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8/9/2019 makalah Angina Stable 2
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P a t h o l o g y o f
S t a b l e
a n d
U n s t a b l e
A n g i n a
P e c t o r i s
B y
R I C H A R D B .
G U T H R I E ,
M . D . ,
Z E E V
V L O D A V E R , M. D . ,
DEMETRE M.
N I C O L O F F ,
M . D . ,
AND
J E S S E E .
E D W A R D S ,
M . D .
SUMMARY
T h e
c l i n i c a l a n d
p a t h o l o g i c a l
d a t a f r o m 4 6
p a t i e n t s w h o
d i e d
d u r i n g or
s h o r t l y a f t e r
coronary
b y p a s s sur-
gery
a n d
one
p a t i e n t
w h o d i e d
s h o r t l y
a f t e r
a n g i o g r a p h y were s t u d i e d . E a c h
p a t i e n t was
p l a c e d i n t o
one
o f
t h r e e
c l i n i c a l
c a t e g o r i e s
o f a n g i n a p e c t o r i s .
T w e l v e
were
c l a s s i f i e d
as
h a v i n g u n s t a b l e
a n g i n a
p e c t o r i s , 2 0 as
s t a b l e
severe
a n g i n a , a n d 1 5
as
s t a b l e
m o d e r a t e
a n g i n a . No
s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e
was f o u n d
b e t w e e n t h e
t h r e e
c a t e g o r i e s
w h e n
age,
s e x , presence
o f h y p e r t e n s i o n ,
l i p i d
a b n o r m a l i t i e s ,
d i a b e t e s ,
s m o k i n g , f a m i l y
h i s t o r y o f m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n ,
or
h i s t o r y o f p r e v i o u s
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n were e x a m i n e d .
M o s t
p a t i e n t s
i n
a l l
c l a s s e s o f a n g i n a h a d
e x t e n s i v e a t h e r o s c l e r o t i c
coronary
d i s e a s e : 1 2
p a t i e n t s
h a d t r i p l e
v e s s e l
p l u s
l e f t
m a i n
d i s e a s e ; 2 5 , t r i p l e
v e s s e l
d i s e a s e ;
n i n e , d o u b l e
v e s s e l
d i s e a s e ; a n d
o n l y
one, s i n g l e v e s s e l
d i s e a s e .
T h e r e was
no
d i f f e r e n c e i n
s e v e r i t y
or
d i s t r i b u t i o n o f
coronary d i s e a s e
w h e n
t h e
t h r e e
c a t e g o r i e s o f a n g i n a
were c o m p a r e d .
T h i r t y - s i x
o f t h e
4 7 p a t i e n t s
h a d e v i d e n c e
o f s c a r r i n g o f
one
or
more a s p e c t s
o f
t h e
l e f t
ven-
t r i c u l a r w a l l .
T h e r e was l i k e w i s e no
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e
b e t w e e n
e x t e n t
a n d
d i s t r i b u t i o n
o f
m y o c a r d i a l
s c a r r i n g
b e t w e e n t h e t h r e e
c l i n i c a l
c a t e g o r i e s .
F o u r
o f
t h e
1 2
p a t i e n t s w i t h
u n s t a b l e
a n g i n a p e c t o r i s
h a d
p a t h o l o g i c
e v i d e n c e
o f
p r e o p e r a t i v e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n ,
w h e r e a s
t h i s
was
n o t
f o u n d
i n
any
o f
t h e
3 5
p a t i e n t s
w i t h
s t a b l e
a n g i n a .
A d d i t i o n a l
I n d e x i n g
W o r d s :
C o r o n a r y
a t h e r o s c l e r o s i s
C o r o
I
N
THE
ANGINAL
P A T I E N T ,
o n l y
u n u s u a l
c i r c u m s t a n c e s a l l o w
f o r a c o r r e l a t i o n
o f t h e
p a t h o l o g i c a l
c h a n g e s
p r e s e n t a t o r
n e a r
t h e
t i m e
o f
c l i n i c a l
e v a l u a t i o n .
I n
t h i s
s t u d y ,
w e
e x a m i n e d
t h e c l i n i c a l
a n d
p a t h o l o g i c a l
f e a t u r e s
i n
4 7
a n g i n a l
p a t i e n t s
w h o
h a d
b e e n
e v a l u a t e d
c l i n i c a l l y .
F o r t y - s i x o f
t h e s e
w e r e
o p e r a t e d
u p o n s o o n
a f t e r
e x a m i n a t i o n a n d
d i e d
e i t h e r
a t
t h e
t i m e o f o r s h o r t l y
a f t e r
c o r o n a r y
b y p a s s
s u r g e r y .
W i t h t h i s
p a t i e n t
s e l e c t i o n ,
i t
w a s f e l t t h a t
a n y
p a t h o l o g i c a l
c h a n g e s
o c c u r r i n g
s u b s e q u e n t t o o p e r a -
t i o n c o u l d
b e
i d e n t i f i e d .
P a t h o l o g i c a l c h a n g e s
n o t
s o
i d e n t i f i e d c o u l d
t h u s b e
c o r r e l a t e d
w i t h c l i n i c a l
s t u d i e s ,
u s u a l l y d o n e
w i t h i n
t w o w e e k s o f
o p e r a t i o n .
S p e c i f i c
p a t h o l o g i c a l
p r o f i l e s
c o r r e s p o n d i n g
w i t h t h e
v a r i o u s
c l i n i c a l
t y p e s
o f
a n g i n a w e r e
s o u g h t . O f
i n -
t e r e s t ,
a l s o ,
w a s t h e
q u e s t i o n o f
f r e q u e n c y o f
c l i n i c a l l y
u n i d e n t i f i e d
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
i n
p a t i e n t s
w i t h u n s t a b l e
a n g i n a p e c t o r i s .
From t h e
D e p a r t m e n t
o f
P a t h o l o g y ,
U n i t e d
H o s p i t a l s - M i l l e r
D i v i s i o n ,
S t .
P a u l ,
M i n n e s o t a ,
a n d f r o m t h e
D e p a r t m e n t s
o f
P a t h o l o g y , S u r g e r y
a n d
M e d i c i n e ,
U n i v e r s i t y
o f
M i n n e s o t a ,
M i n n e a p o l i s ,
M i n n e s o t a .
S u p p o r t e d b y
P u b l i c
H e a l t h S e r v i c e R e s e a r c h
G r a n t
5
R 0 1
HL05694
a n d R e s e a r c h
T r a i n i n g
G r a n t
5
T O I
HL05570 f r o m
t h e
N a t i o n a l
H e a r t a n d
L u n g
I n s t i t u t e .
A d d r e s s
f o r
r e p r i n t s :
D r .
J e s s e
E .
E d w a r d s , M . D . , D e p a r t m e n t
o f
P a t h o l o g y ,
U n i t e d
H o s p i t a l s - M i l l e r
D i v i s i o n ,
1 2 5
W.
C o l l e g e
A v e n u e ,
S t .
P a u l ,
M i n n e s o t a
5 5 1 0 2 .
R e c e i v e d
J a n u a r y 1 0 , 1 9 7 5 ;
r e v i s i o n
a c c e p t e d
f o r
p u b l i c a t i o n
J a n u a r y
1 8 , 1 9 7 5 .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
S i ,
J u n e
1 9 7 5
c m a r y
h e a r t d i s e a s e
M a t e r i a l s
a n d M e t h o d s
F o r t y - s e v e n
p a t i e n t s w i t h
v a r i o u s t y p e s
o f
a n g i n a
w e r e
s t u d i e d .
F o r t y - s i x
d i e d
a f t e r a
c o r o n a r y b y p a s s
p r o c e d u r e
a n d o n e
o t h e r
p a t i e n t
d i e d s h o r t l y a f t e r
c o r o n a r y
a r t e r i o g r a p h y . F r o m t h e
c l i n i c a l
r e c o r d s , e a c h p a t i e n t
w a s
c l a s s i f i e d a s
t o t h e
t y p e
o f
a n g i n a
a c c o r d i n g
t o t h e
f o l l o w i n g
d e f i n i t i o n s .
A n g i n a p e c t o r i s w a s s u b d i v i d e d
i n t o m a j o r
t y p e s , s t a b l e
a n d
u n s t a b l e . S t a b l e
a n g i n a
w a s
d e f i n e d
a s
a n t e r i o r
t h o r a c i c
p a i n
r e l a t e d
t o
e f f o r t
a n d
r e l i e v e d
b y r e s t . T h e
d u r a t i o n
v a r i e d
f r o m
b e t w e e n t h r e e
a n d
t e n
m i n u t e s . T h e
p a t t e r n
o f
o c c u r r e n c e
o f s t a b l e
a n g i n a
d o e s
n o t
c h a n g e b u t
m a y b e
o f
v a r i e d
s e v e r i t y a n d
m a y b e
s u b d i v i d e d
i n t o t h e
m o d e r a t e
a n d s e v e r e
t y p e s .
C h a r a c t e r i s t i c
o f s t a b l e
a n g i n a
w a s
p r o m p t
r e l i e f o f
d i s c o m f o r t
w i t h r e s t
o r
n i t r o g l y c e r i n .
U n s t a b l e a n g i n a
w a s c h a r a c t e r i z e d
a s
a n g i n a
o f
r e c e n t
o n s e t
l e s s
t h a n
t h r e e
w e e k s
p r i o r
t o
c l i n i c a l
e v a l u a t i o n )
o r
a s
a n g i n a c h a r a c t e r i z e d
b y
a
r e c e n t
c h a n g e
i n
p a t t e r n
i . e . ,
s t a b l e
a n g i n a
w h i c h
h a s
r e c e n t l y
w o r s e n e d
i n t e r m s o f
f r e -
q u e n c y ,
s e v e r i t y , i n t e n s i t y
a n d
e a s e
o f
p r o v o c a t i o n ) .
N o c t u r -
n a l
o r
a n g i n a
a t
r e s t ,
a s
w e l l
a s
e p i s o d e s
o f
p r o l o n g e d
a n g i n a ,
w e r e
o f t e n
c h a r a c t e r i s t i c i n
t h e s e
p a t i e n t s .
T h e r e w a s n o
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
o r
e n z y m a t i c
e v i d e n c e
o f
r e c e n t
m y o -
c a r d i a l i n f a r c t i o n .
M o s t
p a t i e n t s
w i t h
u n s t a b l e
a n g i n a
h a d
b e e n
h o s p i t a l i z e d
f o r
a t l e a s t f o u r
d a y s p r i o r
t o
o p e r a t i o n ,
a n d
c l i n i c a l
e v a l u a -
t i o n ,
i n c l u d i n g
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
a n d
e n z y m e
s t u d i e s ,
h a d n o t
s h o w n
e v i d e n c e
o f
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
T h e
c l i n i c a l r e c o r d s w e r e
a b s t r a c t e d
f o r a
h i s t o r y
o f
p r e v i o u s
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n ,
v a l v u l a r
d i s e a s e , d i a b e t e s
a n d
s m o k i n g h a b i t s ,
a s
w e l l a s
l e v e l s o f b l o o d
p r e s s u r e ,
c h o l e s t e r o l
a n d
t r i g l y c e r i d e s .
A l s o ,
t h e
p r e s e n c e
o r
a b s e n c e
o f
a
f a m i l y h i s t o r y
o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n w a s
n o t e d .
A t
a u t o p s y
t h e
h e a r t s
o f
e a c h o f t h e 4 7
c a s e s
w e r e
e x -
a m i n e d a n d
t h e c a r d i a c
w e i g h t
a n d
t h i c k n e s s
o f t h e
l e f t
v e n -
t r i c u l a r
w a l l
w e r e
r e c o r d e d .
T h e
c o r o n a r y
a r t e r i e s
w e r e
e x -
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GUTHRIE,
VLODAVER,
NICOLOFF,
EDWARDS
a m i n e d b y
m a k i n g m u l t i p l e c r o s s - s e c t i o n s
a b o u t 3
mm
a p a r t .
T h e r e s u l t s
o f
o b s e r v a t i o n s
were r e c o r d e d
a c c o r d i n g
t o
s u b d i v i s i o n s o f
t h e a r t e r i e s
as
f o l l o w s :
t h e a n t e r i o r
d e -
s c e n d i n g
a r t e r y
a n d l e f t c i r c u m f l e x
a r t e r y
e a c h
i n t o
p r o x i m a l
a n d d i s t a l
h a l v e s . T h e r i g h t coronary a r t e r y
was d i v i d e d
i n t o
t h r e e s e g m e n t s . T h e s e
were 1 ) t h e
a n t e r i o r
f r o m i t s o r i g i n
t o
i t s m a r g i n a l
b r a n c h ) , 2 )
t h e i n t e r m e d i a t e
f r o m
t h e
m a r g i n a l
b r a n c h
t o
t h e
o r i g i n
o f
t h e
p o s t e r i o r
d e s c e n d i n g
b r a n c h ) ,
a n d 3 )
t h e p o s t e r i o r d e s c e n d i n g
a r t e r y . T h e
m a i n
l e f t coronary
a r t e r y was
n o t s u b d i v i d e d .
T h e
a r t e r i a l
o b s t r u c t i o n b y a t h e r o s c l e r o s i s
was
g r a d e d
on
a b a s i s o f 1 - 4 .
G r a d e
1
was f r o m
0 - 2 5 c
o b s t r u c t i o n o f
t h e
l u m e n ;
g r a d e 2 , 2 6 - 4 9 ;
g r a d e 2 + , 5 0 - 7 4 ; g r a d e
3 , 7 5 ;
g r a d e 3 + , 7 6 - 9 9 C c
o b s t r u c t i o n ;
a n d
g r a d e
4 ,
c o m p l e t e
o c c l u s i o n .
G r a d e s
3 , 3 + ,
or
4
h e r e i n a f t e r w i l l b e
d e s i g n a t e d
as s i g n i f i c a n t
a t h e r o s c l e r o s i s .
S e c t i o n s o f
t h e coronary
a r t e r i e s a l s o
were
s t u d i e d f o r t h e
presence
or
a b s e n c e o f
t h r o m b i .
T h e
v e n t r i c u l a r
myocar-
d i u m was e x a m i ne d b y
m a k i n g gross
s e r i a l s e c t i o n s f r o m t h e
b a s e t o t h e
apex, e a c h
v a r y i n g
1 t o
1
1 / 2 c m
i n
h e i g h t .
R e c o r d s
were
m a d e
as t o
t h e
s i z e
a n d l o c a t i o n o f scars
a n d
represen-
t a t i v e s e c t i o n s f o r
h i s t o l o g i c
s t u d y
were
o b t a i n e d f r o m
t h e
m y o c a r d i u m .
T h e
h e a r t s
were
a l s o
e x a m i n e d
f o r
e v i d e n c e
o f
v a l v u l a r
d i s e a s e .
Any
l e s i o n s w h i c h
were
c o n s i d e r e d
com-
p l i c a t i o n s
o f
t h e s u r g i c a l
p r o c e d u r e
were n o t
c o n s i d e r e d a s
p a r t
o f
t h e
b a s i c
p a t h o l o g i c processes.
P a t h o l o g i c
e x a m i n a t i o n
was d o n e
w i t h o u t
k n o w l e d g e
a s
t o
t h e t y p e
o f
a n g i n a
w h i c h
h a d
b e e n
p r e s e n t c l i n i c a l l y .
R e s u l t s
O f t h e
4 7
cases r e v i e w e d ,
1 2
were
c l a s s i f i e d
as
h a v i n g u n s t a b l e
a n g i n a a n d 3 5 as
s t a b l e . T h e
l a t t e r
were s u b d i v i d e d
i n t o 2 0 w i t h severe s t a b l e a n g i n a
a n d
1 5
w i t h m o d e r a t e
s t a b l e a n g i n a
( t a b l e 1 .
O f
t h e 4 6
o p e r a t e d
p a t i e n t s ,
2 4
d i d n o t
s u r v i v e
t h e
o p e r a t i o n ,
2 1
o f
t h e d e a t h s
b e i n g
c a r d i a c
i n
o r i g i n
w h i l e
t h r e e r e s u l t e d f r o m
h e m o r r h a g e . E i g h t
o f
t h e
p a t i e n t s w h o d i e d b e t w e e n
t h e f i r s t
a n d t h e s e v e n t h
p o s t o p e r a t i v e d a y s h a d
e x p e r i e n c e d e i t h e r
a r r h y t h -
m i a s or l o w
c a r d i a c
o u t p u t
a n d
t h r e e p o s t o p e r a t i v e
h e m o r r h a g e . When d e a t h o c c u r r e d
b e t w e e n t h e
s e v e n t h a n d
t h i r t i e t h
p o s t o p e r a t i v e d a y s ( 1 1
p a t i e n t s ) ,
t h e
cau se o f
d e a t h
was
u s u a l l y n o n c a r d i a c .
T h e
f o r t y -
s e v e n t h
p a t i e n t h a d n o t
b e e n o p e r a t e d
b u t d i e d
s h o r t l y
a f t e r coronary
a r t e r i o g r a p h y . T h e r e was
no
d o m i n a n c e o f
one
t y p e
o f
a n g i n a over
a n o t h e r among
t h e
p a t i e n t s
i n e a c h
o f
t h e
o p e r a t i v e
or p o s t o p e r a t i v e
groups.
C l i n i c a l Features
From t h e
c l i n i c a l
d a t a ,
t h e r e w s
no
d i f f e r e n c e
b e t w e e n t h e
p a t i e n t s
w i t h
v a r i o u s
t y p e s
o f
a n g i n a a s
r e g a r d s f a c t o r s
o f
age,
s e x , b l o o d
pressure, l i p i d
l e v e l s ,
s m o k i n g , d i a b e t e s ,
f a m i l y h i s t o r y or t h e
p a t i e n t ' s own
h i s t o r y o f a n t e c e d e n t a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
( t a b l e
1 .
I n
t h e
e n t i r e
s e r i e s ,
t h e
m a l e
w s
t h e
d o m i -
n a n t
s e x ,
as t h e r e were 3 9
men
8 3 )
a n d
e i g h t
women.
T h e
average age
o f t h e e n t i r e
g r o u p was 5 4
y e a r s .
H y p e r t e n s i o n
wa s p r e s e n t
i n
1 4 o f
4 5
3 1 )
i n
w h i c h t h e
b l o o d
pre s s u r e h a d b e e n
r e c o r d e d
i n t h e
h o s p i t a l
r e c o r d s .
A b n o r m a l i t i e s o f
s e r u m l i p i d s
were
p r e s e n t i n
4 7
a n d
d i a b e t e s
i n 2 8 . O f t h e 3 4
p a t i e n t s i n whom n
a d e q u a t e
h i s t o r y
o f
s m o k i n g
c o u l d b e
o b t a i n e d ,
65
were
s m o k e r s .
A f a m i l y
h i s t o r y o f
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n
was
p r e s e n t
i n 41 o f
t h e
p a t i e n t s
a n d
t h e r e was a
h i s t o r y
o f
p r e v i o u s
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
i n
6 0 .
P a t h o l o g i c a l F e a t u r e s
Among p a t i e n t s
w i t h
a l l
t y p e s
o f
a n g i n a ,
s i g n i f i c a n t
coronary a t h e r o s c l e r o s i s wa s
e x t e n s i v e
( t a b l e 2 , b o t h
a s
t o
n u m b e r s
o f v e s s e l s
i n v o l v e d
a n d
a s
t o
m u l -
t i p l i c i t y
o f
l e s i o n s i n
i n v o l v e d
a r t e r i e s .
C h a r a c -
t e r i s t i c a l l y ,
w h e n s i g n i f i c a n t
a t h e r o s c l e r o s i s was pres-
e n t
i n a g i v e n
v e s s e l ,
t h e r e were
m u l t i p l e
f o c i
o f s u c h
i n v o l v e m e n t . T h e r e
was no
s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n
d i s t r i b u t i o n o f
severe
coronary
a t h e r o s c l e r o s i s among
t h e
t h r e e c a t e g o r i e s o f
a n g i n a s t u d i e d f i g .
1 .
I n
most
o f
t h e
cases
( 3 7 )
t h e r e
was
c o i n v o l v e m e n t
o f
t h e
a n t e r i o r d e s c e n d i n g , l e f t c i r c u m f l e x
a n d
r i g h t cor-
onary
a r t e r i e s b y s i g n i f i c a n t
a t h e r o s c l e r o s i s , e i t h e r
w i t h or w i t h o u t
s i m i l a r
i n v o l v e m e n t o f
t h e main l e f t
coronary a r t e r y .
I n
n i n e
o t h e r
cases, o n l y two
co r onary
a r t e r i e s
were
i n v o l v e d w i t h
s i g n i f i c a n t
o b s t r u c t i o n ,
w h i l e i n
o n l y
one case was
t h e r e s i n g l e v e s s e l
d i s e a s e
( t h e r i g h t coronary
a r t e r y ) .
When
two v e s s e l s
were
i n -
v o l v e d ,
t h e mo s t common p a t t e r n
o f d i s t r i b u t i o n was
i n v o l v e m e n t
o f
t h e
r i g h t coronary
a r t e r y
w i t h e i t h e r
t h e a n t e r i o r
d e s c e n d i n g or t h e
l e f t c i r c u m f l e x a r t e r i e s .
I n
o n l y
two
o f t h e
4 7 cases
was t h e r i g h t coronary
a r t e r y
n o t
a f f e c t e d
b y
s i g n i f i c a n t
d i s e a s e
a n d
i n
t h r e e
T a b l e 1
C l i n i c a l
C h a r a c t e r i s t i c s
o f
P a t i e n t s
G r o u p e d
A c c o r d i n g
t o
C a t e g o r y o f
A n g i n a
C a t e g o r y
Number
A v e r a g e
S e x
L i p i d
F a m i l y
h i s t o r y
H i s t o r y o f
p r e -
o f
o f
a g e
d i s t r i b u t i o n
a b n o r -
o f m y o c a r d i a l v i o u s
m y o c a r d i a l
a n g i n a p a t i e n t s
( y e a r s )
F e m a l e s M a l e s H y p e r t e n s i o n
m a l i t i e s
D i a b e t e s S m o k i n g
i n f a r c t i o n i n f a r c t
U n s t a b l e 1 2
5 3 4
8 4 / 1 2
3 / 1 1 1 / 1 2
7 / 9
3 / 8 7
S t a b l e
s e v e r e
2 0
5 5 2
1 8
5 / 1 8
1 2 / 1 7 9 / 1 9 9 / 1 2
6 / 1 6
1 0
S t a b l e m i l d
t o
m o d e r a t e
1 5
5 5
2 1 3 5 / 1 5
5 / 1 5 3 / 1 5
6 / 1 1
6 / 1 3
1 5
T o t a l
4 7
5 4
8
3 9 1 4 / 4 5
2 0 / 4 3
1 3 / 4 6
2 2 / 3 4
1 5 / 3 7
2 8
P e r c e n t
o f
t o t a l 1 0 0
1 7 8 3
3 1
4 7 2 8
6 3 4 1
6 0
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m 1 e
5 1 .
J u n e
1 9 7 5
1 0 6 0
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8/9/2019 makalah Angina Stable 2
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STABLE AND
UNSTABLE ANGINA
T a b l e 2
N u m b e r
o f
V e s s e l s
I n v o l v e d
b y S e v e r e G r a d e
3 o r
H i g h e r )
A t h e r o s c l e r o t i c
L e s i o n s i n
t h e
T h r e e C a t e g o r i e s
o f A n g i n a
Angina
P r e s e n c e o f s i g n i f i c a n t
a t h e r o s c l e r o s i s *
T o t a l
3
Type
c a s e s
1 2 3 L.M.
U n i s t a b l e
1 2 0
2
8
2
S t a b l e s e v e r e
2 0
i t
3 1 1
5
S t a b l e
m i l d
t o
m o d e r a t e
1 5 0
4
6
5
T o t a l
i n a l l
c a t e g o r i e s
4 7
1
9 2 5
1 2
* 1 =
s i n g l e
v e s s e l ;
2 = d o u b l e
v e s s e l ;
3
=
t r i p l e
v e s s e l ;
3
L . M . =
t r i p l e
v e s s e l
l e f t
m a i n .
t R i g h t c o r o n a r y a r t e r y
w i t h
m u l t i p l e
l e s i o n s .
c a s e s
t h e a n t e r i o r d e s c e n d i n g
a r t e r y w a s s p a r e d .
When
t h e d i s t r i b u t i o n
o f s i g n i f i c a n t
l e s i o n s
i n
t h e
r i g h t
c o r o n a r y a r t e r y
w a s
e x a m i n e d ,
i t
w a s
f o u n d
t h a t
i n v o l v e m e n t o f
t h e a n t e r i o r a n d
i n t e r m e d i a t e
s e g m e n t s o f
t h i s a r t e r y
t o g e t h e r
w a s
t h e
m o s t c o m m o n
p a t t e r n
( 2 6
o f
4 5
c a s e s ) .
I n t h e a n t e r i o r
d e s c e n d i n g
a r t e r y ,
t h e p r o x i m a l s e g m e n t
w a s
m o r e
c o m m o n l y
i n -
v o l v e d t h a n t h e
d i s t a l .
I n
t h e l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y ,
t h e
p r o x i m a l
s e g m e n t
w a s
m o r e
c o m m o n l y
o b s t r u c t e d
t h a n
t h e d i s t a l
b u t
t h e d i f f e r e n c e
w a s
n o t a s
s t r i k i n g
a s
i n t h e a n t e r i o r
d e s c e n d i n g
a r t e r y .
I n
t h e
e n t i r e
s e r i e s
o f 4 7 c a s e s ,
t h e i n t e r m e d i a t e
s e g m e n t
o f t h e
r i g h t
c o r -
o n a r y
w a s t h e
m o s t
c o m m o n l y
i n v o l v e d
b y
s e v e r e
o b s t r u c t i v e d i s e a s e
( 9 3 ) ,
f o l l o w e d
b y
t h e
p r o x i m a l
l e f t
a n t e r i o r d e s c e n d i n g
( 8 9 ) ,
a n d
i n
t u r n , b y
t h e
p r o x i m a l
s e g m e n t
o f
t h e
l e f t
c i r c u m f l e x
( 7 7 )
a n d
a n t e r i o r s e g m e n t
o f
t h e
r i g h t
c o r o n a r y
a r t e r y ( 7 5 )
f i g . 2 .
No
c o r r e l a t i o n
w a s
p r e s e n t
b e t w e e n
t h e
i n t e r m e d i a t e
R CC
P r o x i m a l
L . A . D .
A n t e r i o r
R . C .
P r o x i m a l
C i r c .
L C .
o f
C a s e s
T y p e s o f A n g
U n s t a b l e S t a b l e / / / / / / / /
/ /
t : : : : : :
: : : : : :
t a b :
::::i
:
1
U n s t a b l e
S t a b l e S e v e r e
S t a b l
E L X
E >
. .
,, ;;
; . . . . . . . . . . . . . . . .
m I T T T l T T T T I I I T I I I
so
9 0
l o o
l l l l l l l l l l l l
i t e
M o d e r a t e
F i g u r e
1
D i s t r i b u t i o n
o f g r a d e s
I I I
o r IV
a t h e r o s c l e r o s i s
b y
a r t e r i e s
i n
t h e
s e v e r a l
t y p e s o f a n g i n a
( 4 7
c a s e s ) .
R . C .
=
r i g h t c o r o n a r y ;
L . A . D .
=
l e f t
a n t e r i o r
d e s c e n d i n g ;
C i r c .
=
c i r c u m f l e x ;
L . C .
=
l e f t
c o r o n a r y .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
5 1 , J u n e
1 9 7 5
n u m b e r o f v e s s e l s
i n v o l v e d a n d
t h e t y p e
o f
a n g i n a .
S i g n i f i c a n t a t h e r o s c l e r o s i s
o f
t h e
m a i n
l e f t c o r o n a r y
a r t e r y w a s o b s e r v e d
i n
1 4 o f t h e 4 7
c a s e s .
I n
a l l
o f
t h e s e
c a s e s t h e r e
w e r e o t h e r
s i t e s o f
s i g n i f i c a n t
d i s e a s e .
I n
1 2
o f t h e 1 4
c a s e s
w i t h s i g n i f i c a n t
d i s e a s e
o f
t h e
m a i n
l e f t
c o r o n a r y
a r t e r y , e a c h
o f t h e
r e m a i n i n g t h r e e
a r t e r i e s
w a s
a l s o
s e v e r e l y i n v o l v e d .
M a i n l e f t
d i s e a s e
w a s
a s s o c i a t e d w i t h s e v e r e
d i s e a s e o f t w o
o t h e r
a r t e r i e s i n o n e
c a s e a n d i n
o n e
c a s e
o n l y
t h e
a n t e r i o r
d e s c e n d i n g
w a s
a d d i t i o n a l l y
i n v o l v e d .
A m o n g t h e
1 4 c a s e s w i t h
s i g n i f i c a n t
i n v o l v e m e n t o f
t h e m a i n
l e f t
c o r o n a r y
a r t e r y , t h e
d i s t r i b u t i o n a s t o
t h e
t y p e s
o f a n g i n a
w a s a s f o l l o w s :
s t a b l e
m o d e r a t e ,
s i x
c a s e s ;
s t a b l e s e v e r e ,
s i x
c a s e s ;
a n d
u n s t a b l e , t w o
c a s e s .
C o r o n a r y t h r o m b i
w e r e o b s e r v e d
i n
1 7
c a s e s ; 1 5
o f
t h e s e
a l s o e x h i b i t e d
a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .
S i n c e
h i s t o l o g i c d e s i g n a t i o n
o f a g e o f
a
c o r o n a r y
t h r o m b u s
i s
d i f f i c u l t , t h e
a s s o c i a t e d i n f a r c t i o n ,
w h e n p r e s e n t , w a s
u s e d
t o
d e t e r m i n e
t h e
a g e
o f
t h e
i n j u r y .
We
w a n t e d
t o
d e t e r m i n e w h e t h e r
t h e a c u t e
p r o c e s s w a s p r e s e n t
o r
i m m i n e n t
w h e n t h e
c l i n i c a l s t u d y
w a s d o n e ,
o r
w h e t h e r
t h e i n f a r c t i o n
d e v e l o p e d
a t s o m e
t i m e
a f t e r
t h e
c l i n i c a l
s t u d y , f o r
e x a m p l e ,
p o s t o p e r a t i v e l y .
S i x
o f t h e
1 2
c a s e s w i t h u n s t a b l e
a n g i n a
e x h i b i t e d
c o r o n a r y
t h r o m b o s i s
a n d
f i v e
o f
t h e s e h a d
a s s o c i a t e d
a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .
I n f o u r
o f
t h e l a t t e r ,
t h e
h i s t o l o g i c a g e
o f a t
l e a s t
s o m e
o f t h e i n f a r c t e d
t i s s u e
c l e a r l y a n t e d a t e d
t h e t i m e
o f o p e r a t i o n a n d
t h u s
i n
e a c h o f t h e s e
t h e
i n f a r c t
m a y
h a v e b e e n p r e s e n t
a t
t h e
t i m e
o f o r s h o r t l y a f t e r t h e b a s i c
c l i n i c a l
s t u d y .
A m o n g
s u b j e c t s
w i t h
s t a b l e
a n g i n a ,
e i t h e r
s e v e r e
o r
m o d e r a t e ,
t h e r e w e r e 1 1 c a s e s
w i t h
c o r o n a r y
t h r o m -
b o s i s ,
t e n
o f
w h i c h
a l s o
e x h i b i t e d
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n -
I n t e r m e d i a t e
P r o x i m a l
A n t e r i o r
ENE
P r o x i m a l
C i r c .
D i s t a l
R . C .
M a i n
L . C .
D i s t a l
L . A D .
P o s t e r i o r
D e s c .
of
C a s e s
2 0
3 0
40 5 0 6 0
7 0 80 9 0
i d 0
F i g u r e
2
A v e r a g e s o f
g r a d e s o f
a t h e r o s c l e r o s i s
( g r a d e
3 o r
m o r e )
b y
a r t e r i e s
o f
a l l
t h r e e
t y p e s
o f
a n g i n a
s t u d i e d
( 4 7 c a s e s ) .
D e s c .
=
d e s c e n d i n g ;
s e e
f i g u r e
1
f o r
o t h e r a b b r e v i a t i o n s .
1 0 6 1
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8/9/2019 makalah Angina Stable 2
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-angina-stable-2 4/6
G U T H R I E ,
V L O D A V E R , N I C O L O F F ,
EDWARDS
f a r c t i o n .
H o w e v e r ,
i n
c o n s t r a s t t o t h e
g r o u p
w i t h u n -
s t a b l e
a n g i n a ,
e a c h
o f
t h e
i n f a r c t s
a p p e a r e d
t o h a v e
o c c u r r e d
p o s t o p e r a t i v e l y
a n d
c o u l d
n o t
b e
r e l a t e d
t o
t h e
p r e o p e r a t i v e
s t a t e .
F o r
p u r p o s e s
o f
t a b u l a t i n g s c a r s ,
t h e
m y o c a r d i u m
w a s d i v i d e d
i n t o t h e
p o s t e r i o r i n f e r i o r , l a t e r a l ,
a n t e r o s e p t a l ,
a n d
s e p t a l
w a l l s .
S c a r s
i n v o l v i n g
o n e
o r
m o r e o f t h e s e r e g i o n s
o f
t h e
l e f t v e n t r i c u l a r
w a l l w e r e
o b s e r v e d i n
3 6 o f t h e 4 7 p a t i e n t s
6 7 ) ( t a b l e 3 .
T h e
s c a r s
w e r e r e s t r i c t e d
t o o n e
a s p e c t
i n
1 7 c a s e s
a n d
i n -
v o l v e d t w o
o r m o r e
i n
1 9 .
T h e r e
w a s n o
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e
b e t w e e n t h e
p r e s e n c e
o r a b s e n c e o f
s c a r r i n g
a n d t h e e x t e n t
o f
s c a r r i n g a m o n g
s u b j e c t s
w i t h
t h r e e
d i f f e r e n t c a t e g o r i e s
o f
a n g i n a .
S c a r s
w e r e m o s t
c o m m o n l y
l o c a t e d
i n t h e
p o s t e r i o r
( i n f e r i o r )
w a l l
o f
t h e l e f t v e n t r i c l e
( t e n
a l o n e a n d
1 3
w i t h
a n o t h e r
z o n e , u s u a l l y
t h e
a n t e r o s e p t a l ) .
L e s s
c o m m o n l y ,
t h e
a n t e r o s e p t a l
r e g i o n
w a s i n v o l v e d
( 1 6
c a s e s ) ( t h r e e
a l o n e
a n d
1 3
w i t h a n o t h e r
z o n e ,
u s u a l l y
t h e
p o s t e r i o r ) .
S c a r s
o f t h e l a t e r a l
w a l l
w e r e
s e e n
i n
1 1 c a s e s
( t h r e e
a l o n e ,
f o u r w i t h
s c a r r i n g
o f t h e
a n t e r o s e p t a l w a l l ,
a n d
f o u r
o t h e r s w i t h s c a r s o f
t h e
p o s t e r i o r
w a l l ) .
L e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y ,
a s
j u d g e d b y
t h i c k n e s s
o f t h e l e f t
v e n t r i c u l a r
w a l l
e x c e e d i n g
1 . 5
cm
a n d
c a r d i a c w e i g h t
i n e x c e s s
o f 3 5 0
g r a m s
f o r women
a n d
4 5 0
g r a m s
f o r
m e n ,
w a s
p r e s e n t
i n
3 8
o f
t h e
4 7
p a t i e n t s
( 8 1 ) .
T h e r e
w a s
n o
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e a s
t o t h e
i n c i d e n c e
o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
h y p e r t r o p h y
i n
o n e
c l a s s o f
a n g i n a
a s
c o m p a r e d
w i t h a n o t h e r .
T h e
p e r c e n t a g e
w i t h
l e f t
v e n t r i c u l a r
h y p e r t r o p h y
i n
e a c h
o f t h e c l a s s e s o f
a n g i n a
w a s
a s f o l l o w s : s t a b l e
m o d e r a t e , 5 3 ;
s t a b l e
s e v e r e ,
7 0 ;
a n d
u n s t a b l e ,
5 0 .
T h r e e
p a t i e n t s
h a d a o r t i c
v a l v u l a r
d i s e a s e .
Two
w e r e
f r o m
t h e s t a b l e s e v e r e
g r o u p
a n d o n e f r o m t h e
s t a b l e
m o d e r a t e g r o u p .
N i n e
p a t i e n t s
h a d
e v i d e n c e
o f
m i t r a l r e g u r g i t a t i o n a s s o c i a t e d w i t h
s c a r r i n g
o f t h e
p o s t e r o m e d i a l
p a p i l l a r y
m u s c l e
a n d
p o s t e r i o r
l e f t v e n -
t r i c u l a r w a l l . T h r e e
w e r e f r o m
t h e
g r o u p
w i t h u n -
s t a b l e
a n g i n a ,
t h r e e
f r o m
t h e s t a b l e s e v e r e a n d t h r e e
f r o m t h e s t a b l e
m o d e r a t e g r o u p s .
T a b l e
3
L o c a t i o n
o f
S c a r s
o f
H e a l e d
M y o c a r d i a l
I n f a r c t i o n
i n
P a t i e n t s w i t h
T h r e e C a t e g o r i e s o f A n g i n a P e c t o r i s
L e f t
v e n t r i c u l a r
s c a r r i n g
b y
w a l l s
( a n t e r i o r ,
s e p t a l ,
p o s t e r i o r ,
A n g i n a l a t e r a l )
Type
N o . c a s e s None
On e T wo A l l t h r e e
U n s t a b l e 1 2
4
4
3
1
S t a b l e
s e v e r e 2 0
4
7
8
1
S t a b l e
m i l d
t o m o d e r a t e
1 5
3 6
6
T o t a l
4 7 1 1 1 7
1 7
2
Comment
T o
t h e
b e s t
o f
o u r
k n o w l e d g e ,
t h i s i s t h e
f i r s t
s t u d y
i n w h i c h t h e c l i n i c a l a n d
p a t h o l o g i c
f e a t u r e s o f
p a t i e n t s
w i t h
a n g i n a
p e c t o r i s h a v e b e e n e xa m i ne d
w i t h i n
a t i m e f r a m e t h a t a l l o w s c o r r e l a t i o n s
t o
b e m a d e
b e t w e e n t h e
p a t h o l o g i c
a n d
t h e
c l i n i c a l
f i n d i n g s
n e a r
t h e
t i m e
t h a t
t h e
a n g i n a
w a s
c a t e g o r i z e d .
S e v e r a l
o t h e r s t u d i e s 2 h a v e
i n c l u d e d
p a t i e n t s w h o
d i e d
f r o m
u n r e l a t e d c a u s e s
( c a r c i n o m a ,
h e a r t
f a i l u r e , e t c . )
s e v e r a l
y e a r s f o l l o w i n g
c l i n i c a l
e v a l u a t i o n
o f a n g i n a , a
t i m e s p a n m a k i n g p r e c i s e c o r r e l a t i o n i m p o s s i b l e .
I n o u r s e r i e s ,
t h e
s e x
a n d
a g e d i s t r i b u t i o n c o r -
r e s p o n d s w i t h t h e u s u a l d i s t r i b u t i o n a m o n g p a t i e n t s
w i t h
c l i n i c a l l y e v i d e n t c o r o n a r y d i s e a s e .
I n c o n t r a s t
t o
t h e
s t u d y
o n
a n g i n a b y
Z o l l a n d
a s s o c i a t e s , '
i n
w h i c h a
h i g h
i n c i d e n c e
o f
h y p e r t e n s i o n
w a s
p r e s e n t ( 6 0 ) ,
o u r
s t u d y
r e v e a l e d
a
h i s t o r y o f h y p e r t e n s i o n
i n
o n l y
3 1 .
H o w e v e r , t h e
m u c h h i g h e r
i n c i d e n c e o f l e f t
v e n -
t r i c u l a r
h y p e r t r o p h y
5 8 )
t h a n h y p e r t e n s i o n
i n o u r
s e r i e s
s u g g e s t s
t h a t s o m e
o f
t h e c a s e s
c l a s s i f i e d
a s n o r -
m o t e n s i v e m a y
h a v e b e e n
h y p e r t e n s i v e
f o r
s o m e
p e r i o d p r i o r
t o
t h e t i m e
o f
c l i n i c a l e v a l u a t i o n .
A
h i g h p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s
7 7 )
h a d
m y o c a r d i a l
s c a r s .
S i n c e
o n l y
6 0 h a d a
p r e v i o u s
h i s t o r y o f m y o -
c a r d i a l i n f a r c t i o n ,
1 7
o f
t h e
p a t i e n t s
m o s t
l i k e l y h a d
s u f f e r e d
s i l e n t a c u t e m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n i n
t h e p a s t .
T h e h e a r t s
o f
o u r a n g i n a l p a t i e n t s
g e n e r a l l y
s h o w e d
m u l t i f o c a l
s e v e r e
c o r o n a r y
d i s e a s e i n v o l v i n g
a l l
t h r e e
v e s s e l s .
S i n g l e
v e s s e l
d i s e a s e
w a s p r e s e n t
i n
o n l y o n e
c a s e a n d t w o
v e s s e l d i s e a s e i n
o n l y n i n e
o f 4 7 c a s e s .
T h e
d i s t r i b u t i o n o f l e s i o n s
i n
t h e
c o r o n a r y
a r t e r i e s
a m o n g o u r
a n g i n a l p a t i e n t s w a s e s s e n t i a l l y
t h e
s a m e
a s t h a t f o u n d
e a r l i e r i n
a
g r o u p
o f p a t i e n t s
w i t h
s i g n i f i -
c a n t
c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s b u t
u n s e l e c t e d a s
t o t h e
c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s . 3 O t h e r s t u d i e s f r o m
t h i s
l a b o r a t o r y h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t a n g i o g r a p h y
m a y
u n d e r e s t i m a t e
t h e
d e g r e e
o f a t h e r o s c l e r o t i c n a r r o w i n g
a n d m a y
m i s s s i g n i f i c a n t l e s i o n s
a l t o g e t h e r . 4
We a c k n o w l e d g e
t h a t s i n c e
a l l e x c e p t o n e
o f
o u r
p a t i e n t s
d i e d
f o l l o w i n g o p e r a t i o n
w e
a r e d e a l i n g w i t h
a
s e l e c t e d s e r i e s . I t m i g h t b e
c l a i m e d
t h a t f a t a l
c o m -
p l i c a t i o n s
w o u l d b e
m o r e
l i k e l y
i n
s u b j e c t s w i t h s e v e r e
d i s e a s e
t h a n
i n
t h o s e
w i t h
l e s s e r
d e g r e e s .
B e c a u s e
m a n y
o f
o u r
p a t i e n t s d i e d o f n o n c a r d i a c c a u s e s , w e
f e e l
t h a t
t h e
g r o u p o f p a t i e n t s
i s
a v a l i d r e p r e s e n t a t i o n
o f
t h e
p a t i e n t s u n d e r g o i n g b y p a s s s u r g e r y b u t
w e c a n -
n o t
d e n y
t h a t
a m o n g
o p e r a t e d
p a t i e n t s
w h o s u r v i v e d
t h e r e
w a s
l e s s
e x t e n s i v e
d i s e a s e
t h a n
i n t h o s e i n c l u d e d
i n
t h i s
s t u d y . H o w e v e r i t i s i m p o r t a n t
t o
p o i n t o u t t h a t
t h e
p a t h o l o g i c a l p r o f i l e i n c l u d i n g d i s t r i b u t i o n a n d
s e v e r i t y
o f
c o r o n a r y
d i s e a s e ,
l e f t
v e n t r i c u l a r
h y p e r -
t r o p h y ,
a n d
a n t e c e d e n t m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n
d i d
n o t
d i f f e r
a p p r e c i a b l y
a m o n g t h e c l a s s e s
o f a n g i n a .
D i f f e r e n c e s ,
h o w e v e r ,
w e r e n o t e d w i t h
r e g a r d t o
c o r o n a r y t h r o m b o s i s
a n d / o r
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c -
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
5 1 ,
J u n e 1 9 7 5
1 0 6 2
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Page 5
8/9/2019 makalah Angina Stable 2
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-angina-stable-2 5/6
STABLE
AND
UNSTABLE
ANGINA
t i o n . I n
f o u r
o f
t h e
1 2
c a s e s
w i t h u n s t a b l e a n g i n a ,
t h e s e
c h a n g e s a p p e a r e d
t o h a v e
b e e n c o e x i s t e n t
w i t h
t h e u n s t a b l e a n g i n a . I n
c o n t r a s t ,
i n n o n e o f
t h e s u b -
j e c t s w i t h s t a b l e
a n g i n a
w a s
c o r o n a r y t h r o m b o s i s
a n d / o r
a c u t e m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n ,
w h e n
p r e s e n t ,
c o n s i d e r e d t o h a v e e x i s t e d p r e o p e r a t i v e l y . T h i s
s u g g e s t s
t h a t
m a n y
c a s e s
c l a s s i f i e d a s
h a v i n g
u n s t a b l e
a n g i n a p e c t o r i s m a y a c t u a l l y b e s u f f e r i n g a n a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n w h i c h i s u n d e t e c t e d
b y
u s u a l
c l i n i c a l t e s t s .
Two
p o i n t s
n e e d t o b e e m p h a s i z e d w i t h
r e g a r d
t o
s i g n i f i c a n t
a t h e r o s c l e r o s i s
o f
t h e m a i n l e f t
c o r o n a r y
a r t e r y . F i r s t , i n
o u r
s e r i e s , t h e r e w e r e
n o c a s e s
i n
w h i c h s i g n i f i c a n t a t h e r o s c l e r o s i s
w a s
r e s t r i c t e d
t o
t h i s
a r t e r y . S e c o n d , a m o n g p a t i e n t s
i n whom
s i g n i f i c a n t
a t h e r o s c l e r o s i s
w a s
p r e s e n t
i n t h e l e f t m a i n
a r t e r y ,
t h e r e w a s n o t
a
s t r o n g t e nd e n c y t o wa r d
a
p a r t i c u l a r
t y p e o f a n g i n a . W h i l e
o u r f i g u r e s
a r e
t o o
s m a l l
f o r
f u r t h e r
g e n e r a l i z a t i o n ,
a n i m p o r t an t f i n d i n g
w a s
t h a t ,
i n o u r s t u d y ,
w h e n
t h e l e f t m a i n
c o r o n a r y
a r t e r y w a s
i n v o l v e d , t h e m o s t p r e v a l e n t t y p e
o f
a n g i n a w a s
s t a b l e , m o d e r a t e .
R e f e r e n c e s
1 .
Z O L L
P M ,
W E S S L E R
S ,
B L U M G A R T
H L :
A n g i n a
p e c t o r i s .
A c l i n i c a l
a n d p a t h o l o g i c
c o r r e l a t i o n . Am
J
Med 1 1 : 3 3 1 ,
1 9 5 1
2 .
L E N E G R E
J ,
H I M B E R T J : C r i t i c a l
s t u d y o f t h e r e l a t i o n s h i p
b e t w e e n
a n g i n a p e c t o r i s
a n d
c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s . Am
H e a r t
J 5 8 :
5 3 9 , 1 9 5 9
3 . V L O D A V E R
Z ,
E D W A R D S J E : P a t h o l o g y
o f c o r o n a r y a t h e r o s c l e r o s i s .
P r o g C a r d i o v a s c D i s
1 4 :
2 5 6 ,
1 9 7 1
4 . V L O D A V E R Z , F R E C H R , VAN
T A S S E L R A ,
E D W A R D S
J E :
C o r r e -
l a t i o n o f t h e
a n t e m o r t e m
c o r o n a r y
a r t e r i o g r a m a n d t h e
p o s t -
m o r t e m
s p e c i m e n . C i r c u l a t i o n 4 7 : 1 6 2 , 1 9 7 3
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
5 1 ,
J u n e 1 9 7 5
1 0 6 3
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8/9/2019 makalah Angina Stable 2
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R B Guthrie, Z Vlodaver, D M Nicoloff and J E EdwardsPathology of stable and unstable angina pectoris.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539Copyright © 1975 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation
doi: 10.1161/01.CIR.51.6.10591975;51:1059-1063Circulation.
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