LÆS INDE I BLADET - laegemagasinet.dk...LÆS INDE I BLADET MAGASINET MA GASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER T L V Æ S T I L MAGAS N I Æ G December 2019 33. årgang ISSN

LÆS INDE I BLADET

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R o g S P E C I A L L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

www.laegemagasinet.dk

December 2019

33. årgang

ISSN Nr. 0902-1787

T E M A H Æ F T EType 2

Diabetes

Behandling af type 2 diabetes med vægttab – det kan lade sig gøre!AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD

Guidelines type 2 diabetes – hvad er nyt?AF OVERLÆGE OLE SNORGAARD

Sendiabetiske komplikationer – screening og behandlingAF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED. PETER ROSSING

Diagnostik af hjertesvigtOVERLÆGE, DR. MED. KASPER ROSSING

Ansvarshavende:Adm. direktør Tina Brage Vabø

RedaktørCand. polit John VabøTlf. 39 90 80 00Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07e-mail: [email protected]

Redaktion:Professor, overlæge dr. med Sten Madsbad

Artikler, pressemeddelelser, produkt-informationer m.v. modtages på e-mail: [email protected], og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestids-punktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

Abonnement:4 udgaver (incl. moms):Kr. 240,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til [email protected] henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:[email protected]

Redaktionens og udgivers adresse:Vabø Publishing ApSStationsparken 242600 GlostrupTlf. 39 90 80 00www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1787

Layout og tryk:Stibo Complete

LÆGEMAGASINET / TEMAHÆFTE 3

Indhold

Besøg

www.cotedor.dk

Ferieboliger i Provence

Temahæfte om behandling af type 2 diabetesAF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD, ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL 5Behandling af type 2 diabetes med vægttab – det kan lade sig gøre!AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD, ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL 6Guidelines type 2 diabetes – hvad er nyt?AF OVERLÆGE OLE SNORGAARD, HVIDOVRE HOSPITAL 10Diagnostik af hjertesvigtOVERLÆGE, DR. MED. KASPER ROSSING, HJERTEMEDICINSK AFDELING, RIGSHOSPITALET 16Ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFL)AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD, ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL 20Metabolisk kirurgi ved type 2 diabetesAF LÆGE, PHD MARIA SAUR SVANE 22Sendiabetiske komplikationer – screening og behandlingAF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED. PETER ROSSING, STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN

OG KØBENHAVNS UNIVERSITET 24Andre atypiske manifestationer og senfølger til diabetes mellitus – især hud og ledAF OVERLÆGE PHD, HANS-HENRIK LERVANG, ENDOKRINOLOGISK AFDELING (AFSNIT 541),

HVIDOVRE HOSPITAL 26Et kig i krystalkuglen – fremtidige behandlinger til type 2 diabetesAF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD, ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL 30

TEMA: TYPE 2 DIABETES


Temahæfte om behandling af type 2 diabetes

AF PROFESSOR, OVERLÆGE,

DR.MED. STEN MADSBAD

ENDOKRINOLOGISK AFDELING,

HVIDOVRE HOSPITAL

Ole Snorgaard omtaler de nye retningslinjer for behandling af hy-perglykæmien hos patienter med hjer-tesygdom, inklusivt hjertesvigt eller nyresygdom, der fokuserer på brugen af GLP-1 receptor agonister og SGLT-2 hæmmere. Behandlinger der er mere effektive end dem vi hidtil har kunne tilbyde.

Behandling af hjertesvigt med en SGLT-2 hæmmer er meget effektiv. Problemet er, at hjertesvigt ikke er let at diagnosticere hos den overvægtige type 2 diabetes patient, der ofte har et lavt funktionsniveau og bliver forpustet ved mindste anstrengelse. Kasper Rossing diskuterer hjertesvigt med og uden be-varet ”ejection fraction”, og gennemgår den diagnostiske strategi. Ekkocardio-grafi er fortsat den bedste måde at stille diagnosen hjertesvigt på. Hjertesvigt ses hyppigt ved type 2 diabetes og har en dårlig prognose, hvorfor korrekt be-handling er vigtigt.

Overvægtige og type 2 diabetes har en øget forekomst af fedtleversygdom, der er meget diskuteret i øjeblikket. Fedtlever er associeret til insulin resi-stens og derfor også til øget forekomst af type 2 diabetes og hjertekarsygom, som det redegøres for i artiklen. Den eneste effektive behandling af fedtlever er vægttab.

I dag kan store og langvarige vægt-tab (i gennemsnit 40 kg) kun opnås ved bariatrisk kirurgi som Maria Svane disku-terer i artiklen om ”metabolisk kirurgi”. I dag er den foretrukne procedure sle-eveoperationen, på grund af de færre kirurgiske og medicinske komplikationer sammenlignet med gastrisk bypass. Den ideelle type 2 patient til kirurgi har haft diabetes i under 5 år og er ikke i insulinbehandling. Hos denne gruppe af patienter vil langt hovedparten få remission af deres type 2 diabetes efter operationen.

Peter Rossing gennemgår screening og kontrol af de sendiabetiske komplika-tioner fra øjne, nyrer og nerver. Han dis-kuterer også effekten af GLP-1 receptor agonister og SGLT-2 hæmmere i relation til den diabetiske nyresygdom. Artiklen giver en god oversigt omkring hvordan behandlingen bør tilrettes i enhver dia-betesklinik.

Der findes mange andre komplikatio-ner til type 2 diabetes, der ofte glemmes i dagligdagen. Hans Henrik Lervang fokuserer på hudforandringer og led-problemer (periartroser), der oftere ses hos diabetespatienten sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Charcot foden må ikke overses. Foden er ofte rød og varm med omkring 3-6 graders temperaturforskel til den anden fod. Det er en akut komplikation og patienten skal straks henvises til et diabetesambu-latorium med henblik på fuld aflastning af foden så senfølger undgås i form af øget risiko for sår og amputationer.

Patienterne er altid interesseret i behandlinger, der kan forbedre deres livskvalitet, hvorfor undertegnede i den sidste artikel kigger i krystalkuglen med hensyn til, hvad der kan forventes i fremtiden omkring nye insuliner, nye lægemidler til behandling af overvægt og hyperglykæmien. Fremtiden ser lovende og spændende ud, og forment-lig vil fokus i langt højere grad blive at opnå store vægttab på mellem 10-25 kg og derved opnå remission af diabeten samtidig med at patientens livskvalitet forbedres.

Aktuelle temahæfte dækker således på få sider hovedparten af de problemer man står overfor i behandlingen af type 2 diabetes i en travl klinisk hverdag. Der er derfor ingen undskyldninger for ikke at læse temahæftet.

Det er anden gang at Lægemagasi-net publicerer et temahæfte omkring behandlingen af type 2 diabetes. Bag-grunden herfor er, at flere patienter med type 2 diabetes er på vej fra diabe-tesambulatorierne ud til fortsat kontrol hos de praktiserende læger, og at de kliniske retningslinjer for behandling af hyperglykæmien er blevet opdateret.

I den første artikel om livsstilsin-tervention diskuteres betydningen af vægttab. Den glemmer vi ofte og det er vanskeligt at få patienten til at tabe i vægt. Kommunerne har svigtet denne del af behandlingen, hvor der reelt ikke findes effektive behandlingstilbud. Ar-tiklen illustrerer, at en behandling styret af sygeplejersker eller kliniske diætister kan medføre en vægttab på omkring 10 kg efter 1 år og omkring 7 kg efter 2 år. Artiklen påpeger også, at for at opnå remission af diabeten kræves store vægttab.

6 LÆGEMAGASINET / TEMAHÆFTE

Behandling af type 2 diabetes med vægttab – det kan lade sig gøre!




HVIDOVRE HOSPITAL

Den grundlæggende behandling af patienter med type 2 diabetes er livs-stilsændringer i form af omlægning af kosten med henblik på vægttab, øget fysisk aktivitet kombineret med ryge-stop. Det er vanskelig for type 2 diabe-tespatienten at tabe i vægt og flertallet af dem, hvor det lykkedes at tabe i vægt, vil tage de tabte kilo på igen inden for de efterfølgende 1-2 år. Desuden er vægttabet ofte kun omkring 2-4 kg, som ikke har den store effekt på den glykæ-miske kontrol eller de kardiovaskulære risikofaktorer.

Igennem de senere år er gennemført flere studier, hvor der er benyttet en ”lav kalorie kost” med omkring 800 kcal dag-lig igennem 8 uger med et vægttab på i gennemsnit 10-12 kg, som det efterføl-gende har været muligt at holde i 1-2 år ved hjælp af farmakologisk behandling, f.eks. med en GLP-1 receptor agonist.

Der er for nyligt publiceret et interes-sant studie (DIRECT studiet) fra almen

praksis i England, der angiver en me-tode til at opnå og vedligeholde større vægttab, samt viste at ved større vægt-tab er det muligt at opnå ”remission” af type 2 diabeten foreløbigt i op til 2 års varighed.

DIRECT studiet

I studiet deltog 46 almen praksis, hvoraf 23 blev randomiseret til kontrolgruppen, der behandlede patienterne efter de al-mindelige retningslinjer, mens 23 almen praksis blev randomiseret til lav kalorie kost (omkring 850 kcal daglig, Cam-bridge) gennem 3-5 måneder. Derefter blev den normale diabeteskost reintro-duceret over 7-8 uger, og patienterne gennemførte 8 ambulante kontroller indtil 2 års opfølgningen. Patienterne var 54 år gamle og havde et BMI på 35 kg/m2, range: 27-45 kg/m2). Diabetesvarig-heden var 3 år i gennemsnit og mindre end 6 år. Ingen var i insulinbehandling.


www.cotedor.dk

Besøg

Ferieboliger i Provence

Remission blev defineret som HbA1c < 48 mmol/mol. Sygeplejerskerne/kliniske diætister, der primært stod for behandlingen, fik 8 timers undervisning i aktuelle vægttabsstrategi.

I alt 300 type 2 diabetes patienter deltog i studiet. Efter 1 år var vægttabet i gennemsnit 10 kg i interventionsgrup-pen mod 1 kg i kontrolgruppen. Efter 2 år var den gennemsnitlige vægttab 7.6 kg mod 2.3 kg. Et vægttab på 15 kg eller mere blev opnået hos 11 % i interven-tionsgruppen mod 2 % i kontrolgrup-pen. Studiet viste også, at vægttabet størrelse er af betydning for at opnå remission (figur 1). Således opnåede 64 % remission efter 2 år ved et vægttab på 10 kg eller mere (figur 1). Kun 5 % af de patienter, der tabte sig mindre end 5 kg, opnåede remission. Gruppen der havde remission efter såvel 1 som 2 år havde tabt sig 15 kg efter 1 år og 11.3 kg efter 2 år. Samlet havde efter 1 år 46 % i interventionsgruppen mod 4% i kon-trolgruppen remission, og efter 2 år var tallene 36 versus 3 %. Livskvaliteten og kardiovaskulære risikofaktorer blev også forbedret.

Efter 2 år var procenten af patienter der tog medicin faldet fra 77 % ved randomiseringen til 40 % i interventions-gruppen, mens den i kontrolgruppen var steget fra 77 % til 84 %. Den fysiske aktivitet lykkedes det ikke at øge gen-nem de 2 års opfølgning.

Frafaldet af forsøgsdeltagere var størst i interventionsgruppen hvor 116 versus 140 i kontrolgruppen gennem-førte 2 års opfølgning.

Hvordan virker lav kalorie kost?

Den lille kalorieindtagelse i interven-tionsgruppen initialt i studiet virker i løbet af få dage (før noget vægttab er opnået) via en reduktion i leverfedt, hvorved insulinfølsomheden forbedres. Når patienten har tabt mere i vægt f.eks. 10-15 kg, så forbedres også insulinføl-somheden ude i musklerne og blodglu-kosekontrollen forbedres, evt. opnår personen remission af diabeten. Des-uden forbedres personens evne til selv at producere insulin når glukosekontrol-len forbedres. Personer med lang dia-betesvarighed, og som er i behandling med mange antidiabetika, evt. behøver insulinbehandling, har sværere ved at opnå remission.

Afsluttende kommentar

DIRECT studiet viser, at for at opnå re-mission af type 2 diabetes kræves vægt-tab i størrelsen af omkring 10 kg, der er vanskelig at opnå. Brug af ”lav kalorie diæt” er en mulighed men kræver at den kombineres med ambulante kontroller for at vedligeholde vægttabet, specielt når der skiftes til den normale diabe-teskost. Mindre vægttab i størrelsen omkring 5 kg, vil selv om der ikke opnås remission af diabeten, have en gunstig effekt på behovet for antidiabetika.

De store vægttab i DIRECT studiet havde også en positiv effekt på livs-kvaliteten. Studiet viste også, at det er vanskeligt at øge den fysiske aktivitet hos denne gruppe af patienter. Be-

handlingen blev primært gennemført af sygeplejerske/kliniske diætister efter at have gennemgået et kursus af 8 ugers varighed.

Figur 1 illustrerer procenten af patienter der opnåede remission af deres diabetes efter 1 år og 2 år fordelt efter vægt-tabets størrelse.


Guidelines type 2 diabetes – hvad er nyt?

AF OVERLÆGE OLE SNORGAARD,

HVIDOVRE HOSPITAL

Dansk Selskab for Almen medicin (DSAM) og Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) har siden 2011 haft fæl-les retningslinjer for den farmakologiske behandling af type 2 diabetes. Disse guidelines er revideret i 2014 og sidst i 2018 (1) og planen har været en revision hver 2.-3. år idet selskaberne hver især har udmøntet dem i en DSAM (2) og en DES behandlingsvejledning (3).

De senere års jævne strøm af resulta-ter fra randomiserede studier af forskel-lige lægemidlers effekt på dødelighed, den kardiovaskulære risiko, nyresygdom og hjertesvigt har gjort, at vi nu må er-kende, at der er behov for en hyppigere og måske løbende opdatering af be-handlingsvejledningerne. Hvordan det skal sikres fremadrettet, ligger endnu ikke fast, men foreløbig opdateres den nationale behandlingsvejledning (NBV) fra Dansk Endokrinologisk Selskab, hvis der er ny betydningsfuld evidens (3).

I det følgende gennemgås hvad der uændret og hvad er nyt i de senest op-daterede guidelines.

Hvad er uændret og hvad er nyt?

Det anbefales naturligvis fortsat, at behandlingen tager udgangspunkt i den enkelte patient og skræddersyes på basis af årsstatus for sygdommen (person-centreret behandling), en strati-ficering af risikoen for hjertekarsygdom, mikrovaskulære komplikationer samt patientresurser og -præferencer.

Behandlingen omfatter fra debut:• Tilbud om livsstilsintervention efter

egenomsorgsprincipper til alle med behov

• Fastsættelse af individuelle behand-lingsmål for vægttab, HbA1c, blod-tryk og lipider

• Tidlig farmakologisk behandling

Livsstilsintervention:Hjælp til livsstilsændring er grundlaget for den samlede behandling af type 2 diabetes. Den består af patientuddan-nelse (’self-management education), kostændring oftest med henblik på vægttab (forløb hos diætist bedre end kostråd), øget fysisk aktivitet og ryge-stop. Det er en fordel at tilrettelægge dette som en samlet tiltag, det vil sige henvise til kommunalt tilbud.

Behandlingsmål for LDL-kolesterol og lipidsænkende behandlingBehandlingsmålet for patienter med type 2 diabetes: • Ved moderat kardiovaskulær risiko:

LDL-kolesterol <2,6 mmol/l• Ved høj risiko (hjertekarsygdom eller

ophobede risikofaktorer1): LDL-kole-sterol < 1,8 mmol/l

• Ved meget høj risiko (iskæmiske hjertesygdom eller flere hjertekar-sygdomme) kan et endnu lavere LDL-kolesterolmål på < 1,4 mmol/l overvejes. Det kan hos nogle opnås ved at supplere maksimalt tolereret statinbehandling med ezetimibe (Ezetrol®), og hos flertallet ved tillæg af biologisk medicin, en PCSK9-hæm-mer (Praluent®, Repatha®). I følge de gældende kriterier anbefales be-handling med PCSK-9-hæmmer dog kun, hvis behandling med maksimalt tolereret statin og ezetimibe ikke kan bringe LDL under 3 mmol/l eller 3,5 mmol/l (afhængig af risiko). Det er dyr sygehusmedicin, som udleveres fra en endokrinologisk eller kardiolo-gisk afdeling.

Behandlingsmål for blodtryk og behandlingBehandlingsmålet er fortsat BT < 130/80 hos de fleste patienter og hos enkelte BT < 140/85 ud fra en individuel risi-kovurdering, hvor f.eks. høj biologisk

1 Især øget albumin/protein i urinen og rygning


alder og behandlingsresistens er af be-tydning.

Behandlingsalgoritmen er uændret.

Behandlingsmål for hyperglykæmien:• HbA1c < 48 mmol/mol:

Typisk tidligt i sygdomsforløb, 1-3 læ-gemidler, ingen komplikationer

• HbA1c 49-53 mmol/mol: Senere i forløbet, 2-4 lægemidler, in-sulinbehandling

• HbA1c 54-58 mmol/mol: Typisk lang diabetesvarighed, kom-pleks behandling, svingende blod-sukker med tendens til hypoglykæmi, betydelige komplikationer og/eller hjertekarsygdom

• HbA1c 59-70 mmol/mol: Symptomatisk behandling, svær og overskyggende komorbiditet, hy-perglykæmien skønnes af ringe be-tydning for prognosen

Farmakologisk behandling af hyperglykæmien:Første valg:Metformin er fortsat 1st valg af farmako-logisk behandling.

Selvom der er meget lovende re-sultater med SGLT-2-hæmmerne ved hjertesvigt, mener Endokrinologisk Selskab, at det er præmaturt at fravige metformin som 1st valg. Til gengæld bliver anbefalingen nok at supplere med SGLT-2-hæmmer uanset HbA1c ved hjertesvigt.

2. og 3. valg samt intensiveret behandling:Med baggrund i de senere års viden-skabelige resultater, er behandlings-

strategien nu forskellig afhængig af tilstedeværende hjertekarsygdom (is-kæmiske hjertesygdom, iskæmiske apo-pleksi/TCI, arteriel insufficiens, anden dokumenteret aterosklerotisk sygdom), hjertesvigt samt begyndende (mikroal-buminuri) eller manifest diabetisk nyre-sygdom. Som det fremgår af figur 1, bør en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-RA med dokumenteret forebyggende effekt (se status nedenfor) i disse situationer indgå i den farmakologiske behandling. Det vides foreløbig ikke om de gunstige effekter af disse lægemidler er additiv.

Ellers følger man principielt stadig 2018 algoritmen (figur 2), hvor valget afhænger af ønsket om vægttab, risi-koen for hypoglykæmi, evt. bivirknin-ger, lægemidlernes pris og patientens præference. Den praktiserende læge bør have kompetencerne til 2. og 3. valg og måske også intensiveret behandling. Det omfatter dermed også behandling med GLP-1-RA og basal insulin. Efter behov søges specialistrådgivning vedr. behandlingsplan og evt. visitation til ho-spitalsbehandling.

Hvilket lægemiddel skal man vælge?

Der er mange lægemiddelgrupper og mange præparater. Hvilket lægemiddel der anbefales, afhænger som anført ikke kun af effekten på glukoseniveauet. En evt. effekt på den kardiovaskulære ri-siko, hjertesvigt eller nyresygdom er nu helt central i valget af lægemiddel.

Inden for lægemiddelgrupperne, hvor effekten synes ens, bør man vælge det lægemiddel, hvor dokumentationen er bedst, f.eks. om der er gennemført

studie af den kardiovaskulære risiko el-ler ej.

Status november 2019

Metformin: Anbefalet første valg.Fordele: Behandling tidligt i forløbet er ledsaget af en reduceret kardiovaskulær risiko. Er ledsaget af et mindre vægttab.Ulemper: tåles ikke af ca. 10%, skal do-sisreduceres ved nedsat nyre funktion og seponeres ved eGFR < 30 ml/min. Pauseres ved kvalme og opkastninger samt i situationer med risiko for laktat-udvikling, f.eks. ved svær akut sygdom.

DPP-4-hæmmere: Sitagliptin (Janu-via®) og linagliptin (Trajenta®) inklusive kombinationer anbefales.Fordele: Neutrale hvad angår kardio-vaskulær risiko, vægtneutrale og uden mistanke om øget risiko for hjerteinsuf-ficiens.Ulemper: Den glukosesænkende effekt er begrænset. Pris

Sulfonylurinstoffer: Gliclazid (Diami-cron®) eller glimepirid (Amaryl®) anbe-fales.Fordele: Hurtig virkning. Der er ikke på-vist øget kardiovaskulær risiko: glimepi-rid sammenlignet med Linagliptid (Caro-lina studiet) og Gliclazid sammenlignet med placebo (Advance studiet).Ulemper: Vægtstigning og risiko for hy-poglykæmi.

SLGT-2-hæmmere: Empagliflozin (Jar-diance®), canagliflozin (Invokana®) eller dapagliflozin (Forxiga®) anbefales ved kendt hjertekarsygdom (evidens for em-pagliflozin og canagliflozin), hjerteinsuf-

Figur 1. Algoritme for den evidensbaserede farmakologiske behandling af type 2 diabetes

Hvilket lægemiddel skal man vælge? Der er mange lægemiddelgrupper og mange præparater. Hvilket lægemiddel der anbefales, afhænger som anført ikke kun af effekten på glukoseniveauet. En evt. effekt på den kardiovaskulære risiko, hjertesvigt eller nyresygdom er nu helt central i valget af lægemiddel. Inden for lægemiddelgrupperne, hvor effekten synes ens, bør man vælge det lægemiddel, hvor dokumentationen er bedst, f.eks. om der er gennemført studie af den kardiovaskulære risiko eller ej.

Status november 2019: Metformin: Anbefalet første valg. Fordele: Behandling tidligt i forløbet er ledsaget af en reduceret kardiovaskulær risiko. Er ledsaget af et mindre vægttab. Ulemper: tåles ikke af ca. 10%, skal dosisreduceres ved nedsat nyre funktion og seponeres ved eGFR < 30 ml/min. Pauseres ved kvalme og opkastninger samt i situationer med risiko for laktatudvikling, f.eks. ved svær akut sygdom. DPP-4-hæmmere: Sitagliptin (Januvia®) og linagliptin (Trajenta®) inklusive kombinationer anbefales. Fordele: Neutrale hvad angår kardiovaskulær risiko, vægtneutrale og uden mistanke om øget risiko for hjerteinsufficiens. Ulemper: Den glukosesænkende effekt er begrænset. Pris Sulfonylurinstoffer: Gliclazid (Diamicron®) eller glimepirid (Amaryl®) anbefales.

Livsstilsændring og metformin

Kendt hjertekarsygdom

Kendt nefropati*

Kendt hjerteinsufficiens

Ingen af de nævnte

AnvendGLP-1-RA eller

SGLT-2-hæmmer

AnvendSGLT-2-

hæmmer

AnvendSGLT-2-hæmmer

Vælg efter ønsket effekt,

ønske om vægttab, risiko for

hypoglykæmi, bivirkninger,

pris

Algoritme for den evidensbaserede farmakologisk behandling af type 2 diabetes

*makroalbuminuriVed mikroalbuminuri foretrækkes SLGT-2-hæmmer eller GLP-1-RA

Ole Snorgaard 2019Figur 1. Algoritme for den evidensbaserede farmakologiske behandling af type 2 diabetes


Figur 2. Algoritme for den farmakologiske behandling af type 2 diabetes efter metformin

2. valget efter livsstilsændring og metformin

DPP4-hæmmer

Sulfonyl-urinstof

SGLT-2-hæmmer

GLP-1-RA Basal insulin

Pioglitazon

Effekt på HbA1c ++ +++ +++ ++++ ++++ +++

Effekt på CVD Neutral Neutral Forebygger Forebygger Neutral Mulig forebyggelse

Vægt Neutral Stigning Fald Fald Stigning Stigning

Hypoglykæmi Ingen risiko

Øget risiko Ingen risiko Ingen risiko Øget risiko

Ingen risiko

Øvrige væsentlige ulemper

Genital infektion dehydratio

Gastrointest. bivirkninger

Ødem, hjertesvigt, fraktur

Pris Moderat Lav Moderat Høj Variabel Moderat

3. valg, supplerende behandling

Intensiveret behandling


Tillæg: Sulfonylurinstof GLP-1-RA SGLT-2-hæmmer Basalinsulin

og SGLT-2-hæmmer SGLT-2-hæmmer Pioglitazon Basal/Bolus insulin

og DPP4-hæmmer Basalinsulin DPP4-hæmmer

og/eller# GLP-1-RA

GLP-1-RA

Præference Ikke insulin Ønsket vægttab Ingen hypoglykæmi risiko

Nedsat betacelle funktion

Figur 2. Algoritme for den farmakologiske behandling af type 2 diabetes efter metformin


Ved 2. valg:

DPP4-hæmmer

Sulfonyl-urinstof

SGLT-2-hæmmer

GLP-1-RA Basalinsulin Pioglitazon

Tillæg: Sulfonyl-urinstof

DPP4-hæmmer

DPP4-hæmmer

Sulfonyl-urinstof

SGLT-2-hæmmer

Sulfonyl-urinstof

eller SGLT-2-hæmmer

GLP-1-RA GLP-1-RA SGLT-2-hæmmer

GLP-1-RA DPP4-hæmmer

eller Basalinsulin SGLT-2-hæmmer

Sulfonyl-urinstof

Basalinsulin Basal/Bolus insulin

GLP-1-RA

eller

Basalinsulin

SGLT-2-hæmmer

eller skift til:

GLP-1-RA Basalinsulin

Blandings-insulin

• Anvend SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA ved kendt hjertekarsygdom • Anvend SGLT-2-hæmmer ved hjerteinsufficiens og ved diabetisk nefropati med eGFR >

45 ml/min og overvej ved eGFR 30-45 ml/min/1.73 m2


Vi har specialiseret os i helhedsrådgivning, der dækker både privatøkonomi og de aspekter, som gør sig gældende, når man er privat praktiserende læge inden for sundhedssektoren. Vores rådgivere har stor indsigt i hverdagen og dens forret-ningsmæssige udfordringer, når det eksempelvis kommer til praksistype, ydelser og personale. Vores rådgivere kan derfor tilbyde dig værktøjer og sparring, og derved hjælpe dig med at skabe overblik over den daglige økonomi både på arbejde og på hjemmefronten.

Vi har ingen færdige pakkeløsninger, men vi arbejder sammen om at skabe den bedste løsning til hver enkelt kunde.

Nykredit ErhvervsBank er til dig, som har egen praksis og søger en rådgiver, der kan skabe tryghed om din samlede økonomi og dens fremdrift.

Bank for sundheds-sektoren

Annette Plesner SteenstrupChefspecialistTelefon: +45 44559889

ficiens (bedst evidens for dapagliflozin) og ved diabetisk nyresygdom ned til eGFR på 30 ml/min (bedst evidens for canagliflozin).Fordele: Gunstig effekt på dødelighed, kardiovaskulær risiko, hjerteinsufficiens og diabetisk nyresygdom. Vægttab og blodtryksfald.Ulemper: Stor risiko for genital infek-tion. Lille øget risiko for urinvejsinfek-tion, forværring af arteriel insufficiens i UE og ketoacidose. Pris

GLP-1-Receptoragonister: Liraglu-tid (Victoza®), semaglutid (Ozempic®) eller dulaglutid (Trulicity®) anbefales ved kendt hjertekarsygdom på grund af dokumenteret effekt på den kardio-vaskulære risiko og en forebyggende effekt på udviklingen af nyresygdom. Semaglutid har størst effekt på vægt og HbA1c.Fordele i øvrigt: Vægttab og blodtryks-fald.Ulemper: Injektionsbehandling, hyppige men oftest forbigående gastrointestinale

bivirkninger. Lille øget risiko for pan-creatitis. Dyr behandling.

Basal insulin: Human insulin NPH (In-sulatard®), insulin glagin100 (Lantus®, Abasaglar®, Semglee®), insulin glar-gin300 (Toujeo®) og insulin degludec (Tresiba®) kan alle finde anvendelse i be-handlingen af type 2 diabetes. Relativt tidligt i sygdomsforløbet kan man opnå tilfredsstillende effekt med 1-2 daglige injektioner Human insulin NPH, mens man senere i forløbet, hvor der er øget risiko for hypoglykæmi, med fordel kan anvende 1. generations analog (Lantus) eller 2. generations analog (Toujeo eller Tresiba), idet de er ledsaget af mindre risiko for især natlig hypoglykæmi. Her kan man komme i mål med én daglig injektion.Blandingsinsulin eller supplement med hurtigtvirkende insulin kan anvendes, men ledsages tit af en uhensigtsmæssig vægtstigning.

Pioglitation: Specialistopgave. Søg rådgivning, hvis det overvejes.

Referencer

1. Guidelines for type 2-diabetes. Farmakolo-gisk behandling af type 2-diabetes, 2018. Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Endokrinologisk Selskab. www.dsam.dk

2. Type 2-diabetes. Klinisk vejledning for almen praksis. Dansk Selskab for Almen Me-dicin 2019. www.dsam.dk

3. Behandling og kontrol af type 2 diabetes. National behandlingsvejledning. Dansk Endokrinologisk Selskab 2019. www.endo-crinology.dk


OVERLÆGE, DR. MED. KASPER ROSSING,

HJERTEMEDICINSK AFDELING,

RIGSHOSPITALET

Diagnostik af hjertesvigt

Baggrund

Hjertesvigt er en hyppig og alvorlig syg-dom, hvor tidlig og korrekt diagnostik er afgørende for initiering af effektiv livsforlængende og symptomlindrende behandling. Omkring 60.000 danskere er diagnosticeret med hjerteinsufficiens og omtrent 10.000 patienter får årligt stillet diagnosen. Det skønnes, at 5% af befolkningen over 75 år og 10% af de +85-årige har hjertesvigt. Hjertesvigt er en hyppig årsag til indlæggelser på medicinsk afdeling og medfører cirka 11.000 indlæggelser årligt. En praktise-rende læge i Danmark vil i gennemsnit have omkring 20 patienter med hjertein-sufficiens per 1000 listepatienter og få to nye tilfælde per år.

Hjertesvigtdiagnosen indebærer generelt en dårlig prognose med en dødelighed som er højere end mange af de alvorligste kræftformer. Trods be-tragtelig bedring i behandlingen over de seneste årtier er mortaliteten fortsat høj med en omtrentlig median overlevelse på blot 5 år. Prognosen er dog meget afhængig af alder samt typen og svær-hedsgraden af hjertesvigt. Hjertesvigt ses ofte hos patienter med anden bety-dende komorbiditet herunder diabetes, adipositas, kroniske lungesygdomme og nyreinsufficiens. Komorbiditet forværrer den i forvejen dårlige prognose og van-skeliggør ofte diagnostikken pga. over-lappende symptomatologi og kliniske fund. Mortaliteten med evidensbaseret medicin kan halveres og prognosen bedres, jo hurtigere relevant behandling opstartes. Det er derfor af afgørende at få diagnosticeret patienterne tidligt for at identificere de rigtige patienter til be-handlingen og undgå overbehandling af patienter uden hjertesvigt.

Definition

Hjertesvigts er definitorisk et klinisk syndrom som kræver tilstedeværelsen af både symptomer og kliniske tegn på hjertesvigt samt påvisning af abnorme kardielle strukturelle eller funktionelle abnormiteter, der fører til nedsat minut-

volumen og/eller abnormt forhøjede kardielle fyldningstryk.

Symptomer omfatter hyppigt ånde-nød, ødemer og træthed. Kliniske tegn kan være halsvenestase, lungestase, he-patomegali/ascites og perifære ødemer. Abnorme strukturelle eller funktionelle forandringer påvises oftest primært ved billeddiagnostik, hvor ekkokardiografi spiller en central rolle i beskrivelsen af de strukturelle og funktionelle forhold i hjertet herunder venstre ventrikel funk-tion med LVEF (left ventricular ejection fraction).

En del patienter har venstre ventrikel dysfunktion uden symptomer og de er således principielt ikke omfattet af definitionen på hjertesvigt. Desuden er symptomerne på hjertesvigt ofte uspeci-fikke og kan skyldes andre sygdomme. Det er derfor vigtigt, at diagnosen ikke alene stilles på symptomer, men også baseres på objektive fund.

Årsager

Hyppigste årsager til hjertesvigt om-fatter iskæmisk hjertesygdom, hy-pertension, diabetes og atrieflimmer. Sjældnere årsager omfatter familiære/genetiske kardiomyopatier, infektiøse/inflammatoriske sygdomme (f.eks. myokardit og sarkoidose), aflejringssyg-domme (f.eks. amyloidose og hæmo-kromatose), toksisk påvirkning (f.eks. alkohol, amfetamin, kemoterapi og strå-lebehandling), klapsygdomme, perikar-diesygdomme, og en række medfødte strukturelle hjertesygdomme.

Diagnostik

Hjertesvigtsdiagnosen hviler på en række forskellige diagnostiske modalite-ter omfattende anamnese samt kliniske og parakliniske undersøgelser. De diag-nostiske undersøgelser ved hjertesvigt foretages dels for at bekræfte diagnosen og desuden for at vurdere typen og sværhedsgraden af hjertesvigt, hvilket har prognostiske og terapeutiske konse-kvenser.


Symptomer: De vigtigste symptomer ved hjertesvigt er åndenød, træthed og væskereten-tion. Sværhedsgraden af åndenød vur-deret ved NYHA klassifikationen skal af-dækkes, da det har vigtige prognostiske og terapeutiske konsekvenser.

Anamnese: Omfattende vurdering af risiko og mulig ætiologi på baggrund af information om evt. koronarsygdom, diabetes, kar-diotoxisk kemoterapi, hypertension, rygning, lipidstatus, alkohol og familiær disposition.

Objektiv undersøgelse: De kliniske tegn på hjerteinsufficiens inkl. vægt undersøges med henblik på afklaring af væskeretention, undersø-gelse for halsvenestase samt stetoskopi med henblik stasekrepitation, arytmier og kardiale mislyde som udtryk for kla-psygdom og eventuel tilstedeværelse af en tredje/galloprytme. BT måles og vil ved lavt minutvolumen ofte være lavt og med reduceret pulstryk.

EKG: Patienter med hjertesvigt har sjældent normalt EKG. Omvendt er EKG foran-dringer sjældent specifikke for hjerte-svigt. EKG kan vise tegn til hypertrofi eller iskæmisk hjertesygdom herunder abnorme Q-takker. Grenblok og intra-ventrikulære overledningsforstyrrelser er hyppige ved hjertesvigt. Eventuelle arytmier kan både forårsage eller for-

værre hjertesvigt og særlig atrieflimren forekommer hyppigt.

Biokemiske analyser: Standard blodprøver omfatter indled-ningsvis nyrevæsketal, leverfunktions-prøver, TSH, lipider og HbA1C/blod-sukker. De natriuretiske peptider BNP (brain natriuretic peptide) eller NT-Pro BNP er gode som ”rule-out” markører ved hjertesvigt. Hvis NT pro-BNP < 125 pg/ml (15 pmol/l) bør overvejes anden årsag til åndenød. De natriuretiske pep-tider kan aldrig stå alene og skal vurde-res i sammenhæng med symptomer og objektive fund. Af potentielle faldgruber i tolkningen skal man være opmærksom på at de stiger ved stigende alder, atrie-flimren og nedsat nyrefunktion og er lavere hos overvægtige

Røntgen af thorax: Kan påvise lungestase og forstørret hjerte, men anvendes primært diffe-rentialdiagnostisk i forhold til eventuel lungesygdom

Lungefunktion: Anvendes primært i forhold til eventuel lungesygdom. En del patienter med sværere hjertesvigt har ledsagende re-striktiv nedsat lungefunktion.

Ekkokardiografi: Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt, idet kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kri-terium, og ved ekkokardiografi afklares

ofte patogenesen til hjertesvigt. Der foretages vurdering af kammerdimen-sioner og geometri, vægtykkelser, systo-lisk regional- og globalfunktion, diasto-lisk funktion, vurdering af intrakardielle trykforhold, samt vurdering af hjertets klapforhold. Traditionelt udtrykkes ven-stre ventrikels systoliske funktion som venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF). Rutinemæssige ekkokardiogra-fiske kontroller ved hjerteinsufficiens er ikke indicerede når først diagnosen er stillet.

Koroararteriografi og hjerteCT: Undersøgelse af koronarkar vil ofte indgå i udredningen af årsagen til hjertesvigt. Hjertesvigtspatienter med reduceret LVEF og angina bør som ud-gangspunkt have lavet invasiv koronar arteriografi, hvor der samtidig vil være mulighed for at lave ballondilatation af betydende stenose. Patienter med la-vere sandsynlighed for iskæmisk hjerte-sygdom undersøges ofte med hjerteCT, der som non-invasiv undersøgelse er god til at udelukke koronarsygdom.

Andre billeddiagnostiske undersøgel-ser: Isotopventrikulografi, PET- og SPECT-scanning kan anvendes til bestemmelse af venstre ventrikels uddrivningsfraktion henholdsvis myokardiets perfusion og glukosemteabolisme. MR-scanning kan anvendes til meget præcis bestemmelse

• Tidligere kendt koronarsygdom, hypertension, diabetes, uforklaret åndenød

• Lungestase, kardiel mislyd, bilatale ankelødemer, halsvenestase

• Abnormt EKG

• *Forhøjede natriuretiske peptide (NT pro BNP>=125 pg /ml )

Ekkokardiografi

Hvis hjertesvigtsdiagnosen bekræftes søges ætiologi og relevant behandling opstartes

Hjertesvigt usandsynlig, overvej anden årsag

Diagnostisk strategi ved mistanke om hjertesvigt

Nej

Normal

Hvis ja til mindst 1

*Natriuretisk peptider kan måles hvis tilgengæligt og ved lang ventetid på ekkokardiografi

Fortsættes næste side


Læs Lægemagasinet på nettetwww.laegemagasinet.dk

af ventriklernes funktion og volumen samt klap og flowforhold. Desuden til-lader MR scanning en lang række meto-der til at vurdere myokardiestruktur og funktion herunder forekomst af myokar-diel fibrose.

Højresidig hjertekateterisation: Anvendes ikke rutinemæssigt i udred-ning af hjertesvigt, men kan være nyttig i de få tilfælde, hvor der efter almindelig udredning fortsat er tvivl om diagno-sen. Endvidere indgår undersøgelsen i udredning af patienter der vurderes til avanceret hjertesvigtsbehandling herun-der hjertetransplantation og mekaniske hjerter.

Inddeling

Baseret på LVEF kan hjertesvigt i hen-hold til de seneste nationale og euro-pæiske guidelines inddeles i 1) HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction ) når LVEF ≥ 50 %, 2) HFmrEF (heart failure with midt range ejection fraction) når LVEF er 40-49 % og 3) HFrEF (heart failure with reduced ejec-tion fraction) når LVEF < 40 %. Inddelin-gen baseret på LVEF er delvis arbitrær, men har store prognostiske og terapeu-tiske konsekvenser.

HFpEFHFpEF, der ofte benævnes diastolisk hjertesvigt, er kendetegnet ved ”det lille stive hjerte” med normal uddrivnings-kraft af ventriklerne, men kompromit-teret fyldning af hjertet i diastolen. Den abnorme fyldning betinges af nedsat ventrikulær relaxation, hvilket resulterer i abnormt forhøjede tilløbstryk i hjertet. Ofte ses venstre ventrikelhypertrofi og forstørret venstre atrium som kon-sekvens af det forhøjede tilløbstryk. HFpEF er omtrent lige så hyppigt som HFrEF og er associeret med øget alder, hypertension, atrieflimren, adipositas, diabetes og nyreinsufficiens. Morta-liteten ved HFpEF er generelt lavere end ved HFrEF og ofte med højere

forekomst af non-kardiovaskulære dødsårsager som udtryk for den ofte ledsagende komorbiditet. Der desværre endnu ingen dokumenteret medicinsk behandling som har effekt på overle-velsen blandt patienter med HFpEF. Be-handlingen rettes derfor mod diuretika som ofte har god symptomatisk effekt samt behandling rettet mod associeret sygdom. Pågående kliniske studier vil afklare om SGLT-2 hæmmere kan have en gunstig effekt.

HFmrEFHFmrEF omfatter ca. 10-20 % af alle hjertesvigtspatienter, hvoraf en del tidligere har haft HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction). HFmrEF betragtes som en gråzone mellem HF-pEF og HFrEF og den prognostiske og terapeutiske betydning af HFrEF er ikke endeligt afklaret og kategorisering af HFmrEF betragtes af nogen som kontro-versiel alene betinget af måleusikkerhe-den ved bestemmelse af LVEF.

HFrEFHFrEF, der også har været benævnt sy-stolisk hjertesvigt, er kendetegnet ved ”det store slappe hjerte”, hvor volumen af venstre ventrikel ofte er øget og kon-traktiliteten nedsat. Ved HFrEF ses oftest også en diastolisk dysfunktion, hvilket er en af grundene til at betegnelserne HFrEF og HFpEF foretrækkes fremfor systolisk og diastolisk hjertesvigt. I mod-sætning til HFpEF, er den farmakologi-ske behandling veldokumenteret ved HFrEF og resulterer i markant forbedret overlevelse og reduktion af symptomer. Desuden er der dokumenteret øget overlevelse ved ICD blandt patienter med hjertesvigtssymptomer og LVEF <35% trods medicinsk behandling og den gunstige effekt af biventrikulær-pacing er veldokumenteret blandt patienter med symtomatisk HFrEF trods optimal medicinsk behandling, ved LVEF<35% og bredt venstresidigt gren-blok.

Diagnostisk strategi

Den diagnostiske strategi sigter mod at afklare ætiologi og fastlægge hjertesvigt-sygdommens sværhedsgrad, planlægge farmakologisk og non-farmakologisk be-handling samt vurdere prognose.

Hvis symptomer og klinisk undersø-gelse giver mistanke om hjertesvigt kan man enten direkte foretage en billed-diagnostisk undersøgelse eller en scree-ning med EKG og natriuretiske peptider. Det sidste er oftest mest rationelt, hvis ekkokardiografi ikke er let tilgængeligt som f.eks. i almen praksis. Hvis EKG og natriuretiske peptider er normale bør der primært foretages udredning for anden sygdom som årsag til symp-tomerne. Ved abnormt EKG og/eller forhøjede natriuretiske peptider er der indikation for ekkokardiografi med hen-blik på vurdering af ventrikelfunktion og eventuelt strukturelle eller funktionelle abnormiteter. Efterfølgende foretages yderligere undersøgelse af ætiologi og der iværksættes relevant farmakologisk og non-farmakologisk behandling

Litteratur

Acute and Chronic Heart Failure Guidelines, ESC Clinical Practice Guidelines EHJ (2016) 37 (27):2129-2200 – https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128

Dansk Selskab for Almenmedicin, Kronisk Sy-stolisk Hjertesvigt, 2013 https://vejledninger.dsam.dk/media/files/8/hjerteinsufficiens.pdf

Dansk Kardiologisk Selskab, Hjertesvigt Vej-ledning 2007 https://www.cardio.dk/media/com_reditem/files/customfield/item/6579/Hjerteinsufficiens.pdf

Danske Kardiologisk Selskab, National Behand-lingsvejledning https://www.nbv.cardio.dk/nbv

Vil du også løbe for en andens liv?

Kristine er 22 år og hjerteløber. Vil du også være med?Hvert minut tæller, når et menneske får hjertestop. Som hjerteløber får du besked, hvis én i nærheden har brug for en hjertestarter og livreddende førstehjælp. På hjerteløber.dk kan du blive klogere på, hvad det kræver at blive en af de mere end 70.000 førstehjælpsomme mennesker, der vil slippe, hvad de har i hænderne, for at løbe for en andens liv. Se de små fi lm, tag stilling til om det er noget for dig, og hent appen TrygFonden Hjerteløber.

13486_TF_Hjerteloeber_annonce_210x297_LaegemagasinetDiabetes.indd 1 03/12/2019 16.17


Ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFL)– Ses også ved type 2 diabetes




HVIDOVRE HOSPITAL

Fedtlever er den mest udbredt lever-sygdom i verden, og omkring én ud af fire danskere er ramt. Fedtlever skyldes ophobning af fedt i levercellerne, og de hyppigste årsager er alkohol, overvægt og type 2 diabetes. Kun en lille andel af patienter med fedtlever udvikler symp-tomer. Fedtleversygdommen starter med at der aflejres fedt i leveren, efter-følgende kan der opstå inflammation i fedtleveren (ikke-alkoholisk steatohepa-titis, NASH) eventuel fibrose og cirrhose (figur 1). Sygdommen forekommer hyp-pigst blandt overvægtige og hos patien-ter med type 2 diabetes.

Fedtleveren medfører insulinresi-stens, som øger risikoen for type 2 diabetes og hjertekarsygdomme (figur 1). Nogle normalvægtige, herunder per-soner fra Asien, er i risiko for at udvikle fedtlever, og det skyldes formenligt en genetisk disposition til at aflejre fedtet centralt herunder i leveren og ikke i det

subkutane væv. Fedtlever medfører øget risiko for fedtaflejringer i muskel-celler, der medfører øget insulinresi-stens med type 2 diabetes til følge.

Fedtlever skal mistænkes hos type 2 diabetespatienten ved forhøjede levertal som ALAT og basisk fosfatase. Fedtlever ses også ved alkohol overforbrug, under behandling med prednisolon og ved he-patitis B eller C. Patienten har som regel ingen symptomer på fedtlever, før der er udviklet fibrose eller cirrhose. Graden af fibrose er en vigtig prognostisk faktor og relaterer sig til mortalitet.

Patienter med steatose uden inflam-mation (NAFL) har normal livslængde. Ved nonalkoholisk steatohepatitis (NASH) varierer tallene for udvikling af cirrhose fra 3-26 %. Tilsvarende er cirr-hoseudviklingen ved alkoholisk hepatitis på 40-50 % over en 7-årig periode

Figur 1 viser, at fedtleveren er central i det metaboliske syndrom med risiko for udvikling af hjertekarsygdom og type 2 diabetes. Ved inflammation i fedtleveren udvikles steatohepatitis, evt cir-rhose med udvikling af hepatocellulært carcinom.


Superkluden der kan eliminere bakterier

Tlf. 75 56 70 77 · [email protected]

Supertowel mikrofiberklud er god til rengøring fordi: • opsamler bakterier og fedt• er selvdesinficerende• er smudsafvisende• er genanvendelig og vaskbar• er langtidsholdbar og miljøvenlig

Handy_Supertowel_180x128,5.indd 1 06/06/2019 09.29

Diagnosen

Leverbiopsi er den eneste sikre måde at klassificere leversygdommen på. ALAT, ASAT og gamma-glutamyltransferase kan være forhøjede, men niveauet rela-terer sig kun dårligt til sværhedsgraden af sygdommen.

Det er muligt at anvende billeddiag-nostik til at vurdere graden af steatose og fibrose (Ultralyd, CT- og MR scan-ning). MR spectroskopy anses for den bedste metode til påvisning af lever steatose. Ultralyd er den enkleste og billigste metode til at stille diagnosen. Leverbiopsi er den eneste sikre metode til at skelne mellem NAFL og NASH og til at vurdere fibrosegraden.

Fibrosevurdering kan også udføres ved hjælp af ”transient elastografi” med Fibroscan apparatet.

Der er udviklet såkaldte fibrosesco-res, og de kan med en vis sikkerhed forudsige fibrose og graden heraf. Fi-brosescores kan googles: www.NAFLD fibrosis score. Scoren benytter alder, BMI, glukosetolerance, AST, ALT, al-bumin, blodpladetal, der via en formel estimerer fibrosegraden.

Fund af NAFL medfører, at man skal udrede for type 2 diabetes ved hjælp af måling af HbA1c.

Behandling

Ikke-alkoholisk leversygdom er tæt associeret til overvægt og manglende motion. Vægttab har en positiv effekt på fedtindholdet i leveren og er hjørne-stenen i behandligen. Mest udtalt ses denne effekt efter fedmekirurgi. Mid-delhavskosten og ”Low carb” kost har

vist en gunstig effekt på fedtindholdet i leveren. Motion synes også at have no-gen effekt på fedtindholdet i leveren.

Der findes aktuelt ingen specifik me-dicinsk behandling af fedtleveren eller på dens progression til fibrose eller cir-rhose.

E-vitamin (800 IU/dag) er vist at forbedre inflammationstilstanden, og pioglitazon (Actos) er også vist at have en effekt på inflammationen. Aktuelt afprøves effekten af GLP-1 receptor agonisten semaglutide (ozempic®) på fedtleversygdommen.


Metabolisk kirurgi ved type 2 diabetes

AF LÆGE, PHD MARIA SAUR SVANE

Overvægtskirurgi udføres på indikatio-nen svær overvægt og medfører et stort og vedvarende vægttab. Hos patienter med type 2 diabetes vil overvægtki-rurgi desuden medføre en momentan bedring af sukkerstofskiftet og flertallet af patienterne vil helt kunne undvære diabetesmedicin efter indgrebet. Overvægtskirurgi er således den mest effektive behandling af type 2 diabetes og kaldes derfor også for ”metabolisk kirurgi”. I en nyere konsensusrapport udarbejdet af 45 internationale viden-skabelige selskaber anbefales det, at ”metabolisk kirurgi” indføres i behand-lingsalgoritmen for type 2 diabetes til patienter med et BMI >40 kg/m2 samt til patienter med et BMI >35 kg/m2 ved utilstrækkelig blodsukkerkontrol trods intensiv farmakologisk behandling og livsstilsintervention. Overvægtskirurgi er ikke implementeret i den danske be-handlingsvejledning af type 2 diabetes, men patienter med BMI >35 og samtidig type 2 diabetes kan henvises til vurde-ring af egnethed til overvægtskirurgi.

Operationstyper

I Danmark udføres primært operati-onstyperne gastrisk bypass og gastrisk sleeve (figur 1), som begge udføres laparoskopisk. Efter gastrisk bypass le-des føden uden om størstedelen af ma-vesækken, duodenum og første del af jejunum og ledes til den mere distale del af tyndtarmen, hvorfra der sker en øget sekretion af hormoner af betydning for både appetitregulering og insulin sekre-tion og dermed er afgørende for både vægttab og diabetesresmission. Ved ga-strisk sleeve omdannes mavesækken til et smalt rør, og dette medfører også at føden passerer hurtigere til tyndtarmen hvorved hormonudskillelsen ændres.

Vægttabets størrelse afhænger af operationstypen, men i gennemsnit vil patienterne tabe 30-40 kg (svarende til ca. 15 BMI-enheder). Vægttabet opnås typisk i løbet af 1-1½ år og herefter vil omkring 20% af patienterne opleve en

mindre vægtstigning. Den gennemsnit-lige patient vil 20 år efter operationen have opretholdt ca. 80% af det initiale vægttab. Kun ganske få patienter (< 5%) opnår ikke et vægttab på over 50% af deres overvægt. Generelt afhænger vægttabets størrelse udover operations-typen af den præoperative vægt samt diabetesstatus. I en samlet opgørelse af studier med min 2 års opfølgning var vægttabet 66% efter gastrisk bypass og 65% efter gastrisk sleeve (opgjort som procent af overvægten).

Begge operationstyper giver risiko for kirurgiske og medicinske komplikatio-ner. Bl.a. vil en del af patienterne være i risiko for at udvikle mangelsygdomme for mikronæringsstoffer og patienterne skal livslangt tage vitaminer og mineraler for at forebygge disse tilstande. Risikoen er mindre ved gastrisk sleeve sammen-lignet med gastrisk bypass.

Effekt på diabetes

Overvægtskirurgi er blevet sammenlig-net med optimal farmakologisk behand-ling af type 2 diabetes i en række ran-domiserede studier. Studierne varierer i forhold til operationstype, medicinsk behandlingsregime og i varighed, der er op til 5 år. Konklusionen på alle studi-erne, der sammenligner gastrisk bypass og/eller gastrisk sleeve med intensiv far-makologisk behandling med eller uden samtidig livsstilsintervention er, at en større andel af de opererede patienter opnår de pre-definerede mål for blod-sukkerkontrol. HbA1c reduceredes med 1,3-3,3%-points efter gastrisk bypass eller gastrisk sleeve, mens ændringen i de medicinsk behandlede grupper varierede fra et fald på 1,6%-point til stigning på 0,2%-point. I to studier blev patienterne fulgt i 5 år. Mingrone et al. har rapporteret at 50% af patienterne efter gastrisk bypass havde remission af diabetes, defineret som HbA1c < 6,5% uden medicinsk behandling, sam-menlignet med 0% i gruppen af medi-cinsk behandlede patienter. I et studie


af Schauer et al. blev patienter med dysreguleret diabetes randomiseret til gastrisk bypass, gastrisk sleeve eller me-dicinsk behandling og patienterne i de to operationsgrupper opnåede en bedre glykæmisk kontrol med brug af færre antidiabetiske præparater efter 5 år.

Remissionsraten af type 2 diabetes afhænger af hvilken defi nition der be-nyttes og varierer mellem 40-80%. Kort diabetesvarighed, højt niveau af faste C-peptid (en indikator af insulinsekreti-onskapacitet) samt fravær af insulinbe-handling er relateret til en højere remis-sionsrate. Hos nogle af de patienter, der initialt har opnået remission af type 2 diabetes, vil recidiv af hyperglykæmien opstå. Således skal patienterne livslangt have foretaget årlig blodsukkerkontrol. Et evt. recidiv af type 2 diabetes vil typisk kunne reguleres med færre eller lavere dosis af antidiabetiske præparater

og patienterne vil fortsat have en bedre glykæmisk kontrol end præoperativt.

Både gastrisk bypass og gastrisk sle-eve resulterer altså i bedre glykæmisk kontrol end intensiv farmakologisk behandling. Udover effekten på glykæ-misk kontrol ses en nedsat forekomst af både mikro- og makrovaskulære komplikationer til type 2 diabetes, og en markant nedsat kardiovaskulær og total mortalitet er også rapporteret i fl ere store patientkohorter. Data på mortalitet er dog udelukkende fra observationelle opgørelse. Vægttabet vil også medføre en bedre livskvalitet.

Figur 1: Anatomien efter A. Gastrisk bypass og B. Gastrisk sleeve

A B

Gavnlige effekter af overvægtskirurgi Potentielle komplikationer til overvægtskirurgi

↑ Blodsukkerkontrol↓ Diabeteskomplikationer ↓ Mortalitet↓ Blodtryk↓ Triglycerid / ↑ HDL ↑ Livskvalitet↑ Søvnkvalitet

Blødning, infektion og tromboembolier Risiko for reoperation pga. kirurgiske komplikationerDumpingPostprandial hypoglykæmi Jernmangelanæmi Vitamin og mineral-mangelsygdomme Refl uxsygdom

Tabel: Opsummering af gavnlige medicinske effekter af gastrisk bypass eller gastrisk sleeve samt potentielle kirurgiske og medicinske komplikationer til de kirurgiske indgreb.


Sendiabetiske komplikationer – screening og behandling

AF PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED.

PETER ROSSING, STENO DIABETES

CENTER COPENHAGEN OG

KØBENHAVNS UNIVERSITET

Med stigende forekomst af type 2 diabetes er flere i risiko for senkompli-kationer. På trods af bedre behandlings-muligheder er der derfor flere som får komplikationer, som typisk er det som giver øget sygelighed, og dødelighed for personer med diabetes, og fører til store omkostninger til behandling for samfundet, da mange komplikationer som diabetiske fodsår og amputationer, blodpropper og nyresvigt er meget dyrt.

Senkomplikationer ved Type 2 dia-betes opdeles i makrovaskulære (AMI, apopleksi og perifer karsygdom) og mikrovaskulære, som omfatter diabe-tisk øjensygdom (retinopati), diabetisk nyresygdom (nefropati) og diabetisk nervebetændelse (neuropati). De ma-krovaskulære komplikationer er hoved-årsagen til tidlig død ved diabetes og der er en 2-4 x øget forekomst sammen-lignet med baggrundsbefolkningen og der mistes ca 8 års livslængde hvis man som 50 årig har type 2 diabetes [1]. De mikrovaskulære komplikationer er hyp-pigste årsag til blindhed i den arbejds-føre alder, hyppigste årsag til kronisk nyresvigt med behov for dialyse eller transplantation. Den diabetiske fod med sår og eventuelt amputationer er typisk en kombination af makrovaskulære (dårlig perfusion) og mikrovaskulære (neuropati) komplikationer. Heldigvis har undersøgelser de senere år vist at vi kan reducere forekomst og udvikling af senkomplikationer betydeligt.

Det er afgørende at tilstræbe god kontrol af alle risikofaktorer og sik-ring af regelmæssig screening for komplikationer, da der typisk ikke er symptomer på komplikationerne før de er meget fremskredne. Forhøjet glukose definerer diabetes og behandling heraf er vigtigt, men mindst lige så vigtigt er at behandlingen for at forebygge kom-plikationer, skal have fokus på kontrol af blodtryk, lipider, og livsstilsfaktorer som sund kost, motion og rygestop.

Selvom øget blodglukose er forbun-det med øget risiko for makrovaskulær

sygdom har det været vanskeligt at vise at reduktion i blod glukose i sig selv sænker risikoen for hjertekarsygdom. Derimod har studier som STENO 2 studiet vist at intensiv multifaktoriel behandling både med fokus på livsstil-sfaktorer samt medicinsk af de nævnte risikofaktorer havde markant effekt på hjertekarsygdom. Således kunne man efter 8 års behandling vise 50% relativ reduktion i forekomsten af ny hjertekar-sygdom, efter yderligere 5 år fandtes 50% reduktion i dødelighed. Efter 21 år var den mediane overlevelse forlænget med 8 år, og forekomsten af hjertesvigt var reduceret med 70% [2, 3].

For at nå disse resultater var der udover livsstilsinterventionen anvendt mål for Hba1c på 48 mmol/mol, blod-tryk 130/80 mmHg, kolesterol på <4,5 mmol/l (LDL<1.8) dvs de fleste var i statin behandling, og alle var i behand-ling med RAS blokade og hjertemagnyl. Det skal bemærkes at alle udover type 2 diabetes havde mikroalbuminuri og dermed høj risiko for hjertekarsygdom. Tilsvarende mål gælder for patienter som har haft hjertekarsygdom eller er i meget høj risiko, eks ved rygning, hy-pertension og familiær disposition. Ved type 2 diabetes uden særlige risikofak-torer anvendes magnyl ikke rutinemæs-sigt da risiko for blødning skal sættes i forhold til gevinsten [4].

Som noget nyt, har det vist sig, at de nye lægemidler SGLT2 hæmmere og GLP1 receptor agonister, der oprindeligt blev udviklet med henblik på at redu-cere blod glukose, også har gavnlige effekter på både makrovaskulære- og nyrekomplikationer samt hjertesvigt. Det gælder for SGLT2 hæmmere især i forhold til hjertesvigt og nyresygdom, og for GLP1 receptor agonisterne for arteriosklerose. Mekanismerne er ikke fuldt forstået, men skyldes formentlig meget andet end den blodsukker sæn-kende effekt. Begge stoffer sænker også vægt og blodtryk, og dertil er en lang række mekanismer foreslået som poten-tielle forklaringer.


De seneste danske og internationale retningslinjer fra 2018 og 2019 lægger vægt på, at har man manifest hjertekar-sygdom og type 2 diabetes skal man overveje at inkludere en SGLT2 hæm-mer eller GLP1 agonist med dokumen-teret effekt på hjertekarsygdom[5] og det støttes og styrkes af nylige interna-tionale retningslinjer [6] Dette skyldes at disse stoffer udover at reducere blod-glukose også har nedsat forekomsten af hjertekarsygdom i nylige studier. Da effekterne synes uafhængige af effekten på blod glukose og af niveau af blodglu-kose, foreslår de seneste anbefalinger at man bruger disse stoffer ved hjerte og nyresygdom uanset om man er i mål med blodglukose kontrollen, naturligvis med opmærksomhed på eventuel risiko for hypoglykæmi ved kombination med for eksempel insulin.

ØJNE: For retinopati og makulopati screenes med øjenundersøgelse med retinafoto (ca 1 gang om året evt hyp-pigere eller sjældnere afhængig af status for øjenforandringerne og risikofaktorer især hba1c og blodtryk). Udover gene-rel behandling af blodglukose og hyper-tension anvendes mere specifik behand-ling af retinopati med laser behandling af nethinden (især ved proliferativ reti-nopati) eller intra-okulær injektion af anti VEGF (antistof mod vascular endothelial growth factor) (især til behandling af ødem af retina = makulopati). Screening og behandling som anført har reduceret blindhed betydeligt.

Nyrer: Diabetisk nyresygdom karakteri-seres først af stigende urin albumin ud-skillelse, senere tab af nyrefunktion. Ved type 2 diabetes vil der være nogen med et mere ukarakteristisk forløb med ned-sat nyrefunktion med normal albumin

udskillelse. Her er risiko for nyresvigt dog væsentlig mindre. Der skal derfor årligt screenes for forhøjet urin albumin udskillelse, gerne med (morgen)urin albumin / kreatinin ratio som er ligeså godt som døgnurin til screening. Ved forhøjede værdier til mikroalbuminuri i gentagne prøver (mindst 2 ud af 3) (urin albumin / kreatinin ratio >30 -300 mg/g kreatinin) er der indikation for opstart af behandling med ACE hæmmer eller Angiotensin II receptor blokker. Ofte er det nødvendigt at kombinere med andre antihypertensiva for at styre blod-trykket som diuretika og calcium blok-kere. Udover urin albumin monitoreres nyrefunktion (eGFR) årligt, og blodtryk kontrolleres løbende. Som anført har SGLT2 hæmmerne vist tegn på nyrebe-skyttende effekt. CREDENCE studiet undersøgte canagliflozin hos patienter med type 2 diabetes og nyresygdom med urin albumin kreatinin>300 mg/g samt eGFR 30-90 ml/min/1.73m2. Her fandt man gavnlig effekt på udvikling af nyresygdom (og også hjertesygdom) med mindre behov for dialyse, mindre tab af nyrefunktion og desuden min-dre hjertekarsygdom ved behandling med canagliflozin sammenlignet med placebo [7]. Det har ført til at det nu an-befales at man bruger SGLT2 hæmmere ved type 2 diabetes med nyresygdom som defineret i CREDENCE studiet.

Nerver: Årligt laves fodundersøgelse med bedømmelse af følesans og puls-forhold samt identifikation af høj risiko fødder for eksempel med fejlstillinger der øger risikoen for sår. Almindelige problemer er perifer neuropati med smerter, og her kan behandling være med tricyckliske antidepressiva, alfa delta antagonister (gabapentin og pregabalin) antiepileptika mm komme

på tale og det kan være en vanskelig terapeutisk udfordring da behandlingen ofte medfører bivirkninger som sløvhed, mundtørhed mm.

Det er vigtigt også at være opmærk-som på autonome forhold, herunder f.eks erektiv dysfunktion som ofte kan behandles med fosfodiesterase-5-hæm-mere (PDE-5-hæmmere). Effekt opnås hos mellem 50 % – 80 %.

Hjertekarsystem: Selvom hjertekar-sygdom er den hyppigste dødsårsag ved diabetes og iskæmisk hjertesygdom kan være ”stum” uden symptomer el-ler med atypiske symptomer, anbefales regelmæssig screening for hjertekar-sygdom med for eksempel arbejdstest eller angiografier ikke. Det skyldes at det ikke er vist at bedre prognosen. Derimod screenes for risikofaktorer som blodglukose, blodtryk, lipider, og KRAM faktorer og det anbefales at udspørge grundigt til symptomer på hjertesyg-dom, såvel iskæmisk som hjertesvigt. Ved positive symptomer henvises til kardiologisk vurdering. Som anført er den multifaktorielle behandling af risiko-faktorerne meget vigtig for prognosen. Siden 2018 har retningslinjer dertil an-befalet at man overvejer brug af GLP1 receptor agonister eller SGLT2 hæm-mere med dokumenteret effekt på kar-diovaskulære endepunkter som en del af behandlingen hos patienter med type 2 diabetes og manifest arteriosklerotisk sygdom eller hjertesvigt.

Kvalitetssikring

Trods den generelle glæde over de mange nyttige registre vi har i Danmark, er regionernes register over type 2 dia-betes patienter (Dansk Voksen Diabetes Database), aktuelt meget mangelfuld,

Screening for komplikationer

Glykæmisk kontrol HbA1c Hvert besøg

Øjne Retina foto, visus Årligt (eller efter oftalmologisk vurdering)

Nyrer Urin albumin/kreatinin ratioeGFR

ÅrligtÅrligt

Nerver Vibrationssans Årligt

Fødder Inspektion og puls Årligt

Hjerte LipiderBlodtrykSymptomer (dyspnøe, angina, ødemer)Evt EKG – obs arrytmi

ÅrligtHvert besøgÅrligt


Da der har været problemer med indbe-retning af data fra sygehusenes nye IT-systemer og da der ikke har været ind-berettet data fra almen praksis i nogle år. Heldigvis ser mange af disse problemer ud til snart at være løst og dermed kan vi få overblik over om vi i tilstrækkelig grad opfylder de anbefalede retningslinier for screening og behandling af type 2 diabetes i Danmark. Tidligere data fra DVDD og fra databasen for øjenscree-ning ved diabetes (Diabase) tyder på at vi har været gode til screening for øjen-sygdom og nyresygdom, og ikke helt så gode til for eksempel fod-undersøgelse og kolesterolsænkende behandling.

Interessekonfl ikter

PR har modtaget honorar for undervis-ning eller deltagelse i advisory boards og styregrupper fra Astra Zeneca, Astellas, AbbVie, Bayer, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi Aventis (alle honorarer til institution)

Referencer

1. Walker, J., et al., Type 2 diabetes, socioeco-nomic status and life expectancy in Scotland (2012-2014): a population-based observa-tional study. Diabetologia, 2018. 61(1): p. 108-116.

2. Gaede, P., et al., Years of life gained by mul-tifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised

trial. Diabetologia, 2016. 59(11): p. 2298-2307.

3. Oellgaard, J., et al., Reduced risk of heart failure with intensifi ed multifactorial inter-vention in individuals with type 2 diabetes and microalbuminuria: 21 years of follow-up in the randomised Steno-2 study. Diabetolo-gia, 2018. 61(8): p. 1724-1733.

4. Group, A.S.C., Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mel-litus. N Engl J Med, 2018.

5. DSAM, Farmakologisk behandling af Type 2 diabetes. 2018.

6. Davies, M.J., et al., Management of Hy-perglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabe-tes Association (ADA) and the European As-sociation for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care, 2018.

7. Perkovic, V., et al., Canaglifl ozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephro-pathy. N Engl J Med, 2019. 380(24): p. 2295-2306.

Andre atypiske manifestationer og senfølger til diabetes mellitus – især hud og led

AF OVERLÆGE PHD, HANS-HENRIK LERVANG,

ENDOKRINOLOGISK AFDELING (AFSNIT 541),

HVIDOVRE HOSPITAL

I tværsnitsundersøgelser angives at mel-lem 30% og 70% uanset diabetes type vil opleve en eller anden hudmanifesta-tion i sygdomsforløbet. De hyppigste hudmanifestationer ved type 2 diabetes er infektioner og diabetisk dermopati. Ved type 1 diabetes viser en nyere un-dersøgelse, at abnorm tør hud på især på skinnebenene er hyppig. De øvrige hudsygdomme er sjældne.

Nedsat led mobilitet især svt. hænder og fødder, adhæsiv skulder kapsulitis og karpaltunnel syndrom er hyppige led-nære manfestationer ved diabetes.

Patogenesen bag de forskellige mani-festationer og den mulige sammenhæng til diabetes mellitus er ofte uafklarede, men mange formodes at være forbundet til glykosylering af vævsproteiner samt øget fi brosering i de berørte væv.

Hudsygdom relateret til diabetes

Diabetisk dermopatiDiabetisk dermopati (DD) optræder op i op til en 1/3 med diabetes uanset type. DD viser sig ved pletter i huden

fortil over tibia (Fig. 1). Friske læsioner viser sig som små mørkerøde skællende papler. Efterfølgende udvikles den karakteristiske atrofi ske hyperpigmen-terede violette til brunlige let skallende makulære læsion, runde til ovale og op til 1 cm i diameter. Årsagen er ukendt, men tidligere mekanisk traume eller infektion kan være præcipiterende fak-torer. DD er asymptomatisk. Der fi ndes ingen behandling, men læsionerne for-svinder ofte spontant.

Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans (AN) er en sjæl-den tilstand i blandt caucasere, men er hyppig i befolkninger med mørkere hudfarve. Klinisk er AN karakteriseret ved hyperpigmenterede og hyperkera-tiniserede områder lokaliseret omkring hudfolder især i nakke og aksiller (Fig. 2). AN er i reglen ledsaget af insulin-resistens og hyperinsulinæmi, og ses hyppigst ved type 2 diabetes, men kan også forekomme ved andre tilstande

Fortsættes side 28


Fig. 2Fig. 1

ledsaget af insulinresistens som fx PCOS og simpel adipositas. Årsagen til den epidermale proliferation er ukendt. Ef-fektiv behandling af grundsygdommen kan medføre hel eller delvis regression af AN.

Necrobiosis lipoidicaNecrobiosis lipoidica (NL) er en sjælden hudmanifestation. Prævalensen ved dia-betes er under 1 %. Ses ved både type 1 og type 2 diabetes. De fleste har dia-betes på påvisningstidspunktet. Resten har enten abnorm glukosetolerance, er familiært disponeret til diabetes eller ud-vikler diabetes efter år.

Hudelementet optræder typisk bilate-ralt prætibialt og over mediale malleol. Læsionen er langsomt voksende med en uregelmæssig overfalde og med ele-veret rød-brunlig kant. De centrale dele af læsionen er i starten erythematøs. Senere skifter farven i hudlæsionen til rød-gullig-brun (Fig. 3). Efterhånden præges hudlæsionen af atrofi, afble-gede farver og teleangiektasier centralt. Elementerne er ikke smertefulde, og er ofte ufølsommme overfor nåleprik og let berøring. Der går let hul på huden i ele-menterne både spontant og som følge af et beskedent traume. Over en 10 års periode ses hos omkring 15 % tendens til spontan heling, dog med varierende grader af blivende hudatrofi og ardan-nelse.

De karakteristiske NL elementer gør, at diagnosen oftest er klinisk op-lagt. Ingen sikker virksom behandling. Hudtransplantation ved ulceration er en mulighed ellers er det vigtigt at fore-bygge og undgå traumer i de NL berørte områder.

Diabetiske bullaeDiabetiske bullae eller bullosis diabe-ticorum er en sjælden tilstand, der ses hos voksne med både type 1 og type 2 diabetes af lang varighed og hyppigst hos mænd. Størrelsen af bulla er 0,5 til 5 cm. Bulla er typisk placeret på dor-

salsiden af fødder og underben. Bullae opstår spontant og er i sig selv ikke for-bundet med smerte. Bullae indeholder en klar steril serøs væske uden inflam-mationstegn. Spontan ruptur af bullae er vanlig med efterfølgende heling over 2 til 4 uger i reglen uden ardannelse. Reci-diverende bullae ses.

Diabetisk sklerodermiPatienter med diabetes har tykkere hud end personer uden diabetes. Diabetisk sklerodermi (DS) er asymptomatisk og erkendes derfor sjældent klinisk. Lokali-seret fortykkelse af huden ved diabetes findes i to former – en karakteriseret ved fortykkelse af huden på fingrene (se senere) og en anden karakteriseret ved en non-pitting fortykkelse af huden over øvre ryg, nakke og skulderregioner. Sidstnævnte tilstand, som er meget sjæl-den benævnes diabetisk sklerodermi og ses især hos ældre overvægtige med type 2 diabetes. Med tiden bliver den berørte hud tiltagende stram og uef-tergivelig med en skinnede voksagtig overflade. Der findes ingen specifik behandling.

Granuloma annulare (GA)GA er karakteriseret ved en eller flere rundagtige centralt affladede papler med mørkrødlige kanter. Elementet er i den lokaliserede form ofte placeret på dorsalsiden af hænder og fødder. I den dissiminerede form kan elementerne være symmetrisk placerede på arme, over nakke og overkrop, og sjældnere på underekstremiteterne. Enkelte stu-dier tyder på, at forstyrrelser i kulhy-dratstofskiftet optræder hyppigere end forventeligt ved den dissiminerede GA. GA er som regel asymptomatisk og selv-limiterende.

VitiligoVitiligo ses hos knapt 10% med type 1 diabetes. Vitiligo ses også hyppigt sam-men med andre autoimmune endokri-nologiske sygdomme. Klinisk er tilstan-

den karakteriseret ved depigmenterede hudområder oftest lokaliseret omkring kropsåbninger og til ekstremiteternes ekstensorsider. Vitiligo er i sig selv asymptomatisk. Nogen spontan remis-sion ses af og til. Ingen specifik behand-ling tilgængelig. Soludsatte områder bør beskyttes.

Eruptive xantomerEruptive xanthomer (EX) er karakte-riseret ved udbrud over dage til uger af grupper med små 1 til 4 mm store multiple gule papler med erythema-tøs basis (Fig. 4). Læsionerne ses især over glutealregioner, albuer og knæ, og kan være kløende og ømme. EX er associeret med forhøjede niveauer af triglyceridholdige lipoproteiner. Denne lipid abnormitet ses ved familiære former af hypertriglyceridæmi og ved svært dysreguleret diabetes. Kontrol af hyperglykæmi og hypertriglyceridæmi fører til svind af EX.

Andre hudfænomer forbundet med diabetes

En svagt gullig hudkulør ses hos 10 % af patienter med diabetes – tydeligst i håndfalder og fodsåler. Årsagen er ikke kendt. Øget non-enzymatisk glykosylering er en mulig forklaring. Ved dysreguleret diabetes ses ofte ru-beosis faciei (rosafarvet ansigtskulør). Tilstanden er formentlig forårsaget af

Fig. 3

Fig. 4


den småkarsdilation, der følger hy-perglykæmi.

Lipoatrofi og lipohypertrofi er kompli-kationer til insulinbehandling. Lipoatrofi var hyppig før introduktionen af rekom-binant humant insulin. Lipoatrofi viser sig ved en lokaliseret fordybning i huden på grund af svind af subkutant fedt. Årsagen er ukendt, men bl.a. lokal insulinindu-ceret lipolyse m.m. har været foreslået. Forandringen er blivende. Lipohypertrofi viser sig ved bløde knuder eller puder i subkutis især lokaliseret til områder hvor insulin injiceres gang på gang (Fig. 5). Der findes ofte nedsat sensibilitet i de lipohypertrofiske områder og insuli-nabsorptionen i disse områder kan være meget variabel. Lipohypertrofi kan fore-bygges og behandles ved skemalagte alternerende insulininjektionssteder.

Ledsygdomme

Diffus idiopatisk skeletal hyperostosis (DISH): Optræder hos op til 20 % med type 2 diabetes. Er karakteriseret ved calcifikation af de paraspinale ligamen-ter hyppigst førende til stivhed med indskrænket bevægelighed i thorakal columna fulgt af cervical og lumbal delen. Smerter er vanligvis ikke frem-herskende. Behandlingen kan være fysioterapi.

Nedsat ledmobilitet: Lettere grader af nedsat ledmobilitet med begrænset ekstention og flektion i interfalangeal-, metakarpofalangeal-, hånd-og fodled samt andre større led er en hyppig kom-plikation til både type 1 og type 2 diabe-tes. Hyppigheden af nedsat ledmobilitet stiger med diabetesvarigheden.

I hænderne starter bevægeind-skrænkningen oftest i 5. finger. Tilstan-den er ikke forbundet med smerte, der er normale radiologiske fund og der er ikke tegn på inflammatorisk sygdom. Tilstanden benævnes diabetisk cheiro-arthropati. I et mere avanceret stadium

ses ”diabetic stiff hand syndrome”. Dette syndrom er karakteriseret ved tykke fingre med stram voksagtig skle-rodermiagtig hud. De afledte fingerkon-trakturer kan klinisk demonstreres ved ”prayer’s sign”, hvor patienten ikke er i stand til at presse håndfladerne sam-men (Fig. 6). Der findes ingen specifik behandling.

Dupuytren’s kontrakturDupuytren’s kontraktur (DK) skyldes en fortykkelse og fibrose af den palmare aponeurose. Forkortning af fascien bevirker efterhånden fleksionskontrak-tur af en eller flere fingre. Alle fingre inklusive 1. finger kan være involveret. Starter hyppigst med 4. finger. Initialt observeres dannelse af noduli i den palmare aponeurose med ledsagende krympning af den overliggende hud. Noduli kan være ømme ved palpation. Hyppigheden af DK er forøget med en faktor 3 ved diabetes. Forekomsten af DK er positivt korreleret diabetesvarig-hed, men ikke med diabetes type. Effek-ten af fysioterapi i de tidlige stadier eller af lokal injektion med kortikosteroid er usikker. Kirurgisk behandling kan blive nødvendig i sværere tilfælde.

Fleksor tenosynovitis (springfinger)Ti procent af voksne med springfinger har diabetes. Springfinger optræder 5 til 10 gange hyppigere hos personer med diabetes. Tilstanden er karakteriseret ved proliferation af det fibrøse væv i seneskederne, som kan medføre afk-lemning af en fleksorsene i en snæver seneskede. Den dominante hånds tom-mel- og ringfinger er hyppigst afficeret. Patienten oplever et smertefuldt ”klik” – et spring med efterfølgende i reglen forbigående låsning af fingeren især ved ekstension. Klinisk bekræftes diagnosen ved palpation af en knude eller en for-tykkelse på en fleksorsene over caput af den relevante metakarpalknogle. Der

er rapporteret gunstig virkning af im-mobilisation, lokal steroid injektion og kirurgisk behandling.

Adhæsiv skulderkapsulitisAdhæsiv skulderkapsulitis (frosen skulder) er en skulderlidelse karakte-riseret ved diffuse skuldersmeter og nedsat ledbevægeligehed. Ledkapslen er fortykket og kontraheret, men der er ikke tegn på intraartikulær sygdom. Tilstanden ses 5 gange hyppigere ved diabetes. Der er en stærk association til diabetesvarighed, men ikke til diabetes type. Det er ikke vist, at intra-eller eks-traartikulær injektion af kortikosteroid ændrer forløbet, som i reglen er spontan heling over måneder til få år.

Akut Charcot fodAkut hævelse, rødme og varme svt. til et ankelled samt tilhørende fodrod og mellemfod (Fig. 7). Samtidig betydelig perifer neuropati, hvorfor hævelsen karakteristisk er uden smerter. Ved mis-tanke – er akut og absolut aflastning af berørte fod for at forebygge irreversible sammenfald af underliggende berørte fodrodsknogler et must. Akut henvis-ning til lokalt diabetes-ambulatorium/fodklinik. Mulige differentialdiagnoser er erysipelas, dyb venøs trombose og arthritis urica

Karpaltunnel syndromHyppighed i befolkningen ca 5%. Op-træder ca 4 gange hyppigere ved diabe-tes. Øget tryk på n. medianus i karpal-tunnelen over håndledet. Symptomer ofte meget karakteristiske. Ofte i vari-erende grad i begge hænder. Snurren især i de 3 første fingre. Denne snurren kan føre til natlig opvågning. Rysten af hænder fører typisk til lindring. Tendens til at tabe ting ud af hånden. Diagnose bekræftes ved EMG. Behandling er ope-ration med spaltning af retinaklet over det berørte håndled.

Fig. 5 Fig. 7Fig. 6


Cambridge Vægtplan-produkter er

måltidserstatninger på ca 200 kcal pr. produkt

indeholdende de vitaminer og mineraler, som kroppen

har behov for.

Cambridge Vægtplaner meget mere end en kur!

1-til-1support

Fleksible planer

Individuelle aftaler

Livsstils-ændringer

800 kcal

4 x CWP produkt

Fuld kosterstatning.

Minimum en uge,

maksimum tre uger

Trin 1

1200 kcal

2 x CWP produkt

+ 800 kcal sund

mad fordelt på

resten af dagen

Trin 3

1500 kcal

2 x CWP produkt

+ 1100 kcal sund

mad fordelt på

resten af dagen

Trin 4

Mit liv

Sund kost og

motion. Kombiner

evt. fortsat med

CWP-produkter

Trin 5

1000 kcal

3 x CWP produkt

+ 400 kcal sund

mad fordelt på

resten af dagen

Trin 2

Kontakt for mere information

Cambridge Danmark A/STlf.: [email protected]

Cambridge Vægtplan er baseret på velsmagende og mættende produkter i kombination med en uddannet Cambridge Vægtplan-konsulent. Denne kombination gør, at vægttabet oftere kan vedligeholdes og gamle vaner omdannes til en ny og bedre livsstil.

Et væsentligt og relativ hurtigt vægttab giver både synlige ændringer og et bedre velbefindende, der er meget motiverende. Jævnlige kontroller hos konsulenten over længere tid hjælper til at vægttabet fastholdes.

Nyere forskningsprojekter indenfor følgende områder understøtter ovenstående:• Diabetes (bl.a DIRECT studiet)• Gigt• Hjerte-/karsygdomme• Søvnapnø• Psoriasis• ”Før operation”-vægttab• Visse kræfttyper

Et kig i krystalkuglen – fremtidige behandlinger til type 2 diabetesDe kommende år vil der blive mulighed for nye behandlinger af type 2 diabetes. Det forklares ved, at der vil komme nye lægemidler, der fokuserer på vægttab, samtidig med at insulinsekretionen stimuleres. For de patienter, der fortsat behøver insulinbehandling for at kontrollere blodglukose, er nedenfor diskuteret nogle af de insulintyper, der aktuelt arbejdes med at udvikle.




HVIDOVRE HOSPITAL

Insuliner

Basal insulin én gang om ugenI løbet af 2020 vil fase 3 studier, hvor basal langsomtvirkende insulin til dose-ring én gang om ugen blive initieret. Det er spændende, hvordan det forløber. I første omgang lyder det besnærende med dosering én gang om ugen, men det er ikke uden problemer. Den lange halveringstid vil medføre, at det tager lang tid at titrere insulindosis op til den korrekte dosis. I situationer, hvor patien-ten ikke kan spise, er det også vanskeligt at reducere hurtigt på insulineffekten pga. den lange halveringstid, hvilket er et problem i relation til risikoen for at udvikle hypoglykæmi, og det kan blive nødvendigt at indlægge patienten til be-handling med intravenøs glukose.

Oral insulinEt andet område, der forskes i, er oral insulin. Normalt vil insulin nedbrydes i mavesækken hvis det indtages oralt. Aktuelt forsøges at ”pakke insulinet” ind så det er beskyttet mod denne ned-brydning og når insulinkapslen når ned i tyndtarmen frisættes en nål og insulinet injiceres i slimhinden og optages derfra. Flere fi rmaer forsøger at udvikle oralt insulin med teknikker som nævnte.

Smart insulin ”Smart insulin” betegner den teknologi, der på forskellig måde forsøger at få insulinaktiviteten i blodet til at følge blodsukkersvingningerne. Et interessant princip er at pakke insulinet i polymerer i underhuden, så insulinet frisættes fra

disse polymerer når blodglukose stiger og bindes når blodglukose er lav, der-ved forsøges at udvikle et negativ feed-back system så insulinkoncentrationen i blodet i højere grad passer til det aktu-elle blodglukose og derved reducerer hyper- og hypoglykæmi (fi gur 1).

Et andet princip bygger på at mo-difi cere insulinmolekylet, så det først

Figur 1 viser et princip, der er forsøgt i ud-viklingen af ”Smart insulin”, hvor et plaster placeres på huden, hvorved mange hun-drede mikronåle penetrerer til subkutis. På nålene er placeret polymerer, der indehol-der insulin, der frisættes med en hastighed, der styres af glukosekoncentrationen

Fortsættes side 32

Cambridge Vægtplan-produkter er

måltidserstatninger på ca 200 kcal pr. produkt

indeholdende de vitaminer og mineraler, som kroppen

har behov for.

Cambridge Vægtplaner meget mere end en kur!

1-til-1support

Fleksible planer

Individuelle aftaler

Livsstils-ændringer

800 kcal

4 x CWP produkt

Fuld kosterstatning.

Minimum en uge,

maksimum tre uger

Trin 1

1200 kcal

2 x CWP produkt

+ 800 kcal sund

mad fordelt på

resten af dagen

Trin 3

1500 kcal

2 x CWP produkt

+ 1100 kcal sund

mad fordelt på

resten af dagen

Trin 4

Mit liv

Sund kost og

motion. Kombiner

evt. fortsat med

CWP-produkter

Trin 5

1000 kcal

3 x CWP produkt

+ 400 kcal sund

mad fordelt på

resten af dagen

Trin 2

Kontakt for mere information

Cambridge Danmark A/STlf.: [email protected]

Cambridge Vægtplan er baseret på velsmagende og mættende produkter i kombination med en uddannet Cambridge Vægtplan-konsulent. Denne kombination gør, at vægttabet oftere kan vedligeholdes og gamle vaner omdannes til en ny og bedre livsstil.

Et væsentligt og relativ hurtigt vægttab giver både synlige ændringer og et bedre velbefindende, der er meget motiverende. Jævnlige kontroller hos konsulenten over længere tid hjælper til at vægttabet fastholdes.

Nyere forskningsprojekter indenfor følgende områder understøtter ovenstående:• Diabetes (bl.a DIRECT studiet)• Gigt• Hjerte-/karsygdomme• Søvnapnø• Psoriasis• ”Før operation”-vægttab• Visse kræfttyper


aktiveres ved stigende blodglukose som illustreret på (figur 2).

GLP-1 receptor agonister til behandling af overvægt og type 2 diabetes

Semaglutide 1 mg (Ozempic®) én gang om ugen er aktuelt det mest effektive lægemiddel vi har til behandling af type 2 diabetes. I gennemsnit reduceres HbA1c med 1.6 % eller 18 mmol/l og vægten med omkring 6 kg.

Oral semaglutidI løbet af 2020 vil vi have semaglutid (Rebelsus®) som tabletbehandling på det danske marked til behandling af type 2 diabetes. Tabletten skal indtages fastende om morgenen og i fase 3 pro-grammet synes effekten på HbA1c og vægt et ligge et sted mellem 0.5 mg og 1.0 mg som injektion én gang om ugen.

Semaglutid 2 mg én gang om ugenI et randomiseret studie sammenlignes Ozempic 2 mg én gang om ugen med den aktuelt maksimale 1 mg dosis til behandling af type 2 diabetes. Resul-taterne vil foreligge i løbet af 2020. Et godt gæt er at både vægttabet og re-duktionen i HbA1c er større med 2 mg én gang om ugen.

Semaglutid 2.4 mg til behandling af overvægt og fedmeAktuelt afprøves semaglutid 2.4 mg én

gang om ugen til behandling af over-vægt og fedme i et stort fase III program, hvor hovedparten af studierne vil være afsluttet i 2020. Ud fra fase II studierne kan forventes et vægttab på i gen-nemsnit omkring de 15 kilo eller mere. Hvis semaglutid 2.4 mg én gang om ugen kombineres med en effektiv livs-

stilsintervention, f.eks. lav kalorie kost (pulverkur), kan formentlig opnås et vægttab på 20 kilo eller mere hos en stor procentdel af overvægtige personer.

Et vægttab på 15 til 20 kilo vil hos ho-vedparten af type 2 diabetes patienter med nyopdaget eller en kort diabetesva-righed medføre remission af diabeten,

Figur 2 viser et andet princip ved udviklingen af ”Smart Insulin” eller ”glukose responderende insulin”. Når blodglukose stiger, aktives insulin, så det kan bindes til insulinreceptoren.

Figur 3. Den første GLP-1/GIP dual agonist er aktuelt i fase 3 udvikling. Agonister redu-cerer appetit og fødeindtagelse, stimulerer insulinsekretion og reducerer mængden af fedtvæv. GIP komponenten af agonisten skulle også forbedre insulinfølsomheden. Resultaterne fra fase 2 studiet er illustreret i figur 4.


samtidig med at hypertensionen og dyslipidemien, der karakteriserer type 2 diabetes patienten, bedres. Der er ikke noget nyt i, at store vægttab har en meget gunstig effekt på diabeten som beskrevet i dette nummer under livsstil-sintervention og i artiklen om metabolisk kirurgi.

Aktuelt er en amylin analog én gang om ugen som injektion udviklet af Novo Nordisk i fase 2, og det bliver spæn-dende at se hvor stort et vægttab den kan inducere. Fokus er også på andre af de appetitregulerende hormoner f.eks. PYY og glukagon evt. i kombination med en GLP-1 receptor agonist.

Dual GLP-1/GIP agonister

Netop resultaterne, der er opnået ved metabolisk kirurgi med vægttab på om-kring 40 kg i gennemsnit, har inspireret til at udvikle molekyler, der har flere hor-moneffekter. Aktuelt er en GLP-1/GIP agonist (Tirzepatid®) doseret én gang ugentligt i fase 3 udvikling. Figur 3 viser effekterne af en GLP-1/GIP agonist. Ef-ter 6 måneder fandtes en HbA1c reduk-tion på op til 2.4 % and et vægttab op til 11.3 kg (Figur 4). Op til 90 % af patien-terne opnåede en HbA1c < 7.0 % og 30 % opnåede en HbA1c < 5.7 %. Bivirknin-gerne var de velkendte fra mave-tarm-kanalen i form af kvalme, opkastning og diarre, som kendes fra behandling med en GLP-1 receptor agonist.

Kommentar

Behandlingen af type 2 diabetes vil for-mentligt gennemgå et paradigmeskifte indenfor de næste år. Fokus vil i langt højere grad blive på at opnå et stort vægttab, og derved opnå remission af type 2 diabetes. Samtidig vil de kardio-vaskulære risikofaktorer forbedres, og behovet for farmakologisk behandling reduceres. Det større vægttab vil også bedre patienternes livskvalitet.

Vi har i dag fremragende insulinpræ-parater, der er vanskelige at forbedre. Derfor arbejdes med nye administrati-onsformer og et af de spændende om-råder er ”Smart insulin”, hvor insulinets aktivitet reguleres via koncentrationen af den samhørende blodglukosekon-centration i blodet. Derved skulle spe-cielt risikoen for hypoglykæmi kunne reduceres. De prækliniske dyreforsøg er interessante og der er stor ”hype” omkring ”Smart insulin”, men der er lang vej til humane forsøg, der er så overbe-visende, at et fase 2 eller 3 udviklings-program kan initieres.

Figur 4 viser effekten på HbA1c og vægten efter 26 ugers behandling med forskellige doser af GLP-1/GIP agonisten doseret én gang om ugen. Effekten var markant, også når der sammenlignes med GLP-1 receptor agonisten dulaglutid (Trulicity®), der er illustreret med rødt. Bivirkningerne i form af kvalme, op-kastning og diarre var acceptable op til 10 mg og ikke forskellig fra dem, som kendes fra dulaglutid. Andre studier har vist, at bivirkningerne kan reduceres ved en langsommere optitrering af dosis end den i aktu-elle studie benyttede. Til sammenligning kan nævnes, at dulaglutid medfører samme reduktion i HbA1c som liraglutid (Victoza®) 1.8 mg dagligt, men en mindre reduktion i kropsvægten.

Tlf: 20 22 36 45 • [email protected] www.diasence.dk

Effektivt middel til pleje og heling af bl.a. kroniske sår, diabetiske fodsår, forbrændinger, øjenbetændelse, virus og svamp

SÅRMIDDEL NU PÅ APOTEKET

• Microdacyn® skaber ikke resistens, belaster ikke miljøet.Microdacyn® indeholder ikke konserveringsmiddel,steroider eller antibiotika.

• Produktet er godkendt som medicinsk udstyr kl. IIB,og det kan derfor købes i håndkøb uden recept

• Den afgørende faktor for produktets funktion er indholdetaf den patenterede – superiltede – hypoklorsyre (HOCI),som også er en naturlig del af kroppens medfødteimmunsystem

• Microdacyn® er klar til brug, pH-neutralt, allergivenligt oghar ingen kendte bivirkninger på mennesker

• Microdacyn® kan fås som en Wound Care sårskyllevæskeog hydrogel til mindre sår, skrammer og rifter

• Microdacyn® bør, grundet sine alsidige anvendelses- muligheder, indgå i ethvert husapotek

• Læs mere på: www.diasence.dk

FAKTA OM MICRODACYN®

KAN ANVENDES TIL:Microdacyn® hydrogel og -væske

anvendes til pleje og heling af kroniske sår, diabetiske fodsår, Ulcus cruris (arteriel og venøse), inficerede decubitus sår, forbrændinger (1., 2. og

3. grads), onkologiske sår, profylaktisk bakteriehæmmendeved akut opståede sår, Inficerede og nekrotiske traumatiske

sår og operationssår. Produktet kan også effektivt anvendes til øjenbetændelse, bylder, akne og

svamp i munden og på kroppen.

Informationsvideo

Microdacyn®, der også anvendes professionelt, fås som en hydrogel og væske, hvor kroppens egen forsvarsmekanisme mod sygdomsfremkaldende bakterier er genskabt vha. ultrarent vand og fint raffineret kogesalt, som har gennemgået en elektrisk proces.

Microdacyn® øger ophelingstiden ca. 30 - 40%, og ved brandsår er

ophelingstiden op til 50% hurtigere samtidig med, at tendensen til dannelse

af arvæv nedsættes væsentligt. Produktet indeholder ikke skadelige

stoffer og antibiotika.

Microdacyn® reducerer antallet af bakterier i sår uden at inde- holde skadelige stoffer eller lægemidler, hvorved det heller ikke kan skabe resistente bakterier. Produktet angriber multiresistente bakterier og bakterier, som danner biofilm.

Microdacyn® nedbryder også effektivt vira og svampe.

Microdacyn® angriber kun encellede mikroorganismer og ikke større cellestrukturer. Da produktet samtidig er hypotonisk, dannes der små huller i bakteriecellerne. Saltindholdet er højere inde i bakteriecellen end i Microdacyn® hydrogel- og væske, hvorved der trænger vand ind i bakteriecellen, indtil den ødelægges. Det er en effektiv måde at reducere antallet af bakterier.

Den virksomme del i Microdacyn® er hypoklorsyre, som også er en naturlig del af det medfødte immunsystem hos mennesket og dannes af hvide blodlegemers makrofager, når de skal bekæmpe bakterier.

Da produktet bygger på naturlige ingredienser, kan hydrogelen- og væsken forblive i såret uden at blive skyllet ud. Behandlingen egner sig også, inden for den professionelle behandling, til blot-tede led, brusk, ledbånd, sener og det indre øre.

Ved behandling af f.eks. blæner på læben og i munden konsta-teres ændringer i strukturen allerede efter 10 - 15 minutter.

Microdacyn® er let at håndtere, og forbliver sterilt efteråbningen – også ved direkte berøring af f.eks. en pipette.

Huden kan tolerere produktet i en sådan grad, at det også kan benyttes til spædbørn, og der er ingen kendte bivirkninger.
















svamp i munden og på kroppen.svamp i munden og på kroppen.

Informationsvideo





























svamp i munden og på kroppen.

Informationsvideo














Hos Novo Nordisk ændrer vi kursen for diabetes. I vores tilgang til at udvikle behandlinger, i vores løfte om at arbejde profitabelt og etisk og i vores søgen efter en helbredelsesmulighed.

DK

19T

MS0

00

23

2

5.

Mar

ts 2

019

Tresiba® (insulin degludec) 100 enheder/ml, 200 enheder/mlForkortet Produktinformation Lægemiddelform: Injektionsvæske, opløsning. Klar, farveløs, neutral opløsning. Indikation: Behandling af diabetes mellitus hos voksne, unge og børn fra 1-års-alderen. Dosering: Basalinsulin til subkutan indgivelse én gang dagligt på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, fortrinsvis samme tidspunkt hver dag. Hos patienter med type 2-diabetes mellitus kan dette lægemiddel administreres som monoterapi eller i kombination med orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister og bolusinsulin. Ved type 1-diabetes mellitus skal Tresiba® kombineres med korttids-/hurtigtvirkende insulin for at dække insulinbehovet ved måltiderne. Tresiba® doseres i overensstemmelse med patientens individuelle behov. Det anbefales at optimere den glykæmiske kontrol via dosisjustering baseret på faste-plasmaglucose. Justering af dosis kan blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Tresiba® 100 enheder/ml og Tresiba® 200 enheder/ml injektionsvæske, opløsning i en fyldt pen: Tresiba® findes i to styrker. For begge indstilles den nødvendige dosis i enheder. Dosistrinene er forskellige for de to styrker. Med Tresiba® 100 enheder/ml kan der administreres en dosis på 1-80 enheder for hver injektion, i trin af 1 enhed. Med Tresiba® 200 enheder/ml kan der administreres en dosis på 2-160 enheder for hver injektion, i trin af 2 enheder. Dosis indgives ved brug af halvdelen af volumen i forhold til basalinsulinpræparater med 100 enheder/ml. Dosistælleren viser antallet af enheder, uanset hvilken styrke der anvendes, og dosis skal ikke omregnes, når patienten skifter til en ny styrke. Fleksibelt administrationstidspunkt: Hvor administration på samme tidspunkt af dagen ikke er mulig, tillader Tresiba® fleksibilitet med hensyn til tidspunktet for administration af insulin. Der skal altid gå mindst 8 timer mellem injektionerne. Der er ingen klinisk erfaring med fleksibelt administrationstidspunkt af Tresiba® hos børn og unge. Patienter, som glemmer en dosis, rådes til at tage den, når de opdager forglemmelsen, og derefter genoptage deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang dagligt. Initiering: Patienter med type 2-diabetes mellitus: den anbefalede daglige startdosis er 10 enheder efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus: Tresiba® skal anvendes én gang dagligt sammen med måltidsinsulin og kræver efterfølgende individuelle dosisjusteringer. Skift fra andre insulinpræparater: Hyppig blodglucosekontrol anbefales i overgangsperioden og i de følgende uger. Doser og tidspunkter for samtidig behandling med hurtigtvirkende eller korttidsvirkende insulinpræparater eller andre antidiabetika skal muligvis justeres. Patienter med type 2-diabetes mellitus: For patienter med type 2-diabetes, som tager basal-, basal-bolus-, blandings- eller selvblandet insulinbehandling én gang dagligt, kan skift til Tresiba® ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. En dosisreduktion på 20% i forhold til den tidligere basalinsulin dosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer skal overvejes når der skiftes til Tresiba® fra basalinsulin to gange dagligt, og når der skiftes til Tresiba® fra insulin glargin (300 enheder/ml). Patienter med type 1-diabetes mellitus: For patienter med type 1-diabetes skal en dosisreduktion på 20% ud fra den tidligere basalinsulindosis eller basalkomponent af en kontinuerlig subkutan insulininfusionregime overvejes efterfulgt af individuelle dosisjusteringer baseret på det glykæmiske respons. Brug af Tresiba i kombination med GLP-1 receptoragonister hos patienter med type 2-diabetes mellitus: Når Tresiba® gives i tillæg til GLP-1 receptoragonister, er den anbefalede startdosis 10 enheder dagligt. Efterfølgende justeres dosis individuelt. Når GLP-1-receptoragonister gives i tillæg til Tresiba®, anbefales det at reducere dosis af Tresiba® med 20% for at minimere risikoen for hypoglykæmi. Dosis skal efterfølgende justeres individuelt. Ældre: Tresiba® kan anvendes til ældre. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt. Nedsat nyre- og leverfunktion: Kan anvendes til patienter med nedsat nyre- og leverfunktion. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt. Børn: Der er ingen klinisk erfaring med brugen af dette lægemiddel i børn under 1 år. Kan anvendes til unge og børn fra 1 år. Ved skift af basalinsulin til Tresiba® skal individuel dosisjustering af basal- og bolusinsulin overvejes for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Administration: Kun til subkutan anvendelse. Må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i alvorlig hypoglykæmi. Må ikke administreres intramuskulært, da det kan ændre absorptionen. Må ikke anvendes i insulininfusionspumper. Må ikke udtages fra cylinderampullen tilhørende den fyldte pen og ind i en sprøjte. Tresiba® administreres subkutant ved injektion i låret, overarmen eller abdominalvæggen. Injektionsstederne skal altid varieres inden for samme område for at nedsætte risikoen for lipodystrofi. Patienter skal instrueres i altid at bruge en ny nål. Genbrug af nåle til insulinpenne øger risikoen for blokerede nåle, hvilket kan føre til under- eller overdosering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Hypoglykæmi: Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Hos børn skal der udvises omhu, så insulindosis (specielt ved basal-bolus-behandlingsregimer) stemmer overens med fødeindtagelse og fysisk aktivitet for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Samtidige sygdomme i nyrer, lever eller sygdomme, som påvirker binyrer, hypofyse eller thyreoidea, kan nødvendiggøre ændringer i insulindosis. Den langvarige virkning af Tresiba® kan som ved andre basalinsulinpræparater forsinke normalisering af blodsukkeret efter hypoglykæmi. Hyperglykæmi: Utilstrækkelig dosering og/eller afbrydelse af behandlingen hos patienter, som har behov for insulin, kan føre til hyperglykæmi og potentielt til diabetisk ketoacidose. Desuden kan samtidig sygdom, især infektioner, føre til hyperglykæmi og derved et øget insulinbehov. De første symptomer på hyperglykæmi opstår normalt gradvist over en periode på timer eller dage. Symptomerne inkluderer tørst, hyppigere vandladning, kvalme, opkastning, døsighed, rødme og tør hud, mundtørhed, appetitløshed og acetoneånde. Ved type 1-diabetes mellitus fører ubehandlede hyperglykæmiske tilfælde i sidste instans til diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Skift fra andre insulinpræparater: Skift af en patient til en anden type, et andet mærke eller en anden fabrikant af insulin må kun ske under lægekontrol og kan medføre et behov for ændring af dosis. Kombinationsbehandling med pioglitazon: Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerteinsufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med pioglitazon og Tresiba® overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne observeres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. Øjensygdom: Intensivering af insulinbehandling med en hurtig forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati. Forebyggelse af medicineringsfejl: Patienterne skal instrueres i altid at kontrollere insulinetiketten før hver injektion for at undgå utilsigtet forveksling af de to styrker af Tresiba® såvel som andre insulinpræparater. Patienterne skal visuelt kontrollere de indstillede enheder på pennens dosistæller. Derfor er kravet til patienter, der selvinjicerer, at de kan aflæse dosistælleren på pennen. For at undgå doseringsfejl og potentiel overdosering, skal patienter og sundhedspersonale aldrig anvende en sprøjte til at udtage lægemidlet fra cylinderampullen i den fyldte pen. I tilfælde af blokerede nåle, skal patienter følge instruktionerne beskrevet i brugervejledningen, som findes sammen med indlægssedlen. Insulinantistoffer: Insulin administration kan forårsage dannelse af insulinantistoffer. I sjældne tilfælde vil tilstedeværelsen af insulinantistoffer nødvendiggøre justering af insulindosis for at korrigere en tendens til hyper- og hypoglykæmi. Natrium: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23mg) per dosis. Interaktioner: Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende lægemidler kan nedsætte insulinbehovet: Orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister, monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende lægemidler kan øge patientens insulinbehov: Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan enten øge eller reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. Graviditet, amning og fertilitet: Ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba® til gravide kvinder eller med anvendelse af Tresiba® under amning. Det er ukendt, om insulin degludec udskilles i humant mælk. Der forventes ingen metabolisk påvirkning af nyfødte/spædbørn, der ammes. Reproduktionsstudier med insulin degludec hos dyr har ikke vist nogen bivirkninger på fertiliteten. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller betjening af maskiner). Bivirkninger: Den hyppigst rapporterede bivirkning under behandling er hypoglykæmi. Immunsystemet: Overfølsomhed (hævelse af tunge og læber, diarré, kvalme, træthed og kløe), urticaria. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi. Kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Svær hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt, og kan omfatte koldsved, kold bleg hud, udmattelse, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Hud og subkutane væv: Lipodystrofi. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktioner på administrationsstedet (inklusive hæmatom, smerter, hæmoragi, erytem, knuder, hævelse, misfarvning, pruritus, varme samt fortykkelse på injektionsstedet), perifert ødem. Overdosering: En specifik overdosis af insulin kan ikke defineres, men hypoglykæmi kan dog udvikles over forskellige faser. Opbevaring og holdbarhed: 30 måneder. Før ibrugtagning: Opbevares i køleskab (2°C-8°C), ikke for tæt på køleelementet. Må ikke fryses. Under brug: Tresiba® FlexTouch® 100 enheder/ml og 200 enheder/ml: Opbevares i højst 8 uger. Opbevares under 30°C. Kan opbevares i køleskab (2°C–8°C). Tresiba® Penfill®: Må ikke køles ned. Opbevares under 30°C i højest 8 uger. Opbevar Tresiba®

Penfill® i den ydre karton og Tresiba® FlexTouch® med penhætten påsat for at beskytte mod lys. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet har generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Tresiba® FlexTouch® 100 enheder/ml 5 x 3 ml. Tresiba® FlexTouch® 200 enheder/ml 3 x 3 ml. Tresiba® Penfill® 100 enheder/ml 5 x 3 ml. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 02/2018) (DK/TB/0517/0190(2)). Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6. sal, 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Referencer:

1. Tresiba® senest godkendte produktresumè Februar 2018

2. Lane W, Bailey TS, Gerety G, et al. Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 1 Diabetes: The SWITCH 1 Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(1):33–44.

3. Wysham C, Bhargava A, Chaykin L, et al. Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318(1):45–56.

18024013 NN Tresiba PLIGT Best Practice 210x297mm.indd 1 02/04/2019 11.55

LÆS INDE I BLADET - laegemagasinet.dk...LÆS INDE I BLADET MAGASINET MA GASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER T L V Æ S T I L MAGAS N I Æ G December 2019 33. årgang ISSN

Documents