Dr. Okan SOLAK Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi A.D., Afyonkarahisar
Dr. Okan SOLAK
Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göğüs Cerrahisi A.D., Afyonkarahisar
•Bakteriyel pnömoni, akciğer apsesi, bronjektaziyi takiben ortaya çıkan sıvılara parapnömonik sıvılar denir.
*Komplike parapnömonik sıvılar antibiyotik ile rezorbe olmayan ve drenajın gerekli olduğu sıvılardır.
*Bakteriyel pnömonilerin %20-60’ında eff. görülür. Bunların %5-10’unda sıvı rezorbe olmaz ve ampiyeme döner.
Tanım
Parapnömonik sıvı (PPS), sıklığı %20-40Sıvı ile seyreden pnömonide mortalite daha yüksektirYanlış , eksik veya gecikmiş tedavi uygulamaları
morbidite ve mortaliteden sorumludur.
En sık gözlenen oluşum mekanizmaları
Kapiller Geçirgenlikte Artış Pnömoni, tümör implantları
Hidrostatik Basınçta Artış Konjestif Kalp Yetmezliği
Onkotik Basınçta Azalma Hipoalbüminemi(siroz,nefrotik s.)
Negatif İntraplevral Basınçta Artma Atelektazi
Lenfatik Drenajda Azalma Tümör ile lenfatik obst., Radyasyona bağlı fibrozis, Yaygın lenfatik metastaz
PPS’ nin tedavi yaklaşımında üç evre önemlidir.
1. Başlangıç ‘eksudatif’ evre
2. Komplike ‘ fibrinopürulan’ evre
3. Final ‘organise sıvı’ evre
Evre 2’den 3’e doğru cerrahi seçeneklerin şiddeti az invazifden invazife doğru değişkenlik gösterir.
Torasentez
Drenaj
Fibrinolitik tedavi
VATS
VATS, Torakotomi
Risk Belirleme Kriterleri
Plevral ‘space’Sıvının bakteriyolojisi
Sıvının biyokimya analizi
Kategori 1 (çok düşük risk)Kategori 2 ( düşük risk)
Kategori 3 (orta risk)Kategori 4 ( yüksek risk )
Plevral boşluğun yetersiz drenajıUzamış hastanede kalış süresiUzamış sistemik toksititeFarklı drenaj prosedürüne ihtiyacın oluşmasıMorbidite ve mortalitenin artması
ACCP konsensus
Sınıf 1Basit parapnömonik Sıvı (PPS)
Az, lateral dekübit grafide <10mm Torasenteze gerek yok Sadece antibiyotik
Sınıf 2Tipik PPS
Grafide >10mm,pH>7.2, glikoz>40mg/dlGram boyama ve kültür (-)
Sadece antibiyotik
Sınıf 3Sınırlı komplike PPS
7.0<pH<7.2 glikoz>40 mg/dlLDH>1000 GB ve kültür (-)
Antibiyotik +torasentez
Sınıf 4 Basit komplike PPS
pH<7.0 glikoz<40mg/dllokülasyon yok GB ve kültür(+)
Tüp torakostomi
Sınıf 5Kompleks komplike PPS
pH<7.0 glikoz<40mg/dllokülasyon var GB ve kültür(+)
Tüp TorakostomiFibrinolitik tedavi VATS
Sınıf 6Basit ampiyem
Tek lokülasyon veya serbest püy Tüp torakostomiVATSTorakotomi
Sınıf 7Kompleks ampiyem
Multiloküle püy Tüp torakostomiFibrinolitik tedaviVATSTorakotomi
Parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması (Light RW, Pleural Diseases. 3. ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1995)
İnvazif Grişim Endikasyonları
1. Sıvı toraksın %50 den fazlasını dolduruyor veya
lokulasyon gösteriyor
2. pH<7.20
3. LDH > 3x normal serum değeri
4. Glikoz<60
5. Gram boyama veya kültür pozitif
Light RW.. Parapneumonic Effusions and Empyema. Proc Am Thorac Soc 2006, 3: 75-80Colice GL and et al. Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions. ACCP consensus statement. Chest 2000, 18:1158-1171
Cerrahi Girişimler
1. Basit dren 2. Toraks kateteri4. Toraks kateteri +Fibrinolitik tedavi4. Torakoskopik Cerrahi5. Torakotomi
AnatomiPlevral ‘Space’
Bakteriyoloji
Biyokimyası Kategori
Büyük eff alanı (≥1/2 hemitoraks)Lokule effPP kalınlaşması +sıvı
Pozitif kültürgram boyama
Püy
ph< 7.20 Kategori 3
Kategori 4
Komplike parapnömonik sıvıpH < 7,2Glikoz < 40-60 mg-dlLDH > 1000 IU-LPozitif kültür ve gram boyama
Drenaj Şart
ACCP konsensus
Basit Aspirasyon
Tekrarlayan torasentezlerle tedavi başarısı %11-25 olduğu bildirilmektedir
Basit Dren
Basit Dren Uygulaması
Avantajları
1.Uygulaması hızlı ve pratik
2.Hasta için konforlu ve ağrısız
3.Tekrarlayıcı torasentezleri engeller
4.Sıvıyı kontrollü boşaltma
5.Pnömotoraks riski yok
6.Fistüllü hastalarda KSD’ye entegre olduğu için havanında boşalmasını sağlar
7.Plevral boşlugun irrigasyonu kolaylıkla yapılabilir
8.Plöredezis uygulamalarında kullanılabilir.
9.Ekonomiktir (işlem fiyatı: 35 TL, basit dren fiyatı: 40-100 TL)
Dezavantajları
1. Kolay tıkanabilmektedir
2. Akışkanlığı az olan sıvılarda etkin değildir
Tüp Torakostomi
1. Lokal anestezi ile uygulama
2. Akışkanlığı az olan sıvılarda da efektif
3. Fibrinolitik tedavi gerekliliğinde 2.işleme gerek yok
Basit drene göre, daha invazif
, “ az konforlu
, “ ağrılı
Tüp torakostomi sonlandırma
Drenaj ile akciğerin ekspansiyonu veya plevral boşluğun obliterasyonu tam olarak sağlanmış
Günlük drenaj 50 cc’nin altına düşmüş Ve plevral kültürlerde üreme olmuyorsa tüp
çekilebilir.
TartışmaLokule olmayan sıvılarda USG veya CT eşliğinde 10-14 F gibi
küçük çaplı dren uygulamaları büyük çaplı (28-36 F) drenler kadar etkin mi?
Komplike PPS’lı 103 hasta 8-14F (seldinger tekniği ile) drene edilmiş. 80 hastada tedavi sağlanmıştır. Başarı oranı %78 bildirilmiştir (1).
Büyük çaplı dren kullanılarak bildirilen farklı çalışmalardaki sonuçlara benzerdir. (2,3)
1. Shankar S. et al. Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema. Eur Radiol 2000, 10:495-4992. Ali I, Unruh H. Management of empyema thoracis. Ann Thorag Surg 1990; 50:355-3593. Ashbaugh DG. Empyema Thoracis. Chest 1991, 99:1162-1165*Light RW. Pleural diseases, 4 th ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.
*Drenin do ru pozisyonda olması çapından daha ğönemlidir .
VATS
1. Sıvının aspirasyonu
2. Toraks boşluğunun eksplorasyonu (tanı için destek)
3. Lokule alanların birleştirilmesi
4. Fibrinopürülan memranın çıkarılması
5. Visseral pilinin uzaklaştırılarak akc ekspansiyonu
6. Plevral boşluğun yıkanarak temizlenmesi
7. Kısa hastane kalış süresi
Tek Port Girişli Torakoskopi
Erken lokule sıvıda etkinliği yüksektir.
Tüp torakostomi ile VATS arasında kalan drenaj prosedürüdür.
Genel anestezi altında yapılması gereken VATS ye gerekliliği azaltabilir
Ekonomiktir.
Ancak tek port girişli torakoskopinin parapnömonik sıvı ve ampiyemde etkinliği ile ilgili prospektif çalışma yoktur.
Tek Port Girişli Torakoskopi
Tassi GF et al. Advanced techniques in medical thoracoscopy. Eur Respir J 2006; 28: 1051-1059
Hastanede kalış süresi Ek girişim ihtiyacı Tüp drenaj süresi
Mortalite
VATS
Radyolojik düzelme hızı Tedavi başarısı
Ek girişim ihtiyacıDrenaj süresi
Hastanede kalış süresiTedavi başarısı
Mortalite
Fibrinolitik Tedavi
*
?*Maskell NA.U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for
Pleural Infection (Double-Blind Trial). N Engl J Med 2005; 352:865-74.
☺Cameron R Davies HR. Intrapleural fibrinolytic therapy versus conservative manegement in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Sys Rev. 2004; 2 :CD002312. Review
☺Misthos P et al. Early use of intrapleural fibrinolytics in the management of postpneumonic empyema. A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 28: 599-603.
☺ B. Tunçözgür, H. Üstünsoy, C. Sivrikoz, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: A randomised controlled trial. International Journal Clinical Practice 2001; 55: 658-60.
Tartışma
VATS’ın başarısıTorakoskopik tedavinin başarılı olması için akciğerin
kalınlaşmış viseral plevra ile sarılı olmaması ve ampiyemin henüz kronik evreye geçmemiş olması gerekir.
Başarı oranı %60-100
İkinci girişim gerekliliğinin oluşması
Tüp torakostomi %40.3
Fibrinolitik tedavi %14.9
VATS %0
ACCP konsensus
İşlem İşlem/TL * Paket Anlaşma/YTL
Toraks tüpü 178 612
Fibrinolitik tedavi 544 (178 + 366) -
VATS 420 (124** + 296) -
*SGK’nın faturalaması gözönünde bulundurulmuştur.**Anestezi B grubu olarak faturalanmıştır.
DekortikasyonAkciğerin ekspansiyonunu engelleyen tüm kalınlaşmış visseral
plevra ve pariyatel plevra ve püyün boşaltılması işlemidirStandart torakotomi ile uygulanır. Her hasta bunun için uygun
olmayabilir.Major cerrahi prosedürlerdendir. Ancak postoperatif hastanede
kalış süresi kısadır. VATS ile yeterli ekspansiyonun sağlanamadığı durumlarda
geçiktirilmeden uygulanmalıdır.
Dekortikasyon, parapnömonik sıvının doğru zamanda yapılması gereken tedavisinin, eksik yada hiç yapılmadığının göstergesidir.
Luh SP et al. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in The Treatment of Complicated Parapneumonic Effusions or Empyemas. Chest 2005; 127: 1427-1432
Loküle Parapnömonik Effüzyonda Minimal İnvazif Tedavi Yöntemlerin Değerlendirilmesi
Fibrinopürulan evrede (Sınıf 5) 114 hasta Yaş≥18Lokule olmayan ve /veya kronik ampiyemli olgular çalışmaya
alınmadıTanı için Ligt’ın kriterleri kullanıldıYapılan cerrahi işleme göre 3 grupta incelendi
1. Tüp torakostomi (n=47)
2. Tüp torakostomi+Fibrinolitik tedavi (n=23)
3. Video yardımlı torakoskopi (VATS) (n=44)
Metin, M., A. Yeğinsu, A. Sayar, O. Solak, S. Alzafer, A. Ozgul, U. Erkorkmaz, A. Gurses, “Treatment of Multilokulated Empyema Thoracis with Minimally Invasive Methods ” ESTS, Poland, 2009
EtiyolojiEtiyoloji Sayı Yüzde
Pnömoni 90 % 78.9
Tuberküloz 16 %14.0
Travma 3 %2.6
Pnömotoraks 3 %2.6
İatrojenik 2 %1.7
Metin, M., A. Yeğinsu, A. Sayar, O. Solak, S. Alzafer, A. Ozgul, U. Erkorkmaz, A. Gurses, “Treatment of Multilokulated Empyema Thoracis with Minimally Invasive Methods ” ESTS, Poland, 2009
Parametreler TT (n=47) TT+F (23) VATS (44) p
Yaş 50±19 55±16 49±15 0.407
Cinsiyet 31/16 17/6 26/18 0.494
Kültür 0.452
Müdahale Öncesi Hastalık süresi Antibiyoterapi süresi
7±3*8±4
5±17±4
4±16±2
0.0010.065
Drenaj süresi 11±4 9±3 2±1* 0.001
Hastanede kalış 13±4 11±3 3±1* 0.001
Komplikasyon 23 9 3 0.001
Dekortikasyon ihtiyacı 17 0 0 0.001
Mortalite 2 0 0 -
Metin, M., A. Yeğinsu, A. Sayar, O. Solak, S. Alzafer, A. Ozgul, U. Erkorkmaz, A. Gurses, “Treatment of Multilokulated Empyema Thoracis with Minimally Invasive Methods ” ESTS, Poland, 2009
VATS, 30 hastaya ilk girişim olarak uygulandı. 14 hastada septik tablo olduğu için öncelikle tüp torakostomi uygulandı.
*
*
*
*
* p<0.001
KomplikasyonlarTT TT+F VATS
‘Air space’ 17 7 1
Hava kaçağı>7 gün 3 0 0
Atelektazi 2 0 1
Kanama 0 1 0
Hava-sıvı seviyesi 0 1 1
Yara enfeksiyonu 1 0 0
Toplam 23 9 3
Metin, M., A. Yeğinsu, A. Sayar, O. Solak, S. Alzafer, A. Ozgul, U. Erkorkmaz, A. Gurses, “Treatment of Multilokulated Empyema Thoracis with Minimally Invasive Methods ” ESTS, Poland, 2009
Başarı oranı
Tüp torakostomi %66Fibrinolitik tedavi %95VATS %100
Metin, M., A. Yeğinsu, A. Sayar, O. Solak, S. Alzafer, A. Ozgul, U. Erkorkmaz, A. Gurses, “Treatment of Multilokulated Empyema Thoracis with Minimally Invasive Methods ” ESTS, Poland, 2009