MANAGEMEN TERKINI DEMAM BERDARAH DENGUE
Name : Tatar SumandjarInstitution : Medical Staff Division
Tropical Medicine and Infectious Diseases, Dept. of Internal
Medicine Medical Faculty University of Sebelas Maret/ Dr. Moewardi
Hospital, SurakartaGraduates: MD : FK UGM- 1983 Internist : FK UGM-
2000 Consultant : FK UI - 2008Occupation: Puskesmas in Purworejo,
Central Java 1984 - 1990 Internal Medicine Department Merauke
Hospital 2000 - 2001 Curriculum Vitae
3
MANAGEMEN TERKINI DEMAM BERDARAH DENGUE
Tatar SumandjarSub bagian Penyakit tropik, Infeksi, dan
Imunologi, SMF Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Moewardi/FK UNS
Surakarta
Latar Belakang SejarahPenyakit-penyakit yg mirip dengue (dengue
like illness) sudah ada sejak 200 tahun lalu1779-1780 sudah
ditemukan di Asia, Africa dan Amerika UtaraPenyebab virus sudah
dipastikan pada 1940Terjadi pandemik di Asia Tenggara setelah
Perang Dunia ke II.
Dengue virusesSS-RNA arbovirus (Flavivirus)4 serotipe (DEN-1, 2,
3, 4)Berdasarka pada envelop glycoproteinDEN-1 dan 3 sangat
miripDEN-4 kurang mirip dengan serotipe yang lain othersDerajat
virulensi (genotypes) pada serotipeInfeksi setiap jenis serotipe
menghasilkan imunitas spesifik Transient cross-protection serotipe
yang lainSetiap serotipe dapat menyebabkan penyakit berat
/fatal
Adapted from Figure 1 in Vaughn et al, J. Infect Did, 1997.
176:322-30 Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006
4 serotipe dengue secara imunologi berkaitan tapi tidak
memberikan kekebalan protektif satu sama lainssRNA, genome 11 kb
yang mengkode : 10 protein virus :3 protein struktural (Core,
Membrane, Envelope)7 protein non struktural (NS1, NS2a, NS2b, NS3,
NS4a, NS4b, NS5)
6
Transmisi virus
Masa inkubasi: 3-14 hariViraemia & demam: 5-7
hariVectorkelembaban: Curah hujan & suhuSusceptible
hosts,(population)Source patientsMasa inkubasi ekstrinsik: 1-2
minggu
77
6
World Distribution of Dengue - 2005
Areas infested with Aedes aegypti Areas with Aedes aegypti and
dengue epidemic activity
99SLIDE 35: IV-2 - WORLD DISTRIBUTION OF DENGUE, 2005
(map)Dengue occurs in tropical and subtropical areas in the world.
The light blue areas are those at risk for epidemic dengue--that
is, those areas infested with Aedes aegypti or other mosquito
vectors of dengue. The red areas are those countries with recent
dengue activity.
Insidensi demam berdarah dengue
DEPKES, 5 Juli 2007
Darya Varia - PAPDI April 2010
10Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyebab Kejadian Luar
Biasa (KLB) kesakitan dan kematian di hampir seluruh kota di
Indonesia setiap tahunnya
Insidens penyebab demamEtiologies% of Febrile EpisodesIncidence
Rate(/100,000 pop/year)DENGUE(n=223)11.7
(n=1906)1,673CHIKUNGUNYA(n=134)7.0
(n=1906)1,005INFLUENZA(n=123)34.5 (n=357)5,193TYPHOID(n=32)2.2
(n=1431)351
Darya Varia - PAPDI April 2010
Diagnosis Infeksi DengueTeknik serologiELISA IgM & IgG
dengueHemaglutinasi inhibisi,
Immunokromatografik Potensial untuk semua level pelayananHarga
masih tinggi
Berdasarkan targetAntigen NS1Serologi IgG, IgMHemaglutinasi
inhibisiRT-PCRIsolasi virus
Darya Varia - PAPDI April 2010
12
Diagnosis infeksi
-2 -10 12 34 56 78 40-60 60->80
onset of symptoms
viremiaIgMIgG (1o)IgG (2o)
serologyIsolasi virusRNAAntigen NS1
Darya Varia - PAPDI April 2010
Reaksi serologis Dengue
Infeksi primerInfeksi sekunder
virusvirus
IgMIgMIgG
Darya Varia - PAPDI April 2010
14Infeksi awal (primer), antibodi IgM akan dihasilkan dan bisa
ditemukan pada hari 3-5 dan akan hilang setelah 2-3 bulan. Antibodi
IgG terhadap dengue akan dihasilkan kemudianPada infeksi sekunder
(oleh serotipe lainnya), IgM tetap dihasilkan (walau lebih
sedikit), tapi antibodi jenis IgG muncul bersamaan dan dalam jumlah
lebih besarDiagnosis serologik infeksi dengue memerlukan pembedaan
antara infeksi primer dan infeksi sekunder (yang bisa menyebabkan
DBD dan kematian)
Serotype distribution of dengue
YearNumber of cases
Darya Varia - PAPDI April 2010
Patofisiologi
Darya Varia - PAPDI April 2010
PATOFISIOLOGIbleedingfever
torniquetetest + vascularpermeabilitytrombocyto-penia
plasmaleakage PCVefusion
ClottingdisorderSevere bleedingdeathshock}
Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4
Darya Varia - PAPDI April 2010
LPS bp
CD 14
IL 6
TNF - IL -1
IL 8APC
CD 4+TCRIFN - SUPER ANTIGEN IL - 10 IL - 4IL - 5IL - 6
IgNOICAM -1ag
TH - 2TH - 1B cell
CD 8+LPS
IMUNOCOMSEPSISMODSHOCKSEPTIC
IL-2
CSFCompl.N NK
(Guntur, 2000)C3a, C5aPGE 2
TLR 4
TLR2C7a
MHC IIPAI-1
ImunopatogenesisKorikosteroid
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)Fever, or recent history of acute
feverHemorrhagic manifestations (grade I & II)Low platelet
count (100,000/mm3)Objective evidence of leaky capillaries:elevated
hematocrit (20% over baseline)low albumin / hypoproteinaemiapleural
or other effusions4 Necessary Criteria (WHO):
First recognized in the Philippines in 1953
1919
21
Dengue Shock Syndrome (DSS)4 criteria for DHFEvidence of
circulatory failure:Rapid and weak pulseNarrow pulse pressure ( 20
mm Hg) OR hypotension for ageCold, clammy skin/altered mental
status (grade III)or profound Shock (grade IV)
2020
22
Kriteria diagnosis (WHO 2009)Without
With warningsignsKebocoran plasma beratPerdarahan beratGangguan
organ berat
Dengue dengan / tanpa tanda waspadaDengue berat
Darya Varia - PAPDI April 2010
Dengue suspek (WHO 2009)Hidup / riwayat bepergian ke daerah
endemikDemam + 2 gejala dibawahMual, muntahRuam kulitSakit otot /
sakit kepalaTorniket tes positifLeukopneiaAda tanda waspada
Konfirmasi laboratorium infeksi dengue penting bila tak ada
kebocoran plasma
Darya Varia - PAPDI April 2010
Dengue dengan tanda waspada (WHO 2009)Sakit perut atau nyeri
pada penekananMuntah-muntahPengumpulan cairanPerdarahan mukosaSakit
otot / sakit kepalaGelisah, lemahPembersaran hati > 2
cmPeningkatan Ht, penurunan trombosit
Darya Varia - PAPDI April 2010
Non-specific constitutional symptoms observed in haemorrhagic
fever patients with dengue
CriteriaDHF(%)
Injected pharynx96.8Vomiting57.9Constipation53.5Abdominal
pain50.0Headache44.6Generalized lymphadenopathy40.5Conjunctival
injection32.8Cough21.5Rhinitis12.8Maculopapular
rash12.1Myalgia/arthralgia12.0Enanthema 8.3Abnormal reflex
6.7Diarrhea 6.4Palpable spleen 6.3Coma 3.0
Dengue berat (WHO 2009)Kebocoroan plasma beratSyok
(DSS)Penumpukan cairan dan sesak nafasPerdarahan beratDi evaluasi
oleh ClinicianKegagalan organ beratSGOT/SGPT > 1000CNSJantung
dan organ lain
Darya Varia - PAPDI April 2010
Pengelolaan DBD
Darya Varia - PAPDI April 2010
Terapi Demam Berdarah Dengue
SupportifCairan, istirahat, nutrisiAntipiretik (hindari aspirin
dan non-steroid anti-inflammatory drugs)Monitor tanda-tanda shock,
biasa terjadi pada fase transisi afebril (hari ke 4-6) klinis
:derajad kesadaran, nadi, tekana darah lab : hemoglobin/hematokrit,
trombosit
2727
Fase-fase penyakit dengue1. Fase demamDehidrasi, demam tinggi
bisa mengakibatkan gangguan neurolgis dan kejang demam pada
anak
2. Fase kritisSyok karena kebocoran plasma; perdarahan berat;
gangguan fungsi organ
3. Fase rekoveri / penyembuhanHipervolemia (bila pemberian
cairan berlebihan atau melebihi waktu)
Darya Varia - PAPDI April 2010
Rencana pengelolaanPenderita boleh pulangPenderita harus dirawat
di rumah sakit Penderita harus di rawat intensif /
Darya Varia - PAPDI April 2010
A. Boleh pulang / monitoring dirumahSyaratTidak menunjukkan
adanya tanda waspada Bisa makan dan minum.
PengelolaanPeriksa complete blood count tiap hariBAK tiap 4-6
jamPemberian cairan / elektrolit dan jus buahPengeluaran kencing
tiap 4 jamBila ada tanda waspada rumah sakit (B)
Darya Varia - PAPDI April 2010
B. Harus dirawat di Rumah SakitJenis penderitaPenderita dengan
tanda waspadaPenderita mendekati fase kritisAda faktor resiko
komplikasi: hamil, bayi, usia lanjut, obesitas, diabetes, renal
failure, gangguan hemolitik)Rumah jauh
PengelolaanSeperti Demam berdarah dengue
Darya Varia - PAPDI April 2010
C. Harus dirawat di Rumah SakitJenis penderitaPenderita
mendekati fase kritisKebocoran plasma berat, syok, akumulasi
cairanPerdarahan beratGangguan fungsi organ berat
PengelolaanSeperti dengue syok sindrom / dengue beratPengelolaan
intensif
Darya Varia - PAPDI April 2010
Management of DHF gr I-IITreatment protocol for Dengue
Hemorrhagic Fever.Protocol I: Management DHF suspect
patientProtocol 2: Fluid therapy for DHF suspect patient in the
ward Protocol 3: Management DHF with Ht increment >20%Protocol
4: Management spontaneus bleeding in adult DHF patientProtocol 5:
Management DHF with shock in adult patient
Fluid Treatment in DHF gr I-IICristaloid : Ringer Lactate Ringer
Aseate NaCl 0.9 D5 in NS (1:1 or 1:2) Colloid (?)Monitoring :
clinical and laboratoryAdjusting according to clinical and lab
finding
DHF suspected ( WHO Criteria 1997)Hb, Ht, Trombo NHb, Ht
normalTrombo < 100.000Hb, Ht normalTrombo > 100.000 <
150.000 Hb, Ht increasedTrombo normal or decreased
ObservationAmbulatory Hb Ht WBC PLT/24 hour
AdmissionAdmission
Observation and Fluid Treatment for DHF suspected In Emergency
UnitObservationAmbulatory Hb HtWBC Tr /24 jam
DHF SuspectNo Bleeding No shock
- Hb,Ht (n)- Tromb.>100.000- Cristaloid *- Hb,Ht,Tromb. q 24
hour
Hb,Ht increased > 20% Tromb. 20%
Need of fluid/day : Fluid deficit + maintenance 5% BW Deficit =
5% x BWFluid volume/day = 1500 + 20x (BW (kg) -20)Evaluation of
vital sign every hour Hematocrit every 4 hourAdjusting fluid volume
according to clinical condition
Example for 60 kg BW: 5% Deficit = 5%x60x1000ml = 3000
mlMaintenance = 1500+ 20 x 40 = 2300 mlFluid volume/day = 5300/24
jam
Management of DHF with Ht increased > 20% 5% defisit
cairan
Terapi awal cairan intravena Kristaloid 6-7 ml/kg/jam
PERBAIKAN Hematokrit dan frekuensi nadi turun, tekanan darah
stabil, produksi urin meningkat TIDAK MEMBAIK Hematokrit, nadi
meningkatTekanan nadi menurun < 20 mm Hg Produksi urin
menurun
Kurangi infus kristaloid 5 ml/kg/jam TANDA VITAL DANHEMATOKRIT
MEMBURUK
Infus kristaloid 10 ml/kg/jam
PERBAIKAN
PERBAIKAN
TIDAK MEMBAIK
Kurangi infus kristaloid 3 ml/kg/jam
Infus kristaloid 15 ml/kg/jam
PERBAIKAN KONDISI TIDAK STABIL Tanda renjatan
Terapi cairan dihentikan 24 48 jam
Tatalaksana sesuai Protokol Renjatan dan perdarahan
PERBAIKAN
Evaluasi 3-4 jam
Dengue Shock SyndromeMedical emergencyImmediate/early iv fluid
treatment is very important (cristaloid or colloid)Close monitoring
during 48 hour Potential of re-shockComplication : respiratory
failure, heart failure, encephalopahty, renal failure, liver
failure, DIC (bleeding)Indication for ICU admission
Fluid Treatment in DSSCristaloid : Ringer lactate/Ringer
asetate/NS 10-20 ml/kg bolous ( 100 mm Hg, Tekanan nadi > 20
mmHgDiuresis > 0.5 cc /kgbb/jamSelanjutnya :10 cc / kgbb/ jam
selama 60 - 120 menitBila stabil 500 cc tiap 4 jam
Darya Varia - PAPDI April 2010
45
TERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)Awas syok berulang dalam 48
jamPatogenesis belum selesaiKristaloid hanya ditahan 20 % dalam
pembuluh darahBila syok tak teratasi / berulang Hematokrit masih
> 40 % --> gunakan Koloid & kristaloid = 3 : 1Hemtokrit
< 30 % --> gunakan PRCPemberian Koloid dibatasi maksimal 1000
-1500 cc / 24 jam
Darya Varia - PAPDI April 2010
46
ColloidsAlbuminGelatin : 3.5% Polygeline (Haemaccell) 4.5%MFG
(Gelofusine) Dextran : 6% Dextran70 10% Dextran40HAES : 6% HAES
200/0.5 6% HAES 140/0.4
TERAPI DENGUE SYOK SYNDROME (lanj.)Maintenance cairan bila syok
teratasi
Bila belum teratasi :Ringer laktat dengan obat-obatan
vasopressorDopamin / Norepinefrin / DobutaminDICHeparin + transfusi
komponen darahPemeriksaan hemostasis diulang 24 jamPertimbangkan
antibiotika
Darya Varia - PAPDI April 2010
48
SEKIANTerima kasih
Sheet1500120Jam
habiscc/menitgtt/menbulatkan24.283.38032.855.65242.141.74051.733.33261.427.82681.020.820100.816.716120.713.912
Sheet2
Sheet3