1. Mekanisme nyeri abdomen berdasarkan jenis, sifat dan
letaknya
Definisi
Abdominal pain (nyeri abdomen) merupakan sensasi subjektif tidak
menyenangkan yang terasa di setiap regio abdomen.Nyeri abdomen akut
biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset mendadak,
dan atau durasi pendek. Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan
untuk menggambarkan nyeri berlanjut, baik yang berjalan dalam waktu
lama atau berulang/ hilang timbul. Nyeri kronis dapat berhubungan
dengan eksaserbasi akut.
Nyeri abdomen berdasarkan jenisnya
Nyeri perut dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan
dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga
perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga dada.
a.NyeriViseral
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ
ataustruktur dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau
radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut
dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap
perabaan, atau pemotongan.Dengan demikian sayatan atau penjahitan
pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi
bila dilakukan tarikan, regangan atau terjadi kontraksi yang
berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia,seperti pada kolik
atau radangakan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral
biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga
biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk
daerah yang nyeri.
Nyeri viseral memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan
persarafan embrional organ bersangkutan. Saluran cerna yang berasal
dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem
hepatobilier dan pankreas menimbulkan nyeri di ulu hati atau
epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah
(midgut),yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon
transversum menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran
cernalainnya yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan
kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan
nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan
rektosigmoid (lihat Gambar 2.1A).Karena tidak disertai rangsangan
peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga
penderita biasanya dapat aktif bergerak.
b.Nyeri somatik
Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang
dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum
parietalis, dan luka pada dinding perut.Nyeri dirasakan seperti
ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjuk letak nyeri dengan
jarinya secara tepat. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat
berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atauproses radang.
Tabel 2.1. Persarafan sensorik organ perut
Organ atau struktur
Saraf
Tingkat persarafan
Bagian tengah diafragma
N. frenikus
C3-5
Tepi diafragma, lambung, pankreas, kandung empedu, usus
halus
Pleksus seliakus
Th 6-9
Apendiks, kolon proksimal, dan organ panggul
Pleksus mesenterikus
Th 10-11
Kolon distal, rektum, ginjal, ureter, dan testis
N. splanknikus kaudal
Th 11-L1
Buli-buli, rektosigmoid
Pleksus hipogastrikus
S2-S4
(Sjamsuhidajat dkk, 2011)
Gesekan antara viseral yang meradang akan menimbulkan rangsang
peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun
gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan
intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menimbulkan nyeri
kontralateral pada apendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik
berupa gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk,
akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gawat perut yang
disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak,
bernafas dangkal dan menahan batu.
Tabel 2.2.Letak nyeri somatik
Letak
Organ
Abdomen kanan atas
Kandung empedu*, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru,
miokard
Epigastrium
Lambung*, pankreas, duodenum, paru, kolon
Abdomen kiri atas
Limpa*, kolon, ginjal, pankreas, paru
Abdomen kanan bawah
Apendiks*, adneksa*, sekum, ileum, ureter
Abdomen kiri bawah
Kolon*, adneksa*, ureter
Suprapubik
Buli-buli*, uterus, usus halus
Periumbilikal
Usus halus
Pinggang/ punggung
Pankreas*, aorta, ginjal
Bahu
Diafragma*
* Organ yang paling sering menimbulkan nyeri somatik
(Sjamsuhidajat dkk, 2011).
Nyeri abdomen berdasarkan letak dan sifat
Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan
asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri
somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif
mudah menentukan penyebabnya (lihat Tabel 2.2, Gambar 2.1 dan
Gambar 2.2).Nyeri pada anak pra sekolah sulit ditentukan letaknya,
karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya
tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak
nyerinya.
Gambar 2.1 Nyeri perut
A. (1) nyeri viseral dari lambung, duodenum, system
hepatobilier, dan pancreas (foregut) dirasakan di ulu hati, (2)
nyeri dari duodenum sampai pertengahan kolon transversum (midgut)
dirasakan di perut tengah, disekitar pusat, (3) kelainan pada
saluran cerna dari pertengahan kolon transversum sampai sigmoid
(hindgut) menyebabkan nyeri yang dirasakan diperut bagian
bawah.
B. Kolik empedu pada mulanya mungkin dirasakan di epigastrium
atau hipokondrium kanan; (4) umumnya terdapat nyeri alih ke daerah
ujung skapula di punggung (titik Boas), (5) nyeri dari pelvis
renalis dan kolik ureter biasanya dirasakan di genitalia eksterna
dan daerah inguinal.
C. Seperti pada gambar B, (4) titik Boas, (6) kelainan organ dan
struktur retroperitoneal seperti pankreas dan ginjal lazim
menyebabkan nyeri pinggang, (7) kelainan uterus dan rektum
dirasakan di region sakrum, (8) nyeri alih dari diafragma dirasakan
di bahu.
(Sjamsuhidajat dkk, 2011)
Sifat nyeri
Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeridapat bersifat nyeri
alih,dan nyeri yang diproyeksikan. Untukpenyakit tertentu,
meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri
bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat (skapula),
nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri
pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma (lihat
Gambar 2.1C).
a.Nyeri alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih
dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher
C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada
diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu
(lihat Gambar 2.1C dan 2.3). Demikian juga pada kolestitis akut,
nyeri dirasakan didaerah ujung belikat (lihat Gambar 2.1B dan
2.1C).Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau
trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapat menyebabkan
nyeri di bahu.Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya
dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor atau
testis (lihat Gambar 2.1B). Kadang nyeri ini sukar dibedakan dari
nyeri alih.
Gambar 2.3 Persarafan diafragma dan bahu; rangsangan pada pleura
atau peritoneum dapat dirasakan sebagai nyeri bahu.
A. Inervasi diafragma dan bahu oleh saraf servikal : (1) saraf
C3, C4, dan C5, (2) n. frenikus.
B. (1) Iritasi n. frenikus dapat dirasakan di bahu : daerah bahu
yang disarafi, (2) paru-paru dan pleura viseralisnya, (3) diafragma
dengan pleura parietalis disebelah kranial dan peritoneum
parietalis disebelah kaudal, (4) hepar dan peritoneum viserale, (5)
rongga abdomen.
(Sjamsuhidajat dkk, 2011)
b. Nyeri proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan
saraf sensoris akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang
terkenal ialah nyeri fantomsetelah amputasi, atau nyeri perifer
setempat pada herpes zoster. Radang saraf ini pada herpeszoster
dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau
tandaherpes menjadi jelas dan rasa nyeri ini dapat menetap bahkan
setelah penyakitnya sudah sembuh.
c. Hiperestesia
Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan dikulit jika ada
peradangan pada rongga dibawahnya.Pada gawat abdomen, hiperestesia
sering ditemukan pada peritonitis local maupun peritonitis
umum.
Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat
terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan
tepat, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri
batuk, nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans
muskuler yang sering disertai hiperestesia kulit setempat.
d. Nyeri kontinu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan
terus-menerus karena proses berlangsung terus, misalnya pada reaksi
radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan
nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans
muskuler, kontraksi dinding perut yang terjadi secara refleks untuk
melindungi bagian yang meradang dari tekanan setempat.
e.Nyeri kolik
Kolik merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ
berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ
tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan
tekanan intralumen). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami
oleh jaringan dinding saluran.Karena kontraksi ini berjeda, kolik
dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan pendarahan dinding usus
juga berupa nyeri kolik.
Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan sampai
muntah. Saat serangan, pasien sangat gelisah, kadang sampai
berguling-guling ditempat tidur atau di jalan. Yang khas adalah
trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri perut yang kumatan
disertai mual atau muntah dan gerak paksa.
f.Nyeri iskemik
Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat,
menetap, dan tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya
jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda
intoksikasi umum, seperti takikardia, merosotnya keadaan umum, dan
syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.
g. Nyeri pindah
Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Pada
tahap awal apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan
peritoneum, nyeri viseral dirasakan disekitar pusat disertai rasa
mual karena apendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi
diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri
akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada
saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang
meradang, yaitu diperut kanan bawah. Jika apendiks kemudian
mengalami nekrosis dan gangrene (apendisitis gangrenosa), nyeri
berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak
menyurut, kemudian penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis
(lihat Gambar 2.4 A) .
Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri
atas cairan asam hidroklorida dan empedu masuk ke rongga abdomen
yang sangat merangsang peritoneum setempat. Si sakit merasa sangat
nyeri ditempat rangsangan itu, yaitu diperut bagian atas. Setelah
beberapa waktu, cairan isi duodenum mengalir ke kanan bawah,
melalui jalan di sebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat
kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar sekum. Nyeri itu
kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena
terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai
di ulu hati pindah ke kanan bawah. Proses ini berbeda sekali dengan
proses nyeri pada apendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini,
apendisitis akut maupun perforasi lambung atau duodenum, akan
mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera di
tanggulangi dengan tindak bedah (lihat Gambar 2.4B).
Gambar 2.4 Nyeri yang pindah
A.Apendisitis akut: awalnya nyeri bersifat difus dan berangsur
dirasakan di ulu hati atau sekitar pusat sebagai nyeri viseral,
lalu berubah menjadi nyeri lokal akibat rangsangan peritoneum
setempat kanan bawah yang terasa lebih hebat, menetap, dan
dipengaruhi oleh setiap gerakan peritoneum terhadap organ dan
struktur sekitarnya.
B.Pada perforasi tukak peptik duodenum, awal nyeri sangat tajam
dan hebat; nyeri ini berpindah ke fosa iliaka kanan bawah dan
berangsur berkurang karena cairan isi duodenum mengalami
pengenceran.
(Sjamsuhidajat dkk, 2011)
Daftar pustaka :
Sjamsuhidajat, R, dkk.2011.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi ke
3.Jakarta.EGC.