5/11/2018 LucraredeDiploma-ALERGIILE-slidepdf.com http://slidepdf.com/reader/full/lucrare-de-diploma-alergiile-55a0ce0b37a3a 1/56 Capitolul I I.1 Generalităţi Bolile alergice nu reprezintă o noutate, primele referiri la acestea fiind date cu aproximativ 3000 de ani în urmă, dar ultimul secol a adus progrese uriaşe în identificarea sindroamelor clinice, în descifrarea mecanismelor fiziopatologice şi în nuanţarea terapeutică. Cu toate acestea, în loc să se constate o scădere a prevalenţei acestora, statisticele arată contrariul. Se constată o frecvenţă din ce în ce mai ridicată a afecţiunilor alergice şi a celor cu componentă imunologică. Pe de altă parte îmbunătăţirea statutului socio–economic şi a educaţiei sanitare determină creşterea adresabilităţii la medic a populaţiei cu astfel de afecţiuni. Din aceste motive, alergologia şi imunologia clinică pot fi considerate o specialitate a viitorului. Deja se cunoaşte rolul important al sistemului imun în patogeneza a numeroase afecţiuni şi pe măsură ce cercetările vor continua, numărul acestora va fi în continuă creştere. Este o adevărată provocare să poţi pune în practică rezultatul acestor cercetări şi să poţi trata cu succes afecţiuni a căror fiziopatologie, odinioară, de cele mai multe ori nu era cunoscută în totalitate şi care cel mai adesea beneficiau de un tratament cel mult simptomatic. S-a demonstrat fără echivoc rolul factorilor genetici în patogenia bolilor alergice. Unele alergii se transmit printr-un mecanism autozomal recesiv. Fiind poligenice, se moşteneşte o predispoziţie genetică pentru apariţia ulterioară a bolilor, în asociere cu acţiunea factorilor de mediu. Într-un sistem poligenic, există gene similare, convergente asupra aceluiaşi caracter. Din acest motiv, pentru ca ingineria genetică să poată interveni în mecanismul acestor predispoziţii, este necesar să se cunoască localizarea şi funcţia fiecăreia dintre cele 3500 de gene din organismul uman. Factorii de mediu sunt cei care au o influenţă decisivă asupra apariţiei alergiilor. Printre aceştia se numără: expunerea precoce şi susţinută la trofalergene ( alune, soia, crustacee ) şi pneumalergene, poluarea ( SO 2 , NO 2 , ozon ), vaccinările extensive şi mediul hiperprotector. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Bolile alergice nu reprezintă o noutate, primele referiri la acestea fiind date cuaproximativ 3000 de ani în urmă, dar ultimul secol a adus progrese uriaşe în identificarea
sindroamelor clinice, în descifrarea mecanismelor fiziopatologice şi în nuanţarea
terapeutică. Cu toate acestea, în loc să se constate o scădere a prevalenţei acestora,
statisticele arată contrariul.
Se constată o frecvenţă din ce în ce mai ridicată a afecţiunilor alergice şi a celor
cu componentă imunologică. Pe de altă parte îmbunătăţirea statutului socio–economic şi
a educaţiei sanitare determină creşterea adresabilităţii la medic a populaţiei cu astfel de
afecţiuni.
Din aceste motive, alergologia şi imunologia clinică pot fi considerate o
specialitate a viitorului. Deja se cunoaşte rolul important al sistemului imun în
patogeneza a numeroase afecţiuni şi pe măsură ce cercetările vor continua, numărul
acestora va fi în continuă creştere. Este o adevărată provocare să poţi pune în practică
rezultatul acestor cercetări şi să poţi trata cu succes afecţiuni a căror fiziopatologie,
odinioară, de cele mai multe ori nu era cunoscută în totalitate şi care cel mai adesea
beneficiau de un tratament cel mult simptomatic.S-a demonstrat fără echivoc rolul factorilor genetici în patogenia bolilor alergice.
Unele alergii se transmit printr-un mecanism autozomal recesiv. Fiind poligenice, se
moşteneşte o predispoziţie genetică pentru apariţia ulterioară a bolilor, în asociere cu
acţiunea factorilor de mediu.
Într-un sistem poligenic, există gene similare, convergente asupra aceluiaşi
caracter. Din acest motiv, pentru ca ingineria genetică să poată interveni în mecanismul
acestor predispoziţii, este necesar să se cunoască localizarea şi funcţia fiecăreia dintrecele 3500 de gene din organismul uman.
Factorii de mediu sunt cei care au o influenţă decisivă asupra apariţiei alergiilor.
Printre aceştia se numără: expunerea precoce şi susţinută la trofalergene ( alune, soia,
crustacee ) şi pneumalergene, poluarea ( SO2, NO2, ozon ), vaccinările extensive şi
mediul hiperprotector.
1
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
O altă sursă de alergene potente o reprezintă animalele de companie, al căror
principal rezervor de alergene este blana. În populaţia generală, sensibilizarea la
alergenul felin major este de 2-30%, iar în rândul copiilor cu rinită sau astm bronşic,
limitele sunt între 15 şi 50.
De asemenea, dezvoltarea spectaculoasă a industriei farmaceutice a determinat o
creştere a incidenţei reacţiilor adverse, dintre care 6-10% sunt alergii medicamentoase.
Medicamentele cel mai des implicate sunt: antibioticele, antiinflamatoarele nesteroidiene,
anestezicele, substanţele de contrast iodate. Cele mai comune determinări sunt cele
cutanate, dar orice organ sau sistem poate fi atins.
Poluarea intensă din marile aglomeraţii urbane este un factor de risc în
dezvoltarea bolilor atopice. În plus, igiena precară din locuinţele persoanelor cu un nivel
socio-economic scăzut creează premisa înmulţirii necontrolate a acarienilor,mucegaiurilor şi gândacilor de bucătărie. Până la 70% din populaţia urbană este
sensibilizată de gândacii de bucătărie care constituie o cauză majoră de alergie
respiratorie. Ventilaţia artificială ( prin sisteme de aer condiţionat şi climatizare ) este
incriminată în dezvoltarea unei patologii care mimează alergia: conjunctivită, rinită, astm.
O parte din bolile alergice au evoluţie autolimitată. Bolile cronice însă necesită
terapie de lungă durată, uneori întreaga viaţă. Măsura terapeutică majoră este întreruperea
contactului cu alergenul incriminat, însă acest lucru este imposibil în multe cazuri. Dinfericire, ca rod al cercetărilor din ultimii ani, clinicienii dispun în momentul actual de o
varietate mare de medicamente ce permit, în general, un bun control al bolii.
2
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Tipul III apare atunci când se formează complexe între antigen şi anticorpi, cu
moderat exces de antigen; aceste complexe nu precipită, ci rămân solubile, devenind
astfel toxice pentru ţesuturi după precipitare. Precipitarea complexelor antigen-anticorp
nu cauzează toxicitate locală, ele putând fi clarificate prin fagocitoză; exceptează de la
această regulă doar concentrarea foarte mare locală, sau apariţia lor lângă membrane cu
funcţii principale şi esenţiale aşa cum ar fi membrana bazală glomerulară. În acest tip de
reacţie alergică se încadrează boala serului.
Tipul IV este denumit şi reacţie de hipersensibilizare mediată celular sau întârziată
deoarece apare tardiv după acţiunea agresorului şi pentru că induce un flux mare celular
de limfocite sensibilizate ce eliberează limfokine. Limfokinele sunt substanţe solubile ce
au proprietatea de a atrage alte celule inflamatorii în zona de agresiune: macrofage,
neutrofile, eozinofile. Infiltraţia celulară dă aspectul de inflamaţie a zonei. Acestui tip dereacţie, ca forme clinice, îi aparţin tuberculoza, fenomenul de rejecţie de grefă,
dermatitele de contact.
4
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Alergenii sunt definiţi ca antigeni capabili să inducă formarea de anticorpi IgE
atunci când sunt inhalaţi, înghiţiţi sau injectaţi. Aceştia sunt de obicei proteine sau
glicoproteine; mai rar pot fi polizaharide sau substanţe cu greutate moleculară mică ( de
exemplu unele medicamente ). Majoritatea alergenilor au o greutate moleculară cuprinsă
între 20000 şi 40000 daltoni. Limitele sunt 5000 ( de imunogenitate ) şi 6000 daltoni ( de
penetrabilitate ).
Studiul extractelor alergenice au evidenţiat un număr mare de molecule
alergenice. Unele sensibilizează numai un număr mic de pacienţi ( alergeni minori ),
altele evocă un răspuns IgE la majoritatea acestora ( alergeni majori ).
O moleculă de alergen are mai mulţi epitopi ( determinanţi antigenici ). Aceştia
sunt polipeptide de dimensiuni mici ale moleculei proteice. Pacienţii diferă în răspunsul
la diferiţi alergeni şi la diferiţi epitopi ale aceleiaşi molecule de alergen. Unii alergeni
prezintă asemănări, explicând reacţiile încrucişate, ca în cazul polenurilor diferitelor
graminee.
Alergenii care declanşează cel mai frecvent afecţiuni alergice sunt cei inhalativi şi
alimentari. Clinic, majoritatea reacţiilor alergice au loc la polen, acarieni din praful de
casă, spori de mucegai, epitelii de animale, medicamente, venin de insecte.Polenul reprezintă celula sexuală masculină, fiind produs numai de plantele cu
seminţe. Simptomele sunt cauzate mai ales de plantele polenizate de vânt, care eliberează
cantităţi abundente de polen cu dimensiuni mici ( 1-50µm ), deseori în apropierea
localităţilor. Plantele polenizate de insecte ( flori colorate, ca de exemplu crizantema)
produc un număr restrâns de granule mari. De aceea acuzele apar numai prin contact
apropiat.
Praful de casă reprezintă un material biologic complex, conţinând acarieni, peri şi
microclimat umed, concentraţia lor maximă fiind atinsă în lunile iulie-august. Acarienii
cauzează morbiditate ridicată. În unele regiuni cu umiditate ridicată ale Europei, până la
80% din copiii şi tinerii astmatici au teste cutanate pozitive la antigeni de acarieni.
Fungii ( mucegaiuri, ciuperci, drojdii ) sunt organisme eucariote cu perete rigid.
Neavând clorofilă, depind de glucidele externe din materialul vegetal şi animal. Sunt cei
mai răspândiţi aeroalergeni din natură. Necesită umiditate ridicată şi temperatură
ambiantă de peste 10°C. Au un rol important ecologic, prin conversia deşeurilor organice
în humus. Produc un număr impresionant de spori, care pot fi purtaţi de vânt la distanţe
mari.
Inhalaţi în cantitate mică, fungii induc sinteza de IgE ( astm, rinită ), iar în
cantitate mare induc sinteza de IgG ( aspergiloza bronhopulmonară, dacă sursa este în
bronşii şi alveolită alergică extrinsecă, dacă sunt inhalaţi din exterior ).Aeroalergenii animalieri includ produşi ai glandelor sebacee, celule epiteliale
descuamate, proteine serice excretate prin urină, salivă sau fecale.
La persoanele sensibilizate, perii de pisică şi câine produc simptome dramatice.
Alergenii nu au specificitate de rasă. Ei pot fi introduşi în casele celor care nu au animale
prin intermediul hainelor.
Alergia la părul de cal a scăzut în importanţă.
Rozătoarele ( şoareci, cobai, hamsteri, iepuri ) sunt surse potente de alergeniconţinuţi preponderent în urină. Aceştia pot sensibiliza până la 20% din personalul de
laborator expus. În multe locuinţe, sunt colocatari iubiţi şi respectaţi, în special de copii.
Gândacii de apartament sunt alergeni importanţi în aglomerările urbane cu nivel
socio-economic scăzut.
Alergia la pene este datorată în special contaminării cu acarieni. Prin expunerea
masivă la excremente de păsări, crescătorii prezintă riscul de a dezvolta astmă şi alveolită
alergică extrinsecă.
Daphnia ( „purecele de baltă” ), artropod folosit frecvent ca hrană pentru peştii de
acvariu, este un sensibilizant potent.
Veninul de himenoptere ( albina, viespea ) conţine o mixtură de peptide, de
compuşi vasoactivi cu greutate moleculară mică şi proteine. Acestea din urmă sunt
alergene. Veninul de albină conţine în plus melitină, iar cel de viespe antigenul 5, care
6
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Rinita alergică sezonieră, polinoza sau febra de fân este cauzată de alergia la
polen. Polenul se depune pe conjunctive şi este reţinut de filtrul nazal, iar în cazuldimensiunilor sub 10 µm poate ajunge şi la nivel bronşic. Cele trei surse de alergeni
polenici sunt pomii, ierburile şi buruienile.
8
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Atacul de astm ( exacerbarea astmului ) este caracterizat de creşterea duratei,
intensităţii şi frecvenţei crizelor. Simptomele nu dispar complet între crize şi creşte
consumul de medicamente.
Termenul de stare de rău astmatic ( atac sever şi prelungit de astm care nureacţionează la adrenalină ) a fost înlocuit cu termenul de exacerbare severă de astm cu
iminenţă de stop respirator.
Aprecierea severităţii
Astmul este clasificat în patru trepte de severitate, definite prin frecvenţa şi
gravitatea simptomelor diurne şi nocturne şi prin modificarea unor parametrii respiratori
funcţionali.
13
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Pe parcursul vieţii, aproximativ 10-15% din populaţia generală prezintă una sau
mai multe episoade de urticarie.
Urticaria şi angioedemul pot să apară oriunde pe corp. Leziunile urticariene sunt
de obicei multiple, fără o distribuţie sistematizată, tipică. Angioedemul poate fi localizat
sau difuz. Urticaria şi angioedemul pot să apară separate sau împreună.
Convenţional, urticaria este împărţită în acută şi cronică . Diagnosticul de urticarie
cronică se referă la leziunile recurente cu o durată peste 6 săptămâni. Spre deosebire de
urticaria cronică ( în care în peste 75% din pacienţi factorul cauzal rămâne nedefinit şi
apare la persoane mai în vârstă ), cea acută deseori este mediată de IgE şi apare la tineri.
Urticaria şi angioedemul alergice sunt declanşate mai frecvent de alimente,
medicamente şi înţepături de insecte.
Alimentele sensibilizante mai importante sunt ouăle, laptele, nucile, alunele şi peştele, iar dintre medicamente: derivaţii de penicilină, cefalosporinele, sulfonamidele,
streptokinaza.
Majoritatea cazurilor de urticarie-angioedem nu au un mecanism imun subiacent.
Tipuri de urticarie-angioedem
1. Urticaria la frig este frecventă. Apare la schimbări bruşte de temperatură ale
mediului ambiant. Rar poate fi fatală ( înnot în apă rece ).2. Urticaria solară apare de obicei la copii şi cuprinde extremităţile sau zonele
expuse la soare.
3. Urticaria colinergică apare la efort, emoţii şi temperaturi ridicate.
4. Mastocitoza denotă prezenţa numărului crescut de mastocite în diferite organe
( piele, oase, sistem digestiv ). Este mai frecventă la copiii mici. Mastocitoza cutanată
izolată ( urticaria pigmentosa ) este forma cea mai frecventă, fiind declanşată de
modificări de temperatură, efort fizic, băi fierbinţi, stres, medicamente.
5. Vasculitele imune se pot prezenta cu erupţii cutanate similare cu cele din
urticaria comună, dar persistă peste 24-72 ore.
6. Angioedemul ereditar are o incidenţă familială ridicată, apare de obicei în
copilărie.
19
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Pentru încadrarea diagnostică corectă anamneza detaliată şi examenul clinic
minuţios sunt indispensabile. Testarea cutanată şi examinările de laborator sunt selectate
individual.
Tratament
Tratamentul vizează în primul rând cauza: evicţia alergenilor, a substanţelor de
contact. Eliminarea şi reintroducerea unor alimente poate fi utilă pentru diagnostic şi
rezolvarea simptomelor.
Tratamentul medicamentos de bază îl constituie antihistaminicele H 1.
Ciproheptadina este medicaţia de elecţie în urticaria la frig.
Antihistaminicele H 2 pot fi adăugate în caz de răspuns insuficient.
O altă categorie de medicamente care poate fi încercată sunt antidepresiveletriciclice ( de exemplu doxepina, cu efect blocant al receptorilor histaminici H1 şi H2 ).
În cazuri severe de urticarie, mai ales asociată cu angioedem şi anafilaxie, se
Histamina este considerată unul din cei mai importanţi mediatori ai alergiei şi
inflamaţiei , dar funcţionează şi ca neurotransmiţător.
Este o amină biogenă 2,-(4-imidazolil)-etilamina,
Structura III.1.1
prezentă într-o varietate de ţesuturi, de aici provenind şi denumirea de histamină, de la
cuvântul grecesc histos pentru ţesuturi.
Sinteză, depozitare, metabolizare
Histamina se sintetizează prin decarboxilarea aminoacidului histidină sub
influenţa histidincarboxilazei, enzimă dependentă de piridoxal fosfat şi care poate fi
inhibată de tritocualină, aceasta din urmă putând fi utilizată în terapia preventivă a
alergiilor sezoniere.
Cea mai mare cantitate de histamină se găseşte sub formă legată, biologic
inactivă, preformată şi depozitată în granulele citoplasmatice ale mastocitelor în ţesuturi
şi ale bazofilelor în sânge.
Mastocitele sunt abundente îndeosebi în organele de şoc, implicate în bolile
alergice ca: piele, mucoasa tractului respirator, mocoasa gastro-intestinală. Mastocitele, la
punctele de presiune şi bifurcaţii ale vaselor de sânge conţin cantităţi mari de histamină.
Eliberarea conţinutului granulelor din mastocit poate fi indusă de o varietate de stimuli.Aceştia permit histaminei libere să-şi exercite acţiunile de hormon local sau autacoid
asupra ţesuturilor înconjurătoare.
Histamina liberă difuzează rapid în mediul tisular şi apare în sânge, atingând un
maximum în 5 minute şi revine la normal în 15-30 minute. Creşterile de histamină
25
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
urinară sunt mai prelungite decât creşterile plasmatice, astfel, anormalităţile pot fi mai
uşor detectate prin determinarea histaminei în urină.
Numai 2-3% din histamină este excretată neschimbată în urină, restul este
metabolizată la N-metilhistamină şi o parte este metabolizată în continuare de către
monoaminooxidază la acid N-metil-imidazolacetic ş excretat în urină; 30-50% din
histamina rămasă este metabolizată la acid imidazol acetic de către diaminooxidază.
Funcţiile histaminei endogene. Receptorii histaminici. Proprietăţi fiziologice şi
patologice
Histamina este unul dintre mediatorii preformaţi care se eliberează din mastocite
ca rezultat al interacţiunii antigenilor cu anticorpii IgE de la suprafaţa mastocitelor,
jucând astfel un rol central în hipersensibilitatea imediată şi răspunsurile alergice.Stimularea receptorilor IgE activează fosfolipaza A2, producându-se astfel şi alţi
mediatori ca: factorul de activare plachetară ( PAF ), metaboliţi a acidului arahidonic,
kinine. Această varietate de mediatori eliberaţi în răspunsul alergic explică ineficacitatea
terapiei focalizate pe un singur mediator.
Histamina intervine şi în răspunsul inflamator acut, unde în ţesutul inflamat, lezat,
produce vasodilataţie locală şi extravazarea de plasmă ce conţine mediatori ai inflamaţiei
acute ( complement, proteina C-reactivă ), anticorpi şi celule inflamatorii ( neutrofile,eozinofile, bazofile, monocite şi limfocite ).
Efectele complexe ale histaminei sunt mediate de 3 subtipuri de receptori
histaminici: H1, H2, H3.
Fiecare categorie de receptori este stimulată prin agonişti specifici şi inhibată prin
antagonişti.
Tabel III.1.1
Receptori Localizare Mecanism de Acţiuni principale Agonişti Ant
26
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
labirintică ) a fost confirmată în centrele de cercetare aerospaţiale. În acest scop, sunt
deci încă utilizate, cu atât mai mult cu cât multe dintre derivate ( în special fenotiazinele )
au şi ele o acţiune anticolinergică. Cu toate acestea, nu sunt mai eficiente decât
scopolamina. În ameţelile şi vomele din timpul sarcinei, sunt prescrise şi
antihistaminicele H1, cu toate că unele dintre ele prezintă riscuri de teratogenitate.
Antihistaminicele din noua generaţie, care trec cu greu bariera hematoencefalică
( astemizol, azelastin, loratadina, terfenadina ), nu sunt, în mod evident, eficiente în
tratarea vomelor.
În schimb, recurgerea la medicamentele histaminergice sau la antihistaminicele H1
pentru alte dereglări de origine labirintică ( sindromul Ménière ) sau de origine centrală
( insuficienţa circulatorie vertebrobazilară ) este mult mai discutabilă. În sindromul
Ménière, a cărui etiologie este multifactorială, iar complicaţiile grave ( surditatea ),utilizarea cinarizinei sau a flunarizinei, a căror acţiune antihistaminică H1 rămâne de
demonstrat, pare să fie justificată de rezultatele studiilor controlate, prin care s-a
demonstrat a fi superioare comparativ cu placebo. Pe de altă parte, eficienţa
proclorperazinei este egală cu cea a cinarizinei. Trebuie să se stabilească dacă acţiunea
acestor agenţi este rezultatul unei acţiuni antihistaminice H1 sau rezultatul unei acţiuni
farmacologice complementare ( antiserotoninică, antidopaminică, anticalcică şi
vasodilatatoare ). Trebuie amintit faptul că, un alt agent propus pentru tratareasindromului Ménière, betahistina, agonist H1 al histaminei, este un vasodilatator.
b) Efectul H1 sedativ
Se consideră că histamina intervine în reacţiile numite reacţii de trezire, prin
stimularea receptorilor cerebrali H1. Sedarea ce se instalează cu o incidenţă de 20 până la
60% la pacienţii trataţi cu doze terapeutice de antihistaminice H1 convenţionale ar rezulta
dintr-un antagonism farmacologic produs asupra căilor histaminergice ale formaţiunii
reticulate şi inervând diferite arii telencefalice. Antagonismul a fost demonstrat pentru
dozele de antihistaminice compatibile cu dozele clinice, în studii de competiţie între
ligandul marcat şi antagonişti pe receptorii H1 ai creierului şoarecilor. Din păcate, testele
de comportament la animal nu permit evidenţierea proprietăţilor sedative ale
antihistaminicelor H1. La om, din contră, sedarea se manifestă prin tulburări de atenţie,
34
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
confuzii mentale, creşterea duratei somnului. Aceleaşi simptome sunt observate la
oamenii supuşi unor tratamente cu diferite medicamente psihotrope ( neuroleptice,
antidepresive ) care prezintă, de asemenea, afinităţi, demonstrate prin studii de competiţie
a fixării ligandului marcat, pentru receptorii H1 ai creierului. Aceste observaţii ar putea
deci, să sugereze faptul că efectele sedative avute de un număr destul de mare de
medicamente psihotrope ţin tot de antagonismul antihistaminic H1. În mod paradoxal,
spre deosebire de alte categorii de sedative ( benzodiazepinele ), unele antihistaminice H1
provoacă insomnie şi nervozitate. În cazul intoxicaşiilor acute suferite de copii şi
adolescenţi, acestea determină, în general, stimularea SNC, manifestându-se prin
tremurături, midriază şi convulsii determinate parţial de un bloc anticolinergic. La adulţi,
dimpotrivă, intoxicarea determină mai degrabă sedarea, depresia şi coma, şi, foarte rar,
convulsii. În acest context, antihistaminicele din noua generaţie ( astemizol, azelastin,cetirizina, loratadina, terfenadina ) se deosebesc de medicamentele convenţionale,
depăşind cu greu bariera hematoencefalică; ele nu au, în principiu, o acţiune sedativă şi,
bineînţeles, nici o acţiune anticolinergică centrală şi periferică.
c) Efecte antimigrenoase
Migrena este o afecţiune a cărei cauze sunt multifactoriale. În funcţie de
implicarea acestor factori ( neurogen, vascular, alimentar ), vasele sanguine ( venele şiarterele temporale şi frontale ) se dilată din cauza mediatorilor endogeni, a căror nivel
creşte brusc, devenind excedentari, cum ar fi histamina, prostaglandinele, bradikininele
şi/sau Calcitonin Gene-Related Peptide ( CGRP ). Acestea determină o instabilitate
vasculară şi modificări ale permeabilităţii capilare. Rolul serotoninei – vasoconstrictor
puternic eliberat de trombocite, însă metabolizat rapid – este probabil predominant. În
acest mod, antihistaminicele H1 nu au decât o singură componentă terapeutică limitată,
restabilind într-o anumită măsură tonusul vascular şi contracarând modificările locale de
permeabilitate capilară. Mai multe studii controlate efectuate cu antihistaminice H1 ( dar
şi H2 ) la un număr de 50 de pacienţi nu au reuşit să demonstreze rezultate terapeutice
consistente.
Utilizări clinice ale antihistaminicelor H 1
35
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
simptomatologie li se adaugă şi acelea cauzate de efectele nedorite ale tratamentului. Prin
urmare, punerea la dispoziţia practicianului a unei noi generaţii de substanţe
antihistaminice H1 selective, fără efecte importante asupra SNC, deci fără sedare şi,
aparent, fără acţiune anticolinergică, a fost un progres incontestabil. Astfel, în ultimul
deceniu, utilizare terfenadinei şi astemizolului a îmbunătăţit cu mult tratamentul
pacienţilor care suferă de alergii sezoniere. Lipsa efectelor nedorite este benefică în
special în cazul copiilor, al muncitorilor ( fie cu ocupaţii manuale, fie intelectuale ) şi al
oamenilor în vârstă, în cazul cărora poate apărea o hipertensiune oculară sau un început
de afecţiune prostatică. Lipsa efectelor colinergice are un rol important în evitarea
apariţiei unor tulburări de memorie. Durata de acţiune în farmacocinetica moleculei
diferenţiază terfenadina de astemizol. Astemizolul acţionează mai lent, însă areun timp de
înjumătăţire foarte lung ( 2 până la 4 săptămâni ). Cu toate că nu a fost observată nici oacţiune teratogenă la dozele terapeutice, trebuie să se ţină seama de acestă durată în cazul
femeii gravide. Din fericire, o supradoză de aceste două substanţe sau asocierea cu
antibiotice macrolide sau cu antifungice imidazolate au determinat producerea unor grave
accidente cardiovasculare. Prin urmare, de acum înainte, prescrierea lor trebuie să fie
limitată la pacienţii ce prezintă aritmii sau la cei cu insuficienţă hepatică şi se vor evita
asocierile menţionate anterior.
Au apărut şi alte molecule care intră în familia noilor antihistaminice: cetirizina,loratadina, ebastina, levocabastina, a căror utilizare este strict externă, la fel ca şi cea a
azelastinei. Pe lângă efectul lor antihistaminic H1 selectiv, aceste substanţe se dovedesc a
fi capabile să blocheze sau să încetinească şi alte mecanisme ale reacţiei alergice. Deci,
ele pot fi considerate, în sens mai larg, antialergice.
Vechile antihistaminice îşi păstrează, cu toate acestea, locul deţinut, chiar în ciuda
mecanismului lor de acţiune şi a efectelor nedorite. Avţiunea lor sedativă şi
antipruriginoasă este foarte utilă în tratamentul dermatozelor alergice. Unele forme de
urticarie beneficiază de dimetinden şi de oxatomid datorită proprietăţilor lor
antiserotoninice. Ciproheptadina este benefică în cazul urticariei criogenice; pediatrii
apreciază uneori acţiunea sa orexigenă ( de creştere a apetitului ). Ketotifenul pare să aibă
o acţiune de protejare a mastocitului şi poate fi prescris în tratamentul astmului, în special
42
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Nici loratadina, nici decarboetoxiloratadina nu depăşesc bariera hematoencefalică
şi sunt, în doze terapeutice, aproape completamente lipsite de efecte centrale. Nu posedă
efect anticolinergic şi sedativ, nu produce dependenţă şi nu potenţează acţiunea
alcoolului.Loratadina are acţiune:
- antialergică
- antiexudativă
- antipruriginoasă
Farmacocinetica
Loratadina este bine absorbită oral, cu un pic plasmatic după 1-1,5 ore de laingestie. Are un volum mare de distribuţie, 119 l/kg; este aproximativ 98% legată de
proteinele plasmatice.
Este metabolizată intens la un metabolit – decarboetoxiloratadina, care are un
timp de înjumătăţire de 17,3-24 ore.
Eliminarea loratadinei se face prin urină şi fecale.
Ca şi terfenadina, loratadina este metabolizată de citocrom P450 CYP3A4, dar în
prezenţa inhibitorilor acestuia, poate fi metabolizată de izoenzima citocrom P450
CYP2A4.
Indicaţii terapeutice
Loratadina este indicată în.
- rinita alergică sezonieră şi perenă
44
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
Tratament: voma indusă sau lavaj gastric, cărbune activat, purgative saline. Loratadina nuare antidot şi nu se elimină prin hemoliză. La necesitate se administrează antiaritmice şi
se efectuează monitorizarea ECG.
Contraindicaţii
- hipersensibilitate sau idiosincrazie faţă de loratadină
- insuficienţă hepatică
- sarcină
- alăptare
- vârsta până la 2 ani
Precauţii
45
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
conjunctivite declanşate ocazional, în momentul apropierii de animalele de casă ( în cazul
bolnavilor sensibilizaţi la scuamele epidermice ale acestor animale ).
Din păcate, în bolile alergice eliberarea de histamină este uneori masivă şi nu
constituie singurul efect al reacţiei antigen-anticorp sau antigen-celulă sensibilizată,
existând o mulţime de alţi mediatori proinflamatori eliberaţi de celulele inflamaţiei
alergice ( mastocite sau bazofile, eozinofile, limfocite, neutrofile, macrofage ). Între
aceşti mediatori merită menţionate leucotrienele ( de exemplu LTB4 cu rol chemotactic
pentu eozinofile şi neutrofile ), proteinele agresive pentru ţesuturi eliberate deeozinofil
( MBP sau ECP ), factorul de agregare plachetară ( PAF ). Pe de altă parte, o serie de
antihistaminice utilizate chiar şi în zilele noastre prezintă efecte secundare – dominate de
sedarea excesivă- care perturbă adeseori complet activitatea zilnică, inclusiv pe cea
profesională. Într-un „clasament” bazat pe experienţa personală de peste două decenii de practică alergologică, am include pe „podium”: prometazina ( Romergan ), hidrixizinul
( Atarax ) şi ciproheptadina ( Peritol ).
Prin urmare, necesitatea extinderii efectelor farmacologice asupra altor mediatori
ai reacţiei alergice şi, în acelaşi timp, imperativul diminuării efectelor secundare ( în
special a celui sedativ ) au constituit obiectivele cercetării ştiinţifice în domeniul
perfecţionării mecanismelor de acţiune al medicaţiei antihistaminice, conducând – în
ultimul deceniu al secolului trecut – la apariţia unei noi clase de preparateantihistaminice, denumite non sedative, ceea ce subliniază importanţa acordată eliminării
efectelor sedative menţionate ale vechilor medicamente.
Loratadina a fost considerată ca fiind cel mai valoros preparat al acestei noi
familii de medicamente care mai cuprinde: Terfenadina, Cetirizina, Astemizol, Ebastina,
Fexofenadina, Mequitazina ( toate aceste preparate fiind înregistrate şi în România ).
Aprecierile favorabile la adresa Loratadinei s-au datorat atât mecanismelor sale de
acţiune cât şi fectelor clinice remarcabile, inclusiv siguranţei sale crescute prin absenţa
unor efecte aritmogene severe, constate ( chiar dacă destul de rar ) la alte preparate, ca de
exemplu, Terfenadina şi Astemizol.
Introducerea preparatului Flonidan®, un nou antihistaminic de generaţia a II a,
denumirea comună internaţională fiind Loratadină, de către compania Lek PharmaTech, a
ridicat problema evaluării eficienţei clinice dar şi a siguranţei terapeutice a acestui
48
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com
- alcool: 10 pacienţi ( ocazional şi doze mici )4. Calitatea somnului înainte de tratament:
- insomnie: 3 pacienţi cu obstrucţie nazală importantă
- somnolenţă diurnă: 3 pacienţi ( aceeaşi cu insomnie )5. Medicaţia antihistaminică administrată anterior ( cu efecte sedative marcate )
- Ciproheptadina – 11 pacienţi
- Hidroxizin – 4 pacienţi
- Clorfeniramina – 2 pacienţi
- Cetirizine – 2 pacienţi- Clemastine – 1 pacient
Referitor la problemele metodologice, trebuie să subliniem că parametrii urmăriţi
au fost somnolenţa, capacitatea de concentrare ( atenţia ) şi randamentul şcolar sau
profesional ( legat de funcţiile cognitive ) şi, din acest motiv, am ales ora de administrare
( ora 7.00 ). Totodată am lăsat bolnavii să-şi continue obiceiurile lor alimentare ( cafeaua,
de exemplu ) pe care le-au avut şi atunci când au fost trataţi cu alte antihistaminice care
le-au provocat somnolenţă. În ceea ce priveşte analiza calităţii somnului, ea nu a fost
luată în consideraţie decât la bolnavii care nu acuzau simptome nocturne de naturăalergică deoarece o creştere a duratei şi intensităţii somnului indusă de medicament nu ar
fi reflectat obligatoriu un efect sedativ al acestuia ci, mai degrabă, ar fi o amendare a
simptomelor alergice generatoare de insomnie.
52
5/11/2018 Lucrare de Diploma - ALERGIILE - slidepdf.com