MAKALAH PEMBIAYAAN KESEHATANASURANSI KESEHATAN
Disusun oleh :1. Ibnu (07613098)2. Destiana Nur
Belinda(09613053)3. Ahmad Kusworo (09613100)4. Hilda Yunita
Indriani (10613024)5. Sulistyo Watiningsih (10613030)6. Muhammad
Faiz Rozi (10613040)7. Abu Rizal Al- Adawi (10613051)8. Sri Armiati
(10613054)9. Crisdany Gusti Sula (10613059)10. Dania Olivia Yustisa
(10613065)11. Mayu Rahmayanti (10613076)
PROGRAM STUDI FARMASIFAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAMUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2013
1. Definisi, sejarah, tujuan, manfaat, berbagai jenis askesA.
Definisi Asuransi KesehatanAsuransi kesehatan merupakan sebuah
asuransi kesehatan untuk mengatasi resiko dalam ketidakpastian
peristiwa sakit serta implikasi biaya biaya yang diakibatkannya.
Peserta membayar sejumlah uang yang relative kecil namun teratur
(premi) pada lembaga asuransi(1). B. Sejarah Asuransi Kesehatan1.
Periode Kolonial (1934-1947)Pemerintah Indonesia mengadopsi sistem
pembiayaan kesehatan pemerintahan India-Belanda, dimana pembiayaan
tersebut di ambil dari gaji pegawai pemerintah (Restitusi). Namun
hal tersebut belum bisa direalisasikan karena banyak pemberontakan
didalam negeri(1).2. Pasca Revolusi dan Orde lama (1960)Pemerintah
mencoba untuk menerapkan kembali layanan asuransi kesehatan bagi
masyarakat. Namun karena SK menteri yang keluar tidak mewajibkan
keseluruh masyarakat sehingga tidak semua rakyat yang mengikuti
asuransi kesehatan(1).3. Masa Orde baru Telah diterapkan asuransi
kesehatan, namun peserta masih terbatas pada PNS dan ABRI. Juga
telah bermunculan jenis asuransi lain seperti ASCEK ( Asuransi
Kecelakaan Kerja ) Pada masa ini, JPKM ( Jaminan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat) telah diberlakukan(1).4. Masa Desentralisasi
Dikeluarkan UU SJSN ( Sistem Jaminan Sosial Nasional) yang
bekerjasama dengan PT ASKES sebagai pihak yang mengelola jaminan
kesehatan bagi rakyat miskin(1). C. Manfaat Asuransi Kesehatan1.
Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana.2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke
risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk
pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda
membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya
membantu yang miskin(1).D. Jenis Asuransi KesehatanAzwar A (1996)
membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki,
sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan
hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara
pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi. Berdasarkan
pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi
:1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi(2)a. Asuransi
tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama
lain dan masing -masing berdiri sendiri.
b. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol
oleh perusahaan asuransi.
2. Ditinjau dari jumlah peserta(2)a. Asuransi kesehatan individu
jika pesertanya perorangan.b. Asuransi kesehatan keluarga jika
pesertanya satu keluarga.c. Asuransi kesehatan kelompok jika
pesertanya satu kelompok.3. Ditinjau dari keikutsertaan
anggota(3)a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health
Insurance)Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu
kelompok tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah
bahkan suatu negara.b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary
Health Insurance)Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya
tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan
masing-masing.4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara(3)a.
Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu
asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan
oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi
masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di
lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga
masyarakat merasa tidak puas.b. Asuransi kesehatan swasta (Private
Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik swasta atau
pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang
diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan
kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap
penyelenggaranya.
5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi(2)a. Hanya
bertindak sebagai pengelola danaBentuk ini berkaitan dengan model
tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk
ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi
dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan
dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi
dengan prepayment akan menguntungkan.b. Badan penyelenggara
asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan.Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang
diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat
ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan
kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan
kebutuhan masyarakat.
6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung(3)a. Menanggung
seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative),
pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun
pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan
bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang
sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan
penyelenggara asuransi.b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan,
biasanya yang membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah
sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya
pelayanan kesehatan di puskesmas.7. Ditinjau dari jumlah dana yang
ditanggung(4)a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung
oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan
yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta
kurang.b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara.Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang
berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena
peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan
bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).8. Ditinjau dari cara
pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan(4)a. Pembayaran
berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan
kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding
lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan
kesehatan.b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan
jumlah anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep
wilayah.9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK(5)a.
Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.b. Pembayaran di muka (pre payment)
yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya
perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif
dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari
penyelenggara pelayanan kesehatan.10. Ditinjau dari jenis
jaminan(5)a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar
dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan.b. Jaminan yang
diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya :JPKM,
Askes.
Namun secara umum jenis asuransi dapat dibagi menjadi :1.
Asuransi SosialMerupakan bagian dari perlindungan sosial (social
security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap
risiko risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap
oarng dapat menggunakan haknya yaitu akses terhadap pelayanan
kesehatan. Menurut Stierle F asuransi kesehatan sosial merupakan
suatu sistem yang mencakup risiko keuangan seperti kehilangan
pendapatan atau kebutuhanan perawatan medis yang dikelompokkan
dalam suatu kelompok yang seluas mungkin dengan biaya yang
ditanggung bersama-sama.
Ciri-ciri Utama Sistem Asuransi Kesehatan Sosiala. Kerangka
kerja resmi ditetapkan sebagai kebijakan nasional berupa
keanggotaan wajib (compulsory), kontribusi, peraturan dan konrtol
masyarakat, dan bukan orientasi pada keuntungan.b. Prinsip
solidaritasSolidaritas memiliki pengaruh terhadap masyarakat dan
merupakan langkah pertama untuk kestabilan ekonomi, pencegahan dan
pengurangan kemiskinan/ ketidakmampuan; masyarakat yang adil dan
sederajat dalam mencapai ketahanan dan persatuan.c. Mengarah pada
dana asuransi kesehatan sosial otonom (desentralisasi)d. Badan
penyelenggara baik swasta ataupun pemerintah yang telah
terakreditasie. Ada hubungan kontrak badan penyelenggara dengan
para peserta
Prinsip Prinsip Asuransi Kesehatana. Kepesertaan bersifat
wajib.b. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.c.
Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan
tenaga kerja.d. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh
jaminan pemeliharaan kesehatan.e. Peserta/tenaga kerja memperoleh
kompensasi selama sakit.f. Peranan Pemerintah besar.
Manfaat Asuransi Kesehatan Sosiala. Pembiayaan tidak ditentukan
secara politik, dan alokasi dana diciptakan transparanb. Memberikan
otonomi keuangan dan kesempatan berkompetisi serta membagi peran
antara peserta dan Badan Penyelenggara.
Prasyarat Asuransi Kesehatan Sosiala. Pelayanan berkualitas,
penerimaan konsep asuransi oleh semua pihakb. Lebih mudah
diperkenalkan dalam sektor pekerjaan formalc. Kapasitas pemerintah
sebagai pengatur, pengamat dan pemberi dana, terutama bagi
masyarakat miskind. Desentralisasi dan pengawasan demokratis.
2. Asuransi KomersialBersifat sukarela, mekanisme pelaksanaannya
mirip seperti pasar yang mengejar keuntungan/ profit. Asuransi
komersial merespon demand (permintaan) masyarakat sedangkan
asuransi sosial merespon terhadap needs (kebutuhan) masyarakat.
Tujuan asuransi komersialMemenuhi kebutuhan atau keinginan
konsumen yang beragam, sehingga pihak perusahaan akan menyediakan
banyak tipe asuransi untuk memenuhi kebutuhan pasar.
Premi untuk asuransi ini disesuaikan dengan paket jaminan atau
manfaat asuransi yang ditanggung. Jadi asuransi komersial dimulai
dari penyusunan paket yang diperkirakan diminati pembeli, lalu
dilakukan perhitungan premi untuk dijual.
- Prinsip Asuransi Komersial : a. Kepesertaan bersifat
sukarela.b. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan
perjanjian/kontrak.c. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya
memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai
perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).d. Peranan Pemerintah
relatif kecil.
3. Asuransi SyariahDewan Syariah Nasional mendefinisikan
asuransi syarih adalah usaha untuk saling melindungi dan tolong
menolong diantara sejumlah orang melalui investasi dalam bentuk
aset dan atau tabarru' yang memberikan pola pengembalian untuk
menghadapi risiko/ bahaya tertentu melalui akad/ perjanjian yang
sesuai dengan syariah.Asuransi Syariah adalah sebuah sistem dimana
para partisipan/ anggota/ peserta mendonasikan/ menghibahkan
sebagian atau seluruh kontribusi yang akan digunakan untuk membayar
klaim, jika terjadi musibah yang dialami oleh sebagian partisipan/
anggota/ peserta. Peranan perusahaan disini hanya sebatas
pengelolaan operasional perusahaan asuransi serta investasi dari
dana-dana/ kontribusi yang diterima/ dilimpahkan kepada
perusahaan.Asuransi syari'ah disebut juga dengan asuransi ta'awun
yang artinya tolong menolong atau saling membantu. Oleh karena itu
dapat dikatakan bahwa Asuransi ta'awun prinsip dasarnya adalah
dasar syariat yang saling toleran terhadap sesama manusia untuk
menjalin kebersamaan dalam meringankan bencana yang dialami
peserta. Prinsip ini sesuai dengan firman Allah SWT dalam surat Al
Maidah ayat 2, yang artinya : "Dan saling tolong menolonglah dalam
kebaikan dan ketaqwaan dan jangan saling tolong menolong dalam dosa
dan permusuhan" Dasar Hukum Islam terkait Asuransi Syariah1. Surat
Yusuf :43-49 Allah menggambarkan contoh usaha manusia membentuk
sistem proteksi menghadapi kemungkinan yang buruk di masa depan. 2.
Surat Al-Baqarah :188 Firman Allah ...dan janganlah kalian memakan
harta di antara kamu sekalian dengan jalan yang bathil, dan
janganlah kalian bawa urusan harta itu kepada hakim yang dengan
maksud kalian hendak memakan sebagian harta orang lain dengan jalan
dosa, padahal kamu tahu (al:Baqarah:188)3. Al Hasyr:18 Artinya :Hai
orang-orang yang beriman bertaqwalah kepada Alloh dan hendaklah
setiap diri memperhatikan apa yang telah diperbuat untuk hari esok
(masa depan) dan bertaqwalah kamu kepada Alloh. Sesungguhnya Alloh
Maha Mengetahui apa yang engkau kerjakan. Prinsip Asuransi
Syariah1. Dibangun atas dasar kerjasama (taawun).2. Asuransi
syariat tidak bersifat muawadhoh, tetapi tabarru atau mudhorobah.3.
Sumbangan (tabarru) sama dengan hibah (pemberian) oleh karena itu
haram hukumnya ditarik kembali. Kalau terjadi peritiwa, maka
diselesaikan menurut syariat. 4. Setiap anggota yang menyetor
uangnya menurut jumlah yang telah ditentukan harus disertai dengan
niat membantu demi menegakkan prinsip ukhuwah. 5. Tidak dibenarkan
seseorang menyetorkan sejumlah kecil uangnya dengan tujuan supaya
ia mendapat imbalan yang berlipat bila terkena suatu musibah. Akan
tetapi ia diberi uang jamaah sebagai ganti atas kerugian itu
menurut ijin yang diberikan oleh jamaah. 6. Apabila uang itu akan
dikembangkan maka harus dijalankan menurut aturan syari.
2. Pendekatan Menejemen Asuransi, Manage Care, Pengendalian Mutu
dan BiayaA. Manage CareManaged Care adalah suatu sistem pembiayaan
pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang
terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta
meliputi ketentuan(6) :a. Ada kontrak dengan penyelenggara
pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.b. Penekanan
agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.c. Unit
layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.d. Ada program
peningkatan mutu layanan.
Ciri-ciri Managed Care(6)a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai
mekanisme kontrak.b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang
diberikan.c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk
mengelola pasien.d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai
dengan standar yang ditetapkan.e. Ada program perbaikan kualitas.f.
Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan
kualitas layanan kesehatan.
Faktor utama dalam managed care antara lain(7) :a. Mengelola
pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.b. Menggunakan
teknik kendali biaya.c. Membagi risiko keuangan antara provider dan
badan asuransi.
Ada 3 bentuk Managed Care :a. HMO (Health Maintanance
Organization)b. PPO (Preferred Provider Organization)c. POS (Point
of Service)HMOHMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai
ciri sebagai berikut :1. Pembayaran premi didasarkan pada
perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap
penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran
anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan
berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional)
dibayar reimburse berdasarkan fee for service.2. Terikat pada
lokasi tertentu.3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.4. Ada
dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara
merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga
kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua,
HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.5. Pilihan PPK
terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.6. Ada pembagian risiko
dengan PPK.7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.8. Ada
kemungkinan mutu pelayanan rendah(4).
Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :a. Staff-model yaitu dokter
secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan
sistem gaji.b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara
kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.c. Network-model
yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.d. Individual
Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter
dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for
service.
PPO dan POSMerupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan
PPK yang lebih luaskepada konsumen yaitu provider yang termasuk
dalam jaringan dan provider yangtidak termasuk dalam jaringan
pelayanan sehingga harus dibayar penuh.Ciri-cirinya sebagai berikut
:1. Pelayanan bersifat komprehensif.2. Kebebasan memilih PPK.3.
Insentif untuk menggunakan PPK murah.4. Pembayaran PPK berdsarkan
fee for service dengan potongan harga.5. Pengeluaran out of pocket
sedang.6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.7. Ada kendali
utilitas dan mutu.8. Tumbuh paling cepat. Perbedaan Asuransi
Konvensional dan Managed Carea. Konvensional 1. Tujuannya
menghindari kerugian2. Cara menentukan premi dengan experience
rating yaitu resiko dihitung dengan memakai data biologis individu.
Orang dengan resiko tingi akan membayar lebih mahal3. Tidak ada
cost contaiment4. Tidak ada management utilisasi5. Risk transfer6.
Resiko terpilihb. Manage care1. Tujuannya meningkatkan kesehatan2.
Menggunakan community rating yaitu resiko dihitung berdasarkan data
community3. Ada cost contaiment4. Ada menejemen utilisasi5. Risk
sharing6. Komperhensif(6)
B. Pengendalian Biaya1. Deduktibel Tertanggung diwajibkan
membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum
perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan.2.
Co-InsuranceTertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari
seluruh biaya medis yang harus dibayar.PremiMerupakan besaran biaya
yang diberikan pihak tertanggung kepada pihak penanggung yang
besaran dan waktunyanya telah disepakati bersama. Fungsi premi
asuransi :Mengembalikan tertanggung kepada posisi seperti sebelum
terjadi kerugian. Menghindarkan tertanggung dari kebangkrutan,
sehingga mampu pada posisi seperti keadaan sebelum terjadinya
kerugian.
Komponen Premi Asuransi1. Premi dasarAdalah premi yang
dibebankan kepada tertanggung ketika polis dibuat/ dikeluarkan,
yang perhitungannya didasarkan : Data dan keterangan yang diberikan
oleh tertanggung kepada penanggung pada waktu penutupan asuransi
yangpertama. Luasnya resiko yang dijamin oleh penanggung sesuai
yang dikehendaki oleh tertanggung. Premi dasar biasanya terdiri
dari 3 kelompok , yaitu: Komponen premi untuk mem-bayar kerugian
yang mungkin terjadi, Komponen premi untuk membiayai operasi
perusahaan, dan komponen sebagi bagian keuntungan perusahaan.2.
Premi tambahan Untuk tambahan data interest yang diasuransikan atau
perubahan/ penambahan resiko yang dijamin kepada tertanggung
dikenakan tambahan premi (additional premiums, surcharge).3.
Reduksi premi4. Tarif KompeniPengembalian premi adalah pengembalian
premi dari penanggung, karena perjanjiannya gu gur sebelum
penanggung menanggung bahaya atau baru sebagian, premi yang lebih
dibayar, insurable interestnya tidak ada, kondisi jaminan
/pertanggunagn dipersempit dsb(2).
3. Administrasi Polis, Sistem Klaim Askes, Kontrol Utilisasi,
Sistem RujukanA. Polis Kesepakatan yang dibuat dalam bentuk dokumen
resmi antara pihak tertanggung dan pihak penanggung serta
melibatkan pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak
langsung dengan perjanjian yang dibuat. Fungsi Polis1. Sebagai
bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti
kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko
yang diasuransikan 2. Sebagai perjanjian asuransi 3. Sebagai bukti
pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung
Fungsi Polis bagi Tertanggung1. Sebagai bukti tertulis atas
jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/ santunan kepada
tertanggung 2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada
penanggung 3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung
apabila wanprestasi/ melakukan perbuatan melanggar hokum Fungsi
Polis bagi Penanggung1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi
dari tertanggung 2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang
diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang
mungkin diderita oleh tertanggung 3. Sebagai bukti nyata untuk
menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis
Polis asuransi memuat hal-hal sebagai berikut:1. Nomor polis2. Nama
dan alamat tertanggung3. Uraian risiko4. Jumlah pertanggungan5.
Jangka waktu pertanggungan 6. Besar premi, bea materai, dan
lain-lain7. Bahaya-bahaya yang dijaminkan8. Khusus untuk polis
pertanggungan kendaraan bermotor ditambah dengan nomor polisi,
nomor rangka, dan nomor mesin kendaraan(5,7).
B. KlaimPermintaan resmi dari pihak tertanggung pada pihak
perussahaan asuransi (penanggung) dalam bentuk pembayaran sesuai
dengan perjanjian yang telah disepakati. Pada umumnya terdapat tiga
macam sistem Klaim Asuransi yaitu Reimburse, Cashless dan
Santunan.1. Sistem Klaim Reimburse artinya nasabah asuransi
kesehatan diwajibkan untuk membayar terlebih dahulu semua biaya
medis yang dikeluarkan, yang baru kemudian ditagihkan kepada
perusahaan asuransi kesehatan dengan melampirkan kwitansi
pembayaran dari rumah sakit2. Sistem Klaim Cashless nasabahasuransi
kesehatancukup dengan menunjukkan kartu peserta asuransi tersebut
ke rumah sakit yang menjadi rekanan perusahaan asuransi dimana anda
menjadi nasabahnya, untuk selanjutnya kasir pada rumah sakit
tersebut akan menghubungi perusahaan asuransi yang bersangkutan,
biasanya premi asuransi dengan sistem cashless sedikit agak lebih
mahal dari sistem reimburse3. Sistem Klaim Santunan, perusahaan
asuransi akan memberikan santunan harian selama dirawat di rumah
sakit, contoh dari sistem santunan ini adalah misalnya anda membeli
polis asuransi kesehatan dengan satunan harianRp 200.000, maka bila
anda dirawat selama 5 hari, anda akan memperoleh santunan sebesar
Rp 200.000 x 5 hari = Rp 1000.000, tanpa melihat jumlah tagihan
rumah sakit yang telah anda keluarkan.
C. Kontrol UtilitasUtilization Review (UR) merupakan suatu
metode untuk memantapkan kualitas pelayanan dari provider.
Tekniknya berfokus pada kontrol biaya dengan mengkajia. Pelayanan
secara medis perlukah diberikan. b. Kelayakan pelayanan dari segi
biaya/sumber daya
MANAJEMEN KASUS :Digunakan untuk kondisi medis yang rumit,
serius & katastropik, misal: primaturitas, trauma hebat,
kanker, AIDS. Manajer kasus (perawat yang kerjasama dengan dokter
ahli) mengangani kasus secara individual & ident pengobatan
yang cost effective. TELAAH PROSPEKTIF:1. Telaah Utilisasi Rawat
Inap: Untuk mengurangi jumlah hari rawat inap yang tidak tepat/
tidak perlu. Asuradur menelaah kasus admisi RS,lama hari rawat
serta pengobatan berdasarkan jenis kelamin, usia dan diagnosis.
a.Sertifikasi pra masuk: proses pengesahan sebelum dirawat, pasien
harus memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk
mendapatkan perawatan RS yang bersifat elektif & non darurat.
Contoh: PT Askes akan mengeluarkan surat jaminan setelah dilakukan
pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Bentuk yang lain
yaitu pra sertifikasi pasien rawat jalan untuk menentukan kelayakan
prosedur rajal spt pembedahan. Pra sertifikasi juga dilakukan untuk
memantau pelayanan di rumah & evaluasi diagnostik yang mahal
& berresiko tinggi. Bentuk lain adalah otorisasi rujukan yang
dilakukan oleh dokter primer (PCP)b.Telaah pada saat
perawatan/Concurrent ReviewDilakukan untuk menegaskan perlunya
perawatan RS dilanjutkan & menentukan kelayakan pengobatannya.
c. Perencanaan keluar dr RS (discharge planning): Merencanakan
& mengatur pelayanan apa saja yang masih harus diterima pasien
ketika sudah keluar RS yang mengatur adalah perawat, Rencana ini
sering dipadukan dengan Concurrent Review & manajemen kasus,
sehingga ketika pasien keluar akan mendapatkan pelayanan cost
effective. TELAAH RETROSPEKTIF:Dilakukan dengan mengkaji klaim
secara retrospektif untuk mengetahui kelayakan & ketepatan
pelayanan yang telah diberikan. Beberapa ukurannya adalah: pasien
masuk kembali ke RS dalam 30 hari untuk penyakit yang sama atau
masuk darurat setelah keluar RS.
MENGATUR MUTU LEWAT PROVIDER:1.Credentialing : kualitas provider
dapat dipenuhi dengan memberikan syarat pada dokter untuk lulus
& mendapatkan sertifikat lisensi dari organisasi profesinya
untuk RS sudah mendapatkan akreditasi atau sertifikat mutu dari
lembaga tertentu. 2. Profil dokter : profil dokter atau kelompok
dokter dengan berbagai data pendukung ditelaah untuk mengetahui
kinerja mereka, apakah terbukti memberikan pelayanan kesehatan yang
baik & cost effective. 3.Riwayat malpraktek berbagai data
(termasuk data pengadilan) ditelaah untuk mengetahui riwayat
pernahkah melakukan malpraktek(5).
D. Sistem RujukanMenurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 001 tahun 2012 Rujukan pelayanan kesehatan
merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Adapun tata cara
rujukan yang tertera pada PMK Republik Indonesia pasal 7 adalah
sebagai berikut(9) :1. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan
horizontal.2. Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan.3. Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.4.
Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan
dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya.Rujukan horizontal dilakukan jika
perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenangan yang sifatnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal
dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4)
dilakukan jika :1. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan
spesialistik atau sub spesialistik;2. Perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau
ketenagaan.Sedangkan rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang
lebih tinggi ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat
(4) dilakukan apabila:1. Permasalahan kesehatan pasien dapat
ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah
sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya;2. Kompetensi dan
kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam
menangani pasien tersebut;3. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan
yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih
rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka
panjang; dan/atau4. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan(5).
Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya
mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang.Penjelasan sebagaimana dimaksud meliputi:1. Diagnosis dan
terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan2. Alasan dan tujuan
dilakukan rujukan3. Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak
dilakukan4. Transportasi rujukan5. Risiko atau penyulit yang dapat
timbul selama dalam perjalanan
- Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:a. melakukan
pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukanb. melakukan
komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
daruratc. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerima rujukan.
Surat pengantar rujukan sekurang kurangnya memuat :1. Identitas
pasien2. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan3. Diagnosis kerja4.
Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan5. Tujuan rujukan6.
Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan
Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima
oleh penerima rujukan. Penerima rujukan bertanggung jawab untuk
melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.
Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan
pelayanan(3,6).
4 . Reasuransi Pengasuransian kembali suatu asuransi(penanggung
pertama) kepada asuransi lain (penanggumg kedua) yang lebih besar
untuk mengurangi resiko kerugian yang mungkin terjadi. a. Manfaat
reasuransi :1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima
pelimpahan risiko yang besar dengan aman tanpa ancaman. 2. Menjaga
suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan
klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang
dapat membahayakan perusahaan.
b. Ruang Lingkup ReasuransiPada dasarnya ada 2 (dua) bentuk
dasar jenis reasuransi yaitu Proses Penerimaan Pertanggungan Ulang
yang didasarkan Kasus Perkasus dan yang diterima berdasarkan
Perjanjian yang telah disetujui bersama antara Perusahaan Asuransi
dengan Perusahaan Reasuransi. Specific/FacultativeReinsurance.
Sesuai dengan namanya maka Reasuransi Fakultatif merupakan kegiatan
penempatan Reasuransi didasarkan pada kemauan masing-masing pihak
dimana Perusahaan Asuransi boleh menawarkan atau tidak menawarkan
risiko yang tidak tertampung dalam kemampuannya kepada Perusahaan
Reasuransi tertentu dan Perusahaan Reasuransi tertentu tersebut
boleh menerima atau menolak apabila ditawarkan risiko tersebut.
Automatic/TreatyReinsurance. Perjanjian Reasuransi atau Reasuransi
Otomatis adalah dimana Perusahaan Asuransi telah setuju terlebih
dahulu untuk menempatkan atau memberikan kelebihan risikonya kepada
Perusahaan Reasuransi dan Perusahaan Reasuransi tersebut telah
setuju secara otomatis menerima kelebihan risiko yang dipindahkan
kepadanya oleh Perusahaan Asuransi yang bersangkutan sampai dengan
jumlah yang telah disetujui bersama. Facultative Obligatory
Reinsurance. Jenis Asuransi ini adalah merupakan kombinasi an tara
kedua bentuk ekstreem tersebut diatas dimana Perusahaan Asuransi
boleh menawarkan atau menempatkan kelebihan risikonya, boleh juga
tidak menempatkannya kepada Perusahaan Reasuransi tersebut(2,8)
5. FraudAdalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan
keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau
instalasi yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah
manfaat yang tidak legal kepada individu, institusi atau pihak
lain. Hal ini dapat dilakukan oleh berbagai pihak seperti peserta
asuransi, pemberi pelayanan kesehatan, perusahaan asuransi. Fraud
yang dilakukan oleh peserta: Membuat pernyataan palsu tentang
eligibilitas Membuat pernyataan palsu dalam pengajuan klaim
Mengajukan klaim dengan bukti pendukung yang palsu
Fraud yang dilakukan provider : Pengajuan klaim dengan
mencantumkan pelayanan yang tidak diberikan Melakukan manipulasi
diagnosa Tingkat keparahan penyakit dinaikkan sehingga jenis
tindakan lebih berat Membuat tanggal dan hari peerawatan yang lebih
lama Memanipulasi tarip dengan menaikkan tarip Memasnipulasi klaim
obat diajukan dengan nama dagang tetapi diberikan obat generik
Fraud yang dilakukan perusahaan asuransi : Memanipulasi manfaat
yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak diberikan
Mengurangi benefit(4)
Daftar Pustaka1. Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, PT.
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 190-194.2. Azwar A., 1996,
Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta, 145-47.3.
Azwar A dalam Thabrany H., 1998, Pembayaran Kapitasi, Jakarta, hal.
71-76.4. Departemen Kesehatan RI., 1996, Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat (JPKM) Pengertian dan Pelaksanaannnya,
Jakarta.5. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan,
Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 26-33.6. Jacobs Philips., 1997, The
Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An Asspen
Publication, Marryland, 22-31.7. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar
Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, 45-52.8. Program
Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit Program Pascasarjana
Universitas Indonesia, 1998/1999, Ekonomi Layanan Kesehatan,
Jakarta.9. Anonim, 2012, Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 001 Taun 2012, Menteri Kesehatan Republik
Indonesia, Jakarta.