MAKALAH MANAJEMEN KEPERAWATAN APLIKASI MANAJEMEN DI RUANGAN

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.banyak nikmat

yang Allah berikan, tetapi sedikit sekali yang kita ingat.

Segala puji hanya layak untuk Allah Tuhan seru sekalian alam

atas segala berkat, rahmat, taufik, serta hidayah-Nya yang

tiada terkira besarnya, sehingga kami dapat menyelesaikan

makalah dengan judul ”Aplikasi Manajemen Di Ruangan”.

Dalam penyusunannya, kami memperoleh banyak bantuan dari

berbagai pihak, karena itu kami mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada semua yang telah memberikan dukungan,

kasih, dan kepercayaan yang begitu besar. Dari sanalah semua

kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan

sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih baik

lagi.

Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari

kekurangan dan kesalahan, namun selalu ada yang kurang. Oleh

karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun

agar makalah ini dapat lebih baik lagi.

Akhir kata penulis berharap agar makalah ini bermanfaat

bagi semua pembaca.

1

Surabaya, 2 Juni

2014

Penyusun

Kelompok Hanters

DAFTAR ISI

JUDUL

KATA PENGANTAR.......................................1

DAFTAR ISI...........................................2

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah..........................3

1.2 Rumusan Masalah.................................3

1.3 Tujuan..........................................4

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Perumusan Filosofi, Visi, dan Misi.............6

2.2 Standart Kerja.................................7

A. Tata Tertib Perawat............................7

B. Tata Tertib Pengunjung dan Pasien..............8

C. Koordinasi Kerja...............................9

D. Ketentuan Seragam..............................10

2

E. Jam Kerja......................................11

F. Reward dan Punishment..........................11

2.3.................................................SPO

..................................................12

A. SPO Manajemen..................................12

B. SPO Prasat.....................................43

2.4 SAK.............................................75

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan......................................164

3.2 Saran...........................................164

DAFTAR PUSTAKA.............................................165

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keberadaan rumah sakit sebagai suatu lembaga yang

menyediakan pelayanan jasa kesehatan sering kali menimbulkan

tekanan psikologis dan ekonomi bagi konsumennya. Selama ini

masyarakat awam lebih mengenal rumah sakit sebagai tempat

3

mengobati dengan bayangan perlakuan medis yang akan diterima

melalui peralatan kedokteran. Kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan akhir – akhir ini meningkat hingga

mencapai angka 85 %. Ditambah dengan fenomena sekarang yang

menunjukkan adanya kecenderungan konsumen yang lebih memilih

untuk berobat ke luar negeri, yang memang harus diakui

fasilitas dan layanannya jauh lebih baik dari yang dimiliki di

dalam negeri. Sebuah rumah sakit yang baik tentunya

mengutamakan mutu dan kualitas dari pelayanan pada konsumen.

Namun disamping itu, bentuk fisik dan interior juga berperan

menentukan baik buruknya penilaian konsumen terhadap rumah

sakit tersebut.setidaknya dengan bentuk fisik dan interior

dari bangunan rumah sakit yang baik akan dapat mengurangi

kesan menyeramkan sehingga mempercepat proses penyembuhan.

Tidak dapat dipungkiri bahwa tempat, ruang dimana seseorang

yang akan beraktifitas dapat berpengaruh terhadap perilaku

psikologis orang tersebut. Setiap ruang dalam rumah sakit

akan membawa pengaruh yang cukup kuat terhadap pola tingkah

laku dan sikap manusia yang beraktivitas di dalamnya. Dengan

demikian desain interior yang menunjang untuk tempat pelayanan

kesehatan semakin diperlukan dalam menghadapi teknologi yang

semakin maju. Tuntutan kenyamanan dan keselamatan menjadi

prioritas utama bagi pasien. Bila perencanaan interior rumah

sakit mencapai sasaran yang mengacu pada fungsional maka akan

menguntungkan berbagai pihak.

1. Bagi pasien ( konsumen utama )

Tata ruang yang baik dapat memberikan kenyamanan dan

membantu proses penyembuhan pasien. 4

2. Bagi keluarga pasien dan pegunjung

Tenang dan percaya akan kemampuan rumah sakit dalam

menangani pasien yang menyatakan tersirat dalam interiornya.

3. Bagi tenaga medis

Akan bekerja lebih nyaman dan memberi pelayanan yang baik

untuk kepentingan pasien dan keluarga, terbentuk dari suasana

yang mendukung psikologisnya.

4. Bagi pihak rumah sakit

Memperoleh keuntungan melalui promosi gratis dari konsumen,

pengunjung yang datang dan mendapat pelayanan dan kenyamanan

dari rumah sakit. Dari latar belakang diatas dirasa perlu

menciptakan sebuah fasilitas pelayanan kesehatan dengan

penataan dan penampilan interior yang tepat dan fungsional

sesuai dengan aktifitas yang berlangsung didalamnya tanpa

meninggalkan faktor kenyamanan untuk mencapai tujuan derajat

kesehatan yang optimal.

Oleh karena besarnya tuntutan akan pelayanan keperawatan

professional di era sekarang ini, maka dibutuhkan suatu metode

yang dapat mengelola agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat

berjalan secara optimal. Model praktik keperawatan

professional (MPKP) adalah suatu system (struktur,proses, dan

nilai-nilai profesional) yang memfasilitasi perawat

professional, mengatur pemberian asuhan keperawatan, termasuk

lingkungan tempat asuhan tersebut diberikan.

.

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana perumusan visi dan misi di ruangan?

b. Apa saja tata tertib perawat di ruangan?

5

c. Apa saja tata tertib pengunjung dan pasien di ruangan ?

d. Bagaimana koordinasi kerja di ruangan?

e. Bagaimana ketentuan seragam di ruangan?

f. Bagaimana jam kerja di ruangan?

g. Apa saja reward dan punishment di ruangan?

h. Apa saja SPO manajemen di ruangan?

i. Apa saja SPO prasat di ruangan?

j. Apa saja SAK di ruangan?

1.3 Tujuan

1. Tujuan umum

Mahasiswa dapat memahami tentang aplikasi model

praktik keperawatan professional.

2. Tujuan khusus

a. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang perumusan visi,

dan misi di ruangan.

b. Mahasiswa dapat menyebutkan tata tertib perawat di

ruangan.

c. Mahasiswa dapat menyebutkan tata tertib pengunjung

dan pasien di ruangan.

d. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang koordinasi kerja

di ruangan.

e. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang ketentuan seragam

di ruangan

f. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang jam kerja di

ruangan.

6

g. Mahasiswa dapat menyebutkan reward dan punishment di

ruangan.

h. Mahasiswa dapat menyebutkan SPO manajemen di ruangan

i. Mahasiswa dapat menjelaskan SPO prasat di ruangan

j. Mahasiswa dapat menyebutkan SAK di ruangan.

BAB II

7

PEMBAHASAN

2.1 Perumusan Visi dan Misi ruangan

A. Visi Ruangan

“Menjadi ruangan yang mampu dan handal dalam pelayanan

keperawatan di Rumah Sakit dengan pelayanan secara utuh bio-

psiko-sosio dan spiritual”

B. Misi Ruangan

1. Kami dapat melayani pasien dengan layanan sepenuh hati -

Kami akan selalu berkomunikasi dengan pasien secara

terapeutik

2. Kami akan optimalisasi sarana pelayanan sehingga bisa

efektif dan efisien - Menyelenggarakan pelayanan

kesehatan yang prima, berfokus pada kesehatan dan

kepuasan pasien dengan tetap memperhatikan aspek sosial

C. Moto

“Kami diciptakan untuk berbuat baik dengan sesama”

D. Tujuan khusus keperawatan medical bedah

1. Memberi asuhan keperawatan kepada klien penyakit bedah

secara holistik dan seoptimal mungkin berdasarkan kasih

Allah.

2. Mempersiapkan klien (fisik, mental dan spiritual) yang

akan menjalani pembedahan, menjaga agar klien terhindar

dari komplikasi pasca bedah.

8

3. Memberi semua bantuan yang diarahkan untuk memelihara

rasa aman dan nyaman klien.

4. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan klien penyakit

bedah, digunakan standar asuhan keperawatan dengan lima

langkah proses keperawatan.

5. Memberi penyuluhan kepada klien, sehingga mandiri merawat

diri setelah pembedahan maupun setelah klien pulang.

6. Memelihara hubungan kerja yang harmonis sesama tim

kesehatan yang ada di lingkungan kerja.

7. Menciptakan iklim kerja yang kondusif untuk proses

belajar mengajar dalam kegiatan pendidikan bagi peserta

didik/magang.

8. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi

pengembangan staf dalam pelayanan keperawatan.

E. Falsafah keperawatan

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan di Rumah sakit perawat

meyakini:

1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio,

psiko, sosio, kultur dan spiritual, di mana unsur

spiritual merupakan unsur terpenting. Kebutuhan ini

penting selalu diperhatikan dalam setiap pemberian asuhan

keperawatan di lingkungan RS

2. Keperawatan merupakan karya Tuhan Yang Maha Esa bagi umat

manusia melalui tim keperawatan yang bertujuan

meningkatkan derajat kesehatan secara optimal, kepada

semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan suku,

bangsa, agama maupun status sosial di tempat pelayanan

9

keperawatan berdasarkan dorongan kasih dari Allah.

3. Tujuan asuhan keperawatan dicapai melalui anugerah Allah

dan usaha bersama tim keperawatan, tim kesehatan lainnya

dan klien.

4. Asuhan keperawatan diberikan dengan menggunakan proses

keperawatan dalam lima tahap untuk memenuhi kebutuhan

kesehatan klien.

5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat serta

memiliki wewenang melakukan asuhan keperawatan secara

utuh berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan.

6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan dilaksanakan secara

terus menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf

keperawatan.

2.2 Standart Kerja

A. Tata Tertib perawat

1. Sebelum jam dinas dilaksanakan, masing-masing

perawat di harapkan berdo`a dalam memulai aktivitas

hariannya.

2. Tidak dibenarkan menukar/mengganti jadwal dinas

yang telah ditentukan tanpa sepengetahuan kepala

ruangan atau kepala tim.

3. Perawat tidak dibenarkan, meninggalkan lahan

praktik, tanpa seizing kepala ruangan atau ketua

tim

4. Perawat yang meninggalkan lahan praktik lebih dari

1 jam istirahat yang telah ditentukan, wajib

10

mengganti jam dinas sebanyak waktu yang di

tinggalkan.

5. Perawat yang tidak hadir wajib melaporkan secara

lisan atau tertulis kepada kepala ruangan atau

ketua tim.

6. Ketidak hadiran dengan alasan sakit harus disertai

surat keterangan sakit dari dokter dan diserahkan

kepada kepala ruangan atau ketua tim.

7. Ketidak hadiran tanpa alasan atau keterangan apapun

(alpa) wajib mengganti sebanyak 3x lipat dari hari

yang ditinggalkan.

8. Penggantian dinas ijin dilakukan sesuai dengan hari

ijin.

9. Perawat sudah berada di ruangan 15 menit sebelum pre

conference dengan pakaian dinas lengkap.

10. Perawat wajib mengisi daftar kehadiran.

11. Selama melakukan tindakan di ruangan tidak

diperkenankan memakai perhiasan dalam bentuk

apapun.

12. Perawat diwajibkan melakukan tindakan keperawatan

sesuai dengan SPO

13. Perawat diwajibkan melakukan asuhan keperawatan

sesuai dengan SAK.

B. Tata tertib pengunjung dan pasien

1. Pasien disarankan agar tidak membawa barang berharga

selama dalam masa perawatan. Apabila terjadi

kerusakan atau kehilangan, maka tidak menjadi

tanggung jawab pihak Rumah Sakit.

11

2. Untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi, anak-

anak berusia dibawah lima  tahun dilarang masuk ke

ruang perawatan.

3. Penunggu yang diperbolehkan ada di ruang rawat inap

maksimal 2 (dua) orang, poliklinik hanya 1 (satu)

orang.

4. Peralatan tidur penunggu (tikar, bantal, dll) hanya

boleh dipergunakan mulai pukul 18.00 s.d 06.00 WIB.

Diluar jam tersebut, mohon disimpan dengan rapi.

5. Penunggu/tamudilarang duduk/tidur di tempat tidur

pasien.

6. Dilarang membawa senjata tajam/senjata api, minuman

keras, dan obat-obatan terlarang.

7. Dilarang berkunjung di luar jam kunjung yang telah

di tetapkan.

Jam Kunjung Pasien :

Siang      : Jam 11.00 WIB – 13.00 WIB

Sore  : Jam 17.00 WIB – 21.00 WIB

8. Pasien, penunggu, dan pengunjung wajib menjaga

kebersihan dan ketertiban ruang perawatan, sebagai

berikut:

a. Tidak merokok di dalam area rumah sakit..

a. Tidak mengotori ruang perawatan.

b. Tidak membuat gaduh & keributan di ruang

perawatan.

9. Wajib menjaga (tidak merusak ataupun membawa pulang)

fasilitas yang ada di ruang perawatan.

12

C. Koordinasi kerja

- Organisasi Dan Uraian Tugas (Job Description)

13

KARU

Br. Choririn

Erick

TIM I

KATIM I

Zr. LaelaKATIM II

Zr. Diana

Anggi

TIM II

Anggota TIM :Perawat

Pelaksana

1. Zr.Fajri

Anggota TIM :Perawat

Pelaksana

1. Br. Doni

Daftar Pasien:

1. Tn……2. Tn…..3. Tn…..4. Tn……

Daftar Pasien

:

1. Tn……2. Tn…..3. Tn…..4. Tn…...5. Tn……

- Uraian tugas masing-masing personil diatas antara lain

adalah :

a. Kepala ruangan :

Membuat rencana tahunan, bulanan, mingguan dan harian.

Mengorganisir pembagian tim dan pasien

Memberi pengarahan kepada seluruh kegiatan yang ada di

ruangannya,

Melakukan pengawasan terhadap seluruh kegiatan yang ada

di ruangannya,

Memfasilitasi kolaborasi tim dengan anggota tim kesehatan

yang lainnya,

Melakukan audit asuhan dan pelayanan keperawatan di

ruangannya, kemudian menindak lanjutinya

Mewakili MPKP dalam koordinasi dengan unit kerja lainnya,

b. Ketua tim/perawat primer:

Membuat rencana tahunan, bulanan, mingguan dan harian

Mengatur jadual dinas timnya yang dikoordinasikan dengan

kepala ruangan

Melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi

asuhan keperawatan bersama-sama anggota timnya,

Memberi pengarahan pada perawat pelaksana tentang

pelaksanaan asuhan keperawatan,

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan,

Melakukan audit asuhan keperawatan yang menjadi

tanggungjawab timnya,

Melakukan perbaikan pemberian asuhan keperawatan,

14

c. Uraian tugas perawat pelaksana:

Membuat rencana harian asuhan keperawatan yang menjadi

tanggungjawabnya.

Melaksanakan asuhan keperawatan dengan melakukan

interaksi dengan pasien dan keluarganya

Melaporkan perkembangan kondisi pasien kepada ketua tim.

D. Ketentuan Seragam

Seragam yang digunakan adalah :

- Dinas Pagi : Atas dan bawah putih

- Dinas Sore : Atas dan bawah biru

- Dinas Malam : Atas dan bawah hijau.

- Dilengkapi dengan kap/kerudung sesuai jadwal dinas

- Sepatu hitam tertutup, hak maksimal 3 cm dan tidak

bersuara.

E. Jam Kerja

• Dinas Pagi: 7 jam ( pkl 7.00 – 14.00)

• Dinas Sore: 7 jam ( pkl 14.00 – 21.00)

• Dinas Malam: 10 jam (pkl 21.00-7.00).

• Daftar dinas disusun berdasarkan tim, yang dibuat dalam 1

minggu sehingga perawat sudah mengetahui dan

mempersiapkan dirinya untuk melakukan dinas. Pembuatan

jadual dinas perawat dilakukan oleh kepala ruang pada

hari terakhir minggu tersebut untuk jadual dinas pada

minggu berikutnya bekerja sama dengan ketua tim. Setiap

tim mempunyai anggota yang berdinas pada pagi, sore dan

malam, dan yang lepas dari dinas (libur) malam hari dan

15

yang libur.

N

o

Nama Senin Selas

a

Rabu Kamis Jumat Sabtu Mingg

u1 Br.

Choririn

P P P P P L L

2 Zr. Laela P L P S L S S3 Zr. Fajri S L M L M M M4 Zr. Yeni L M S M P L P5 Zr. Anis M S L L S P M6 Zr. Diana P P P L S L S7 Br. Doni M L M M M S L8 Zr. Lisa S M L P P M L9 Br. Joko L S S S L P P

F. Reward dan Punissment

Sanksi diberlakukan bagi perawat yang tidak mengikuti aturan

baik yang disengaja atau tidak disengaja

- Bentuk sanksi :

1. RINGAN : Berupa teguran lisan dari karu /

katim

2. SEDANG : Berupa surat pernyataan dari

karu / katim

3. BERAT : Berupa surat peringatan terakhir

dari karu / katim

4. SANGAT BERAT : Yaitu diberhentikan sementara dari

seluruh kegiatan sampai ditentukan melalui rapat

- Kategori Sanksi :16

1. Ringan : Jika melakukan pelanggaran tata tertib

1-2 kali

2. Sedang : Jika melakukan pelanggaran tata tertib

3-4 kali

3. Berat : Jika melakukan pelanggaran tata tertib

4-5 kali

4. Sangat Berat : Jika melakukan pelanggaran tata

tertib > 5 kali

- Perawat yang mematuhi aturan yang ditetapkan akan

diberikan reward berupa kenaikan jabatan dalam periode

tertentu dan kenaikan bonus dari kepala ruangan

2.3 SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

A. SPO Manajemen

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 001

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Timbang Terima

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

17

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Timbang terima ( operan ) merupakan teknik atau

cara untuk menyampaikan dan menerima sesuatu

( laporan ) yang berkaitan dengan keadaan klien.

Timbang terima sering disebut dengan operan atau

over hand. Operan adalah suatu cara dalam

menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang

berkaitan dengan keadaan klien. Harus dilakukan

seefektif mungkin dengan secara singkat, jelas

dan lengkap tentang tindakan mandiri perawat,

tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum

dan perkembangan saat itu  Informasi yang

disampaikan harus akurat, sehingga kesinambungan

asuhan keperawatan dapat berjalan dengan sempurna

2. Tujuan

1. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara

paripurna.

2. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.

3. Akan terjalin suatu hubungan kerjasama yang

bertanggung jawab antar anggota tim perawat.

4. Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien

yangberkesinambungan.

3. Prosedur

3.1 Persiapan

a. kedua kelompok dalam keadaan siap

18

b. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan

buku catatan

3.2 Pelaksanaan

1. Kedua kelompok dinas sudah siap.

2. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji

secara penuh terhadap masalah, kebutuhan dan

segenap tindakan yang telah dilaksanakan serta hal

yang penting lainnya selama masa perawatan

( tanggung jawab )

3. Hal-hal yang sifatnya khusus, memerlukan perincian

yang matang sebaiknya dicatat khusus untuk

kemudian diserahterimakan kepada petugas

berikutnya.

4. Hal-hal yang perlu disampaikan dalam timbang

terima :

a. Identitas klien dan diagnosa medis.

b. Masalah Keperawatan yang masih muncul.

c. Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

( secara umum )

d. Intervensi kolaboratif yang telah

dilaksanakan.

e. Rencana umum dan persiapan yang perlu

dilakukan dalam kegiatan operatif,

pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan

penunjang lain, persiapan untuk konsultasi

19

atau prosedur yang tidak rutin dijalankan.

Prosedur rutin yang biasa dijalankan tidak

perlu dilaporkan.

5. Perawat yang melakukan timbang terima dapat

melakukan klarifikasi, tanya jawab dan melakukan

validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang

terimakan atau berhak terhadap keterangan-

keterangan yang kurang jelas.

6. Sedapat-dapatnya, mengupayakan penyampaian yang

jelas, singkat dan padat.

7. Lama timbang terima tiap pasien tidak lebih dari 5

menit,kecuali dalam kondisi khusus dan memerlukan

keterangan yang rumit.

4. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian dinas

yang disepakati.

2. Dipimpin oleh penanggung jawab klien / perawat

primer.

3. Diikuti oleh semua perawat yang telah dan akan

dinas.

4. adanya unsur bimbingan dan pengarahan dari

penanggung jawab.

5. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat,

sistematik dan menggambarkan kondisi klien pada saat

ini serta kerahasiaan klien.

6. Timbang terima harus berorientasi pada masalaha

keperawatan yang ada pada klien, dengan kata lain20

informasi yang diberikan berawal dari masalahnya

terlebih dahulu ( setelah diketahui melalui

pengkajian ), baru kemudian terhadap tindakan yang

telah dilakukan dan belum dilakukan serta

perkembangan setelah dilakukan tindakan.

7. Timbang terima dilakukan didekat pasien, menggunakan

volume suara yang pelan dan tegas ( tidak berbisik )

agar klien disebelahnya tidak mendengarkan apa yang

dibicarakan untuk menjaga privacy klien, terutama

mengenai hal-hal yang perlu dirahasiakan sebaiknya

tidak dibicarakan secara langsung di dekat klien.

8. Bila ada informasi yang mungkin membuat klien

terkejut sebaiknya jangan dibicarakan didekat klien

tetapi diruang perawat.

5. Efek shift kerja atau operan

Shif kerja atau operan memiliki efek-efek yang sangat

mempengaruhi diri seorang perawat sebagai pemberi

layanan kepada pasien. Efek-efek dari shift kerja atau

operan adalah sebagai berikut:

1.      Efek Fisiologis

Kualitas tidur termasuk tidur siang tidak seefektif

tidur malam, banyak gangguan dan biasanya diperlukan

waktu istirahat untuk menebus kurang tidur selama kerja

malam. Menurunnya kapasitas fisik kerja akibat

timbulnya perasaan mengantuk dan lelah. Menurunnya

nafsu makan dan gangguan pencernaan.

2.      Efek Psikososial

Efek ini berpengeruh adanya gangguan kehidupan

21

keluarga, Efek fisiologis hilangnya waktu luang, kecil

kesempatan untuk berinteraksi dengan teman, dan

mengganggu aktivitas kelompok dalam masyarakat. Saksono

(1991) mengemukakan pekerjaan malam berpengaruh

terhadap kehidupan masyarakat yang biasanya dilakukan

pada siang atau sore hari. Sementara pada saat itu bagi

pekerja malam dipergunakan untuk istirahat atau tidur,

sehingga tidak dapat berpartisipasi aktif dalam

kegiatan tersebut, akibat tersisih dari lingkungan

masyarakat.

3.      Efek Kinerja

Kinerja menurun selama kerja shift malam yang

diakibatkan oleh efek fisiologis dan efek psikososial.

Menurunnya kinerja dapat mengakibatkan kemampuan mental

menurun yang berpengaruh terhadap perilaku kewaspadaan

pekerjaan seperti kualitas kendali dan pemantauan.

4.      Efek Terhadap Kesehatan

Shift kerja menyebabkan gangguan gastrointestinal,

masalah ini cenderung terjadi pada usia 40-50 tahun.

Shift kerja juga dapat menjadi masalah terhadap

keseimbangan kadar gula dalam darah bagi penderita

diabetes.

5.      Efek Terhadap Keselamatan Kerja

Survei pengaruh shift kerja terhadap kesehatan dan

keselamatan kerja yang dilakukan Smith et. Al (dalam

Adiwardana, 1989), melaporkan bahwa frekuensi

kecelakaan paling tinggi terjadi pada akhir rotasi

shift kerja (malam) dengan rata-rata jumlah kecelakaan

22

0,69 % per tenaga kerja. Tetapi tidak semua penelitian

menyebutkan bahwa kenaikan tingkat kecelakaan industri

terjadi pada shift malam. Terdapat suatu kenyataan

bahwa kecelakaan cenderung banyak terjadi selama shift

pagi dan lebih banyak terjadi pada shift malam.

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 002

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Pre Conference

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana setelah

selesai operan untuk rencana kegiatan pada shift

tersebut yang dipimpin oleh katim atau penanggung

jawab tim . Jika yang dinas pada tim tersebut hanya

23

1 orang, maka pre conference ditiadakan. Isi pre

conference adalah rencana tiap perawat (rencana

harian) dan tambahan rencana dari kepala tim dan

penanggung jawab tim

2. Tujuan

a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah

pasien, merencanakan asuhan dan merencanakan

evaluasi hasil

b. Mempersiapkan hal-hal yang akan di temui di

lapangan

c. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang

keadaan pasien

3. Prosedur

3.1 Persiapan

a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian

asuhan keperawatan

b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit

c. Topic yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya

tentang keadaan pasien, perencanaan tindakan

rencana dan data-data yang perlu ditambahkan

d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala

ruangan, ketua tim dan anggota tim

3.2 Pelaksanaan

1. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka acara

2. Kepala tim atau penanggung jawab tim menanyakan

rencana harian masing-masing perawat pelaksana

24

3. Kepala tim atau penanggung jawab tim memberikan

masukan dan tindakan lanjut terkait dengan asuhan

yang diberikan saat itu

4. Kepala tim atau penanggung jawab tim memberikan

reinforcement

5. Kepala tim atau penanggung jawab tim menutup acara

4. Panduan perawat dalam pelaksanaan

Menurut Ratna Sitorus, 2006 , panduan perawat dalam

pelaksanaan, antara lain:

1. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah

dilakukan pergantian dinas pagi atau sore sesuai

dengan jadwal perawatan pelaksana

2. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan PA

dalam timnya masing-masing

3. Penyampaian perkembangan dan masalah klien

berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan kondisi

klien yang dilaporkan oleh dinas malam.

4. Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana

meliputi:

Keluhan utama klien

TTV dan kesadaran

Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik

terbaru

Masalah keperawatan

Rencana keperawatan hari ini

Perubahan keadaan terapi medis

25

Rencana medis

5. Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan

perawat asosiet tentang masalah yang terkait

dengan perawatan klien yang meliputi:

1. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti:

keterlambatan, kesalahan pemberian makanan,

kebisikan pengunjung lainnya, kehadiran

dokter yang dikonsulkan.

2. Ketepatan pemberian infuse

3. Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran

cairan

4. Ketepatan pemberian obat/injeksi

5. Ketepatan pelaksanaan tindakan lain

6. Ketepatan dokumentasi

7. Mengiatkan kembali standar prosedur yang

ditetapkan

8. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan,

ketelitian, kejujuran, dan kemajuan masing-

masing perawatan asosiet

Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang

tidak dapat diselesaikan

26

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 003

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2012

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Post Conference

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana tentang

hasil kegiatan sepanjang shift dan sebelum operan

kepada shift berikutnya.

Isinya adalah hasil asuhan keperawatan tiap

perawatan dan hal penting untuk operanI(tindak

lanjut). Post conference dipimpin oleh kepala tim

atau penanggung jawab tim.

2. Tujuan

a. Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan

penyelesaian masalah dan membandingkan masalah

27

yang dijumpai.

3. Prosedur

3.1 Persiapan

e. Pre conference dilakukan sesudah pemberian asuhan

keperawatan

f. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit

g. Topic yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya

tentang keadaan pasien, perencanaan tindakan

rencana dan data-data yang perlu ditambahkan

h. Yang terlibat dalam conference adalah kepala

ruangan, ketua tim dan anggota tim

3.2 Pelaksanaan

1. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka

acara

2. Kepala tim atau penanggung jawab tim menanyakan

kendala dalam asuhan yang telah diberikan

3. Kepala tim atau penanggung jawab tim menyakan

tindakan lanjut asuhan klien yang harus

dioperkan kepada perawat shift berikut nya

4. Kepala tim atau penanggung jawab tim menutup

acara

4. Panduan perawat dalam pelaksanaan

Menurut Ratna Sitorus, 2006 , panduan perawat dalam

pelaksanaan, antara lain:

28

a. Konferensi dilakukan setiap hari segera

setelah dilakukan pergantian dinas pagi atau

sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana

b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana

dan PA dalam timnya masing-masing

c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien

berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan

kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas

malam.

5. Hal-hal yang disampaikan oleh perawat

pelaksana meliputi:

Keluhan utama klien

TTV dan kesadaran

Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik

terbaru

Masalah keperawatan

Rencana keperawatan hari ini

Perubahan keadaan terapi medis

Rencana medis

Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat

asosiet tentang masalah yang terkait dengan perawatan

klien yang meliputi:

1. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti:

keterlambatan, kesalahan pemberian makanan,

kebisikan pengunjung lainnya, kehadiran

dokter yang dikonsulkan.

2. Ketepatan pemberian infuse

29

3. Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran

cairan

4. Ketepatan pemberian obat/injeksi

5. Ketepatan pelaksanaan tindakan lain

6. Ketepatan dokumentasi

7. Mengiatkan kembali standar prosedur yang

ditetapkan

8. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan,

ketelitian, kejujuran, dan kemajuan masing-

masing perawatan asosiet

Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang

tidak dapat diselesaikan

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 004

SPO – Ners

A1-04Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Supervisi

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

(

)

30

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Supervisi mempunyai

pengertian yang luas, yaitu segala bantuan dari

pemimpin/penanggung jawab keperawatan yang

tertuju untuk perkembangan para perawat dan

staf lain dalam mencapai tujuan asuhan

keperawatan. Kegiatan supervisi berupa dorongan,

bimbingan dan kesempatan untuk pertumbuhan keahlian dan

ketrampilan perawat.

Yura dan Helen (1981),

supervisi adalah mengawasi, meneliti dan

memeriksa, yang dipandang sebagai proses

dinamis dengan memberikan dorongan dan

berpartisipasi dalam pengembangan diri staf dan

pelaksanaan keperawatan. Sedangkan menurut Kron

T.(1987), supervisi adalah merencanakan,

mengarahkan, membimbing, mengajar,

mengobservasi, mendorong dan memperbaiki,

mempercayai, mengevaluasi secara terus-menerus

pada setiap tenaga keperawatan dengan sabar,

adil serta bijaksana sehingga setiap tenaga

keperawatan dapat memberikan asuhan keperawatan

dengan baik, trampil, aman, cepat dan tepat

secara menyeluruh sesuai dengan kemampuan dan

keterbatasan yang mereka miliki. Menurut

Swansburg dan Swansburg (1990), supervisi

adalah suatu proses kemudahan sumber-sumber

31

yang diperlukan staf keperawatan untuk

menyelesaikan tugas-tugasnya.

2. Tujuan supervisi :

Mengorientasikan staf dan pelaksana

keperawatan/khusus tenaga baru

Melatih staf dan pelaksana keperawatan

Memberikan arahan dalam pelaksanaan tugas

agar menyadari dan mengerti terhadap peran,

fungsi dan tugas sebagai staf dan pelaksana

asuhan keperawatan

Memberikan layanan dan bantuan kepada staf

dan pelaksana keperawatan apabila menghadapi

kendala dalam pelaksanaan

Mengembangkan kemampuan staf dan pelaksana

keperawatan dalam memberikan asuhan

keperawatan

3. Kompetensi Supervisor

Memberikan pengarahan dan petunjuk yang jelas

sehingga dapat dimengerti oleh staf dan

pelaksana keperawatan

Memberikan saran, nasehat dan bantuan kepada

staf dan pelaksana keperawatan

Memberikan motivasi untuk meningkatkan

semangat kerja staf dan pelaksana keperawatan

Proses kelompok

Memberi latihan dan bimbingan yang diperlukan

32

staf

Melakukan penilaian terhadap penampilan kerja

perawat

Mengadakan pengawasan agar pelayanan

keperawatan lebih baik

4. Fungsi Supervisi

1. Untuk mengatur dan mengorganisasi proses

pemberian pelayanan keperawatan yang menyangkut

pelaksanaan kebijakan pelayanan keperawatan

tentang staf dan SOP

2.  Menilai dan memperbaiki factor-faktor yang

mempengaruhi proses pemberian pelayanan asuhan

keperawatan

3.   Briggs, mengungkapkan bahwa fungsi utama

supervisi dalam keperawatan ialah

mengkoordinasi, menstimuli dan mendorong kearah

peningkatan kwalitas asuhan keperawatan

5. Peran Supervisi

1.  Menurut Bowe dan Deas Lore, dikutip Yuslis (

1995), menyatakan peranan supervisor dalam

keperawatan menitik beratkan kepada perencanaan,

pelaksanaan tugas, pelimpahan tanggung jawab,

memberi kesempatan pada staf untuk dapat

menyelesaikan tugasnya sesuai dengan standar

asuhan keperawatan, memberi support,

mempertahankan kebersamaan

2.  Olivia (1976) mengatakan bahwa peranan

supervisor adalah koordinator, konsultan,

33

pemimpin kelompok evaluator

3.   Secara umum peranan supervisor dalam

keperawatan adalah leader, koordinator,

pembantu/pelayan, pelatih, pembimbing,

evaluator, peneliti dan inspektur

6. Prinsip-prinsip dalam supervisi

1.      Didasarkan atas hubungan professional

dan bukan pribadi

2.      Kegiatan yang direncanakan secara matang

3.      Bersifat edukatif, suppotif dan informal

4.      Memberikan perasaan aman pada staf

5.      Membentuk suatu kerja sama

6.      Objektif dan sanggup melakukan self

evaluation ( mengkaji diri sendiri ).

7.      Progresif, inovatif, fleksibel dan dapat

mengembangkan kelebihan masing-masing

8.      Kontruktif dan kreatif dalam

mengembangkan diri disesuaikan dengan kebutuhan

9.      Dapat meningkatkan kinerja bawahan dalam

upaya meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

7. Tehnik supervisi

Individual Technic

Pertemuan percakapan pribadi dengan staf

secara informal/formal

Observasi ke bangsal

Intervisite

Penilaian diri sendiri (self evaluation)

Group Technic

34

8. Area supervisi keperawatan

Standar praktek keperawatan/SOP sebagai

acuan .

Fakta pelaksanaan praktek keperawatan sebagai

pembanding untuk menetapkan kesenjangan

Tindak lanjut berupa upaya mempertahankan

kualitas maupun upaya memperbaiki

Instrumen Supervisi

Tujuan Tercapai Tidak

Tercapai

Keterangan

Standar Sangat

baik

Baik Cukup Kurang Keterang

an

9. Laporan Supervisi

1.      Laporan harian

Supervisor : …………

Tanggal : ………………..Masalah Tujuan Rencana Rencana yang

akan datang

35

2.      Laporan mingguan

Masalah Rencana Penyelesaian

masalah saat ini

.      10. Langkah-langkah supervisi

Mengidentifikasikan kelemahan atau kekurangan

staf

Menentukan metode perbaikan dan peningkatan

kinerja

Memberikan bimbingan dan fasilitas yang

diperlukan dalam perbaikan dan meningkatkan

kinerja

Memonitoring hasil perbaikan dan peningkatan

kinerja perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan

11. Kegiatan rutin supervisor

Tugas-tugas rutin yang harus dilakukan oleh

supervisor setiap hari ( Bittel,1987 ), sbb:

(15-30’) sebelum pertukaran Shift

1.Mengecek kecukupan fasilitas/peralatan/sarana

untuk hari itu

36

2.Mengecek jadwal kerja

(15-30’) pada waktu mulai Shift

1.Mengecek personil yang ada

2.Menganalisa keseimbangan tenaga

3.Mengatur pekerjaan

4.Mengidentifikasikan kendala yang muncul

5.Mencari alternatif penyelesaian masalah

supaya dapat diselesaikan

(6-7 jam ) sepanjang hari.

1.Mengecek pekerjaan setiap perawat,

mengarahkan, mengintruksi, mengoreksi atau

memberi latihan sesuai kebutuhan

2.Mengecek kemajuan pekerjaan

3.Mengecek pekerjaan rumah tangga

4.Mengecek personil, kenyamanan kerja terutama

personil baru

5.Berjaga di tempat bila ada pertanyaan,

permintaan bantuan lain-lain

Mengatur jam istirahat perawat

1.Mendeteksi dan mencatat problem yang muncul

pada saat itu dan mencari cara memecahkannya

2.Mengecek kembali kecukupan

alat/fasilitas/sarana sesuai kondisi

operasional

3.Mencatat fasilitas/sarana yang rusak kemudian

melaporkannya

4.Mengecek kecelakaan kerja

5.Menyiapkan laporan mengenai pekerjaan secara

37

rutin

(15-30’) sekali dalam sehari

1.Mengobservasi satu personil atau aneka kerja

secara kontinyu untuk 15’

2.Melihat dengan seksama hal-hal yang mungkin

terjadi, seperti keterlambatan pekerjaan,

lamanya mengambil barang, kesulitan

pekerjaan, dll

Sebelum pulang

1.Membuat daftar masalah yang belum terpecahkan

dan berusaha untuk memecahkan keesokan

harinya

2.Pikirkan pekerjaan yang telah dilakukan

sepanjang hari dengan mengecek hasilnya,

kecukupan material dan peralatannya

3.Melengkapi laporan harian

4.Membuat daftar pekerjaan untuk keesokan

harinya

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 005

SPO – Ners

A1-04Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Case Confrence

No. Revisi:

01

38

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

(

)

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Merupakan kegiatan berdiskusi kelompok untuk

membahas hal-hal yang telah dilakukan pada praktik

klinik atau lapangan, tingkat pencapaian tujuan praktik

klinik hari tersebut, kendala yang dihadapi dan cara

mengatasinya, serta kejadian lain yang tidak

direncanakan, termasuk kejadian kegawatan klien yang

harus dihadapi peserta didik.

1. Konferensi klinik

Merupakan kegiatan berdiskusi antara berbagai

antar profesi kesehatan seperti dokter, perawat

dan ahli gizi yang membahas tentang perkembangan

pasien, ilmu-ilmu terbaru yang bertujuan dalam

perkembangan pelayanan kesehatan dan untuk

kesehatan pasien.

2. Konferensi pra-klinik

Merupakan kegiatan berdiskusi kelompok tentang

praktik klinik yang akan dilakukan keesokan hari.

Tujuan, cara pencapaian tujuan, dan rencana

tindakan (mulai dari fokus pengkajian, sampai

39

kepada rencana evaluasi), serta tambahan

didiskusikan bersama.

 Interdisciplinary Rounds Or Case Conference

           Konferensi merupakan pertemuan tim yang dilakukan

setiap hari. Konferensi dilakukan sebelum atau setelah

melakukan operan dinas, sore atau malam sesuai dengan

jadwal dinas perawatan pelaksanaan. konference

sebaiknya dilakukan di tempat tersendiri sehingga dapat

mengurangi gangguan dari luar.

             Konferensi terdiri dari pre conference dan

post conference yaitu :

Pre Conference

Pre conference adalah komunikasi ka tim dan perawat

pelaksana setelah selesai operan untuk rencana kegiatan

pada shift tersebut yang dipimpin oleh ketua tim atau

penanggung jawab tim. Jika yang dinas pada tim tersebut

hanya satu orang, maka pre conference ditiadakan. Isi

pre conference adalah rencana tiap perawat (rencana

harian), dan tambahan rencana dari katim dan PJ

tim(Modul MPKP, 2006)

2.       Post conference adalah komunikasi katim dan

perawat pelaksana tentang hasil kegiatan sepanjang

shift dan sebelum operan kepada shift berikut. Isi post

conference adalah hasil askep tiap perawatan dan hal

penting untuk operan (tindak lanjut). Post conference

dipimpin oleh katim atau Pj tim (Modul MPKP, 2006)

Tujuan Pre dan Post Conference : Secara umum tujuan

konferensi adalah untuk menganalisa masalah-masalah

40

secara kritis dan menjabarkan alternatif penyelesaian

masalah, mendapatkan gambaran berbagai situasi lapangan

yang dapat menjadi masukan untuk menyusun rencana

antisipasi sehingga dapat meningkatkan kesiapan diri

dalam pemberian asuhan keperawatan dan merupakan cara

yang efektif untuk menghasilkan perubahan non kognitif

(McKeachie, 1962). Juga membantu koordinasi dalam

rencana pemberian asuhan keperawatan sehingga tidak

terjadi pengulangan asuhan, kebingungan dan frustasi

bagi pemberi asuhan (T.M.Marelli, et.al, 1997).

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 006

SPO – Ners

A1-05Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Ronde keperawatan

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

(

)

41

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Ronde keperawatan merupakan suatu kegiatan dalam

mengatasi masalah keperawatan klien yang

dilaksanakan di samping pasien membahas dan

melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus

tertentu yang dilakukan oleh perawat primer dan

atau konsuler, kepala ruangan, perawat asociate

yang melibatkan seluruh anggota tim. Adapun

kegiatan ini mempunyai karakteristik meliputi

klien dilibatkan secara langsung, klien merupakan

fokus kegiatan, PA/PP dan konsuler melakukan

diskusi, konsuler mengfasilitasi kreatifitas dan

konsuler membantu mengembangkan kemampuan PA dan

PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.

2. Tujuan

Menumbuhkan cara berfifir kritis

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan

keperawatan yang berasal dari masalah klien

Meningkatkan faliditas data klien

Menilai kemampuan justifikasi

Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

3. Pengorganisasian

a. Perawat primer (ketua tim) dan perawat asosiet

(anggota tim)

Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah

peranan yang bisa untuk memaksimalkan keberhasilan

42

yang bisa disebutkan antara lain :

Menjelaskan keadaan dan adta demografi klien

Menjelaskan masalah keperawatan utama

Menjelaskan intervensi yang belum dan yang

akan dilakukan

Menjelaskan tindakan selanjtunya

Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan

diambil

b. Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau

konsuler

Memberikan justifikasi

Memberikan reinforcement

Menilai kebenaran dari suatu masalah,

intervensi keperawatan serta tindakan yang

rasional

Mengarahkan dan koreksi

Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah

dipelajari

4. Kegiatan

a. Persiapan

Penetapan kasus minimal satu hari sebelum

pelaksanaan ronde

Memberikan informed Concent kepada

klien/keluarga

b. Pelaksanaan ronde

43

Penjelasan tentang klien oleh PP.

Difokuskan pada masalah keperawatan dan

rencana tindakan yang akan atau telah

dilaksanakan yang menjadi prioritas dan perlu

didiskusikan.

Diskusi antara anggota tim tentang kasus

tersebut

Pemberian justifikasi oleh PP atau perawat

konsuler/karu tentang masalah

klien dan rencana tindakan.

Tindakan keperaatan pada masalah prioritas

yang telah ditetapkan

c. Paska Ronde

Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada

klien tersebut serta cara menetapkan tindakan

yang perlu dilakukan.

5. Instrumen Ronde Keperawatan

Diagnosa

Keperawata

n

Intervensi Masalah KetDilaksana

kan

Tida

k

Teratas

i

Tidak

44

b.      Instrumen Pemecahan Masalah

Masalah Justifikasi Pemecahan

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 007

SPO – Ners

A1-04Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Discharge planning

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

(

)

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Discharge Planning adalah suatu

proses dimana mulainya pasien mendapatkan pelayanan

kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan

45

baik dalam proses penyembuhan maupun dalam

mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien

merasa siap untuk kembali ke lingkungannya. Discharge

Planning menunjukkan beberapa proses formal yang

melibatkan team atau memiliki tanggung jawab untuk

mengatur perpindahan sekelompok orang ke kelompok

lainnya (RCP,2001). Perawat adalah salah satu anggota

team Discharge Planner, dan sebagai discharge planner

perawat mengkaji setiap pasien dengan mengumpulkan dan

menggunakan data yang berhubungan untuk

mengidentifikasi masalah actual dan potensial,

menentukan tujuan dengan atau bersama pasien dan

keluarga, memberikan tindakan khusus untuk mengajarkan

dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau

memulihkan kembali kondisi pasien secara optimal dan

mengevaluasi kesinambungan Asuhan Keperawatan.

Merupakan usaha keras perawat demi kepentingan pasien

untuk mencegah dan meningkatkan kondisi kesehatan

pasien, dan sebagai anggota tim kesehatan, perawat

berkolaborasi dengan tim lain untuk merencanakan,

melakukan tindakan, berkoordinasi dan memfasilitasi

total care dan juga membantu pasien memperoleh tujuan

utamanya dalam meningkatkan derajat kesehatannya.

2. Tujuan Discharge Planning :

Meningkatkan kontinuitas perawatan,

meningkatkan kualitas perawatan dan memaksimalkan

46

manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge Planning

dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah

kekambuhan, meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan

pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga

dapat dilakukan melalui Discharge Planning ( Naylor,

1990 ). Dan menurut Mamon et al (1992), pemberian

discharge planning dapat meningkatkan kemajuan pasien,

membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup optimum

disebelum dipulangkan, beberapa penelitian bahkan

menyatakan bahwa discharge planning memberikan efek

yang penting dalam menurunkan komplikasi penyakit,

pencegahan kekambuhan dan menurunkan angka mortalitas

dan morbiditas (Leimnetzer et al,1993: Hester, 1996)

Seorang Discharge Planners bertugas

membuat rencana, mengkoordinasikan dan memonitor dan

memberikan tindakan dan proses kelanjutan perawatan

(Powell,1996). Discharge planning ini menempatkan

perawat pada posisi yang penting dalam proses

pengobatan pasien dan dalam team discharge planner

rumah sakit, pengetahuan dan kemampuan perawat dalam

proses keperawatan dapat memberikan kontinuitas

perawatan melalui proses discharge

planning( Naylor,1990 ) . Perawat dianggap sebagai

seseorang yang memiliki kompetensi lebih dan punya

keahlian dalam melakukan pengkajian secara akurat,

mengelola dan memiliki komunikasi yang baik dan

menyadari setiap kondisi dalam masyarakat. (Harper,

47

1998 ).

3. Keuntungan Discharge Planning

- Bagi Pasien :

o Dapat memenuhi kebutuhan pasien

o Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari

proses perawatan sebagai bagian yang aktif

dan bukan objek yang tidak berdaya.

o Menyadari haknya untuk dipenuhi segala

kebutuhannya

o Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya

dan memperoleh support sebelum timbulnya

masalah.

o Dapat memilih prosedur perawatannya

o Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan

mengetahui siapa yang dapat dihubunginya.

- Bagi Perawat :

o Merasakan bahwa keahliannya di terima dan

dapat di gunakan

o Menerima informasi kunci setiap waktu

o Memahami perannya dalam system

o Dapat mengembangkan ketrampilan dalam

prosedur baru

o Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam

setting yang berbeda dan cara yang berbeda.

o Bekerja dalam suatu system dengan efektif.

48

4. Justifikasi Metode Discharge Planning

Di Indonesia semua pelayanan keperawatan

di Rumah Sakit , telah merancang berbagai bentuk format

Discharge Planning, namun discharge planning kebanyakan

dipakai hanya dalam bentuk pendokumentasian resume

pasien pulang, berupa informasi yang harus di sampaikan

pada pasien yang akan pulang seperti intervensi medis

dan non medis yang sudah diberikan, jadwal kontrol,

gizi yang harus dipenuhi setelah dirumah. Cara ini

merupakan pemberian informasi yang sasarannya ke pasien

dan keluarga hanya untuk sekedar tahu dan mengingatkan,

namun tidak ada yang bisa menjamin apakah pasien dan

keluarga mengetahui faktor resiko apa yang dapat

membuat penyakitnya kambuh, penanganan apa yang

dilakukan bisa terjadi kegawatdaruratan terhadap

kondisi penyakitnya, untuk itu pelaksanaan discharge

planning di rumah sakit apalagi dengan penyakit kronis

seperti stroke, diabetes mellitus, penyakit jantung dan

lain-lain yang memiliki resiko tinggi untuk kambuh dan

berulangnya kondisi kegawatan sangat penting dimana

akan memberikan proses deep-learning pada pasien hingga

terjadinya perubahan perilaku pasien dan keluarganya

dalam memaknai kondisi kesehatannya.

49

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 008

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

PKMRS

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

1.Pengertian : Tata cara penyuluhan secara

individu / keluarga tentang hal yang berhubungan

dengan penyakitnya.Pasien dapat mengerti tentang hal

hal yang berhubungan dengan penyakitnya.

2.Tujuan : sebagai acuan dalam pemberian

penyuluhan secara individu / keluarga

3.Prosedur : 1.Membuat SAP sesuai dengan

penyuluhan.

2.Berkomunikasi dengan

pasien dan keluarganya

3.Menggunakan cara

diskusi atau demonstrasi

50

4.Menggunakan alat

bantu bila diperlukan

5.Mengadakan evaluasi

6.Memberikan umpan

balik

7.Menyusun rencana

lanjutan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. SPO: 009

SPO – Ners

F2-24Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Pengertian

51

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang

diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai

setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan

rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).

Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai

suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah,

tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya,

rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan

keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan

keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik. Misalnya, semua

klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan tentang

pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan

keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut

dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan) atau SOP

(Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).

2. Gambaran perencanaan

Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan

analisa masalah. Kemudian perawat memasukkan informasi ini

dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana perawatan.

Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan

perawatan yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat

demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana perawatan yang

lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan.

Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan

perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah

kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul

3. Dokumentasi tindakan keperawatan

52

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam

proses keperwatan berdasarkan masalah aktual dari klien.

Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur

atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien

terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah,

menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi

status kesehatan tersebut.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:

2.1     Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2.2     Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi

pada masalah

2.3     Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana

keperawatan

2.4     Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian

tugas/instruksi keperawatan

2.5     Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam

mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.

2.6     Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan

kondisi klien sehingga efektif.

4. Jenis Intervensi

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai

gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:

3.1     Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung

sesuai dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih

dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas

masalah dalam diagnosa keperawatan.

3.2     Intervensi pemantapan/observasi

53

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk

keterampilan mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang

lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat

harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari

klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan

keperawatan Surveilleance, meliputi :

3.2.1        Tanda - tanda vital

3.2.2        Kesadaran

3.2.3        Produksi urine

3.2.4        Monitor gula darah

3.2.5        Monitor Blood Gas

3.2.6        Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain

3.2.7        Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan

lain- lain )

3.2.8        Monitoring Jantung

3.2.9        Monitoring respirasi

3.2.10    Monitoring Janin

3.2.11    Monitoring intake / output

5. Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi

            Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa

sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan,

bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.

     :    harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan

data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa

keperawatan.

     :    ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan

dalam bentuk Action Verbs.

    :    mengandung aspek yang penting dari dokumentasi

54

intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat

penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas

tindakan tertentu.

     :    tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang

lebih detail. Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan bantuan

perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari

rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam

upaya – upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

     :    siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu

dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai

pertanggungjawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus

            Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi

khusus, yaitu :

Prosedur “ Invasive ”

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari

proses keperawatan , karena memerlukan pengetahuan tentang

IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan

dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian

intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah ,

chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas

akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi

, yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan

dilaksanakan.

Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar

klien. Dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan

kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan

55

secara terus – menerus agar klien memahami betul serta merubah

sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat

dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.

Contoh rencana pendidikan yang berlawanan dengan pendidikan

yang dilaksanakan secara kebetulan dapat dilihat pada tabel

dibawah ini :

Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan

secara kebetulan1. Kebetulan belajar

pasien termasuk seluk beluk

belajar objektif dan

strategi mengajar

2. Kegiatan yang

dilaksanakan sesuai jadwal

3. Melaksanakan perawatan

secara kontinyu mengenai

kebersihan diri setelah

kembali ke rumah

1. Memberikan nasehat dan

dorongan secara umum yang

berkesinambungan

2.Memberikan kesempatan

selama pertemuan untuk

mengenal cara belajar

3. Mengenal pelajaran yang

kurang dan membutuhkan

rencana belajar secara formal4.        Rencana tindakan keperawatan meliputi :

4.1         Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk

merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah

situasi yang mengancam kehidupan klien.

4.2         Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya

satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan

yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.

4.3         Rencana tindakan keperawatan

56

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa

mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan

perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang

dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing

masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling

sedikit dua rencana tindakan.

5.        Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif :

5.1         Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua

data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa

keperawatan sewaktu masuk rumah sakit. Keluahan utama klien

ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan.

Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat

kesehatan dan pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan

lain.

5.2         Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan

kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang

mengancam kesehatan.

5.3         Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memubuat

rencana tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi :

(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu

ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau

ketika menggambarkan lokasi anatomi.

5.4         Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil

yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien

tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang

memerlukan perhatian.

5.5         Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana

57

tindakan, hal ini perting karena seorang perawat

profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk

melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

5.6         Mulai rencana tindakandengan menggunakan action

verb.Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines. Timbang

BB setiap hari

5.7         Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa

keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan. Kapan dan

berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu

dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

5.8         Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

5.9         Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-

tangani

5.10     Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

5.11     Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan

dalam perencanaan

5.12     Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu

yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai

misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau

sewaktu-waktu diperlukan.

6.        Kriteria perencanaan harus mencakup:

6.1  Perumusan tujuan

1    Berfokus pada masyarakat

2    Jelas dan singkat

3    Dapat diukur dan diobservasi

4    Realistis

5    Ada target waktu

6    Melibatkan peran serta masyarakat

58

7   Rencana tindakan

8    Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.

9   Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.

10.   Realistis

11.  Disusun berurutan dan ada rasionalnya

12.  Kriteria hasil

13.Menggunakan kata kerja yang tepat

14. Dapat dimodifikasi Spesifik

7.        Tujuan penulisan tindakan keperawatan tersebut adalah

sebagai berikut:

7.1  Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan

rencana perawatan selanjutnya pada perawat yang lain.

7.2  Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan

yang perlu di laksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.

7.3  Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan

maksud mengenal masalah klien di atas.

7.4  Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika

diperlukan untuk merevisi perencanaan.

    Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

8.1  1 Berisikan informasi yang penting dan jelas

8.   2 Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

8.3  3 Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang

bekelanjutan.

8 4 Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang

diharapkan untuk pasien.

9.     Patokan Dokumentas

Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan

ketidakbebasan tindakan perawat pada klien sebagai bagian

59

pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili

keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap

dan keterampilan yang layak dan dikombinasika untuk menetapkan

rencana sesuai dengan kondisi klien.

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 010

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

PENDELEGASIAN

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Delegasi wewenang adalah proses dimana manajer

mengalokasikan wewenang kepada bawahannya.

60

2. Tujuan

a. Memberi tugas, wewenang, dan tanggung

jawab kepada

perawat/ bidan secara proporsional

b.      Memberi kesempatan

kepada perawat/ bidan untuk mengembangkan diri

c.      Meningkatkan mekanisme

kerjaorganisasi

d.      Mendorong perawat/ bidan untuk

berorientasi pada target dan sekaligus

kualitas

3. Prosedur

a. Membuat perencanaan ke depan dan mencegah

masalah.

b.  Menetapkan tujuan dan sasaran yang realistis

c.  Menyetujui standar kerja

d.  Menyelaraskan tugas atau kewajiban dengan

kemampuan bawahan

e. Melatih dan mengembangkan staf bawahan

dengan memberikan tugas dan wewenang baik

secara tertulis maupun lisan.

f.  Melakukan kontrol dan mengkoordinasikan

pekerjaan bawahan dengan mengukur pencapaian

tujuan berdasarkan standar serta memberikan

umpan balik prestasi yang dicapai.

g. Kunjungi bawahan lebih sering dan dengarkan

keluhan - keluhannya.

h. Bantu mereka untuk memecahkan masalahnya

61

dengan memberikan ide ide baru yang

bermanfaat.

i. Memberikan ‘reward’ atas hasil yang dicapai.

j. Jangan mengambil kembali tugas yang sudah

didelegasikan.

B. SPO Prasat

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 001

SPO – Ners

F2-24

62

Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Elektrokardiogram

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Elektrokardiografi (EKG) merupakan pemeriksaan non

infasif paling sering digunakan sebagai alat bantu

diagnosis penyakit jantung yang merupakan gambaran

grafik dari potensial listrik yang dibuat oleh

jaringan jantung.

2. Tujuan

2.1.    Tujuan Umum

Mengaplikasikan peran perawat dalam

penggunaan alat EKG .

2.2    Tujuan Khusus

1) Mampu mengetahui cara penggunaan alat EKG.

2) Mampu mengetahui letak leads / sadapan.

3. Prosedur

3.1 Persiapan Alat

1. Elektrokardiograf alat ini adalah alat pokok (basic

instrument)

63

2. Alat-alat pembantu (accessories), terdiri atas:

a. Kawat Penerima Arus (Power Cable)

b. Kawat Penghubung Dengan Bumi (Ground Cable)

c. Kawat Electrode (Electrode Cable)

d. Gel (penghantar arus listrik antara permukaan

tubuh dan elektroda)

3.2 Tahap Kerja

Pasien harus berbaring dengan tenang dan tidak

bergerak sebab impuls yang menimbulkan gerak tersebut

dapat mengacaukan bentuk elektrokardiogram sehingga

sukar dikaji.

Semua alat-alat yang terbuat dari logam (jam

tangan, perhiasan dan lain-lain) harus dilepaskan.

Kemudian lakukan hal-hal sebagai berikut:

1. Pasanglah hubungan antara elektrokardiograf dengan

sumber arus listrik, bumi dan elektroda. Hidupkanlah

elektrokardiograf dan periksalah apakah

elektrokardiograf berfungsi (lampu hijau menyala).

Kemudian matikanlah kembali elektrokardiograf

tersebut.

2. Anjurkan klien untuk berbaring dengan tenag dan

daerah dada dibuka. Berikan penjelasan mengenai

tujuan dan jalannya prosedur pemeriksaan. Kepala

diberikan bantal dan perhiasan yang dipakai

dilepaskan.

3. Bersihkan permukaan kulit kedua pergelangan tangan

dan kaki dengan menggunakan kapas beralkohol.

64

4. Berikan keempat elektroda ekstremitas dengan EKG

jelly secukupnya dan pasang elektroda tersebut di

tempat yang telah dibersihkan.

5. Hubungkan kabel penghubung klien dengan elketroda

sebagai berikut :

Kabel RA (right arm) merah dihubungkan dengan

elektroda tangan kanan

Kabel LA (left arm) kuning dihubungkan dengan

elketroda tangan kiri

Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan dengan

elektroda di kaki kiri

Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan dengan

elketroda di kaki kanan.

6. Bersihkan permukaan kulit dada dengan kapas alcohol,

berikan jelly juga, pasang elektroda di tempat yang

telah dibersihkan.

7. Hubungkan kabel penghubung klien dengan elektroda

sebagai berikut :

C1 : ICS 4 garis sternal kanan, dengan kabel

merah

C2 : ICS 4 gari strenal kiri, dengan kabel

kuning

C3 : pertengahan garis lurus antara C1 dan

C2, warna hijau

C4 : ICS 5 kiri di garis midklavikula

C5 : titik potong garis aksila kiri dengan

garis mendatar C4

C6 : titik potong garis aksila kiri dengan

65

garis mendatar dari C4 dan C5.

C1 dan C2 merupakan titik untuk mendengarkan

bunyi jantung I dan II

8. Hidupkanlah kembali elektrokardiograf. Putarlah

tombol pengatur lead pada daerah netral (huruf c)

dan aturlah agar jarum pencatat menunjuk ke tengah-

tengah kertas grafik; jarum ini akan melukiskan

garis dasar.

9. Jalankanlah kertas grafik. Lakukanlah kalibrasi

dengan menekan tombol kalibrasi beberapa kali;

pergunakanlah kalibrasi pada angka 1. Kemudian

hentikan kembali kertas grafik.

10. Putarlah tombol pengatur lead pada lead I

dan aturlah agar garis dasar terletak ditengah-

tengah kertas grafik. Jika pada waktu mencatat jarum

pencatat membentur pinggir tempat perekam, aturlah

agar jarum tersebut jauh dari pinggir tempat

perekam.

11. Jalankanlah kembali kertas grafik sampai

sepanjang lebih kurang 15 cm, lalu hentikan kembali

kertas grafik.

12. Putarlah tombol pengatur lead pada lead II

dan aturlah kembali letak garis dasar.

13. Jalankan kembali kertas grafik sampai

sepanjang lebih kurang 15 cm, lalu hentikan kembali

kertas grafik seperti yang dilakukan tadi.

14. Putarlah tombol pengatur lead pada lead III

dan lakukanlah hal yang sama seperti tadi pada lead

66

III ini.

15. Rekamlah elektrokardiogram pada leads aVR,

aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, dan akhirnya V6 dengan

cara seperti yang telah dilakukan tadi secara

berturut-turut.

16. Dengan menekan tombol yang sesuai, catat

berturut-turut :

Hantaran satndar Einthoven : I, II, III

Hantaran “Augmented extremity leads: : aVL,

aVR, dan aVF.

Hantaran “Wilson perkordial leads” : V1, V2,

V3, V4, V5, dan V6.

Tiap hantaran dicatat untuk 3-5 siklus.

17. Setelah perekaman selesai, matikanlah

elektrokardiograf dan kembalikanlah semua peralatan

pada tempatnya kembali.

Kecepatan baku yang biasa digunakan adalah 25

mm/detik sehingga tiap mm kertas menunjukkan 0,04

detik. Tiap kotak besar (5 mm) menunjukkan 0,20 detik.

Kebanyakan mesin EKG mempunyai 2 kecepatan yakni 25

mm/detik dan 50 mm/detik.

Standarisasi amplitudo baku yang biasa dipakai

adalah 1, artinya tiap 1 cm defleksi vertical

menunjukkan 1 mV. Bilamana gambaran EKG terlalu besar

sehingga seluruh deflekski gelombang QRS tidak

tertangkap, maka standarisasi dapat diturunkan menjadi

½ (dalam hal ini 1 mV sama dengan 0,5 cm atau 5 mm).

18. Bersihkan permukaan elektrodan dengan kapas

67

alcohol/tissue

19. Tuliskan identitas klien di pojok kiri atas,

meliputi : nama, usia, jenis kelamin, jam

pemeriksaan.

20. Setelah selesai pencatatan, rapikan dan bersihkan

alat seperti semula

21. Tempelkan hasil perekaman serapi mungkin di lembar

lampiran.

3.3 Tahap Terminasi

1.Bersihkan daerah dada pasien yang telah diperiksa ekg

dengan kassa atau tissu

2.Bereskan alat

3.Memberikan salam kepada pasien dan ucapan

terimakasih.

DAFTAR PUSTAKA

Thaler, MS . 2000. Satu-Satunya Buku EKG Yang Anda Perlukan,

edisi kedua. Jakarta : Hipokrates

68

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 002

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Irigasi Colostomy

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari 5

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing AkademikA. Pengertian.

Irigasi kolostomi merupakan prosedur yang harus

dilakukan pada klien dengan kanker kolon dan/atau

rektum yang telah dibuatkan cara dan lokasi

evakuasi kotoran melalui operasi saluran cerna.

Irigasi dapat dilakukan paling dini 5-6 hari

setelah operasi.

B. Tujuan.

Prosedur ini bertujuan untuk mengosongkan isi

kolon (dari feces, gas, lendir), membersihkan

saluran cerna bagian bawah, menetapkan pola

evakuasi yang teratur sehingga kegiatan normal

tidak terganggu.

69

C. Peralatan.

- Irigator (wadah khusus untuk irigasi)

- Cairan irigasi (air masak, hangat kuku) 500-

1500 cc, atau cairan lain untuk irigasi sesuai

program medis.

- Selang.

- Konektor (penyambung selang).

- Klem (yang bisa dipakai dengan hanya

menggunakan satu tangan).

- Kateter karet no. 22 atau 24 atau corong

plastik khusus untuk irigasi colostomy.

- Kantung/sarung irigasi (yang bisa ditempelkan).

- Kantung palstik untuk tempat sampah/barang yang

basah.

- Kertas toilet.

- Pelumas.

D. Prosedur.

1. Mencuci tangan.

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur irigasi

kolostomi pada klien.

3. Menyaipkan klien untuk irigasi Colostomi :

- Memilih waktu yang tepat untuk irigasi

colostomy.

- Menggantungkan irigator 45-50 cm diatas

stoma (setinggi bahu klien, bila duduk)

- Mendudukkan klien di depan commode atau di

commode.

- Mengangkat balutan/kantung colostomi dan

70

memasukkan kedalam kantung palstik yang sudah

disediakan.

4. Memasang lengan (sarung) irigasi ke stoma dan

meletakkan ujungnya dalam commode/toilet.

5. Mengalirkan cairan melalui selang dan corong

irigasi.

6. Memberi pelumas pada kateter dan memasukkan ke

stoma dengan cermat (tidak boleh lebih dari 8

cm); memegang corong dengan baik.

7. Bila kateter tidak bisa masuk dengan mudah,

mengalirkan cairan secara perlahan ketika

memasukkan kateter dan tidak memaksa kateter

masuk.

8. Mengalirkan cairan ke kolon perlahan-lahan.

Menghentikan cairan (mengklem selang) bila

terjadi kram perut dan memberi klien waktu

untuk istirahat sejenak, sebelum melanjutkan

prosedur. Cairan dialirkan dalam waktu 5-10

menit.

9. Mempertahankan corong pada tempatnya selama 10

menit setelah cairan dimasukkan, kemudian

angkat perlahan-lahan.

10. Memberi waktu selama 10 menit agar cairan

mengalir keluar; mengeringkan ujung kantung

irigasi dan menempelkan ke atas (mengklem ujung

kantung).

11. Mempertahankan kantung di tempat selama 20

menit dan menganjurkan klien untuk ambulasi.

71

Kewaspadaan :

Setelah tindakan selesai :

a. Membersihkan dan mengeringkan area stoma

dengan air dan sabun.

b. Memasang perlindungan kulit dan mengganti

balutan pada colostomy.

12. Mendokumentasikan prosedur dan respons

klien pada catatan klien.

13. Mencuci alat bekas pakai dengan air dan

sabun, mengeringkan dan menyimpannya kembali.

14. Mencuci tangan.

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 003

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Oksigenasi

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

72

Pembimbing Akademik1.Pengertian

Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen

ke dalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan

alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat

melalui tiga cara yaitu melalui kanula, nasal, dan

masker. Pemberian oksigen tersebut bertujuan untuk

memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya

hipoksia.

Persiapan Alat dan Bahan :

1)      1.Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan

humidifier

2)      2.Nasal kateter, kanula, atau masker

3)      3.Vaselin,/lubrikan atau pelumas ( jelly)

Prosedur Kerja :

1)      1.Cuci tangan

2)      2.Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang

akan dilakukan

3)      3.Cek flowmeter dan humidifier

4)      4.Hidupkan tabung oksigen

5)      5.Atur posisi semifowler atau posisi yang telah

disesuaikan dengan kondisi pasien.

6)      6.Berikan oksigen melalui kanula atau masker.

7)      Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak

hidung dengan telinga, setelah itu berikan

lubrikan dan masukkan.

8)      7.Catat pemberian dan lakukan observasi.

73

9)      8.Cuci tangan

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 004

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Pengukuran Tanda Vital

( Pernafasan, Nadi,

Tekanan Darah Dan Suhu )

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik1. Pengertian

1.1  Pernafasan

menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi

yang diikuti ekspresi selama 1menit).

1.2 Nadi

menghitung frekuensi denyut nadi

( loncatan aliran darah yang dapt teraba yang

terdapat di berbagai titik anggota tubuh

melalui perabaan pada nadi, yang lazim

diperiksa atau diraba pada radialis).

74

1.3. Tekanan darah

melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari

curah jantung dan tekanan darah

perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer

dan stetoskop.

1.4 Suhu

mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan

termometer yang di pasangkan di mulut, aksila

dan rektal.

2. Tujuan

2.1   Pernafasan

a)    Mengetahui kesdaan umum pasien

b)    Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan

dalam rentan 1 menit

c)    Mengikuti perkembangan penyakit

d)    Membantu menegakkan diagnosis

2.2    Nadi

a)    Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu

1 menit

b)    Mengetahui keadaan umum pasien

c)    Mengetahui intgritas  sistem kardiovaskulr

d)    Mengukuti perjalanan penyakit

2.3    Suhu

a)    Mengetahui suhu tubuh pasien untuk

menentukan tindakan keperawatan

75

b)   Membantu menegakkan diagnosis

2.4    Tekanan darah

a)    Mengetahui keadaan hemodinamik pasien

b)    Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara

menyeluruh

4. Indikasi

a)    Pada pasien yang baru masuk dan untuk

dirawat

b)    Secara rutin pada pasien yang dirawat

c)    Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan

pasien

5. Persiapan Alat

1)    Pernafasan

Stop watch atau jam tangan, pena dan buku

2)    Nadi

Stop watch atau jam tangan, pena dan buku

3)    Tekanan darah

Stotoskop, spygnomanometer, pena dan buku

4)    Suhu

Termometer aksila, atau termometer mulut atau

rektum, tissue, air bersih, air sabun, air

desinfektan, savlon didalam bitol, pena dan

buku.

76

6. Prosedur

5.1   Tahap prainteraksi

a)    Baca status pasien

b)    Lakukan verifikasi order yang ada untuk

pemeriksaan

c)    Mencuci tangan

d)    siapkan alat

5.2    Tahap orientasi

a)    Menberi salam, pangil pasien dengan

panggilan yang di senangi

b)    Memperkenalkan nama pasien

c)    Jelaskan prosedur dab tujuan tindakan

pada pasien dan keluarga

d)    Berikan kesempatan pasien dan keluarga

untuk bertanya

e)    Jaga privacy pasien

5.3   Tahap kerja

1.    Memberikan kesempatan pada pasien dan

keluarga untuk bertanya sebelum tindakan

dimulai

2.    Menggunakan sarung tangan

3.    Menanyakan keluhan utama melakukan

penilaian sesuai dengan prosedur

4.    Melakukan kegiatan sesuai perencanaan

a.    Penilaian pernafasan

1.    Menjelaskan prosedur kepada pasien bila

hanya khusus menilai pernafasan

2.    Membuka baju pasien jika perlu

77

untukmengobservasi gerakan dada

3.    Letakan tangan pada dada,

mendobservasikeadaan dan kesimetrisan gerak

pernafasan

4.    Menentukan irama pernafasan

5.    Menghitung pernafasan slama 1 menit atau

60 detik

6.    Mendengarkan bunyi pernafasan,

kemungkinana ada bunyi abnormal

7.    Mencuci tangan

b.    Penilaian denyut nadi radialis

1.    Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan

rileks

2.    Menekan kulit pada area arteri radialis

dengan menggunakan 3 jari yang kemudian

meraba denyut nadi

3.    Menekan arteri radialis kuat dengan

menggunakan jari-jari 1 menit atau 60 detik,

jika tidakteraba denyutan, jari-jari digeser

kekanan atau kekiri hingga denyut nadi dapat

dirasakan

4.    Denyut pertama akan terasa atau teraba

kuat, jika denyut hilang 5. Rabalah, tekanlah

hinggadenyut terasa kuat kembali

6.    Mencuci tangan

c.    Penilaian tekanan darah

1.    Mnyiapkan posisi pasien

2.    Menyingsingkan lengan baju pasien

78

7. Memasang manset 1 inchi ( 2,5 cm )

diatas nadi branchialis ( melakukan palpasi

nadi branchialis )

8. Mengatur tensi meter agar siapdipakai

( untuk tensi air raksa ) menghubungkan pipa

tensi meter dengan pipa manset, menutup

sekrup balon manset, membuka kunci resevoir

9. Meletakan diafragma stotoskop diatas

tempat denyut nadi tanpa menekan nadi

branchialis

10.Memompa balon manset ±180 mmHg

11.Mengendorkan pompa dengan cara membuka

skrup balon manset hingga melawati bunyi

denyut nadi yang terdengar terakhir

12.Pada saat mengendurkan pompa perahtikan

bunyi denyut nadi pertama ( syistol ) sampai

denyut nadi terakhir ( diastol ) jatuh

diangka berapa sesuai dengan sekala yang ada

di tensi meter

13.Jika pengukuran belum yakin, tunggu 30

detik dan lalu lengan ditinggikan diatas

jantung untuk mengalirkan darah dari lengan

setelah itu ulangi lagi, hingga merasa yakin

dan mendapat hasil yang akurat

14.Melepaskan manset

15.Mengembalikan posisi pasien dengan senyaman

mungkin

16. Mencuci tangan

79

d.    Penilaian suhu pada aksila

1.    Mengamati angka yang di tunjuk air

raksa dengan benar

2.    Menurunkan air raksa bila perlu

3.    Mengatur posisi pasien

4.    Meletakan termimeter di ketiak tangan

kanan atau tangan kiri dengan posisi ujung

termometer dibawah kemudian pasien disuruh

menjepit termometer dengan cara tangan

kanan atau tangan kiri memegang bahu secara

bersilangan

5.    Menunggu sekitar 5 menit

6.    Mengambil termometer setelah 5 menit

kemudian mengelap termometer dengan cara

berputar dari urutan yang paling bersih

keurutan yang paling kotor

7.    Menbaca hasil pengukuran suhu yang

ditunjukan air raksa dengan segera

8.    Merapikan baju dan posisi pasien

senyaman mungkin

9.    Mencelupkan termometer dengan

urutan  air savlon, air sabun dan bilas

dengan sir bersih

10. Mengeringkan termometer dengan

menggunakan tissue

11. Mengembalikan atau menurunkan posisi air

raksa

12. Mencuci tangan

80

5.4 Tahap Terminasi

 1. Menanyakan kepada pasien apa yang

dirasakan setelah dilakukan tindakan

2.    Menyimpulkan prosedur yang telah

dilakukan

3.    Melakukan kontrak untuk tindakan

selanjutnya

4.    Berikan penghargaan sesuai dengan

kemampuan pasien

5.    Mengakhiri kegiatan dengan memberikan

salam

5.5   Dokumentasi

1.    Catat seluruh hasil kegiatan tindakan

dalam buku, beri waktu pelaksanaan kegiatan

dan tanda tangan perawat jaga.

STANDAR PROSEDUROPERASIONAL

No. SPO: 005

SPO – Ners

F2-24

Tanggaldibuat:

Tanggalberlaku:

Nama Departemen:

81

2 April 2014 3 April 2014 KMB

Judul:

Injeksi IntraCutan

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari 5

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

1. Pengertian

Memasukkan cairan obat langsung pada lapisan

dermis atau di bawah epidermis atau permukaan

kulit.

2. Tujuan

Digunakan untuk test tuberkulin atau tes alergi

terhadap obat-obatan tertentu.

Pemberian vaksinasi

3. Indikasi

Pasien yang membutuhkan tes alergi (mantoux tes)

Pasien yang akan melakukan vaksinasi.

Menegakkan diagnosa penyakit.

Sebelum memasukkan obat.

82

4. Kontra Indikasi

Pasien yang mengalami infeksi pada kulit.

Pasien dengan kulit terluka.

Pasien yang sudah dilakukan skin tes.

5. Persiapan Pasien

Pastikan identitas klien

Kaji kondisi klien

Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya

tindakan yang dilakukan

Jaga privacy klien

Atur posisi klien

6. Persiapan Alat

Handscoon 1 pasang

Spuit steril dengan jarum no. 25-27 atau spuit

insulin 1 cc

Bak instrument

Kom berisi kapas alcohol

Perlak dan pengalas

Bengkok

Obat injeksi dalam vial atau ampul

Daftar pemberian obat

Kikir ampul bila diperlukan

Buku catatan

7. Cara Kerja

83

Tahap Orientasi

Berikan salam, panggil klien dengan namanya

(kesukaanya)

Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat

Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan

pada klien/keluarga

Tahap Kerja

Cuci tangan

Siapkan obat

Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 5 B

(Benar obat, dosis, pasien, cara pemberian dan

waktu)

Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan

Mengatur posisi senyaman mungkin.

Letakkan perlak dan pengalas dibawah daerah

yang akan di injeksi

Pilih area penyuntikan

Pakai sarung tangan

Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol

dengan gerakan sirkuler

Pegang kapas alcohol pada jari tangan non

dominan

Buka tutup jarum

Tempatkan ibu jari tangan non dominan 2,5 cm di

bawah area penusukan

Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan dengan

tangan dominan masukkan jarum tepat dibawah

84

kulit dengan sudut 15o

Masukkan obat perlahan-lahan, perhatikan sampai

adanya bula

Cabut jarum sesuai sudut masuknya

Usap pelan daerah penusukan dengan kapas

alkohol. Jangan di tekan

Buat lingkaran pada bula degan menggunakan

pulpen/ spidol. Dengan diameter + 5 cm

Observasi kulit terhadap kemerahan dan bengkak

atau reksi sistemik (10-15 menit).

Kembalikan posisi klein

Tahap Terminasi

Evaluasi respon klien

Berikan reinforcement positif

Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Mengakhiri kegiatan dengan baik

8. Dokumentasi

Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal

dan jam pelaksanaan

Catat hasil tindakan (respon subjektif dan

objektif) di dalam catatan

Bersihkan dan kembalikan peralatan yang

digunakan pada tempatnya

Buka APD dan cuci tangan

Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

85

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 006

SPO – Ners

C2-24

Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

PEMBERIAN INJEKSI

INTRAMUSKULAR

No.

Revisi:

01Hal. 1 dari 5

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

1. Pengertian

Memberikan obat-obatan melalui Alat suntik kedalam

otot

1. Tujuan

86

Sebagai acuan penatalaksanaan tindakan suntikan

pengobatan kedalam otot

1. Indikasi

Pasien yang membutuhkan suntikan melalui im.

Sesuai perintah dokter..

4. Persiapan Pasien

Pastikan identitas klien

Kaji kondisi klien

Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya

tindakan yang dilakukan

Jaga privacy klien

Atur posisi klien

1. Persiapan Alat

Disp. Spuit

Bak instrument

Kom berisi kapas alcohol

Perlak dan pengalas

Bengkok

Obat injeksi dalam vial atau ampul

Daftar pemberian obat

Kikir ampul bila diperlukan

Buku catatan

1. Cara Kerja

Tahap Orientasi

Berikan salam, panggil klien dengan namanya

87

(kesukaanya)

Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat

Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan

pada klien/keluarga

Tahap Kerja

Cuci tangan

Siapkan obat

Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 5 B

(Benar obat, dosis, pasien, cara pemberian dan

waktu)

Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan

Mengatur posisi senyaman mungkin.

Letakkan perlak dan pengalas dibawah daerah

yang akan di injeksi

Pilih area penyuntikan

Pakai sarung tangan

Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol

dengan gerakan sirkuler

Pegang kapas alcohol pada jari tangan non

dominan

Buka tutup jarum

Jarum disuntikkan pada daerah yang akan

disuntik dengan arah 90 derajat

Penghisap ditarik sedikit, bila ada darah obat

jangan dimasukkan.

Obat disemprotkan perlahan-lahan

Setelah obat masuk seluruhnya jarum ditarik

88

dengan cepat

Kulit ditekan dengan kapas alcohol sambil

melakukan masase

Kembalikan posisi klein

Tahap Terminasi

Evaluasi respon klien

Berikan reinforcement positif

Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Mengakhiri kegiatan dengan baik

8. Dokumentasi

Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal

dan jam pelaksanaan

Catat hasil tindakan (respon subjektif dan

objektif) di dalam catatan

Bersihkan dan kembalikan peralatan yang

digunakan pada tempatnya

Buka APD dan cuci tangan

Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 007

SPO – Ners

89

F2-24

Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Rawat Luka

No.

Revisi:

01Hal. 1 dari 5

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

2. Pengertian

Suatu rangkaian kegiatan yang  meliputi

membersihkan, mengobati, menutup dan membalut luka

2. Tujuan

Mencegah, membatasi, atau mengontrol infeksi

Mengangkat jaringan nekrotik untuk meningkatkan

penyembuhan luka

Menyerap drainase (eksudat)

Mempertahankan lingkungan luka yang lembap

90

2. Indikasi

Pasien dengan luka kronis dan banyak drainase/pus

Pasien dengan luka yang banyak kehilangan jaringan

kulit

4. Persiapan Pasien

Pastikan identitas klien

Kaji kondisi klien

Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya

tindakan yang dilakukan

Jaga privacy klien

Atur posisi klien

2. Persiapan Alat

Bak Instrumen yang berisi :

Pinset Anatomi

Pinset Chirurgis

Gunting Debridemand

Kasa Steril

Kom: 3 buah

Peralatan lain terdiri dari:

o Sarung tangan

o Gunting Plester

o Plester atau perekat

o Alkohol 70%/ wash bensin

o Desinfektant

o NaCl 0,9%

Bengkok: 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan

91

Verband

Obat luka sesuai kebutuhan

2. Cara Kerja

Tahap Orientasi

Berikan salam, panggil klien dengan namanya

(kesukaanya)

Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat

Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan

pada klien/keluarga

Tahap Kerja

C.

Menjaga Privacy

Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat

terlihat jelas

Membuka peralatan

Memakai sarung tangan

Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin dan

buka dengan menggunakan pinset

Membuka balutan lapis terluar

Membersihkan sekitar luka dan bekas plester

Membuka balutan lapis dalam

Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk

mengeluarkan pus

Melakukan debridement

Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl

Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan

92

kassa

Memasang plester atau verband

Merapikan pasien

Tahap Terminasi

Evaluasi respon klien

Berikan reinforcement positif

Mengakhiri kegiatan dengan baik

Membereskan alat-alat

Mencuci Tangan

8. Dokumentasi

Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal

dan jam pelaksanaan

Catat hasil tindakan (respon subjektif dan

objektif) di dalam catatan

Bersihkan dan kembalikan peralatan yang

digunakan pada tempatnya

Buka APD dan cuci tangan

Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 008

SPO – Ners

F2-24Tanggal Tanggal Nama Departemen:

93

dibuat:

2 Juni 2014

berlaku:

3 Juni 2014

KMB

Judul:

Pemasangan Infus

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing AkademikII. Pengertian

Pemasangan infuse merupakan tindakan yang

dilakukan pada pasien yang memerlukan masukan

cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah

vena dalam jumlah dan waktu tertentu dengan

menggunakan infus set

III. Tujuan

Dilakukan untuk pasien yang memerlukan masukan

cairan melalui intravena (Infus).

3. Indikasi

a) Pada keadaan emergency resusitasi jantung paru

memungkinkan pemberian obat secara langsung

kedalam intravena.

b) Untuk memberikan respon yang cepat terhadap

94

pemberian obat.

c) Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah obat

dalam jumlah besar secara terus menerus melalui

infuse

d) Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan

mengurangi kebutuhan dengan injeksi intramuskuler.

e) Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan

secara oral atau intramuskuler.

10. Persiapan Alat

a) Standar infus

b) Ciran infus dan infus set sesuai kebutuhan

c) Jarum / wings needle / abocath sesuai dengan

ukuran yang dibutuhkan

d) Bidai / alas infus

e) Perlak dan tourniquet

f) Plester dan gunting

g) Bengkok

h) Sarung tangan bersih

i) Kassa seteril

j) Kapas alkohol dalam tempatnya

k) Bethadine dalam tempatnya

95

11. Pelaksanaan

1. Perawat cuci tangan

2. Memberitahu tindakan yang akan dilakukan dan

pasang sampiran

3. Mengisis selang infus

4. Membuka plastik infus set dengan benar

5. Tetap melindungi ujung selang seteril

6. Menggantungkan infus set dengan cairan infus

dengan posisi cairan infus mengarah keatas

7. Menggantung cairan infus di standar cairan infus

8. Mengisi kompartemen infus set dengan cara menekan

( tapi jangan sampai terendam )

9. Mengisi selang infus dengan cairan yang benar

10. Menutup ujung selang dan tutup dengan

mempertahankan keseterilan

11. Cek adanya udara dalam selang

12. Pakai sarung tangan bersih bila perlu

13. Memilih posisi yang tepat untuk memasang

infus

14. Meletakan perlak dan pengalas dibawah bagian

yang akan dipungsi

15. Memilih vena yang tepat dan benar

16. Memasang tourniquet

17. Desinfeksi vena dengan tekhnik yang benar

dengan alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari

atas ke bawah sekali hapus

18. Buka kateter ( abocath ) dan periksa apakah

ada kerusakan

96

19. Menusukan kateter / abocath pada vena yang

telah dipilih dengan apa arah dari arah samping

20. Memperhatikan adanya darah dalam kompartemen

darah dalam kateter, bila ada maka mandrin sedikit

demi sedikit ditarik keluar sambil kateter

dimasukan perlahan-lahan

21. Torniquet dicabut

22. Menyambungkan dengan ujung selang yang telah

terlebih dahulu dikeluarkan cairannya sedikit, dan

sambil dibiarkan menetes sedikit

23. Memberi plester pada ujung plastik kateter /

abocath tapi tidak menyentuh area penusukan untuk

fiksasi

24. Membalut dengan kassa bethadine seteril dan

menutupnya dengan kassa seteril kering

25. Memberi plester dengan benar dan

mempertahankan keamanan kateter / abocath agar

tidak tercabut

26. Mengatur tetasan infus sesuai dengan

kebutuhan klien

27. Alat-alat dibereskan dan perhatikan respon

klien

28. Perawat cuci tangan

29. Catat tindakan yang dilakukan

97

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 009

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Kateter

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

5Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing AkademikIV. Pengertian

Kateterisasi perkemihan adalah tindakan memasukkan

selang karet atau plastik,melalui uretra atau kandung

kemih.dan dalam kateterisasi ada dua jenis

kateterisasi,yaitu menetap dan intermiten,sedangkan

alat untuk kateterisasi dinamakan selang kateter,selang

kateter adalah alat yang bebentuk pipa yang terbuat

dari karet,plastic,metal woven slik dan silikon.yang

fungsi dari alat kateter tersebut ialah memasukkan atau

mengeluarkan cairan.

Kandung kemih adalah sebuah kantong yang berfungsi

untuk menyimpan atau menampung air seni yang berubah-

ubah jumlahnya yang dialirkan oleh sepasang ureter dari

98

sepasang ginjal. Pemasangan kateter adalah pemasukan

selang yang terbuat dari plastik atau karet melalui

uretra menuju kandung kemih (vesika urinaria)

V. Tujuan

a. Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi

kandung kemih

b.  Mendapatkan urine steril untuk specimen

c. Pengkajian residu urine

d. Penatalaksanaan pasien yg di rawat karena trauma

medula spinalis,gangguan neuro muscular,atau

inkompeten kandung kemih,serta pasca oprasi besar

e. Mengatasi obstruksi aliran urine

f. Mengatasi retensi perkemihan

VI. Indikasi

1.  Kateter semnetara.

a. Mengurangi ketidaknyamanan pada distensi vesika

urinaria.

b. Pengambilan urine residu setelah pengosongan

urinaria.

2. Kateter tetap jangka pendek.

a. Obstruksi saluran kemih (pembesaran kelenjar

prostat)

b. Pembedahan untuk memperbaiki organ perkemihan,

seperti vesika urinaria, urethra dan organ sekitarnya.

99

c. Preventif pada obstruksi urethra dari pendarahan.

d. Untuk memantau output urine.

e. Irigasi vesika urinaria.

3. Kateter tetap jangka panjang.

a. Retensi urine pada penyembuhan penyakit ISK/UTI.

b. Skin rash, ulcer dan luka yang iritatif apabila

kontak dengan urine.

c. Klien dengan penyakit terminal.

VII. Prosedur

4.1 Persiapan Alat

A. Steril

a) Kateter yang akan dipasang sesuai dengan ukuran

yang dibutuhkan  satu ( 1 ) buah disiapkan dalam

bak steril.

b) Pinset anatomis 1 buah.

c) Sarung tangan 1 pasang.

d) Spuit 10-20 cc 1 buah.

e) Kain kassa 2 lembar.

f)  Kapas sublimate dalam tempatnya.

g) Air / aquabidest NaCl 0,9 % secukupnya.

h) Xylocain jelly 2 % atau sejenisnya.

i) Slang dan kantong untuk menampung urine.

B. Tidak Steril

a) Bengkok 1 buah.

b) Alas bokong 1 buah.

c) Lampu sorot bila perluSampiran tangan 1 pasang.

100

d)  Selimut mandi / kain penutup.

e) Botol kecil steril untuk bahan pemeriksaan steril.

4.2 Jenis- jenis Kateter

1. Kateter plastik : digunakan sementara karena mudah

rusak dan tidak fleksibel.

2. Kateter latex atau karet : digunakan untuk

penggunaan atau pemakaian dalam jangka waktu

sedang (kurang dari 3 mingu).

3. Kateter silicon murni atau teflon : untuk

menggunakan jangka waktu lama 2-3 bulan karena

bahan lebih lentur pada meatur urethra.

4.  Kateter PVC : sangat mahal untuk penggunaan 4-5

minggu, bahannya lembut tidak panas dan nyaman

bagi urethra.

5. Kateter logam : digunakan untuk pemakaian

sementara, biasanya pada pengosongan kandung kemih

pada ibu yg melahirkan.

4.3 Ukuran kateter

1. Anak          : 8-10 french (Fr)

2. Wanita       : 14-16 Fr

3. Laki-laki    : 16-18 Fr

4.3 Pelaksanaan

1. Mencuci tangan meliputi :

a) Melepaskan semua benda yang ada di tangan

101

b) Menggunakan sabun

c) Lama mencuci tangan 30 menit

d) Membilas dengan air bersih

e) Mengeringkan dengan handuk / lap kering

f) Dilakukan selama dan sesudah melakukan tindakan

kateterisasi urine

2. Memakai sarung tangan

3. Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien.

4.  Pengetahuan dasar tentang anatomi dan fisiologi

dan sterilitas mutlak dibutuhkan dalam rangka

tindakan preventif memutus rantai penyebaran

infeksi nosocomial

5. Cukup keterampilan dan berpengalaman untuk

tindakan yang dimaksud

6. Usahakan jangan sampai menyinggung perasaan

pasien,melakukan tindakan harus sopan,perlahan-

lahan dan hati-hati,usahakan melakukan komunikasi

terapeutik

7. Aturlah cahaya lampu sehingga didapatkan

visualisasi yang baik

8. Siapkan deppres dan cucing,tuangkan bethadine

secukupnya

9. Kenakan hendscoen steril dan pasang duk lubang

pada genetalia penderita

10. Mengambil deppres dengan pinset dan

mencelupkan pada larut bethadine.

11. Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien

12. Pakaian bagian bawah klien

102

dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien

terlentang. Kaki sedikit dibuka. Bengkok

diletakkan didekat bokong klien

13. Buka bak instrumen, pakai sarung tangan

steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat

genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan

pinset

14. Bersihkan genitalia dengan cara : Penis

dipegang dengan tangan non dominan penis

dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh

tangan dominan dengan gerakan memutar dari meatus

keluar. Tindakan bisa dilakukan beberapa kali

hingga bersih. Letakkan pinset dalam bengkok

15. Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly.

Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm

secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset

sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades

20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik

sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter

terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada

kandung kemih

16. Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine

bag. Lalu ikat disisi tempat tidur

17. Fiksasi kateter

18. Lepaskan sarung

19. Pasien dirapihkan kembali

20. Alat dirapihkan kembali

21. Mencuci tangan

103

22. Melaksanakan dokumentasi

VIII. Perhatian

1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon

klien pada lembar catatan klien

2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama

perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada

lembar catatan klien

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

No. SPO: 010

SPO – Ners

F2-24Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

INJEKSI SC

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik1. Pengertian

Pemberian obat / cairan dengan cara dimasukkan 

104

langsung ke bawah kulit (sub cutan). Memberikan

obat melalui injeksi di bawah kulit yang dilakukan

pada lengan atas daerah luar, kaki bagian atas,

dan daerah sekitar pusat.

2. Tujuan

Agar obat dapat menyebar dan diserap secara

perlahan-lahan (contoh: Vaksin, uji tuberculin)

3. Indikasi

Bisa dilkakukan pada pasien yang tidak sadar,

tidak mau bekerja sama karena tidak memungkinkan

untuk diberikan obat secara oral, tidak alergi.

Lokasinya yang ideal adalah lengan bawah dalam dan

pungguang bagian atas.

4. Persiapan Alat

1.    Bak semprit

2.    Spuit steril 1 cc

3.    Obat suntikan

4.    Kapas desinfektan

5.    Bengkok

6.    Alat tulis / buku suntikan

5. Prosedur

1.    Memberitahukan/menjelaskan tindakan pada

105

pasien/keluarga pasien

2.    Mencuci tangan.

3.    Membawa alat kepada pasien

4.    Menyiapkan lingkungan

5.    Mengatur posisi pasien

6.    Menentukan dan menghapus hamakan/ disinfektan

lokasi suntikan.

7.    Menusukkan jarum suntik dengan sudut 15O-20O

8.    Memasukkan obat berlahan-lahan sampai terjadi

gelembung putih dalam kulit kemudian jarum dicabut

9.    Merapikan pasien dan alat

10.  Mendokumentasikan hasil tindakan

Hal-hal yang diperlukan :

1.    Daerah suntikan jangan dimasage

2.    Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan

reaksi suntikan

.

106

2.4 SAK (STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 001

SAK – Ners

F2-24Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

BPH

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

107

A. PENGERTIAN

Hiperplasia prostat benigna adalah suatu keadaan di mana

kelenjar prostat mengalami pembesaran, memanjang ke atas ke

dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutup

orifisium uretra. BPH merupakan kondisi patologis yang paling

umum pada pria lansia.

B. ETIOLOGI

1.Faktor resiko umur

2.Perubahan hormon androgen.

3.Trauma berulang seperti karena koitus, kerja yang terlalu

berat

C. TANDA DAN GEJALA

Gejala iritatif meliputi  :

1.Peningkatan frekuensi berkemih

2.Nokturia (terbangun pada malam hari untuk miksi)

3.Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak/tidak dapat

ditunda (urgensi)

4.Nyeri pada saat miksi (disuria)

Gejala obstruktif meliputi :

1.Pancaran urin melemah

2.Rasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong

dengan baik

3.Kalau mau miksi harus menunggu lama

4.Volume urin menurun dan harus mengedan saat berkemih

5.Aliran urin tidak lancar/terputus-putus

6.Urin terus menetes setelah berkemih

108

7.Waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensi urin

dan inkontinensia karena penumpukan berlebih.

8.Pada gejala yang sudah lanjut, dapat terjadi Azotemia

(akumulasi produk sampah nitrogen) dan gagal ginjal

dengan retensi urin kronis dan volume residu yang besar.

9.Gejala generalisata seperti seperti keletihan, anoreksia,

mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik.

Berdasarkan keluhan dapat dibagi menjadi :

a. Derajat I : penderita merasakan lemahnya pancaran

berkemih, kencing tak puas, frekuensi kencing bertambah

terutama pada malam hari

b. Derajat II : adanya retensi urin maka timbulah infeksi.

Penderita akan mengeluh waktu miksi terasa panas

(disuria) dan kencing malam bertambah hebat.

c. Derajat III : timbulnya retensi total. Bila sudah sampai

tahap ini maka bisa timbul aliran refluk ke atas, timbul

infeksi ascenden menjalar ke ginjal dan dapat menyebabkan

pielonfritis, hidronefrosis.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Urinalisa

2.Pemeriksaan darah lengkap

3. Pemeriksaan radiologis

E. MANAGEMEN TERAPI

Rencana pengobatan tergantung pada penyebab, keparahan

obstruksi, dan kondisi pasien. Jika pasien masuk RS dengan

kondisi darurat  karena ia tidak dapat berkemih maka

109

kateterisasi segera dilakukan. Pada kasus yang berat mungkin

digunakan kateter logam dengan tonjolan kurva prostatik.

Kadang suatu insisi dibuat ke dalam kandung kemih (sitostomi

supra pubik) untuk drainase yang adekuat.

Jenis pengobatan pada BPH  antara lain:

1.Observasi (watchfull waiting) :

Biasa dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan.

Nasehat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah

makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-

obat dekongestan, mengurangi minum kopi dan tidak

diperbolehkan minum alkohol agar tidak terlalu sering

miksi. Setiap 3 bulan dilakukan kontrol keluhan, sisa

kencing, dan pemeriksaan colok dubur.

2. Terapi medikamentosa

a. Penghambat adrenergik (prazosin, tetrazosin) :

menghambat reseptor pada otot polos di leher vesika,

prostat sehingga terjadi relaksasi. Hal ini akan

menurunkan tekanan pada uretra pars prostatika

sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala

berkurang.

b. Penghambat enzim-reduktase, menghambat pembentukan DHT

sehingga prostat yang membesar akan mengecil.

3. Terapi bedah

Tergantung pada beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi

absolut untuk terapi bedah yaitu :

a.Retensi urin berulang

b.Hematuri

c.Tanda penurunan fungsi ginjal

110

d.Infeksi saluran kemih berulang

e.Tanda obstruksi berat seperti hidrokel

f.Ada batu saluran kemih.

Pendekatan transuretral merupakan pendekatan tertutup.

Instrumen bedah dan optikal dimasukan secara langsung melalui

uratra ke dalam prostat yang kemudian dapat dilihat secara

langsung. Kelenjar diangkat dalam irisan kecil dengan loop

pemotong listrik.

Prostatektomi transuretral jarang menimbulakan disfungsi

erektil tetapi dapat menyebabkan ejakulasi retrogard karena

pengangkatan jaringan prostat  pada kolum kandung kemih dapat

menyebabkan cairan seminal mengalir ke arah belakang ke dalam

kandung kemih dan bukan melalui uretra.

Prostatektomi perineal sangat berguna untuk biopsi

terbuka. Pada pasca operatif, luka bedah mudah terkontaminasi

karena insisi dilakukan dekat rektum. Inkontinensia,

impotensi, atau cedera rektal lebih mungkin terjadi komplikasi

pada pendekatan ini.

Insisi prostat transuretral (TUIP)diindikasikan ketika

kelenjar prostat kecil (30mg atau kurang). Satu atau du buah

insisi dibuat pada prostat dan kapsul prostat untuk mengurangi

tekanan prostat pada uretra dan mengurangi kontriksi uretra.

Pembedahan seperti prostatektomi dilakukan untuk membuang

jaringan prostat yang mengalami hiperplasi. Komplikasi yang

mungkin terjadi pasca prostatektomi mencakup perdarahan,

infeksi, retensi oleh karena pembentukan bekuan, obstruksi

kateter dan disfungsi seksual. Kebanyakan prostatektomi tidak

menyebabkan impotensi, meskipun pada prostatektomi perineal

111

dapat menyebabkan impotensi akibat kerusakan saraf pudendal.

Pada kebanyakan kasus aktivitas seksual dapat dilakukan

kembali dalam 6 sampai 8 minggu karena saat itu fossa

prostatik telah sembuh. Setelah ejakulasi maka cairan seminal

mengalir ke dalam kandung kemih dan diekskresikan bersama uin.

Perubahan anatomis pada uretra posterior menyebabkan ejakulasi

retrogard. Terapi invasif minimal, seperti dilatasi balon

tranuretral, ablasi jarum  transurethral.

F. PENGELOLAAN PASIEN

a. Preoperasi

1.Pemeriksaan darah lengkap (Hb minimal 10g/dl, Golongan

Darah, CT, BT, AL)

2.Pemeriksaan EKG, GDS mengingat penderita BPh kebanyakan

lansia

3.Pemeriksaan Radiologi: BNO, IVP, Rongen thorax

4.Persiapan sebelum pemeriksaan BNO puasa minimal 8 jam. 

Sebelum pemeriksaan IVP pasien diberikan diet bubur kecap

2 hari, lavemen puasa minimal 8 jam, dan mengurangi

bicara untuk meminimalkan masuknya udara

b. Post operasi

- Irigasi/Spoling dengan Nacl

 Post operasi hari 0 : 80 tetes/menit

 Hari pertama post operasi  : 60 tetes/menit

 Hari ke 2 post operasi : 40 tetes/menit

 Hari ke 3 post operasi : 20 tetes/menit

 Hari ke 4 post operasi diklem

 Hari ke 5 post operasi dilakukan aff irigasi bila

tidak ada masalah (urin dalam kateter bening)

112

 Hari ke 6 post operasi dilakukan aff drain bila tidak

ada masalah (cairan serohemoragis < 50cc)

- Infus diberikan untuk maintenance dan memberikan obat

injeksi selama 2 hari, bila pasien sudah mampu makan dan

minum dengan baik obat injeksi bisa diganti dengan obat

oral.

- Tirah baring selama 24 jam pertama. Mobilisasi setelah 24

jam post operasi

- Dilakukan perawatan luka dan perawatan DC hari ke-3 post

oprasi dengan betadin

- Anjurkan banyak minum (2-3l/hari)

- DC bisa dilepas hari ke-9 post operasi

- Hecting Aff pada hari k-10 post operasi.

- Cek Hb post operasi bila kurang dari 10 berikan tranfusi

- Jika terjadi spasme kandung kemih pasien dapat merasakan

dorongan untuk berkemih, merasakan tekanan atau sesak

pada kandung kemih dan perdarahan dari uretral sekitar

kateter. Medikasi yang dapat melemaskan otot polos dapat

membantu mengilangkan spasme. Kompres hangat pada pubis

dapat membantu menghilangkan spasme.

- Jika pasien dapat bergerak bebas pasien didorong untuk

berjalan-jalan tapi tidak duduk terlalu lama karena dapat

meningkatkan tekanan abdomen, perdarahan

- Latihan perineal dilakukan untuk membantu mencapai

kembali kontrol berkemih. Latihan perineal harus

dilanjutkan sampai passien mencapai kontrol berkemih.

- Drainase diawali sebagai urin berwarna merah muda

kemerahan kemudian jernih hingga sedikit merah muda dalam

113

24 jam setelah pembedahan.

- Perdarahan merah terang dengan kekentalan yang meningkat

dan sejumlah bekuan biasanya menandakan perdarahan

arteri. Darah vena tampak lebih gelap dan kurang kental.

Perdarahan vena diatasi dengan memasang traksi pada

kateter sehingga balon yang menahan kateter pada

tempatnya memberikan tekannan pada fossa prostatik.

G. ASUHAN KEPERAWATAN

H. Pengkajian

1. Sebelum Operasi

a. Data Subyektif

- Klien mengatakan nyeri saat berkemih

- Sulit kencing

- Frekuensi berkemih meningkat

- Sering terbangun pada malam hari untuk miksi

- Keinginan untuk berkemih tidak dapat ditunda

- Nyeri atau terasa panas pada saat berkemih

- Pancaran urin melemah

- Merasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak

kosong dengan baik

- Kalau mau miksi harus menunggu lama

- Jumlah urin menurun dan harus mengedan saat berkemih

- Aliran urin tidak lancar/terputus-putus

- Urin terus menetes setelah berkemih

- Merasa letih, tidak nafsu makan, mual dan muntah

- Klien merasa cemas dengan pengobatan yang akan

dilakukan

114

b. Data Obyektif

- Ekspresi wajah tampak menhan nyeri

- Terpasang kateter

2. Sesudah Operasi

a. Data Subyektif

- Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi

- Klien mengatakan tidak tahu tentang diet dan

pengobatan setelah operasi

b. Data Obyektif

- Ekspresi tampak menahan nyeri

- Ada luka post operasi tertutup balutan

- Tampak lemah

- Terpasang selang irigasi, kateter, infuse

II. Riwayat kesehatan :

Riwayat penyakit dahulu, riwyat penyakit sekarang, riwayat

penyakit keluarga, pengaruh BPH terhadap gaya hidup pasien,

apakah masalah urinari yang dialami pasien.

III.Pengkajian fisik

1)Gangguan dalam berkemih seperti :

- Sering berkemih

- Terbangun pada malam hari untuk berkemih

- Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak

- Nyeri pada saat miksi, pancaran urin melemah

- Rasa tidak puas sehabis miksi

- Jumlah air kencing menurun dan harus mengedan saat

berkemih

115

- Aliran urin tidak lancar/terputus-putus, urin terus

menetes setelah berkemih.

- Nyeri saat berkemih

- Ada darah dalam urin

- Kandung kemih terasa penuh

- Nyeri di pinggang, punggung, rasa tidak nyaman di

perut.

- Urin tertahan di kandung kencing, terjadi distensi

kandung kemih

2)Gejala umum seperti keletihan, tidak nafsu makan, mual

muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik

3)Kaji status emosi : cemas, takut

4)Kaji urin : jumlah, warna, kejernihan, bau

5)Kaji tanda vital

IV. Kaji pemeriksaan diagnostik

1 Pemeriksaan radiografi

2 Urinalisa

3 Lab seperti kimia darah, darah lengkap, urin

V. Kaji tingkat pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga

tentang keadaan dan proses penyakit, pengobatan dan cara

perawatan di rumah.

VI. Masalah keperawatan yang mungkin muncul

a.Pre operasi

1 Nyeri akut

VII.Rencana keperawatan

116

1.PRE OPERASI

NoDiagnosa

keperawatan

Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut

Definisi :

Sensori dan

pengalaman

emosional yang

tidak

menyenangkan yang

timbul dari

kerusakan

jaringan aktual

atau potensial,

muncul tiba-tiba

atau lambat

dengan intensitas

ringan sampai

berat dengan

akhir yang bisa

diantisipasi atau

diduga dan

berlangsung

kurang dari 6

bulan.

Faktor yang

berhubungan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama ….x 24

jam, klien

dapat:

1 Mengontol

nyeri

Definisi :

tindakan

seseorang

untuk

mengontrol

nyeri

Indikator:

- Mengenal

faktor-

faktor

penyebab

Mengenal on

set/waktu

kejadian

1. Manajemen Nyeri

Definisi : perubahan

atau pengurangan

nyeri ke tingkat

kenyamanan yang

dapat diterima

pasien

Intervensi:

o Kaji secara

menyeluruh tentang

nyeri, meliputi:

lokasi,

karakteristik, waktu

kejadian, lama,

frekuensi, kualitas,

intensitas/beratnya

nyeri, dan faktor-

faktor pencetus

o Observasi isyarat-

isyarat non verbal

dari

ketidaknyamanan,

khususnya dalam

117

Agen injuri

(biologi, kimia,

fisik,

psikologis)

Batasan

karakteristik :

- Laporan secara

verbal atau

non verbal

adanya nyeri.

- Fakta dari

observasi

- Posisi untuk

menghindari

nyeri

- Gerakan

melindungi

- Tingkah laku

berhati-hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur

(mata sayu,

tampak capek,

sulit atau

gerakan kacau,

menyeringai)

- Terfokus pada

nyeri.

- Tindakan

pertolongan

non-

analgetik.

- Menggunaka

n analgetik

- melaporkan

gejala-

gejala

kepada tim

kesehatan

(dokter,

perawat)

- nyeri

terkontrol

Keterangan:

1 = Tidak

pernah

dilakukan

2 = Jarang

dilakukan

3 = Kadang-

kadang

dilakukan

4 = Sering

dilakukan

5 = Selalu

ketidakmampuan untuk

komunikasi secara

efektif

o Berikan analgetik

sesuai dengan

anjuran

o Gunakan komunkasi

terapeutik agar

klien dapat

mengekspresikan

nyeri

o  Kaji latar belakang

budaya klien

o Tentukan dampak dari

ekspresi nyeri

terhadap kualitas

hidup: pola tidur,

nafsu makan,

aktifitas mood,

hubungan, pekerjaan,

tanggungjawab peran

o Kaji pengalaman

individu terhadap

nyeri,  keluarga

dengan nyeri kronis

o Evaluasi  tentang

keefektifan dari

tindakan mengontrol

118

diri sendiri

- Fokus

menyempit

(penurunan

persepsi

waktu,

kerusakan

proses

berpikir,

penurunan

interaksi

dengan orang

dan

lingkungan)

- Tingkah laku

distraksi,

contoh :

jalan-jalan,

menemui orang

lain dan/atau

aktivitas,

aktivitas

berulang-

ulang)

- Respon autonom

(seperti

diaphoresis,

perubahan

dilakukan

2. Menunjukkan

tingkat nyeri

Definisi : ti

ngkat

keparahan

dari nyeri

yang

dilaporkan

atau

ditunjukan

Indikator:

- Melaporkan

nyeri

- Frekuensi

nyeri

- Lamanya

episode

nyeri

- Ekspresi

nyeri:

wajah

- Posisi

melindungi

tubuh

- Kegelisaha

n

- Perubahan

nyeri yang telah

digunakan

o Berikan dukungan

terhadap klien dan

keluarga

o Berikan informasi

tentang nyeri,

seperti: penyebab,

berapa lama terjadi,

dan tindakan

pencegahan

o Kontrol faktor-

faktor lingkungan

yang dapat

mempengaruhi respon

klien terhadap

ketidaknyamanan 

(contoh : temperatur

ruangan, penyinaran,

dll)

o Anjurkan klien untuk

memonitor sendiri

nyeri

o Ajarkan penggunaan

teknik non-

farmakologi (ex:

relaksasi, guided

imagery, terapi

119

tekanan darah,

perubahan

nafas, nadi

dan dilatasi

pupil)

- Perubahan

autonomic

dalam tonus

otot (mungkin

dalam rentang

dari lemah ke

kaku)

- Tingkah laku

ekspresif

(contoh :

gelisah,

merintih,

menangis,

waspada,

iritabel,

nafas

panjang/berkel

uh kesah)

- Perubahan

dalam nafsu

makan dan

minum

Respirasir

ate

- Perubahan

Heart Rate

- Perubahan

tekanan

darah

- Perubahan

ukuran

pupil

- Perspirasi

- Kehilangan

nafsu

makan

Keterangan:

1 :  berat

2 :  agak

berat

3 :  sedang

4 :  sedikit:

5 :   tidak

ada

musik, distraksi,

aplikasi panas-

dingin, massase)

o Evaluasi keefektifan

dari tindakan

mengontrol nyeri

o Modifikasi tindakan

mengontrol nyeri

berdasarkan respon

klien

o Tingkatkan

tidur/istirahat yang

cukup

o Anjurkan klien untuk

berdiskusi tentang

pengalaman nyeri

secara tepat

o Beritahu dokter jika

tindakan tidak

berhasil atau

terjadi keluhan

o Informasikan kepada

tim kesehatan

lainnya/anggota

keluarga saat

tindakan

nonfarmakologi

dilakukan, untuk

120

pendekatan preventif

o Monitor kenyamanan

klien terhadap

manajemen nyeri

2. Pemberian

Analgetik

 Definisi : Penggunaan

agen farmakologi 

untuk   mengurangi

atau menghilangkan

nyeri

Intervensi:

o Tentukan lokasi

nyeri,

karakteristik,

kualitas,dan

keparahan sebelum

pengobatan

o Berikan obat dengan

prinsip 5 benar

o Cek riwayat alergi

obat

o Libatkan klien dalam

pemilhan analgetik

yang akan digunakan

o Pilih analgetik

121

secara tepat

/kombinasi lebih

dari satu analgetik

jika telah

diresepkan

o Tentukan pilihan

analgetik (narkotik,

non narkotik, NSAID)

berdasarkan tipe dan

keparahan nyeri

o Monitor tanda-tanda

vital, sebelum dan

sesudah pemberian

analgetik

o Monitor reaksi obat

dan efeksamping obat

o Dokumentasikan

respon dari

analgetik dan efek-

efek yang tidak

diinginkan

o Lakukan tindakan-

tindakan untuk

menurunkan efek

analgetik

(konstipasi/iritasi

lambung)

122

3. Manajemen

lingkungan :

kenyamanan

Definisi :

Memanipulasi

lingkungan untuk

kepentingan terapeutik

Intervensi :

o Pilihlah ruangan

dengan lingkungan

yang tepat

o Batasi pengunjung

o Tentukan hal-hal

yang menyebabkan

ketidaknyamanan

seperti pakaian

lembab

o Sediakan tempat

tidur yang nyaman

dan bersih

o Tentukan temperatur

ruangan yang paling

nyaman

o Sediakan lingkungan

yang tenang123

o Perhatikan hygiene

pasien untuk

menjaga kenyamanan

o Atur posisi pasien

yang membuat

nyaman.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 002

SAK – Ners

F2-24Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

CA MAMAE

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

A. Konsep Dasar Medik

1. Definisi

124

a. Neoplasma: kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh

sel-sel yang tumbuh terus menerus secara terbatas,

tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan

tidak berguna bagi tubuh (dr. Achmad Tjarta,

pathologi, 1973).

b. Kanker adalah : Istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan gangguan pertumbuhan selular dan

merupakan kelompok penyakit dan bukan hanya penyakit

tunggal (Marilynn E. Doenges, Rencana Askep, 1993)

c. Cancer : Istilah umum yang mencakup setiap pertumbuhan

malignan dalam setiap bagian tubuh. Pertmbuhan ini

tidak bertujuan, bersifat parasit dan berkembang

dengan mengorbankan manusia yang menjadi hospesnya.

Sedangkan Carsinoma adalah pertumbuhan kanker pada

jaringan epitel. (Sue Hinchliff, kamus Keperawatan,

1997).

d. Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau

salah satu payudara (Rosa Mariono, MA, Standart asuha

Keperawatan St. Carolus, 2000)

2. Bermacam-macam bentuk tumor :

Perbedaan antara tumor ganas dan tumor jinak

Tumor ganas Tumor jinak

a. Tumor infiltratif.

Tumbuk berkembang menyerbuk kedalam jaringan sehat

disekitarnya, menyerupai jari-jari kepiting (cancer).

Sukar digerakan dari dasarnya.

b. Tumbuh ekspansif.

125

Mendesak jaringan sehat sekitarnya dan jaringan sehat

yang terdesak membentuk simpai/kapsel. Mudah digerakan

dari dasarnya.

c. Residif (kambuh) dengan bedah/therapi sinar dapat

kambuh lagi karena ada sel-sel yang tertinggal.

d. Karena bersimpai, maka mudah di keluarkan seluruhnya

e. Terjadi metastase melalui :

Pembuluh darah: Hematogen

Pembuluh limfe : Limfogen

f. Tidak terjadi metastas

g. Tumbuh cepat

Klinis : Tumor cepat membesar

Mikroskopik :

Mitosis bipolar (normal)

Mitosis (abnormal)

Satu sel dapat menjadi 3 atau 4 anak sel

h. Tumbuh lambat

Klinis : Tidak cepat membesar

Mikroskopik :

Mitosis bipolar (normal)

Satu sel membelah menjdi 2 anak sel.

i. Kehilangan polaritas letak sel yang satu terhadap yang

lain tidak teratur lagi.

j. Tidak ditemukan “Loss of polarity”

k. Jika tidak diobati, penderita bisa meninggal.

l. Biasanya tidak mengakibatkan kematian bila tidak

terletak pada alat tubuh yang vital.

126

3. Tipe-tipe kanker payudara

a. Paget’s disease adalah

Bentuk kanker yang dalam taraf permulaan

manifestasinya sebagai eczema menahun dari puting

susu, yang biasanya merah dan menebal. Suatu tumor

subareoler bisa teraba. Paget’s disease mempunyai

prognosis lebih baik. Sebenarnya penyakit ini adalah

suatu kanker intraduktal yang tumbuh dibagian terminal

dari duktus laktiferus. Secara patologik cicir-cirinya

ialah: sel-sel paget (seperti pasir), hipertrofi sel

epedermoi, infiltrasi sel-sel bunder di bawah

epidermis. Paget’s disease sangat jarang terdapat di

negeri kita ini.

b. Kanker duktus laktiferus

Non infiltrating papillary karsinoma bisa berbentuk

dalam tiap duktus laktiferus dari yang terbesar sampai

yang sekecil-kecilnya. Kadang-kadang sulit sekali

dibedakan dari papilloma.

c. Comedo carsinoma

Terdiri dari sel-sel kanker non papillry dan

intraduktal, seing dengan nekrosis sentral, sehingga

pada permukaan potongan terlihat seperti isi kelenjar.

Jarang sekali comedo carsinoma terbatas pada saluran

saja; biasanya mengadkan infiltrasi ke sekitarnya,

menjadi infiltrating comedo carsinoma.

d. Adenokarsinoma dengan infiltrasi dan fibrosis.

Ini adalah kanker payudara yang lazim ditemukan . 75%

dari kanker payudara adalah tipe ini; oleh karena

127

banyak fibrosis, dia umumnya agak besar dan keras. Juga

disebut kanker tipe scirrbus; tumor mengadakan

infiltrasi ke kulit dan ke dasar, yaitu fascia.

e. Medullary carsinoma.

Tumor ini biasanya sangat dalam di dalam mamma,

biasanya tidak seberapa keras, dan kadang-kadang

disertai kista-kista dan mempunyai kapsul. Tumor ini

kurang infiltratif dibanding dengan tipe scirrbus tadi

dan metastasis ketiak sangat lama. Maka prognosis

tumor ini lebih baik daripada tipe-tipe lain yang

disebut diatas.

f. Kanker dari lobulus.

Ini yang timbul sering sebagai carsinoma in situ

dengan lobulus yang membesar. Secara mikroskopik,

kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus dengan berisi

kelompok sel-sel asinus dengan beberapa mitosis. Kalau

mengadakan infiltrasi, hmpir tidak dapat dibedakan

dari tipe scirrbus.

g. Mastitis karsinoma

Suatu penyakit yangsangat ganas dan sangat cepat

jalannya. Penyakit ini dapat timbul pada waktu

menyusui, akan tetapi juga di luar waktu tersebut.

Dapat kita ketahui bahwa operasi akan mengakibatkan

penyebaran yang sangat cepat dan kematian. Pendapat

umum ialah mastitis karsinomatosa dibiopsi dan

diradiasi saja dengan atau tanpa hormon.

4. Klasifiksi kanker menurut type jaringan :

128

a. Limfoma : Kanker dari organ perlawanan infeksi.

b. Leukemia : Kanker dari organ pembentukan darah.

c. Sarkoma : Kanker dari tulang, otot, jaringan

penyambung.

d. Karsinoma : Kanker dari sel epitel.

5. Anatomi dan fisiologi

Payudara pada pria dan wanita adalah sama sampai

mencapai tahap pubertas dimana payudara wanita mengalami

perkembangan. Perkembangan payudara dipengaruhi oleh

adanya hormon estrogen dan hormon lain, terjadi sekitar

usia 10 tahun dan terus berkembang sampai sekitar usia 16

tahun.

Adapun tahap perubahan payudara menurut (Tanner) adalah

sebagai berikut :

a. Tahap1 : Payudara pra pubertas.

b. Tahap2 : Penonjolan payudara sebagi tanda pertama

pubertas wanita.

c. Tahap3 : Pembesaran lebih lanjut jaringan

payudara dan areola.

d. Tahap4 : Puting dan areola membentuk tonjolan

kedua di atas jaringan payudara.

e. Tahap5 : Payudara yang lebih besar dengan kontur

tunggal

Payudara pada wanita dewasa terletak diantara iga

ke-2 samapi iga ke-6 (vertikal) dan antara sternum sampai

linea mid axilaris (secara horizontal). Adapun berat

payudara tiap-tiap orang berbeda, pada wanita yang tidak

129

sedang menyusui berat payudara antara 150-250 gr,

sedangkan pada wanita yang sedang menyusui berat payudara

dapat mencapai 400-500 gr.

Bentuk payudara cembung ke depan dengan puting di

tengahnya yang terdiri atas kulit dan jaringan erektil

yang berwarna tua. Puting dilingkari oleh daerah berwarna

coklat yang disebut areola. Didekat dasar puing terdapat

kelenjar sebaseus, yaitu kelenjar montgomery yang

mengeluarkan zat lemak sehingga puting tetap lemas.

Puting berlubang antara 15-20 buah yang merupakan saluran

dari kelenjar susu.

Struktur dasar payudara terdiri dari jarigan fibrosa

dan lapisan lemak. Jaringan fibrosa akan mengikat lobus-

lobus yng dipisahkan oleh jaringan lemak yang ada. Lobus-

lobus yang ada berjumlah 12-20 buah. Setiap lobus terdiri

atas sekelompok alveolus yang bermuara ke dalam ductus

lactiferus (saluran air susu) yang bergabung dengan

duktus lainnya sehingga terbentuk saluran yang lebih

besar dan berakhir dalam saluran sekretorik. Ketika

saluran ini mendekati puting, kanker akan membesar dan

membentuk wadah penampungan air susu yang disebut sinus

lactiferus, kemudian saluran akan menyempit lagi dan

menembus puting sehingga akhirnya bermuara di atas

permukaannya.

Jaringan payudara terdapat diatas otot pektoralis

mayor dari sternum menuju linea mid clavicularis, masing-

masing meluas ke axilla, suatu area jaringan payudara

yang disebut tail of spence. Terdapat pula ligamen cooper

130

yang merupakan pita fasia yang menyangga payudara pada

dinding dada.

Adapun sekitar 85% jaringan payudara adalah lemak.

Adapun fungsi dari payudara adalah sebagai organ untuk

laktasi yang dipengaruhi hormon prolakin dan

corticotropin.

Laktasi dapat tejadi karena adanya persepsi subjektif

dari ibu dan stimulasi dari isapan oleh bayi. Isapan

dapat merangsang pengeluaran oxitosin dari kelenjar

pituitary yang terletak dilobus anterior kelenjar

hipofisis yang dialirkan melalui aliran darah.

6. Etiologi

Penyebab pasti tidak diketahui, adapaun fakto-faktor

resiko dari kanker mammae antara lain :

a. Jenis kelamin.

Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di

Amerika serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari

semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1%

dari kanker yang ditemukan pada pria.

b. Usia

Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita

berusia 40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan

pada wanita setelah berusia 50 tahun.

c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara

atau tumor payudara.

Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai

perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua

kali lipat untuk mengalami kanker payudara.

131

Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae

beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di

sebelahnya sebanyak 2 kali - 4 kali kemungkinan

terkena kanker.

d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.

Resiko meningkat 2 kali - 4 kali. Jika salah satu

anggota keluarga dekat kanker. Resiko akan meningkat >

4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang

mengidap kanker.

e. Riwayat menstruasi

Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami

menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause

setelah 50 tahun.

Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang

terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya

disertai dengan perkembangan sel dan perubahan

jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

Bilateral Oophorectany (pengangkatan ovarium)

diperkirakan dapat memperkecil resiko kanker payudara

dibandingkan menopause setelah 50 tahun.

f. Riwayat reproduksi .

Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia

30 tahun dapat menjadi faktor resiko terjadi kanker

payudara.

Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu

memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko

kanker payudara.

Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk

132

terkena kanker payudara (Nulliparity)

g. Obesitas dan diit tinggi lemak

Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker

payudara pada wanita post menopause.

Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami

peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat

mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan

hormon.

Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari

penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita

dengan obesitas cenderung lebih lambat.

h. Paparan radiasi

Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas

dan sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan

kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali

lipat.

Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada

payudara sangat sensitif sehinga efek pengrusakan dari

radiasi meningkat.

i. Penggunaan hormon dari luar tubuh.

Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun

penggunaan therapi pengganti hormon estrogen. Hal ini

turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan

therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan.

Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko

terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi

tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang

menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dri 5

133

tahun)

j. Penggunaan alkohol

Beberapa studi menyebutkan adanya peningkatan resiko

terhadap kanker payudara pada orang yang mengkonsumsi

alkohol walau hanya 1 kali minum dalam sehari. Hal ini

juga dipengaruhi oleh usia seseorang saat mengkonsumsi

alkohol, yang dikonsumsi, lamanya orang tersebut

mengkonsumsi alkohol maupun tipe alkohol yang

dikonsumsi.

Adapun teori yang menyebutkan bahwa alkohol yang

dikonsumsi saat premenopause dapat menyebabkan injuri

pada jaringan payudara.

Teori lain menyebutkan bahwa metabolisme alkohol dan

kadar estrogen dapat menstimulasi pertumbuhan sel

kanker.

k. Faktor lainnya :

o Tingkat ekonomi.

Tingkat ekonomi tinggi dapat dihubungkan dengan

peningkatan resiko kanker.

Sedangkan tingkat ekonomi rendah dapat meningkatkan

angka kematian yang disebabkan oleh kanker.

1) Etnis.

Wanita dengan kulit putih mempunyai resiko tinggi

terkena kanker payudara sedangkan wanita kulit hitam

resikonya lebih kecil.

2) Merokok, stress, diagnosa psikiatri, kurang

aktivitas, penggunaan protese pada mammae, coffein.

Hal-hal tersebut diatas dapat meningkatkan resiko

134

kanker payudara.

7. Patofisiologi

Sel tubuh yang normal mengalami degenerasi yang didukung

oleh adanya faktor – faktor karsinogenik seperti

peningkatan paparan hormon estrogen dalam tubuh (menarche

kurang dari 12 tahun, menopause lebih dari 50 tahun,

penggunaan therapi estrogen, penggunaan kontrasepsi

oral), zat-za kimia radioaktif maupun adanya riwayat

keluarga dengan kanker (genetik).

Sel yang bergenerasi tesebut mengalami perubahan struktur

dan fungsinya, dapat menjadi sel yang ganas maupun sel

yang jinak (tumor). Sel-selyang ganas tersebutlah yang

dinamakan kanker dengan ciri khas bahwa sel tersebut

berkembang lebih cepat dibanding sel normal maupun sel

abnormal yang jinak. Ciri khas lain dari kanker adalah ia

dapat bermetastase melalui aliran darah maupun aliran

limfe kejaringan-jaringan lain disekitarnya seperti :

paru, hepar, tulang, ovarium bahkan dapat sampai ke otak.

Metastase juga dapat juga terjadi melalui transplantasi

langsung maupun rongga permukaan tubuh.

8. Perjalanan metastase.

Stadium-stadium kanker :

a. Kalsifiksi TNM dari Ca mammae :

Tumor:

Tis Tumor sebelum invasi tanpa infiltrasi intra duktuel

atau paget’s disease dari puting susu tanpa tumor.

T1. Tumor berdiameter 2 cm atau kurang.

135

T2. Tumor berdiameter 2-5 cm.

T3. Tumor berdiameter lebih dari 5 cm.

T4 Tumor dengan infiltrasi kedinding thorax atau kulit.

Nodus limfe regional.

N0. Tidak teraba kelenjar limfe diketiak.

N1. Teraba di ketiak homolateral adanya kelenjar limfe

yang dapat digerakkan

N2. Kelenjar limfe homolateral berlekatan satu sama lain

atau melekat ke jaringan sekitarnya

N3. Kelenjar limfe infraklavikular dan supraklavikular

homolateral

Metastase / anak sebar.

M0. Tidak ada metastase jauh.

M1. Tidak ada metasase ditambah infiltrasi kulit sekitar

payudara.

b. Stadium O Tis N0 M0

Carsinoma in situ.

I. T1 N0 M0.

Tumor kurang dari 2 cm tanpa nodus

II.A.T0-N1 M0, T1 N1M0, T2 N0M0.

Tumor 0-2 cm dengan nodus atau. Ukuran 2-5 cm tanpa

nodus.

II.B.T2N1M0, T3N0M0

Tumor 2-5 cm dengan nodus atau lebih dari 5 cm tanpa

nodus.

III.A. T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0,T3N1M0, T3N2M0

Tumor kurang dari 2 cm dengan nodus limfe yang terfiksasi

136

atau tumor lebih dari 5 cm dengan ndus terfiksasi/tidak

tefiksasi.

Stadium IV T…N…M1

Semua tumor yang metastase

Perjalanan metastase tumor

9. Tanda dan gejala

a. Teraba massa atau benjolan di mammae, mayoritas

ditemukan di kuadran atas terluar dari payudara,

sebagian besar terjadi pada payudara sebelah kiri.

b. Lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras.

c. Batas benjolan tidak teratur.

d. Nyeri pada kanker payudara dapat ditemukan pada kasus

yang lebih lanjut.

e. Tampak dimpling atau peau d’orange pada kulit

payudara, dimana kulit tampak kerut seperti kulit

jeruk.

f. Retraksi puting susu.

g. Metastase ke kulit dapat di manifestasikan oleh lesi

yang mengalami ulserasi.

h. Kulit berwarna merah, agak gelap, kadang edema.

i. Koping : menyangkal.

j. Pembesaran kelenjar getah bening setempat

1. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan harga diri b.d. kecacatan bedah, efek samping

khemotherapi, ragu mengenai penerimaan orang lain.

b. Ketakutan b.d. Krisis situasi : Hospitalisasi, ketidak

pastian hasil rasa tidak, berdaya, putus asa, kurang

pengethuan tentang kanker dan pengobatan.

137

c. Nyeri b.d. proses penyakit : destrukrif jaringan saraf,

obstruksi jaras saraf, inflamasi.

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

status hipermetabolik berkenaan dengan kanker,

konsekuensi kemnotherapi, radiasi : mual-muntah,

anoreksia.

e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integrits

kulit/jaringan b.d. efek radiasi dan kemotherapi,

penurunan imunologi.

2. Rencana Keperawatan

DX 1 : Gangguan harga diri b.d. kecacatan bedah, efek

samping khemotherapi, ragu mengenai penerimaan orang

lain.

HYD : Klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang

perubahan tubuh, mengembangkan koping yang efektif,

ditandai dengan :

1) Partisipasi aktif dalam hubungan personal yang

tepat.

2) Penggunaan koping yang tepat

Selama proses perawatan.

Rencana tindakan

1. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaanya,

khususnya mengenai cara ia memandang dirinya.

R/ Mengetahui bagaimana individu memandangi dirinya

(konsep diri)

2. Dorong klien untuk bertanya mengenai masalah yang ia

alami, penanganan perawatan yang sesuai.

138

R/ Klien dapat peduli dengan dirirnya.

3. Kaji ada tidaknya dukungan dari keluarga.

R/ Mengetahui apakah dukungan dari keluarga cukup

membantu.

4. Anjurkan klein untuk mengikuti kelompok dengan penyakit

kanker payudara.

R/ Klien dapat menemukan wadah yang tepat untuk

berbagai pengalaman.

DX 2 : Ketakutan b.d. Krisis situasi : Hospitalisasi,

ketidak pastian hasil rasa tidak, berdaya, putus asa,

kurang pengethuan tentang kanker dan pengobatan

HYD : Klien dapat mengurangi ketakutan yang ia alami

sesuai dengan mekanisme koping yang tepat dan dapat

berpartisipasi aktif dalam program pengobatan yang

ditandai dengan :

1) Dapat mengungkapkan perasaan.

2) Aktif dalam program pengobatan.

3) Klien tanpak rileks

Selama proses perawatan.

Rencana Tindakan

1. Kaji ulang tentang pemahaman kelurga-klien tentang

kanker.

R/ Memperbaiki konsep yang salah tentang kanker.

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

R/ Mengidentifikasi rasa takut.

3. Dorong klien untuk ungkapkan pikiran-perasaan.

R/ Klien dapat mengungkapkan apa saja yang ia

139

rasakan tanpa merasa ditolak.

4. Lakukan kontak sering mungkin dengan klien.

R/ Klien tidak merasa ditinggalkan.

5. Waspadai gejala interaksi soial buruk, menarik diri,

marah, percobaan bunuh diri.

R/ Informasi yang adequat dapat mengurangi

kecemasan/ketakutan pada klien. Putus asa, perasaan

bersalah, stres yang tinggi dengan koping yang tidak

efektif dapat mengakibatkan muncul ide untuk bunuh

diri.

6. Libatkan keluarga, orang terdekat dengan klien :

Juga dalam hal mengambil keputusan utama.

R/ Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang

solid, klien tidak merasa terisolasi.

7. Berikan penjelaan ulang mengenai therapi, tujuan,

prosedur, efek samping setelah dokter menjelaskan.

R/ Untuk mengurangi kecemasan.

8. Beri support spiritual doa

R/ Doa dapat memberi ketenangan

DX 3 : Nyeri b.d. proses penyakit : destrukrif jaringan

saraf, obstruksi jaras saraf, inflamasi.

HYD : Nyeri berkurang atau hilang ditandai dengan :

1) Keluhan nyeri berkurang-hilang.

2) Klien tanpak rileks.

Selama proses perawatan.

Rencana tindakan

1. Kaji lokasi, intensitas frekuesi, durasi.

140

R/ Mengetahui apa saja yang sudah di coba oleh klien

untuk mengurangi nyeri dan keefektifannya.

2. Beri posisi yang nyaman.

R/ Mengurangi nyeri.

3. Kaji koping yang digunakan klien untuk mengurangi

nyeri dan hasilnya.

R/ Sebagai data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan

intervensi .

4. Anjurkan klien cara mengurangi nyeri dengan

visualisasi, bimbingan imajinatif seperti menghitung

jumlah benda yang ada, menghitung dalam hati, dan

sebagainya.

R/ Mengurangi nyeri dengan menurunkan ketegangan pada

klien.

5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

R/ Sebagai obat pengurang rasa sakit.

DX 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

status hipermetabolik berkenaan dengan kanker,

konsekuensi kemnotherapi, radiasi : mual-muntah,

anoreksia.

HYD : Tidak terjadi kekurangan nutrisi yang ditandai

dengan :

1) Hb : 12-18 mg/dl.

2) Tidak terjadi penurunan berat badan yang signifikan.

Selama proses perawat.

Rencana tindakan

141

1. Pantau masukan makanan setiap hari.

R/ Mengetahui jumlah masakan yang dimakan oleh

klien.

2. Ukur tinggi badan, berat badan, lipatan kuli bisep-

trisep.

R/ Mengetahui apakah terjadi penurunan berat badan.

3. Dorong klien untuk makan diit TKTP dengan asupan

cairan yang adequat.

R/ Untuk mengimbangi peningkatan metabolik sel.

4. Sajikan makanan porsi kecil tapi sering.

R/ Mengurangi rasa mual.

5. Beri snack sebagai pengganti makan bila klien tidak

mau makan.

R/ Untuk memenuhi asupan yang dibutuhkan walaupun

tidak maksimal.

6. Perhatikan faktor lingkungan: bau, bising.

R/ Lingkungan yang bau dan bising dapat menurunkan

nafsu makan.

7. Kaji hasil laboratorium : Hemoglobin, dll.

R/ Mengetahui apakah klien mengalami penurunan

jumlah asupan nutrisi.

8. Dorong keluarga untuk membawa makanan yang di sukai,

ciptakan suasana makan yang menyenangkan, misal

dengan makan bersama

R/ Meningkatkan nafsu makan.

142

DX 5 : Resiko tinggi terhadap kerusakan integrits

kulit/jaringan b.d. efek radiasi dan kemotherapi,

penurunan imunologi.

HYD : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit yang

ditandai oleh :

1) Membran mukosa utuh.

Rencana tindakan

1. Kaji kondisi kulit :

- Warna,suhu, kelenturan, gatal-gatal, turgor

kulit.

- Perhatikan adanya kerusakan/ perlambatan

penyembuhan luka akibat radiasi : Kulit samak,

deskuamasi kering/lembab, ulserasi, ruam

alergi, hiperpigmentasi, alopesia.

R/ Mengetahui kondisi kulit. Untuk mengetahui

intervensi yang akan dilakukan kemudian.

2. Anjurkan klien untuk tidak menggunakan krim kulit,

salep, bedak kecuali di izinkan dokter.

R/ Dapat meningkatkan iritasi, reaksi secara nyata.

3. Anjurkan klien untuk tidak menghapus tanda/tatto yang

ada sebagai identifikasi area radiasi.

R/ Dapat mempengaruhi proses pemberian radiasi.

4. Anjurkan mengenakan pakaian yang lembut dan longgar.

5. Untuk kemotherapi :

- Kaji lokasi pemasangan vena : gatal, nyeri

tekan, rasa terbakar, ulserasi/nekrose

jaringan.

143

- Segera cuci kulit dengan sabun dan air bila

agen antineoplastik tercecer pada kulit yang

tidak terlindungi.

R/ Dengan pengobatan, kulit menjadi sensitif sehingga

semua iritasi harus dihindari. Bila terjadi tanda-tanda

tersebut, maka segera lapor dokter untuk menghentikan

intervensi medis dari agen antineoplastik.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 003

SAK – Ners

F2-24

Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Fraktur

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

144

A. KONSEP DASAR

Adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang

umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al,

2000). Sedangkan menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing

Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah

rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal

yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.

Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and

Sorensen’s Medical Surgical Nursing.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

Di dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan system

atau metode proses keperawatan yang dalam pelaksanaannya

dibagi menjadi 5 tahap, yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses

keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian

tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah

terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan

sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:

a. Pengumpulan Data

1) Anamnesa

a) Identitas Klien

Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa

yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,

asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa

medis.

b) Keluhan Utama

145

Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa

nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan

lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap

tentang rasa nyeri klien digunakan:

(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi

yang menjadi faktor presipitasi nyeri.

(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan

atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut,

atau menusuk.

(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa

reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana

rasa sakit terjadi.

(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang

dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien

menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan

fungsinya.

(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah

bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

(Ignatavicius, Donna D, 1995)

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab

dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana

tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya

penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan

yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu,

dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa

diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D,

1995).

146

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab

fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan

menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang

dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang

sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes

dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis

akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses

penyembuhan tulang (Ignatavicius, Donna D, 1995).

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang

merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur,

seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada

beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung

diturunkan secara genetik (Ignatavicius, Donna D, 1995).

f) Riwayat Psikososial

Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang

dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat

serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya

baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius,

Donna D, 1995).

2. Diagnosa Keperawatan

1.Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan

2.Resiko cidera b.d perubahan fungsi fisiologis tubuh

3.Hambatan mobilitas fisik b.d cidera

20/5-

02

Nyeri akut Tinggikan posisi Meningkatkan

147

1. ekstremitas yang

mengalami fraktur

Lakukan dan awasi

latihan gerak

pasif/aktif sesuai

keadaan klien

Lakukan tindakan untuk

meningkatkan

kenyamanan (masase,

perubahan posisi)

Ajarkan penggunaan

teknik manajemen nyeri

(latihan napas dalam,

imajinasi visual,

aktivitas dipersional)

Lakukan kompres dingin

selama fase akut (24-

48 jam pertama) sesuai

keperluan.

aliran balik

vena, mengurangi

edema/ nyeri.

Mempertahankan

kekuat-an otot

dan meningkatkan

sirkulasi

vaskuler.

Meningkatkan

sirkulasi umum,

menurunkan area

tekanan lokal dan

kelelahan otot.

Mengalihkan

perhatian

terhadap nyeri,

meningkatkan

kontrol terhadap

nyeri yang

mungkin

berlangsung lama.

Menurunkan edema

dan mengurangi

rasa nyeri.

148

2.

Risiko cedera

Kolaborasi pemberian

analgetik sesuai

indikasi.

Evaluasi keluhan nyeri

(skala, petunjuk

verbal dan non verval,

perubahan tanda-tanda

vital)

Pertahankan tirah

baring dan imobilisasi

sesuai indikasi.

Rawat luka setiap hari

atau setiap kali bila

pembalut basah atau

kotor.

Bila terpasang bebat,

Menurunkan nyeri

melalui mekanisme

penghambatan

rangsang nyeri

baik secara

sentral maupun

perifer.

Menilai

perkembangan

masalah klien.

Meminimalkan

rangsang nyeri

akibat gesekan

antara fragmen

tulang dengan

jaringan lunak di

sekitarnya.

Mempercepat

penyembuh-an luka

dan mencegah

149

3.

Gangguan

mobilitas fisik

sokong fraktur dengan

bantal atau gulungan

selimut untuk

mempertahankan posisi

yang netral.

Evaluasi pembebat

terhadap resolusi

edema.

Kolaborasi pemasangan

skeletal traksi.

Kolaborasi pemberian

obat antibiotika.

Evaluasi tanda/gejala

perluasan cedera

jaringan (peradangan

lokal/sistemik,

seperti peningkatan

infeksi

lokal/sistemik.

Mencegah

perubahan posisi

dengan tetap

mempertahankan

kenyamanan dan

keamanan.

Bila fase edema

telah lewat,

kemungkinan bebat

menjadi longgar

dapat terjadi.

Skeletal traksi

menghasil-kan

efek fiksasi yang

lebih stabil

sehingga dapat

meminimalkan

resiko perluasan

cedera.

Antibiotik

bersifat bakte-

riosida/baktiosta

150

nyeri, edema, demam)

Pertahankan

pelaksanaan akti-vitas

rekreasi terapeutik

(radio, koran,

kunjungan teman/

keluarga) sesuai

keadaan klien.

Bantu latihan rentang

gerak pasif aktif pada

ekstremitas yang sakit

maupun yang sehat

sesuai keadaan klien.

Bantu dan dorong

perawatan diri

(kebersihan/makan/elim

inasi) se- suai

keadaan klien.

tika untuk

membunuh /

menghambat

perkembangan

kuman.

Menilai

perkembangan

masalah klien.

Memfokuskan

perhatian,

meningkatkan rasa

kontrol

diri/harga diri,

membantu

menurunkan

isolasi sosial.

Meningkatkan

sirkulasi darah

muskuloskeletal,

mempertahankan

151

Ubah posisi secara

periodik sesuai

keadaan klien.

Dorong/pertahankan

asupan ca-iran 2000-

3000 ml/hari.

Berikan diet TKTP.

Kolaborasi pelaksanaan

fisio-terapi sesuai

indikasi.

Evaluasi kemampuan

mobilisasi klien dan

program imobilisasi.

tonus otot,

mempertahakan ge-

rak sendi,

mencegah kon-

traktur/atrofi

dan mence-gah

reabsorbsi

kalsium karena

imobilisasi.

Meningkatkan

kemandiri-an

klien dalam

perawatan diri

sesuai kondisi

keterbatasan

klien.

Menurunkan

insiden

komplikasi kulit

dan pernapasan

(dekubitus,

atelektasis,

penumonia)

Mempertahankan

hidrasi adekuat,

152

men-cegah

komplikasi

urinarius dan

konstipasi.

Kalori dan

protein yang

cukup diperlukan

untuk proses

penyembuhan dan

mem-pertahankan

fungsi fisiologis

tubuh.

Kerjasama dengan

fisio-terapis

perlu untuk me-

nyusun program

aktivitas fisik

secara

individual.

Menilai

perkembangan

masalah klien.

153

.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 004

SPO – Ners

F2-24

Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Karsinoma Tiroid

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KARSINOMA TIROID

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada

observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis

dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang

154

termasuk kecurigaan tinggi adalah:

Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.

Pertumbuhan tumor cepat.

Nodul teraba keras.

Fiksasi daerah sekitar.

Paralisis pita suara.

Pembesaran kelenjar limpa regional.

Adanya metastasis jauh.

Kecurigaan sedang adalah:

Usia < 20 tahun atau > 60 tahun.

Riwayat radiasi leher.

Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.

Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.

Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.

Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang

disebutkan diatas.

Secara klinis karsinoma tiroid dibagi menjadi kelas-

kelas, yaitu:

I. Infra Tiroid.

II. Metastasis Kelenjar Limpa Leher.

III. Invasi Ekstra Tiroid.

IV. Metastasis Jauh.

Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ

sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan, sulit benafas,

suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi

jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.

Diagnosa Keperawatan

155

Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul:

- Diagnosa Pre Operasi:

Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan

tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut

tentang beberapa aspek pembedahan.

Tujuan : Klien mengungkapkan ansietas

berkurang/hilang.

Kriteria evaluasi: Klien melaporkan lebih sedikit perasaan gugup,

mengungkapkan pe-mahaman tentang kejadian pra

operasi dan pasca operasi, postur tubuh

riileks.

Rencana Tindakan:

NO INTERVENSI RASIONAL1.

2.

Jelaskan apa yang terjadi

selama periode pra operasi

dan pasca operasi, termasuk

test laboratorium pra op,

persiapan kulit, alasan

status puasa, obat-obatan pre

op, aktifitas area tunggu,

tinggal diruang pemulihan dan

program pasca operasi.

Informasikan klien bahwa

obatnya tersedia bila

diperlukan untuk mengontrol

nyeri, anjurkan untuk

memberitahu nyeri dan meminta

Pengetahuan tentang apa

yang diper-lukan membantu

mengurangi ansie-tas &

meningkatkan kerjasama

klien selama pemulihan,

mempertahankan kadar

analgesik darah konstan,

memberikan kontrol nyeri

terbaik.

156

3.

4.

5.

obat nyeri sebelum nyerinya

bertambah hebat.

Informasikan klien bahwa ada

suara serak & ketidaknyamanan

menelan dapat dialami setelah

pembedahan, tetapi akan

hilang secara bertahap dengan

berkurangnya bengkak 3-5

hari.

Ajarkan & biarkan klien

mempraktekkan bagaimana

menyokong leher untuk

menghindari tegangan pada

insisi bila turun dari tempat

tidur atau batuk.

Biarkan klien dan keluarga

mengungkapkan perasaan

tentang pengalaman

pembedahan, perbaiki jika ada

kekeliruan konsep. Rujuk

pertanyaan khusus tentang

pembedahan kepada ahli bedah.

Pengetahuan tentang apa

yang diper-kirakan

membantu mengurangi an-

sietas.

Praktek aktifitas-

aktifitas pasca ope-rasi

membantu menjamin

penurunan program pasca

operasi terkomplikasi.

Dengan mengungkapkan

perasaan membantu

pemecahan masalah dan

memungkinkan pemberi

perawatan untuk

mengidentifikasi

kekeliruan yang dapat

menjadi sumber kekuatan.

Keluarga adalah sistem

pendukung bagi klien.

Agar efektif, sistem

pendukung harus mempunyai

mekanisme yang kuat.

157

Lengkapi daftar aktifitas

pada daftar cek pre op,

beritahu dokter jika ada

kelainan dari test Lab. pre

op.

Daftar cek memastikan

semua aktifi-tas yang

diperlukan telah lengkap.

Aktifitas ini dirancang

untuk memas-tikan klien

telah siap secara

fisiologis untuk operasi

dan mengurangi resiko

lamanya penyembuhan.

Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan ketakutan

berkaitan dengan diagnosis kanker yang baru saja diterima,

masalah potensial ketidak pastian masa depan.

Tujuan:

- Klien dan keluarga dapat beradaptasi secara konstruktif

terhadap krisis.

- Klien dan keluarga mampu mengkomunikasikan secara terbuka

dan efektif diantara anggota keluarga.

Kriteria:

- Sering mengungkapkan perasaan terhadap perawat/dokter.

- Berpartisipasi dalam perawatan anggota keluarga yang

sakit.

- Mempertahankan sistem fungsional saling mendukung antar

tiap anggota keluarga.

Rencana Tindakan

NO INTERVENSI RASIONAL1. Bantu klien & keluarga dalam

menghadapi ke-khawatiran

Klien & keluarga

mengetahui segala

158

2.

3.

4.

5.

terhadap situasi: resikonya,

pilihan yang ada serta bantuan

yang didapat.

Ciptakan lingkungan rumah sakit

yang bersifat pribadi &

mendukung untuk klien &

keluarga.

Libatkan anggota keluarga dalam

perawatan anggota keluarga yang

sakit bila memungkin-kan.

Bantu anggota keluarga untuk

mengubah ha-rapan-harapan klien

yang sakit dalam suatu si-kap

yang realistis.

Buatlah daftar bantuan

profesional lain bila masalah-

masalah meluas diluar batas-

batas ke-perawatan.

sesuatu yang mungkin

dapat menyebabkan

kekha-watiran serta

dapat mengatasi nya.

Klien merasa

terlindungi rasa

amannya.

Klien mendapat

perhatian & kasih

sayang dari

keluarga-nya &

keluarga dapat

berpe-ran lebih

aktif dalam merawat

klien.

Harapan yang tidak

realistis membuat

kelurga berpikir ti-

dak objektif.

Dengan mengetahui

bantuan profesional

diharapkan klien &

keluarga dapat

mencari al-ternatif

159

& usaha lain dalam

mengobati & merawat

klien.

- Diagnosa Post Operasi

Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obstruksi akibat adanya perdarahan atau edem pada tempat

pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau luka pada

kelenjar paratiroid.

Tujuan:

- Paru-paru klien bersih.

- Pola nafas klien berada dalam batas normal.

- Klien dapat berbicara dengan suara biasa.

NO

.

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor tanda-tanda

respiratori distres, sia-

nosis, takipnea & nafas yang

berbunyi.

Periksa balutan leher setiap

jam pada perio-de awal post

op, kemudian tiap 4 jam.

Monitor frekuensi & jumlah

drainase serta kekuatan

balutan.

Memonitor & mengkaji

terus-mene-rus dapat

membantu untuk mende-

teksi & mencegah masalah

pernafas-an.

Pembedahan didaerah leher

dapat menyebabkan

160

Periksa sensasi klien karena

keketatan dise-keliling

tempat insisi.

Pertahankan klien dalam

posisi semi fowler dengan

diberi kantung es (ice bag)

untuk mengurangi bengkak.

Anjurkan klien untuk

berbicara setiap 2 jam tanpa

merubah nada atau keparauan

suara.

Kaji adanya tanda Chvostek &

Trousseau.

Identifikasi adanya mati

rasa.

Monitor tingkat serum

kalsium.

Siapkan peralatan emergency

untuk trache-ostomy, suction,

obstruksi jalan nafas

karena adanya edem post

op.

Dengan mempertahankan

posisi & pemberian es

dapat mengurangi

pembengkakan.

Kerusakan pada saraf

laringeal sela-ma

pembedahan tiroid dapat

menye-babkan penutupan

glottis.

Hipokalsemia, akibat dari

kerusakan atau pemotongan

kelenjar paratiroid dapat

menyebabkan tetani &

laringo-spasm.

Persiapan untuk gawat

darurat memastikan

pemberian perawatan yang

cepat & tepat.

161

oksigen, perlengkapan be-nang

jahit bedah dan kalsium IV,

dalam keadaan siap pakai.

Nyeri berhubungan dengan tiroidektomi.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria: Menyangkal nyeri, tidak ada rintihan, ekspresi wajah

rileks.

Rencana Tindakan:

NO INTERVENSI RASIONAL1.

2.

Berikan analgesik narkotik

yang diresep-kan & evaluasi

keefektifannya.

Ingatkan klien untuk

mengikuti tindakan-tindakan

untuk mencegah peregangan

pada insisi seperti:

- menyokong leher bila

bergerak di tempat tidur &

bila turun dari tempat

tidur.

- menghindari hiper ekstensi

& fleksi akut leher.

Analgesik narkotik

perlu pada nye-ri hebat

untuk memblok rasa

nyeri.

Peregangan pada garis

jahitan ada-lah sumber

ketidak nyamanan.

162

STANDAR ASUHANKEPERAWATAN

No. SAK: 005

SPO – Ners

C2-24

Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggalberlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:APENDISITIS

No.Revisi:

01

Hal. 1 dari

10

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

1. Pengertian

Appendiks (Umbai cacing) mulai dari

caecum (Usus Buntu) dan lumen appendiks ini bermuara

ke dalam caecum dinding appendiks mengandung banyak

folikel getah bening biasanya appendiks terletak

pada iliaca kanan di belakang caecum ( Henderson ;

1992).

Appendiks dapat mengalami keradangan

163

pembentukan mukokel, tempat parasit, tumor benigna

atau maligna dapat mengalami trauma, pembentukan

pistula interna atau eksterna, kelainan kongenital

korpus ileum dan kelaina yang lain. Khusus untuk

appendiks terdapat cara prevensi yang hanya

mengurangi morbilitas dan mortalitas sebelum menjadi

perforasi atau gangren (FKUA ; 1989 )

2. Dampak Masalah

Individu dalam hal ini terjadi gangguan dari

berbagai pola fungsi kesehatan antara lain :

a.Pola nutrisi dan metabolisme

Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan

nutrisi akibat pembatasan pemasukan makanan atau

minuman sampai peristaltik usus kembali normal.

b.Pola aktifitas dan latihan

Aktifitas klien biasanya terjadi pembatasan

aktifitas akibat rasa nyeri pada luka operasi

sehinnga keperluan klien harus dibantu.

c.Pola tidur dan istirahat.

Klien akan mengalami gangguan kenyamanan dan

pola tidur karena rasa sakit (nyeri) akibat

tindakan pembedahan.

d.Pola Eliminasi

Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya

konstraksi kandung kemih, rasa nyeri atau karena

tidak biasa BAK ditempat tidur akan mempengaruhi

pola eliminasi urine. Pola eliminasi alvi akan

164

mengalami gangguan yang sifatnya sementara karena

pengaruh anastesi sehingga terjadi penurunan fungsi.

e.Pola Persepsi dan konsep diri

Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya

kebiasaan gerak segala kebutuhan harus dibantu.

Klien mengalami kecemasan tentang keadaan dirinya

sehingga penderita mengalami emosi yang tidak

stabil.

f.Pola Reproduksi seksual

Adanya larangan untuk berhubungan seksual setelah

pembedahan selama beberapa waktu.

g.Pola terhadap keluarga

Perawatan dan pengobatan memerlukan biaya yang

banyak harus ditanggung oleh keluarganya juga

perasaan cemas keluarga terhadap keadaan klien.

3. Asuhan Keperwatan

Dengan memberikan asuhan keperawatan perawat

menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan

melalui beberapa tahap yaitu :

1. Pengkajian

a.Pengumpulan data

1) Anamnesa

a. Identitas

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,

tanggal atau jam masuk rumah sakit, nomor register,

diagnosa, nama orang tua, alamat, umur pendidikan,

pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku

165

bangsa.

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan

utama nyeri yang disebabkan insisi abdomen.

c. Riwayat penyakit dahulu

Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh

klien seperti hipertensi, operasi abdomen yang lalu,

apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-abatan

yang pernah digunakan apakah mempunyai riwayat

alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita.

d. Riwayat penyakit keluarga

Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit

diabetes mellitus, hipertensi, gangguan jiwa atau

penyakit kronis lainnya uapaya yang dilakukan dan

bagaimana genogramnya .

e. Pola Fungsi Kesehatan

1.Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan,

alkohol dan kebiasaan olah raga (lama

frekwensinya), bagaimana status ekonomi keluarga

kebiasaan merokok dalam mempengaruhi lamanya

penyembuhan luka.

2.Pola Tidur dan Istirahat

Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang

sangat sehingga dapat mengganggu kenyamanan pola

tidur klien.

166

3.Pola aktifitas

Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas

bergerak karena rasa nyeri luka operasi, aktifitas

biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu

lamanya setelah pembedahan.

4.Pola hubungan dan peran

Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita

tidak bisa melakukan peran baik dalam keluarganya

dan dalam masyarakat.

penderita mengalami emosi yang tidak stabil.

5.Pola sensorik dan kognitif

Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan,

pearaan serta pendengaran, kemampuan berfikir,

mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua,

waktu dan tempat.

6.Pola penanggulangan stress

Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi

masalah.

7.Pola tata nilai dan kepercayaan

Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan

bagaimana cara klien mendekatkan diri dengan tuhan

selama sakit.

2) Pemeriksaan

a.Pemeriksaan Fisik

1. Status Kesehatan umum

Kesadaran biasanya kompos mentis,

ekspresi wajah menahan sakit tanpa sakit ada

tidaknya kelemahan.

167

2. Integumen

Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat,

pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan

bawah .

3. Kepala dan Leher

Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat

apakah ada warna pucat.

4. Torax dan Paru

Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya

sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung maupun

alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya

normal (16 – 20 kali permenit). Apakah ada ronchi,

whezing, stridor.

5. Abdomen

Pada post operasi biasanya sering terjadi ada

tidaknya pristaltik pada usus ditandai dengan

distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah bisa

kencing spontan atau retensi urine, distensi supra

pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan

urine apakah jernih, keruh atau hematuri jika

dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar,

tidak ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik.

6. Ekstremitas

Apakah ada keterbatasan dalam

aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga

apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.

b. Pemeriksaan Penunjang

168

1. Pemeriksaan Laboratorium.

a. Darah. Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000

mn.

b. Urine. Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan

eritrosit .

2. Pemeriksaan Radiologi.

BOF, Tampak distensi sekum pada appendisitis akut.

c. Analisa data

Dari urarai diatas pengkajian kemudian data

tersebut dikelompokkan menjadi data subyektif dan

data obyektif lalu dianalisa sehingga dapat

ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan untuk

selanjutnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan

(lismidar, 1990).

4. Diagnosa Keperawatan

Tahap akhir dari pengkajian adalah diagnosa

keperawatan.Diagnosa keperawatan ditetapkan

berdasarkan analisa data yang diperoleh dari

pengkajian data. Diagnosa keperawatan yang mungkin

muncul pada penderita post appendiktomy :

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan

insisi pembedahan ( Ingnatavicius; 1991).

b. Potensial terjadi infeksi dengan invasi kuman

pada luka operasi

( Doenges; 1989 ).

c. Kecemasan sehubungan dengan kurangnya informasi

dari team kesehatan akan penyembuhan penyakit (

Ingnatavicius; 1991 ).

169

5. Perencanaan

Dari diagnosa keperawatan diatas maka dapat disusun

rencana perawatan sesuai dengan prioritas masalah

kesehatan, yaitu :

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan

insisi pembedahan.

Tujuan :

Nyeri berkurang dalam waktu kurang dari 24 jam.

Kriteria Hasil :

Klien menyatakan nyeri berkurang, tidak takut

melakukan mobilisasi, klien dapat istirahat dengan

cukup. Skala nyeri sedang

Rencana Tindakan :

a. Beri penjelasan pada klien tentang sebab dan

akibat nyeri.

b. Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi.

c. Bantu klien menentukan posisi yang nyaman bagi

klien.

d. Rawat luka secara teratur daan aseptik.

Rasional :

a. Penjelasan yang benar membuat klien mengerti

sehingga dapat diajak bekerja sama.

b. Dapat mengurangi ketegangan atau mengalihkan

perhatian klien agar dapat mengurangi rasa

nyeri.

c. Penderita sendiri yamg merasakan posisi yang

lebih menyenangkan sehingga mengurangi rasa

nyeri.

170

d. Perawatan luka yang teratur dan aseptik dapat

menghindari sekecil mungkin invasi kuman pada

luka operasi.

e. Analgesik dapat mengurangi rasa nyeri.

2. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan

invasi kuman pada luka operasi.

Tujuan :

Infeksi pada luka operasi tidak terjadi.

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda – tanda infeksi (rubor, dolor )

luka bersih dan kering.

Rencana tindakan :

a. Beri penjelasan pada klien tentang pentingnya

perawatan luka dan tanda - tanda atau gejala

infeksi.

b. Rawat luka secara teratur dan aseptik.

c. Jaga luka agar tetap bersih dan kering.

d. Jaga kebersihan klien dan lingkungannya.

e. Observasi tanda – tanda vital.

f. Kolaborasi dengan dokter untuk antibiotik yang

sesuai.

Rasional :

a. Penderita akan mengerti pentingnya perawatan

luka dan segera melapor bila ada tanda – tanda

infeksi.

b. Perawatan luka yang teratur dan aseptik dapat

menghindari sekecil mungkin invasi kuman pada

luka operasi.

171

c. Media yang lembab dan basah merupakan media

yang baik untuk pertumbuhan kuman.

d. Mengetahui sedini mungkin tanda – tanda infeksi

pada luka operasi.

e. Mengetahui sedini mungkin tanda – tanda infeksi

secepatnya mengatasi.

3. Kecemasan sehubungan dengan kurangnya informasi

dari Antibiotik menghambat proses infeksi dalam

tubuh.

Tujuan :

Rasa cemas berkurang.

Kriteria hasil :

Klien dapat mengekspresikan kecemasan secara

konstruktif, klien dapat tidur dengan tenang dan

berkomunikasi dengan teman sekamarnya.

Rencana Tindakan :

a. Jelaskan keadaan proses penyebab dan penyakitnya

b. Jelaskan pengaruh psikologis terhadap fisiknya

(Penyembuhan penyakit).

c. Jelaskan tindakan perawatan yang akan diberikan.

Rasional :

a. Dengan penjelasan diharapkan klien dapat

mengerti sehingga klien menerima dan beradaptasi

dengan baik.

b. Pengertian dan pemahamannya yang benar membantu

klien berfikir secara konstruktif.

c. Dengan penjelasan benar akan menambah keyakinan

atau kepercayaan diri klien. (FK UI; 1990) .

172

STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

No. SAK: 006

SAK – Ners

C2-24

Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

TRAUMA PADA SALURAN KEMIH

No.

Revisi:

01Hal. 1 dari

173

10

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

Pengertian

Trauma Bladder

Trauma tumpul atau penetrasi perlukaan pada

bladder yang mungkin dapat/tidak dapat menyebabkan

ruptur bladder. Trauma bladder sering berhubungan

dengan kecelakaan mobil saat sabuk pengaman menekan

bladder, khususnya bladder yang penuh.

Trauma Uretra

Uretra, sama seperti bladder, dapat mengalami

cidera/trauma karena fraktur pelvic. Terjatuh dengan

benda membentur selangkangan (stradle injury) dapat

menyebabkan contusio dan laserasi pada uretra. Misalnya

saat jatuh dari sepeda. Trauma dapat juga terjadi saat

intervensi bedah. Luka tusuk dapat pula menyebabkan

kerusakan pada uretra.

Kerusakan uretra ini diindikasikan bila pasien

tidak mampu berkemih, penurunan pancaran urine, atau

adanya darah pada meatus. Karena kerusakan uretra, saat

174

urine melewati uretra, proses berkemih dapat

menyebabkan ekstravasasi saluran urine yang menimbulkan

pembengkakan pada scrotum atau area inguinal yang mana

akan menyebabkan sepsis dan nekrosis. Darah mungkin

keluar dari meatus dan mengekstravasasi jaringan

sekitarnya sehingga menyebabkan ekimosis. Komplikasi

dari trauma uretra adalah terjadinya striktur uretra

dan resiko impotent. Impotensi terjadi karena corpora

kavernosa penis, pembuluh darah, dan suplay syaraf pada

area ini mengalami kerusakan.

Trauma Ureter

Lokasi ureter berada jauh di dalam rongga abdomen

dan dilindungi oleh tulang dan otot, sehingga cidera

ureter karena trauma tidak umum terjadi. Cidera pada

ureter kebanyakan terjadi karena pembedahan. Perforasi

dapat terjadi karena insersi intraureteral kateter atau

instrumen medis lainnya. Luka tusuk dan tembak juga

dapat juga membuat ureter mengalami trauma. Dan

meskipun tidak umum, tumbukan atau decelerasi tiba-tiba

seperti pada kecelakaan mobil dapat merusak struktur

ureter. Tindakan kateterisasi ureter yang menembus

dinding ureter atau pemasukan zat asam atau alkali yang

terlalu keras dapat juga menimbulkan trauma ureter.

Trauma ini kadang tidak ditemukan sebelum manifestasi

klinik muncul. Hematuria dapat terjadi, tapi indikasi

umum adalah nyeri pinggang atau manifestasi

ekstravasasi urine. Saat urine merembes masuk ke

jaringan, nyeri dapat terjadi pada abdomen bagian bawah

175

dan pinggang. Jika ekstravasasi berlanjut, mungkin

terjadi sepsis, ileus paralitik, adanya massa

intraperitoneal yang dapat diraba, dan adanya urine

pada luka terbuka. IVP dan ultrasound diperlukan untuk

mendiagnose trauma ureter ini. Pembedahan merupakan

tindakan utama untuk memperbaiki kerusakan, mungkin

dengan membuat anastomosis. Kadang-kadang prosedur

radikal seperti uterostomy cutaneus, transureterotomy,

dan reimplantasi mungkin dilakukan.

Pengkajian Keperawatan

Pada dasarnya pengkajian yang dilakukan menganut konsep

perawatan secara holistic. Pengkajian dilakukan secara

menyeluruh dan berkesinambungan. Pada kasus ini akan

dibahas khusus pada sistim tubuh yang terpengaruh :

Ginjal (Renal)

Kemungkinan Data yang diperoleh :

Oliguria (produksi urine kurang dari 400 cc/

24jam)

Anuria (100 cc / 24 Jam

Infeksi (WBCs , Bacterimia)

Sediment urine mengandung : RBCs ,

Riwayat sakitnya dahulu.

Sejak kapan muncul keluhan

Berapa lama terjadinya hipertensi

Riwayat kebiasaan, alkohol,kopi, obat-obatan, jamu

Waktu kapan terjadinya nyeri kuduk dan pinggang

Penanganan selama ada gejala

176

Kalau dirasa lemah atau sakit apa yang dilakukan

Kalau kencing berkurang apa yang dilakukan

Penggunaan koping mekanisme bila sakit

Pola : Makan, tidur, eliminasi, aktifitas, dan

kerja.

Pemeriksaan fisik

Peningkatan vena jugularis

Adanya edema pada papelbra dan ekstremitas

Anemia dan kelainan jantung

Hiperpigmentasi pada kulit

Pernapasan

Mulut dan bibir kering

Adanya kejang-kejang

Gangguan kesadaran

Pembesaran ginjal

Adanya neuropati perifer

Test Diagnostik

Pemeriksaan fungsi ginjal, kreatinin dan ureum

darah

Menyiapkan pasien yang akan dilakukan Clearens

Creatinin Test (CCT) adalah:

Timbang Berat badan dan mengukur tinggi badan

Menanmpung urine 24 jam

Mengambil darah vena sebanyak 3 cc (untuk

mengetahui kreatinin darah)

Mengambil urine 50 cc.

Lakukan pemeriksaan CCT dengan rumus :

177

Vol. Urine [cc/menit x Konsentrasi kreatinin urine

(mg %)}

Kreatinin Plasma (mg %)

Persiapan Intra Venous Pyelography

Puasakan pasien selama 8 jam

Bila perlu lakukan lavemen/klisma

3. Diagnosa Keperawatan Yg Muncul

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan adanya stoma, aliran/rembesan

urine dari stoma, reaksi terhadap produk kimia

urine.

Gangguan body image berhubungan dengan adanya

stoma, kehilangan kontrol eliminasi urine,

kerusakan struktur tubuh ditandai dengan

menyatakan perubahan terhadap body imagenya,

kecemasan dan negative feeling terhadap badannya.

Nyeri berhubungan dengan disrupsi

kulit/incisi/drains, proses penyakit

(cancer/trauma), ketakutan atau kecemasan ditandai

dengan menyatakan nyeri, kelelahan, perubahan

dalam vital signs.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

inadekuatnya pertahanan tubuh primer (karena

kerusakan kulit/incisi, refluk urine).

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan trauma

jaringan, edema postoperative ditandai dengan

178

urine output sedikit, perubahan karakter urine,

retensi urine.

Resiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan

gangguan struktur body dan fungsinya, response

pasangan yang tidak adekuat, disrupsi respon

seksual misalnya kesulitan ereksi.

Deficit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kehilangan

kemampuan untuk menangkap informasi,

misinterpretasi terhadap informasi ditandai dengan

menyatakan miskonsepsi/misinterpretasi, tidak

mampu mengikuti intruksi secara adekuat.

4. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan adanya stoma, aliran/rembesan urine dari stoma,

reaksi terhadap produk kimia urine.

Data Subyektif :

Klien mengatakan : Kapan selang saya dicabut dan

lukanya dapat capat sembuh karena ingin mandi

bebas selama ini hanya dilap dgn whaslap.

Banyak berkeringat & membuat badan tdk enak &

gatal-gatal.

Posisi tidur tdk enak krn ada luka operasi &

selang.

Data Obyektif :

Terpasang tube difiksasi ke tempat tidur.

179

Luka jahitan berjumlah 15 jahitan

Jumlah cairan yg keluar 200cc.

Badan masih ikterus terutama sklera mata.

Posisi tidur/ istirahat semifowler dan ber sandar

di tempat tidur diganjal dgn bantal.

Luka Operasi tdk tampak tanda-tan da infeksi

Tujuan

Tujuan :

Klien bebas dari resiko kerusakan integritas kulit.

Kriteria :

Luka operai sembuh tanpa komplikasi.

Tidak ada iritasi pada daerah tempat pemasangan

drain

Kulit Pasien utuh

Tidak ada tanda – tanda infeksi pada kulit.

Intervensi

Cek Drain dan luka insisi, upayakan agar aliran

bebas/lancar .

Observasi warna dan sifat drainase.

Pertahankan posisi selang drainase tube di tempat

tidur

Atur posisi semi fowler

Observasi sedakan, distensi abdomen, Batuk.

Ganti pakaian klien, higiene kulit, disekitar luka

insisi.

Anjurkan Pasien untuk miring kiri dan kanan setiap

2 jam

180

Rasional

Pemasangan drain untu mengeluarkan sisa-sisa

cairan Koreksi posisi untuk mencegah akumulasi

cairan dalam tubuh.

Drainase berisi darah dan sisa darah selama hari –

hari pertama post pembedahan.

Mempertahankan tetap lancarnya aliran dan mencegah

pembentukan lumen

Mempermudah aliran empedu

Lepasnya draine dapat menyebabkan iritasi dan

komplikasi yg serius .

Menjaga kebersihan kulit disekitar insisi dapat

mening katkan perlindungan kulit terhadap

ulserasi.

Mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit

Kolaborasi

Beri antibiotik sesuai indikasi.

Monitor hasil lab: Contoh : Leukosit

Rasional

Untuk mengurangi infeksi atau abses

Peningkatan leukosit sebagai gambaran adanya

proses imflamasi contoh abses atau terjadinya

peritonitis.

181

STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

No. SAK: 007

SAK – Ners

C2-24

Tanggal

dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

TUMOR ABDOMEN

No.

Revisi:

01Hal. 1 dari

10

Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

2. Pengertian

Tumor abdomen merupakan massa yang padat

dengan ketebalan  yang berbeda-beda, yang mungkin

membungkus pembuluh darah besar dan ureter. Secara

patologi kelainan ini mudah terkelupas dan dapat meluas

182

ke retroperitonium, dapat terjadi obstruksi ureter atau

vena kava inferior. Massa jaringan fibrosis

mengelilingi dan menentukan struktur yang di bungkusnya

tetapi tidak menginvasinya.

2. Etiologi

Penyebab langsung dari tumor sebenarnya belum di

ketahui namun ada beberapa hasil kajian penelitian

menunjukkan bahwa :

Kelebihan nutrisi khususnya lemak

Hasil akhir metabolik dan bakterial

Sembelit

Infeksi, trauma, hipersensivitas terhadap obat

3. Tanda dan Gejala

Nyeri

Anoreksia, mual, lesu

Penurunan berat badan

Pendarahan

Adanya pembesaran pada organ yang ada tumor

5. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungdan dengan

terputusnya kontuinitas jaringan

Kriteria

Klien mengungkapkan rasa nyaman nyeri

berkurang/hilang dengan kriteria :

183

Klien mengeluh nyeri pada luka operasi

Ekspresi wajah ceria

Tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi,

pernafasan) dalam batas normal

Hb dalam batas normal.

Intervensi

- Kaji dan catat lokasi,   durasi dan lamanya

nyeri

Mengetahuai persepsi dan reaksi klien terhadap

nyeri sebagai dasar yang efektif untuk intervensi

selanjutnya.

- Beri posisi yang menyenangkan.

Mengurangi penekanan pada otot dan mencegah spasme

otot yang dapat menimbulkan nyeri.

- Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

Tanda-tanda vital dapat berubah akibat rasa nyeri

dan merupakan indicator untuk menilai keadaan

perkembangan penyakit.

- Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi :

nafas dalam.

Latihan nafas dalam secara perlahan-lahan dan

teratur akan membantu relaksasi otot sehingga

suplai O2 ke jaringan lancar, sehingga dapat

mengurangi nyeri.

- Penatalaksanaan pemberian obat analgetik

sesuai program.

Antianalgetik berfungsi untuk menghambat

184

rangsangan nyeri agar tidak dipersepsikan,

sehingga nyeri berkurang/hilang.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

luka post operasi.

Kriteria

Pola tidur teratasi dengan kriteria :

- Klien tidur 7-8 jam.

- Klien nampak ceria

Intervensi

o Kaji pola tidur dan istirahat klien.

Mengetahui gangguan istirahat/tidur klien untuk

menentukan intervensi selanjutnya.

o Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

Lingkungan yang tenang dapat memberikan ketenangan

untuk tidur dan istirahat.

o Anjurkan klien untuk banyak istirahat dan

tidur yang cukup.

Tidur yang cukup dapat memberi rasa segar pada

klien dan mempercepat proses penyembuhan

3. Gangguan rasa nyaman panas berhubungan dengan

proses peradangan

Kriteria

Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria :

o Suhu tubuh teraba normal

o Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi

o Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam.

Vital sign dapat berubah karena adanya proses

185

infeksi dan sebagai pedoman untuk menentukan

intervensi selanjutnya.

o Beri kompres dingin di dahi, ketiak dan

lipatan paha

Pada kepala terdapat hipotalamus sebagai pusat

termoregulator, sedangkan pada ketiak dan lipatan

paha terdapat pembuluh darah besar.

o Anjurkan minum yang banyak 1500-2000 cc/hari.

Untuk mengganti cairan yang hilang lewat

penguapan/evaporasi

o Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik

sesuai program

Antipiretik berfungsi untuk merangsang pusat

termoregulator di hipotalamus sehingga tidak

mempersepsikan panas.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 008

SAK – Ners

F2-24Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

Nama Departemen:

KMB

186

3 Juni 2014Judul:

Asma Bronchiale

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN

DENGAN ASMA BRONCHIALE YANG MENGALAMI GAGAL NAFAS

I.        DEFINISI

           Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif

intermiten, reversibel dimana trakea dan bronchi berspon dalam

secaa hiperaktif terhadap stimuli tertentu. ( Smeltzer,  C .

Suzanne, 2002, hal 611)

II.     PENYEBAB

1. Alergen ; makanan, debu rumah, bulu binatang

2. Infeksi : virus, bakteri, jamur, parasit

3. Iritan : minyak wangi, asap rokok, polutan udara, bau

tajam

4. Cuaca : perubahan tekanan udara, suhu, amgin, dan

kelembaban udara

187

III. Faktor pencetus:

1. Kegiatan jasmani : kegiatan jasmani yang berat seperti:

berlari, naik sepeda

2. Psikologis seperti stress

( Ngastiyah, 1997, hal 67-68)

IV. TANDA DAN GEJALA

1. Stadium dini

Faktor hipersekresi yang lebih menonjol

-    Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek

-    Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga,

sifatnya hilang timbul

-    Whezing belum ada

-    Belum ada kelainan bentuk thorak

-    Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E

-    BGA belum patologis

Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan

-          Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum

-          Whezing

-          Ronchi basah bila terdapat hipersekresi

-          Penurunan tekanan parsial O2

 2. Stadium lanjut/kronik

-          Batuk, ronchi

-          Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan

188

-          Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan

-          Suara nafas melemah bahkan tak terdengan (silent

Chest)

-          Thorak seperti barel chest

-          Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus

-          Sianosis

-          BGA Pa o2 kurang dari 80%

-          Ro paru terdapat peningkatan gambaran

bronchovaskuler kanan dan kiri

-          Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis

respiratorik

(Halim Danukusumo, 2000, hal 218-229)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Spirometri

2. Pemeriksaan sputum

3. Pemeriksaaan eosinofil total

4. Uji kulit

5. Pemeriksaan  kadar Ig E  total dan Ig E specifik dalam

sputum

6. Foto thorak

7. AGD

VII.  FOKUS PENGKAJIAN

A.     PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Krekels, ronkhi, batuk keras, kering/produktif

189

Penggunaan otot –otot aksesoris pernapasan ( retraksi

interkosta)

2. Breathing

Perpanjangan ekspirasi , mengi, perpendekan periode inspirasi,

sesak napfas, hipoksia

3. Circulation

Hipotensi, diaforesis, sianosis, pulsus paradoxus > 10 mm

B.     PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit sebelumnya

Alergi, batuk pilek, menderita penyakit infeksi saluran nafas

bagian atas

2. Riwayat perawatan keluarga

Adakah riwayat penyakit asma pada keluarga

3. Riwayat sosial ekonomi

Jenis pekerjaan dan waktu luang, jenis makanan yang

berhubungan dengan alergen, hewan piaraan, lingkungan tempat

tinggal dan stressor emosi

VIII.   DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b. d bronkospasme,

peningkatan produksi sekret, sektet kental

Tujuan: bersihan jalan nafas efektif

KH:

-    Bunyi nafas bersih

-    Batuk efektif/mengeluarkan dahak

Intervensi:

-    Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan

190

misalnya: mengi, krekel, ronchi

-    Kaji frekuensi dispnea: gelisah, ansietas distress

pernapasan, penggunan otot bantu

-    Beri klien posisi yang nyaman misalnya peninggian empat

tidur, duduk (fowler)

-    Pertahankan/ bantu batuk efektif

-    Observasi karakteristik batuk

-    Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari dan berikan

air hangat

-    Berikan obat sesuai indikasi

-    Kolaborasi pengambilan bahan lab : Hb, Ht, leukosit, foto

thorak

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan

ekspansi paru selama serangan akut

Tujuan: pola nafas efektif

Kriteria hasil:

-          Sesak berkurang atau hilang

-          RR 18-24x/menit

-          Tidak ada retraksi otot pernapasan

Intervensi:

-          Kaji tanda dan gejala ketidakefektifan pernapasan :

dispnea, penggunaan otot-otot pernapasan

-          Pantau tanda- tanda vital dan gas- gas dalam arteri

-          Baringkan pasien dalam posisi fowler tinggi untuk

memaksimalkan ekspansi dada

-          Berikan terapi oksigen sesuai pesanan

3. Cemas b.d krisis situasi

Tujuan : cemas berkurang/ hilang

191

KH:

-          Klien tampak rileks

-          Klien menyatakansesak berkurang

-          Tanda – tanda vital normal

Intervensi;

-          Kaji tingkat kecemasan klien

-          Observasi respon non verbal (gelisah)

-          Ukur tanda-tanda vital

-          Dengarkan keluhan klien dengan empati

-          Jelaskan informasi yang diperlukan klien tentang

penyakitnya, perawatan dan pengobatannya

-          Ajarkan klien tehnik relaksasi (memejamkan mata,

menarik nafas panjang)

-          Menganjurkan klien untuk istirahat

(Tucker S. Martin,  1998 hal 242-243)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 009

SAK – Ners

F2-24Tanggal dibuat:

2 JUNI 2014

Tanggal

berlaku:

3 JUNI 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

STROKE HEMORAGIK

No. Revisi:

01

192

Hal. 1 dari

10Dibuat oleh:

Kelompok Hanters

Disetujui Oleh

Pembimbing Akademik

1 Pengertian

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda

klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak

fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro

Susilo, 2000)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal

yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi

otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma

kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri,

vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

B. Asuhan Keperawatan

1 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan

proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar

dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan

data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis

keperawatan. (Lismidar, 1990)

193

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan

informasi tentang status kesehatan klien yang

menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial

budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan,

status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup

klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi

pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota

gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak

dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik

seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan

aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani,

2000)

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes

militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

194

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

(Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang

menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

(Hendro Susilo, 2000)

6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat

mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan

perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga

sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

(Harsono, 1996)

7) Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok,

penggunaan alkohol, penggunaan obat

kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu

makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine

dan pada pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihan

195

Adanya kesukaran untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensori atau

paralise/ hemiplegi, mudah lelah

e) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk

istirahat karena kejang otot/nyeri otot

f) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran

karena klien mengalami kesukaran untuk

berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada

harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

h) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami

gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan

ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses

berpikir.

i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah

seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti

hipertensi, antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan

untuk memecahkan masalah karena gangguan

196

proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah

karena tingkah laku yang tidak stabil,

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

8) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan

kesadaran

(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan

yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara

(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah

meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit

akan tampak pucat dan jika kekurangan

cairan maka turgor kulit kan jelek. Di

samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda

dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien stroke hemoragik

harus bed rest 2-3 minggu

(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing

finger, cyanosis

(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

(1) Kepala : bentuk normocephalik

197

(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu

mencong ke salah satu sisi

(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi

(Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan

suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun

suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik

usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia

atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan

pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

(1) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

(2) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi

kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi

tubuh.

(3) Pemeriksaan sensorik

198

Dapat terjadi hemihipestesi.

(4) Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis

sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks

patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

9) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-

kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurisma atau malformasi

vaskuler. (Satyanegara, 1998)

(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan

keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

b) Pemeriksaan laboratorium

(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah

biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-

hari pertama. (Satyanegara, 1998)

199

(2) Pemeriksaan darah rutin

(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut

dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach,

1999)

(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari

kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi

Widjaja, 1993)

b. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data

dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori

dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam

menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

(Nasrul Effendy, 1995)

c. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan

analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari

pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan

memberikan gambaran tentang masalah atau status

kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan

akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat

dilakukan dalam batas wewenang

perawat. (Nasrul Effendy, 1995)

Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :

1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan

dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E.

Doenges, 2000)

200

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)

3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang

berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori,

penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah otak (Donna D.

Ignativicius, 1995)

5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan

dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

(Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan

otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan

dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius,

1995)

8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan

tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang

berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan

menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang

berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi

kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna

D. Ignatavicius, 1995)

2 Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai

antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan

201

keperawatan. Dengan demikian rencana

asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang

menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang

dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya

berdasarkan diagnosa keperawatan.

Rencana asuhan keperawatan disusun dengan

melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling

membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam

memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995)

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan

diatas adalah :

a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan

perdarahan intra cerebral

1) Tujuan :

Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara

optimal

2) Kriteria hasil :

- Klien tidak gelisah

- Tidak ada keluhan nyeri kepala

- GCS 456

- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali

permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20

kali permenit)

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien

tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan

otak dan akibatnya

202

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan

kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan

letak jantung (beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan

mengejan berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian

obat neuroprotektor

4) Rasional

a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses

penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada

klien secara dini dan untuk penetapan tindakan

yang tepat

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan

draimage vena dan memperbaiki sirkulasi

serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan

intra kranial dan potensial terjadi perdarahan

ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan

ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan

terhadap perdarahan dalam kasus stroke

203

hemoragik / perdarahan lainnya

g) Memperbaiki sel yang masih viabel

b Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegia

1) Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai

dengan kemampuannya

2) Kriteria hasil

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertambahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan

mobilitas

3) Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak

aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam

posisi fungsionalnya

e) Tinggikan kepala dan tangan

f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien

4) Rasional

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan

akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah

yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan

kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung

204

dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

c Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan

dengan penekanan pada saraf sensori

1) Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara

optimal.

2) Kriteria hasil :

- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran

dan fungsi persepsi

- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk

meraba dan merasa

- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk

mengkompensasi terhadap perubahan sensori

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan

panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian

tubuh/otot, rasa persendian

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan,

seperti memberikan klien suatu benda untuk

menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh

dinding atau batas-batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji

adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada

klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan

terhadap suhu air dengan tangan yang normal

205

e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan

tangannya bila perlu dan menyadari posisi

bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar

akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti

stimulasi sensorik pada daerah yang sakit,

latihan yang membawa area yang sakit melewati

garis tengah, ingatkan individu untuk merawata

sisi yang sakit.

f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang

berlebihan.

g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien

4) Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami

gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan

perasaan kinetik berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan

yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko

terjadinya trauma.

c) Melatih kembali jaras sensorik untuk

mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.

Membantu klien untuk mengorientasikan bagian

dirinya dan kekuatan dari daerah yang

terpengaruh.

d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan

resiko terjadinya trauma.

e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan

membantu dalan mengintegrasikan sisi yang

206

sakit.

f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang

berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan

sensori berlebih.

g) Membantu klien untuk mengidentifikasi

ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi

stimulus.

d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah otak

1) Tujuan

Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara

optimal

2) Kriteria hasil

- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan

klien dapat dipenuhi

- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara

verbal maupun isarat

3) Rencana tindakan

a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal

dengan bahasa isarat

b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat

berkomunikasi

c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan

pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap

berkomunikasi dengan klien

e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan

207

wicara

4) Rasional

a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan

kemampuan klien

b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada

orang lain

c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat

komunikasi

d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan

komunikasi yang efektif

e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering

melakukan komunikasi

f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri

dengan baik dan benar

e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi

1) Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri

sesuai dengan kemampuan klien

- Klien dapat mengidentifikasi sumber

pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam

melakukan perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap

208

melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan

sikap sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang

dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan

bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap

usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4) Rasional

a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk

berusaha terus-menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan

sangat tergantung dan meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah penting bagi klien untuk melakukan

sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk

mempertahankan harga diri dan meningkatkan

pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan

kemandirian serta mendorong klien untuk

berusaha secara kontinyu

e) Memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong

khusus

f Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

209

berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan

menelan

1) Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

2) Kriteria hasil

-Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

-Hb dan albumin dalam batas normal

3) Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,

menelan dan reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu,

selama dan sesudah makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut

secara manual dengan menekan ringan diatas

bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak

terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan

yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah

cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum

cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program

latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan

ciran melalui iv atau makanan melalui selang

4) Rasional

210

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan

diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena

gaya gravitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan

meningkatkan kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa

kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk

menelan dan meningkatkan masukan

e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan

tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk

mengendalikannya didalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan

menurunkan resiko terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam

otak yang meningkatkan nafsu makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan

pengganti dan juga makanan jika klien tidak

mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui

mulut

g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan

imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

1) Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi

2) Kriteria hasil

- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar

211

tanpa menggunakan obat

- Konsistensi feses lunak

- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

3) Rencana tindakan

a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga

tentang penyebab konstipasi

b) Auskultasi bising usus

c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang

mengandung serat

d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter

perhari) jika tidak ada kontraindikasi

e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak

feses

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. SPO: 010

SPO – Ners

F2-24Tanggal dibuat:

2 Juni 2014

Tanggal

berlaku:

3 Juni 2014

Nama Departemen:

KMB

Judul:

Hipertensi

No. Revisi:

01

Hal. 1 dari

212

10Dibuat oleh:

Kelompok Mankep

Disetujui Oleh

Pembimbing AkademikPengertian

Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana

tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan

diastoliknya diatas 90 mmHg. (Brunner dan Suddarth,

896 ; 2002).

Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal

dan diukur palingtidak pada tiga kesempatan yang

berbeda. (Elizabeth J. Corwin, 484; 2009).

Hipertensi adalah kondisi abnormal dari hemodinamik,

dimana menurut WHO tekanan saitolik ≥ 140 mmHg dan

atau tekanan diastoliknya > 90 mmHg (untuk usia < 60

tahun) dan sistolik ≥ 90 dan atau tekanan

diastoliknya > 95 mmHg (untuk usia > 60 tahun).

(Taufan Nugroho, 2011).

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg

dan tekanan darah diastoliknya ≥ 90 mmHg, atau bila

paien memakai obat antihipertensi. ( Arif Mansjoer,

2001).

Dari beberapa definisi mengenai hipertensi di atas

dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah tekanan

darah diatas 140/90 mmHg, tinggi rendahnya juga

tergantung pada usia.

Adapun Klasifikasi tekanan darah orang dewasa berusia 18

213

tahun keatas menurut Joint National Committee on Prevenion,

Detectoion, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure,

dalam buku Brunner dan suddarth (896, 2002). Yaitu :

Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah

KATEGORI SISTOLIK DIASTOLIKNormal

Tinggi Normal

Hipertensi

Stadium 1 (ringan)

Stadium 2 (Sedang)

Stadium 3 (berat)

Stadium 4 (sangat

berat)

< 130

130 – 139

140 – 159

160 – 179

180 – 209

> 210

< 85

85 – 89

90 – 99

100 – 109

110 – 119

> 120

2.      Anatomi Fisiologi

a.       Anatomi jantung

Jantung adalah organ berongga, berotot, yang terletak

ditengah toraks dan ia menempati rongga antara paru dan

diafragma yang beratnya sekitar 300 g. Daerah pertengahan dada

antara kedua paru disebut sebagai mediastinum. Sebagaian besar

rongga mediastinum ditempati oleh jantung yang terbungkus

dalam kantung fibrosa tipis yang disebut pericardium. Sisi

kanan jantung dan kiri masing-masing tersusun atas dua kamar,

atrium dan ventrikel. Dinding yang memisahkan kamar kanan dan

kiri disebut septum. Karena posisi jantung agak memutar dalam

rongga dada, maka ventrikel kanan terletak lebih ke anterior (

tepat di bawah sternum ) dan ventrikel kiri lebih ke

posterior.

b.      Fisiologi Jantung

214

Fungsi jantung adalah memompa darah ke jaringan, menyuplai

oksigen dan zat nutrisi lain sambil mengangkut karbondioksida

dan sampah hasil metabolisme. Aktivitas listrik jantung

terjadi akibat ion bergerak menembus membran sel. Pada keadaan

istirahat otot jantung terdapat dalam keadaan terpolarisasi

dan pada saat siklus jantung bermula saat dilepaskannya implus

listrik disebut fase depolarisasi. Adapun repolarisasi terjadi

saat sel kembali kekeadaan dasar dan sesuai dengan relaksasi

otot miokardium.Prinsip penting yang menentukan arah aliran

darah adalah aliran cairan dari daerah bertekanan tinggi ke

daerah bertekanan rendah. Perubahan tekanan yang terjadi dalam

kamar jantung selama siklus jantung di mulai dengan diastolic

saat ventrikel berelaksasi. Selama diastolik, katup

atrioventrikularis terbuka dan darah yang kembali dari vena

mengalir ke atrium dan kemudian ke ventrikel. Pada titik ini

ventrikel itu sendiri mulai berkontraksi ( sistolik ) sebagai

respon propagasi implus listrik yang dimulai di nodus SA

beberapa milidetik sebelumnya. Selama sistolik tekanan di

dalam ventrikel dengan cepat meningkat, mendorong katup AV

untuk menutup. Pada saat berakhirnya sistolik, otot ventrikel

berelaksasi dan tekanan dalam kamar menurun dengan cepat.

Secara bersamaan, begitu tekanan di dalam ventrikel menurun

drastissampai di bawah tekanan atrium, nodus AV akan membuka,

ventrikel mulai terisi dan urutan kejadian berulang kembali.

( Brunner & , 2002 ; 720 – 724 ).

3.      Etiologi

Penyebab terjadinya hipertensi menurut Elizabeth J.

Corwin, (2009 ; 485), antara lain :

215

Kecepatan denyut jantung

Volume sekuncup

Asupan tinggi garam

Vasokontriksi arterio dan arteri kecil

Stres berkepanjangan

Genetik

Sedangkan menurut Jan Tambayong (2000) etiologi dari

hipertensi adalah sebagai berikut :

Usia

Insidens hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya

usia. Hipertensi pada yang kurang dari 35 tahun dengan

jelas menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan

kematian prematur.

Kelamin

Pada umumnya insidens pada pria lebih tinggi daripada

wanita, namun pada uia pertengahan dan lebih tua, insidens

pada waktu mulai meningkat, sehingga pada usia diatas 65

tahun, insidens pada wanita lebih tinggi.

Ras

Hipertensi pada yang berkulit hitampaling sedikit dua

kalinya pada yang berkulit putih. Akibat penyakit ini

umumnya lebih berat pada ras kulit hitam. Misalnya

mmortalitas pasien pria hitam dengan diastole 115 atau

lebih, 3,3 kali lebih tinggi daripada pria berkulit putih,

dan 5,6 kali bagi wanita putih.

Pola hidup

Faktor seperti pendidikan, penghasilan, dan faktor pola

hidup lain telah diteliti, tanpa hasil yang jelas.

216

Penghasilan rendah, dan kehidupan atau pekerjaan yang

penus stes agaknya berhubungan dengan insidens hipertensi

yang lebih tinggi

e.       Diabetes melitus

Hubungan antara diabetes melitus dan hipertensi kurang jelas,

namun secara statistik nyata ada hubungan antara hipertensi

dan penyakit arteri koroner.

f.       Hipertensi sekunder

Seperti dijelaskan sebelumnya, hipertensi dapat terjadi akibat

yang tidak diketahui. Bila faktor penyebab dapat diatasi,

tekanan darah dapat kembali normal.

4.      Insiden

Penyakit hipertensi lebih banyak menyerang wanita daripada

pria, Sekitar 20% populasi dewasa mengalami hipertensi ; lebih

dari 90% diantara mereka menderita hipertensi esensial

(primer), dimana tidak dapat ditentukan penyebab medisnya.

Sisanya mengalami kenaikan tekanan darah dengan penyebab

tertentu (hipertensi sekunder), seperti penyempitan renalis

atau penyakit parenkim ginjal, berbagai obat, disfungsi organ,

tumor dan kehamilan. (Brunner & suddarth, 2001 ; 897).

5.      Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi

pembuluh darah terletak di pusat pasomotor, pada medula di

otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jarak saraf simpatis,

yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari

kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan

abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk

217

impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis

ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion

melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf

pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilapaskannya

norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai

faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi

respons penbuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.

Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap

norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa

hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem

saraf simpatis merangsang pembuluh darah seebagai rangsang

respons emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan

tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi

epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal

mensekresi kkortisol dan steroid lainnya, yang dapat mempekuat

respon vasokonsriktor pembiluh darah. Vasokonstriksi yang

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan

pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I

yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu

vasokonstriksi striktor kuat, yang pada gilirannya merangsang

sekresi aldesteron oleh korteks adenal. Hormon ini menyebabkan

retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan

peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut

cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. (Brunner & Suddarth,

898; 2001).

6.      Manisfestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada

pederita hipertensi menurut Elizabeth J. Corwin (2009 ; 487),

218

antara lain :

Sakit kepala saat terjaga kadang-kadang disertai mual dan

muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranium.

Penglihatan kabur akibat kerusakan hipertensif pada retina.

Cara berjalan yang tidak mantap karena kerusakan susuna

saraf pusat.

Nokturia yang disebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan

filtrasi glomerulus.

Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan

kapiler

Sedangkan menurut Marllyn Doengoes (2000). Tanda dari

hipertensi adalah kelemahan, napas pendek, frekuensi jantung

meningkat, ansietes, depresi, obesitas, pusing, sakit kepala,

tekanan darah meningkat.

7.      Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada hipertensi menurut

Elizabeth J. Corwin (2009), antara lain :

Stroke

Infark miokard

Gagal ginjal

Ensefalopati (kerusakan otak)

Kejang

Sedangkan menurut Sjaifoellah (2002) komplikasi pada

hipertensi adalah angina pectoris, infark miokard, hipertropi

ventrikel kiri menyebabkan kegagalan jantung kongestif dan

kerusakan ginjal permanen menyebabkan kegagalan ginjal.

8.

Test dignostik

219

Jenis pemeriksaan diagnostik pada penyakit hipertensi

menurut Elizabeth J. Corwin (2009 ; 487), antara lain :

a.       Pengukuran diagnostik pada tekanan darah menggunakan

sfigmomanometer akan memperlihatkan peningkatan tekanan

sistolik dan diastolik jauh sebelum adanya gejala penyakit.

b.      Dijumpai proteinuria pada wanita preklamsia.

Sedangkan menurut Lyndon Saputra (2009), Pemeriksaan khusus

pada penderita hipertensi antara lain :

a.       Tujuan semua pemeriksaan khusus adalah untuk menemukan

penyebab, derajat dan adanya kerusakan pada ”end organ”.

Kimia darah meliputi tes untuk fungsi ginjal dan elektrolit

serum.

Rontgen toraks.

EKG

Urinalisasi

Tes lebih spesifik bila terdapat kecurigaan yang lebih

besar, aortogram untuk koarktasio aorta atau kelainan

vaskuler ginjal.

Aktivitas renin plasma dan ekskresi aldosteron untuk

aldosteronisme.

”Rapid-sequnce intravenous pyelogram”, arteriogram arteri

renalis, aktivitas renin vena renalis dan biopsi ginjal

untuk penyakit ginjal.

Pemeriksaan terhadap asam vanillymandelic dan katekolamin pada

urin untuk mencari adanya feokromosotioma.

17-hidroksikortikosteroid dalam urin untuk sindrom Cushing.

Tes fungsi tiroid untuk penyakit.

9.

220

Penatalaksanaan medik

Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah

mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan

mencapai dan mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90

mmHg. Efektifitas setiap program ditentukan oleh derajat

hipertensi, komplikasi biaya perawatan, dan kualitas hidup

sehubungan dengan terapi.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan

nonfarmakologis, termasuk penurunan berat badan, pembatasan

alkohol, natrium dan tembakau; latihan relaksasi merupakan

intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap terapi

antihipertensi. Apabila pada penderita hipertensi ringan

berada dalam risiko tinggi (pria perokok) atau bila tekanan

darah diastoliknya menetap, diatas 85 atau 95 mmHg dan

siastoliknya diatas 130 sampai diatas 139 mmHg, maka perlu

dimulai terapi obat-obatan. (Brunner and Suddarth, 2002).

B.     Konsep Dasar Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Aktifitas

Gejala :Kelemahan, letih nafas pendek, gaya hidup monoton.

:Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

tachypnea.

b.

Sirkulasi

Gejala :Riwayat hipertensi, atherosklerosis, penyakit jantung

kongesti/katup dan penyakit

serebrovaskuler.

:Kenaikan tekanan darah.

221

Nadi: denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,

perbedaan denyut.

Denyut apical: titik point of maksimum impuls, mungki bergeser

atau sangat kuat.

Frekuensi/irama: takikardia, berbagai disritmia.

Bunyi jantung: tidak terdengar bunyi jantung I, pada dasar

bunyi jantung II dan bunyi jantung III.

Murmur stenosis valvular.

Distensi vena jugularis/kongesti vena.

Desiran vaskuler tidak terdengar di atas karotis, femoralis

atau epigastrium (stenosis arteri).

Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian

kapiler mungkin lambat atau tertunda.

c.       Integritas ego

Gejala :Riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah

kronik, factor stress multiple.

:Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian,

tangisan yang meledak, gerak tangan empati, muka tegang, gerak

fisik, pernafasan menghela nafas, penurunan pola bicara.

d.      Eliminasi

Gejala :Gejala ginjal saat ini atau yang lalu (misalnya: infeksi,

obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa lalu).

e.       Makanan dan cairan

Gejala :Makanan yang disukai mencakup makanan tinggi garam, lemak,

kolesterol serta makanan dengan kandungan tinggi kalori.

:Berat badan normal atau obesitas.

Adanya edema, kongesti vena, distensi vena jugulalaris,

222

glikosuria.

f.       Neurosensori

Gejala:Keluhan pening/ pusing, berdenyut, sakit kepala

sub occipital.

o Episode bebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh.

o Gangguan penglihatan dan episode statis staksis.

Status mental

perubahan keterjagaaan, orientasi. Pola/isi bicara, afek,

proses fikir atau memori.

Respon motorik: penurunan kekuatan, genggaman tangan

Perubahan retinal optik: sclerosis, penyempitan arteri ringan

– mendatar, edema, papiladema, exudat, hemorgi.

g.      Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala :Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan

jantung).

Nyeri tungkai yang hilang timbul/klaudasi.

Sakit kepala oxipital berat.

Nyeri abdomen/massa.

h.      Pernafasan (berhubungan dengan efek cardiopulmonal tahap

lanjut dari hipertensi menetap/berat).

Gejala :Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja tachypnea,

ortopnea, dispnea, nocturnal paroxysmal, batuk dengan/tanpa

pembentukan sputum, riwayat merokok.

:Distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi

nafas tambahan, sianosis.

            Keamanan

Keluhan Gangguan koordinasi/cara berjalan.

Gejala Episode parastesia unilateral transien,

223

hypotensi postural.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,

memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta

respons terhadap masalah actual dan resiko tinggi. Menurut

Marllyn Doengoes (2000), diagnosa keperawatan pada hipertensi

adalah sebagai berikut :

a.       Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

b.      Intolerans aktifitas

c.       Nyeri (akut)

   Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh.

    Koping individual tidak efektif

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi

rencana pengobatan.

3.      Perencanaan

Intervensi keperawatan adalah preskripsi untik prilaku

spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang

harus dilakukan oleh perawat. Tindakan keperawatan dibagi

menjadi, mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif

(dilakukan oleh pemberiperawatan lainnya).

a.       Curah jantung, penurunan, resti, terhadap.

Berhubungan dengan :Peningkatan afterload, vasokontriksi,

iskemia myokardia, hypertropi/rigiditas (kekakuan)

ventrikuler,

Tujuan:

1)      Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang

dapat diterima.

2)      Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam

224

rentang dan pasien.

Intervensi dan rasional:

Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional

INTERVENSI RASIONAL1.      Pantau tekanan

darah.

2.      Catat keberadaan,

kualitas denyutan sentral

dan perifer.

3.      Auskultasi tonus

jantung dan bunyi nafas.

4.      Amati warna kulit,

kelembaban suhu, dan masa

pengisian kapiler.

1.      Perbandingan dari

tekanan memberikan

gambaran yang lebih

lengkap tentang

keterlibatan/bidang

masalah vaskuler.

2.      Denyutan karotis,

jugularis, radialis, dan

femoralis mungkin diamati

atau tekanan palpasi.

Denyutan pada tungkai

mungkin menurun: efek

dari vasokontraksi.

3.      Bunyi jantung IV

umum terdengar pada

hipertensi berat dan

kerusakan fungsi adanya

krakels mengi dapat

mengindikasi kongesti

paru sekunder terhadap

atau gagal jantung

kronik.

4.      Mungkin berkaitan

dengan vasokontraksi atau

225

INTERVENSI RASIONAL5.      Catat edema

umum/tertentu.

6.      Beri lingkungan

tenang, nyaman, kurangi

aktifitas/keributan

lingkungan dan batasi

jumlah pengunjung dan

lamannya tinggal.

7.      Pertahankan

pembatasan aktifitas

(jadwal istirahat tanpa

gangguan, istirahat di

tempat tidur/kursi),

bantu pasien melakukan

aktifitas perawatan diri

sesuai kebutuhan.

8.      Lakukan tindakan

yang nyaman (pijatan

punggung dan leher,

meninggikan kepala tempat

tidur).

9.      Anjurkan tehnik

relaksasi, distraksi, dan

panduan imajinasi.

mencerminkan dekompensasi

atau penurunan curah

jantung.

5.      Mengindikasi gagal

jantung, kerusakan ginjal

atau vaskuler.

6.      Membantu untuk

menurunkan rangsangan

simpatis, menurunkan

relaksasi.

7.      Menurunkan stress

dan ketegangan yang

mempengaruhi tekanan

darah dan perjalanan

penyakit hipertensi.

8.      Mengurangi

ketidaknyamanan dan dapat

menurunkan rangsang

simpatis.

9.      Menurunkan

rangsangan stress membuat

226

INTERVENSI RASIONAL

10.  Pantau respon terhadap

obat untuk mengontrol

tekanan darah.

11.  Kolaborasi dalam

pemberian obat-obat

sesuai indikasi seperti:

Diuretik tiazoid: diuril,

esidrix,

bendroflumentiazoid

12.  Kolaborasi dalam

memerikan pembatasan

cairan dan diet natrium

sesuai indikasi.

13.  Siapkan untuk

pembedahan bila ada

indikasi.

efek tenang, sehingga

akan menurunkan tekanan

darah.

10.  Respon terhadap terapi

obat tergantung pada

individu dan efek

sinergis obat.

11.  Dapat memperkuat agen

antihipertensi lain

dengan membatasi retensi

cairan.

12.  dapat menangani

retensi cairan dengan

respon hipertensi yang

dapat melibatkan beban

kerja jantung.

13.  Bila hipertensi

berhubungan dengan adanya

fcokromositoma maka

pengangkatan tumor dapat

memperbaiki kondisi.Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)

b.      Intoleran aktifitas

Berhubungan dengan: kelemahan umum, ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan O2

Tujuan: Berpartisipasi dalam aktifitas yang

227

diinginkan/diperlukan.

Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang dapat

diukur.

Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda toleransi fisiologis.

Intervensi dan rasional

INTERVENSI RASIONAL1.      Kaji respon pasien

terhadap aktifitas

frekuensi nadi,

peningkatan tekanan

darah yang nyata

selama/sesudah

aktifitas.

2.      Instruksikan tehnik

penghematan energi

(menggunakan kursi saat

mandi, duduk, menyisir

rambut atau menyikat

gigi, lakukan aktifitas

dengan perlahan).

3.      Berikan dorongan

1.      Menyebutkan

parameter membantu dalam

mengkaji respon

fisiologis stress

terhadap aktifitas dan

bila ada merupakan

indicator dari kelebihan

kerja yang berkaitan

dengan tingkat

aktifitas.

2.      Dapat mengurangi

penggunaan energi dan

membantu keseimbangan

antara suplai antara

suplai dan kebutuhan O2.

3.      Kemajuan aktifitas

bertahap mencegah

228

INTERVENSI RASIONALuntuk melakukan

aktifitas/perawatan diri

bertahap jika dapat

ditoleransi. Berikan

bantuan sesuai

kebutuhan.

penurunan kerja jantung

tiba.

Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)

c.       Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan:

peningkatan tekanan vaskuler serebral.

Tujuan: melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/tidak

terkontrol

Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan

Intervensi dan rasional:

INTERVENSI RASIONAL1.      Mempertahankan

tirah baring selama fase

akut.

2.      Berikan kompres

dingin pada dahi, pijat

punggung, dan leher,

tenang, redupkan lampu

kamar, tehnik relaksasi.

3.     

Hilangnya/minimalkan

aktifitas vasokonstriksi

1.      Meminimalkan

stimulasi atau menurunkan

relaksasi.

2.      Menurunkan tekanan

vaskuler serebral dan

yang memperlambat/

memblok respon simpatis

efektif dalam

menghilangkan sakit

kepala dan komplikasi.

3.      Menyebabkan sakit

kepala pada adanya