MALPRESENTASI

MALPRESENTASI

1. DEFINISI

Yang dimaksud dengan malpresentasi yaitu semua presentasi selain

presentasi verteks.1

2. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi yang berhubungan dengan kejadian malpresentasi

yaitu sebagai berikut:1

- Multipara

- Kehamilan ganda (gemeli)

- Polihidramnion/oligohidramnion

- Plasenta previa

- Kelainan bentuk uterus atau terdapat massa (misalnya mioma uteri)

- Partus preterm

3. KLASIFIKASI

3.1. PRESENTASI DAHI

a. Diagnosis

Pemeriksaan abdominal: kepala janin lebih separuhnya di atas

pelvis, denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil.

Pemeriksaan vaginal: oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba

fontanella anterior dan orbita, bagian kepala masuk pintu atas

panggu (PAP) antara tulang orbita dan daerah ubun-ubun besar

sehingga sulit dilahirkan karena merupakan diameter paling

besar.1

b. Tatalaksana

Lakukan seksio sesaria bila janin hidup. Bila janin mati, lakukan

kraniotomi bila memungkinkan atau seksio sesaria bila syarat dan

sarana kraniotomi tidak terpenuhi.1

1

3.2. PRESENTASI MUKA

a. Diagnosis

Pemeriksaan abdominal: lekukan akan teraba di antara daerah

oksiput dan punggung (sudut Fabre), denyut jantung janin sesisi

dengan bagian kecil janin.1

Pemeriksaan vaginal: teraba muka, mulut dan rahang, tulang pipi,

tulang orbita; kepala janin defleksi maksimal. Untuk

membedakan mulut dan anus, anus merupakan garis lurus dengan

tuber ischii, mulut merupakan segitiga dengan prominen molar.1

b. Tatalaksana

Posisi dagu anterior: jika pembukaan lengkap, lahirkan dengan

persalinan spontan pervaginam. Bila penurunan kurang lancar,

lakukan ekstraksi forsep. Jika pembukaan belum lengkap dan

tidak ada kemajuan persalinan, lakukan seksio sesaria.1

Posisi dagu posterior: jika janin hidup lakukan seksio sesaria. Jika

janin mati lakukan kraniotomi atau seksio sesaria. Pada presentasi

muka tidak boleh dilakukan ekstraksi vakum.1

3.3. PRESENTASI MAJEMUK

a. Diagnosis

Prolapsus ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin

(kepala/bokong).1

b. Tatalaksana

Persalinan spontan dapat terjadi jika janin sangat kecil/mati dan

maserasi. Pada kasus seperti ini, boleh dilakukan reposisi: ibu

diletakan dalam posisi Trendelenberg (knee-chest position).

Dorong tangan keluar dari simfisis pubis dan pertahankan sampai

muncul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul.

2

Lanjutkan penatalaksanaan persalinan normal. Jika gagal atau

prolapsus tali pusat lakukan seksio sesaria.1

3.4. PRESENTASI BOKONG

a. Epidemiologi

Insidens persalinan menurun dari 20 % pada usia kehamilan 28

minggu menjadi 3 – 4 % pada usia kehamilan aterm, sebagian

besar janin secara spontan menjadi presentasi kepala.3,4

Peningkatan mortalitas dan morbiditas pada presentasi bokong

dengan usia kehamilan preterm, malformasi kongenital, dan

kelahiran asfiksia atau trauma.5,7

b. Klasifikasi

- Presentasi bokong murni (frank breech) (gambar 1): yaitu letak

sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung

kaki setinggi bahu atau kepala janin.1,2,5

Gambar 1. Frank breech8

- Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech – gambar

2): yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan

menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba

kedua kaki. 1,2,5

- Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech –

gambar 3): yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di

3

samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke

atas.1,2,5

Gambar 2. Complete breech8

c. Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi

janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai

kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,

sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,

letak sungsang, ataupun letak lintang.2,5

Gambar 3. Incomplete breech8

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat

dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan

kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka

bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

4

sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di

segmen bawah uterus.2,5

Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan

belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,

sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala.2,5

Ada pun faktor-faktor yang berkontribusi pada presentasi

bokong yaitu:5,6,7

- Maternal

Nullipara

Riwayat presentasi bokong sebelumnya

Anomali uterus

Abnormalitas plasenta (plasenta previa)

Oligohidramnion

Polihidramnion

Kehamilan ganda

Grande multipara

- Fetal

Kaki fetus panjang

Tali pusat pendek

Usia kehamilan awal

Abnormalitas fetus

Pertumbuhan fetus jelek

d. Pemeriksaan Antenatal

Curigai presentasi bokong bila ditemukan:5,7

- Pada palpasi abdomen teraba bagian keras bundar di fundus

- Gerakan janin aktif di bagian bawah abdomen

- Denyut jantung janin terdengan lebih tinggi (biasanya di atas

umbilikus)

- Pada pemeriksaan dalam tidak teraba kepala dan bila ketuban

sudah pecah dapat ditemukan mekonium kental

5

Bila keadaan di atas ditemukan pada kehamilan di bawah usia

kehamilan 37 minggu:5,6,7

- Lakukan USG segera

- Hiperekstensi kepala janin di atas 90% dianjurkan untuk sectio

cesaria karena berisiko terjadinya medulla spinalis (servikal)

pada saat kelahiran

- Dapat terjadi versi spontan pada sekitar 25 % kasus di atas usia

kehamilan

e. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang tepat disertai pemeriksaan penunjang yang memadai

(seperi USG).1,2,5,7

f. Komplikasi

Pada janin:

- Kematian perinatal

- Prolaps tali pusat

- Trauma pada bayi akibat tangan dan kepala yang menjuntai,

pembukaan serviks belum lengkap, FPD

- Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat,

pelepasan plasenta dan kepala macet

- Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau leher

Pada ibu:

- Pelepasan plasenta

- Perlukaan vagina atau serviks

- Endometritis

g. Versi Kepala Luar

6

Versi kepala luar dapat dilakukan pada semua ibu hamil dengan

presentasi bokong tanpa komplikasi yang tidak ditemukan

kontraindikasi:5,6

- Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada efek

penggunaan teknik postural seperti prosedur knee-chest Elkins

untuk memperbaiki posisi bokong janin menjadi kepala.

- Penggunaan tokolitik dengan salbutamol menunjukkan

peningkatan angka kesuksesan versi luar. Salbutamol secara

rutin digunakan untuk versi luar atau versi luar awal gagal.

- Harus diberitahukan bahwa dengan operator yang kompeten,

angka keberhasilan versi luar pada nullipara mencapai 40%

dan 60% pada multipara.

- Angka keberhasilan versi luar ditemukan pada wanita yang

bukan kulit putih dengan uterus yang relaks, bokong belum

masuk pintu atas panggul dan kepala dengan mudah terpalpasi.

Kontraindikasi versi luar:5

- Perdarahan antepartum pada kehamilan saat ini

- Ketuban pecah

- Kehamilan ganda

- Abnormalitas janin yang berat

- Indikasi sectio cesaria untuk keadaan lain

- Riwayat sectio cesaria sebelumnya (kontraindikasi relatif)

- Pertumbuhan janin terhambat

- Hipertensi

- Anomali uterus

- Lilitan tali pusat

- Hasil kardiotokografi abnormal

- Kepala defleksi

Pemberian salbutamol sebagai tokolitik:5

7

- Salbutamol obstetrik: 5 ml ampul 5 mg

- Gunakan syringe 1 ml, ambil 0,25 ml (250 mcg) salbutamol

- Tambahkan pada syringe 10 ml dengan NaCl 0,9 % sampai

menjadi 10 ml (25 mcg/ml)

- Berikan salbutamol IV pelan bolus 50 – 250 mcg

- Observasi ketat denyut jantung ibu saat bolus

- Stop pemberian jika denyut jantung ibu /140x/menit

h. Tatalaksana

Persalinan lama pada presentasi bokong merupakan indikasi

seksio sesaria. Seksio sesaria lebih direkomandasikan pada:

presentasi bokong pada primigravida; double footling breech;

pelvis kecil atau malformasi; makrosomia; CPD; kepala yang

hiperekstensi atau defleksi.1,2,5,6,7

Persalinan pada presentasi kaki sebaiknya dilahirkan dengan

seksio sesaria. Dilahirkan normal jika: pembukaan sudah lengkap;

bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil; bayi kedua pada

kehamilan kembar. Persalinan sungsang sebaiknya sebaiknya

dilakukan di fasilitas kesehatan yang dapat memungkinkan

dilakukan seksio sesaria. 1,2,5,6,7

Bila dilakukan persalinan pervaginam, perlu diperhatikan hal-hal

berikut:1,2

- Tentukan apakah persalinan pervaginam memungkinkan untuk

dilakukan (pelvis adekuat, presentasi bokong murni – complete

breech, kepala fleksi, tidak ada riwayat seksio sesaria karena

CPD, janin tidak terlalu besar).

- Lakukan versi luar bila syarat terpenuhi (pembukaan serviks

<3cm, usia kehamilan ≥37 minggu, ketubah utuh atau cukup,

tidak ada komplikasi/kontraindikasi – PJT, perdarahan, bekas

seksio sesaria, kelainan janin, gemeli, hipertensi).

8

- Perlu diingat bahwa versi luar dapat menyebabkan solusio

plasenta.

- Jika versi luar berhasil, lakukan asuhan persalinan normal.

- Jika gagal, persalinan pervaginam atau sungsang.

- Awasi partograf

- Jangan pecahkan ketuban. Jika pecah, periksa apakah ada

prolapsus tali pusat. Jika terjadi prolapsus dan persalinan

pervaginam tidak memungkinkan, lakukan persalinan

perabdominam.

- Kepala janin harus lahir 8 menit sejak lahir sebatas pusat.

- Jika denyut jantung janin <100 x/menit atau >180x/menit,

lakukan seksio sesaria.

- Sediakan cunam piper sebagai antisipasi jika terdapat kesulitan

melahirkan kepala (after coming head).

Mekanisme persalinan:

Kepala merupakan bagian janin yang terbesar dan kurang elastis.

Pada presentasi kepala, setelah lahir kepala bagian janin yang lain

mudah dilahirkan, namun tidak demikian pada persalinan bokong

yang lebih berisiko.2

Gambar 4. Bokong lahir dengan trochanter anterior terlebih dahulu

dan diameter bitrochanter posisi oblik8

9

Awalnya bokong akan memasuki pintu atas panggul (engagement

dan descent) dengan diameter bitrochanter dalam posisi oblik.

Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan lebih

cepat dibanding pinggul belakang (posterior). Dengan demikian,

pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih

dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan

yang mendorong ke kaudal akan menghasilkan putaran paksi

dalam yang membawa sakrum ke arah transversal (jam 3 atau 9),

sehingga diameter bitrochanter di pintu bawah panggul menjadi

anteroposterior.2

Terjadi penurunan bokong berlangsung terus hingga terjadi

putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka,

dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu (gambar 4).

Bersamaan dengan itu terjadi putaran paksi dalam dan penurunan

sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan

demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrochanter

anteroposterior, diikuti putaran paksi dalam. putaran paksi luar

akan membuat posisi diameter bitrochanter dari anteroposterior

menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi

kemudian baik secara spontan maupun bantuan (manual aid).2

Prosedur melahirkan bokong dan kaki

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya sampai

lahir bokong

2. Pastikan pembukaan lengkap sebelum ibu mengejan

3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva

4. Lakukan episiotomi bila perlu

5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan.

Perhatikan hingga tampak skapula janin di vulva. Jangan

lakukan intervensi apa pun.

10

6. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari

penolong sejajar sumbu panggul sedang jari yang lain

memegang belakang pinggul janin (gambar 5).

Gambar 5. Cara memegang bokong dengan traksi ke bawah perlahan

sampai terlihat skapula8

7. Tanpa tarikan, angkat kaki, bokong, dan badan janin dengan

kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul

ibu (melengkung ventrokranial ke arah perut ibu) sehingga

berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut

dan seluruh kepala.

8. Bila tungkai tidak lahir spontan, lahirkan kaki sapu per satu:

dengan jari telunjuk dan jari tengah di belakang paha sebagai

bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai akhir.

9. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan

dada, di atas kepala, atau di belakang leher.

10. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dengan

kepala secara spontan.

Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada2

1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara

bokong ditarik ke arah berlawanan (posterior). Bila tidak bisa

lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan

atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai

bidai (gambar 6). Hati-hati fraktur lengan atas.

11

Gambar 6. Cara melahirkan lengan8

2. Angkat bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu

dan lengan posterior. Teknik yang serupa denga melahirkan

bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan

posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan

dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka lahirkan

dahulu bahu dan lengan posterior.

Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang

Leher (Manuver Lovset – gambar 7)2

Gambar 7. Maneuver Lovset8

1. Pegang janin pada pinggulnya

2. Putar badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran

mengupayakan punggung yang berada di anterior

12

3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah

hingga lengan posterior menjadi lengan anterior, dan

melahirkannya menggunakan dua jari penolong di lengan atas

bayi

4. Putar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung

tetap di anterior) sambil melkakukan traksi ke bawah. Dengan

demikian, lengan yang awalnya anterior kembali lagi ke posisi

anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

Prosedur Melahirkan Kepala (Manuvear Mauriceau-Smellie-Veit

– gambar 8)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali

pusat dipotong dulu di dekat umbilikus janin.2

1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan

tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin

berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum

dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap

wajah janin)

Gambar 8. Maneuver Mauriceu8

2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin

3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah

punggung dan dipergunakan untuk melakukan traksi.

13

4. Fleksikan kepala janin dengan menekan tulang pipi janin ke

arah dadanya.

5. Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan

putaran paksi dengan tetap menjaga kepala fleksi dan traksi

pada bahu mengikuti arah sumbu panggul.

6. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi ke

bawah dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan

mintalah asisten untuk menekan daerah suprasimfisis.

7. Setelah suboksiput lahir di bawah simfisis, badan janin sedikit

demi sedikit dielevasi ke atas (anterior) dengan suboksiput

sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulut,

dan seluruh kepala.2

3.5. LETAK LINTANG

a. Diagnosis

Pemeriksaan abdomen: situs melintang, tidak teraba bagian janin

pada pelvis inlet sehingga teraba kosong.

Pemeriksaan vagina: sebelum inpartu tidak ada bagian terendah

yang teraba di pelvis, sedang saat inpartu yang teraba adalah

bahu, siku dan tangan.

b. Tatalaksana

Lakukan versi luar bila masih awal inpartu dan ketuban intak.

Jika ada kontraindikasi versi luar, lakukan seksio sesaria.

Lakukan pengawasan adanya prolapsus tali pusat. Dapat terjadi

ruptur uteri jika ibu tidak diawasi.

14