitos incoercíveis
Hemorragia: lesão atinge artéria ou veiaHemorragia: lesão atinge artéria ou veia
Cicatriza em 24-48hs (endoscopia deve ser Cicatriza em 24-48hs (endoscopia deve ser
precoce)precoce)
Pior prognóstico em portadores de hipertensão Pior prognóstico em portadores de hipertensão
portalportal
SSÍNDROME DE MALLORY-WEISSÍNDROME DE MALLORY-WEISS
LLESÃO DE DIENLAFOYESÃO DE DIENLAFOY
Erosão mucosa com vaso aberrante submucosoErosão mucosa com vaso aberrante submucoso
Sem necessidade de úlcera anteriorSem necessidade de úlcera anterior
Parte alta da pequena curvatura, próximo junção Parte alta da pequena curvatura, próximo junção esofagogástricaesofagogástrica
Aparentemente, isquemia da mucosaAparentemente, isquemia da mucosa
Autolimitada podendo ser recorrenteAutolimitada podendo ser recorrente
Hemorragia grave quando atinge artériaHemorragia grave quando atinge artéria
LLESÃO DE DIEULAFOYESÃO DE DIEULAFOY
HHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Da causa da hemorragia digestivaDa causa da hemorragia digestiva
Da hemorragia digestivaDa hemorragia digestiva
Das repercussões gerais e hemodinâmicas da Das repercussões gerais e hemodinâmicas da
hemorragia digestivahemorragia digestiva
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
História atual ou pregressa de dor epigástrica e queimação História atual ou pregressa de dor epigástrica e queimação retroesternal, episódios de refluxo, vômitos etc...retroesternal, episódios de refluxo, vômitos etc...
Uso de medicamentos capazes de lesar mucosa ou alterar Uso de medicamentos capazes de lesar mucosa ou alterar coagulabilidade – AINH, Anti agregante plaq., Heparina, etc.coagulabilidade – AINH, Anti agregante plaq., Heparina, etc.
EtilismoEtilismo
História de hemorragia anteriorHistória de hemorragia anterior
Concomitância de doenças preexistentes ou condições que Concomitância de doenças preexistentes ou condições que possam promover sangramento ou lesões hemorrágicaspossam promover sangramento ou lesões hemorrágicas
Episódios de depressão e estresse acentuado. Episódios de depressão e estresse acentuado.
QQUADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA UADRO CLÍNICO DA CAUSA DA HEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA
Fornecer prognóstico: persistência ou Fornecer prognóstico: persistência ou ressangramentoressangramento
DDIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
É uma avaliação em escore (0 a 11)É uma avaliação em escore (0 a 11)
Baseada em parâmetros clínicos (idade,presença de Baseada em parâmetros clínicos (idade,presença de choque, co-morbidades e achados endoscópicos)choque, co-morbidades e achados endoscópicos)
(Quanto maior a pontuação maior a mortalidade)(Quanto maior a pontuação maior a mortalidade)
*Sanders DS et al.Prospective validations of the Rockall risk scoring *Sanders DS et al.Prospective validations of the Rockall risk scoring system for upper GI Hemorrhagh in subgroups of patients. system for upper GI Hemorrhagh in subgroups of patients. Am J Am J GastroenterolGastroenterol 2002;92:630-5. 2002;92:630-5.
EENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTANDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA*Sistema de classificação de risco de Rockall*Sistema de classificação de risco de Rockall
Sistema de classificação de risco de Sistema de classificação de risco de RockallRockall
Úlcera com pigmento escuroÚlcera com pigmento escuro Úlcera com Úlcera com coágulo plano na coágulo plano na basebase
Forrest III (úlcera com base limpa)Forrest III (úlcera com base limpa)
CCLASSIFICAÇÃO FORREST para D.U.P. LASSIFICAÇÃO FORREST para D.U.P. sangrantesangrante
III III Base limpa Base limpa II CII C Hematina na baseHematina na baseII BII B Vaso escuroVaso escuroII AII A Vaso visível Vaso visível vermelhovermelhoI AI A Base limpaBase limpaI BI B Sangramento tipo Sangramento tipo porejamentoporejamento
EESTIGMAS DE STIGMAS DE RESSANGRAMENTORESSANGRAMENTO
ALTAS TAXAS DE RESSANGRAMENTO NAS PRÓXIMAS ALTAS TAXAS DE RESSANGRAMENTO NAS PRÓXIMAS 72 HS72 HS
SANGRAMENTO ATIVOSANGRAMENTO ATIVO
90%90%
VASO VISÍVELVASO VISÍVEL 50%50%
COÁGULO RETIDOCOÁGULO RETIDO 25-30%25-30%
ESTIGMAS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS ENDOSCÓPICOS PARA O RISCO DE PARA O RISCO DE SANGRAMENTOSANGRAMENTO
DDIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOS
Indicada na hemorragia maciça qdo a EDA não localizou Indicada na hemorragia maciça qdo a EDA não localizou o sítioo sítio
Sensibilidade de 22 a 87%Sensibilidade de 22 a 87%
Terapêutica: injeções seletivas de Geofoam ou cola de Terapêutica: injeções seletivas de Geofoam ou cola de cianoacrilato-Tx sucesso de 80 a 100% - recidiva de 8 a cianoacrilato-Tx sucesso de 80 a 100% - recidiva de 8 a 33%33%
* Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter * Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:1160-68.20:1160-68.
Falha da EDA e arteriografia no diagnósticoFalha da EDA e arteriografia no diagnóstico Mais indicada para hemorragia digestiva baixaMais indicada para hemorragia digestiva baixa Fluxo sg > 0,1ml/minFluxo sg > 0,1ml/min Pode induzir a erro de localização (movimento do Pode induzir a erro de localização (movimento do
sangue na luz do órgão)sangue na luz do órgão) Positividade de 25 a 64% , não identifica a etiologiaPositividade de 25 a 64% , não identifica a etiologia Utiliza Colóide sulfurado de Tc99 ou He com Tc99Utiliza Colóide sulfurado de Tc99 ou He com Tc99
* Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment * Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:1160-68.of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000; 20:1160-68.
- manter Ht acima de 30%: idosos, - manter Ht acima de 30%: idosos, coronariopatascoronariopatas
- manter Ht acima de 20%: outros pacientes- manter Ht acima de 20%: outros pacientes Medicamentos : inibidores de bombaMedicamentos : inibidores de bomba
TTRATAMENTORATAMENTOMEDIDAS GERAISMEDIDAS GERAIS
PPROCEDIMENTOS NOS SANGRAMENTOS ROCEDIMENTOS NOS SANGRAMENTOS MACIÇOSMACIÇOS
Via aérea e respiraçãoVia aérea e respiração EOT: Nos riscos de broncoaspiração, em pacientes comatosos e EOT: Nos riscos de broncoaspiração, em pacientes comatosos e
nas varizes com grande hemorragianas varizes com grande hemorragia Restabelecer condições hemodinâmicas-acesso venosoRestabelecer condições hemodinâmicas-acesso venoso Tratar choque hipovolêmico Tratar choque hipovolêmico
(sol.cristalóide/hipertônica)(sol.cristalóide/hipertônica) Exame neurológico Exame neurológico Excluir os sangramentos com indicação cirúrgica Excluir os sangramentos com indicação cirúrgica
imediataimediata Sondagem gástrica: descompressão e lavagem: Sondagem gástrica: descompressão e lavagem:
facilitar o examefacilitar o exame
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
TRATAMENTO CLÍNICOTRATAMENTO CLÍNICO
Restabelecer condições hemodinâmicasRestabelecer condições hemodinâmicas SNGSNG Bloqueador de HBloqueador de H++
Rivkin K et al. Treatment nonvariceal upper gastrointestinal Rivkin K et al. Treatment nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. bleeding. Am J Health-Syst Pharm. Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:1159-702005; 62:1159-70
**Método por injeção (agulha de esclerose) – Método por injeção (agulha de esclerose) – BxBx Tx mortalidade e Tx mortalidade e cirurgias (5,9%)cirurgias (5,9%)
Álcool absoluto (5 ml) – desidratação, fixação e necrose tecidoÁlcool absoluto (5 ml) – desidratação, fixação e necrose tecido Etalonamina (5 a 20 ml) - trombose + lesão da íntimaEtalonamina (5 a 20 ml) - trombose + lesão da íntima Polidocanol (5 ml) - trombose + lesão da íntimaPolidocanol (5 ml) - trombose + lesão da íntima Adrenalina (1:20.000) + sol. hipertônica (NaCl 20%) - vaso Adrenalina (1:20.000) + sol. hipertônica (NaCl 20%) - vaso
constriçãoconstrição Trombina com NaCL 20% (10 - 15 ml) – TromboseTrombina com NaCL 20% (10 - 15 ml) – Trombose Cianoacrilato – polimeriza com sgCianoacrilato – polimeriza com sg
*Bini EJ, Cohen J. Endoscopic treatment compared with Medical *Bini EJ, Cohen J. Endoscopic treatment compared with Medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with aderent clots. with aderent clots. Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2003; 58(5):707-14 2003; 58(5):707-14
Temperatura ideal (57-Temperatura ideal (57-8080ooC)C)
*Métodos Térmicos:*Métodos Térmicos:
Eletrocoagulação monopolar:Eletrocoagulação monopolar: causa hemostasia causa hemostasia em 84% com baixas taxas de ressangramentoem 84% com baixas taxas de ressangramento
- risco de perfuração pela alta penetração do efeito - risco de perfuração pela alta penetração do efeito
- térmico e alta aderência do tecido carbonizado no - térmico e alta aderência do tecido carbonizado no eletrodoeletrodo
*Savids TJ et al. Therapeutic endoscopic for nonvariceal *Savids TJ et al. Therapeutic endoscopic for nonvariceal gastrointestinal bleeding. gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 2000; 29:465- 2000; 29:465-8787
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
Eletrocoagulação bipolar:Eletrocoagulação bipolar: eletrodos + e – lado a ladoeletrodos + e – lado a lado - eletrodos BICAP, Gold e Silver probe - menos lesão - eletrodos BICAP, Gold e Silver probe - menos lesão
tecidual, permite a coagulação de vasos de 2 a tecidual, permite a coagulação de vasos de 2 a 2,5mm2,5mm
Heater probe:Heater probe: Consiste uma central que Consiste uma central que
controla a saída de energia com irrigação de controla a saída de energia com irrigação de
águaágua
- Num estudo randomizado ocorreu hemostasia em 97% - Num estudo randomizado ocorreu hemostasia em 97%
com 15% de ressangramento em pacientes com úlcera com 15% de ressangramento em pacientes com úlcera
pépticapéptica
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
HHEATER PROBEEATER PROBE
*Coagulação com plasma de argônio (CPA):*Coagulação com plasma de argônio (CPA): Hemostasia de não contato - corrente elétrica Hemostasia de não contato - corrente elétrica monopolar através jato gás de argônio ionizado.monopolar através jato gás de argônio ionizado.
Estudo comparativo CPA X Heater probe e hemostasia Estudo comparativo CPA X Heater probe e hemostasia com adrenalina não teve diferenças estatísticascom adrenalina não teve diferenças estatísticas
CPA é segura e efetiva para DUP sangranteCPA é segura e efetiva para DUP sangrante
*Chau CH et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine *Chau CH et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. injection versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2003; 57(4):455-61. 2003; 57(4):455-61.
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO (CPA)COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO (CPA)
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
LASER LASER (Light amplification of stimulated emission of (Light amplification of stimulated emission of radiation):radiation):Modalidade de não contato – uso limitado pelo :Modalidade de não contato – uso limitado pelo :
- Auto custo- Auto custo- Risco de perfuração- Risco de perfuração- Não coaptar os vasos- Não coaptar os vasos- Dificuldade de transporte - gerador- Dificuldade de transporte - gerador
Laser ArgônioLaser Argônio: comprimento de onda de 0,05micrômetros – 1mm : comprimento de onda de 0,05micrômetros – 1mm Laser Nd YAGLaser Nd YAG (neodymium aluminiun garnet): 1,06 u com penetração (neodymium aluminiun garnet): 1,06 u com penetração tecidual de 4mm (> risco de perfuração)tecidual de 4mm (> risco de perfuração)
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
Métodos mecânicos: Métodos mecânicos: *Hemoclipes: é o principal método de hemostasia *Hemoclipes: é o principal método de hemostasia
*Shimoda R.et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metalic *Shimoda R.et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metalic hemoclips for bleeding gastric ulcer:comparison with endoscopic hemoclips for bleeding gastric ulcer:comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in a prospective randomized study. injection of absolute ethanol in a prospective randomized study. Am J Am J GastroenterolGastroenterol 2003; 98(10):2198-202 2003; 98(10):2198-202
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
HEMOCLIPESHEMOCLIPES
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
Persistência ou recidiva do sangramento após Persistência ou recidiva do sangramento após endoscopia terapêuticaendoscopia terapêutica
Transfusão de 2 litros de sangue com persistência do Transfusão de 2 litros de sangue com persistência do sangramentosangramento
Choque por anemia agudaChoque por anemia aguda Tipo sangüíneo raroTipo sangüíneo raro Doentes com descompensação de outros órgãos, que Doentes com descompensação de outros órgãos, que
possam agravar o risco cirúrgicopossam agravar o risco cirúrgico
TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
ÚÚLCERA HEMORRÁGICALCERA HEMORRÁGICA
Úlcera duodenal Úlcera duodenal - Ressecção gástrica e rafia do vaso sangrante- Ressecção gástrica e rafia do vaso sangrante- Rafia do vaso sangrante e VGP- Rafia do vaso sangrante e VGP
Úlcera gástricaÚlcera gástrica- Ressecção gástrica sem vagotomia - Ressecção gástrica sem vagotomia - Hemostasia local (rafia da úlcera)- Hemostasia local (rafia da úlcera)
Anti-eméticos + bloqueadores da secreção Anti-eméticos + bloqueadores da secreção gástricogástrico
Resolução em 95% dos pacientes Resolução em 95% dos pacientes
LLAMGDAMGD
Descompressão gástrica + reposição volêmicaDescompressão gástrica + reposição volêmica Anti-eméticos + bloqueadores da secreção gástricoAnti-eméticos + bloqueadores da secreção gástrico Coagulação com plasma de argônio eficaz em ~100% Coagulação com plasma de argônio eficaz em ~100%
casoscasos Cateterização arterial para vasoconstrictor ou Cateterização arterial para vasoconstrictor ou
embolizaçãoembolização Cirurgia: gastrotomia/rafia, VGP ou gastrectomia Cirurgia: gastrotomia/rafia, VGP ou gastrectomia
CCONCLUSÕESONCLUSÕES
EDA de urgência + TE = Reduz transfusão e tempo EDA de urgência + TE = Reduz transfusão e tempo
internaçãointernação
Eletrocoagulação bipolar,Heater probe e CPA = Ap. Eletrocoagulação bipolar,Heater probe e CPA = Ap.
térmicos de escolha por bx custo, alta eficácia e térmicos de escolha por bx custo, alta eficácia e
facilidade manuseiofacilidade manuseio
Escleroterapia tem a mesma eficácia dos ap. térmicosEscleroterapia tem a mesma eficácia dos ap. térmicos
A associação da terapia endoscópica com a A associação da terapia endoscópica com a
terapêutica clínica tem grande importância na terapêutica clínica tem grande importância na
recuperação do paciente.recuperação do paciente.
CCONSIDERAÇÕES FINAISONSIDERAÇÕES FINAIS
Hemorragia digestiva é ocorrência graveHemorragia digestiva é ocorrência grave
Estressante para o paciente e para o médicoEstressante para o paciente e para o médico
Fundamental para o sucesso do tratamento:Fundamental para o sucesso do tratamento:
- habilidades individuais do médico- habilidades individuais do médico
- disponibilidade de estrutura e equipamentos - disponibilidade de estrutura e equipamentos
adequadosadequados
BBIBLIOGRAFIA SUGERIDAIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Endoscopia digestiva diagnóstica e Endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica SOBED 2005 – Revinterterapêutica SOBED 2005 – Revinter
Rotinas em Cirurgia Digestiva - Luiz Rohde Rotinas em Cirurgia Digestiva - Luiz Rohde 2005 – Arimed2005 – Arimed
Clínica Cirúrgica – Antônio José Maria Clínica Cirúrgica – Antônio José Maria Catâneo e Shoiti Kobayasi.-Faculdade de Catâneo e Shoiti Kobayasi.-Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Revinter Medicina de Botucatu – UNESP. Revinter
Endoscopia Digestiva -SOBED 3ª edição Endoscopia Digestiva -SOBED 3ª edição 2000, Medsi.2000, Medsi.