BAB I
BAB I
PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANG
Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik
di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropis,
termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan
penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Infeksi
ini dapat menyerang semua masyarakat, termasuk golongan yang paling
rentan seperti wanita hamil. 1,5Penyakit malaria disebabkan oleh
parasit protozoa dari Genus Plasmodium. Empat spesies yang
ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P.
malariae dan P. Falciparum. Malaria menyerang individu tanpa
membedakan umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali wanita hamil
merupakan golongan yang rentan. Malaria pada kehamilan dapat
disebabkan oleh keempat spesies plasmodium, tetapi Plasmodium
Falciparum merupakan parasit yang dominan dan mempunyai dampak
paling berat terhadap morbiditas dam mortalitas ibu dan janinnya.
Di daerah endemi malaria wanita hamil lebih mudah terinfeksi
parasit malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi
itu terjadi karena kekebalan yang menurun selama kehamilan.
1Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan
janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria
serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan
kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur,
berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada
wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim
imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun
imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman
kortisol pada wanita selama kehamilan.1,5Kehamilan akan memperberat
penyakit malaria yang diderita, sebaliknya adanya malaria akan
berpengaruh pada kehamilannya dan menyebabkan penyulit terhadap ibu
maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada wanita hamil oleh
parasit malaria ini maupun janin yang dikandungnya. Infeksi pada
wanita hamil oleh parasit malaria ini sangat mudah terjadi, oleh
karena adanya perubahan sistem imunitas ibu selama kehamilan, baik
imunitas seluler maupun imunitas humoral, disamping sebagai akibat
peningkatan hormon kortisol, peningkatan volume darah, retensi air,
perubahan keseimbangan asam basa dan perubahan metabolisme
karbohidrat. Oleh karena itu, maka perlu dimengerti bahwa wanita
hamil memerlukan perhatian yang ketat apabila terjadi infeksi
malaria selama periode kehamilan, persalinan maupun nifas. 1BAB
II
TINJAUAN PUSTAKA2.1 PENGERTIAN
Malaria merupakan salah satu penyakit re-emerging yang masih
menjadi ancaman dan sering menimbulkan wabah. Angka kejadian
infeksi malaria masih tinggi terutama di Kawasan Timur Indonesia
seperti Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, dan
Sulawesi Utara. 1Terdapat 4 jenis spesies Plasmodium pada manusia
1:
Plasmodium Falsifarum
Plasmodium Vivaks
Plasmodium Ovale
Plasmodium MalariaePlasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia
ialah Plasmodium Falsifarum dan Plasmodium Vivaks. Pada kehamilan,
malaria adalah penyakit infeksi yang merupakan gabungan antara
obstetric, social, dan kesehatan masyarakat dengan pemecahan
multidimensi dan multidisiplin. Morbiditas dan mortalitas ibu hamil
yang menderita malaria tinggi terutama pada primigravida, akan
menimbulkan anemia dan mortalitas perinatal yang tinggi. Infeksi
akan lebih berat jika disebabkan plasmodium falsifarum dan
plasmodium vivaks. Selain itu komplikasi yang ditimbulkannya
berbeda pada daerah hiperendemik atau endemic rendah (high or low
transmission). 1Ibu yang non-immune kemungkinan mengalami
komplikasi lebih besar. Sementara itu, untuk ibu yang semi-immune
komplikasi yang terjadi adalah terjadi anemia dan parasitemia pada
plasenta, tetapi tidak sampai mengenai janin (angka kejadian
malaria neonatorum adalah 0,003%), tetapi dapat menyebabkan BBLR.
1
2.2 EPIDEMIOLOGI
Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di
daerah Indonesia bagian timur. Di daerah endemis malaria masih
sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah
Timika, 20 persen ibu hamil yang melahirkan positif malaria.
Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70
juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta
penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang
sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di
antaranya meninggal. 1,2Dari data-data yang lain, jumlah penderita
malaria cenderung mengalami kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah
malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi,
7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita
mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya
(2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, dan
30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan
mengakibatkan 74 penderitanya meninggaldunia. 1,2Malaria dapat
ditularkan melalui transfusi produk darah. Pada bayi, hal ini dapat
terjadi setelah transfusi sederhana. Onset gejala pada neonatus
yang terinfeksi oleh produk darah berkisar dari 13 hingga 21 hari.
Reinhardt dan rekannya menemukan bahwa plasenta terinfeksi pada 45
% wanita primipara dibandingkan dengan 19 % wanita dengan lima
parietas. Kecenderungan ini menuju pada peningkatan resistensi
malaria dengan parietas yang telah ditujukan pada beberapa
peningkatan imunitas yang dapat diperkirakan sesuai dengan
peningkatan usia. 1,22.3 ETIOLOGI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit
Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh
nyamuk Anopheles betina (WHO 1981). Empat species Plasmodium
penyebab malaria pada manusia adalah sebagai berikut 3,4 :1.
Plasmodium falcifarumSering menjadi malaria cerebral, dengan angka
kematian yang tinggi. Infeksi oleh species ini menyebabkan
parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan species
lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur
(baik muda maupun tua). Species ini menjadi penyebab 50% malaria di
seluruh dunia.
2. Plasmodium vivax. Species ini cenderung menginfeksi sel-sel
darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari kasus
malaria di seluruh dunia disebabkan oleh plasmodium vivax.
3. Plasmodium malaria. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi
sel-sel darah merah yang tua. 4. Plasmodium ovale.Prediksinya
terhadap sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax
(menginfeksi sel-sel darah muda). Ada juga seorang penderita
terinfeksi lebih dari satu species plasmodium secara bersamaan. Hal
ini disebut infeksi campuran atau mixed infeksi. Infeksi campuran
paling banyak di sebabkan oleh dua species terutama plasmodium
falcifarum dan plasmodium vivax atau plasmodium vivax dan
plasmodium malaria. Jarang terjadi lagi infeksi campuran oleh tiga
species sekaligus. Infeksi campuran banyak dijumpai di wilayah yang
tingkat penularan malarianya tinggi. 1,5
Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P.
falciparum dan P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P.
malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan P. ovale
ditemukan di Papua. 1,52.4 IMMUNOPATOLOGISecara umum kekebalan
terhadap parasit malaria dibagi dalam 2 golongan yaitu kekebalan
alamiah yang sudah ada sejak lahir dan terjadi tanpa kontak dengan
parasit malaria sebelumnya dan kekebalan didapat yang diperoleh
setelah kontak dengan parasit malaria, yang bersifat humoral
ataupun seluler. Kekebalan seluler dihasilkan oleh limfosit T yang
cara kerjanya sebagai helper, sel limfosit B dalam memproduksi zat
anti atau melalui makrofag yang dapat membunuh parasit malaria
dalam sel darah. Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan
zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut
sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag atau monosit dan limfosit
T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6
sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-, IFN-, IL-4, IL-8, IL-10 dan
IL-12. Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi
dari malaria adalah TNF (tumor necrosisfactor). 3Pada saat
seseorang terekspos dengan malaria, maka sel limfosit B akan
membentuk antibodi pada permukaan sporozoit sehingga mencegah
invasi parasit terhadap hepatosit, hanya saja jumlah sporozoit
tersebut terlampau banyak sehingga hanya sebagian saja yang dapat
diatasi dan pasien dapat rentan mengalami infeksi berulang. Untuk
mengatasi hal ini diperlukan antibodi dalam jumlah yang banyak.
Sedangkan cara kerja limfosit T yakni dengan mengaktivasi respon
dari sel T CD8 pada fase hepatosit, namun tingkat CD8 rendah
sehingga masih banyak eritrosit terinfeksi yang berhasil lolos.
3Para wanita hamil yang tinggal di daerah yang banyak terdapat
malaria berada dalam risiko tinggi dan risiko tersebut bahkan
semakin besar dalam dua bulan setelah mereka melahirkan. Di masa
lalu, kita sering menduga bahwa peningkatan kepekaan terhadap
malaria pada para wanita hamil akan berakhir seiring dengan
terjadinya kelahiran. Ternyata dibandingkan dengan setahun sebelum
mereka hamil, para wanita dalam penelitian ini memiliki kemungkinan
sekitar 4 kali lebih besar untuk terjangkit malaria dalam 60 hari
setelah melahirkan. Oleh karena itu para peneliti menyarankan agar
para wanita terus mengkonsumsi obat-obat pencegah malaria yang
direkomendasikan bagi para wanita hamil setidaknya sampai dua bulan
setelah kelahiran. 3,6Peningkatan risiko bagi malaria selama
kehamilan diperkirakan disebabkan oleh dua faktor. Pertama,
parasit-parasit yang menyebabkan malaria cenderung berakumulasi
dalam plasenta (ari-ari). Sebagai tambahan, selama kehamilan,
sistem kekebalan tubuh sang ibu berada dalam tingkat respon yang
kurang dari normal. Para peneliti berpendapat, Insiden serangan
malaria yang tinggi selama beberapa bulan pertama setelah kelahiran
memberikan bukti kunci yang mendukung pandangan bahwa (kekebalan
tubuh yang tertekan) merupakan faktor kunci yang terlibat pada para
wanita hamil yang terserang malaria. Para peneliti juga menemukan
sebuah saluran serba guna yang berada di dalam membran atau lapisan
luar dari sel-sel darah merah yang terinfeksi, yang memiliki peran
untuk menyuplai nutrisi-nutrisi tersebut bagi parasit ini. Dan
mereka berharap bahwa penyaringan kumpulan bahan-bahan kimia untuk
molekul-molekul yang dapat menghambat saluran-saluran ini akan
mengubahkan obat-obatan baru untuk melawan parasit malaria yang
semakin resisten (kebal) terhadap obat. 3
2.5 PATOGENESIS (siklus hidup malaria)Penyakit malaria
disebabkan oleh parasit malaria, genus plasmodium. Ciri utama genus
plasmodium adalah adanya dua siklus hidup, yaitu 5:1. Fase
Seksual.
Siklus dimulai ketika nyamuk anopheles betina menggigit manusia
dan memasukkan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam
aliran darah manusia. Memasuki sel parenkim hati dan berkembang
biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit, disebut
fase skizogoni eksoeritrosit karena parasit belum masuk ke dalam
sel darah merah. Lama fase ini berbeda untuk setiap species
plasmodium. Pada akhir fase ini, hati pecah, merozoit keluar lalu
masuk ke dalam aliran darah. Fase eritrosit dimulai saat merozoit
dalam darah menyerang sel darah merah dan membentuk tropozoit.
Proses berlanjut menjadi tropozoit, skizon, merozoit. Setelah dua
sampai tiga generasi merozoit terbentuk lalu sebagian berubah
bentuk seksual.2. Fase Aseksual.
Saat nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang
mengandung parasit malaria, parasit bentuk seksual masuk ke dalam
perut nyamuk. Selanjutnya menjadi mikrogametosit dan makrogametosit
dan terjadilah pembuahan yang di sebut zigot (ookinet) yang
kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Jika
ookista pecah ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar air
liur nyamuk dan siap ditularkan jika nyamuk menggigit tubuh
manusia. 2.6 MANIFESTASI KLINISGejala utama infeksi malaria adalah
demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya
merozoit/ skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya.
Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan
parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria
ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat
gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada
tulang/otot, anoreksi dan diare ringan. Namun sebenarnya efek
klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat
kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu, sedangkan kekebalan
terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi
malaria tempat wanita hamil tinggal/ berasal, yang dibagi menjadi 2
golongan besar 3,4,5 :
1. Stable transmission / transmisi stabil, atau endemik (contoh
Afrika Sub-Sahara)
Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena
sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya Kekebalan
terhadap malaria terbentuk secara signifikan 2. Unstable
transmission / transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik
(contoh : Asia Tenggara dan Amerika Selatan) Orang-orang di daerah
ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1
gigitan nyamuk infektif/tahun.
Gejala malaria yang tidak umum sering terjadi pada kehamilan,
terutama pada trimester II. Manifestasi klinik umumnya adalah
1,3,4,5: Panas: umumnya panas tinggi sampai menggigil Anemia:akan
menjadi parah pada kehamilan karena hemolisis dengan akibat asam
folat menurun, disamping karena perubahan pada kehamilan.
Pembesaran lien: umumnya pada trimester II Pada infeksi yang berat
bisa terjadi : ikterus, kejang, kesadaran menurun, koma, muntah,
diare. 2.7 HISTOPATOLOGI
Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit
dijumpai di plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak di
sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif,
plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan
eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit
berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta,
monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial
(syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan
penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi nekrosis
sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana
basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang
dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang
ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan
mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum
mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag,
maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan
abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir
rendah. 52.8 PENEGAKKAN DIAGNOSA
Anamnesis 1,3,4 Demam, menggigil (dapat disertai mual, muntah
diare, nyeri otot, dan pegal) Riwayat sakit malaria, tinggal
didaerah endemic malaria, minum obat malaria 1 bulan terakhir,
tranfusi darah Untuk tersangka malaria berat, dapat disertai satu
dari gejala dibawah Gangguan kesadaran Kelemahan umum Perdarahan
hiung, gusi, saluran cerna, muntah Warna urin seperti teh tua
Oliguria PucatPemeriksaan fisik 1,3,4 Tanda vital: suhu tubuh
meningkat, pucat. Abdomen: splenomegali, hepatomegaliPemeriksaan
penunjang 1,3,4 Pemeriksaan mikroskopis : sediaan darah (tetes
tebal/tipis) untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria,
spesies, dan kepadatan parasit. 2.9 DIAGNOSIS MALARIA PADA
KEHAMILAN
Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit
malaria di dalam : Darah maternal Darah plasenta / melalui biopsi.
Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah
non-endemik) bervariasi dari : Malaria ringan tanpa komplikasi
(uncomplicated malaria) dengan demam tinggi, sampai Malaria berat
(complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin
(maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin).
Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik
sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang
semi-imun, sehingga : Tidak menimbulkan gejala, misal : demam Tidak
dapat didiagnosis klinik. 1,4Diagnosis klinis (Tanpa Pemeriksaan
Laboratorium)
1. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi 5 Pada anamnesis
Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah
endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa
gejala-gejala lain Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis
malaria dalam 2 minggu terakhir Riwayat tinggal di daerah malaria
Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.
Pada pemeriksaan fisik
Suhu > 37,5 C Dapat ditemukan pembesaran limpa Dapat
ditemukan anemi Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadia
yang berurutan, yaitu menggigil (15 60 menit), demam (2-6 jam),
berkeringat (2-4 jam)
Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai
imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul
berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut dapat ditemukan.
Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala
lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia,
sakit perut, mual/muntah,dan diare. 52. Malaria klinis berat/dengan
komplikasi
Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah bentuk
malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan
segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda-tanda dan
gejala-gejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan
kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. 5Beberapa penyakit
penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis,
ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini
menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk
menambah kekuatan diagnosis. WHO mendefinisikan Malaria berat
sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau
beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu 5 :1. Gangguan
kesadaran sampai koma (malaria serebral) 2. Anemi berat (Hb < 5
g%, Ht < 15 %) 3. Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) 4.
Udem paru / ARDS 5. Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi (sistolik
< 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), algid
malaria dan septikemia.6. Gagal ginjal akut (ARF) 7. Jaundice
(bilirubin > 3 mg%) 8. Kejang umum berulang ( >3 kali/24
jam)9. Asidosis metabolik 10. Gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit dan asam-basa. 11. Perdarahan abnormal dan gangguan
pembekuan darah. 12. Hemoglobinuri 13. Kelemahan yang sangat
(severe prostration) 14. Hiperparasitemi
15. Hiperpireksi (suhu > 40 C)
Malaria falsiparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat
menjadi berat (complicated) jika tidak diobati secara dini dan
semestinya.
Diagnosis Laboratorium (dengan Pemeriksaan Sediaan Darah)
Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang ter-penting pada
penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi jenis
plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah
parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui.
1,2,5Pemeriksaan dengan mikroskop: Pewarnaan Giemsa pada sediaan
apusan darah untuk melihat parasit Pewarnaan Acridin Orange untuk
melihat eritrosit yang terinfeksi Pemeriksaan Fluoresensi
Quantitative Buffy Coat (QBC) Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal
dan tipis di puskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk
menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit
(terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah. Metode
diagnostik yang lain adalah 1,2,5:
deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick
test
uji immunoserologis yang lain, seperti: Tera radio immunologik
(RIA) Tera immuno enzimatik (ELISA) pemeriksaan genetika dan
biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA
parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik,
melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR). Di daerah yang
tidak mempunyai sarana laboratorium dan tenaga mikroskopis,
diagnosis malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis
(anamnesis dan pemeriksaan fisik) tanpa pemeriksaan laboratorium.
1,2,52.10 EFEK PADA KEHAMILAN
Serangan- serangan malaria secara bermakna meningkat 3 sampai 4
kali lipat pada dua trimester terakhir kehamilan dan 2 bulan
pascapartum. Kehamilan meningkatkan keparahan malaria falsifarum,
terutama pada wanita nulipara yang nonimun. Insidens abortus dan
pelahiran preterm meningkat pada wanita hamil yang mengalami
malaria.
Meningkatnya kematian janin mungkin berkaitan dengan infeksi
plasenta dan janin. Lima puluh tahun yang lalu, jones (1950)
mendapatkan bahwa parasit memiliki afinitas terhadap pembuluh
desidua dan mungkin menyerang plasenta secara ekstensif tanda
mengenai janin. Ismail dkk (2000) mempelajari 1179 plasenta dari
daerah endemic di Tanzania. Dari jumlah tersebut, 35 persen
memperlihatkan parasit, dan separuh wanita dengan plasenta
terinfeksi memperlihatkan hasil negative pada pemeriksaan apusan
darah tepi untuk malaria. Walaupun plasenta jelas terlibat, infeksi
pada neonates jarang terjadi. Covell (1950) mempelajari hal ini
secara mendalam di Afrika dan menyebut insiden malaria neonates
hanya 0,3 persen. Pada wanita nonimun, malaria congenital dapat
terjadi pada hampir 7 persen neonates. Cot dkk (1992)
memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis klorokuin menurunkan infeksi
plasenta pada wanita terinfeksi yang asimtomatik menjadi 4 persen
di bandingkan dengan 19 persen pada kelompok control yang tidak
diterapi, namun rata-rata berat lahir kedua kelompok tidak berbeda.
2
Masalah infeksi malaria pada kehamilan 2 Infeksi malaria lebih
mudah terjadi pada kehamilan jika dibandingkan dengan populasi
umum. Keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh system imun dan
imunitas dapatan terhadap malaria pada ibu hamil menurun. Pada
kehamilan infeksi malaria ada tendensi atipik terutama pada
trimester II yang mungkin disebabkan oleh perubahan hormonal,
system imun, dan hematologic. Karena perubahan system imun dan
hormonal, jumlah parasit 10 kali lebih tinggi sehingga komplikasi
plasmodium falsifarum lebih sering pada ibu hamil dibandingkan yang
tidak hamil. Malaria karena plasmodium falsifarum pada kehamilan
lebih serius dan mortalitas dua kali lipat dibandingkan dengan
perempuan tidak hamil (13% berbanding 6,5%) Beberapa obat
antimalaria kontraindikasi pada ibu hamil dan bisa mengakibatkan
komplikasi hebat, sehingga lebih sukar memilih obat. Penanganan
komplikasi yang timbul menjadi lebih sulit karena perubahan
fisiologik yang terjadi pada kehamilan. 1. Pada IbuMalaria pada ibu
hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan, tergantung pada tingkat
kekebalan seseotrang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas
(jumlah kehamilan). Ibu hamil dari daerah endemi yang tidak
mempunyai kekebalan dapat menderita malaria klinis berat sampai
menyebabkan kematian . 5Di daerah endemisitas tinggi, malaria berat
dan kematian ibu hamil jarang dilaporkan . Gejala klinis malaria
dan densitas para sitemia dipengaruhi paritas, sehingga akan lebuh
berat pada primigravida (kehamilan pertama) daripada multigravida
(kehamilan selanjutnya) . 5Pada ibu hamil dengan malaria, gejala
klinis yang penting diperhatikan ialah demam, anemia, hipoglikemia,
edema paru, akut dan, malaria berat lainnya. 5 Demam Demam
merupakan gejala akut malaria yang lebih sering dilaporkan pada ibu
hamil dengan kekebalan rendah atau tanpa kekebalan, terutama pada
Primigravida. Pada ibu hamil yang multigravida dari daerah
endemisitas tinggi jarang timbul gejala malaria termasuk demam,
meskipun terdapat parasitemia yang tinggi (8,26). Anemia Menurut
defenisi WHO, anemia pada kehamilan adalah bila kadar haemoglobin
(Hb) < 11 g/ dl. Gregor (1984) mendapatkan data bahwa penurunan
kadar Hb dalam darah hubungannya dengan parasitemia, terbesar
terjadi pada primigravida dan berkurang sesuai dengan penyusunan
peningkatan paritas . Van Dongen (1983) melaporkan bahwa di Zambia,
primigravida dengan infeksi P. falciparum merupakan kelompokyang
beresiko tinggi menderita anemia dibandingkan dengan multigravida .
Di Nigeria Fleming (1984) melaporkan bahwa malaria sebagai penyebab
anemia ditemukan pada 40% penderita anemia primigravida. Anemia
pada malaria terjadi karena lisis sel darah merah yang mengandung
parasit. Hubungan antara anemia dan splenomegali dilaporkan oleh
Brabin (1990) yang melakukan penelitian pada wanita hamil di Papua
Neu Geuinea, dan menyatakan bahwa makin besar ukuran limpa makin
rendah nilai Hb-nya. Pada penelitian yang sama Brabin melaporkan
hubungan BBLR (berat badan lahir rendah) dan anemia berat pada
primigravida. Ternyata anemia yang terjadi pada trimester I
kehamilan, sangat menentukan apakah wanita tersebut akan melahirkan
bayi dengan berat badan rendah atau tidak karena kecepatan
pertumbuhan maksimal janin terjadi sebelum minggu ke 20 usia
kehamilan .
Laporan WHO menyatakan bahwa anemia berpengaruh terhadap
morbiditas ibu hamil, dan secara tidak langsung dapat menyebabkan
kematian ibu dengan meningkatnya angka kematian kasus yang
disebabkan oleh pendarahan setelah persalinan (Post-partum
hemorrhage) . Hipoglikemia Hipoglikemia juga terdapat sebagai
komplikasi malaria, sering ditemukan pada wanita hamil daripada
tidak hamil. Pada wanita hamil terjadi perubahan metabolisme
karbohidrat yang cenderung menyebebkan terjadinya Hipoglikemia,
terutama pada trimester akhir kehamilan. Dilaporkan juga bahwa sel
darah merah yang terinfeksi parasit malaria memerlukan glukosa 75
kali lebih banyak daripada sel darah merah yang tidak terinfeksi,
sehingga pada penderita dengan hiperparasitemia dapat terjadi
hipoglikemia. Selain daripada itu, pada wanita hamil dapat terjadi
hipoglikemia karena meningkatnya fungsi sel B pankreas, sehingga
pembentukan insulin bertambah.
Seorang menderita hipoglikemia bila kadar glukosa dalam darah
lebih rendah dari 2, 2 m.mol perliter. Mekanisme terjadinya
hipoglikemia sangat kompleks dan belum diketahui secara pasti.
Berdasarkan faktor tersebut diatas jelaslah bahwa wanita hamil yang
terinfeksi malaria cenderung untuk menderita hipoglikemia. Migasena
(1983) melaporkan bahwa wanita hamil diantara 6 kasus menderita
hipoglikemia dan White (1983) mendapatkan 50% kasus hipoglikemia
yang diteliti ternyata wanita hamil.
Gejala hipoglikemia dapat berupa gangguan kesadaran sampai koma.
Bila sebelumnya penderita sudah dalam keadaan koma karena malaria
serebral, maka komanya akan lebih dalam lagi. Penderita ini bila
diinjeksikan glukosa atau diinfus dengan dekstrosa maka
kesadarannya akan pulih kembali, tetapi karena ada
hiperinsulinemia, keadaan hipoglikemia dapat kambuh dalam beberapa
hari.
Edema paru akut Biasanya kelainan ini terjadi setelah persalinan
bagaimana cara terjadinya edema paru ini masih belum jelas
kemungkinan terjadi karena autotransfusi darah post-partum yang
penuh dengan sel darah merah yang terinfeksi. Gejalanya, mula-mula
frekuensi pernafasan meningkat, kemudian terjadi dispenia (sesak
nafas) dan penderita dapat meninggal dalam waktu beberapa jam.
Malaria Berat Lainnya Menurut WHO, penderita malaria berat adalah
penderita yang darah tepinya mengandung stadium aseksual palsmodium
falciparum yang disertai gejala klinik berat dengan catatan
kemungkinan penyakit lain telah disingkirkan.
Gejala klinik dan tanda malaria berat antara lain
hiperparasitemia (> 5% sdm terinfeksi), malaria otak, anemia
berat (Hb < 7,1 g/ dl), hiperpereksia (suhu > 40oC), edema
paru, gaagl ginjal, hipoglikemia, syok (3,21,22). Gejala dan
tanda-tanda malaria tersebut diatas perlu diperhatikan, karena
kasus ini memerlukan penanganan khusus baik untuk keselamatan ibu
maupun untuk kelangsungan hidup janinnya.
2. Pada Janin Terjadinya panas tinggi, fungsi plasenta yang
menurun, hipoglikemia, anemia, dan lainnya menyebabkan mortalitas
prenatal dan neonatal 15-70%, terutama karena plasmodium falcifarum
dan plasmodium vivaks. Masalah yang bias terjadi pada kehamilan
adalah abortus, prematuritas, lahir mati, insufisiensi plasenta,
pertumbuhan janin terhambat, dan bayi kecil masa kehamilan.
Transmisi plasmodium melalui plasenta dikatakan dapat menyababkan
congenital malaria (< 5%), dengan gejala antara lain bayi panas,
iritabel, problem menyususi, hepatosplenomegali, dan kuning. 1
Malaria Plasenta. 5Plasenta (ari-ari) merupakan organ penghubung
antara ibu dan janinnya.
Fungsi plasenta antara lain : memberi makanan kejanin (nutrisi)
mengeluarkan sisa metabolisme (ekskresi) memberi O2 dan
mengeluarkan CO2 membentuk hormon dan mengeluarkan anti bodi
kejanin (25). Plasenta juga berfungsi sebagai Barrier (penghalang)
terhadap bakteri, parasit dan virus. Karena itu ibu terinfeksi
parasit malaria, maka parasit akan mengikuti peredaran darah
sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal. 5Bila
terjadi kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat
menembus plasenta dan masuk kesirkulasi darah janin, sehingga
terjadi malaria kongenital. Beberapa penelitii menduga hal ini
terjadi karena adanya kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh
parasit, fragilitas dan permeabilitas plasenta yang meningkat
akibat demam akut dan akibat infeksi kronis. 5Kekebalan ibu
berperan menghambat transmisi parasit kejanin. Oleh sebab itu pada
ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi
transmisi malaria intra-uretrin ke janin, walaupun mekanisme
transplasental dari parasit ini masih belum diketahui. 5
Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas
dilaporkan terjadi pada malaria berat dan apa yang menyebabkan
terjadinya kelainan tersebut diatas masih belum diketahui. Malaria
maternal dapat menyebabkan kematian janin, karena terganggunya
tarnsfer makanan secara transplasental, demam yang tinggi
(hiper-pireksia) atau hipoksia karena anemia. 5Kemungkinan lain
adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag
bila di aktivasi oleh antigen, merupakan salah satu faktor yang
dapat menimbulkan berbagai Kelainan pada malaria, antara lain
demam, kematian janin, abortus. Umumnya infeksi pada plasenta lebih
berat daripada darah tepi. 52.11 PENATALAKSANAAN
Obat-obat antimalaria yang sering digunakan tidak
dikontraindikasikan bagi wanita hamil. Beberapa obat antimalaria
yang lebih baru memiliki aktivitas antifolat sehingga secara
teoritis dapat berperan menyebabkan anemia megaloblastik. Pada
praktik sebenarnya hal ini tampaknya tidak terjadi. Setidaknya pada
satu penelitian oleh Keuter dkk. (1990), nulipara lebih besar
kemungkinannya tetap mengalami parasitemia setelah terapi untuk
infeksi falsifarum. Hasil pada ibu lebih buruk apabila malaria
falsifarumnya resisten obat. 2,4Pengobatan malaria pada kehamilan
harus cepat, tepat, dan hati-hati 1,5: Pasien dengan dugaan malaria
karena plasmodium falcifarum sebaiknya dirawat Periksa jenis
plasmodium untuk member pengobatan yang tepat Pemeriksaan
kesadaran, pucat, kuning, tensi, nadi, temperature, darah lengkap,
fungsi hepar, fungsi ginjal, kadar gula, dan parasite count
Pengawasan ketat keadaan ibu dan janin Pilih obat berdasarkan :
berat ringannya penyakit, hindari obat yang merupakan
kontraindikasi, pilih dosis yang adekuat, beri cairan yang adekuat,
perhatikan nutrisi yang cukup kalori.
2.11.1 Pemberian obat antimalaria 5Obat antimalaria pilihan
untuk malaria berat adalah :
Lini pertama: artemisin parenteral (+ amidokuin + primakuin)
Lini kedua: kina parenteral (+ primakuin +
doksisiklin/tetrasiklin)
Obat antimalaria yang dapat diberikan pada semua trimester
antara lain : klorokuin, kuinin, artesunat/artemeter/arteeter.
Kontraindikasi pada kehamilan : tetrasiklin; primakuin;
doksisiklin, halofantrin.
Lini pertamaArtesunat injeksi untuk penggunaan dirumah sakit
atau puskesmas perawatan. Sediaan 1 ampul berisi 60 mg serbuk
kering asam artesunik dilarutkan dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5
%, diencerkan dalam 3-5 ml dekstrose 5%. Pemberian secara bolus
intravena selama 2 menit. Loading dose : 2,4 mg/kgBB I.V. setiap
hari sampai hari ke 7. Bila penderita sudah dapat minum obat, ganti
dengan artesunat oral. Artemeter untuk penggunaan lapangan atau
dipuskesmas. Sediaan : 1 ampul berisi 80 mg artemeter. Pemberian
secara intramuscular selama 5 hari. Dosis dewasa 160 mg (2 ampul)
I.M pada hari ke 1, diikuti 80 mg (1 ampul) I.M pada hari ke 2
sampai ke 5.
Lini kedua
Kuinin (kina) per infuse (drip) : kina 25% dosis 10 mg/kgBB atau
1 ampul (2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dekstrose 5 % atau
dekstrose dalam Nacl dalam 8 jam, diulang setiap 8 jam dengan dosis
yang sama sampai penderita bias minum obat, atau dengan dosis yang
sama diberikan selama 4 jam kemudian, infuse tanpa obat 4 jam,
diulang obat selama 4 jam kemudian tanpa obat selama 4 jam.
Demikian 3 kali dalam 24 jam, sampai penderita dapat minum obat.
Obat kina maksimum diberikan per infuse selama 3 hari. Kalau belum
bias minum dilanjutkan personde (NGT) sampai 7 hari. Dosis maksimum
per hari 2000 mg. bila sudah dapat minum dilanjutkan dengan kina
tablet dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, 3 kali sehari.Pengobatan
Pencegahan
Pencegahan dimaksud mengurangi resiko terinfeksi malaria, dan
bila terinfeksi, maka gejala kliniknya tidak berat. Obat yang
dipakai di Indonesia adalah 1,3 : Klorokuin
untuk plasmodium Vivaks dosis 5 mg/kgBB/minggu habis makan,
diminum 1 minggu sebelum datang ke daerah endemic malaria, sampai 4
minggu setelah kembali. Diulang kalau kembali kedaerah endemik
setelah 3-6 bulan. Doksisiklin
dipakai pada daerah plasmodium yang resisten terhadap klorokuin.
Dosis 1,5 mg/kgBB/hari selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Akan
tetapi, obat ini kontraindikasi diberikan pada ibu hamil dan
anak-anak.Penanganan komplikasi 1,3 Edema paru akut : hati-hati
dalam pemberian cairan, pemberian oksigen jika diperlukan.
Hipoglikemia : Pemberian dekstrose 25 50 % intravena 50 100 ml,
diikuti dengan drip dekstrose 10 %. Kadar gula di monitor setiap 4
6 jam. Anemia : Jika Hb kurang dari 5 gr%, transfuse packed cell
Gagal ginjal : Diuretic, pemberian cairan dengan hati-hati, jika
perlu dialysis (gagal ginjal biasanya terjadi karena dehidrasi yang
tidak diketahui karena parasitemia hebat). Septic shock : Keadaan
ini bias terjadi karena infeksi sekunder akibat infeksi saluran
kencing, saluran nafas, dll. Bisa diberikan sefalosforin generasi
ketiga. Exchanged transfusion : Keadaan ini perlu pada infeksi oleh
plasmodium falsifarum berat untuk mengurangi titer parasit dan
edema paru membakat. Darah pasien diambil dan diganti dengan packed
cells.
Penanganan persalinan 1,3Diperlukan penanganan serius terutama
pada ibu hamil dengan infeksi plasmodium falsifarum karena
mortalitasnya tinggi. Adanya kegawatan pada ibu dan janin sering
tidak teramati sehingga kondisi ibu dan janin harus diamati dengan
ketat dengan alat bantu. Panas ibu harus dikontrol dan diturunkan
dengan obat dan kompres dingin. Pengawasan cairan masuk dan keluar
sangat penting untuk menghindari kelebihan atau kekurangan
cairan.Jika perlu induksi persalinan atau seksio sesarea dapat
dipertimbangkan pada keadaan tertentu.2.12 PROFILAKSIS
Hal ini dianjurkan bagi orang yang berpergian ke daerah endemic.
Apabila belum pernah dilaporkan adanya malaria vivax atau
falsifarum yang resisten klorokuin, profilaksis diberikan 1 sampai
2 minggu sebelum yang bersangkutan masuk ke daerah endemik.
Klorokuin, dalam bentuk basa 300 mg, diberikan per oral sekali
seminggu, dan hal ini dilanjutkan sampai 4 minggu setelah kembali
ke daerah nonendemik. Berpergian ke daerah endemic untuk strain
resisten klorokuin tidak dianjurkan pada kehamilan dini; namun
setelah itu pasien dapat diberi profilaksis meflokuin. Obat ini
pernah dievaluasi untuk profilaksis pada 339 wanita hamil dengan
usia gestasi diatas 20 minggu dan terbukti 85 persen efektif untuk
mencegah malaria falsifarum dan 100 persen untuk malaria vivax.
Pada orang yang tidak hamil, doksisiklin dianjurkan untuk
kemoprofilaksis. 5
Saat ini sedang dilakukan evaluasi terhadap beberapa vaksin.
Hampir semua penelitian tentang vaksin difokuskan pada dua dari
hampir 6000 protein falsifarum. Salah satu vaksin protein chimeric,
SPF 66, telah diuji di lapangan dan mungkin efektif 10-30 persen.
Murray dkk (2000) memperkirakan bahwa vaksin berlisensi akan keluar
dalam waktu sekitar 5 tahun. 22.13 KOMPLIKASITerdapat tendensi
bahwa komplikasi lebih sering terjadi pada kehamilan dan lebih
berat. Komplikasi yang sering terjadi adalah 4,5:
HipoglikemiaKadang-kadang diduga sebagai gejala klinik malaria
karena takikardia, berkeringat, dan pusing. Pada malaria karena
plasmodium falsifarum terutama yang mendapatkan obat kinina, kadar
gula darah harus diperiksa setiap 4-6 jam. Hipoglikemia pada ibu
dapat menyebabkan terjadinya gawat janin tanpa diketahui
penyebabnya. Edema paru
Lebih sering terjadi pada trimester II atau III, tetapi bias
juga terjadi segera pascapersalinan lebih mudah jika terdapat juga
anemia. Kalau demikian, terjadi mortalitas tinggi. Anemia
beratSering terjadi pada malaria dalam kehamilan. Anemia dengan
kadar hemoglobin kurang dari 7 gr% sebaiknya ditransfusi dengan
packed cells. (ilmu kebidanan) .2.13.1 Hubungan antara komplikasi
yang terjadi dengan endemisitas malaria.Gejala klinik dan berat
ringannya malaria berbeda menurut endemisitas atau high or low
transmission. Pada daerah endemic tinggi imunitas bawaan tinggi,
sedangkan mortalitas lebih rendah. 1,5Strategi pencegahan malaria
pada ibu hamil dengan terapi intermitten dan pemakaian kelambu
(insecticide bednest). 1,5Pada daerah endemic rendah resiko infeksi
malaria pada perempuan hamil lebih tinggi sehingga resiko kematian
ibu dan abortus 60% lebih tinggi jika dibandingkan dengan daerah
endemic tinggi. Bayi dengan berat lahir rendah akan terjadi
meskipun malaria sudah diobati, tetapi malaria tanpa gejala lebih
rendah. Strategi pencegahan dengan diagnosis awal dan pengobatan.
1,52.13.2 Perbandingan terjadinya komplikasi pada derah High and
Low transmission Malaria 1,5KomplikasiHigh TransmissionLow
Transmission
Hipoglikemia
Anemia berat
Edema paru
Gagal ginjal akut
Panas tinggi
Abortus
Janin kecil masa kehamilan
Malaria Kongenital
Malaria Plasenta-
+++
-
-+-
+++
-
++++ +
+++
++
++
++
+++
+++
+++
+++
2.14 KONTROL MALARIA SELAMA KEHAMILAN
Kemoprofilaksis Strategi kontrol malaria saat ini untuk
kehamilan masih merupakan pemberian kemoprofilaksis anti malaria
yang rutin yaitu klorokuin pada setiap wanita hamil dalam daerah
endemi malaria. Beberapa penelitian menunjukan bahwa
kemoprofilaksis dapat mengurangi anemia pada ibu dan menambah berat
badan lahir terutama pada kelahiran pertama. Resiko malaria dan
konsekwensi bahayanya tidak meningkat selama kehamilan kedua pada
wanita yang menerima kemoprofilaksis selama kehamilan pertama.
5Pada daerah endemisitas tinggi untuh P. falciparun infeksi malaria
selama kehamilan menyebabkan rendahnya berat bayi lahir merupakan
faktor resiko yang paling besar untuk mortalitas neonatal.
5Kemoprofilaksis yang diberikan selama kehamilan dapat meningkatkan
berat kelahiran rata-rata, terutama pada kehamilan pertama dn
menurunkan tingkat mortalitas bayi kira-kira 20%11. Rata-rata bayi
yang dilahirkan pada kehamilan pertama bagi ibu yang menerima
kemoprofilaksis lebih tinggi daripada berat bayi yang ibunya tidak
menerima kemoprofilaksis. Kelahiran mati dan setelah mati lahir
lebih kurang pada bayi dan ibu-ibu yang menerima kemoprofilaksis
dibandingkan denghan bayi dari ibu-ibu yang tidak mendapat
kemoprofilaksis. 5 Kemoterapi Kemoterpi tergantung pada diagnosis
dini dan pengobatan klinis segera. Kecuali pada wanita yang tidak
kebal, efektifitas kemoterpi pada wanita hamil tampak kurang rapi
karena pada wanita imun infeksi dapat berlangsung tanpa gejala.
Pada wanita dengan kekebalan rendah, walaupun dilakukan diagnosis
dini dan pengobatan segera ternyata belum dapat mencegah
perkembanagan anemia pada ibu dan juga berkurangnya berat badan
lahir bayi. 5 Mengurangi Kontak dengan Vektor Mengurangi kontak
dengan vektor seperti insektisida, pemakaian kelabu yang dicelup
dengan insektisida mengurangi prevalensi parasitemia, khususnya
densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria. Pada
wanita hamil di Thailand dilaporkan bahwa pemakaian kelambu efektif
dalam mengurangi anemia maternal dan parasitemia densitas tinggi,
tetapi tidak efektif dalam meningkatkan berat badan lahir rendah. 5
Vaksinasi Target vaksin malaria antara lain mengidentifikasi
antigen protektif pada ketiga permukaan stadium parasit malaria
yang terdiri dari sporozoit, merozoit, dan gametosit. Kemungkinan
penggunaan vaksin yang efektif selama kehamilan baru muncul dan
perlu pertimbangan yang kompleks. Tiga hal yang perlu
dipertimbangkan dalam penggunaan vaksin untuk mencegah malaria
selama kehamilan, yaitu 5 : Tingkat imunitas sebelum kehamilan
Tahap siklus hidup parasit Waktu pemberian vaksin15.
Sampai saat ini belum ditemukan vaksin yang aman dan efektif
untuk penanggulangan malaria. 2.15 PROGNOSISPada umumnya prognosis
pada malaria selama kehamilan baik, karena dapat ditangani dengan
baik. 1BAB III
PENUTUP3.1 KESIMPULAN
Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius mengingat
pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak ditanggulangi
secara cepat dan tepat dapat meningkatkan angka kematian ibu dan
neonatus. Masalah diagnosis malaria menjadi hambatan karena
fasilitas laboratorium yang kurang memadai terutama di puskesmas
sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan, maka penting untuk
meningkatkan kemampuan diagnosis klinis dan mengenali komplikasi
diikuti dengan pengobatan yang baik dan akurat. 1,2,5Penanggulangan
malaria dalam kehamilan dapat dimulai secara dini melalui kunjungan
ANC dengan memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang
pencegahan malaria dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di
daerah endemis. 1,2,5Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk
pengbatan malaria dalam kehamilan dan Kina untuk pengobatan malaria
berat. Diperlukan sistem pelayanan kesehatan berjenjang (rujukan)
dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas yang memadai untuk
menangani kasus-kasus malaria berat dengan komplikasi. 1,2,5DATAR
PUSTAKA
1. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,
2006.2. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium
Malaria.. Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis
dan Penanganan. Jakarta. Diunduh dari: www.google.com3. Pribadi W.
Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W
(editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas
Kedokteran UI, 2000.4. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan.
Jakarta. Diunduh dari: www.google.com5. Departemen Kesehatan RI.
Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta,
2006.PAGE 24