PENDAHULUANMetastasis merupakan penyebaran kanker dari situs
awal ke tempat lain di dalam tubuh, sel kanker dapat melepaskan
diri dari tumor utama, masuk pembuluh darah, ikut bersirkulasi
dalam aliran darah, dan tumbuh di jaringan normal yang jauh dari
tumor asalnya. Struktur paru merupakan tempat yang paling sering
terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan, dan
biasanya rongga thorax merupakan tempat utama terdetek di suatu
metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses
pembuluh darah.Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa
penyakit yang diderita telah menjalar dan membuat prognosis menjadi
buruk. Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan
dalam suatu penyakit.Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas,
tumor jinak tidak pernah bermetastasis. Jalur metastasis bisa
melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung
menempel pada tempat tertentu.
PEMBAHASANI. DEFINISIMetastase paru adalah keganasan pada paru
yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ / tempat
lain.
II. JALUR PENYEBARANMetastasis paru dapat melalui beberapa jalur
berikut :1. Penyebaran langsung dari pusat primerYang melibatkan
paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini
sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan
keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.
2. Penyebaran hematogenDari emboli tumor ke arteri paru, atau
arteri bronchial. Hal ini biasanya memperlihatkan adanya nodul pada
paru dan umumnya sering pada tumor tumor primer yang memiliki
pembuluh darah.Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru
adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma
Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma
payudara, tumor tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis.
3. Penyebaran melalui saluran limfeYang melibatkan paru, pleura,
maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat terkena metastasis
akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal
dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus,
maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe
dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru
juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan
retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor
yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca
mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.Anak sebar
melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar
mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea,
esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan keluhannya.Pada
anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular
yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar
secara dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis garis
berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.
4. Penyebaran melalui ruang pleuraMisalnya invasi tumor primer
ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.
5. Penyebaran endobronkhialDari tumor jalan nafas. Mekanisme
metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada
pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada
kanker paru lainnya.
III. GEJALAGejala biasanya muncul pada pasien pasien yang
mengalami metastasis multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi
sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim
paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba
tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi
pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.Walaupun
pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat
metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat
tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa
adanya gejala gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka
kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas
maupun kandung empedu.Pasien dengan limfangitis karsinomatosa
biasanya mengalami dyspneu yang progresif, dan batuk kering.
Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau
hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan
nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom
pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang
terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan
metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor
primernya. Pada kasus kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat
mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani
kemoterapi.
IV. TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto X Ray dada biasanya
merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk mendeteksi
adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru ditemukan
secara tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X
Ray.Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih
tinggi daripada foto X Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul
nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya.High Resolution CT
(HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya
limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.FOTO X - RAY DADA1.
Foto thoraks PAIndikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan
rutin
2. Foto thoraks lateralIndikasi : indikasi rutin untuk melihat
kelainan mediastinum,untuk melihat kelainan yang tidak jelas pada
posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi PA masih
belum tampak, dan untuk pemotretan jantung.
V. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGIDaerah daerah pada paru yang
sering menjadi tempat metastasis Kelaianan dapat terlihat baik
dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang bermetastasis
ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut :
paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang.1. Paru Setiap
keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru.
Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas,
multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat
sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan
sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi.
Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat
dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya
menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.2.
PleuraMetastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara,
dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling
sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang
mendasari.3. Kelenjar LimfeCT sangat akurat dalam mendeteksi
pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum (kelenjar yang
berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan
metastasis).Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada
kelenjar limfe sentral dapat menyebabkan kongesti limfatik dengan
pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus,
garis septum, dan efusi pleura.4. Invasi lokalPerikardium yang
menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau
obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor
Pancoast.5. System skeletal : iga, tulang belakang torakal,
bahu.Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara,
sklerotik dari pancoast, atau gabungan keduanya.Klasifikasi
gambaran metastase Noduler milier, coin lession hingga cannon ball
(diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter 4-5 cm) Limfangitis Efusi
pleura Intra alveolar dan endobronchial
Noduler Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll
Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma,
seminoma, colon, ginjal.
Metastasis Milier
Cannon ball / coin lesion
Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang
umum didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara
hematogen, sehingga tempat predominannya berada di dasar paru yang
menerima lebih banyak darah daripada lobus atas paru.Nodul nodul
ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi.
Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya
darah yang mengelilingi nodul tersebut. Kavitasi dari metastasis
jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat muncul
kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang
sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara
histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel
transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian
dari kolon, juga pada sarkoma. kavitasi ini juga dapat meningkatkan
resiko terjadinya pneumothoraks.Kalsifikasi pada metastasis, sering
terlihat pada sarkoma osteogenik, chondrosarkoma, synovial sarkoma,
Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. Nodul soliterMetastasis
paru yang soliter jarang terjadi, kira-kira hanya sebanyak 2 10%
dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat
nodul soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes,
maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya
pada area rectosigmoid, menghasilkan kira-kira sepertiga kasus yang
berhubungan dengan metastasis paru yang soliter. Harus dipikirkan
bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto
polos dada, memiliki nodul-nodul multiple saat diperiksa dengan CT,
dengan 1 nodul dominan.Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran
adanya nodul soliter metastasis dari Ca paru primer pada foto
thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira-kira 1,5 x dari nodul
nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul-nodul
tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula memiliki batas
yang berlobus-lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat
merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor
pada batas sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.Nodul
multiple Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya
nodul-nodul ini bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang
berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat pertumbuhan yang
berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit
nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang-kadang, semua
metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka
biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit
terlihat gmabaran metastasis, maka biasanay tempat predominannya di
subpleura.Jumlah dan ukuran nodul-nodul tersebut sangat
bervariasi.nodul dapat terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat
banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor dengan
perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca,
adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari
emboli tumor yang masif. Limfangitis metastase
Metastasis limfangitisMeskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat
disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal ini biasanya mucul
dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau
prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer,
khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga
berhubungan dengan pleura.Gambaran radiologi klasik terdiri dari
penebalan septum interlobularis (5 10 mm atau lebih kecil) dan
terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah
dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari
penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis
karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul
pada 20 40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50%
pasien. Diagnosis dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya
sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang biasanya
ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara
dini dengan menggunakan HRCT Scanning.
Pleural metastase Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll
Efusi pleura metastasis pleura Tipe alveolar / pnemonic /
peribronchial Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae
Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru
Metastasis dari Tiroid tipe miliar
Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar
Limfangitis karsinomatosa dari kanker payudara dengan Tension
pneumotoraks kanan dan efusi pleura kiri
Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Bronkus di
hilus kanan
Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Prostat
Tipe Coin Lession / golf ball metastasis danri karsinoma sel
ginjal
Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru dari
condrosarkoma
Masa kavitas karena Wegener granulomatosa
Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan
kavitas.
Cavitating metastasis pada post total laryngectomy karena
karsinoma sel skuamosa laringeus 2 tahun sebelumnya.Frontal dada
sinar rontgen diperoleh sebelum kemoterapi menunjukkan beberapa
massa (anak panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik kecil
kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.
Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas
(proyeksi lateral,pasien yang sama dengan gambar sebelumnya)
Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma
Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal
.VI. DIAGNOSIS BANDINGKondisi yang mungkin menjadi diferensial
diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak seperti hamartoma,
granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis,
granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal,
dan neoplasma bronchial primer.Kondisi yang mungkin menjadi
diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama seperti metastasis
paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark
multiple, dan sarkoidosis. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial
diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan
fibrosis paru.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN1. COMPUTED TOMOGRAPHY (CT
SCAN)Indikasi CT Scana. Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada
temuan foto polos, jika dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di
paru, dan untuk melihat kemajuan setelah dilakukan pengobatan.b.
Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran
metastasis, maka CT Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya
lesi tambahan. Jika pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada
pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala
metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap metastasis paru
dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya
metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan
terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi.Teknik
pemeriksaan CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk
mendeteksi adanya metastasis paru. Lebih cepat dan lebih sensitive
daripada CT Spiral yang terdahulu.High Resolution CT (HRCT)
marupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi limfangitis
karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 2
mm tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial
dimaksimalkan dengan mempersempit kolimasi (1 2 mm) dan algoritma
rekonstruksi resolusi tinggi.Temuan radiologisCT Scan menjadi suatu
modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor dan untuk
perencanaan pembedahan dan follow up pasien dengan metastasis paru.
Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun
tomografi linear (yang telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari
kurangnya superimposisi dari strukturnya dan tingginya resolusi
kontras dari nodul nodul jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian
lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum
dan pleura dapat tidak terlihat hanya dengan foto thoraks biasa,
namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.
2. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)Temuan radiologisSpin echo
MRI dengan 0.35 T magnet dapat mendeteksi adanya nodul disekitar
pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan.
Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput
juga dengan MRI dikarenakan adanya gerakan selama
respirasi.Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion-
recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang
terjadi pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI
dikarenakan adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah
paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat
pilihanMenurut sebuah studi, turbo spin echo (TSE) konvensional
lebih sensitif dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan
single shot TSE, maupun 3D gradient echo sequences.
3. ULTRASONOGRAPHY (USG)Temuan radiologisPenggunaan
ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu
metastasis paru.
DAFTAR PUSTAKA
1. Patel, R. Pradip. 2007. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2.
Jakarta. Penerbit Erlangga. 2. Rasad, Sjahriar. 2006. Radiologi
diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 3. Sutton,
David.1994. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5.
Churcill Livingstone. 4. Webb, W Richard. 2005.Thoracic imaging.
Pulmonary and cardiovascular radiology. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins.