Manajemen Anestesi Aaa

MANAJEMEN ANESTESI PADA ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS

TIM 309

dr. Sigitdr. Azizahdr. Cipta

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS (AAA)

• Dilatasi (ballooning) aorta abdominal melebihi 50% diameter normal

• 90% terjadi infrarenal, dapat terjadi di supra/pararenal

PENILAIAN PASIEN DENGAN AAA

• Normal - aorta 1- 2.4cm & iliac 0.6-1.2 cm• Aneurysm - Aorta >3cm & iliac > 2cm• Faktor risiko :

– Usia tua, laki-laki, ras kulit putih/Eropa, riwayat keluarga, merokok, hipertensi, hiperkolesterolemia, PVD, CAD.

• Ultrasound : – Untuk mendiagnosa dan memonitor AAA hingga aneurisma

mendekati ukuran untuk indikasi operasi• CT

– Digunakan untuk penilaian pre operatif

RISIKO RUPTUR AAA• Ukuran :– Aneurysm > 5cm 6-16% and > 7cm 33% annual rupture

rate• Wall stress analysis• Aneurisma sakular memiliki kemungkinan ruptur lebih besar• Hipertensi, perokok aktif, merupakan prediktor ruptur• Riwayat keluarga• Laju pembesaran• Angka kematian postop bhubungan dengan MI, renal

failure, and multi-organ failure– Ischemia-reperfusion injury, hemorrhagic shock, lower

torso ischemia

DISTRIBUSI RUPTUR

• Right lateral wall - 28% • Pelvic arteries - 22% • Posterior wall - 19% • Left lateral wall - 17% • Anterior wall - 10% • Suprarenal - 4%

(Stavropoulos SW, Charagundla SR. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Radiology. Jun 2007;243(3):641-55 )

Mortalitas jika ruptur:

• Sebelum sampai RS : 27 – 50%• Di RS sebelum operasi: 24 – 58%• Perioperative mortality : 42 – 80%• Sec umum mortalitas sekitar 80% -

90%

Cross Clamp

• Cross-clamping of the aorta : significant cardiac stress• Peregangan ventrikel kiri secara akut menimbulkan stres

kardiovaskular, kadar stres tergantung pada posisi klem. • MAP meningkat : hanya 2% pada posisi infrarenal

5% pada suprarenal Hingga 54% pada supraceliac

• Preload & afterload dapat meningkat• Ejection fraction dapat menurun.• Kejadian ini dapat menyebabkan iskemia jantung pada

pasien dengan CAD

Manajemen Perubahan Hemodinamik pada Cross Clamp

» NTG, beta blockers dan/atau sodium

nitroprusside » menambah kedalaman anestesi» antisipasi peningkatan SVR» Sebagian operator melakukan clamp arteri

iliaca dahulu untuk mencegah embolisasi distal karena clamp aorta.

Perubahan lain karena Cross Clamp aorta :

• Iskemia/hipoperfusi ginjal, organ abdominal, sumsum tulang belakang dan ekstremitas.

• Akumulasi metabolit asam pada jaringan dan vaskulatur dibawah level clamp.

Antisipasi pelepasan clamp sangat penting :• Sebelum pelepasan clamp, tingkatkan

preload• Hentikan agen-agen NTG, nitroprusid, dan

esmolol. • Jangan mendalamkan anestesi. • Agen seperti phenylephrine, ephedrine &

epinephrine dapat digunakan

Antisipasi pelepasan clamp sangat penting :• Sebelum pelepasan clamp, tingkatkan

preload• Hentikan agen-agen NTG, nitroprusid, dan

esmolol. • Jangan mendalamkan anestesi. • Agen seperti phenylephrine, ephedrine &

epinephrine dapat digunakan

• Peningkatan TD 20-30% diatas baseline sebelum pelepasan clamp diperlukan untuk mencegah hipotensi.

• Durasi dan lokasi clamp menentukan derajat hipotensi. • Clamp supraceliac dapat menghasilkan iskemia usus dan

liver yang signifikan, penurunan SVR dan CO yang signifikan setelah pelepasan clamp.

POST OP• ICU dan monitoring kardiovaskular ketat• Menghangatkan suhu pasien• Perhatikan perdarahan• Urine output Pain manajemen yang agresif :• Epidural • IV Narcotics/opioid• PCA• Hindari NSAID

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn JS• No RM : 1502xxxx• Umur : 69 tahun• Berat badan : 70 kg• Diagnosa : Aneurisma Aorta Abdominalis• Tindakan : Repair aneurisma

ANAMNESISKeluhan : benjolan di perut• Sejak 3bln SMRS os mengeluh teraba benjolan di

perut & terasa berdenyut. Keluhan nyeri (-) • Pasien menderita hipertensi sejak 5 tahun lalu,

tekanan darah tertinggi pernah 160/100 mmHg, teratur minum obat amlodipin 1x5 mg.

• Riwayat asma/alergi/diabetes (-). • Riw merokok, 2 bungkus/hari (stop 5 th yll)• Saat ini pasien mendapat terapi amlodipin 1x5 mg

po,Bisoprolol 1x5 mg po, valsartan 2x80 mg,simvastatin 1x20 mg po.

Pemeriksaan Fisik• TB 165 cm BB 70 kg• KU CM• TD 130/80 mmHg, Nadi 76x/menit, LN 18x/menit

Suhu afebris, SpO2 97% udara bebas• Mallampati II, buka mulut 3 jari, leher mobile• JVP tidak meningkat• Thorax : VBS ka=ki, ronki -/-, wheezing -/-

BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)• Abdomen : teraba pulsasi di perut, bruit (+)• Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CTR <2”

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium 27/7

• EKG 23/7 : SR HR 80x/mnt • Ro thorax 16/7 : kardiomegali (+), gambaran BP, TB paru aktif (-) • Echocardiografi 19/7 : Concentric LVH, EF 55%, disfungsi diastolik gr I, normal

valves, kontraktilitas RV normal• CT angiografi abdomen 16/7: AA level L1 setelah percabangan A. renalis kanan kiri

sampai percabangan menjadi A. iliaca comunis kiri kanan tampak aneurisma, diameter max mcapai 7 cm

• Status Fisik : ASA III

PT11,4

INR 1,04

APTT 27,1

Hb11,5

Ht 32

Leu 7200

Tro119.000

Na 136

K 3,5

Cl101

Mg 4,87

GDS127

Ur19

Cr1,04

Manajemen Preoperatif

• Preoperatif– Puasa 6 jam preop– Sedia darah – Premedikasi : Lorazepam 2 mg peroral - Terapi anti hipertensi lanjutkan

Manajemen Intraoperatif

• Tehnik Anestesi : CEGA• Sebelumnya pasien di pasang epidural• Preoksigenasi O2 100% • Induksi fentanyl 210 mcg, propofol 140 mg,

rocuronium 70 mg, lidokain 100 mg, • intubasi ETT no 7,5 • Persiapan pemasangan CVC dan arterial line


• Rumatan :

-Isofluran 1-2 vol %, 02:N20 = 50%;50%

-Fentanyl intermiten (0,5-1,5 mcg/kg/jam)

-Rocuronium intermiten (0,15 mg/kg/bolus)• Persiapan NTG saat klem aorta• Meningkatkan kedalaman anestesi• Tensi (pertahankan MAP 65-75)• Urine output > 0,5 cc/kg/jam


• Sebelum pelepasan clamp, tingkatkan preload→loading cairan

• Hentikan agen-agen NTG, nitroprusid, dan esmolol. • Anestesi tidak terlalu dalam• Persiapan vascon saat klem akan dibuka

komunikasikan dengan operator utk membuka klem pelan

• Agen seperti phenylephrine, ephedrine & epinephrine dapat digunakan

Manajemen Post Operatif

• Hemodinamik stabil deep ekstubasi• Analgetik post op bupivacaine 0,125 % +

fentanyl 2 mcg/cc via 4cc/jam via epidural kateter

• Ruang post op : ICU • Obeservasi perdarahan

THANK YOU

Manajemen Anestesi Aaa

Documents