BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh seorang pasien saat berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan biasanya di kemukakan secara samar- samar, maka keluhan ini justru termasuk keluhan atau gejala yang pada umumnya masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi secara tepat. (1,2,3) Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis. Untuk sakit kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di diagnosa karena pada pasien akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya bila sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis untuk itu di perlukan waktu yang lebih lama untuk mencai tahu penyebabnya. Migrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh Galen pada tahun 200 M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania, dari istilah tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat ini. Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain. Migrain adalh sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain merupakan salah satu sakit kepala dengan gejala yang cukup berat dan berulang. Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala (beberapa kasus bisa menyerang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sakit kepala merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh seorang pasien saat
berkunjung ke seorang dokter. Namun karena sering di dengar dan biasanya di kemukakan
secara samar-samar, maka keluhan ini justru termasuk keluhan atau gejala yang pada umumnya
masih dianggap ringan dan tidak di tanggapi secara tepat.(1,2,3)
Sakit kepala sendiri bisa di sebabkan oleh karena faktor fisik dan psikis. Untuk sakit
kepala yang di sebabkan oleh faktor fisik memang mudah untuk di diagnosa karena pada pasien
akan di temukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya bila
sakit kepala di sebabkan oleh faktor psikis untuk itu di perlukan waktu yang lebih lama untuk
mencai tahu penyebabnya.
Migrain merupakan salah satu penyakit tertua yang telah di deskripsikan oleh Galen pada
tahun 200 M, dalam bukunya di gambarkan nyeri kepala yang disebut hernicrania, dari istilah
tersebut muncul istilah migrain yang digunakan samapai saat ini.
Migrain kadang kala agak sulit di bedakan dengan sakit kepala jenis lain. Migrain adalh
sakit kepala yang sering kita jumpai di masyarakat. Migrain merupakan salah satu sakit kepala
dengan gejala yang cukup berat dan berulang. Selain sakit kepala yang khas pada satu sisi kepala
(beberapa kasus bisa menyerang kedua sisi kepala), bersamaan dengan itu pasien juga merasakan
gejala lain seperti gangguan pada penglihatan dan mual-mual. Sebelum pasien merasakan sakit
kepala migrain, terlebih dahulu mereka akan merasakan semacam aura (gejala peringatan akan
timbulnya migrain) seperti kepala terasa berdenyut-denyut.(1,2,3)
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Secara umum migrain merupakan nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan
nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-
berat , di perhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, photofobia dan fonofobia.
Migrain termasuk salah satu jenis nyeri kepala primer. (1,2,3)
Menurut Blau, Migren di definisikan sebagai nyeri kepala yang berulang-ulang dan
berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara serangan nyeri kepalanya harus berhubungan
dengan gangguan visual atau gastrointestinal atau kedua-duanya
Migrain bukan penyakit yang boleh dianggap ringan. Penyakit ini menyerang saraf di
kepala yang menyebabkan sakit kepala yang parah sehingga dapat membuat orang menjadi
lemah.
2. EPIDEMIOLOGI
Menurut Nurpin Pain Report sebanyak 73% nyeri pada kepala adalah tipe nyeri yang
paling sering dialami. Hasil penelitian yang di lakukan oleh Lipton, steward dan korff (1997),
migrain mengenai hampir 30 juta oarng di amerika serikat. Setelah itu The American Migrain
Study II dengan melakukan survey terhadap 20.000 rumah tangga. Studi replikasi yang baru ini
memperlihatkan bahwa selama dekade terakhir, prevalensi dan distribusi migrain tetap stabil.
Prevalensi Migrain adalah :
A. Prevalensi
Prevalensi migren diperkirakan antara 3% - 35% dalam satu negara.
B. Umur dan Jenis Kelamin
Migren banyak menyerang pada usia muda (produktif), beberapa peneliti melaporkan
terjadi peningkatan prevalensi migren dari masa kanak sampai umur dekade ke 4 atau
ke 5, setelah itu terjadi penurunan prevalensi sesuai peningkatan umur. Berdasarkan
jenis kelamin migren lebih sering menyerang wanita daripada laki – laki.
2
Stewart dkk melaporkan adanya korelasi kuatantara prevalensi migren dan usia. Pada
laki – laki dan wanita prevalensi paling tinggi didapatkan pada usia 25 – 55 tahundan
mencapai puncak pada usia pertengahan. Henry menyatakan prevalensitertinggi usia
30 -39 tahun. Pada usia kurang dari 12 tahun prevalensi lebih banyak pada anak laki –
laki, prevalensi mulai mengignkat dan mencapai uncak pada usia 43 tahun.
C. Umur awitan penyakit
905 serangan migren pertama kali terjadi pada usia di bawah 40 tahun, sangat jarang
terjadi di atas usia 60 tahun.Umur awitan pada pria jarang lebih dari 30 tahun sedang
pada wanita jarang lebih dari 40 tahun.
D. Faktor familial dan herediter
Laurence (1987) : resiko seorang anak menderita migren sebesar 70% bila kedua
orang tuanya menderita migren, bila salah satu orang tua menderita migren maka
resikonya 45% dan bila keluarga dekat maka resiko mendapat migren 30%.
3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SERANGAN MIGREN
Sampai saat ini belum di ketahui dengan pasti faktor penyebab migrain, di duga sebagai
gangguan neurobiologis, perubahan sensivitas sistem saraf da aktivasi sistem trigeminal-
vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kapala primer.
Diketahui ada beberapa faktor yang mempengaruhi serangan migren yaitu : (1,2,3)
- Faktor hormonal :
Perubahan hormonal (estrogen dan progesteron) pada wanita selama siklus menstruasi
dapat berpengaruh terhadap serangan migren, timbulnya serangan beberapa saat sebelum,
selama dan sesudah menstruasi. Prevalensi serangan migren yang berkaitan dengan
menstruasi dari hasil peneliti didapatkan peningkatan frekuensi sejak dua hari sebelum
menstruasi dan mencapai puncak pada dua hari pertama menstruasi.
- Kelelahan fisik dan mental
Pada beberapa pasien, timbulnya serangan secara temporal berhubungan dengan
kelelahan yang disebabkan kegiatan fisik lama atau pekerjaan yang menggunakan pikiran
“weekend headache” : pasien yang tidak timbul serangan walaupun dalam keadaan stress,
3
setelah stress hilang atau rileks baru timbul nyeri kepala. Hal ini disebabkan terjadinya
vasodilatasi setelah vasokonstriksi akibat stress.
- Trauma
Benturan kepala dapat menimbulkan gejala migren klasik pada anak – anak. Trauma
ringan kepala dan kerusakan pembuluh darah karena laserasi kulit kepala atau oleh
trauma tumpul diduga menyebabkan kerusakan pleksus simpatikus periartrial,
mengakibatkan terganggunya ikatan noradrenalin pada lapisan adventisian arteri dan
berakibat meningkatkan kepekaan nyeri terhadap keadaan dilatasi.
4. PATOFISOLOGI
Dulu migran oleh Wolff di sangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular) (2). Teori
Wolff : migren disebut sebagai nyeri kepala vaskular, diamana gangguan primer pada pembuluh
darah terjadi vasospasme yang bersifat lokal dan reaksi hiperemik sehingga pembuluh –
pembuluh darah di otak dan kepala mengalami vasokonstriksi pada fase awal dan kemudian
vasodilatasi.
Siklus ini dimulai dengan peningkatan kadar norepinefrin dalam plasma, sehingga
menyebabkan platelet beragregasi dalam pembuluh darah otak. Platelet ini melepaskan serotonin
yang dapat menyebabkan konstriksi arteri maupun dilatasi kapiler. Arteri –arteri tersebut pertama
–tama pada satu sisi kepala berkonstriksi menyebabkan iskemia sehingga menimbulkan gejala
aura berupa gangguan visual, rasa tebal atau kelemahan pada satu sisi tubuh. Platelet yang
beragregasi ini juga melepas neurokinin – neurokinin yang mensensitisir reseptor nyeri di
dinding pembuluh darah ekstrakranial. Hal ini menerangkan mengapa skalp dan leher sering
menjadi nyeri selama dan setelah serangan migren.
4
Gambar : Teori Vaskuler Pada Patofisiologi Migren
Sekarang di perkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di pembuluh
darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang : (2,4)
1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (cortical spreading
depression theory dari Leao)
Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan timbulnya aura
pada migrain klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan
bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap semacam rangsang lokal
pada jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang
menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan
meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam
air. Kecepatan perjalanannya di perkirakan 2-5 mm/menit dan di dahului oleh fase
rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan
aura pada migren klasik, perubahan dalam aliran korteks otak pada serangan migren
klasik menyebar dalam cara dan kecepatan yang sebanding dengan serangan CSD
5
sebagai mekanismenya. Hipotesis saat ini serangan migren klasik dicetuskan oleh
CSD yang berasal dari bagian posterior otak. CSD maju ke depan dengan kecepatan
2-3 mm/detik, menyebabkan aura dan penurunan aliran darah korteks otak dalam
jangka waktu panjang.
Percobaan ini di tunjang oleh penemuan Oleson, larsen dan Lauritzen (1981).
Dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren
klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran
darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama
seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan
aliran darah otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang
meluas.
Terdapat persamaan antara percobaan bianatang leao dan migren klinikal,
akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tidak ada fase vase
vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang
berlangsung terus setelah gajala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan
aliran darah memberikan kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan
kelainan vaskular adalah sekunder.
6
Gambar : Terjadinya migren klasik, teori Neurogenik :
Hipotesis Cortical Spreading Depression
Keterangan gambar :
1. Permulaan serangan migren klasik, CSD muncul pada kutub oksipital menyebar ke
anterior pada sebelah lateral, mesial, ventral dari sesisi otak. Pada CSD
ketidakseimbangan ion dan metabolik sepintas akan menyebabkan gangguan fungsi sel
saraf, perubahan aliran darah dan gejala fokal.
2. Setalah CSD, aliran darah kortikal berkurang 20 – 30% selama 2-6 jam.
3. Aliran darah yang tak terlibat CSD tetap normal.
4. Regio aliran darah yang berkurang akan meluas, seperti pada CSD yang bergerak ke arah
lebih anterior.
5. Gejala pada ekstremitas tampak bila CSD sampai pada kortek sensori-motorik primer.
6. CSD berhenti setelah mencapai sulkus sentralis, tetapi pada kebanyakan pasien tidak
mencapai sulkus sentralis. CSD juga meluas ke arah ventral mencapai serabut yang
sensitif terhadap nyeri dan akan menyebabkan nyeri kepala.
7. CSD berhenti, pengurangan aliran darah kortikal masih tetap berlangsung. Pada saat ini
nyeri kepala, tetapi tanpa defisit fokal.
Menurut Grafstein pada depresi kortikal yang menjalar terdapat peningkatan aktifitas
neuron yang menyebabkan perubahan cairan ekstraseluler (konsentrasi ion K++ bertambah,
pH turun) keadaan ini akan mengaktifasi serabut nyeri dan proses ini mereda kembali karena
saluran Na ++ inaktif. Neuron – neuron di sekitarnya akan mengalami proses yang sama dan
deprei menjalar sesuai difusi K++. Disamping itu Ca++ akan masuk ke sel yang berperanan
besar pada pada pelepasan neurotransmiter, sehingga proses ini sangat sensitif terhadap zat
yang memblokir Ca++.
2. Sistem Trigemino-Vaskular (Trigeminovascular theory) (2,4)
Pembuluh darah di otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung,
substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin gene related peptide (CGRP).
Ini semua berasal dari gangglion nervus trigeminus sesisi. SP, NKA, dan CGRP
7
menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh
serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan
rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.
Seperti di ketahui, waktu serangan migren, kadar serotonin dalam plasma
meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan
pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin
bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan
pelabaran pembuluh darah. Obat-obat anti serotonin misalnya cyproheptadine
(Periactin®) dan Pizotefin (Sandomigran® ,Mosegor®) bekerja pada sistem ini untuk
mencegah migren.
3. Inti-Inti Saraf Di Batang Otak(Neurogenic Theory)(2,4)
Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus serules mempunyai
hubungan dengan reseptor–reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan
pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang
letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu
terdapat penekanan reseptor –reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum
tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam
otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar
dan berdenyut.
Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan
faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional
maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah
jeruk, pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan
penyawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari,
lingkungan kerja yang kurang menyenangkan . faktor intrinsik, misalnya perubahan
hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus
haid. Di katakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya di dapat pada 3
8
dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering
memperngaruhi serangan migren.
Salah satu teori lagi mengenai migren adalah teori unifikasi yang di ajukan
oleh Lance (1993), yang melibatkan dua sistem sekaligus; sistem saraf pusat dan
pembuluh darah perifer. Teori Lance-Fozard-Pearce, yang menyatakan(2, 4, 5) :
1. Pada nukleus batang otak terjadi fluktuasi karena reaksi berbagai faktor di
lingkungan, antara lain : lelah, rasa lapar, perubahan hormon.
2. Perubahan aktifitas neuron yang mengandung 5T dan noradrenalin
menyebabkan perubahan dalam aliran darah vasa intra dan ektrakranial.
3. Pelepasan 5HT dalam dinding vasa intrakranial merangsang terjadinya reaksi
inflamasi steril pada migren.
4. Aktifasi nosiseptor pada terminalneuron atau akhiran saraf aferen N. V oleh
pro inflamatory mediator menyebabkan nyeri.
5. Rasa nyeri akan diproses dan diterima neuron batang otak, talamus, korteks
serebri.
Teori Kaskade Migren(5)
Serangan migren timbul dari interaksi antara faktor pencetus intrinsik atau
lingkungan dengan sistem saraf yang rentan. Penelitian klinik menyatakan bahwa
serangan migren melibatkan 9 tahapan, beberapa tahapan terjadi berurutan
sedangkan yang lain terjadi secara bersamaan. Kemungkinan pada beberapa
pasien didaptkan variasi pada tahap awal dan variasi dari satu seranganke
serangan lainnya pada pasien yang sama. Tahapan ini meliputi :
1. Fase awal
Lokasi dan sifat fase awal dari neurokimiawi migren belum diketahui,
meskipun gejala prodormal (euphoria, depresi) dan gejala vegetatif
(mengidam makanan, retensi cairan) yang timbul beberapa jam sebelum
serangan menunjukkan lokasinya pada aerah subkortikal atau limbik.
9
2. Kejadian kortikal
Terjadi pada migren aura, yang menonjol adalah gejala neurologik yan
menunjukkan lokalisasi di korteks serebri. Gejala klinik yan bersifat menyebar
lambat dan penurunan aliran darah otak dijumpai selama migren aura dimana
perhatian difokuskan pada “spreading depression” Penting peranan ion H dan
K, faktor metabolik seperti adam arakhidonat yang dilepaskan oleh SD, dapat
mengaktivasi neuron perivaskuler nosiseptif. Penelitian terbaru menunjukkan
pada binatang SD dapat mengaktivasi sistem nyeri kepala dengan pengeluaran
gen Cfos.
3. Faktor pembuluh darah dan autonom
Meningen dan pembuluh darah meningen merupakan strukturak intrakranial
pekanyeri utama, banyak mengandung serabut nosiseptif, parasimpatis dan
simpatis. Penderita migren dengan aura, serangan dapat disebabkan bahan
kimia eksogen(misal makanan yang mengaktifkan serabut nosiseptif pada
pembuluh darah). Pada penderita migren terdapat abnormalitas sistem
simpatis parasimpatis, sehingga stimulasi pada ganglion sphenopalatina pada
tikus menyebabkan peningkatan ekstravasasi dura. Hal serupa dapat terjadi
setelah stimulasi ganglion trigeminal. Penelitian terbaru membuktikan bahwa
valproat memodulasi inflamasi neurogenik.
4. Aktivasi aferen primer
Serabut nodideptif pada vasa meningeal berasal dari sel pada ganglion
trigeminal melewati saraf ke V. Aktifasi neuron aferen trigemial
menyebabkan dua kejadian kemudian pada kaskade.
5. Pelepasan neuropeptid vasoaktif
Dari terminal saraf sensorik dilepaskan mediator pada proses inflamasi
neurogenik, yaitu : SP, NKA, CGRP. Kadar CGRP pada vena jugularis
meningkat selama serangan migren. Akibat pelepasan neuropeptid, timbul
respon yaitu : kebocoran plasma dan protein plasma dari pembuluh darah
kecil ke jaringan sekitar, vasodilatasi, aktivasi mast sel, respon neurogenik
inflamasi/N I : respon ini bersifat maldaptid, bila terjadi pada meningen dapat
10
merubah sensitifitas serabut perivaskuler menyebabkanstimulasi normal
diterima sebagai nyeri.
6. Transmisi melalui saraf trigeminal
Proses ini akan mengkativasi serabut aferen mengingeal menghantarkan
informasi nosiseptif melalui ggl trigeminal dan kemudian ke nukleus
trigeminal di medula khususnya nukleus kaudalis.
7. Integrasi pada nukleus kaudalis trigeminal (TNC)
Pada TNC sinap serabut afferen primer dan sinyal nosiseptif dimodulasi oleh
interneuron dan sistem inhibisi desenden. Aktivasi dalam TNC dapat diperiksa
secara tak langsung dengan tekhnik imunohistokimia saat aktivasi neuron
sekunder dalam TNC melepaskan gen efos. Pelepasan efos merupakan tanda
khas aktivasi neuron fungsional.
8. Proyeksi rostral dari TNC
Dari TNC, proyeksi neuron sekunder ke nukleus pontin parabrakhial dan
serebelum dan juga thalamus ventrobasal, posterior dan medial. Dari rostral
batang otak informasi nyeri ditransmisikan ke area otak lain seperti area
limbik yang berperan pada emosi dan respon vegetatif.
9. Nyeri sampai di kortek somatosensori dan frontal
Proyeksi berasal dari talamus ventrobasal dan naik ke kortek omatosensori
untuk mnelokalisasi dan membedakan nyeri. Proyeksi talamus medial ke
kortek frontal mengatur aspek afektif dan motivasi nyeri.
11
Gambar : Proses kaskade dan patofisiologi migren
Teori Biokimiawi Migren(5)
Eadie dan Tyrer mengungkapkan adanya zat – zaat vasoaktif kimiawi yang
mempunyai hubungan dengan mekanisme migren, yaitu : 5 hidrokstriptamin
(serotonin, 5HT), katekolamin, histamin, oligopeptid khususnya bradikinin dan
prostaglandin.
5HT telah lama dikenal sebagai mediator pada sindrom migren karena kerjanya
pada pembuluh darah sebagai neurotransmiter.
a. Efek vaskuler 5 HT
5 HT dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan vena
besar dan vasodilatasi arteriol dan kapiler. Pembuluh darah otak mengandung
reseptor 5 HT1, arteri temporalis mengandung 5 HT 2, arteri meningea media
memiliki dua reseptor dan pada penelitian Friberg paling peka terhadap
vasokonstriksi oleh agonis 5 HT, seperti sumatriptan sehingga dapat
mengurangi nyeri kepala yang timbul karena vasodilatasi selama serangan
migren tanpa adanya perubahan aliran darah serebral.
12
b. Kerja 5 HT
Sistem saraf pusat banyak mengandung reseptor 5 HT, yang secara luas
didistribusikan ke seluruh tubuh dan berpern luas di sentral dan perifer.
Terdapat 3 jalur hubungan antara 5 HT dan migren : proyeksi pada korteks
serebri, hubungan refleknya dengan jalur penyebab vasodilatasi dan
partisipasinya pada sistem pengendalian sakit. Efek menguntungkan pada