2ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) : Grippe (Item 82) Année Universitaire 2010 - 2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes V. LE MOING (Mise ligne 016/03/11 – LIPCOM) 22 Octobre 2009 GRIPPE Dr Vincent LE MOING Maladies infectieuses et tropicales, C CHRU de Montpellier
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VIROSES RESPIRATOIRES
• Très fréquentes, souvent épidémique et hivernales• Gravité variable• + de 200 virus antigéniquement distincts pénétration par + de 200 virus antigéniquement distincts, pénétration par
voie aérienne, multiplication dans les cellules du tractus respiratoire :
Rhinovirus et Coronavirus (surtout rhinopharyngites)– Rhinovirus et Coronavirus (surtout rhinopharyngites)– Myxovirus influenzae (virus influenza ou virus de la grippe)(surtout trachéo-bronchite et éventuellement pneumonie)
Vi i t i iti l (VRS) ( t t b hi lit d l’ f t t – Virus respiratoire syncitial (VRS) (surtout bronchiolite de l’enfant et bronchopneumonie de l’adulte)
– Adénovirus, Virus para-influenza (tous étages)N i id tifié i lié SRAS (é di é ?) – Nouveaux virus identifiés: coronavirus lié aux SRAS (éradiqué ?), métapneumovirus, bocavirus
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La grippe: une infection virale très contagieuse
Le virus se propage essentiellement parLe virus se multiplie dans les Le virus se propage essentiellement par le biais des gouttelettes de salive ou de sécrétions respiratoires et des petites particules en suspension dans l’air projetées par la toux ou les éternuements (possibilité de contamination indirecte
Le virus se multiplie dans les voies respiratoires où il est détectable en général 1 jour avant le début et 5 à 7 jours après le début des signes li i ( J1 J3)
(ppar objets et mains contaminées)cliniques (max J1 - J3)
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Grippes humaines
• Grippe épidémique saisonnièreGrippe épidémique saisonnière– Virus influenza humain A ou B (C exceptionnel)– Survenue hivernale, foyers localisés – Emergence d’un nouveau variant de virus, avec des épidémies plus g , p p
importantes tous les 3 ou 4 ans
• Grippe pandémique (intervalles : 11- 42 ans)Apparition d’un nouveau virus pathogène pour l’homme– Apparition d’un nouveau virus pathogène pour l’homme
– 3 pandémies au 20ème siècle
• Grippe aviaire humaine• Grippe aviaire humaine– virus influenza aviaire transmissible à l’homme (Hong Kong 1997 H5N1,
Pays Bas 2003 H7N7, Asie, Afrique depuis 2004 H5N1)– Cas sporadiques au contact d’animaux infectés très rares cas de Cas sporadiques au contact d animaux infectés, très rares cas de
transmission inter-humaine– Mortalité très élevée (> 50 %)
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virus influenzaou virus grippal
Neuraminidase
Hémagglutinineg pp(famille des
Orthomyxoviridae)
Hémagglutinine
Patrimoine génétique :ARN simple brin –segmenté
• Virus à ARN segmenté en 8 fragments (fragmentation contribuant à variabilité génétique par production de virions hybrides)
segmenté
hybrides)• Son enveloppe est hérissée de spicules glycoprotéiques,
antigéniques et indispensables à l’infectiosité :L’hémagglutinine (HA) portant le site de fixation au récepteur cellulaire – L hémagglutinine (HA), portant le site de fixation au récepteur cellulaire et permettant l’agglutination d’hématies de certaines espèces animales, antigène majeur de surface : les anticorps anti-HA neutralisent l’infectivité du virus et sont responsables pour une large part de la protection
– La neuraminidase (NA) permettant le détachement de nouveaux virions de la membranes cellulaire après réplication
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GRIPPE : Myxovirus influenzae• Les caractères antigéniques permettent de définir 3 types : A B C de • Les caractères antigéniques permettent de définir 3 types : A, B, C de
• Grande variabilité antigénique du virus A:– Portée essentiellement par HA et NA (sous-types H et N), leurs gènes se modifiant
constamment par différents mécanismes (recombinaison, délétion, insertion, mutation)– 2 types de variations antigéniques :
• Variations mineures ou « glissements » antigéniques responsables d’épidémies g g q p plimitées touchant les sujets peu ou pas immuns (naïfs ou ayant perdu leur immunité vaccinale ou ayant eu la grippe il y a quelque temps = virus un peu différent)
• Variations majeures ou « sauts » antigéniques (cassures) observées chez virus influenza humains et animaux responsables de pandémies (« nouveaux virus » influenza humains et animaux responsables de pandémies (« nouveaux virus » non reconnus par le système immunitaire de la grande majorité de la population)
• Virus grippaux spécifiques d’espèce (oiseaux, porc … homme) mais réarrangements entre souches humaines et animales peuvent conduire à émergence de nouvelles souches pathogènes pour conduire à émergence de nouvelles souches pathogènes pour l’homme
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GRIPPE : épidémiologie• Transmission
– Essentiellement directe inter-humaine par voie aérienne (aérosol de gouttelettes salivaires ou respiratoires), extrême contagiosité (inoculum minime suffisant), Transmission indirecte par des objets contaminés ou par voie manu– Transmission indirecte, par des objets contaminés ou par voie manu-portée, est possible, en particulier dans les lieux de soins (infections liées aux soins)
symptomatiques/exposés) de 5% pour adultes et 20% pour les enfants d’âge scolaire (non immuns)Pandémies : tous les 10 40 ans saut antigénique taux d’attaque entre – Pandémies : tous les 10-40 ans, saut antigénique, taux d’attaque entre 30 et 60 % des individus, morbidité élevée
• Coût humain et socio-économique1500 7500 décès / an en France ??? (en particulier chez les plus de 75 – 1500-7500 décès / an en France ??? (en particulier chez les plus de 75 ans des suites de surinfections bactériennes) mais parfois beaucoup plus
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GRIPPE• Physiopathologiey p g
– Fixation, pénétration et destruction des cellules épithéliales respiratoires– Production virale en grande quantité de J2 à J4
Médiane de portage nasal : 7 jours– Médiane de portage nasal : 7 jours• Grippe commune de l’adulte sain
– Incubation brève : 24 à 72 heures– Invasion : brutale avec malaise général, frissons, fièvre élevée, céphalées
et myalgies– Phase d’état : asthénie intense, douleurs, rhinorrhée, douleurs laryngo-Phase d état : asthénie intense, douleurs, rhinorrhée, douleurs laryngo
paryngées et rétrosternales, toux sèche, pauvreté des signes physiques, radio : normale ou pneumopathie atypique
– Guérison en 3 à 7 jours avec chute thermique brutale toux et asthénie Guérison en 3 à 7 jours avec chute thermique brutale, toux et asthénie résiduelles
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GRIPPE• Formes cliniquesq
– Formes atténuées (rôle majeur dans dissémination)– Atteintes d’organes diverses (myocardite, encéphalite…)
F i t i li é– Formes respiratoires compliquées :• Pneumopathie virale primitive: rare (grossesse,
cardiopathie, pandémie), souvent grave et parfois mortelle avec œdème pulmonaire gravissime, atteinte multiviscérale
• Pneumopathie bactérienne de surinfection: fréquente Pneumopathie bactérienne de surinfection: fréquente (sujets âgés, insuffisants respiratoires), H. influenzae ou S. pneumoniae ou S. aureus ; persistance ou reprise de la fièvre, expectoration purulente, aggravation respiratoire, fièvre, expectoration purulente, aggravation respiratoire, polynucléose neutrophile, C-réactive protéine élevée
EI: nausées,d. abdomen(5 à 10% début TT)Tamiflu® (gél 75 mg,
45 mg, 30 mg)
( 60 mg 24-40 kg,45 mg 16-23 kg, 30 mg < 16 kg ) 2 fois / j (1 fois/j en
(5 à 10%, début TT)- Traitement (> 1an) pdt5j
Prophylaxie (> 1 an) 2 fois / j (1 fois/j en prévention)
- Prophylaxie (> 1 an) pdt 7j à 6 semaines
Pour formes sévères et réanimatoires: Oseltamivir double dose (sonde
J. Reynes Avril 2010
Pour formes sévères et réanimatoires: Oseltamivir double dose (sonde naso-gastrique), Zanamivir IV (2 perf de 600 mg/j) (ATU), Peramivir IV (NB: R croisée Oseltamivir)
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Inhibiteurs de la neuraminidase(Zanamivir et Oseltamivir):
Activité curative et prophylactiqueActivité curative et prophylactique
• Diminuent l’excrétion virale en intensité et en durée• TraitementTraitement
– Effet sur durée de la fièvre, sévérité des symptômes et délai de retour à une activité normale
– Effet démontré dans différentes populations (enfants, adultes, i )risques)
– Effet fortement corrélé au délai de mise en route du traitement/ début des symptômes (avant 48h)
• Réduction de la durée de la maladie de 3 à 4 jours si délai < 12h• Réduction de la durée de la maladie de 3 à 4 jours si délai < 12h• Réduction de durée de la maladie de 1 à 2 jours si délai < 48 h
• Prophylaxie– Réduction de l’incidence de 69 à 92 % après exposition à des cas – Réduction de l incidence de 69 à 92 % après exposition à des cas
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GRIPPE : vaccination• Le vaccin :• Le vaccin :
– Suspension virale inactivée, préparée sur œufs de poules embryonnés, constituée en général de 2 souches de type A et d’1 souche de type B choisies annuellement sur profil épidémique de l’hémisphère Sudchoisies annuellement sur profil épidémique de l hémisphère Sud
– Efficacité clinique (réduction pneumonie et mortalité) après 10-15 jours sur souche « assortie » d’environ 50-80 % (selon terrain et age) chez adulte
– Professionnels de santé = prévention des infections liées aux soins Professionnels de santé prévention des infections liées aux soins (couverture vaccinale: 15%)
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Risques humains liés à grippe aviaireC t i ti i l h• Contamination animal-homme– Nécessité d’un contact étroit– Nombre de cas faible (522 déclarés dans le monde depuis mai 2003
en nette diminution depuis 2005)en nette diminution depuis 2005)– Mortalité élevée ( ~ 30-90%, en particulier chez les enfants; 309
décès déclarés dans le monde)• Contamination inter-humaine exceptionnelle et non Contamination inter humaine exceptionnelle et non
soutenue pour le moment– Cas intra-familiaux rares avec H5N1
• Potentiel de création d’un nouveau virus adapté pour Potentiel de création d un nouveau virus adapté pour pandémie– Soit évolution du virus aviaire vers une humanisation– Soit recombinaison de 2 virus (humain + aviaire) ( )
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On line May 7, 2009
Description des 642 premier cas confirmés US - Point de départ: 2 enfants de Californie de 9 et 10 ans sans relation entre eux ou avec porcs, ayant débuté leur maladie le 28 et 30 mars
Parallélement en mars 2009 début épidémie mexicainep
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Problématique du vaccin pandémique
• Nécessité d’une réactivité rapide• Intérêt d’une couverture universelle ?• Intérêt d une couverture universelle ?• Nécessité de deux doses si sujet non immun (ex:
H5N1) mais une dose suffit si le sujet est immun au H5N1) mais une dose suffit si le sujet est immun au moins partiellement (ex: H1N1)
• Acceptabilité ? cf. échec de la campagne 2009…• Rappel: les effets indésirables du vaccin Rappel: les effets indésirables du vaccin
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Synthèse et perspectives
• Grippe = virus paradoxal– Épidémies saisonnières de gravité modeste (attention aux
complications bactériennes chez les sujets âgés)complications bactériennes chez les sujets âgés)– Pandémies parfois effroyables (cf. 1918 )
• La physiopathologie des formes graves au cours • La physiopathologie des formes graves au cours des pandémies reste mystérieuse
• La fausse alerte de 2009 ne doit pas faire baisser la La fausse alerte de 2009 ne doit pas faire baisser la garde sur la surveillance des virus aviaires