Makalah_Regional Anestesi (Dr. Purwito)

ANESTESI REGIONALArie Andrianto*, Purwito Nugroho**ABSTRACTAnesthesia is an act of relieving pain during surgery and various other procedures that cause pain in the body. There are three main categories namely anesthesia general anesthesia, regional anesthesia and local anesthesia. Regional anesthesia techniques neuroaksial divided into blocks / block central (spinal block and epidural block) and block peripheral (brakialis plexus block, aksiler, analgesic efficacy of intravenous regional). Regional anesthesia can be achieved by injection of an anesthetic drug lasted longer work at key locations proximal region, around the primary sensory nerves.Keywords: anesthesia, regional anesthesia, neuraxial blocks, blocks peripheral

ABSTRAKAnestesi sendiri secara umumberarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagaiprosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Ada tiga kategori utama anestesi yaitu anestesi umum, anestesi regional dan anestesi lokal. Teknik anestesi regional terbagi menjadi blok neuroaksial/blok sentral (blok spinal dan blok epidural) dan blok perifer (blok pleksus brakialis,aksiler, analgesi regional intravena). Anestesi regional dapat dicapai dengan injeksi obat anestesi berdurasi kerja panjang pada daerah proksimal lokasi operasi, di sekitar saraf sensorik utama.Kata kunci: Anestesi, anestesi regional, blok neuroaksial, blok periferPENDAHULUAN Istilah anestesi berasal dari Bahasa Yunani an yang artinya tidak, dan ais-thesis yang artinya perasaan. Secara umum anestesi berarti kehilangan perasaan atau sensasi. Walaupun demikian, istilah ini terutama digunakan untuk kehilangan perasaan nyeri yang diinduksi untuk memungkinkan dilakukannya pembedahan atau prosedur lain yang menimbulkan rasa nyeri. Setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif,seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umumberarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagaiprosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.1Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya kesadaran secara total, yang kedua anestesi lokal, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.1Anestesi regional merupakan suatu cara untuk menghilangkan rasa sakit pada sebagian atau beberapa bagian tubuh yang tidak disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat sementara. Analgesia regional sering digunakan karena sederhana, murah, obatnya mudah disuntikkan, tidak polusif, alatnya sederhana dan perawatan pasca bedah tidak rumit.2

ANESTESI REGIONALTeknik anestesi regional terbagi menjadi blok neuroaksial/blok sentral (blok spinal dan blok epidural) dan blok perifer (blok pleksus brakialis,aksiler, analgesi regional intravena). 3Anestesi regional dapat dicapai dengan injeksi obat anestesi berdurasi kerja panjang pada daerah proksimal lokasi operasi, di sekitar saraf sensorik utama. 4ANESTESI NEUROAKSIALTabel1. Perbedaan anestesi spinal dan epidural (dikutip dari daftar pustaka 3)Anetesi SpinalAnestesi Epidural

Tempat insersiHanya vertebra lumbal (dibawah L2/3)Sakral, lumbal, thorakdan servical

Tempai injeksiRuang subarachnoid (LCS)Ruang epidural

Tempat kerjaRuang subarachnoid (saraf dan medulla spinalis)

Dosis obat LAKecilBesar

OnsetCepatLebih lambat

Blok motorikKuatSedang

KomplikasiHenti jantung, PDPH, spinal tinggi, total spinal.Intoksikasi local anestetik, hematom epidural

Analgesi postoptidakYa, dengan kateter

ANESTESI SPINALAnestesi Spinal (blok subarakhnoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Anestesi spinal/subarakhnoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.5

Gambar1. Anestesi Spinal (dikutip dari daftar pustaka 6)Anestesi Spinal merupakan salah satu cara blok neuroaksial yang menghasilkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris.6 Secara umum saraf otonom dan sensorik akan lebih dahulu diblok daripada saraf motorik. Hal tersebut akan menimbulkan suatu dampak yang penting. Contohnya vasodilatasi dan turunnya tekanan darah ketika saraf otonom diblok dan pasien tidak merasakan sentuhan dan rasa sakit ketika operasi dimulai.7Anestesi spinal telah lama diketahui sebagai teknik anestesi yang cukup aman. Tetapi hal ini bukan berarti tanpa resiko atau efek samping. Hipotensi, mual dan muntah bisa terjadi pada anestesi spinal. Bradikardi, disritmia atau bahkan cardiac arrest merupakan komplikasi yang bisa terjadi.8Indikasi Anestesi Spinal 1. Operasi ekstrimitas bawah, baik operasi jaringan lunak, tulang atau pembuluh darah. 2. Operasi di daerah perineal : Anal, rektum bagian bawah, vaginal, dan urologi. 3. Abdomen bagian bawah : Hernia, usus halus bagian distal, appendik, rectosigmoid, kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis 4. Abdomen bagian atas : Kolesistektomi, gaster, kolostomi transversum. Tetapi spinal anestesi untuk abdomen bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat menimbulkan perubahan fisiologis yang hebat. 5. Seksio Sesarea (Caesarean Section). 6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya anoskopi, dan sistoskopi. 7Kontraindikasi Anestesi Spinal 1. Kontraindikasi absolut a. Pasien menolak b. Infeksi pada tempat yang ditusuk c. Sepsis d. Koagulasi abnormal e. Tekanan intrakranial meningkat 2. Kontraindikasi relatif a. Hipovolemia b. Sebelumnya ada penyakit neurologik c. Sakit punggung kronik d. Infeksi perifer pada sisi dengan teknik regionale. Pasien sedang menggunakan ASA (Asetyl Salicylic Acid), NSAIDS (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) dan Dipiridamol. 7Komplikasi Anestesi SpinalKomplikasi yang umumnya terjadi adalah post-dural puncture headache (PDPH), transient neurological syndrome/transient radicular irritation (TNS/TRI), sakit punggung, hipotensi dan itching (gatal). Komplikasi yang kurang umum terjadi adalah cauda equine syndrome, retensi urin, hematom dan lain-lain.7Teknik Anestesi Spinal1. Jarum Anestesi Spinal Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. Pada saat ini di pasaran hanya ada 23G sampai dengan 29G. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bambu runcing (jenis Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (Whitacre atau Sprotte). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.5

Gambar2. Jarum pada Anestesi Spinal (dikutip dari daftar pustaka 8)Pilihan terbaik untuk sekarang ini adalah 24G atau 25G jarum jenis ujung pensil. Untuk pasien dengan badan sangat besar disarankan menggunakan 24G Sprotte.92. Posisi Anestesi Spinal Ada 2 macam posisi dalam melakukan anestesi spinal, yaitu : 5 a. Posisi Duduk Dagu pasien menempel di dada, lengan bersandar di lutut dan menggunakan tempat duduk yang memiliki sandaran kaki.

Gambar3. Posisi duduk (dikutip dari daftar pustaka 10)b. Posisi Lateral Bahu pasien harus tegak lurus dengan tempat tidur, posisi pinggang di tepi tempat tidur dan pasien memeluk bantal atau posisi lutut menempel di dada. Pria cenderung mempunyai bahu yang lebih lebar daripada pinggang sehingga harus menaikkan posisi kepala ketika berbaring. Wanita dengan pinggang lebih lebar harus menurunkan posisi kepala.11

Gambar4. Posisi Lateral (dikutip dari daftar pustaka 10)3. Pendekatan Anestesi Spinal Ada 3 macam pendekatan dalam anestesi spinal, yaitu : 7

Gambar5. Pendekatan Anestesi Spinal (dikutip dari daftar pustaka 12)a. Pendekatan MedianPendekatan ini yang umum dilakukan. Jarum ditempatkan di garis tengah, tegak lurus prosessus spinosus, mengarah agak ke cephal. b. Pendekatan Paramedian Pendekatan ini diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat membungkuk karena sakit atau ligamennya sudah kaku. Jarum spinal diletakkan 1,5 cm ke arah lateral dan agak ke caudal dari pusat interspatium yang dipilih. Jarum diarahkan ke medial dan agak ke cephal dan melewati bagian lateral dari ligamen supraspinosus. Jika lamina tersentuh, jarum diarahkan kembali dan ditarik keluar ke arah medial dan cephal. c. Pendekatan Lumbosacral / Taylor Pendekatan ini berguna untuk pasien dengan kalsifikasi atau perlengketan yang kuat dari spatium intervertebral. Posisi menyuntik yaitu 1 cm ke arah medial dan 1 cm ke arah caudal dari spina iliaca posterior. Jarum diarahkan 45 derajat ke medial dan 45 derajat ke caudal, setelah menyentuh lamina jarum dijalankan ke atas dan ke medial untuk masuk ke interspatium L5-S1.Prosedur Anestesi Spinal 1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.2. Posisikan pasien3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulit ditutupi dengan doek bolong steril. 4. Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal headache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).13Obat-obat Anestesi Spinal Obat anestesi lokal yang biasa dipakai untuk spinal anestesi adalah lidokain, bupivakain, levobupivakain, prokain, dan tetrakain. Lidokain adalah suatu obat anestesi lokal yang poten, yang dapat memblokade otonom, sensoris dan motoris. Lidokain berupa larutan 5% dalam 7,5% dextrose, merupakan larutan yang hiperbarik. Mula kerjanya 2 menit dan lama kerjanya 1,5 jam. Dosis rata-rata 40-50mg untuk persalinan, 75-100mg untuk operasi ekstrimitas bawah dan abdomen bagian bawah, 100-150mg untuk spinal analgesia tinggi. Lama analgesi prokain < 1 jam, lidokain 1-1,5 jam, tetrakain 2 jam lebih. 7, 13ANESTESI EPIDURALAnestesia epidural dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi local kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis yang berasal dari medula spinalis dan melintasi ruang epidural. Anestetik local melewati duramater memasuki cairan serebro spinal sehingga menimbulkan efek anestesinya. Efek anesthesia yang dihasilkan lebih lambat dari anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental.14

Gambar6. Anestesi Epidural (dikutip dari daftar pustaka 17)Indikasi Anestesi Epidural Pada umumnya indikasi epidural anestesi sama dengan spinal anestesi. Sebagai keuntungan epidural anestesi adalah anestesi dapat diberikan secara kontinyu setelah penempatan cateter epidural, oleh karena itu teknik ini cocok untuk pembedahan yang lama dan analgesia setelah pembedahan. 15, 16Indikasi Khusus :1. Pembedahan sendi panggul dan lutut.Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi epidural untuk pembedahan panggul dan lutut dapat mengurangi insidens trombosis vena. Penyebab kematian pasien yang menjalani pembedahan sendi yang total adalah emboli paru. Lagi pula kehilangan darah selama pembedahan sendi panggul lebih kecil pada pemakaian teknik anestesi epidural.2. Revaskularisasi ektremitas bawahPenelitian menunjukkan bahwa anestesia epidural pada pasien dengan penyakit pembuluh darah periper , aliran darah kedistal selama rekonstruksi pembuluh darah anggota gerak bagian bawah adalah baik dan penyumbatan cangkokan pembuluh darah setelah operasi adalah kecil dibandingkan dengan anestesi umum.3. Persalinan.Pasien-pasien obsteric yang takut nyeri melahirkan dapat ditangani dengan epidural anestesi dan memperoleh bayi dengan riwayat biokemia yang baik dari pada bayi dilahirkan pada ibu yang diberikan opioid atau anetestetik lainnya secara intravena.4. Penanganan nyeri post operasi.Anestesi local konsentrasi rendah dan opoid atau kombinasi obat ini dengan analgesik lain adalah manjur pada kontrol nyeri post operasi. Analgesia post operasi ini memudahkan ambulatory dini dan kerja sama yang baik dengan phisio terapi. 15, 16KontraindikasiAnestesi Epidural 1. Kontraindikasi Absolut : a. Pasien tidak setujub. Infeksi local pada daerah kulit yang akan ditusuk.c. Sepsis generalisata (seperti septicemia, bacteremia).d. Koagulopathi.e. Alergi terhadap suatu jenis anestetik local.f. Peningkatan tekanan intracranial.2. Kontraindikasi Relatif :a. Hipovolemiab. Penyakit SSPc. Nyeri punggung kronik.d. Pasien yang mendapat obat penghambat platelet, termasuk aspirin, dripiridamol, dan NSAID14Prosedur Anestesi Epidural 1. Persiapan Peralatan dan Jarum Epidural

Gambar7. Perlengkapan anestesi epidural (dikutip dari daftar pustaka 17)Seperti pada anestesi umum, obat-obatan serta mesin anestesia disiapkan sebelum penderita masuk ruangan; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, oksigen suplemen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik. 12

Gambar8. Anestesi epidural (dikutip dari daftar pustaka 18)Pada umumnya jarum weiss atau tuohy ukuran 17 yang digunakan untuk ideintifikasi ruang epidural. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter ukuran 20. Jarum ukuran 22 sering digunakan untuk teknik dosis tunggal. 12

Gambar9. Jarum pada anestesi epidural (dikutip dari daftar pustaka 19)2. Menentukan Posisi PasienPasien dapat diposisikan pada posisi duduk, posisi lateral atau posisi prone dengan pertimbangan yang sama dengan anestesi spinal. 12

Gambar10. Posisi pasien pada anestesi epidural (dikutip dari daftar pustaka 18)3. Identifikasi Ruang Epidural.Ruang epidural teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural. Metode untuk identifikasi ini dibagi dalam dua kategori : loss of resistance teknik dan teknik hanging drop. 12a. Teknik Loss of resistenceTeknik ini adalah cara yang umum dipakai untuk identifikasi ruang epidural. Cara ini dengan mengarahkan jarum melewati kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini intraduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spuit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai keruang epidural. 12

Gambar11. Teknik Loss of resistence (dikutip dari daftar pustaka 20)Ada dua cara mengendalikan kemajuan penempatan jarum. Pertama menempatkan dua jari menggenggam spoit dan jarum dengan tekanan tetap pada pangkalnya sehingga jarum begerak kedepan sampai jarum masuk kedalam ruang epidural. Pendekatan lain dengan menempatkan jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan hati-hati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari dan jari tengah memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol masuknya jarum epidural dan setelah itu ibu jari tangan dominan menekan fluger dari spuit. Ketika ujung jarum berada dalam ligamentum fluger tidak bisa ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang epidural terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan kembali. Cara yang kedua lebih cepat dan lebih praktis tetapi memerlukan pengalaman sebelumnya untuk menghindari penempatan jarum epidural pada lokasi yang salah.Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada loss of resistens teknik tergantung pada pilihan praktisi. Ada beberapa laporan gelembung udara menyebabkan inkomplet atau blok tidak sempurna; betapapun ini terjadi hanya dengan udara dalam jumlah yang banyak.b. Teknik Hanging Drop

Gambar11. Teknik Hanging drop (dikutip dari daftar pustaka 10)Dengan teknik ini jarum ditempatkan pada ligamentum interspinosus , pangkal jarum diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur ligamen tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural. Jika jarum menjadi tersumbat, atau tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi teknik hanging drop biasanya digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .4. Pilihan tingkat blokAnestesia epidural dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.5. Penempatan kateterKateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi local pada operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.a. Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika bevel diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi dural atau vena.

Gambar13. Penempatan cateter (dikutip dari daftar pustaka 20)b. Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.c. Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.d. Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika kateter telah masuk, kateter ditarik kembali 2-3 cm dari ruang epidural.e. Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan pembalutan.

Komplikasi Anestesi Epidural 1. Intra operatifa. Pungsi DuralPungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada 1 % injeksi epidural. Jika hal ini terjadi, ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada kasusnya. Perubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi kedalam aliran cairan serebrospinal. Kemudian anestesi spinal dapat dikerjakan dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal keruang subarachnoid melalui jarum. Jika anestesi epidural diperlukan ( misalnya untuk analgesia post operasi), kateter akan direposisikan keda-lam interspace diatas pungsi dengan demikian ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. Kemungkinan anestesi spinal dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan. 15b. Komplikasi kateter Kegagalan pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang lazim.. hal ini lebih sering ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel dari jarum secara cepat ditusukkan kedalam ruang epidural. Hal tersebut dapat juga terjadi apabila bevel dari jarum hanya sebagian yang melewati ligamentum flavum sewaktu penurunan resistensi terjadi. Pada kasus terakhir , pergerakan yang hati-hati dari jarum sejauh 1 mm kedalam ruang epidural dapat memudahkan insersi kateter. Kateter dan jarum sebaiknya ditarik dan direposisikan bersama-sama jika terjadi tahanan. 15 Kateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan dosis test. Kateter seharusnya ditarik secara perlahan-lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. Penarikan penting agar dapat segera dipindahkan dan diinsersikan kembali. 15 Keteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. Jika tidak terjadi infeksi, tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi dibandingkan dengan pembedahan. Pasien seharusnya dinformasikan dan diterangkan mengenai masalah yang terjadi. Komplikasi dari eksplorasi bedah serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi dari penanganan secara konservatif. 15c. Injeksi subarachnoid yang tidak disengajaInjeksi dengan sejumlah basar volume anestesi local kedalam ruang subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total. 15d. Injeksi intravaskuler Injeksi intravaskuler anestesi local kedalam vena epidural menyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang menyebabkan konvulsi dan kardiopulmonary arrest. 15e. Overdosis anestesi local. Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh adanya penggunaan obat yang jumlahnya relatif basar pada anesthesia epidural. 15f. Kerusakan spinal cord. Dapat terjadi jika injeksi epidural diatas lumbal 2. Onset parestesia unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural. Selanjutnya injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan trauma pada serabut saraf. Saluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga masuk kedalam area ini dimana melewati celah pada foramen intervertebral. Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan iskemia spinal cord anterior atau hematoma epidural. 15g. Perdarahan. Perforasi pada vena oleh jarum dapat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan. Jarum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. Lebih baik mereposisikan jarum pada ruang yang berbeda, dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka dapat meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat. 152. Post Operasia. Sakit kepala post pungsi dural. Jika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran 17, menyebabkan sebanyak 75 % dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post punsi dural . 15b. Infeksi. Abses epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural. Sumber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari penyebaran secara hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi dapat juga timbul dari kontaminasi sewaktu insersi, kontaminasi kateter yang dipergunakan untuk pertolongan nyeri post operasi atau melalui suatu infeksi kulit pada tempat insersi. Pasien akan mengalami demam, nyeri punggung yang hebat dan lemah punggung secara local. Selanjutnya dapat terjadi nyeri serabut saraf dan paralisis. Pada awalnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu lekosit dari lumbal pungsi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Myelography atau Magnetik Resonance Imaging (MRI). Penanganan yang dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik. Penyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya penegakan diagnosis dan penanganan. 15c. Hematoma epiduralHematoma epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada vena epidural menimbulkan koagulophati yang dapat menyebabkan suatu hematoma epidural yang besar. Pasien akan merasakan nyeri punggung yang hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. Diagnosis dapat segera ditegakkan dengan computered tomographi atau MRI. Decompresi laminektomy penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi. 15

ANESTESI PERIPERALAnestesi periperal didefinisikan sebagai hilangnya sensasi sementara pada suatu area tubuh yang relatif kecil atau terbatas yang tercapai dengan aplikasi topikal atau injeksi obat-obat yang menekan eksitasi ujung saraf atau menghambat konduksi impuls sepanjang saraf perifer.16Anestesi perifer (blok saraf perifer) merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superi sial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pasien juga harus kooperatif untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif.16Persiapan Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. 16 Gambar14. Obat anestesi regional (dikutip dari daftar pustaka 21)Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan. Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset, durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5% memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5g/ml) intravena dapat meningkatkan durasi blok konduksi1, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml anestesi lokal dengan 1:200.000 (5g/mL) atau 1:400.000 (2,5g/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi intravaskular.16Kontraindikasi Blok Saraf PeriferKontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak, demensia, dan pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan, hemoi lia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas anestesi lokal, dan neuropati perifer.7Pelengkapan Blok Saraf Perifer 16

Gambar 15. Perlengkapan anestesi saraf perifer (dikutip dari daftar pustaka no. 23)1. Penggaris dan pulpen untuk mengukur dan menentukan lokasi dan titik injeksi; 2. Alkohol usap dan 1% lidokain, siring 25G untuk anestesi kulit; 3. Khlorheksidin glukonat sebagai antimikroba kulit; 4. Siring untuk sedasi (5mg midazolam dan 250g fentanyl untuk sedasi); 5. Anestesi lokal; 6. Stimulator saraf perifer; 7. Jarum stimulator; 8. Sarung tangan steril

Teknik Blok Saraf PeriferBlok Pleksus ServikalisPleksus ini dibentuk oleh empat saraf servikal pertama. Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga pleksus servikal superfisial dapat diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam muskulus platysma dan di titik tengah dari batas lateral posterior muskulus sternokleidomastoideus. Penggunaan blok ini untuk operasi di daerah leher seperti endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak dikombinasikan dengan blok pleksus servikalis profunda.7

Gambar16. Blok plexus cervicalis (dikutip dari daftar pustaka 22)Blok Pleksus Brakialis

Gambar17. Blok plexus brakialis (dikutip dari daftar pustaka 22)

Pleksus brakialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan bergabung membentuk tiga trunkus di rongga antara muskulus skalene anterior dan media kemudian melewati kosta pertama dan berjalan di bawah klavikula untuk memasuki daerah aksila. Trunkus akan membentuk divisi anterior dan posterior lalu akan membentuk tiga fasikulus (cord) dan akhirnya akan membentuk cabang terminal yang mempersarai sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarai oleh pleksus servikalis dan lengan atas medial dipersarai oleh nervus interkostobrakial dan kutaneus brakial medial.7,11Blok Aksilaris

Gambar18. Blok aksilaris (dikutip dari daftar pustaka 22)

Blok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi berbaring, lengan abduksi 90, rotasi eksternal, dan siku l eksi 90. Identii kasi arteri aksilaris dan muskulus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua marker tersebut, di atas arteri aksilaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40 dari kulit, kedalaman jarum kira-kira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam akan mengenai arteri aksilaris, tarik jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada superi sial dari arteri aksilaris dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan anestesi lokal.7,11KESIMPULANAnestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Terdapat tiga target utama dari setiap tindakan pembiusan yang harus dipenuhi, yaitu Sedasi, Analgesi, dan Relaksasi.Didunia ini secara anestesi dibagi menjadi anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum ddalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Komponen trias anastesi ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Anestesi regional adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai hilangmya kesadaran.Untuk memperoleh hasil pembiusan yang memuaskan dibutuhkan wawasan yang luas dan pertimbangan yang teliti, keahlian yang mumpuni, serta pengambilan keputusan yang tegas dari dokter anestesi beserta timnya. Meskipun demikian, tetap tidak menutup kemungkinan teknik anestesi dilakukan sesuai permintaan pasien. Sebagai contoh pada tindakan operasi Sectio Caesaria, yang biasanya cukup hanya menggunakan teknik Sub Arachnoid Blockade atau Spinal Anesthesia, dapat juga dikombinasi dengan tindakan pembiusan umum apabila pasien memang menghendaki karena takut mendengar suara-suara saat operasi berlangsung. Demikian pula apabila semula dokter anestesi merencanakan pembiusan total untuk operasi lengan, rencana tindakan itu bisa diubah menjadi Plexus Brachialis Regional Blockade apabila memang pasien menghendaki tetap sadar pada saat dibedah. Bagi seorang dokter pemilihan teknik anestesi adalah suatu hal yang kompleks, memerlukan kesepakatan dan pengetahuan yang dalam baik antara pasien dan faktor-faktor pembedahan. Blokade regional bisa mengurangi risiko thrombosis vena, emboli paru, transfusi, pneumonia, tekanan pernapasan, infark miokardial dan kegagalan ginjal.DAFTAR PUSTAKA1. Tim Penerjemah EGC. Anestesi. Dalam: Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1996; 96.

2. Robert RG. Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, In: David EL, Frank LM eds.Introduction to anesthesia. 9 th ed. Philadelpia: WB Sauders Company, 2000. 216-32.

3. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI, 2009.

4. Petres J, Rompel R, Robins P. Anesthesia. Dalam: Dermatologic Surgery: Textbook and Atlas. New York: Springer, 1996; A(3): 17-23.

5. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. . Jakarta. Media Aesculapius, 2000: 261-2.

6. Spinal anaesthesia, dikutip dari: http://1.bp.blogspot.com/-Ybbehm-7gqU/TZgZQb2dKQI/AAAAAAAAA2g/5ePYfRYLGRc/s1600/Picture9.jpg pada tanggal 8 Juli 2014.

7. Hocking G, Wildsmith JAW. Intrathecal Drug Speed. British Journal of Anesthesia. 2004. 93 (4): 568-578.

8. Spinal anaesthesia, dikutip dari: http://www.frca.co.uk/ImageLibrary/ ThumbNails/ThumbNail_pain_lumbar_puncture.gif pada tanggal 8 Juli 2014.

9. Morgan, Edward G., Mikhail, Maged S., and Murray, Michael J. Clinical Anesthesiology. (4th ed). New York: McGraw-Hill Companies Inc, 2006

10. Spinal anaesthesia, dikutip dari: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/anesthesia/site/content/v03/030690r00.HTM pada tanggal 8 Juli 2014.

11. Carpenter Randall, Caplan R., Brown D., Stephenson C ., Wu Rae, Insidence and Risk Factor for Side Effect of Spinal Anesthesia, anesthesiology, 2002, 76:6, 906-16.

12. Regional anaesthesia, dikutip dari: http://ninazhang2009.blog.163.com/ blog/static/1318672652009101123133444/ pada tanggal 8 Juli 2014.

13. Watson, Beverley,. Allen, Jon., Smith, Ian. Spinal Anesthesia in Day Surgery. Colm Print, Norwich. 2004. pp: 4-10.

14. Casey WF. Spinal Anaesthesia-a Practical Guide. World federation of Societies of anaesthesiologists. Oxford. 2000. P: 1.

15. Stoelting R, Hillier S. Basic of Anesthesia. 4th ed, Philadelphia. Churchill Living Stone, 2007

16. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and Caudal anesthesia. In : Introducton to anesthesia, editor : Longnecker DE, Murphy FL, ed 9 th; Philadelpia: WB Saunders Company, 1997.

17. Epidural set dikutip dari: https://www.vygon.com/content_prd-img/prd_disp_img_005191087.jpg pada tanggal 8 Juli 2014.

18. Procedure Epidural dikutip dari: http://health.kernan.org/graphics/ images/en/19168.jpg pada tanggal 8 Juli 2014.

19. Epidural set dikutip dari: http://www.noranaes.org/ logbook/resources/Ebooks/Miller1/Miller%20-%20Anesthesia%206th%20Ed/ das/book/body/0/1255/f044cp007.jpg pada tanggal 8 Juli 2014

20. Regional anaesthesia, dikutip dari: http://ninazhang2009.blog.163.com/ blog/static/1318672652009101123133444/ pada tanggal 8 Juli 2014.

21. Lidocaine, dikutip dari: http://www.attorneyone.com/wp-content/uploads/2013/10/Lidocaine.jpg pada tanggal 8 Juli 2014.

22. Regional Anesthesia , dikutip dari: http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/AtRegAn/micro189.lib3.hawaii.edu_3a2127/das/book/body/0/1353/71.html#4-u1.0-B1-4160-2239-2..50029-1--f5 pada tanggal 8 Juli 2014.

23. Irawan, Hendry. Blok Saraf Perifer. CDK-211/ vol. 40 no. 12, th. 2013

*Co assistant FK UNISSULA periode 16 Juni 2014 12 Juli 2014**Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang135