Mamografía. Mamografía. Nódulos Nódulos y asimetrías mamarias y asimetrías mamarias Fernando Guerzovich Diagnóstico Médico Departamento de Diagnóstico Mamario
Jan 15, 2016
Mamografía.Mamografía.Nódulos Nódulos
y asimetrías mamarias y asimetrías mamarias
Fernando GuerzovichDiagnóstico MédicoDepartamento de Diagnóstico Mamario
Epidemiología del Ca. de mamaEstadísticas en USA
1ª causa de muerte prematura
Anticipación promedio de 20 años de no haber padecido la enfermedad.
1 de 8 mujeres (12.5%) serán afectadas durante el curso de sus vidas.
Disminución del 8.1% de la mortalidad en el periodo 1989-92 parcialmente atribuido a la detección temprana
American Cancer Society (ACS) 1997
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
Ca. de mama
Causa, desconocida
Los tratamientos actuales no modifican la tasa total de mortalidad
Es una enfermedad progresiva, está localizada en la mama antes de ser sistémica.
Hechos claves para su justificación
Oportunidad diagnóstica
Su anticipación es crítica.
Ca. < de 1 cm sobreviven 12 años - 95%, no importa el grado o adenopatías.
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Diagnóstico precoz
Fase preclínica Fase clínica
Historia Natural del Cáncer de Mama
Tiempo de duplicación aproximada: 100 días
años
1 cm
P a l p a b l
e
O c u l t o
100 m
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Screening de Ca. de mama
Examen Clínico
Autoexamen
Mamográfico
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Examen Clínico
Mastectomia
Diagnóstico Clínico
DetecciónTratamiento:
Diagnóstico Definitivo:
Era Clínica
Dr. Finochietto – 1950
Mastectomía Radical
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Era Mamográfica
mastectomía
Biopsias Quirúrgicas Gran
SensibilidadBaja
Especificidad
DetecciónTratamiento:
Diagnóstico Definitivo:
Raúl Leborgne
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
Mamografía
“El objetivo primario de la mamografía es la detección del cáncer clínicamente oculto con la esperanza de interrumpir la historia natural antes de que provoque metástasis en otros órganos previniendo o retrasando la muerte“Breast Imaging. Kopans 1995, 637
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
Definiciones
Mx. Bilateral
dos incidencias : C.C. y M.L.O- Mamografía positiva:
BI-RADS: 0 - 4 o 5 - Mamografía negativa:
BI-RADS: 1 – 2 o 3 (si no se pide > estudio)
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Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca
MAMOGRAFÍA: 68% al 92%
Especificidad: probabilidad de diferenciar M/B
MAMOGRAFIA: 80% al 86%
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Falso positivo: hallazgo positivo que no fue cancer dentro del año.
Falso negativo: Mamografía negativa que fue cancer dentro del año.
Verdadero negativo: mamografía negativa que no fue cancer dentro del año.
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable.
Permite, al extraer el pequeño tumor, interrumpir el curso de la enfermedad.
Permite, en esta etapa, la realización de cirugías cosméticas (no mutilantes).
MamografíaHechos positivos indiscutibles
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable.
Permite, al extraer el pequeño tumor, interrumpir el curso de la enfermedad.
Permite, en esta etapa, la realización de cirugías cosméticas (no mutilantes).
Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable.
Permite, al extraer el pequeño tumor, interrumpir el curso de la enfermedad.
Permite, en esta etapa, la realización de cirugías cosméticas (no mutilantes).
No todos los tumores se ven en la mamografía
Se ven muchos tumores benignos.
Se ven tumores malignos que no modificarían el futuro de las pacientes
MamografíaHechos negativos discutibles
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Screening porMamografía
Estudioscomplementario
Puncionesbiopsicas
Cáncer
10%
90%
25%
75%
20%
80%
20%
80%
Estadío tardío
Estadío temprano
Benigno o Atípico. Control.
Control de rutina o 6 meses
Normal o control de rutina.
Proceso para la detección del cáncer de mama.
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
USA. www.imaginis.com, 2003
ACS (American Cancer Soc.),AMA (American Medical Assn.), NIH (National Institute of Health) ACR (American College of Radiology)NCI (National Cancer Institute)
Mamografía anual a partir de los 40
años Enero 2002
Declaran: se somete el tema a estudio y a pesar de los sesgos encontrados recomiendan continuar con las pautas vigentes:
Fundación Diagnóstico MédicoBuenos Aires. Argentina.
El cáncer de mama, en su origen, no es una enfermedad sistémica.
El cáncer de mama es una enfermedad progresiva, y su desarrollo puede ser detectado mediante screening
El punto de desarrollo del tumor en el momento de la detección, es crucial para su pronóstico.
La detección de lesiones menores de 15 mm, con el ganglio centinela negativo de cáncer invasivo, salvará vidas, y se podrá aplicar un tratamiento menos radical.
La detección temprana puede reducir la incidencia de tumores avanzados, y por ende, disminuye el riesgo de metástasis ganglionar.
Las mujeres menores de 50 años, tienen mayor probabilidad de que el tumor avance más rápidamente. El intervalo del screening no debería superar los 12 meses para optimizar sus beneficios.
Cáncer 1999, 86, 3, 449:461
Resumiendo “La Historia Natural del Cáncer mama. L. Tabár.
PosicionamientoCC (Cráneo Caudal)
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MLO (Medio Lateral Oblicua) y Perfil estricto 90ºPosicionamiento
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Posicionamiento
MLO (Medio Lateral Oblicua)
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Posicionamiento
Compresión localizadaCompresión localizada y magnificada
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PosicionamientoRetropulsión de implante (EKLUND)
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SISTEMATICA DE ESTUDIO
Evaluación Clínica - imagenológica
Diagnóstico
Rxs. adicionales
compresión localizada,magnificación,
perfil estricto, etc
Ecografía
METODOLOGIA
Rxs. convencional
esC.C. y M.L.O.
Análisis radiológico
Screening
10%
Reporte
Reporte mamográfico
BBreastreast II magingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem
PreconizadoPreconizado porpor el el
AAmericanmerican CCollegeollege ofof RRadiologyadiology
Con la Con la colaboracióncolaboración de de AmericanAmerican CollegeCollege ofof SurgeonsSurgeons,,CollegeCollege ofof AmericanAmerican PathologistPathologist ,,AmericanAmerican Medical Medical AssociationAssociation,,NationalNational CancerCancer I nstituteI nstitute, , CenterCenter f orf or DiseaseDisease Control Control andand PreventionPrevention, , FoodFood andand Drug Drug AdministrationAdministration..
Motivo del estudio
Descripción del tejido predominante
Hallazgos
Categorización
Conclusión
Recomendación
Reporte mamográfico
BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem
Román Rostagno
Motivo del estudioReporte mamográfico
Antecedentes
Signos clínicos
Control anual
Control de mama operada
Control de prótesis
Seguimiento (BIRADS 3)
BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem
Román Rostagno
Reporte mamográficoParénquima mamario
BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem
Román Rostagno
Tejido predominante: lipomatoso,escaso tejido glandular
Tejido fibroglandular moderado.
Tejido fibroglandular abundante. (mamas densas)
HallazgosReporte mamográfico
Nódulo
Calcificaciones
Distorsiones
Asimetrías
Misceláneas
BBreastreast IImagingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem
Román Rostagno
Reporte mamográfico
BBreastreast II magingmaging RReporteport AAndnd DDataata SSystemystem
En tej ido mamario
Descripción de hallazgos
Localización de hallazgos
Categorización y conducta a seguir
Lenguaje conciso, definido y estándar
Román Rostagno
Román Rostagno
BIR
AD
S 2
-3B
IRA
DS
2-3
BIR
AD
S 4
-5B
IRA
DS
4-5
Márgenes
Definidos
Imprecisos
Transmisiónposterior
Refuerzo
Atenuación
Eje mayor
Paralelo
Perpendicular
Ecos internos
Homogéneas
Heterogéneas
Compresión
Modifica
No modifica
NódulosCaracterísticas ecográficas
Román Rostagno
Masa o Nódulo Mamario
• Son aquellas lesiones que ocupan espacio y que son visualizadas en dos proyecciones diferentes.
• La sospecha de masa vista en una sola proyección se llama densidad.
Definición :
Descripción de la masa debe incluir
• Forma • Márgenes• Contornos• Densidad• Tamaño• Presencia o ausencia de calcificaciones• Signos asociados : Retracción de la piel y del
pezón
• Localización• Cambios en su control evolutivo
Forma
• De acuerdo con la forma:– Redondeada– Oval– Lobulada– Irregular
Márgenes
• Circunscritos• Obscurecidos o borroso• Microlobulados• Mal definidos• Espiculados
Contornos
Bien delimitados Mal delimitados
Contornos
Cápsula
Contornos
Signo del halo
Signo del Halo
Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108
Masas % Histología
38 86 Quistes
3 7 Fibroadenomas
2 5 Carcinoma Ductal infiltrante
1 2 Metástasis en ganglios linfáticos
44 100
Densidad
• De acuerdo a la densidad– Alta densidad– Isodenso– Baja densidad– Contenido graso
DensidadLesiones circunscritas radio transparentes
• Lipoma
DensidadCombinación de lesión radio transparente y
radio opaca
• Adenofibrolipoma
FibroadenolipomaFibroadenolipoma
DensidadLesiones radio opacas de baja densidad
• Fibroadenomas• Quistes
En este tipo de lesiones se pueden ver las estructuras parenquimatosas circundantes cubriendo la lesión.
Fibroadenoma
DensidadLesiones radio opacas de alta densidad
• Carcinoma• Sarcoma• Metástasis mamaria• Tumor Phyllodes
Se trata de lesiones más densas que el parenquima circundante.
No se ven estructuras cubriendo la lesión
Carcinoma MucinosoCarcinoma Mucinoso
Todas las lesiones:
• Radio transparentes • Combinación de radio transparente y radio opaca• La mayor parte de las radio opacas de baja
densidad
Son Benignas
Densidad
• Masas redondeadas, ovales, lobulados de bordes bien definidos
• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de bordes parcialmente definidos
• Masas de morfología irregular con bordes mal definidos
• Masas microlobuladas• Masas espiculadas
Análisis mamográfico de las masas
Análisis mamográfico de las masas
• Masas redondeadas, ovales, lobulados de bordes bien definidos
• Son casi siempre benignas• 2 – 5% de las masas biopsiadas son
malignas
• Ejemplos: – Ganglio intramamario– Quiste– Fibroadenoma– carcinoma (raro)
Análisis mamográfico de las masas
• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de bordes parcialmente definidos
• En su mayoría son benignas
• Ejemplos:– Quistes– Fibroadenomas– Cáncer (raro)
Análisis mamográfico de las masas
• Masas de morfología irregular con bordes mal definidos
• Forma irregular y bordes mal definidos aumentan la posibilidad de cáncer
• Ejemplos:– Fibroadenomas– Fibrosis focal benigna– Cáncer
Análisis mamográfico de las masas
• Masas microlobuladas• Lobulaciones numerosas asociadas a masas
de pequeño tamaño, aumenta la posibilidad de un proceso maligno
• Ejemplos :– Quiste microlobulado– Cáncer ductal in-situ – Cáncer ductal invasivo
Análisis mamográfico de las masas
• Masas espiculadas• Casi siempre son malignas VPP 81%• Cáncer ductal invasivo• Diagnóstico diferencial
– Cicatriz radiada– Cicatriz quirúrgica– Necrosis grasa
Análisis de las masas US
• Masas quísticas– Simples– Complicadas– Complejas
• Masas sólidas– Benignas– Indeterminadas– malignas
Masas Quísticas
• Quiste simple– Forma redondeada u
oval– Bordes nítidos– Pared delgada– Anecoico– Refuerzo posterior
Masas Quísticas
• Quistes complicados– Signos
inflamatorios parietales
– Contenido espeso
Masas QuísticasUtilidad del Doppler color
• Diferenciar lesiones hipoecogénicas – Nódulo sólido v/s quiste con contenido denso
Control
avascular
FA Quiste con contenido espeso
Nódulo sólido v/s Quiste con contenido espeso
Definición de Quiste complejo
Septos internos engrosados e isoecoicos con perdida de la cápsula externa fina y ecogénica.
Nódulos murales hiperecogénicos heterogéneos y de superficie interna microlobulada con extensión ductal en su lugar de anclaje.
Pedículo fibrovascular con vasos perpendiculares a la pared.
Nódulos hipoecoicos de aspecto microquístico y contorno externo microlobulado.
Masas Quísticas
• Quistes complejos– Paredes engrosadas irregulares– Nódulos murales
hipervascularizados
Masas utilidad de US
• Estudio de lesiones mamográficas– Nódulo
Masas sólidas
• Características benignas– Hiperecogenicidad– Elipsoide– Suaves lobulaciones– Pseudo cápsula ecogénica– Sensibilidad de 98.4%– VPN de 99.5– 1.6% de las lesiones malignas fueron
clasificadas como benignas
US: criterios de benignidad
• Nódulo probablemente benigno – No presenta criterios de malignidad– Reúne a lo menos 2 criterios de benignidad
Sensibilidad%
VPN %
Hiperecogénico 100.0 100.0
Forma elipsoide perfecta 97.6 99.1
Hasta tres lobulaciones suaves
99.2 99.2
Fina pseudocápsula ecogénica 95.2 98.8Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente benigno – Hiperecogénico
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
• Nódulo probablemente benigno
– Forma elipsoide perfecta – Hasta tres lobulaciones suaves
– Fina pseudocápsula ecogénica – (75% de nódulos benignos)
99%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
Masas US
• Nódulo indeterminado– No presenta ningún criterio de malignidad – Tampoco reúne 2 o mas criterios de benignidad
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
US: criterios de malignidad
• Nódulo probablemente maligno– Presenta 1 o mas criterios de malignidad
Sensibilidad%
Especificidad%
VPP%
VPN%
Precisión%
Marcada hipoecogenicidad
68,8 90,1 60,1 93,6 87,2
Mas alto que ancho 41,6 98,1 81,2 89,4 88,7
Bordes espiculados 36,0 99,4 91,8 88,6 ,88,8
Márgenes angulados 83,2 92,0 67,5 96,5 90,5
Microlobulaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 83,4
Sombra acústica 48,8 94,7 64,9 90,2 87,1
Microcalcificaciones intranodulares
27,2 96,3 59,6 86,9 84,8
Extensión intraductal 24,8 95,2 50,8 86,4 73,9
Ramificaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 82,4Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
• Nódulo probablemente maligno – Marcada hipoecogenicidad– Sensibilidad 68%– Especificidad 90%
– 75 % de nódulos malignos
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno– Bordes espiculados– Sensibilidad 36%– Especificidad 99%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno– Márgenes angulados– Sensibilidad 86%– Especificidad 90%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno– Microlobulaciones– Sensibilidad 75%– Especificidad 83%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno– Sombra acústica posterior– Sensibilidad 48%– Especificidad 94%
• Tumores de crecimiento lento– Ca. ductal infiltrante– Ca. tubular
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno– Mas alto que ancho– Sensibilidad 41%– Especificidad 98%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno– Microcalcificaciones intranodulares– Sensibilidad 27%– Especificidad 96%
– 100-500 m
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
Masas US
• Nódulo probablemente maligno Transmisión
normal
Refuerzoposterior
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
• Tumores de alta celularidad– Ca. Papilar– Ca. Mucinoso– Ca. Medular– Ca. ductal infiltrante de alto
grado
Ca. Ductal infiltrante Ca. Ductal infiltrante
Ca. Ductal infiltrante Ca. Ductal infiltrante
FA FA
Utilidad del Doppler color
• Vascularización de nódulos
FAFA
Ca. Ductal infiltranteCa. Ductal infiltrante
Utilidad del Doppler
• Diferenciar lesiones hipoecogénicas– Nódulo sólido v/s lobulillo de grasa
Utilidad del Doppler
• Nódulo sólido v/s adenopatía
Utilidad del Doppler
• Papiloma
Masas en el hombre
• Mama masculina
Absceso periareolar der.
Mama izq. normal Mama izq. normal
hombre, 42a
hombre, 62a: Adenocarcinoma mama
izq.
Mx
Galactocele
lactante, 1a
Mama der. normal
Ginecomastia simple, izq
varón, 15a:
Galactocele post-lactancia
Control Evolutivo de las masas
• Control de lesiones benignas conocidas
Asimetría Focal
Zona de densificación no visible en el mismo sector de la mama contralateral
La utilización de técnicas de compresión focalizada, magnificadas y ecografía son necesarias para dispersar el tejido y clarificar la imagen.
Asimetría Focal
Producidas por:
Parénquima (tejido mamario normal).
Tejido accesorioInvolución asimétricaEfectos hormonales
Fibrosis – cicatrizpost-traumático post-inflamatorio
Lesión patológica (ovaldas, estelares, etc)
Persisten en compresión localizada y/o
se asocian a hallazgos ecográficos y/o
tienen representación clínica
Asimetrías
Román Rostagno
Son significativas cuando:
Román Rostagno
AsimetríaFocal
Clínica: (-)
Mamografía:Asimetría en MD CSE.
Comp. Loc.: Descarta Patología.Involución asimétrica del tejido.
Ecografía: (-)
Conducta: Control periódico habitual
1
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF, persiste Eco: nódulo sólido ecogénico, 11mm. BR-4
M.C. 38 a.Cl: (-)
Mag.: DFA, BR-3
Stx.AP: Hiperplasia
estromal pseudoangiomatosa
P.G. 34 a.
Mx: Distorsión. BR-5
Paaf + CD inf, 5 mm
Us: Nódulo BR-5
5
2004
C.V. 44a.MC: Control
2004
C.V. 44a.MC: Control
Mx: MI Dens.
B. P. 64 a.Dr. D.M.MC: Seguimiento de asimetría MINódulo espiculado en MD CII
2004
B. P. 64 a.Dr. D.M.MC: Seguimiento de asimetría MIUs: nódulo sólido heterogéneoPx: Core Biopsy/UsAP: CDI
2004
BR-0BR-1-2
Mamografía estándar.Cráneo caudal y Medio lateral oblicua
Control periódicohabitual
Control 6 meses
Examenes complementarios (Comp. Loc- Mag- Eco)
BR-3 BR-4 BR5
Punción biopsiaUs/Stx
Cirugíaterapeutica
benignas
benigna maligna
Román Rostagno
BRQ
Muchas gracias por la atención