7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
1/48
MAKALAH TIROID
Disusun Oleh:Fauzan Fajar 1410221004
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS E!"AN#UNAN NASIONAL $VETERAN% &AKARTA
201'
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
2/48
A.KELENJAR TIROID
1)ANATOMI
Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan, tepat di
bawah kartilago krikoid, disamping kiri dan kanan trachea,atau juga di bawah laring. Pada orang dewasa beratnya lebih
kurang 18 gram. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus
kiri kanan yang dipisahkan oleh isthmus. Masing-masing lobus
kelenjar ini mempunyai ketebalan lebih kurang 2 cm, lebar 2,
cm dan panjangnya ! cm. "iap-tiap lobus mempunyai lobuli
yang di masing-masing lobuli terdapat #olikel dan
para#olikuler.
Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:
- $. thyroidea superior %arteri utama&.
- $. thyroidea in#erior %arteri utama&.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
3/48
- "erkadang masih pula terdapat $. thyroidea ima,
cabang langsung dari aorta atau $. anonyma.
Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:
- '. thyroidea superior %bermuara di '. jugularis
interna&.
- '. thyroidea medialis %bermuara di '. jugularis
interna&.
- '. thyroidea in#erior %bermuara di '. anonyma kiri&.
Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:
- (alinan kelenjar getah bening intraglandularis.
- (alinan kelenjar getah bening e)traglandularis.
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke
limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar
lim#e yang dalam sekitar '. jugularis. *ari sekitar
'. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli
mediastinum superior.
Persarafan kelenjar tiroid:
- Ganglion simpatis %dari truncus sympaticus&
cer+icalis media dan in#erior
- Parasimpatis, yaitu . laryngea superior dan .
laryngea recurrens %cabang .+agus&, N laryngea
superiordan inferiorsering cedera waktu operasi,
akibatnya pita suara terganggu %stridorserak&.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
4/48
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
5/48
2)HISTOLOGI
!ecara histologi" parenkim kelenjar ini terdiri atas:
"erdiri atas ribuan #olikel dengan epithetlium simple#
kuboideumyang mengelilingi suatu massa koloid. el
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
6/48
epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk
kolumner katika #olikel lebih akti# %seperti
perkembangan otot yang terus dilatih&.
$ellula perifolliculares%sel /& yang terletak di antara
beberapa #olikel yang berjauhan.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
7/48
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
8/48
3)FISIOLOGI DAN BIOKIMIA HORMON TIROID
Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid
0ormon utama yang disekresi oleh tiroid adalah tiroksin %"!&
dan triiodotironin %"&. " dapat dibentuk di jaringan perier
melalui deiodinasi "!. "lebih akti# daripada "!, sedangkan "
cenderung tidak akti#.
Metabolisme Iodium
3odium merupakan bahan mentah yang penting untuk sintesis
hormone tiroid. 3odium kita dapatkan dari makanan, lalu
diubah menjadi iodida dan kemudian diabsorbsi oleh tubuh.
"iroid menyekresi 84 ghari iodium dalam bentik "dan "!
yang kemudian dimetabolisme di hati dan jaringan lain dan
melepaskan 54 g 3- per hari ke /6. 7eberapa turunan
hormone tiroid disekresikan melalui empedu dan sebagian
iodium di dalamnya diserap ulang %sirkulasi enterohepatik&.
3odium yang kita konsumsi 24 akan masuk ke kelenjar tiroid
dan 84 akan disekresikan melalui urin.
Simporter Na+ / I-
3odium masuk ke dalam sel tiroid secara akti#. Membran sel
tiroid yang menghadap ke kapiler mengandung suatu simprter
%pompa iodide& yang ber#ungsi untuk mengangkut a9 dan 3-
ke dalam sel melawan gradien elektro kimia untuk 3-. 3
%atrium 3odium importer& mampu menghasilkan konsentrasi
3-intra sel 24-!4 kali lebih tinggi darikonsentrasi di plasma.
3odida merupakan :at esensial agar tiroid dapat ber#ungsi
normal dimana de;siensi atau kelebihan iodide akan
menghambat #ungsi tiroid.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
9/48
Sintesis Hormon Tiroid
*i kelenjar tiroid, iodide akan mengalami oksidasi dan
berubah menjadi iodium kemudian berikatan dengan
tiroglobu
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
10/48
dan disekresikan ke dalam koloid secara eksositosis
granula, hal ini bisa terjadi karena adanya en:im tiroid
peroksidase. 0ormone tiroid akan berikatan dengan "=7
sampai disekresikan.
Proses pembentukan hormone. Produk pertama dari
produksi tiroid adalah monoiodotironin %M3"&. M3"
mengalami iodinasi di posisi karbon dan menjadi
diiodotironin %*3"&. 2 molekul *3" akan mengalami
kondensasi oksidati# membentuk "!. $da dua teori
penggabungan, yaitu intramolekul %dua molekul *3"
melekat ke "=7& dan antarmolekul %cincin luar *3"
dilepaskan ke "=7&. edangkan kondensasi dari M3" dan
*3" membentuk ". *istribusi rata-rata tiroid normal
manusia adalah 2 M3", *3", "!, > ", dan
sisanya lain-lain.
Sekresi Hormon Tiroid
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
11/48
Kelenjar tiroid manusi menyekresikan "!, ", dan "
sedangkan M3" dan *3" tidak disekresikan. aat disekresi,
sel tiroid mengabsorbsi koloid secara endositosis dan akan
terbentuk cekungan di tepi koloid sehingga terlihat lacuna
reabsorbsi pada kelenjar yang akti#. etelah itu, ikatan
peptide antar residu beriodum dan "=7 akan terputus oleh
protease dalam lisosom sehingga "!, ", *3", dan M3" bebas
ke sitoplasma. "dan "!bebas dilepaskan ke dalam kapiler
sedangkan *3" dan M3" akan mengalami deiodinasi oleh
en:im mikrosom %iodotirosin deiodinase&. 3odium yang
dibebaskan dari deiodinasi *3" dan M3" akan digunakan
kembali oleh kelenjar dan secara normal menyediakan
iodium 2 kali lipat dibandingkan dengan yang dihasilkan
pompa iodium yang nantinya akan digunakan untuk
sintesis hormone tiroid. Maka dari itu, pasien yang tidak
memiliki en:im iodotirosin deiodinase secara kongenital
akan ditemukan M3" dan *3" di dalam urine dan terdapat
gejala de;siensi iodium.
TRANSPOR DAN METABOLISME HORMON TIROID
Pengikatan Protein
0ormon tiroid bersi#at lipo;lik sehingga ada yang terdapat
bebas dalam plasma dan ada yang berikatan dengan
protein plasma dan jaringan dimana kadar yang bebas
maupun yang terikat akan dijaga agar terdapat dalam kadar
yang seimbang. 0ormon tiroid bebas merupakan cadangan
sirkulasi oleh kelenjar tiroid yang jika kadarnya sudah cukup
dapat menghambat sekresi "0 dari hipo;sis sedangkan
hormone tiroid yang terikat dengan protein digunakan
untuk mempertahannkan cadangan hormone yang siap
dibebaskan dalam jumlah besar.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
12/48
Kapasitas dan Afnitas Protein terhadap Hormon
Tiroid
Protein plasma pengikat hormon tiroid
"hyro)ine- 7inding =lobulin %"7=&"7= memiliki kapasitas terkecil namun a;ntasnya
tinggi sehingga "!terikat pada "7= dan 5 " $lbumin
$lbumin memiliki kapasitas terbesar untuk mengikat
"!. amun a;nitas untuk mengikat "!nya rendah
sehingga hanya 14 "!yang terikat pada albumin
dan " "hyro)ine- 7inding Pre- $lbumin %"7P$&
ekarang dikenal dengan transtiretin. Mengikat
sisa "!
luktuasi dalam Pengikatan
(ika konsentrasi protein pengikat hormone tiroid dalam
plasma mendadak naik dan kemudian menetap,
konsentrasi hormone tiroid yang bebas dalam plasma
otomatis turun dan akan merangsang sekresi ?0 sehingga
terjadi peningkatan hormone tiroid bebas dan terjadi
keseimbangan kadar hormone tiroid bebas dan terikat
protein.
Metabolisme Hormon Tiroid
"dan "!mengalami deiodinasi di hati, ginjal, dan jaringan
lain. Pada dewasa normal, sepertiga "! akan diubah
menjadi "dan ! diubah menjadi ". 1 "dihasilkan
oleh kelenjar tiroid sedangkan 8! nya merupakan
deiodinasi "!. 0anya dari "diproduksi oleh kelenjar
tiroid sedangkan @ nya merupakan deiodinasi "!.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
13/48
Antuk mengiodinasi diperlukan en:im deiodinase yang
terdiri dari jenis, yaituB
*1*1 terutama untuk memantau " dan "! di peri#er.
Konsentrasinya tinggi di hati, ginjal, tiroid, dan
hipo;sis.
*2
*2 terutama berguna untuk pembentukan ".
"erutama terletak di otak, hipo;sis, dan lemak coklat.
Pada otak terletak di astroglia dan menghasilkan "
untuk dipasok ke neuron.
*
* hanya bekerja di posisi di " dan "! danmerupakan sumber utama dari " di darah dan
jaringan. "erutama terletak di otak dan organ
reproduksi.
luktuasi dalam !eiodinasi
(ika bagian tubuh mengalami trauma, luka bakar, demam,
gagal ginjal, dll., akan menekan deiodinase sehingga kadar
"akan turun, namun kadar "akan pulih ke kadar normal.
Pada orang puasa juga akan terjadi penurunan "dan ",
kadar "turun 14- 24 dalam 2! jam dan 4 dalam ->
hari. Pada kelaparan jangka panjang kadar " normal,
namun " tetap rendah disertai dengan penurunan 7asal
Metabolic ate %7M& dan ekskresi nitrogen urin %indeks
pemecahan protein&. " turun untuk mengurangi
pemakaian kalori dan protein. (ika makan berlebihan "
akan meningkat sementara " turun.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
14/48
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
15/48
B.GANGGUAN TIROID (GOITRE) BERDASARKAN:
1)FUNGSI
HIPERTIROID
!efnisi
0ipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi ketika
kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih banyak
daripada yang dibutuhkan tubuh, disebut juga dengan
tirotoksikosisakibat terlalu banyak hormon tiroid dalam
tubuh.
"e#ala $"% dan Tanda $T%1. $kti;tas 3stirahat
= B 3nsomnia, sensiti# C, otot lemah,
gangguan koordinasi, mudah lelah.
" B $tro; otot.
2. irkulasi
= B Palpitasi, nyeri dada %angina&.
" B *isritma %;brilasi atrium&, irama gallop, bruit,
hipertensi, takikardi, sirkulasi kolaps, syok %krisis
tirotoksikosis&.
. 6liminasi
= B Poliuri, diare.
!. 3ntegritas 6go
= B tres C secara emosional dan ;sik.
" B 6mosi labil %euphoria sampai delirium&,
depresi.
. Makanan /airan
= B 7erat badan D, na#su makan C, haus,
mual dan muntah.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
16/48
" B "iroid membesar, goiter, edema non pitting
%solid& terutama daerah pretibial.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
17/48
5. eurosensori
" B 7icaranya cepat dan parau, retardasi mental
dan perilaku seperti kebingungan, disorientasi,
gelisah, peka rangsang delirium, psikosis,
stupor, koma, tremor pada tangan, beberapa
bagian tersentak-sentak, hiperakti#, reEeks
tendon dalam %"*&.
>. yeri Kenyamanan
" B yeri orbital, #oto#obia.
8. Pernapasan
" B espiration rate C, takipnea, dispnea, edema
paru %krisis tirotoksikosis&.
@. Pemeriksaan Fisik
= B "idak tahan panas, keringat berlebihan,
alergi iodium.
" B uhu lebih dari >o/, dia#oresis, kulit halus,
hangat dan kemerahan, rambut tipis,
ekso#talmusB retraksi, iritasi pada konjungti+a
dan berair, prupitus, lesi eritema.14. eksualitas
" B Gibido D, hipomenore, amenore, impoten.
11. Penyuluhan Pembelajaran
= B iwayat keluarga, riwayat
hipotiroidisme, terapi hormon tiroid, atau
pengobatan antitiroid.
&tiologi
a& =ra+eHs *isease %to)ic diIuse goiter&
$dalah suatu gangguan autoimun, dimana
system imun tubuh melawan sel dan jaringan
yang sehat pada diri sendiri dan merupakan
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
18/48
penyebab utama hipertiroid. Pada kasus ini,
sistem imun memproduksi antibody pada "0
%thyroid stimulating hormone receptor& yang
salah satu antibodinya adalah "3 %thyroid
stimulating immunoglobulin& yang disebut juga
"$b %thyroid-stimulating antibody&, mekanisme
kerja "3 meniru "0 tetapi tidak adanya
#eedback negati+e %inhibiting& akibatnya
produksi hormon tiroid meningkat. "anda dari
gangguan iniB tirotoksikosis, goiter,
ophthalmopathy %ekso#talmus& dan dermopathy.
Pato%siologi
=$'6H *36$6
"3
J inhibiting
"C "
!C
03P6"3L3*
asaran reseptor "0 /ara kerja "0
istem imun mengeluarkan
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
19/48
Pato%siologi eksoftalmus
7eberapa keadaan dapat mempengaruhi
perjalanan penyakit o#talmopati =ra+es yaituB
( Perlangsungan hipertiroidisme yang
berat dan lama.
( Pengobatan dengan 3 11 dapat
memperburuk o#talmopati yang sudah
ada.
( Merokok.
( Pengobatan kelainan mata yang
terlambat atau tidak tepat.
( Mereka dengan titer "s0 yang tinggi.
( Polimorphism genetik %/"G$-! $=&.
( $natomi orbita yang sempit.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
20/48
b& odul tiroid
*isebut juga adenoma, merupakan benjolan di
tiroid dan bukan kanker. odul ini dapat menjadi
o+erakti# dan meningkatkan produksi hormon
tiroid. atu nodul o+erakti# disebut to)ic
adenoma, sedangkan apabila lebih dari satu
disebut to)ic multinodular goiter %PlummerHs
*isease&.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
21/48
c& "iroiditis
7eberapa jenis tiroiditis dapat menyebabkan
hipertiroid yaitu subacute thyroiditis dan silent
thyroiditis. ebenarnya tiroiditis tidak
menyebabkan peningkatan produksi hormon
tiroid tapi tiroiditis menyebabkan hormon tiroid
tertimbun sampai kelenjar bengkak dan akhirnya
pecahkeluar tiba-tiba dan menyebabkan
peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah.
!ubacute &hyroiditis
Kondisi ini ditandai dengan
pembengkakan yang sakit dan
pembesaran kelenjar tiroid. 7elum
diketahui penyebabnya tapi
kemungkinan adanya in#eksi bakteri atau
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
22/48
+irus. Kondisi ini biasanya hilang dalam
beberapa bulan.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
23/48
!ilent &hyroiditis
*isebut silent karena tidak menimbulkan
sakit walapupun kelenjar tiroid
membesar.
d& Konsumsi iodium
Kelenjar tiroid menggunakan iodium untuk
menghasilkan hormon tiroid, jadi jumlah iodium
yang dikonsumsi berpengaruh pada produksi
hormon tiroid. Pada beberapa orang,
mengkonsumsi iodium berlebihan bisa
menyebabkan tiroid meningkatkan produksi
hormonnya.
e& "erapi dengan sintesis hormon tiroid
%thyroto)icosis #actitia& berlebihan
7iasanya terjadi pada pasien dalam pengobatanhipotiroid.
Penyebab lain 'jarang(:
#& truma o+arii
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
24/48
"eratoma o+arium mengandung jaringan tiroid
yang menjadi hiperakti#. =ejalanya adalah berat
badan turun dan takikardi. "idak ada goiter dan
eye sign.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
25/48
g& "hyroid carcinoma
(arang terjadi, hanya pada beberapa kasus dari
metastasis kanker tiroid pada pasien hipertiroid.
=ejalanya itu lemah, berat badan turun,
palpitasi. $da nodul tiroid tapi tidak ada eye
sign.
h& 0ydati#orm mole dan choriocarcinoma
"erjadi peningkatan corionicgonadotrophin yang
meningkatkan "0-like-acti+ity menyebabkan
thyroid hyperplasia kemudian terjadi
peningkatan radioiodine uptake, menyebabkan
penurunan "0 dan peningkatan "!dan ".
i& 0amburger thyroto)icosis
*isebarkan melalui hamburger yang terbuat dari
otot leher sapi yang berisi jaringan tiroid. 0anya
terjadi di A$.
aktor 'esiko
Nanita beresiko -14 kali lipat lebih tinggi
disbanding pria.
Pernah mengalami masalah tiroid sebelumnya
seperti goiter atau operasi kelenjar tiroid.
Menderita anemia buruk< diabeter tipe 1-14 hari untuk
mengurangi inEamasi.( Ge+otiroksin 4.1 mg- 4,1mg 1) sehari
untuk keadaan hipotiroid.
b& "iroiditis Gim#ostik ubakut
*isebut juga tiroiditis silent atau tidak nyeri. Pada
sebagian pasien onset penyakit timbul setelah
partus. Penyakit ini disebabkan oleh proses
autoimun karena ditemukan antibodi antitiroid.
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
41/48
$KA"
"iroiditis Gim#ostik $kut %0ashimoto& adalah penyakit
peradangan autoimun pada tiroid.
0tiologiB proses autoimun
GejalaB Pembesaran tiroid yang diikuti hipotiroidisme
Pemeriksaan /abB ditemukan antibodi U antitiroid
&erapiB sama dengan terapi hipotiroidisme
76"AK G$3
a& "iroiditis iedel
uatu penyakit jarang yang etiologinya tidak
diketahui dan ditandai oleh ;brosis luas yang
mengenai tiroid dan struktur leher sekitarnya.
=ejalanya ada massa tiroid keras, ter;ksasi, mirip
dengan neoplasma, etiloginya diperkirakan karena
adanya reaksi autoimun.
b& "iroiditis Palpasi
$kibat palpasi klinis yang berlebihan,
menyebabkan kerusakan #olikel multi#okal disertai
pembentukan sel radang menahun dan kadang
ditemukan sel raksasa. "iroiditis palpasi ini
biasanya tidak terdapat kelainan #ungsi tiroid.
D.INTERPRETASI LAB
aborator, fndings are
1 0b B 1,1 gdl % B 12-1!&&idak anemia
2 N7/ B 8@44mm % B !444-14444&&idak ada infeksi
3 Fasting 7lood ugar B 1 mgdl % B 125 mgdl&- F7 adalah metode yang digunakan untuk
mengetahui berapa banyak kadar glukosa dalam
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
42/48
sampel darah yang diambil setelah puasa semalam
%puasa selama 8-12 jam sebelum pengujian&.- Pada kasus kadar glukosa dalam darah tinggi yang
disebabkan oleh penguraian glikogen menjadi
glukosa apabila terdapat hormon tiroid dalam jumlah
besar, sehingga hal ini menguatkan penyebabnya
adalah hipertiroid. (3ka hipotiroid sebaliknya.- Pada hipertiroid akan ebih menimbulkan e#ek
peningkatan konsumsi bahan bakar dibandingkan
penyimpanan bahan bakar.- Pada hipertiroid meningkatkan glukoneogenesis dan
glikogenolisis hati demikian pula absorbsi glukosa
usus. "otal cholesterol B 12mgdl % B V 244 mgdl&
- intesis dan degradasi kolesterol keduanya
meningkat oleh hipertiroid.- 6#ek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan
oleh suatu peningkatan G*G hati, sehigga kadar
kolesterol menurun dengan akti+itas tiroid yang
berlebihan.- Gipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak
dan gliserol.- ebaliknya kadar kolesterol meningkat pada
hipotiroid. "riglyceride B 11 mgdl % B V14 mgdl&4 Gi+er renal B ormal5 Arin W-0/= tes B %-& &idak hamil6 "otal "! B 24 Xgdl % B !, U 12, Xgdl&
"otal " B ,4 Xgdl % B 1, U 2,@ Xgdl&"0 B V 4,441 3AG % B 4, U ,4 3AG&*ari hasil "otal "!, "otal ",dan "0 dapat disimpulkan bahwa
hipertiroid yang disebabkan oleh adanya immunoglobulin
perangsang tiroid %"3&penyakit =ra+e.- Penyakit gra+e adalah suatu penyakit autoimun
yakni tubuh secara serampangan membentuk
thyroid stimulating immunoglobulin %"3&, suatu
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
43/48
antibody yang sasarannya adalah reseptor "0 di sel
tiroid %berikatan dengan reseptor "0 dan terus
menerus merangsang sekresi hormone tiroid namun
"3 tidak dipengaruhi oleh umpan balik %-&, sehingga
sekresi terus menerus berlangsung&.- Pada penyakit gra+e terjadi gondok disertai
hipersekresi karena "3 merangsang pertumbuhan
tiroid serta meningkatkan sekresi hormone tiroid.- Karena kadar " dan "! dalam darah sirkulasi yang
tinggi menghambat hipo;sis anterior, sekresi "0 itu
rendah.7 A= 6)amination
a. "hyroid B solid struma with increased +ascularityb. =ynecologic B normalc. "hyroid scanning B enlarged thyroid gland,
homogenously, hiperacti+e
E. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
1)PROPANOLOL !BLOCKER
Propanolol merupakan obat golongan beta-bloker. Lbat
beta-bloker merupakan obat yang menghambat e#ek
sistem sara# simpatis. istem sara# simpatis adalah sistem
sara# yang dengan segera akan memberikan respon
terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah.
7eta blocker memblok beta-adrenoseptor. eseptor ini
diklasi;kasikan menjadi reseptor beta-1 dan beta-2.
eseptor beta-1 terutama jantung dan ginjal. 7eta-2
banyak ditemukan di paru-paru, pembuluh darah peri#er,
dan otot lurik, di jantung. Lbat-obatan beta blocker seperti
propanolol membantu mengendalikan gejala
hipertiroidisme. 7iasanya untuk hipertiroidisme yang tidak
dapat dikendalikan dengan obat lain. 7ila obat dihentikan
7/25/2019 MAKALAH TIROID OJAN
44/48
dalam waktu Y !-5 jam hipertiroid dapat kembali lagi.
Propanolol termasuk beta-bloker yang mudah larut dalam
lemak diabsorpsi di saluran cerna sehingga mudah masuk
kedalam otak.
Indikasi
0ipertensi< #eokromositoma< angina< aritmia, kardiomiopati
obstrukti# hipertro;k, takikardi ansietas, dan tirotoksitosis
%tambahan&< pro;laksis setelah in#ark miokard< pro;laksis
migraine dan tremor essensial.
Peringatan
Kehamilan dan menyusui< hindari putus obat mendadak
pada angina< kurangi dosis propranolol pada penyakit hati