KONSEP DASAR PENYAKIT DANASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA KLIEN
DENGAN LUKA BAKAR
Oleh :Dea Rahmayanti P17320312015Eneng Anisa
AstutiP17320312080
Tingkat II A
Mata Kuliah :Keperawatan Anak I
Poltekkes Kemenkes BandungPROGRAM STUDI Keperawatan Bogor1
47
201450
KATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah
SWT., karena atas berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam
senantiasa penulis panjatkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW. Adapun
tujuan dari pembuatan makalah yang berjudul Konsep Dasar Penyakit
dan Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Luka Bakar ini adalah untuk
memenuhi tugas mata perkuliahan Keperawatan Anak I.Ucapan terima
kasih penulis sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu
dalam pembuatan makalah ini terutama kepada Dosen Pembimbing yang
telah membimbing penulis. Semoga amal baik yang telah diberikan
mendapatkan pahala dari Allah SWT.Akhir kata, penulis mengucapkan
terima kasih dan berharap makalah ini dapat berguna sebagai bahan
bacaan dan dapat menambah pengetahuan pembaca.
Bogor, Maret 2014
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3BAB I5PENDAHULUAN5A.Latar
Belakang5B.Rumusan Masalah5C.Tujuan6BAB II7TINJAUAN
TEORITIK7A.Definisi luka bakar7B.Etiologi7C.Klasifikasi8D.Luas Luka
Bakar9E.Tingkat keseriusan luka14F.Patofisiologi15G.Fase Luka
Bakar17H.Manifestasi Klinis18I.Komplikasi19J.Pemeriksaan
Penunjang20K.Penatalaksanaan20BAB III23KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN23A.Pengkajian23B.Diagnosa Keperawatan27C.Intervensi
Keperawatan28BAB IV Penutup37A.Kesimpulan37i
DAFTAR PUSTAKABAB IPENDAHULUANLatar BelakangLuka bakar dapat
mengakibatkan masalah yang komplit yang dapat meluas melebihi
kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua system tubuh dan
beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Seseorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari
luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini
mempunyai harapan hidup berkurang dari 50 %. Luka bakar biasanya
dikaitkan dengan sumber panas yang ekstrim tetapi juga dapat dari
paparan dingin, bahan kimia, listrik, atau radiasi. luka bakar yang
paling relatif kecil dan tidak memerlukan perawatan medis
definitif. Namun, luka bakar yang melibatkan luas permukaan tubuh
besar, bagian tubuh yang kritis, atau penduduk usia lanjut atau
anak-anak sering mendapatkan keuntungan dari perawatan di
pusat-pusat luka bakar khusus. The American Burn Association telah
menetapkan kriteria untuk menuntun keputusan mengenai keparahan
cedera dan kebutuhan untuk transfer untuk perawatan khusus.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya,
penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang
melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan
yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada
luka bakar yang lebih kecil dan superficial..Pada kasus luka bakar
ini harus diperhatikan berbagai aspek, karena pada kasus luka bakar
memerlukan biaya yang sangat besar, perlu perawatan yang lama,
perlu operasi berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa
menimbulkan kecacatan yang menetap, sehingga penanganan luka bakar
sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis
bedah ( bedah plastik, bedah toraks, bedah anak ), intensitas,
spesialis penyakit dalam (khususnya hematologi, gastroenterologi,
ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri,
dan psikolog, namun celakanya seringkali menimpa orang-orang yang
tidak mampu.
Luka bakar pada penatalaksanaan antara anak dan dewasa pada
prinsipnya sama namun pada anak akibat luka bakar dapat menjadi
lebih serius. Hal ini disebabkan anak memiliki lapisan kulit yang
lebih tipis, lebih mudah untuk kehilangan cairan, lebih rentan
untuk mengalami hipotermia (penurunan suhu tubuh akibat
pendinginan).Luka bakar pada anak 65,7% disebabkan oleh air panas
atau uap panas (scald). Mayoritas dari luka bakar pada anak-anak
terjadi di rumah dan sebagian besar dapat dicegah. Dapur dan ruang
makan merupakan daerah yang seringkali menjadi lokasi terjadinya
luka bakar. Anak yang memegang oven, menarik taplak dimana di
atasnya terdapat air panas, minuman panas atau makanan
panas.Prognosis dan penangangan luka bakar terutama tergantung pada
dalam dan luasnya permukaan luka bakar; dan penanganan sejak fase
awal sampai penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang
terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut
menentukan kecepatan penyembuhan.Oleh karena itu, semua orang
khususnya orangtua, harus meningkatkan pengetahuan mengenai luka
bakar dan penanganannya, terutama pada anak-anak. Rumusan Masalah1.
Apa Definisi tentang luka Bakar ?2. Apa saja Etiologi luka Bakar?3.
Apa saja Klasifikasi pada luka bakar ?4. Apa saja Luas Luka bakar
?5. Bagaimana Tingkat keseriusan pada Luka Bakar?6. Apa saja
patofisiologi dari luka Bakar?7. Apa saja Manifestasi klinis dari
Luka bakar ?8. Apa saja Komplikasi dari Luka Bakar?9. Apa saja
Pemeriksaan Diagnostik dari Luka Bakar10. Bagaimana Penatalaksanaan
dari luka bakar ?11. Bagaimana asuhan keperawatan pada penyakit
luka Bakar?12. Bagaimana contoh kasus pada penyakit luka bakar
?
Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah :Mahasiawa mampu
Memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan AnakMahasiswa
mampu memahami konsep Dasar penyakit Luka BakarMahasiswa mampu
mengetahui asuhan keperawatan Pada Penyakit Luka BakarMahasiswa
mampu memberikan tindakan keperawatan dengan tepat
Metode Penelitian Adapun metode yang digunakan dalam pengumpulan
data pada makalah ini yaitu dengan mencari sumber referensi baik
dari buku sumber maupun internet dalam menunjang penyusunan makalah
ini
BAB IITINJAUAN TEORITIKKonsep Dasar TeoriDefinisi luka bakarLuka
bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).Luka bakar adalah
injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal),
kimia, elektrik, dan radiasi. (Suriadi, 2006)Luka bakar merupakan
luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka
tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap
berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001
: 1911)Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal
akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal
dan mengenai organ tertentu. (Potter & Perry, 2006).Luka Bakar
adalah kerusakan jaringan karena kontak dengan agens termal,
kimiawi, atau listrik. ( Suriadi, 2006 )
Etiologi- Thermal : air panas, api, panas permukaan- kimia ;
asam, alkali dan lainnya- Radiasi ; terapi dan sinar ultraviolet-
Elektik ; Strum, tersambar petir.( suriadi; asuhan keperawatan pada
anak; 172 )
Klasifikasi1. Derajat satu ( superfisial )Superfisial ; hanya
mengenai epidermis superfisial(mis; terbakar sinar matahari )Gejala
; nyeri, kemerahan, tak ada cedera jaringan atau kerusakan
saraf
2. Derajat kedua ( ketebalan parsial )Dermis superfisial sampai
dalam ; mencakup keseluruhan epidermis dan sebagian dermis
bervariasi ( mis; tersiram air panas )Gejala ; nyeri, kulit merah
sembab, vesikel
3. Derajat ketiga ( ketebalan penuh )Epidermis dan dermis rusak;
mengenai jaringan lemak subkutan, fasia, otot, dan tulang ( mis,
karena api )Gejala ; tidak nyeri; kulit putih, merah, atau hitam;
kulit sembab (Suriadi , asuhan keperawatan anak ;55 )
Luas Luka BakarMenentukan luka bakar menurut Lund danh
BrowderTingkat Usia Area Luka Bakar0-1 Tahun1-4 Tahun5-9 Tahun10-14
Tahun15 TahunDewasa2 %3 %Total
Kepala1917131197
Leher222222
Dada131313131313
Punggung131313131313
Lengan Kanan Atas4444
Lengan kiri atas444444
Lengan kanan bawah333333
Lengan kiri bawah333333
Tangan kanan2 2 2 2 2 2
Tangan kiri2 2 2 2 2 2 1/2
Genitalia111111
Bokong kanan2 2 2 2 2 2
Bokong kiri2 2 2 2 2 2
Paha kanan5 6 88 99
Paha kiri5 7 88 99
Tungkai kanan555 66 7
Tungkai kiri555 66 7
Kaki kanan3 3 3 3 3 3
Kaki kiri3 3 3 3 3 3
Total
Perkiraan penyebaran luka bakar pada anak dari lahir sampai usia
5 tahun. ( dari Whaley LF, Wong DL. Nursing care of infants and
children, ed 5, St Louis. 1995, Mosby )
Tingkat keseriusan lukaBerat ringannya luka bakar dari amerika
burn association dalam whaley wong ( 1999 ) Adalah sebagai berikut
: 1. Luka bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10 % luas
permukaan tubuh2. Luka bakar moderate adalah luka bakar 10- 20 %
luas permukaan tubuh 3. Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih
dari 20 % luas permukaan tubuh( suriadi; asuhan keperawatan pada
anak ; 172 )
Patofisiologi Berat ringannnya luka bakar tergantung pada
factor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya,
bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya.
Derajat luka bakar dibagi menjadi tiga bagian; derajat satu
(superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai
eritema, nyeri, fungsi fisiologis masih utuh, dapat terjadi
pelepuhan, serupa dengan terbakar matahari ringan. Tampak 24 jam
setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua
(partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai
lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat,
hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21
hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh
lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel
epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa
nyeri, warnanya hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk
(fascia, otot, tendon dan tulang). Fisiologi syok pada luka bakar
akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive
dan berpengaruh pada system kardiovaskuler karena hilangnya atau
rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang
dari compartment intraveskular kedalam jaringan interstisial.
Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan
peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan
menghilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh
mengadakan respon dengan; menurunkan sirkulasi system
gastrointestinal yang mana dapat terjadi ileus paralitik, takikardi
dan tachipnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler
dan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan
perubahan system. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan
terjadi vasokontriksi yang akan berakibat depresi filtrasi
glomerulus dan oliguri. Respon luka bakar akan meningkatkan aliran
darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke periferdan
organ yang tidak vital. Respon metabolik pada luka bakar adalah
hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah
energy, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan
temperature dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolic yang kemudian terjadi
penipisan glukosa ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status
hipermetabolisme dan injuri jaringan. Kerusakan pada sel darah
merah dan hemolisis menimbulkan anemia yang kemudian akan
meningkatkan curah jantung mempertahankan perfusi. Pertumbuhan
dapat terhambat oleh depresi hormone pertumbuhan karena terfokus
pada penyembuhan jaringan yang rusak. Pembentukan edema karena
adanya peningkatan permeabilitas dan pada saat yang sama terjadi
vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam
kapiler. Terjadi pertukarat elektrolit yang abnormal antara sel dan
cairan dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel. Dan kalium
keluar dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan dalam
intravaskuler( suriadi, asuhan keperawatan pada anak; 168 )suriadi,
asuhan keperawatan pada anak; 168 )
Fase Luka Bakar1.Fase awal, fase akut, fase syokPada fase ini
problem yang berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya
cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini juga terjadi
gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat
cedera termis yang bersifat sistemik.2.Fase setelah syok berakhir /
diatasi / fase subakutFase ini berlangsung setelah syok berakhir /
dapat di atasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan
jaringan dibawahnya) dapat menimbulkan masalah, yaitu :a.Proses
inflamasiProses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda
dengan luka sayat elektif; proses inflamasi di sini terjadi lebih
hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein.Pada saat ini terjadi
reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi
sistemik dengan dilepaskannya zat-zat yang berhubungan dengan
proses immunologik, yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein
complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik
(SIRS =Systemic Inflammation Responsesyndrome).b.Infeksi yang dapat
menimbulkan sepsisc.Proses penguapan cairan tubuh disertai panas /
energi (evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan
gangguan proses metabolisme.3.Fase lanjutFase ini berlangsung
setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah
pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena
kerapuhan jaringan atau organ-organ stuktural, misalnyabouttonirre
deformity.Manifestasi Klinis Secara umumRiwayat terpaparnyaLihat
derajat luka bakarStatus pernafasan; tachipnea, nafas dengan
menggunakan otot asesoris, cuping hidung, dan stidorBila syok;
takikardi, tachipnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urin.Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi(
suriadi; asuhan keperawatan pada anak;172 )Berikut ini adalah
manifestasi awal untuk luka bakar sedang sampai berat : Takikardia
Tekanan darah turun Ekstremitas dingin Perubahan tingkat kesadaran
Dehidrasi ( penurunan turgor kulit, penurunan jumlah urin yang
keluar, lidah dan kulit kering ) Peningkatan frekuensi napas Pucat
( tidak ada pada luka bakar derajat kedua dan ketiga )( Masalah
medis dan bedah pediatrik ; 55 )Komplikasi Syok hipovolemik
Kekurangan cairan dan elektrolit Hypermetabolisme Infeksi Gagal
ginjal akut Masalah pernapasan akut ; injury inhalasi, aspirasi
gastrik, pneumonia bakteri, edema Paru dan emboli Sepsis pada luka
Ilius paralitik(Sanusi, asuhan keperawatan pada anak ; 172
)Pemeriksaan Penunjang1. Hitung darah lengkap (CBC)-menurun 2.
Nilai analisis gas darah arteri-asidosis metabolic (pH tutun,
tekanan parsial karbon dioksida (Pco2) naik, dan tekanan parsial
oksigen (Po2) turun)3. Elektrolit serum-menurun karena menghilang
ke daerah truma dan ruang intersitisial.4. Glukosa serum-meningkat
karena glikoneogenesis akibat stress5. Nitrogen urea darah
(BUN)-meningkat karena kerusakan jaringan dan oliguria 6.
Kreatinin-menigkat karena kerusakan jaringan dan oliguria 7. Kadar
protein serum-menurun karena pemecahan protein karena kebutuhan
energi yang meningkat8. Foto thoraks (X-ray)( Masalah medis dan
bedah pediatrik; 57 )Penatalaksanaan Secara sistematik dapat
dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis,
covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan
pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru
selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. Clothing :
singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai
pada fase cleaning. Cooling : o Dinginkan daerah yang terkena luka
bakar dengan menggunakan air dingin yang mengalir selama 20 menit,
hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada
anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah
kejadian luka bakar o Kompres dengan air dingin (air sering diganti
agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia
(penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasio Jangan
pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut
(vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan
risiko hipotermia o Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka
bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama
15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka
singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir. Cleaning : pembersihan luka tergantung dari derajat berat
luka bakar, kriteria minor cukup dilakukan dengan zat anastesi
lokal, sedangkan untuk kriteria moderate sampai major dilakukan
dengan anastesi umum di ruang operasi untuk mengurangi rasa sakit.
Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan
lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. Chemoprophylaxis :
pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam
dari superficial partial thickness (dapat dilihat pada tabel II.3
jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin
untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar
superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi
sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyusui dengan bayi
kurang dari 2 bulan. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa.
Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial
tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka
(yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi
pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit
akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan
lainnya, akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko
infeksi. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa
nyeri.Dapat diberikan penghilang nyeri berupa : Paracetamol dan
codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg
diberikan dengan dosis titrasi bolus Morphine (I.M-intramuskular)
0,2mg/kgSelanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi
tanda-tanda bahaya dari ABC (Airway, Breathing,
Circulation).(http://refratpresusb4703l.blogspot.com/2010/10/luka-bakar-pada-anak.html)Tatalaksana
resusitasi cairan Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan
preservasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh
darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi
pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat
meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan,
optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk
menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi
respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan
dan keuntungan dari berbagai macam cairan seperti kristaloid,
hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan
adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan
stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik
dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini: a. Cara Evans
1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam 2) Luas
luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam 3) 2.000 cc
glukosa 5% per 24 jam Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8
jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari
kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari
ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. b. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL Separuh dari jumlah cairan
diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari
kedua. Resusitasi nutrisi Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi
secara enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak
perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi
dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan
sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30%
lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi
kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili usus.
(http://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-combustio-luka-bakar.html#.U182ZiLmdH0)KONSEP
ASUHAN KEPERAWATANPengkajian Identitas Meliputi nama, umur, tanggal
lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian,
no. RM, diagnosa medis, ruang perawatan, nama penanggung jawab,
umur, pendidikan, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien.Keluhan
UtamaKeluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah
nyeri atau sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi
terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat
sampai pada penurunan ekspansi paruRiwayat Kesehatan Sekarang Kaji
Sumber kecelakaan Kaji Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
Kaji Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi Kaji
Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan Kaji
Keadaan fisik disekitar luka bakar Kaji Peristiwa yang terjadi saat
luka sampai masuk rumah sakit Kaji Beberapa keadaan lain yang
memeperbaat luka bakarRiwayat Kesehatan KeluargaKaji riwayat
penyakit Diabetes Melitus, gagal jantung, sirosis hepatis,
hemofilia, dan lain-lainRiwayat Pertumbuhan dan Perkembanganluka
bakar membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,
dan takut.Pemeriksaan fisikPemeriksaan sistematis (persistem)1).
Sistem Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan
lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii;
partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral
dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).2).Sistem
Pencernaan:Kaji adanya anoreksia, mual dan muntah. Haluaran urine
menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam,
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka
bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltic gastric.3). Sistem PersarafanAdanya keluhan
area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek,
perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal,
kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik),
ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik
pada aliran saraf).4). SistemKardiovaskularHipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera,
vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia
(syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).5).
Sistem IntegumenTanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin
tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh
pada faring posterior; oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera
secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah
cedera.Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat
meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari
gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi
(jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).6).Nyeri/kenyamananKeluhan berbagai nyeri,
misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk
disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.Pola Kebiasaan
Sehari-hari Pola makan dan minumanoreksia; mual/muntah. Pola
eliminasihaluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. Pola
aktivitas bermainPenurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
Pola istirahat dan tidurTerganggu karena luka bakar yang
dideritaPemeriksaan Penunjang0. Hitung darah lengkap : peningkatan
Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/
kehilangan cairan.0. Elektrolit serum : kalium meningkat karena
cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium
awalnya menurun pada kehilangan air.0. Alkalin fosfat : peningkatan
sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa
natrium. 0. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan
kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein0. Skan paru dan
rontgen dada : untuk menentukan luasnya dan memastikan cedera
inhalasi0. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia
pada luka bakar listrik.0. BUN dan kreatinin untuk mengetahui
fungsi ginjal.0. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera
inhalasi.0. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.0.
Albumin serum menurun karena kehilangan protein pada edema
cairan.0. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk
penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
Diagnosa KeperawatanMarilynn E. Doenges dalam Nursing care
plans, Guidelines for planning and documenting patient care
mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :1.
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia.
Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.2. Resiko tinggi kekurangan volume
cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan. Kehilangan perdarahan.3. Resiko kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen
torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau
leher.4. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;
pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen
luka.5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer
tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons
inflamasi.6.Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan,
perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas dengan edema.7. Perubahan nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak
50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau
katabolisme protein.8. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan
kulit (parsial/luka bakar dalam)..
Intervensi KeperawatanDX I : Resiko bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema
mukosa; kompresi jalan nafas .Tujuan : Bersihan jalan nafas tetap
efektif. Kriteria Hasil :Jalan napas klien efektif, bunyi napas,
bersih, ditandai dengan : 1. Frekuensi napas dalam batas normal. 2.
Jalan napas tetap paten dengan adanya cedera. Intervensi : 1. Awasi
frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
Rasional : Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan
kebutuhan intervensi medik.1. Auskultasi paru, perhatikan stridor,
mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Rasional :
Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat
atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.1. Tinggikan
kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala,
sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga
yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.1. Dorong
batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering dan lakukan
fisioterapi dada. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi dan drainase sekret.1. Hisapan (bila perlu) pada
perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.Rasional : Membantu
mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan
kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infeksi. Lakukan program kolaborasi meliputi :1.
Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah.
Rasional : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban
menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas
sputum.
1. DX II: Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan
kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.Tujuan : Pasien dapat mendemostrasikan status
cairan dan biokimia membaik. Kriteria hasil : Tidak ada manifestasi
dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal,
haluaran urine di atas 30 ml/jam. Dengan resusitasi cairan yang
adekuat keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam waktu 24-46
jam dengan ditandai : Turgor kulit kenyal dan elastis, TTV dalam
batas normal. Tidak terjadi sianosis, Pasien tenang dan tidak
gelisah, Intake-ouput seimbang (produksi urine >
30cc/menit)Laboratorium dalam batas normal (HT darah normal
37-40%).Intervensi :a. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler
dan kekuatan nadi perifer. Rasional : Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.b. Awasi
pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi
untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena
adanyadarah dan keluarnya mioglobin.c. Perkirakan drainase luka dan
kehilangan yang tampak. Rasional : Peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan
cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.d. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap
hari sesuai indikasi. Rasional : Memperkirakan luasnya
oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.e. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces
hitam. Rasional : Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu
pertama).f. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang /
pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan infus cairan
cepat. Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi
cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu
mencegah komplikasi. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma, albumin. Rasional : Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit.g. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ). Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine
dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.h. Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode
darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat
badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial
diperlukan. Status umum setiap 8 jam. Rasional : Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah
periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan
individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi
adekuat dari luka bakar.
2. DX III: Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder
terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.Tujuan :
Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteria hasil:
Bunyi nafas vesikuler, Respirasi dalam batas normal 12-18x/menit,
bebas dispnea/cyanosis, Hasil pemeriksaan AGD dalam batas
normal.Intervensi : a. Pantau laporan GDA dan kadar karbon
monoksida serum. Rasional : Mengidentifikasi kemajuan dan
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler
alveoli.b. Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan.
Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien
pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan dengan hipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium). Rasional : Suplemen oksigen
meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi
mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat
dilakukan secara mandiri.c. Anjurkan pernafasan dalam dengan
penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan
resiko atelektasis.d. Pertahankan posisi semi fowler, bila
hipotensi tak ada. Rasional : Memudahkan ventilasi dengan
menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.e. Untuk luka bakar
sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai
dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai
pesanan. Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi
dada.
3. DX IV : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;
pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen
luka.Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari
ketidaknyamanan.Kriteria hasil: Skala nyeri 0-1, melaporkan
perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileksIntervensi
:a. Kaji tingkat skala nyeri. Rasional : untuk mengetahui sejauh
mana tingkat nyeri dan sebagai indicator untuk tindakan
selanjutnyab. Anjurkan teknik nafas dalam dengan teknik relaksasi.
Rasional : Pernafasan dapat menghirup O2 sehingga oto-otot menjadi
rileks.c. Berikan analgesik narkotik yang diresepkan dokter dan
diberikan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar
luas. Rasional : Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras
nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan
luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
berkenaan dengan peningkatan permeabilitas kapiler.d. Bantu dengan
pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri. Rasional : Menghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama
gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan..4. DX V: Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons
inflamasi.Tujuan : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria hasil: 1.
Tidak ada tanda-tanda infeksi.2. Suhu tubuh dalam keadaan normal.3.
Luka bersih dan kering4. Hasil laboratorium dalam batas
normal.Intervensi :a. Pantau: Penampilan luka bakar (area luka
bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial
tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah
makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Rasional :
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari
hasil yang diharapkan.b. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan
mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang
ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan
vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.c. Lepaskan
krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan
pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu
mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur
pertumbuhan bakteri.d. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala
dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan
radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya
berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan
pasien pada kebosanan.e. Bila riwayat imunisasi tak adekuat,
berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Rasional : Melindungi terhadap tetanus.
5. DX VI : Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan,
perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas dengan edema.Tujuan: Pasien menunjukkan
sirkulasi tetap adekuat. Kriteria hasil : nadi perifer teraba, nadi
kulit teraba Intervensi : a. Untuk luka bakar yang mengitari
ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular
dari ekstermitas setiap 2 jam. Rasional : Mengidentifikasi
indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan.b. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Rasional
: Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan..
6. DX VII : Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih
besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.Kriteria hasil :1. Kebutuhan kalori dan pasien terpenuhi.2.
Pasien menghasbiskan makan yang diberikan sesuai program. Berat
badan dalam batas normal. Intervensi :a. Kaji kebiasaan makan
sehari-hari/selera anakb. Timbang BB setiap hari jika
memungkinkan.c. Catat masukan kalori pasien.d. Berikan diet tinggi
kalori dan tinggi protein.e. Berikan makan dalam porsi kecil tapi
sering.f. Lakukan oral hygiene setiap pergantian dinas.g. Beri
istirahat yang cukup sebelum makan jika pasien baru saja mengalami
prosedur pengobatan sebelum makan.h. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan saat makani. Kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi
gizi.j. Laksanakan program dokter, metode lain untuk memenuhi
kebutuhan kalori (pemberian melalui NGT, NPT, nutrisi parenteral
total) vitamin.7. DX VIII : Kerusakan integritas kulit b/d
kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.Tujuan :
Menunjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil: Mencapai
penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Kerusakan kulit mulai
berkurang dan tidak meluas ditandai dengan tidak adanya kemerahan,
iritasi, nyeri dan gatalIntervensi :a. Kaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada
aera graft.b. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi. Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.c. Pertahankan penutupan
luka sesuai indikasi. Rasional : Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka
sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit
repitelisasi.d. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan. Rasional : Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah
posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.e. Pertahankan balutan
diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif.f. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai. Rasional : Kulit graft baru dan
sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.g. Lakukan program kolaborasi : Siapkan /
bantu prosedur bedah/balutan biologis. Rasional : Graft kulit
diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan
sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap
ditanam.ImplementasiImplementasi keperawatan adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
Melaksanakan intervensi yang telah ditetapkan berdasarkan diagnose
yang ditemukan pada klien. Evaluasi Jalan napas klien efektif,
bunyi napas normal dan bersih Resiko Tinggi kekurangan volume
cairan dapat teratasi Bunyi nafas vesikuler, Respirasi dalam batas
normal 12-18x/menit, bebas dispnea/cyanosis, Hasil pemeriksaan AGD
dalam batas normal. Skala nyeri berkurang, melaporkan perasaan
nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks Tidak ada
tanda-tanda infeksi. nadi perifer teraba, nadi kulit teraba
Kebutuhan kalori dan pasien terpenuhi. Dan Pasien menghasbiskan
makan yang diberikan sesuai program. Berat badan dalam batas
normal. Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Kerusakan kulit mulai berkurang dan tidak meluas ditandai dengan
tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatalBAB IIITINJAUAN
KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENDENGAN LUKA BAKAR
A. PENGKAJIANI. Identitas Klien :- No. rekam medik: 01.16.05.88-
Initial Klien: An. I.M.H.- Nama Panggilan: Ilham- Tempat, tgl
lahir:Yogyakarta, 16 April 2007- Umur: 4 tahun, 8 bulan- Jenis
Kelamin: Laki-laki- Suka: Jawa- Bahasa dimengerti: Bahasa jawa-
Nama Ayah: Tn.W- Pekerjaan: Sopir- Pendidikan: SLTA- Alamat:
Ngaglik, Sleman, Yogyakarta.II. Keluhan Utama :Keluarga mengatakan
anaknya terbakar 20 hari yang lalu, saat ini anaknya BAB warna
hitam dan mengeluh kesakitan, kondisi lemah.III.Riwayat Keluhan
saat iniKlien kiriman dari Rumah Sakit Panti Rapih dengan luka
bakar derajat II 20 % dan milena. Sebelum masuk ke Rumah Sakit
Panti Rapih Klien mengalami luka bakar dengan sumber penyebab
kebakaran adalah klien dan kakaknya main minyak cat (tiner) dengan
korek api akhirnya terbakar. Kemudian dibawa dan dirawat di Panti
Rapih selama 14 hari.Hari ke-5 sebelum masuk Rumah Sakit Sardjito
(RSS) klien masih milena, Hb: 7,29 gr/dl, AT: 286.000/mmk. Kemudian
ditransfusi dengan FWB. Hari ke-4 sebelum masuk RSS, Hb: 4,2gr/dl,
tranfusi FWB. Hari ke-2 sebelum Masuk RSS anak masih BAB
hitam/milena diberi terapi Impepsa kemudian pada tanggal 17
November dirujuk ke RSS dengan HB: 6,3 gr/dl dan milena masih
terjadi.IV.Riwayat Kesehatan Masa lalua. Riwayat Prenatal :Menurut
ibunya, selama masa kehamilan klien, ibu selalu memeriksakan
dirinya secara rutin ke Puskesmas dan secara rutin mengkonsumsi
tablet tambah darah dan kalk yang diberikan oleh bidan puskesmas
bila ibu memeriksakan kehamilannya, Ibu juga tidak mengalami
gangguan yang berarti saat awal kehamilan klien sampai kehamilan
berakhir.b. Perinatal dan PostnatalKlien dilahirkan diklinik
bersalin ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis
dengan berat lahir 3300 gr dan panjang lahir; 52cm, lama persalinan
menurut ibu klien 8 jam, lancar.c. Penyakit yang pernah
dideritaKlien sejak dilahirkan belum pernah menderita penyakit yang
berat seperti panas tinggi atau kejang atau penyakit yang lain yang
mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, sakit yang selama ini
diderita klien adalah batuk pilek dan panas yang sembuh bila dibawa
berobat ke Puskesmas.d. Hospitalisasi dan tindakan operesi:Klien
belum pernah dirawat di Rumah sakit dan dilakukan tindakan
pembedahan.Menurut pengakuan orangtua klien, baru kali ini klien
dirawat di rumah sakit.e. Injuri dan kecelakaan:Riwayat pernah
jatuh dan kecelakaan disangkal oleh orang tua.f. Alergi: Klien tak
parnah mengalami alergig. Imunisasi Menurut ibu klien imunisasi
dasar anaknya sudah lengkap, klien mendapatkan pelayanan imunisasi
di Posyandu, jenis imunisasi yang telah diberikan kepada anaknya;
BCG 1X, DPT 3X, Polio 4X, Hep.B 3X,Campak 1X.Imunisasi boster belum
didapatkan.V. Riwayat PertumbuhanLahirSaat ini
Berat Badan3300 gr18 Kg
Panjang Badan52Cm107 Cm
Status Gizi :BaikBerdasarkan NHCS : BaikBerdasarkan klasifikasi
WHO : Baik BB/TB: Normal BB/U : NormalTB/U : NormalVI.Riwayat
Sosiala. Yang mengasuh :Menurut keluarga yang mengasuh langsung
klien sehari-harinya adalah ibu dan ayah klien sendiri, sedangkan
keluarga terdekat yang sering membantu dalam mengasuh klien adalah
orang tua dari pihak ayah atau nenek.b. Hubungan dengan anggota
keluarga:Komunikasi atau hubungan klien dengan anggota keluarga
yang lain menurut orang tua klien berjalan dengan baik, klien
dengan orang tua dan orang tua dengan klien serta klien dengan ke-2
kakaknya. Dengan kedua kakaknya klien sering terlibat bermain
bersama, kadang ada pertengkaran kecil namun tidak mengganggu
hubungan diantara mereka.c. Hubungan dengan teman sebayaMenurut
ibunya, klien sering bermain dengan teman-teman sebayanya
dilingkungan, dimana keluarga tinggal, klien mempunyai banyak
teman-teman bermain, klien sering diajak dan dipanggil temannya
untuk bermain bersama, menurut ibunya klien termasuk anak yang suka
bergaul dan tidak nakal ( menyakiti temannya)d. Pembawaan secara
umum :Menurut ibu klien pembawaan anaknya ceria, suka menuntut,
bila minta sesuatu harus segera dituruti dan banyak
berbicara.VII.Riwayat Keluargaa. Sosial EkonomiKepala keluarga
bekerja sebagai sopir pribadi, ia mengaku pendapatannya sangat
kecil sekali hanya cukup untuk biaya hidup sehari-hari, untuk biaya
pengobatan klien telah mendapatkan bantuan dari para donatur yang
merasa kasihan didesanya dan saat ini ia telah mengurus surat
keterangan tidak mampu dari kelurahan.b.Lingkungan RumahKlien
tinggal bersama orang tuanya dengan kedua saudara lelakinya, rumah
yang ditinggali kotruksi permanen, lantai plester, memiliki sarana
MCK dan air minum dari sumur sendiri. kepemilikan rumah milik
sendiri.c.Penyakit KeluargaMenurut orang tua klien, dalam
keluarganya tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit menular menahun atau penyakit keturunan seperti; TBC,
kencing manis, asma atau penyakit jantung serta penyakit tekanan
darah tinggid. Genogram
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Laki-laki
meninggal : Perempuan meninggal----- : Tinggal dalam satu rumah
VIII. Pengkajian tingkat perkembangan ( Sesuai dengan format
DDST)a. Personal SosialMenurut ibunya kemampuan yang dapat
dilakukan oleh klien sampai saat ini adalah; klien sudah dapat
mengambil makan sendiri serta makan sendiri, klien bisa menggosok
gigi sendiri, memakai pakaian sendiri serta dapat menyebutkan
nama-nama temannya bermain dirumah.b. Adaftif motorik halus:Klien
bisa menggerakkan ibu jarinya, anak tidak bisa disuruh membuat
lingkaran, namun menurut ibunya klien sudah bisa membuatnya, klien
bisa membedakan garis yang panjang dan garis yang pendek, karena
kondisi fisiknya klien tak bisa dikaji untuk motorik halusnya
secara baikc. Bahasa :Menurut ibunya klien suka sekali berbicara,
klien suka bercerita dengan ibunya. Masih menuruit ibunya, klien
sudah menguasai banyak istilah, klien sudah bisa membedakan hal-hal
yang berlawanan seperti naik turun, besar kecil, klien bisa
mengatakan sakit,senang, takut sedih dll.d. Motorik kasar:Menurut
laporan ibunya klien sudah dapat berdiri dengan satu kaki dalam
waktu yang lama, klien juga sudah terbiasa berjalan satu kaki dan
berjalan dengan tumit, klien juga sudah mulai belajar naik sepeda
namun belum bisa menguasainya dengan baik.Interpretasi : Klien
mampu melakukan tugas perkembangan sesuai umurnya dan cenderung
bisa melampaui batas kecakapan yang normal
IX. Pengkajian kesehatan klien saat ini a. Pemeliharaan dan
persepsi terhadap kesehatanOrang tua klien mengatakan saat ini yang
menjadi keinginannya adalah anaknya cepat membaik atau sembuh,
Keluarga mengupayakan agar semuanya dapat berjalan dengan lancar,
keluarga berusaha memenuhi kebutuhan kesehatan anaknya termasuk
mencarikan donor darah yang diperlukan bagi anaknya. Orang tua
menanyakan kira-kira kapan anak saya sembuh ya.., anak saya
kondisinya tampak lemah, apa saja yang akan dilakukan kepada anak
saya ya.. saat ditanya apakah orang tua pernah mendapatkan
penjelasan tentang kondisi anaknya dan proses pengobatan dan
perawatan yang akan dilakukan di rumah sakit sardjito orang tua
mengatakan , belum dijelaskan secara rinci..!. Orang tua mengatakan
kami pasrah yang penting kondisi anak saya cepat membaik, apapun
yang disarankan demi kebaikan anak kami kami akan melakukannya.
Orang tua tidak mengupayakan tindakan pengobatan alternatif.b.
NutrisiSebelum sakit klien termasuk anak yang suka makan, makan
dalam satu hari 3-4 kali , minum susu 1-2 gelas sehari, Saat ini
klien makan melalui NGT dengan diet susu prolene 40 cc/ 3 jam,
Keluarga tidak memberikan makanan melalui mulut karena takut muntah
dan tidak dianjurkan oleh dokter yang merawat, pada saat bayi klien
mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 2,5 tahun, saat ini anak
saya tampak kurus padahal dulu kelihatan gemukc. CairanSaat ini
klien mendapatkan cairan dari susu yang diberikan via sonde dan
cairan infus yang terpasang pada lengan kanannya dengan cairan KAEN
3A 45ml/jam, namun karena muntah darah dan berak darah sementara
dihentikan dulu asupan peroral.d. Aktivitas, tidur dan
istirahatSelama sakit klien hanya tiduran ditempat tidur tidak
melakukan aktivitas apa-apa, perubahan posisi sering dilakukan oleh
klien dengan bantuan orangtuanya, Klien tidak mau latihan atau
melatih menggerakkan tangan kirinya yang ada luka bakarnya, klien
tampak meringis bila tangan kiringa dipaksa digerakkan klien tidak
pernah melakukan fungsi tangannya secara fisiologis, ROM tak
dilakukan. Orangtua mengatakan anaknya kalau malam tidak tidur,
anaknya biasa tidur nanti sekitar jam 03.00/04.00 WIB. Klien biasa
bangun jam pada saat dilakukan pengobatan lukanya yaitu sekitar jam
08.30 WIB.e. EliminasiBuang air kecil ; lancar, warna kuning
jernih, frekwensi sering lebih dari 4X dalam 24 jam jumlah urine
1200ml/24 jam.Buang air besar ; Warna hitam, frekwensi 3 X sejak
jam 07.00 tanggal 21 November 2004, jumlahnya 150ml setiap BABKlien
mengalami muntah darah segar sebanyak 20ml pada jam 17.00 dan
muntah seperti kopi sebanyak 15ml pada jam 20.00.Balance cairan per
22 November 2004 adalah : Cairan masuk : IVFD:1080ml, peroral:240ml
Jumlah input: 1320ML Cairan keluar: BAB: 600 ml, BAK: 1200
ml,muntah: 35ml IWL: 350 ml Jumlah Output: 2185 Balance cairan:
-865 mlf. Koping atau temperamen dan disiplin yang
diterapkanMenurut orangtua , klien dan anak-anaknya diajari
disiplin yang cukup, ayah klien akan berlaku keras bila
anak-anaknya membuat kesalahan, menurut keluarga pendidikan anak
dan disiplin sesuai dengan keperluan kadang keras dan banyak
kelembutan.
X. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum:- Tingkat kesadaran: Compos
mentis- Nadi : 100X/mnt, Suhu : 36,80C , Resp. 30X/mnt, SPO2 100%
TD : 130/70 mmHg, MAP : 100 mmHg.b. Kepala :Rambut tipis, berwarna
kehitaman, mengkilat tekstur tidak mudah patah, kulit kepala
bersih, Kelopak mata tidak odem, konjungtiva tampak anemis, bola
mata dapat digerakkan keseluruh, visus normal telinga bagian kiri
tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh luas 6%, fungsi
pendengaran baik, pada hidung terpasang NGT dan alat bantu
pernafasan Rebriting Mask (RM), terpasang paten dan aliran 5
liter/mnt. Pada bagian dagu sebelah kiri kearah pipi dan leher
tampak bekas luka bakar yang telah sembuh. Fungsi pengunyahan pada
mulut tak ada gangguan namun fungsi tersebut belum dipergunakan
karena masih dalam observasi distensi usus dan ulkus starling.c.
LeherTampak bekas luka bakar yang sudah membaik luas 1%, JVP tidak
meninggi, gerakan leher tak ada gangguand. DadaPada bagian atas
tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh, pada bagian batas bawah
kedua punting susu ke bawah sampai ke abdomen terdapat luka yang
belum sembuh luas luka 5% gr.2-3, pergerakkan dada simetris,
pernafasan dangkal, cepat, klien mengeluh nyeri pada lukanya bila
bernafas dalam. Jantung tidak membesar, S1 & S2 reguler
terdengar kuat. e. AbdomenTampak luka diseluruh permukaan abdomen
luas 7%-8% gr.2-3 , pada sekitar umbilikus luka tampak lebih dalam
dan lebih merah, kondisi luka tampak basah, granulasi (+), eschar
(+), Pus (+) f. GenetaliaJenis kelamin laki-laki, tak ada kelainan
penis atau skrotum, tak tampak adanya iritasi atau proses imflamasi
pada areal sekitar genetalia, fungsi BAK normal.g. Anus dan
rektumAnus dan rektum tak ada kelainan fungsi BAB normalh. Muskulo
skeletal ekstrimitas atas; Pada lengan kiri tampak ada bekas luka
bakar yang telah sembuh yaitu pada telapak tangan dan jari-jari
klien luas 2%, pergerakkan tidak ada masalah terdapat insersi infus
pada lengan bawah cairan KAEN 3A, 45 ml/jam diatur dengan mesin
brown tempat insersi tak ada tanda radang, aliran paten, pada
tangan kiri tampak luka bakar didaerah sekitar siku dan lengan
bawah dengan luas 3,5% derajat 2 , klien mengatakan nyeri bila
digerakkan, saat dicoba digerakkan klien menahan tangannya tak mau
digerakkan. Ekstrimitas bawah: Pada kedua kaki tidak terdapat
gangguan, pergerakkan sesuai fungsi sendi normal, kekuatan otot
penuh.i. Fungsi Neurologi.Reflek lutut, reflek tendon achiles (+),
fungsi neurologi dalam batas normal
XI. Pemeriksaan Diagnostik PenunjangTanggalJenis
PemeriksaanHasilNilai normal
17-12-2011WBCNeutrLymphoMonoEosBasRBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW-SDRDW-SVPLTPDWMPVMPVP-LCR
Na. SerumK SerumCl
Serum7,326,110,800,270,38-4,856,419,577,824,631,638,813,79467,77,97,7
1262,91045.0 13,5 x 103l2,0 6,05,5 8,50,2 0,60,0 0,40,0 0,14,10
5,50 x 106l12,0 14,0 gr/dl36,0 44,0 %73,0 89,0 fl24,0 30,0 pg30,0
35,0 gr/dl
11,6 14,8fl150 450 x 10311,5 17,5%4,6 7,8fl%
135 146 mmol/l3,4 5,4 mmol/l95 108 mmol/l
18-12-2011FibrinogenPTAPTTD.DimerUrine: - Warna Berat Jenis
Reaksi Leco pucat Leco gelap Epitel Res210,2
18,727,7300Kuning1,018Netral0-11-21-2148 380 mg%12,0 18 detik23,7
32,5 detik< 300mg/dl
29 12 2011Ca SerumNa SerumPotassiumClorida
WBCRBCHCTMCVMCHCPLTCRP 1,771293,095
6,52,1218,185,430,9371142,10 2,55 mmol/l135 146 mmol/l3,6 5
mmol/l98 107 mmol/l
< 6 mg/l
WBCNeutLymphMonoEosBasoRBCHGBHCTMCV7,824,602,460,600,060,072,956,421,071,2
AGD pH PCO2 PO2 SO27,42728,498,097,6%
Na Serum125
HGBKultur- Ampiccilin- Ciproploxaxin- Sulfamexaxol7,1
S.35S.35S.34
XII. Terapi yang diberikanTanggalNama Obat/tindakanDosisRute
19-11-2011CetriaxonCemetidinPronalgesKalnekSukralfatKoreksi
lambat Hipo Na
Koreksi cepat Hipo KInf. KAEN 3A1 x 250 mg3 x amp3 x amp3 x amp4
x 1 ct500KAEN 3A+ 5 KCl2,5 cc/jam800cc/24jamIV lineIV lineIV lineIV
linePOIV line
IV lineIV line
Ditambah OmeprazolCemetidin di Stop 2 x 10mgIV line
20-11-2011Tranfusi darah PRC 510 cc untuk koreksi Hb 5gr/dl-100
cc/4jam-200 cc/4jam-110 cc/4jamIV line
Koreksi lambat N 129 meqKoreksi cepat K 9,5 meqTerfacef
(Cetriaxon stop)- 65 meq/24j- 2,3 cc/jam- 1x500mgIV lineIV lineIV
line
Tranfusi PRC 350cc koreksi Hb 6,4 gr/dlPamol Syr- 200/4jam150
cc/4jamK/P 250 mgIV line
PO
21-11-2011Terapi tetapKAEN 3ASusu850cc/24jam8x50-100ccIV
lineSonde
Koreksi hipo N lambat 129 MeQ75cc/ jamIV line
Susu 8x75ccSonde
AmpiccilinTranfusi PRC 320cc Koreksi Hb, 7,1 gr%3 x
500mg150cc/4jam200cc/4jamIV lineIV lineIV line
B. ANALISA DATA
NoDataMasalahEtiologi
1.DS; Keluarga mengatakan tadi pagi anak saya beraknya berwarna
hitam, dan muntah darah seperti kopiDO: - BAB milena 200cc, muntah
seperti kopi 200cc, luka bakar pada bagian dada dan perut gr II-III
di areal abdomen, Hb; rendah, NGT terpasang, muntah bila diberikan
susu. Hb 7,1%, VS: TD: 136/75 mmHg, Suhu;360C, HR:114x/mnt, AGD: PH
7,427, PCO2:28,4 mmhg, PO2: 98,0mmHg,Sat O2: 97%,PK: Perdarahan
Gastro Intestinal
2.Ds: Saya takut kalau mau memberikan minum pada anak sayaDO:
-Luka bakar 26% gr II-III, Asupan cairan hanya via Infus ,
Milena200cc, muntah darah 200cc. Hasil kimia darah kadar natrium
dan kalium rendahKekurangan volume cairanKehilangan cairan secara
aktif
3.Ds: Keluarga mengatakan anak saya dula makanannya lahap dan
tampak gemuk tapai sekarang menurunDo: Klien tampak pucat,
konjungtiva anemis, asupan dibatasi, klien muntah darah, Hb 7,1%,
Hipoalbumin Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhanKetidak mampuan
menerima makanan
PRIORITAS MASALAH1.PK: Perdarahan GI
2.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara
aktif
3.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan
menerima makanan
C.PERENCANAANNoDx.Kep/PKTujuanIntervensiRasional
1PK: Perdarahan GIPerawat akan menangani atau mengurangi
komplikasi dari perdarahan di GI1. Pantau tanda dan gejala
perdarahan GI; mual,hematomesis, milena, penurunan HMT,HB,
Hipotensi, Takikardi,Diare,konstipasi,Anoreksia2. Pantau adanya
darah samar dari lambung dengan cara melakukan aspirasi NGT, pantau
gerakan usus3. Posisikan klien miring kekiri 4. Pantau tanda vital
secara teratur5. Kelola pemberian terapi6. Kelola pemberian
tranfusi bila diperlukan
1. Indikator adanya perdarahan dilambung2. Indikator adanya
perdarahan3. Memudahkan NGT masuk kurvatura mayor gaster4.
Indikator sitemik5. menurunkan kadar asamlambung6. Mengembalikan
volume darah yang hilang
2.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara
aktifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama klien dirawat,
klien kondisi cairan elektrolit tubuh klien seimbang dengan
kriteria;-kadar elektrolit dbn-Intake dan output seimbang-Vital
sign dbn 1Manajemen elektrolita. Monitor terhadap serum elektrolit
abnormalb. Monitor adanya manifestasi ketidakseimbangan
elektrolitc. Pertahankan kepatenan akses intravenad. Berikan cairan
sesuai kebutuhane. Pertahankan intake dan output akuratf.
Pertahankan kandungan elektrolit IVg. Berikan saplemen elektrolit
bila diperlukanh. Kelola spesimen untuk pemeriksaan darah maupun
urine, monitor terhadap kehilangan elektroliti. Berikan lingkungan
yg nyaman pada klien yang mengalami gangguan neurologik dan
neuromuskuler dengan ketidak seimbangan elektrolitj. Kolaborasi
adanya tanda dan gejala ketidak seimbangan elektrolitk. Monitor
resopon klien terhadap pemberian terapi elektrolitl. Monitor efek
samping dari pemberian saplemen elektrolit
6. Manjemen cairan a. Timbang popok bila diperlukanb.
Pertahankan catatan intake dan moutput yang akuratc. Monitor status
hidrasid. Pasang urine kateter bila diperlukane. Monitor hasil
laborat yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT,osmolalitas
urine)f. Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP,PAP dan PCWPg.
Monitor vital signh. Monitor adanya kelebihan cairani. Monitor
asupan makanan/cairan dan hitung intake kalori harianj. Lakukan
terpi IVk. Monitor status nutrisi Dorong masukan oral7. Monitor
Cairana. Tentukan jmlah dan tipe intake cairan dan eliminasib.
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
c. Monitor berat badan setiap harid. Monitor serum elektrolit e.
Monitor serum protein total dan albuminf. Monitor serum dan
osmolalitas urineg. Monitor TD,N, Resp.h. Monitor tekanan darah
ortho statik dan perubahan irama jantungi. Monitor parameter
hemodinamik invasifj. Catat secara akurat intake dan outputk.
Monitor membran mukosa dan turgor kulit serta rasa hausl. Monitor
adanya distensi,oedem penambahan berat badanm. Beri cairan sesuai
keperluan8. Terapi Intravenaa. Laksanakan pemasangan infusb.
Berikan obet-obatan via IV dan monitor hasilnyac. Monitor kecepatan
infus,area dan kepatenannyad. Ganti kanul setiap 8 jame. Lakukan
dressing infusf. Monitor tanda phlebitis1.Cairan dan elektrolit
teratasi secara komprehensif
3.Manjemen cairan memberikan tingkat akurat dan kewaspadaan
yang4.Tindakan mmonitor preventif sangat penting dari melakukan
tindakan atau terapi bila terjadi gangguan5.IVFD merupakan areal
yang utama dalam mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan
cairan.
3.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan
menerima makananSetelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria;Berat badan stabil,Nilai laboratorim
normal (AP, Alb,Hb), Tingkat energi adekwat, asupan nutrisi
adekwat
1.Manajemen nutrisi:a. Catat jika klien ada alergib. Catat
makanan kesukaan klienc. Tentukan jmlah kalori dan tipe nutrien
yang dibutuhkand. Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya
hidupe. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisif. Kaji
kemampuian klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan2.
Monitor nutrisia. Berat badan dalam interval spesifikb. Monitor
adanya penurunan berat badanc. Monitor tipe dan jumlah untuk
aktivitas biasad. Monitor interaksi anak dan orang tua selam
makane. Jadwalkan pengobatan tidak padfa jam makanf. Monitor kulit
kering dan hiperpigmentasig. Monitor turgor kulith. Monitor mual
muntah i. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, jadar htj.
Monitor kadar limfositk. Monitor pertumbuhan dan perkembanganl.
Monitor kadear energi,kelelahan, kelemahanm.Monitor pucat,
kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtivan. Ajarkan untuk
memberikan diet1.Menejemen yang yang terperinci dan benar akan
mengatasi masalah2. Tindakan preventif menurunkan kejadian
kekurangan nutrisi dan akibatnya.
DiagnosaKep.Dx
PK: Perdarahan GIImplementasiTanggal/jam
22-11-2011, Jam 12.001.Menganjurkan pada klg untuk tidak
memberikan diet via oral/sonde2.Melakukan monitor gejala-gejala
perdarahan GI; menanyakan apakah masih terjadi BAB hitam atau
muntah1. Mengukur tanda vital2. Memberikan injeksi cemetidin
amp22-11-2004, 13.001. Membantu klien untuk posisi miring ke kiri2.
Melakukan pengecekan residu NGT23-11-2011, Jam :07.151. Menanyakan
kepada keluarga kondisi tentang perdarahan yang terjadi2.
Memberikan makanan cair via sonde 50cc23-11-04, Jam : 10.001.
Mengukur tanda vital2. Memonitor kondisi perdarahan3. Mengukur
tanda vital24. 11- 2011, Jam :21.301. Memonitor tanda vital2.
Memonitor hemodinamik3. Menanyakan BAB darah dan muntah darahnya4.
Mengelola Tranfusi darah PRC lanjutan dinas sore 200cc
24.-11-04, Jam :00.001. Memberikan injeksi Gastridin2. Memonitor
VS3. Memberikan kompres4. Memberikan parcetamol Syr 10ml
24-11-04, Jam :04.001. Memonitor VS2. Observasi BAB
25-11-04, Jam 14.30 1. Monitor VS2. Mengobservasi BAB klien
/Perdarahan
25-11-04, Jam 20.00 1. Memberikan Injeksi Gastridin ampul2.
Memonitor hasil pemeriksaan lab3. Mengelola pengambilan darah untuk
kroscek dan Lab darah elektrolit
Evaluasi
22-11-2011, Jam 14.00S: Sampai saat ini belum BAB lagi anak
sayaO: Tanda ; TD 145/95 mmhg, HR:113x/mnt, res. 20x/mnt, kondisi
masih lemah, kesadaran apatis, PCS : 4-3-3, klien belum BAB lagiA:
Perdarahan berlum teratasiP; Monitor perdarahan secra intensif-
Motivasi keluarga untuk melaporkan adanya muntah dan BAB darah-
Monitor ketat hemodinamik, VS, KU serta kesadaran23-11-2011, Jam
10.30 S: Kleuarga mengatakan tadi BAB sedikit berwarna hitamO:
klien masih lemah, kesadaran apatis, Tanda viatal TD: 145/80mmHg,
HR: 142x/mnt, Resp: 34x/mnt, Sat O2 100%A: Resiko perdarahan GI
masih bisa terjadiP: Monitor Hemodinamik,KU, Kes,VS, Monitor adanya
perdarahan, Kelola terapi.24-11-04 Jam. 07.00S: Anak saya beraknya
coklat kehitaman , anak Saya Demam.
O: VS: TD: 140/84 mmHg, Resp: 24x/mnt, Suhu:38,40C, HR :
140x/mnt, BAB coklat kehitaman, 50cc, muntah (-)A: Perdarahan GI
Masih terjadi, Hipertermi b.d proses infeksiP: Pantau VS,Kes, Ku,
BAB/perdarahan, Kelola terapi, Kelola Hipertermi
25-11-04, Jam 21.00S: Anak saya BABnya sudah kuning ada
ampasnya,O: BAB warna kuning , ampas (+), TD: 140/89mmmHg, HR:
139x/mnt, Resp: 24x/mnt, Hasil cek Hb 7,1A: Perdarahan GI mulai
menurunP: - Monitor terus KU,Kes, VS, Kelola tranfusi, kelola
pemeriksaan laborat setelag Tranfusi.
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan secara
aktif22-11-2011, Jam 12.001. Mengelola pengambilan darah untuk
pemeriksaan elektrolit2. Memonitor kelancaran aliran infus3.
Melakukan penghitungan untuk melakukan koreksi cepat hipokalemi dan
koreksi lambat hiponatremi4. Menghitung balance cairan5. Memonitor
kondisi neurologik dan neuromuskuler terhadap pemberian
elektrolit6. Memonitor kelancaran aliran infus23-11-2011, Jam
06.301.Memonitor kelancaran aliran infus2.Menghitung balance
cairan3.Memonitor kondisi neurologik dan neuromuskuler terhadap
pemberian elektrolit4.Memonitor kelancaran aliran infuse24-11-2011,
jam 13.001. Memberikan susu personde 75cc2. Memonitor kondisi
neurologik dan neuromuskuler terhadap pemberian elektrolit3.
Memonitor kelancaran aliran infus22-11-2011, jam 14.00S:-O:- Aliran
infus lancar, 40 cc/jam, koreksi natrium dan kalium berjalan
baik,Tak ada gejala kelainan neurogik atau neuromuskuler, VS: TD
145/95 mmhg, HR:113x/mnt, res. 20x/mnt,Suhu: 37,20C. BC: - 560A:
Kekurangan volume cairan masih terjadiP: Lanjutkan monitor dan
kelola koreksi natrium dan kalium
23-11-2011, jam 10.30S:-O: Infus mengalir lancar, aliran
70cc/jam, peroral lancar masuk tidak muntah, VS: TD: 140/89mmmHg,
HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.A: Keseimbangan cairan terpantau
masalah belum teratasiP: Lanjutkan monitor dan observasi kekurang
cairan
24-11-2011, jam 15.00S:-O: Infus mengalir lancar, aliran
70cc/jam, peroral lancar masuk tidak muntah, VS: TD: 140/89mmmHg,
HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.A: Keseimbangan cairan terpantau
masalah belum teratasiP: Lanjutkan monitor dan observasi kekurang
cairan
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d22-11-2011, Jam
12.00Memonitor Berat badaMemonitor kedaan slang NGTMelakukan cek
residu NGT sebelum pemberian minum
23-11-2011, Jam 08.00Memonitor keberadaan slang NGTMelakukan cek
residu sebelum memasukkan makananMenghitung jumlah asupan yang
diberikanMelakukan observasi yang ketat saat memberikan susu via
NGTMemberikan susu sambil berbicara pada anak
24-11-2011, Jam 10.00Mengganti plester NGT yang telah kotor
22-11-2011, Jam14.00S: Saya takut memberikan makan pada anak
sayaO: Diit belum diberikanA: Masalah belum teratasiP: Manajemen
nutrisi, monitoring nutrisi lanjutkan
23-11-2011, jam 10.00S: Anak saya belum minum susuO: diit susu
dari RS tersedia di meja, asupan kalori kurang, A: Masalah belum
teratasiP: Lanjutkan manajemen nutrisi dan monitor nutrisi
BAB IVPENUTUPKesimpulanLuka bakar adalah suatu trauma yang
disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalamPada luka bakar
terdapat 3 Klasifikasi yaitu Derajat satu ( superfisial ) Derajat
kedua ( ketebalan parsial ) Derajat ketiga ( ketebalan penuh )Pada
proses Asuhan Keperawatan harus melakukan Pengkajian , Diagnosa,.
Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. Diagnosa Asuhan Keperawatan
Pada Luka Bakar yaitu :1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak
efektif 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan 3. Resiko
kerusakan pertukaran gas 4.Nyeri 5. Resiko tinggi infeksi.6.Resiko
tinggi kerusakan perfusi jaringan,.7. Perubahan nutrisi : Kurang
dari kebutuhan tubuh 8. Kerusakan integritas kulitDAFTAR
PUSTAKABeth, cecyl L, Sowden Linda A.2002 . Buku Saku Keperawatan
Pediatrik. Jakarta : EGC.Doenges, M.F.1999.Rencana Asuhan
Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien edisi 2. Jakarta :
EGC.http://starflazz.blogspot.com/2013/08/lp-askep-combustio_916.htmlhttp://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-combustio-luka-bakar.html#.U182ZiLmdH0