Malign Plevral Efüzyon Dr.Okan SOLAK on Kocatepe Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi AD
Malign Plevral Efüzyon
Dr.Okan SOLAKAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fak.
Göğüs Cerrahisi AD
Giriş
• İleri evre kanserin en
yıkıcı ve en sık
gözlenen
komlikasyonudur
• Yapılacak tedavi
girişimleri sınırlıdır
• ABD 175,000/yıl MPE• İngiltere 40,000/yıl• Kanser nedeniyle ölen hastaların %15• Akciğer Kanserli hastaların %30 da gelişecek
SIKL
IK
Clin Chest Med 2013; 34:459-71
EtiyolojiTümörlü Bölge Salyer
n=95Chernown=96
Jhonstonn=472
Searsn=592
Hsun=795
ToplamnN %
Akciğer 42 32 168 112 410 764 37.5
Meme 11 20 70 141 101 343 16.8
Lenfoma 11 - 75 92 56 234 11.5
Gastrointestinal - 13 28 32 68 141 6.9
Genitouriner - 13 57 51 70 191 9.4
Diğer 14 5 26 88 15 148 7.8
Bilinmeyen 17 13 48 76 65 219 10.7
Thorax 2010; 65:32-40Current Opinion in pulmonary Medicine 2009,15:380-7*
Akc +Meme%75*
Plevraya Yakından bakış
• Her iki plevral yaprak yaklaşık olarak aynı kalınlıktadır (30-40 µm).
• Beş tabakadan oluşurlar 1. Mezotelial hücre tabakası 2. Submezotelial interstisyel bağ dokusu tabakası (Maküla Kribriformis) • Kollajen doku • Elastik lifler • Kılcal kan damarları • Lenfatik ağ • Sinir lifler bulunur 3. İnce elastik lif tabaka 4. İnterstisyel bağ dokusu 5. Kalın elastik lif tabaka
Deneysel Olarak Stoma’nın önemi
Patofizyoloji
1. Pariyatal plevranın sıvıyı reabsorbe etmedeki yetersizliği, tümörün mediastinal lenf nodlarını invaze etmesi
2. Pariyatal plevranın direkt invazyonu ve hematojen yolla tüm pariyatal plevraya yayılması
Current Opinion in pulmonary Medicine 2009,15:380-7
Patogenez I
• Blokaj stomalardan mediastinal ve parasternal lenf nodlarına
kadar herhangi bir seviyede olabilir
• Kimi tümörlerde plevral sıvı gelişiminde bozulmuş lenfatik
drenaj ve direk lenfatik invazyonun ikisi birden rol oynayabilir
(non-Hodgkin Lenfoma)
Lenfatik Blokaj
Patogenez II
• Plevranın tümör tarafından invazyonu mikrovasküler
permiabilite artışı ile sonuçlanan inflamatuar yanıta
neden olur
• Mikrovasküler permiabilite artışına Vasküler Endotelial
Growth Faktör (VEGF) aracılık etmektedir
• VEGF için en önemli kaynak mezotelial hücrelerdir
Kapiller Permeabilite
Hasta Değerlendirme
• Dispne, en sık semptom ve hastaneye geliş nedeni
Akciğer volum kaybı
Göğüs duvarı komplians azalması
Diyafragma hareketinin azalması
• Öksürük, göğüs ağrısı, kilo kaybı
Radyoloji
• Radyoloji eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranı %5-8
• USG eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranını %8.6 dan
1.1 düşürebilir.
• BT primer tm hakkında bilgi verir, plevra 1cm den kalın ve
nodularite olması maliğnite lehine değerlendirilmelidir.
VATS’a yön verir.
Sıvı analizi
• pH<7.30• Glikoz<60mg/dl• Protein• LDH• Sitoloji: lenfositten zengin
%30 da eozinofili var►Karnovski<70*►ADA<18IU/l*►Kolesterol>82mg/dl*
Kötü prognostik faktör
European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 334–339*M.Metintaş ve ark. Lung Cancer (2008) 62, 139—144
pH ve Glikoz
• Mezotelyal yüzey fibrin veya tümör ile kaplandığında düşük pH
ve glukoz düzeyi gözlenir.
• Mezotel hücre fonksiyonunun işleyemediğini gösterir ve
plöredez başarısızlığı daha fazladır. Bu nedenle
pnömotoraksta (mezotelyal yüzey korunmuştur) daha düşük
sklerozan ajan dozu ile daha başarılı sonuçlar elde
edilebilmektedir.
Plöredezis te Başarı pH >7.30 için %79 pH<7.20 için %40
pH<7.15 için 0
Plevra biopsi
• Tekrarlayan torasentezle tanı %27
• Plevral biopsi ile tanı %55
• Abram’s iğne biopsi sonuçları %48-56
• Bt eşliğinde biopsi tanı %85
• Plevral sıvı + biopsi tanı %90
• Medikal toraksokopi %90
TANI
Plöredezis
TALK
TEDAVİ
Talkı nasıl uygulayalım Drenle Torakoskopi
?
Sulandıralım mı?
Püskürtelim mi?
?
Boyut Önemli mi
?
Plöredezis• 36 randomize çalışma 1499 hasta incelenmiş
• Talk en etkili ajan
• Torakoskopik uygulama en etkili
• Talk granüllerin çapı 15µm ↑ yan etki az
– 15µm ↓ yan etki fazla
• Talk drenden sulandırılarak verilirse başarı %67
Torakoskopik püskürtme ile başarı %82
Rodriguez-Panadero F, Montes-Worboys A (2012) Mechanismsof pleurodesis. Respiration 83(2):91–98 Dresler CM, Olak J, Herndon JE, Richards WG, Scalzetti E,Fleishman SB et al (2005) Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 127(3):909–915
Püskürtelim
Talk en iyi sklerozan ajan olup, genel anlamda pudra ve sulandırılmış
formu aynı etkidedir. ANCAK;
Plevral metastatik hastalık ve meme Ca’da pudra formu daha etkili
bulunmuştur.
Sulandırılmış formda daha fazla nüks gözlenmiştir.
Sulandırılmış formun bir başka dezavantajı iyi dağılmaması ve
toplanarak , inkomplet plöredeze veya lokülasyonlara neden olmasıdır.
Sulandırılmış talk uygulamasında talkın büyük çoğunluğunun
klemplenmemiş göğüs tüpünden kaçabileceğini bildirilmiş.
• STERITALC®' ın ortalama partikül büyüklüğü 24,5
mikrondur.
• Hacimsel olarak toplam partiküllerinin sadece %11' inin
büyüklüğü 0,5 mikrondan daha küçüktür.
• Torakoskopi ile talk kullanımı, Hastane de kalış süresi 1,79 gün
• Başarı oranı %92
Rahman NM, Ali NJ, Brown G, Chapman SJ, Davies RJ,Downer NJ et al (2010) Local anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax65,ii54–ii60Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D (2011) Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions: a pilot study. Chest 139(6):1419–1423
Plevral aralığa verilen irritan plöredez ajanına karşı en
sık görülen yanıt inflamasyondur. Fibrotik durumun
oluşması için inflamatuar yolakların aktivasyonu
gerekir.
Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98
İnflamasyon
Mezotel hücre fonksiyonları
Sıvı reabsorbsiyonu Yabancı madde fagositozu Kollajen elastin yapımı Plazminojen aktivasyonu Çeşitli biyokimyasal
maddeler salgılayarak plevral onarıma yardım etmek
İnflamasyon proçesinin başlaması için normal plevral
mezotel hücrelerinin aktivasyonu gerekir
Talk verilmesinin ardından plevral aralığa hızlı bir nötrofil
doluşu gerçekleşir ve 24 saat boyunca artar.
IL-8 düzeyi plevral aralıktaki nötrofil düzeyleri ile koreledir.
Plevral aralıkta biriken nötrofiller inflamatuar yolakların
devamını sağlayan değişik kemokinler salgılar.
Mesotelial Hücre
Plevrektomi-Abrazyon• Plevral yapışıklığın sağlanması için mezotelyal tabakada
ciddi hasar olması gerekir. Bu özellikle plevral abrazyon ve
plörektomi için doğrudur.
• Yeni konsept; mezotelyal hücreler tarafından
yapılan/salgılanan inflamatuar ve fibrozis belirteçleri iyi bir
plevral yapışıklığın sağlanması için gereklidir.
• Uygun sonuçların alınabilmesi için: sklerozan ajanın plevral
aralıkta maksimum sayıda normal mezotel hücresi ile
teması gerekir.
Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98
Mezotelial Hücre ve İnflamatuar Sitokinler
Interleukin-8 (IL-8)
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Transforming growth factor- ß1 ((TGF-ß1)
Fibroblast growth factor (FGF) (Fibroblast ve
kollejen üretimi)
Pleural Mesothelial Cells Mediate Inflammatory and Profibrotic Responses in Talc-induced Pleurodesis. Lung (2007) 185:343–348, Evidence that mesothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis. Eur Respir J (2007) 28:929–932 11. Ultrastructural acute features of active remodeling after chemical pleurodesis induced by silver nitrate or talc. Lung (2005)183:197–207
TALK
6 sa
at
Pleural Mesothelial Cells Mediate Inflammatory and Profibrotic Responses in Talc-induced Pleurodesis. Lung (2007) 185:343–348,
• Talkın malign plevral hastalığın erken döneminde
verilmesi (plevral mezotel hücrelerinin sklerozan ajan
ile daha yoğun temasını sağlayarak) plöredezisin
başarılı olmasını sağlar.
Plöredeziste zamanlama önemli mi?
Plöredezis
• Plöredezis sadece basit bir skar dokusunun oluşumundan ziyade viseral ve paryetal plevra arasında yapısal ve fonksiyonel bir bütünlüğün kurulmasıdır.
Plevrektomi-Steroid
Plevrektomi, kortikosteroidler ve antienflamatuar ilaç
kullanımı ile
Sklerozan maddeye karşı oluşan inflamatuar
baskılanabilir ve klinik anlamda eş zamanlı steroid
alan hastalarda plöredezisde başarısızlık şansı
yüksek olduğu gösterilmiştir.
Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98
Heparin Önerisi
Talk plöredez sonrası gelişen masif pulmoner emboli
vakalarına dayanarak;
Plevra/plasma koagülasyon ve fibrinoliz markerları
belirlenmiş ve talk plöredez sonrası sistemik koagülasyon
aktivasyonunda artış gözlenmiştir.
Bu yan etki profilaktik heparin ile kısmen kontrol
edilebilmektedir.
Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98
Talkın tümör hücrelerine etkisi olabilir mi
?
Apoptozis: Vücutta ihtiyaç duyulmayan veya anormalleşmiş hücrelerden kurtulmanın normal yoludur.
Çalışmalar talkın kanser hücrelerinde apoptozisi
indükleyerek lokal etki oluşturduğu ve endostatin ile
anjiostatik dengeyi değiştirdiğini göstermektedir.
Talk sadece plevral effüzyonun kontrolünde değil,
intraplevral tümör progresyonu için de kullanılabilecektir.
Mechanisms of Pleurodesis .Respiration 2012;83:91–98Talc mediates angiostasis in malignant pleural effusions via endostatin induction .Eur Respir J 2007; 29: 761–769
• Viseral ve paryetal plevranın sıkıca ve tam olarak karşı
karşıya gelmesi başarılı bir plöredezis için olmazsa olmaz
kuraldır.
• Ancak MPE hastalarında viseral plevra kalınlaşması/
parankim konsalidasyonu nedeniyle akciğer ekspansiyonu
zordur.
• Bazen dekortikasyon gerekli olabilir ancak hasta için
morbit ve mortal olabilir.
Yaklaşma & Karşı karşıya gelme
Kalıcı Plevral Kateter
• Amaç: Hastane Kalış süresini kısaltmak
• Semptomları en aza indirmek
• Ekspanse olmayan akciğerde iyi bir çözümdür
• 14F kalınlığında subkutanöz tünel ile yerleştirilir
• Semptomlar %95 düzelmektedir
• %45-70 hastada spontan plöredezis gelişmektedir.
Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ (2011) Efficacy and safety of tunneled pleural catheters in adults with malignant pleural effusions: a systematic review. J Gen Intern Med 26(1):70–76 (1370 HASTA)
PleurX® system
• Son 20 yıldır kullanılmakta
• Klinik çalışma sayısı 30 dan fazla
• Spontan plöredezis 46% • Hasta çok hızlı
asemptomatik olmakta• İnfeksiyon oranı %3 • Hastane kalışı ve tekrar
geliş sayısı çok azalmakta
1. Putnam, J., Walsh, G. et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic in-dwelling pleural catheter. Annals of Thoracic Surgery, 2000, 69:369–375.2 .Courtney, A., Nemcek, A., Rosenberg, S. et al. Prospective evaluation of the PleurX catheter when used to treat recurrent ascites associated with malignancy. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2008, 19:1723–1731.3. Rosenberg, S., Courtney, A., Nemcek, A. et al. Comparison of percutaneous management techniques for recurrent malignant ascites. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2004, 15:1129–1131
Türkiye’ye 2013 sonunda girişi var. Satış fiyatı 4.000-5.000TL (Kateter +20 şişe) , Bakanlık 500TL teklif etmiş.
Sağkalım Beklentisi 3ay↑
Tekrarlayan Torasentez
Hayır Evet
Dren + Talk Plöredezis
Torakoskopi + Talk Plöredezis
Kalıcı Kateter (Ekspanse olmayan Akc.)
veya
veya
Lung (2013) 191:165–175
Torasenteze cevap veren Semptomatik MPE
Toraks BT
Ekspanse Akciğer
Trapped Akciğer Lokule
Torakoskopi ile Talk
Toraks Tüpü ile Talk
Kalıcı kateter +/- Sklerozan
Kalıcı Kateter
Dekortikasyon
Toraks Kateter+/- F.litik
M.Torakoskopi+/-kateter ile F.litik
Kalıcı Kateter+/-F.litik
Lokule
VATS Dekortikasyon
Optimal Şartları sağlayan Hasta
ise
Optimal Şartları sağlayan Hasta ise
Respir Med 2008; 102:939-948Curr opin Pulm Med 2009;15: 380-387
ATS/ERS tanımlar
Tam başarı: Effüzyona bağlı semptomlarda uzun süreli
iyileşme ve akciğer grafisinde ölene kadar effüzyonun olmaması
Kısmi başarı: Effüzyona bağlı dispnede azalma ve takip sürecinde
terapötik torasentez gerektirmeyecek düzeyde sıvı birikimi (<%50
başlangıç takipinin)
Başarısızlık: Yukarıdakilerden hiçbiri
Seçenek Avantaj DezavantajTekrarlayan Torasentez Yaşam beklentisi düşük olan
hasta için iyi seçenekHızla tekrar birikecektirİşlem tekrarı gerekecekTekrarlanan hasta vizitleri
TT+ Talk Başarılı (%81-93) İnvaziv, PahalıHastane süresi 5-7 gün
Torakoskopi Başarılı >%90Eş zamanlı tanı ve tedavi
Hasta seçmelisin,İnvaziv ve mortalitesi varTek lümen entübasyon tolerasyonu gerekli
Plöroperironeal şant Trapped akciğer için uygulanabilir
Enfeksiyon, Şantın tıkanması sık , Pompa sistemi unutulmamalı, hemşire takibi gerekli
Kalıcı kateter Motive hastada iyi seçenekMinimal invaziv, CosteffektifKimyasal kullanmadan %50 plörezis başarısı, trapped akciğerde başarılı
Kateter enfeksiyonu,Plöredezis etkisi TT veya VATS’a göre düşükAile drenajı takip etmeli
Curr opin Pulm Med 2009;15: 380-387
Prognoz
• İleri evre kanserlerdir
• Sağkalım 3-12 ay
• Akciğer CA + MPE sağkalım 1-4 ay
Lung 2013, 191:165-175