1 BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI CIMAHI Nama Penderita : Tn. Abdul Cholik Ruangan: XI No.Cat.Med: 01206981 Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun Agama: Islam Jabatan/Pekerjaan: Tentara Bangsa : Indonesia Nama & Alamat Keluarga : Asrama Brigif 15 Kujang II Cimahi Tengah Dikirim Oleh : Poliklinik Interne Tgl. Dirawat : 12 Maret 2015 Jam : 14.40 Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 13 Maret 2015 Tgl. Keluar : Keadaan waktu pulang : Penderita meninggal pada tgl : Jam : Diagnosa/Diagnosa Kerja : Dokter : Suspek Malaria Tertiana Co-Ass : Suspek Malaria Tertiana + ISK A. ANAMNESA (Auto/Hetero) KELUHAN UTAMA : Panas badan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita : Tn. Abdul Cholik Ruangan: XI No.Cat.Med: 01206981
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun Agama: Islam
Jabatan/Pekerjaan: Tentara Bangsa : Indonesia
Nama & Alamat Keluarga : Asrama Brigif 15 Kujang II Cimahi Tengah
Dikirim Oleh : Poliklinik Interne Tgl. Dirawat : 12 Maret 2015 Jam : 14.40
Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 13 Maret 2015
Tgl. Keluar :
Keadaan waktu pulang :
Penderita meninggal pada tgl : Jam :
Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : Suspek Malaria Tertiana
Co-Ass : Suspek Malaria Tertiana + ISK
A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Panas badan
ANAMNESA KHUSUS :
Pasien datang dengan keluhan panas badan ssejak 4 hari yang lalu, panas badan
mendadak tinggi, naik turun, pasien mengatakan panas badan terjadi pada hari pertama
dan kedua kemudian pada hari ketiga tidak ada panas badan dan hari keempat panas
timbul kembali. Panas badan didahului dengan menggigil 15-30 menit kemudian demam
2
selama ± 2 jam , lalu setelah demam pasien berkeringat banyak hingga basah dan
kemudian suhu badan pasien menurun.
Keluhan disertai lemah badan. Keluhan panas badan diawali nyeri kepala, nyeri
otot dan sendi yang tidak begitu hebat, menurunya nafsu makan, mual tanpa muntah.
Keluhan tidak disertai mata kuning. BAK berwarna kuning keruh, tidak ada nyeri saat
BAK.
Pasien tidak bepergian ke daerah endemis malaria seperti pantai selatan maupun
Indonesia bagian timur dalam 1 bulan terakhir. Penderita pernah pergi dinas ke Papua
namun sudah 5 bulan yang lalu. Rekan kerja yang tinggal satu asrama dengan pasien ada
yang mengalami hal serupa dan diketahui baru datang dinas dari Papua.
Panas badan tidak disertai penurunan kesadaran. Tidak ada penurunan volume air
kemih. Tidak terjadi perubahan warna air kemih menjadi merah kehitaman.
Keluhan tidak disertai adanya mimisan, gusi berdarah, dan bintik merah pada kulit.
Keluhan tidak disertai nyeri otot dan sendi hingga pasien tidak bisa berjalan. Keluhan
tidak batuk lama, penurunan berat badan, dan adanya kontak dengan penderita batuk
lama.
Pasien sudah mengobati keluhan nya dengan membeli obat penghilang pegal yang
dibeli sendiri oleh pasien di apotek yaitu obat tablet berwarna putih hijau yang diminum 3
kali sehari setelah makan.
Keluhan seperti ini sudah 2 kali dialami pasien yaitu pada bulan Desember 2013
dan Januari 2014, pasien dirawat di RS Dustira dan didiagnosis menderita malaria oleh
dokter yang merawatnya.
Keluuarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
3
Keluhan keadaan umum :
Panas badan : Ada
Tidur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Haus : Tidak ada
Nafsu makan : Tidak ada
Berat badan : Tidak ada
Keluhan organ kepala :
Penglihatan : Tidak ada
Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada
Mulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
Keluhan organ di leher :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
Keluhan organ di thorax :
Sesak nafas : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- Makanan : Tidak ada
- BAB : Tidak ada
- Haid : Tidak
Perasaan tumor di perut: Tidak ada
4
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi pada ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAK: Tidak ada
Perubahan dalam BAB: Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak
Keluhan tangan dan kaki :
Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Ada
Kesemutan/baal : Tidak ada
Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Keluhan-keluhan lain :
Kulit : Tidak ada kelainan
Ketiak : Tidak ada keluhan
Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid : Tidak
2. DM : Tidak ada
3. Tiroid : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi :kualitas : Cukup
kuantitas : Cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada
5
B. STATUS PRAESEN S
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Sakit sedang
Pergerakan : Tidak terbatas
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi badan : 174 cm
Berat badan : 69 kg (IMT = 22,8 kg/m2)
Keadaan gizi :
- Gizi kulit : Cukup
- Gizi otot : Cukup
Bentuk badan : Atletikus
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Tidak ada ptechie
b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah kanan : 120/80 mmHg kiri : 120/80 mmHg
Nadi kanan : 96 x/menit, regular, equal, isi cukup