DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE MAMA EXPONENTES: Díaz Neciosup, Laura Díaz Tarma, Jorge Espejo Vargas, Mirko Fernández Gutierrez, Willington Figueroa Mendoza, Carlos Segundo Flores Lazo, Lucía ASESOR: Dr. César Herrera
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE MAMA
EXPONENTES:
Díaz Neciosup, LauraDíaz Tarma, JorgeEspejo Vargas, MirkoFernández Gutierrez, WillingtonFigueroa Mendoza, Carlos SegundoFlores Lazo, Lucía
ASESOR:Dr. César Herrera
MAMOGRAFIA
La mamografía es el método de imagen básico e imprescindible en el diagnóstico de la patología mamaria
El único reconocido como técnica de screening para el CM, permitiendo su detección precoz, y el único que ha demostrado una reducción de las tasas de mortalidad por CM
Deben realizarse sistemáticamente dos proyecciones, craneocaudal y medio lateral oblicua,
eficacia como metodo de deteccion precoz de cancer de mama en mujeres asintomaticas entre 45-50 y 65-70 anos
Reduccion de taza de mortalidad de hasta 30% Para mama calidad posible: posicionamieento, la
manipulacion de la mama,la compresion. (ACR) identifico las imagenes mamograficas de las
lesiones de mama en función de la probabilidad de ser malignas (BIRAD)
INDICACIONES
screening
Dx locoregional de Ca mama
Nodulos (fibroadenomas, paiploma , quiste), adenipatias, microcalcificaciones
Mamografia de chequeo: a. Pacientes >40 años b. Pacientes >35 años con antecedentes familiares. c. Pacientes de alto riesgo. d. Antecedentes personales de CM. e. Pacientes con terapia hormonal sustitutiva. .
Mamografia diagnóstica a. >30 años con sintomatología no aclarada con la clínica. b. <30 años con sintomatología no aclarada con la clínica o ecografía. c. CM diagnosticado con otra técnica. d. Metástasis de primario no conocido. e. Varones sintomáticos.
LIMITACIONES
Diagnostico de extension sistemica del cancer de mama
SENSIBILIDAD disminuye por densidad de mama
Ecografía Es una técnica auxiliar de la mamografía y resulta ser un complemento útil en el diagnóstico y manejo de la patología mamaria.
Examen inocuo, fácilmente reproducible y de bajo costo.
Herramienta muy práctica para dirigir la aguja en la biopsia.
Su principal desventaja es ser operador y equipo dependiente.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA
Método diagnóstico de elección en mujeres <30 años; en los procesos inflamatorios y en la lactancia.
Lesiones palpables (independientemente de la edad y de la mamografía).
Técnica complementaria a la mamografía cuando esta detecta alguna alteración, sobre todo en mamas densas.
Exploración de regiones axilares: permite la detección de adenopatías y su orientación diagnóstica hacia adenopatía benigna o maligna. La ecopunción de adenopatías sospechosas permite seleccionar más adecuadamente a las pacientes candidatas para la realización del ganglio centinela.
Mamas portadoras de prótesis. Punción dirigida (con aguja fina o biopsia por punción).
LIMITACIONES
No es capaz de visualizar microcalcificaciones agrupadas.
La hipertrofia mamaria dificulta la correcta exploración de las zonas más profundas de parénquima mamario.
Patrón de base lipoideo: dificulta la identificación de pequeños nódulos sólidos.
Es una técnica operador-dependiente
GENERALIDADES RMEl uso de la resonancia magnética (RM) para el estudio por imagen del CM se introdujo hace 25 años.
↑ sensibilidad para el diagnóstico del carcinoma infiltrante, sobre todo de tipo ductal.
La sensibilidad no se afecta por la densidad mamaria.
↓ especificidad tumores in situ y tumores de tipo lobulillar.
La RM precisa el uso de contraste endovenoso (gadolinio) debido a la captación intensa y precoz que presenta el cáncer de mama en relación al parénquima mamario normal.
La RM permite una caracterización morfológica y dinámica.
INDICACIONESEstadificación prequirúrgica del cáncer de mama indicación principal: Permite detectar posibles lesiones multifocales o multicéntricas que condicionarían el tratamiento. Caracterización de la lesión cuando existen discrepancias entre los hallazgos clínicos, mamográficos o ecográficos.
Seguimiento post-quirúrgico.
Carcinoma oculto de mama: en pacientes con adenopatías (+) pero con la mamografía y ecografía (-).
Monitorización del tratamiento neoadyuvante Evaluación de la respuesta al tratamiento.
Como screening en poblaciones de alto riesgo*.
Complicaciones de las prótesis mamarias.
LIMITACIONES↓ especificidad para distinguir entre lesiones
benignas y malignas (↑ tasa
de falsos positivos).
↓ disponibilidad↑ coste
MÉTODOSMamograf
ia analogica
Mamografia digital
PROYECCIONES EN MAMOGRAFÍA
Fernández Gutiérrez Willingtón
Se le debe informar sobre algunos aspectos de la exploración:
Puede ser molesto, pero no doloroso.
El examen no daña sus pechos.
No dura mucho, solo unos segundos por cada placa.
Si resulta incomodo, no dude en decirlo.
La compresión es imprescindible para obtener buenas imágenes y ver los detalles con claridad.
Preparación de la pacienteLa paciente debe desnudarse de cintura para arriba y ponerse una bata.
La mujer debe ser tratada individualmente.
Debe conocer el motivo por el que se le practica la prueba.
Evitar la irradiación innecesaria de mamas jóvenes.
Colocación de la paciente: en bipedestación o sentada.
Rotulado de la placa. Anotaciones en el borde lateral, en la esquina más apartada de la paciente.
Consideraciones antes del examen
Uno de los factores básicos en la obtención de una mamografía de alta calidad es la aplicación de la compresión adecuada.
Inmovilización de la mama Disminuye el grosor de la mama. Disminuye la dosis y la radiación difusa. Disminuye el movimiento y la desproporción geométrica. Aumenta el contraste. Evita el solapamiento de estructuras.
Compresión
Cráneo-caudal
Parénquima glandularGrasa retromamariaEstructuras lineales y
circulares del parénquima
Piel y tejido celular subcutáneo
Proyecciones mamográficas básicas
Porta chasis horizontal y elevado hasta la altura del ángulo inframamario.
Proyección cráneo-caudal
Una proyección cráneo-caudal de la mama debe tener los siguientes parámetros de calidad:
1. Visualización clara del músculo pectoral en el margen de la imagen.
2. Visualización clara del tejido graso retroglandular.
3. Visualización clara del tejido medial de la mama.
4. Visualización clara del tejido glandular lateral.
Proyección cráneo-caudal
Oblicua mediolateral a 45º
Parénquima mamarioGrasa retromamariaMúsculo pectoralGanglios axilaresPezón de perfilPliegue inframamario
Proyecciones mamográficas básicas
Se debe rotar la máquina 45º. Se coloca a la paciente mirando al mamógrafo. El
borde lateral del tórax debe estar alineado con el borde del portachasis.
Proyección oblicua mediolateral a 45º
Proyección oblicua mediolateral a 45º
Una proyección oblicua mediolateral de la mama debe contener los siguientes parámetros de calidad:
1. Músculo pectoral en angulación correcta.
2. Visualización del ángulo inframamario.
3. Visualización clara del tejido glandular superior
4. Visualización clara del tejido graso retroglandular.
5. Pezón visto de perfil sin superposición o marcado con plomo.
MAMOGRAFIA
Diaz Tarma Jorge
Composición tisular
SEMIOLOGIA EN MAMOGRAFIA
Se dividen en cinco grupos: • Nódulos• Calcificaciones• Distorsión de la arquitectura
LESIONES
lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones mamográficas
Si únicamente son visibles en una proyección, se consideran asimetrías
La presencia de abundante tejido glandular puede ocultar nódulos de densidad inferior o similar al parénquima
Nódulos
A) Nódulo de morfología ovalada, margen circunscrito y denso. B) Morfología ovalada, margen oculto y denso.
C) morfología ovalada, margen circunscrito y baja densidad con contenido graso (características típicas de hamartoma). D) morfología lobulada, margen circunscrito y densidad baja con contenido graso (imagen típica de lipoma o quiste oleoso).
E) nódulo de morfología lobulada, margen borroso y denso. F) morfología irregular, margen borroso y denso.
G) Morfología redondeada, margen espiculado y misma densidad que el parénquima.
H) Morfología irregular, margen espiculado y denso.
Depósitos cálcicos en ductos o acinos
Las de pequeño tamaño son habitualmente de mayor sospecha y difícil detección
Calcificaciones
A) Calcificaciones groseras en “palomita de maíz”, típicas de fibroadenoma calcificado.B) Calcificaciones en anillo o cáscara de huevo. Son típicas en la calcificación de la pared de quistes o en necrosis grasa (si el nódulo es de baja densidad con contenido graso). C) Microcalcificaciones en lechada de cal. En proyección cráneo-caudal son redondeadas y de menor densidad, mientras que en lateral adoptan morfología lineal por depositarse en el fondo de microquistes.
típicamente benignas
A B C
D) Micro calcificaciones en vara típicas de la mastitis de células plasmáticas. E) Calcificaciones con centro radiotransparente. F) Microcalcificaciones cutáneas.
D FE
A) microcalcificaciones amorfas o indistintas, de distribuciónagrupada (dos grupos).B) microcalcificaciones heterogéneas groseras, de distribución agrupada.
Micro calcificaciones de sospecha intermedia.
BA
A) Pleomórficas finas de distribución agrupada.B) Pleomórficas finas de distribución segmentaria.C) Lineales finas de distribución lineal. D) Lineales finas y ramificadas de distribución segmentaria.
Micro calcificaciones altamente sospechosas.
D
“Espiculaciones que irradian desde un punto central sin nódulo definido”
Son de difícil detección Son visibles en una proyección En relación o no con cirugía o
traumatismos. Las causas más frecuentes sin cirugía
previa son el carcinoma y cicatriz radial.
DISTORCION DE LA ARQUITECTURA
A) No relacionada con cirugía previa (carcinoma o cicatriz radial). B) Distorsión en relación con cicatriz de tumorectomía (clip quirúrgico adyacente).
BA
* ESPEJO VARGAS MIRKO
CLASIFICACIÓN BI - RADS
ACR en 1992 (1993,1996,1998 y 2003)
Universalmente aceptado por los radiólogos dedicados a la mama,
estandarizar el lenguaje y el informe mamografico
Clasificación bi-rads
Clasificación bi-rads
BI-RADS 0: • Mama derecha: ↑
de densidad localizado mitad superior.
• Precisa examen complementaria
• Tej. Fibroglandular + abundante en cuadrante supero externo MD
BI- RADS 1:• Mamografía normal• Mamas simétricas, sin
nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas
Bi-rads 2:• el fibroadenoma calcificado,
calcificaciones de tipo secretor (palomitas de maiz), lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma.
• A y B fibroadenomas parcialmente calcificados
• C son calcificaciones vasculares
• D es ganglio intramamario Bi-rads 3:
• Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones
• Asimetrías focales• Microcalcificaciones
redondeadas o puntiformes
• Lesiones no palpables.
Bi-rads 4: • Masa de contornos
no definidos, lobulada, mal visualizada
• Distorsion de la arquitectura y quistes complejos
• Se necesita realizar biopsia
Bi-rads 5:• imágenes más
representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y espiculados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal (>5), ductal o arboriforme
Lesión nodular, retroareolar, de
márgenes espiculados, de alta
densidad, con retracción del pezón
y calcificaciones irregulares y heterogéneas
asociadas
Bi-rads 6:• Lesión palpable localizada en
línea intercuadrántica superior de la mama izquierda
• nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas.
• En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación posterior del sonido (sombra).
• Lesión muy sospechosa de malignidad cuyo PAAF concluyó: Carcinoma ductal.
IMÁGENES EN ECOGRAFÍA DE
MAMALucía Beatriz Flores Lazo
TÉCNICA DE BÚSQUEDA
Estructuras de la mama adulta normal:(De superficial a profundo)
SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA
PATRONES MAMARIOS
PATRONES MAMARIOS
Ecoestructur
a homogénea-grasa
• Mama compuesta por lóbulos de grasa, ligamentos de Cooper y tejido conectivo.
• - El componente glandular es mínimo.
• -Este tipo de ecoestructura dificulta la detección de nódulos sólidos isoecogénicos con la grasa.
Ecoestructura circundante
Ecoestructur
a homogénea-fibroglandula
r• Combi
nación de tejido adiposo en localización subcutánea y prepectoral
• - con tejido glandular ecogé
nico.
Ecoestructur
a heterogénea• Combin
ación de áreas hiperecogénicas, hipoecogénicas y de atenuación en las interfases del tejido glandular y adiposo.
• - Focal o difusa
• - Mas frecuente en mujeres jóvenes y mamas densas en mamografía.
Nódulos
Morfología Ovalada RedondaIrregular
Orientación ParalelaNo paralela
Márgenes CircunscritosNo circunscritos -Borrosos -Angulados Microlobulado - Espiculados
Límites de la lesión Limite o interfase abruptaHalo ecogénico
Patrón Ecogénico AnecoicoHiperecoicoComplejoHipoecoicoIsoecoico
Hallazgos acústicos posteriores Sin hallazgos acústicos posterioresRefuerzo posteriorSombra acústicaPatrón combinado o mixto
Tejido Circundante Conductos (calibre y/o ramificación anormal)Cambios en los ligamentos de Cooper Edema Distorsión de la arquitecturaEngrosamiento cutáneoRetracción/ irregularidad cutánea
A) nódulo sólido, de morfología ovalada, orientación paralela, margen circunscrito, interfase abrupta, hipoecoico y sin características posteriores.
B) mismas características que el anterior, con margen no circunscrito (microlobulado).
C) morfología ovalada, orientación antiparalela, margen no circunscrito (microlobulado) y halo ecogénico.
D) quiste simple con patrón anecoico y refuerzo posterior.
E) patrón ecogénico complejo (quiste con nódulo sólido en la pared).
F) morfología ovalada, orientación antiparalela, margen no circunscrito (espiculado), sombra posterior, cambios en los ligamentos de cooper y retracción.
G) nódulo con edema y engrosamiento cutáneo. H)nódulo de morfología irregular, orientación paralela, margen no circunscrito (angulado), hipoecoico y con halo ecogénico.
La ecografía no es la técnica de elección para las calcificaciones, pero puede ser útil para estudiar su asociación a nódulos sólidos o conductos patológicos.
CALCIFICACIONES
Macrocalcificaciones. - Presentan un diámetro
igual o superior a 0,5 mm y
característicamente dejan sombra posterior.
Microcalcificaciones. - Son de menor tamaño y no asocian sombra.
- Pueden estar asociadas o no a nódulos sólidos o microquistes agrupados.
CRITERIOS ECOGRÁFICOS BENIGNOS
Bordes espiculados Forma y márgenes irregulares Marcada hipoecogenicidad. Halo hiperecoico. Sombra acústica posterior. Microcalcificaciones Extensión ductal Microlobulación. El eje mayor de la lesión es perpendicular al eje de la piel.
CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD
Microquistes Agrupados Grupo de focos anecoicos de pequeño tamaño sin componente
sólido, que corresponde a dilatación de unidades ducto-lobulillares.
Quistes complicadosQuistes con contenido ecogénico que puede formar niveles o ser
móviles. No es posible diferenciar ecográficamente el tipo de contenido (pus
o sangre).
CASOS ESPECIALES
Nódulos sobre la piel Habitualmente son palpables y ecográficamente se localizan total o parcialmente en las bandas ecogénicas cutáneas.
Ganglios Linfáticos
IntramamariosEcográficamente son
estructuras reniformes con cortical
hipoecogénica e hilio ecogénico.
La presencia de signos de afectación
(engrosamiento cortical, pérdida de hilio graso o
presencia de microcalcificaciones)
puede estar en relación con patología benigna o
maligna, mamaria o extramamaria.
Ganglios Linfáticos Axilares
Son muy frecuentes en mamografía y ecografía. Aunque
pueden alcanzar un tamaño de 2-3 cm,
el grado de sospecha viene
determinado por el engrosamiento cortical focal o
difuso y la pérdida del hilio graso.
IMÁGENES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
LAURA DÍAZ NECIOSUP
SEMIOLOGÍA DE LA RM
MORFOLÓGICOCINÉTICO/DINÁMICO
Se consideran 2 tipo de análisis:
El estudio se debe realizar con técnicas de alta resolución espacial, con valoración de la morfología en la primera serie postcontraste en la que la captación de la lesión sea de mayor intensidad y permita diferenciarla claramente del tejido adyacente.
Los hallazgos se deben comparar con la secuencias precontraste.
Es recomendable añadir reconstrucciones tridimensionales.
ANÁLISIS MORFOLÓGICO
Desde el punto de vista morfológico, BI-RADS considera cuatro grupos de lesiones:
Focos de captación
múltiples en ambas mamas en
RM, sin correspondencia con hallazgos en
el estudio sin contraste.
MORFOLOGÍA
•Redondeada•Ovalada•Lobulada•Irregular
MÁRGENES
•Bien delimitados•Irregulares•Espiculados
REALCE INTERNO
•Homogéneo•Heterogéneo•Captación “en anillo”•Septos internos•Hipointensos•Septos internos que se realzan•Realce central
Morfología lobulada, con
márgenes bien delimitados y
septosinternos
hipointensos (fibroadenoma)
Nódulo de morfología irregular, márgenes
espiculados y realce
heterogéneo,sospechoso de
malignidad
Morfología irregular, márgenes
irregulares y captación en
anillo, con alta sospecha decarcinoma.
DISTRIBUCIÓN
•Área focal•Realce lineal•Realce ductal•Realce segmentario•Realce regional•Múltiples regiones de realce•Realce difuso
PATRONES DE REALCE INTERNO
•Homogéneo•Heterogéneo•Puntiforme•“En empedrado”•Reticular/dendrítico
SIMÉTRICO/ASIMÉTRICO
•Simétrico•Asimétrico
Realces lineales múltiples en paciente con
carcinoma intraductal.
Realce ductal conáreas focales de
realce, en relación con carcinoma
intraductal.
Realce segmentario en empedrado
Realce regionalheterogéneo, con adenopatías axilares y en cadena torácica lateral
1. Retracción o inversión del pezón2. Hiperseñal ductal precontraste3. Retracción cutánea4. Engrosamiento cutáneo5. Infiltración cutánea6. Edema7. Adenopatías8. Invasión del músculo pectoral9. Invasión de la pared torácica10.Hematomas/Sangrado11.Ausencia de señal anormal12.Quiste
Proporciona información del comportamiento cinético, mediante el análisis del realce con contraste en el tiempo (se obtienen varias secuencias tras la inyección)
Medido con un ROI de tamaño no inferior a 3 pixeles en el punto de mayor captación de la lesión.
Si se miden varios ROIs sobre la misma lesión, se considera el de mayor sospecha.
La información se recoge en un diagrama tiempo/intensidad de señal.
El análisis comprende dos fases:
ANÁLISIS DINÁMICO
Fase de realce inicial•Comportamiento en los 2 primeros minutos tras la inyección. •Se clasifica en función de la pendiente de la curva: en rápida, intermedia o lenta.
Fase de realce tardío•Comportamiento después de los 2 primeros minutos o cuando la curva comienza a cambiar.•Habitualmente es la fase que define el comportamiento de la lesión•Puede ser persistente, en meseta y lavado
FASES DEL ANÁLISIS DINÁMICO
Se deben valorar de forma conjunta las características morfológicas y cinéticas, ya que existe un importante solapamiento entre lesiones
benignas y malignas en el estudio dinámico.
Curva realce inicial lento con fase tardía persistente
baja sospecha
Curva realce inicial rápido con lavado alta sospecha
GRACIAS