Nr. 5 oktober 2016 30. årgang ISSN Nr. 0902-1787 MAGASINET · LÆS INDE I BLADET MAGASINET MA GASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER T L V Æ S T I L MAGAS N I Æ G Nr.

L Æ S I N D E I B L A D E T

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R o g S P E C I A L L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

N r. 5 oktober 2016

30. årgang

ISSN N r. 0902-1787

Riv muren ned og se på helhedenAF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE

Læger vil ikke pålægges en pligt til at tage livet af deres patienterAF OLE J. HARTLING

Kan smertestillende medicin medføre kronisk hovedpine?AF LÆGE PHD-STUDERENDE LOUISE NINETT CARLSEN, LÆGE PHD MARIA LURENDA WESTER-GAARD, OVERLÆGE DR.MED. LARS BENDTSEN, PROFESSOR, DR.MED. RIGMOR HØJLAND JENSEN

Polyfarmaci og ældreAF AFDELINGSLÆGE LENE HØIMARK OG OVERLÆGE,

LEKTOR,DR.MED., PH.D. TORBEN LAURSEN

Vores besøgshunde kan gøre en forskel i jeres hverdag

Bliv en del af en veletableret og gratis ordning, der gør en forskel for udsatte borgere

TrygFonden Besøgshunde er den eneste lands-dækkende besøgshundeordning i Danmark. Vi har landets største korps af frivillige hundeejere, der har tid og overskud til at dele deres hund med sårbare og udsatte mennesker på institutioner.

En besøgshundeordning skal være til glæde og gavn for både hunde, borgere og institutioner. Derfor stiller vi høje krav til hundenes sundhed og hunde-ejernes kompetencer og motivation. Vores unikke

godkendelsesprocedure og efterfølgende tilbud til korpsets hundeejere skal styrke sikkerheden på institutionerne og sikre besøgenes succes.

Det, der sker mellem menneske og hund, kan styrke livskvaliteten og sænke udsatte borgeres barrierer for at modtage hjælp. Vil I være en del af ordningen? Læs mere og tilmeld din institution på besøgshunde.dk

TrygFonden Besøgshunde er velegnede, sunde og sociale hunde velforberedte og kompetente hundeejere gratis for alle institutioner i Danmark

11906 BH Annonce Lægemagasinet 210x297+3mm.indd 1 25/04/2016 16.15

Ansvarshavende:Adm. direktør Tina Brage Vabø

Journalist:Gordon [email protected]

Redaktionen:Cand polit. John Vabø (redaktør) Speciallæge dr. med., Jette IngerslevSpeciallæge i gynækologi, Christine FeldingProfessor emeritus, dr. med., Hans Ibsen

Artikler, pressemeddelelser, produkt-informationer m.v. modtages på e-mail: [email protected], og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana [email protected]

Abonnement:6 udgaver (incl. moms):Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på [email protected] henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:[email protected]

Redaktionens og udgivers adresse:SCANPUBLISHER A/SForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1784

Layout og tryk:Scanprint a|s

LÆGEMAGASINET 5 3

INDHOLD 5/2016

Besøg

www.cotedor.dk

Riv muren ned og se på helhedenAF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE 4Læger vil ikke pålægges en pligt til at tage livet af deres patienterAF OLE J. HARTLING 6Kan smertestillende medicin medføre kronisk hovedpine?AF LÆGE PHD-STUDERENDE LOUISE NINETT CARLSEN, LÆGE PHD MARIA LURENDA

WESTERGAARD, OVERLÆGE DR.MED. LARS BENDTSEN, PROFESSOR, DR.MED. RIGMOR HØJLAND

JENSEN, DANSK HOVEDPINECENTER, NEUROLOGISK KLINIK, RIGSHOSPITALET-GLOSTRUP 10Polyfarmaci og ældreAF AFDELINGSLÆGE LENE HØIMARK OG OVERLÆGE, LEKTOR,DR.MED., PH.D. TORBEN LAURSEN,

KLINISK FARMAKOLOGISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL 14Yoga – og virkning på BlodtrykAF PROFESSOR EMERITUS, DR.MED. HANS IBSEN 22Non-farmakologisk behandling – nye perspektiverAF SPECIALLÆGE, DR. MED. JETTE INGERSLEV 23En livslang kamp mod migræne 28Nyt fra gynækologifrontenAF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING 30Nye internationale guidelines skal optimere allergibehandlingen AF KOMMUNIKATIONSKONSULENT DITTE CLAUSEN, HOLM KOMMUNIKATION 34Satellitter – og andre veje at forny din praksisAF LEDER AF TEAM PRAKSIS THOMAS BACH ANDERSEN, LÆGERNES BANK 38Infl uenzavaccination 40Måltidet – dets magi og terapiAF SPECIALLÆGE, DR. MED. JETTE INGERSLEV 42

AF VIDENSKABSJOURNALIST

GORDON VAHLE

De otte nationale kvalitetsmål for sundhedsvæsenet er:

• Bedre sammenhængende patient-forløb

• Styrket indsats for kronikere og ældre patienter

• Forbedret overlevelse og patient-sikkerhed

• Behandling af høj kvalitet

• Hurtig udredning og behandling

• Øget patientinddragelse

• Flere sunde leveår

• Mere effektivt sundhedsvæsen

RIV MUREN NEDOG SE PÅ HELHEDENI 2006 blev en kvalitetsreform for sygehusene – altså den sekundære sundhedssektor – sat i gang. Nu, ti år senere er turen kommet til den primære sundhedssektor. Formålet er også nu at øge kvaliteten i behandlingen. Men måske er opdelingen i en primær og sekundær sektor den største hindring for at kvalitetsmålene kan nås med de begrænsede midler, der er til rådighed…

Tanken om, at opdelingen af sundheds-sektoren i sig selv er med til at gøre det vanskeligt at nå de opstillede mål, kommer fra FAPS, Foreningen af Prak-tiserende Speciallæger. Formanden, Carl Johan Erichsen udtrykker det ret bombastisk:

»Vi burde rive muren ned!« siger han.’Muren’ er ikke en barriere for det

faglige samarbejde mellem læger. Sam-arbejdet mellem hospitalslæger, læger i almen praksis og praktiserende special-læger foregår i det store hele gnidnings-frit. Kommunikation og udveksling af viden er også stort set okay, selv om det ofte er tungt at administrere. Det er hel-ler ikke samarbejdet mellem øvrige fag-grupper i sundhedssektoren, der er med til at skabe skel. Nej, ’muren’ er først og fremmest af økonomisk, planlægnings-mæssig og administrativ art…

»På disse områder er der på det nær-meste vandtætte skotter mellem hospi-talerne og det øvrige sundhedsvæsen, og det koster både økonomisk og på den oplevede kvalitet hos patienterne,« påpeger Carl Johan Erichsen.

Fraværende i planerne

FAPS-formanden tager fat i sygehuspla-nen for at illustrere synspunktet:

»Det vigtigste formål med sygehus-planen er at sikre tilstrækkelig stor eks-pertise i behandlingen. Det kræver store ressourcestærke enheder, hvor specia-lister ser et tilstrækkeligt antal patienter til, at de kan opbygge og vedligeholde deres ekspertise, og hvor der er plads og råd til det bedste udstyr og up to date faciliteter. Derfor er det nødvendigt at samle specialerne på supersygehuse, og det er vi jo også i gang med.«

»Patienternes første prioritet er natur-ligvis at få den bedst mulige behandling

af de bedst mulige specialister. Men deres næste prioritet er at kunne være sammen med nære pårørende og i vante omgivelser så meget som muligt. I dag tilgodeser vi kun det første, og det skyl-des, at de praktiserende speciallæger er fuldkommen fraværende som en faktor, der kan tænkes med, når behandlingen planlægges,« påpeger Carl Johan Erich-sen.

Det borgernære sundhedsvæsen

»En patient har sjældent noget imod at rejse 90 km for at få foretaget en kompliceret underlivsoperation et sted, hvor det mest kompetente personale og det mest moderne udstyr fi ndes. Men hvorfor kan den efterfølgende kontrol ikke foregå hos en lokal gynækolog?« spørger Carl Johan Erichsen.

Svaret er, at det kunne den naturligvis godt, hvis der var en vilje til det. I dag skal patienten så i stedet rejse de samme 90 km fl ere gange for at få tjekket, at alt er, som det skal være.

»Det er ikke alt, der foregår hos en praktiserende speciallæge, der er raket-videnskab. Men det er det heller ikke på en specialistafdeling på et sygehus. Og dét, der ikke kræver ekstraordinær viden, men bare ’almindelig’ specialvi-den, kan ligeså godt foregå i det bor-gernære miljø, hvor patienten er tryg. De praktiserende speciallæger kan jo bare henvise patienten tilbage til su-persygehuset, hvis noget ikke går efter planen,« påpeger Carl Johan Erichsen, der selv har prøvet begge dele – både at være helt på forkant med udviklin-gen, forske og passe karrieren på et sygehus og at være tæt på patienterne i

Fortsættes side 20

Denne side er reserveret

Nordic Drugs

www.nordicdrugs.dk

LÆGER VIL IKKE PÅLÆGGES EN PLIGT TIL AT TAGE LIVET AF DERES PATIENTER

AF OLE J. HARTLING

Forslag om en lovliggørelse af aktiv dødshjælp (eutanasi) dukker næsten uvægerligt op kort efter en voldsom enkeltsag om en hård og lidelsesfuld skæbne, som har været eksponeret i medierne. Samtidig udføres ofte en meningsmåling om aktiv dødshjælp. Det kan indvirke på resultatet, at scenen på forhånd er sat i medierne blandt andet med udvalgte voxpops. Dømmekraften påvirkes, for der tales til følelser. De skeptiske, som forsøger at tale ud fra ge-nerelle principper kommer altid til kort over for den enkelte lidelseshistorie, og deres udsagn negligeres eller opfattes endog som udtryk for ufølsomhed.

Spørgsmålet i meningsmålingerne formuleres værdiladet, fordi man i selve ordlyden er nødt til at beskrive de omstændigheder, hvorunder aktiv dødshjælp skulle fi nde sted. Det lyder for eksempel:

”Mener du, at det skal være tilladt under visse omstændigheder at yde aktiv dødshjælp til alvorligt syge pa-tienter, der lider ubærligt og ikke har nogen udsigt til helbredelse, og hvor den alvorligt syge patient frivilligt og velovervejet anmoder om det?”

Ordlyden indeholder de to hovedargu-menter, der konstant fremføres for aktiv dødshjælp: At undgå ubærlig lidelse og at respektere selvbestemmelsesretten. Ubærlig lidelse kan ikke bæres, derfor ubærlig. Og frivillig og velovervejet viser hen til gode begreber som selvbestem-melse og en fri vilje, og til at afgørelsen ikke er forhastet. Hertil kommer, at selve ordet dødshjælp er et plusord – det handler om hjælp. Af og til indføjes også ordet værdighed. Hvem kan være imod? Med andre ord: spørgsmålet er rettet til et ja og er stillet i overensstem-melse med, at aktiv dødshjælp er ”godt ment”. Sådanne meningsmålinger fører

da også ret konstant til, at mere end tre fjerdedele af de adspurgte siger ja til aktiv dødshjælp, for det er umiddelbart svært at være uenig. Jeg er ikke i tvivl om, at det, som mange i virkeligheden svarer på er, at hvis de skulle vælge, sy-nes de ikke, at de selv eller andre men-nesker skal lide, og det synspunkt er der naturligvis tilslutning til.

Men det er usikkert, om de, der del-tager i meningsmålingen, véd, hvad de svarer på. Nej, det er endda sikkert, at mange ikke ved det. En bekendt sagde til mig, at han var tilhænger af aktiv dødshjælp, for da hans far lå for døden, holdt lægerne op med at behandle, så hans far fi k fred, og det var godt. Jeg forklarede ham, at det er både er i over-ensstemmelse med god lægegerning og lovligt at ophøre med en behandling, som ikke længere kan hjælpe en døende patient, og at det altså ikke er aktiv dødshjælp. Det indgår med symptom-lindring i den palliative indsats. ”Aktiv dødshjælp er at slå patienten ihjel,” sagde jeg. ”Nåh, ja … men nej, det går jeg da ikke ind for!” sagde han så.

Med bare en lille omformulering af spørgsmålet ville man derfor antagelig få andre svarprocenter. Det kunne lyde: ”Mener du, at det skal være tilladt under visse omstændigheder at slå alvorligt syge patienter ihjel?” Jeg har altså erstat-tet udtrykket ”aktiv dødshjælp” med ”slå ihjel”, og alene den formulering vil gøre det klart, hvad det egentlig er, man øn-sker lovliggjort. Nogle vil måske endda svare: ”Nej, ikke slå ihjel – hellere aktiv dødshjælp.”

Det er også en fejlkilde, at spørgsmå-let altid stilles til raske. De kender til al-vorlig og dødelig sygdom fra pårørende, fra besøg på hospitalet, fra beretninger eller fra medierne og tænker, at de véd, hvordan det er selv at være alvorligt syg. De tager stilling ud fra forestillingen om alvorlig sygdom.

Få emnet uddybet i bogen ”Aktiv dødshjælp – Kan vi mere end vi kan magte?” fra 2015, udgivet af Gyldendal.

LÆGEMAGASINET 5 7

Man har stillet nogenlunde samme spørgsmål som i eksemplet ovenfor til praktiserende læger i England. Her er der få procent, som siger ja. Hvorfor denne forskel? Jeg mener, forklaringen er, at læger for det første er klar over, hvad de svarer på, for det andet at de fra deres kliniske virke kender til lidelse og ikke som andre (og medierne) i samme grad forskrækkes og for det tredje, at de véd, hvem det vil blive pligtpålagt at udføre handlingen.

Men nogle få svarer altså ja. Her kom der for nogle år siden en interessant artikel fra Norge om lægers holdning til eutanasi. Den viste, at de læger, som var mest positive over for eutanasi, samtidig var mest paternalistisk indstillede. Det ligner et paradoks, fordi det netop er autonomi, som påstås at være tilgodeset ved eutanasi. Men paradokset er nok kun tilsyneladende, for motivet til at give patienten mulighed for at vælge euta-nasi – eller måske tilskynde patienten til det – kan være en oprigtig, men altså også paternalistisk overbevisning om, at det vil være bedst for vedkommende at få det valg at blive ombragt.

En anden undersøgelse viste, at læ-ger, som var længst væk fra klinikken og det direkte patientmøde, i højre grad var tilhængere af en lovliggørelse af euta-nasi, mens kirurger, onkologer og andre, som var direkte involveret i sværere pa-tientforløb, var modstandere.

Når jeg en sjælden gang møder en læge, som erklærer sig som tilhænger af en eutanasilov, får jeg den tanke, at han eller hun kun har begrænset klinisk erfa-ring eller, at de alligevel er faldet for de

gængse argumenter om at komme om ved den ubærlige lidelse, og at eutanasi vil respektere selvbestemmelsesretten. De har ikke fået øje på, at eutanasi er et fattigt svar på lidelse, fordi man ikke lindrer lidelse, men fjerner den, der lider. Og de har ikke fået øje på, at selv-bestemmelse i netop dette spørgsmål meget let kan være en illusion.

Mennesket adskiller sig fra dyrene ved at have bevidsthed om tid og om, at vi skal dø. Vi véd, at vi lever i en tid og lever en vis tid. Vi véd, at døden er sik-ker, men det er en viden, som for de fle-ste ikke er vedkommende – lige nu. For i almindelighed nytter det ikke at gøre sig mange tanker om døden og heller ikke om, hvornår den indtræder, for døden er alligevel uden for vort handlerum. Den er en tilskikkelse og uden for vor magt, den er.

Det er eutanasi ikke. Eutanasi ligger tilsyneladende inden for vor magtsfære. Når vi er magtesløse over for døden, kan vi i det mindste bestemme, hvornår den skal indtræffe. Det giver dog et indtryk af magt midt i magtesløsheden, for det er svært at affinde sig med mag-tesløshed for det moderne menneske, som har en fornemmelse af at kunne bestemme over liv og død. Det kan må-ske se ud, som om eutanasi er en accept af døden, men måske er det snarere et ønske om ikke at miste kontrollen.

Kunne det være sådan, at ideerne om eutanasi fortrænger døden ved at ville gøre den til et tilvalg? Om et valg kan vi tale for og imod og om, hvornår og hvordan vi skal træffe valget. Men døden kan vi ikke gøre noget ved, knapt

nok tale om eller drøfte. Derfor har den engelske jordemoder, Jennifer Worth en pointe, når hun i sin bog ”Midt i livet” fra 2010, siger: “Det er overraskende, at mange mennesker, som ikke er i stand til at tale om døden, er mere end parate til at tale om eutanasi. Og de gør det med en selvsikker viden om at kende alle svarene.” Vi taler gerne om euta-nasi og diskuterer dens berettigelse og de eventuelle betingelser og regler for den, men vi taler ikke om døden, for vi kan ikke diskutere dens berettigelse, og den er ikke underkastet vore regler. Vi taler med andre ord hellere om, hvad vi mener, vi kan få magt over, og hvor vi har handlemuligheder, end om vores magtesløshed.

Et ofte hørt argument er, at men-nesker vel ikke skal behandles ringere end dyr. Argumentet er svagt. Det umiddelbare modspørgsmål er: ”Vil vi da gerne behandles som dyr?”. Vi slår jo dyr ihjel af mange grunde. Vi spiser dem og vi bruger deres læderhud og pels. Når det gælder aflivning af kæledyr, sker det i dyrets bedste interesse, hedder det. Men hvordan opnås et samtykke om eutanasi hos et dyr? Nej, men vi véd, at den ville have bedt om det, hvis den kunne, lyder det måske. Det er dog kun den ene, den smukke side af sandheden, for nok afliver vi hunden for at skåne den, fordi den ikke skal have flere lidelser, men sande lig også, fordi vi ikke vil være vidne til dens lidelser eller er utålmodige, eller fordi den er blevet urenlig og til besvær eller er blevet en økonomisk belastning. Men naturligvis er det da altid for hundens skyld, ikke?

Besøg

www.cotedor.dk

Cote dOr NY_180x85.indd 1 16/12/15 09.49

Den er blevet urenlig, og det kan den ikke lide, hedder det. Eller vi skal fl ytte, og den vil ikke trives i en lejlighed; det vil være synd for den.

Hvis forbuddet mod at slå ihjel bliver relativt, altså hvis drab kan tillades un-der visse betingelser, er der mulighed for mis brug, fordi de skøn, der indgår i vurderingen af, om betingel serne er opfyldt, er usikre og kan undergå en glidning, og fordi der kan ske motiv-forskydninger. Samtidig vil det være sådan, at hvad motivet end er, vil det blive fastholdt, at det er i patien tens bedste interesse og for patientens egen skyld at blive taget af dage. Forfatteren Chesterton sagde i sin tids debat om dette spørgsmål: ”For tiden er det da kun et forslag om at dræbe dem, der er til plage for sig selv. Med tiden vil det blive anvendt på dem, der er en plage for andre.”

Modstandere af eutanasi har i årenes løb sagt: ”Det bliver en glidebane.” Er der først skabt en breche i lovgivningen, så patienter kan blive slået ihjel under visse betingelser, vil det give mulighed for misbrug, fordi vurderingen af, om betingelserne er opfyldt, vil være under-kastet skøn.

Der er to væsentlige grunde til, at glidebaneargumentet ikke kan afvises. Den første er, at glidebanen på en måde ligger i sagens natur. Man vil noget godt med eutanasi, for lidelsen skal bekæm-pes. Det bliver svært at sætte grænser for al den godhed. At forsøge på det kan næsten blive betragtet som et ud-slag af ondskab.

Det er værd at overveje, om det, som i virkeligheden diskuteres, er det evige spørgsmål, hvorfor der overhovedet fi ndes lidelse. Da vi tilmed lever i en magtfuld tid, hvor vi har den opfattelse, at vi har styr på det meste, burde vi også kunne få styr på lidelsen. Spørgsmålet er videre, om regler og sikkerhedsforan-staltninger, psykologiske bedømmelser osv. vil kunne sikre mod en glidebane. For vi vil stadig det gode, som der vel ikke bør sættes nogen grænser for. Spørgsmålet er overordnet om en lov vil afhjælpe mere lidelse, end den med-fører.

Den anden grund til at tage glideba-neargumentet alvorligt er, at vi allerede ser den. Flere lande har givet os ansku-elsesundervisning i udviklingen. Lovlig-gørelsen af eutanasi efter begæring er grunden til, at også tilfælde uden be-gæring accepteres. Man har hver gang påberåbt sig en ”højere nødvendighed” i det godes tjeneste. Sådan har det gang på gang lydt i Holland, når reglerne for eutanasi har været brudt. Ombringel-sen blev begået af medmenneskelige grunde – i patientens bedste interesse, som det hedder.

Den alvorligste konsekvens er, at der i de lande har udviklet sig en eutanasi-mentalitet, hvor eutanasi bliver det nær-liggende svar på lidelse og den måde, man dør på, hvis der er alvorlig sygdom. Men da det fortsat sker i det godes tje-neste, opdager man ikke, at det samtidig fører til et brutaliseret menneskesyn, hvor mennesker med fysiske eller psy-kiske lidelser og funktionsnedsættelser

vurderes som uønskede og bør hjælpes herfra. En lovgivning med de mulighe-der, den giver, vil i sig selv få mennesker, som er afhængige af andres hjælp, til at opleve, at de er til overs. Der er en våg-nende erkendelse af vanskelighederne. For eksempel anser den hollandske læge, Theo Boer, som oprindeligt var en af fortalerne for indførelse af en eutana-silov, nu lovgivningen som en fejl.

Den amerikanske kirurg, Atul Ga-wande har skrevet bogen ”At være dødelig”, som udkom på dansk i 2016. Hen mod slutningen af bogen berører han kort spørgsmålet om eutanasi. Han fortæller at én ud af 35 hollændere i dag omkommer ved eutanasi. Det er ikke et udtryk for succes, men for fi asko. Fiasko for det, der kunne gøres. Målet er jo ikke kun en god død, som han siger, det er et godt liv, også når døden er nær. Det er assisteret liv og ikke assisteret død.

Mest præcist er måske følgende ud-sagn, som på en anden måde udtrykker betydningen af en eutanasi-mentalite-ten: ”Jeg frygter, hvad der sker, hvis vi udvider det medicinske område til også at omfatte, at vi aktivt tager mennesker af dage” siger Gawande. ”Jeg er ikke så bange for misbrug af en sådan magt som en afhængighed af den.”

Denne side er reserveret

GlaxoSmithKline

www.glaxosmithkline.dk

KAN SMERTESTILLENDE MEDICIN MEDFØRE KRONISK HOVEDPINE ?En opdatering på diagnostik og behandling af medicinoverforbrugshovedpine

AF LÆGE PHD-STUDERENDE LOUISE NINETT

CARLSEN, LÆGE PHD MARIA LURENDA

WESTERGAARD, OVERLÆGE DR.MED. LARS

BENDTSEN, PROFESSOR, DR.MED. RIGMOR

HØJLAND JENSEN, DANSK HOVEDPINECENTER,

NEUROLOGISK KLINIK, RIGSHOSPITALET-

GLOSTRUP

Indledning

Op mod 100.000 danskere lider af me-dicinoverforbrugshovedpine (MOH), som er en kronisk hovedpineform, der skyldes et langvarigt, højt forbrug af smertestillende og/eller migræneme-dicin (1, 2). Det opstår hyppigst hos personer med spændingshovedpine eller migræne, men er også beskrevet i relation til andre hovedpinetyper. Derimod er MOH sjældent beskrevet hos personer, der ikke lider af eller er disponeret til hovedpine. Den hyp-pigste forekomst ses hos kvinder (M:K ratio 1:1.9) i den erhvervsaktive alder (30-65 år) (2).

MOH er en særdeles invaliderende og samfundsmæssig omkostnings-tung tilstand (3, 4), men heldigvis kan MOH både forebygges og behandles. Derfor har Dansk Hovedpinecenter i samarbejde med Apotekerforeningen, Hovedpine- og Migræneforeningen, samt TrygFonden netop lanceret en landsdækkende oplysningskampagne, der sætter fokus på en fornuftig tilgang til hovedpinepiller. I denne artikel sættes der fokus på diagnostik, behandling og forebyggelse af MOH.

Diagnostik

MOH-diagnosen stilles på baggrund tre opfyldte kriterier baseret på den gældende internationale hovedpineklas-sifikation (ICHD-3beta) (Boks 1). Alle gængse smertestillende præparater, inklusive paracetamol, NSAID, kombina-tionspræparater (f.eks. acetylsalicylsyre plus kodein eller koffein), triptaner og opioider, kan potentielt medføre MOH, hvis de anvendes for mange dage om måneden (Boks 1). Dette gælder både ved akut behandling af hovedpine, såvel

som ved behandling af andre smertetil-stande.

MOH opstår typisk hos personer der af forskellige årsager (f.eks. stress, hormonelle forhold og lignende) udvik-ler tiltagende hyppig hovedpine. Den hyppigere hovedpine leder typisk til et hyppigere analgetikaforbrug. Hvis anal-getikaforbruget når et kritisk niveau kan det medføre øget smertefølsomhed i centralnervesystemet og dermed yderli-gere øgning af hovedpinen. Desuden er personer, der er kendt med hovedpine, i risiko for at udvikle MOH ved langvarig behandling med smertestillende for andre smerteproblematikker. Udover en øgning i hovedpinefrekvensen, ændres karakteren af hovedpinen og fremstår med et mere polymorft mønster. Her kan hovedpineanfaldene blive mere langvarige og kraftigere anfald kan forekomme. Desuden oplever mange patienter en daglig bagvedliggende hovedpine, hvorfor de aldrig er helt smertefrie. Et andet karakteristika er, at den smertestillende behandling har nedsat eller ingen effekt på hovedpinen, på trods af tidligere god effekt.

For at stille MOH-diagnosen er det vigtigt med en grundig anamnese, der med fordel kan underbygges af en på forhånd udfyldt hovedpinekalender gennem mindst 4 uger (se Figur 1). Desuden er både objektiv almen og neurologisk undersøgelse helt normal. Differentialdiagnostisk er det vigtigt at overveje kronisk spændingshovedpine, kronisk migræne eller forøget intrakra-nielt tryk. Det er dog sjældent, at hoved-pine er et symptom på noget alvorligt.

Behandling

Langt størstedelen af patienterne med MOH kan håndteres i almen praksis.

BOKS 1

Diagnostiske kriterier for medicin-overforbrugshovedpineModificeret udgave af ICHD-3 beta

A. Hovedpine ≥ 15 dage/måned hos en patient med en præ-eksiste-rende hovedpinesygdom

B. Regelmæssigt overforbrug gen-nem > 3 måneder af

1. ergotaminer, opioider, tripta-ner eller kombinationspræpa-rater ≥ 10 dage/måned

2. simple analgetika ≥ 15 dage/måned

3. vilkårlig kombination af oven-stående præparater ≥ 10 dage/måned

C. Hovedpinen kan ikke bedre til-skrives en anden diagnose

Mere information på neurologisk National Behandlingsvejledning (nNBV): http://neuro.dk/wordpress/nnbv/medicin-overforbrugshovedpine.

LÆGEMAGASINET 5 11

Dette bekræftes i et norsk studie, hvor ”struktureret rådgivning” i almen praksis i gennemsnit medførte en væsentlig reduktion på ca. 7 dage med hovedpine per måned (fra 25 dage til 18 dage) efter 3 måneder (5). Struktureret rådgivning omfatter information om, hvordan MOH opstår, den mulige gavnlige effekt af medicinsanering, samt forventninger til forløbet. Figur 1 viser et eksempel på, hvordan behandling af MOH kan foregå i almen praksis og hvordan struktureret rådgivning kan inkorporeres. I forhold til gældende europæiske og danske guide-lines er grundstenen i behandlingen af MOH en grundig medicinsanering (6, 7). Dette kan gøres ved et brat og fuldstændigt ophør med smertestillende medicin i 2 måneder. Alternativt kan indtaget af smertestillende reduceres til 2 dage/uge. De fleste patienter vil i de første 1-2 uger af saneringsperio-den opleve en væsentlig forværring i hovedpinen samt abstinenssymptomer i form af kvalme, opkast, nervøsitet, rastløshed, takykardi og hypotension. Disse symptomer kan dulmes med nød-medicin (tbl. promethazin 25 mg p.n. max 3 eller tbl. levomepromazin 12,5 mg p.n. max 75 mg i døgnet med aftrap-ning over 1-2 uger) og antiemetika (tbl. metoclopramid 10 mg p.n. max 3 gange dagligt i højst 5 dage). Herefter vil både hovedpine og abstinenssymptomer klinge af. Det er vigtigt for en vellykket medicinsanering, at både patienten og pårørende er orienteret om, hvad de kan forvente af forløbet. På den måde kan patienten få den nødvendige sup-port. Ofte er sygemelding på 1-2 uger eller mere nødvendig.

FIGUR 1: Eksempel på behandlingsforløb i almen praksis.

ò

ò

Diagnostik af medicinoverforbrugshovedpine

Anamnesen bør indeholde:• Debut af hovedpine, hovedpinekarakteristik, antal hovedpinedage/måned, familiær

disposition til hovedpine.• Antal dage med smertestillende medicin/måned, type af smertestillende, varighed af

forbruget.• Tidligere forsøg på medicinsanering• Komorbiditeter (for eksempel andre smertetilstande og psykiske lidelser).• Social situation

Undersøgelserne bør omfatte:• Objektiv almen og neurologisk undersøgelse• Eventuelt undersøgelser med henblik på udelukkelse af differentialdiagnoser.

Behandling af medicinoverforbrugshovedpine

Information inden opstart af medicinsanering:• Hvad medicinoverforbrugshovedpine er.• Hvad medicinsanering er og hvad man kan forvente sig af forløbet. • Hvilke abstinenssymptomer, der kan forventes og hvordan disse kan dulmes med

nødmedicin og kvalmestillende.• Hvordan hovedpinekalenderen anvendes.• Hvad grænserne indtag af smertestillende medicin er efter de 2 måneders medicin-

sanering.

Opfølgninger:• Bør foregå regelmæssigt og op til et halvt til et helt år efter medicinsaneringen.• Kan give patienten psykologisk støtte til at gennemføre.

Forebyggelse af tilbagefald til nyt medicinoverforbrug

• Psykologisk støtte til at gennemføre medicinsaneringen og efterfølgende undgå nyt medicinoverforbrug.

• Regelmæssige opfølgninger op til et halvt til et helt år efter medicinsaneringen.• Fortsat anvendelse af hovedpinekalender.• Sikre effektiv anfaldsbehandling for hovedpine, samt eventuelt farmakologisk profy-

lakse.• Eventuelt henvise til fysioterapeut eller psykolog.• Eventuel henvisning i neurologisk regi med henblik på optimering af hovedpinebe-

handlingen.

Patienter med overforbrug af opioider og benzodiazepiner bør henvises til se-kundær- eller tertiærsektoren, hvor der er mulighed for behandling af svære ab-stinenssymptomer under indlæggelse. Ligeledes bør patienter med tidligere mislykkede forsøg på medicinsanering eller betydelig komorbiditet henvises og behandles i neurologisk regi.

Forebyggelse

Det er en forudsætning for forebyg-gelsen af MOH, at der sættes fokus på forbruget af smertestillende medicin hos personer med hovedpine. Det anbefa-les, at patienter med hyppig hovedpine løbende fører hovedpinekalender over antal hovedpinedage og dage med smertestillende medicin per måned. På den måde kan et potentielt medicin-overforbrug stoppes, før det udvikles yderligere. Det er derfor også vigtig at følge patienterne tæt især i det første år efter medicinsaneringen, hvor recidiv-raten er størst (17-40%) (8, 9).

En anden vigtig faktor for at fore-bygge udvikling af MOH er effektiv behandling af grundhovedpinen, såvel optimal anfaldsbehandling som forebyggende farmakologisk og non-farmakologisk behandling. Mange patienter med MOH har i årevis forsøgt selvmedicinering eller har modtaget ineffektiv anfaldsbehandling. Det kan over tid medføre et tiltagende forbrug af

smertestillende medicin, der i stedet for at hjælpe på hovedpinen, forværrer den. Retningslinjerne for korrekt behand-ling af hovedpine er beskrevet i Dansk Hovedpineselskabs Referenceprogram (www.dhos.dk).

MOH kan også udvikles hos patienter med præ-eksisterende hovedpine, der modtager daglig langvarig smertebe-handling for anden smerteproblematik. Behandling med daglig smertestillende medicin kan godt ordineres i kortere perioder uden risiko for MOH, men bør ikke overstige en periode på 1-2 måne-der. Der kan selvfølgelig være indikatio-ner for smertebehandling, som trumfer risikoen for MOH, men det anbefales at revurdere indikationerne og gennemgå medicinlisten med regelmæssige mel-lemrum.

Konklusion

MOH er en udbredt, invaliderende og samfundsøkonomisk vigtig tilstand, der dog både kan forebygges og behandles. Vi ved både erfaringsmæssigt og fra adskillige studier, at medicinsanering er en effektiv behandling for MOH (8-11). En stor andel af patienter med MOH kan behandles i primærsektoren. Desuden er det mindst lige så vigtigt at forebygge udviklingen af et medicin-overforbrug og forværring af hovedpinen.

Referencer

1. The International Classification of Heada-che Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia: an international journal of headache. 2013;33(9):629-808.

2. Westergaard ML, Glumer C, Hansen EH, Jensen RH. Prevalence of chronic headache with and without medication overuse: associations with socioeconomic position and physical and mental health status. Pain. 2014;155(10):2005-13.

3. Bendtsen L, Munksgaard S, Tassorelli C, Nappi G, Katsarava Z, Lainez M, et al. Disability, anxiety and depression associ-ated with medication-overuse headache can be considerably reduced by de-toxification and prophylactic treatment. Results from a multicentre, multinational study (COMOESTAS project). Cephalal-gia: an international journal of headache. 2014;34(6):426-33.

4. Linde M, Gustavsson A, Stovner LJ, Steiner TJ, Barre J, Katsarava Z, et al. The cost of headache disorders in Europe: the Eurolight project. European journal of neurology. 2012;19(5):703-11.

5. Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JS, Russell MB, Lundqvist C. Brief intervention for medication-overuse hea-dache in primary care. The BIMOH study: a double-blind pragmatic cluster rando-mised parallel controlled trial. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2015;86(5):505-12.

6. Evers S, Jensen R. Treatment of medica-tion overuse headache—guideline of the EFNS headache panel. European journal of neurology. 2011;18(9):1115-21.

7. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, Aegidius K, Sorensen PS, Thomsen LL, et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and fa-cial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. The journal of headache and pain. 2012;13 Suppl 1:S1-29.

8. Munksgaard SB, Bendtsen L, Jensen RH. Detoxification of medication-overuse headache by a multidisciplinary treatment programme is highly effective: a compa-rison of two consecutive treatment met-hods in an open-label design. Cephalal-

gia: an international journal of headache. 2012;32(11):834-44.

9. Katsarava Z, Muessig M, Dzagnidze A, Fritsche G, Diener HC, Limmroth V. Medication overuse headache: rates and predictors for relapse in a 4-year prospec-tive study. Cephalalgia: an international journal of headache. 2005;25(1):12-5.

10. Boe MG, Salvesen R, Mygland A. Chro-nic daily headache with medication over-use: predictors of outcome 1 year after withdrawal therapy. European journal of neurology. 2009;16(6):705-12.

11. Tassorelli C, Jensen R, Allena M, De Icco R, Sances G, Katsarava Z, et al. A consensus protocol for the management of medication-overuse headache: Evalua-tion in a multicentric, multinational study. Cephalalgia: an international journal of headache. 2014;34(9):645-55.

Kolesterolkontrollerende kosttilskud (nutraceutical)

En tablet dagligt i kombination med diæt

KAN KØBES PÅ APOTEKETKAN KØBES PÅ APOTEKETVil du vide mere, kontakt Anette Ringsted på 2563 6302 eller [email protected]

(nutraceutical)(nutraceutical)

Mød os på Lægedage 14. - 18. november

i Bella Center stand A-031

207231_MEDA ArmoLIPID A4_Laegemagasinet.indd 1 07/09/2016 11.26

POLYFARMACI OG ÆLDREPolyfarmaci betyder ” mange læge-midler” og kan i princippet være > 2 lægemidler, men den mest almindelige opfattelse heraf i dag er brug af ≥5 læ-gemidler, fordi dette antal af præparater er associeret med dårlig mental og psy-kisk helbred [1].

I følge Danmarks statisik, var der primo 2016, > 1 mio. personer i grup-pen af ≥ 65 år. Ca. 80% af befolkningen > 65 år har mindst en kronisk sygdom [2]. Dette er associeret med øget læge-middel forbrug, øget mortalitet og flere (gen) indlæggelser, dårligere livskvalitet og institionalisering [3].

Det er vigtigt at sætte polyfarmaci blandt ældre i reltation til, at der med stigende alder kommer øget sårbarhed pga. nedsat funktion af mange organer, svind af fysiologiske reserver og øget risiko for sygdom og død [1].

Samtidig indtræffer der med alderen en række metaboliske forandringer om har betydning for farmakoterapien: Nedsat total kropsvand, nedsat krops-fedt, nedsat albumin koncentration, nedsat syresekretion, nedsat slimhinde? overfladeareal.[1]

Fysiologiske ændringer hos ældre er angivet i tabl.1.

Blandt de ændringer der er angivet i tabl.1 er den nedsatte evne til at udskille lægemidler renalt den vigtigste ændring i kroppens håndtering af lægemidler hos ældre. Denne er korreleret til kreatinin-clearance, der som tommerfinger regel reduceres med 50% fra 25 til 85 årsalde-ren.[4].

For meget store (højde eller vægt) eller meget små (højde eller vægt) individer anbefales, at patientens GFR beregnes ud fra eGFR ved at multiplicere med legemsoverfladen A (i m2)/1,73 m2. Le-

gemsoverfladen A kan fx beregnes ud fra DuBois’ formel.

A (m2) = 0,007184 x Vægt (kg)0,425 x Højde (cm)0,725 [5].

Ældre, dårligt ernærede eller cancer patienter kan ses med lav vægt hvilket giver en misvisende eGFR-værdi. Ex: ♂, 90 år, keatinin 100 mikrmol/l, eGFR 45.2 ml/min, men ved vægt 40 kg bliver CrCl 20.8 ml/min (Cockcroft and Gault)

Med polyfarmaci, som der ofte er mang-lende evidens for, følger bl.a. risiko for interaktioner, bivirkninger, øgede udgifter for den enkelte/samfundet og nedsat compliance.

Lægemiddelbivirkninger

Et australsk review konkluderede på baggrund af 14 studier (ca. 80.000 patienter) at prævalencen af medicin-bivirkninger blandt ældre (>65 år) var 11%, og at median prævalencen førende til hospitalisering var 10%. Der var dog vid variation i den overordnede præ-valens ( 5.8 – 46.3%). Kvindeligt køn, øget comorbid kompleksitet og øget antal medikamenter var alle signifikant associeret med øget risiko for bivirknin-ger. (”Bivirkninger” jf. WHO definition af ”adverse drug reaction”, 1969)[6].Forskellige kilder har forskellige bud på risikolægemidler (tabl. 2) [7]: bl.a. opioider, antidiabetika, psykofarmaka, antihypertensiva, diuretika, antikoa-gulantia, NSAID, [4,6,7] (listen er ikke udtømmende). De sidste 3 nævnte er alene ansvarlige for 75 % af de indlæg-gelser, som skyldes forkert medicinor-dination/ håndtering [8]. På NORGEPs (The Norwegian General Practice ) liste

AF AFDELINGSLÆGE LENE HØIMARK OG

OVERLÆGE, LEKTOR,DR.MED., PH.D. TORBEN

LAURSEN, KLINISK FARMAKOLOGISK

AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Tabel 1. Fysiologiske ændringer hos ældre er bl.a. følgende:

Kardiovaskulære ↓ kardiel reserve ↓ kardiel kontraktilitet ↓ sensibilitet overfor catecholaminer

Respiratoriske ↓ elasticitet ↓ FEV1, ↓ VT

Gastrointestinalt ↓ lever masse ↓ hepatic blodgennemstrømning

Urinveje ↓ renal masse ↓ GFR

Endokrin ↓ insulin sekretion ↓ glucose tolerance

nervesystem ↓ hjernemasse ↓ tab af neuroner

LÆGEMAGASINET 5 15

over 21 enkelte lægemidler (og 15 læ-gemiddelkombinationer), der potentielt kan give problemer hos ældre, er over halvdelen psykofarmaka. Problemer ved sidstnævnte relaterer sig især til de antikolinerge bivirkninger ved disse [9], som især ældre er sensible overfor.

Psykoaktive stoffer

Blod-hjerne-barrieren er mere per-meabel hos ældre, hvorfor CNS aktive stoffer som fx antidepressiva, antipsykotika og benzodiazapiner kan påvirke kognitionen negativt sær-ligt hos ældre, som evt. i forvejen er kognitivt svækkede. Ved behandling med antidepressiva, særligt serotonin-reuptake-hæmmere(SSRI), bør der være opmærksomhed på det serotonerge syndrom og øget blødningstendens. Visse antidepressiva og antipsykotika giver risiko for kardiel påvirkning (↑ QTc). Nogle antidepressiva( tricykliske) og antipsykotika har desuden antikoli-nerge bivirkninger som fx obstipation, urinretention, svimmelhed, konfusion m.m. [4]

Et epidemiologisk studie med ca.13.000 ældre viser, at medicin med antikolinerg effekt svækker den kog-nitive funktion og muligvis resulterer i øget mortalitet. Anden medicin med antikolinerg effekt er fx urologiske spasmolytika og ældre antihistaminer [10,11].

Tramadol

Tramadol er en svag opioidagonist med virkning på opioidreceptorerne i CNS, som desuden hæmmer den neuronale

genoptagelse af noradrenalin samt øger frigivelsen af serotonin. Tramadol meta-boliseres i leveren via CYP2D6 til en ak-tiv og flere inaktive morfin metabolitter, men CYP2D6 genet mangler i leveren hos 5-10 % af befolkningen (langsomme omdanner). Langsomme omdannere får således ingen smertestillende effekt, men kun den serotonerge. Risikoen for serotonerge bivirkninger stiger ved sam-tidig behandling med andre serotonergt virkende lægemidler (fx SSRI) [14,15].

Proton pumpe inhibitorer (PPI)

Mange ældre får et PPI fx som forebyg-gelse i forbindelse med ASA/NSAID behandling eller pga.reflukssygdom evt. funktionel dyspepsi. Epidemiologiske studier har dog påvist en øget risiko for enteriske infektioner og pneumoni ved langvarig brug, samt fundet association mellem langtidsbrug af PPI og øget ri-siko for frakturer og hypomagnesiæmi [12]. Et Canadisk studie har således vist at PPI behandling hos ældre er associe-ret med øget risiko for hospitalisering eller død, muligvis pga. associationen til Clostridium difficile og pneumoni. Lige-ledes fandt man at ordination af PPI eller opioid var forbundet med større risiko for genindlæggelser på hospital [13].

NSAID

Et studie har vist at 70% af ældre tager NSAIDs (evt. købt i håndkøb uden lægens viden) ugentligt [16]. NSAID hæmmer prostaglandiner som via cyclo-oxygenase 1 og 2, er involveret i den renale hemostase [1]. Hæmning af nyrernes prostaglandiner ved brug

af NSAID kan medføre aftagende nyre-funktion, hyponatriæmi, ødemer og hy-perkaliæmi. Endvidere kan NSAID pga. hæmning af den beskyttende mukosa i ventriklen, medføre gastro-intestinal irritation, blødning og perforation. [15]. Også svigt af den antihypertensive be-handling og risiko for blodpropper er muligt.

Statiner

Lægemiddelstyrelsens Institut for Ra-tionel Farmakoterapi (IRF) og Dansk Cardiologisk Selskab har konkluderet, at ældre med hjertekarsygdom bør statin behandles på samme vis som yngre. Æl-dre uden hjertekarsygdom statinbehand-les kun ved meget høj samlet risiko [17].

Der er studier som tyder på at stati-ner måske ikke er effektive hos ældre mennesker, og at lavt kolesterol hos meget gamle er associeret med en øget mortalitets risiko. Hos disse bør behandling evt. vejes op mod forventet restlevetid pga. co-morbiditet. Et stort observationsstudie omhandlende ældre patienter udskrevet efter AMI viste, at statinbehandling var associeret med reduceret mortalitet tre år efter hos pa-tienter under 80 år, men ikke i dem over 80 år [18].

Osteoporosebehandling

For ældre over 75 år er data få ved-rørende alendronats effekt på ikke-vertebrale frakturer og hoftefrakturer[19 ]. Hvorvidt behandlingen skal fortsætte bør bero på et individuelt klinisk skøn (frakturrisiko, DEXA-scanning og andre risikofaktorer) [20]. Et review fra 2016

Tabel 2. Eksempler på risikolægemidler til ældre

LÆGEMIDDEL BIVIRKNINGER

NSAID Blødning, Nyrefunktionsnedsættelse, forværring af hjertesvigt

Antipsykotika Fald, hoftebrud, forvirring, parkinsonisme, obstipation

Tricykliske antidepressiva Fald, forvirring, parkinsonisme, obstipation,urinretention

Opioider Obstipation, forvirring, respirationsdepression

Benzodiazepiner Sedation, fald, knoglebrud

Antikolinergika Obstipation,urinretention,forvirring,fald

Antidiabetika Hypoglykæmi, fald, forvirring,hjerteskade

Antikoagulantia Blødningskomplikationer

Diuretika Dehydratio,obstipation, hypotension, fald

Antihypertensiva Svimmelhed, ortostatisme, elektrolyforstyrrelse

ACE-hæmmer Nyrefunktionsnedsættelse, hyperkalæimi

foreslår revurdering af den forsatte alen-dronat behandlingen, hos patienter med moderate-mild fraktur risiko, efter 3-5 års behandling og derefter hvert 1-2 år, idet data tyder på en residual terapeutisk ef-fekt efter den initiale behandling, for en efterfølgende udefineret periode [26].

Interaktioner

Et studie med 1600 ældre, ikke hospita-liserede patienter viste, at mindst 46% modtog mindst én potentiel bivirknings-givende medicinkombination og heraf var 10% alvorlige [1(20)].

Hos ældre som får udskrevet 5 eller flere præparater, er den teoretiske fore-komst af stof-stof interaktioner 50 %. Dette bliver til 100 % ved 7 eller flere ordinationer [1 (39)].

For hjemmeboende ældre i Aarhus er det vurderet, at hver syvende får læge-midler der potentielt kan medføre uhen-sigtsmæssige interaktioner [7].

På NORGEPs (The Norwegian Ge-neral Practice ) liste [21], figurerer også 15 lægemiddelkombinationer som po-tentielt kan give problemer hos ældre. På denne liste indgår NSAID i 5 pro-blematiske kombinationer og warfarin i 4. Endvidere er nævnt diuretika, ACE-hæmmer, antidepressiva, erytomycin /clarithomycin/ciprofloxacin, glukokorti-koid, statin samt antihypertensiva.

Der kan kontrolleres for interaktioner i lægemidlernes produktresuméer samt i i interaktionsdatabasen.dk [22]. Denne beskriver 3000 især farmakokinetiske interaktioner imellem lægemidler, natur-lægemidler vitaminer og mineraler.

Compliance

Andelen af ældre der ikke tager medici-nen som foreskrevet opgøres til imellem 21-55 % [4].

Compliancen nedsættes ved behand-ling med > 3 lægemidler dagligt og ved > 2 daglige doseringer.

En anden vigtig faktor er flere medicin udskrivere. I et studie, var 37 % af medi-cinen som blev indtaget af ældre, IKKE udskrevet af patienternes primære læge, og 6 % af medicinen figurerede ikke på ”egen læges” oversigt[23].

Tiltag til bedring af compliance kan udover at reducere antal præparter være bedre inddragelse af patienten og information til denne, doseringsæsker, opfølgning/ evt. ved hjælp af hjemme-sygeplejeske.

Evidens

Der findes guidelines for hvordan den enkelte sygdom skal behandles. Disse guidelines er ofte baseret på studier af yngre populationer med kun en eller få sygdomme. Men hvad så når der er flere sygdomme der skal behandles, flere guidelines der skal følges? Kan der ekstrapoleres til en ældre population med flere sygdomme?

Rationel farmakoterapi

En amerikansk undersøgelse viste, at hos 128 ældre patienter var 64 % un-derbehandlede, mens 42 % var både over og underbehandlede. Det handler således ikke kun om reduktion af læge-midler [24], men generelt om rationel medicinering.

Årlige medicingennemgange, define-ret af Sundhedsstyrelsen som ” kritisk lægefaglig gennemgang af en patients aktuelle medicinering og forbrug af ikke-ordinerede præparater med henblik på kvalificering af den kliniske relevans ud fra kendskab til patient, sygdom, symp-tomer og præparat ” [25], bør være et ”must” hos alle patienter, specielt ældre og specielt i.f.m. polyfarmaci.

Der findes forskellige redskaber, som kan anvendes vejledende til at gen-nemgå den ældres patients medicin med mhp. uhensigtsmæssig medicine-ring bl.a.:

De amerikanske Beers Criteria, NOR-GEP (Norwegian General Practice)” Criteria for potential inappropriate prescriptions to the elderly”, The Anti-cholinergic Risk Scale, The ”80 + score” (værktøj til at forudsige risikoen for rehospitalisering og mortalitet I hospita-liserede ældre) [13],

Europæriske “Start/Stopp” liste (Star-ting Tool to Alert doctors to Right Treat-ment/Screening Tool of Older Person`s Prescriptions), samt danske guidelines fra IRF(rød/gul/grøn-liste m.m.)

En praktisk tilgang hertil i det daglige kan også være:

Oversigt: Inddele medicinen efter or-gansystemer for at opnå bedre overblik. Fx. CNS, kardiopulmonalt, gastrointesti-nalt, urogenitalt, bevægeapparat – og/eller desuden bruge inddelinger som ”endokrinologisk ”, ”smerter”. Vurder derpå overordnet om medicineringen ser fornuftig ud.

Biokemien/paraklinikken gennem-gås mhp. lever-/nyrefunktion (korriger eGFR for vægt hos patienter med nedsat muskelmasse), EKG kontrolleres, er blodtrykket acceptabelt i relation til pa-tientens alder og sygdomme?)

Tobak/misbrug: Tobak inducerer CYP 1A2, og kan dermed give hurtigere om-sætning af visse lægemidler. Misbrug/Alkohol kan evt. også have betydning for præparat valg/fravalg, fx opioider og benzodiazapiner?

Interaktioner: Lav et grov-tjek af medi-cinlisten i interaktionsdatabasen.dk. For-følg evt. mistanke om interaktion trods negativt udfald her (tjek andre kilder).

Endeligt HUSK: “Start low – go slow”, det går man sjældent fejl af til ældre.

Konklusion

Risikoen for kronisk sygdom stiger med alderen, og polyfarmaci er derfor hyp-pigere blandt ældre end blandt yngre. Aldersrelaterede ændringer i farmako-kinetik og -dynamik gør polyfarmaci hos ældre særligt udfordrende. Polyfarmaci er associeret til lav compliance, inter-aktioner, bivirkninger, øget mortalitet og indlæggelser, og er ofte baseret på manglende evidens. Og så er det dyrt for alle [7].

Øget opmærksomhed på polyfar-maci og jævnlige kritiske medicingen-nemgange af den ældres medicin kan hjælpe med at håndtere problemet, men der er ingen enkelt løsning herpå. De tilgængelige redskaber kan anvendes vejledende som tjeklister, farmaceuter og evt. klinisk farmakologer kan kon-sulteres, opgaven uddelegeres, men det endelige ansvar for behandlingen pålægger ufravigeligt den behandlende læge.

Litteratur

1. Welker KL, Mycyk MB.Pharmacology in the Geriatric Patient. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):469-81. doi: 10.1016/j.emc.2016.04.003. Review.

2. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. The consumption of drugs by 75-year-old indi-viduals living in their own homes. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:501-9.

3. Abizanda P, Romero L, Sánchez-Jurado PM et al. Age, frailty, disability, institutionaliza-tion, multimorbidity or comorbidity. Which are the main targets in older adults? J Nutr Health Aging 2014;18:622-7.

4. Lægehåndbogen. Polyfarmaci blandt ældre, 2016. www.sundhed.dk/sundheds-

LÆGEMAGASINET 5 17

Markedsføres af: Camette A/S, Lillebæltsvej 47, 6715 Esbjerg NTelefon: 75 47 05 55 · www.camette.dk · [email protected]

Pas godt på dine knogler

Anbefales af førende specialister

Køb nu på camette.dk eller forhør dig på nærmeste apotek

Sunde knogler er grundlaget for vores trivsel. Vi sætter fokus på kosttilskud, der kan hjælpe med at opretholde en velfungerende knoglemasse og stærk knoglestruktur – hele livet.

Effektiv styrkelse af dine knogler

Høj biotilgængelighed*

Ingen kendte bivirkninger

NYHED

*Calcium-Citrat-Malat har op til 35%* bedre biotilgængelighed end Calcium-Carbonat. Kilde: Smith KT, Heaney RP, Flora L, Hinders SM. Calcium absorption from calcium citrate-malate. CalcifTiss Int. 1987; 41-3512

faglig/laegehaandbogen/geriatri/tilstande-og-sygdomme/behandling/polyfarmaci-hos-aeldre/ (aug.2016).

5. pro.medicin.dk/Specielleemner/Em-ner/300. Nedsat nyrefunktion.(aug. 2016.)

6. Alhawassi TM1, Krass I2, Bajorek BV3, Pont LG4. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. eCollection 2014.

7. Aska Drljevic og Torben Laursen. Polyfar-maci er udbredt hos ældre. Klinisk Farma-kologisk Afdeling, Aarhus Universitetsho-spital Ugeskr Læger 2015;177:V08140461.

8. Pirmohamed M, James S, Meakin S et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective ana-lysis of 18 820 patients. BMJ. 2004 Jul 3;329(7456):15-9.

9. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med. 2008 Mar 10;168(5):508-13. doi: 10.1001/archint-ernmed.2007.106.

10. Institut for Rationel Farmakoterapi. OBS! På medicin med antikolinerg effek., 2011. www.irf.dk/anmelderlser/studieanmeldel-ser-arkiv/obs-paa...

11. Institut for Rationel Farmakoterapi. The Anticholinergic Burden list – ACB-listen. www.irf.dk/download/Publikationer/acb_listen.docx.

12. Institut for Rationel Farmakoterapi. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_far-makoterapi/maanedsblad/2015/behand-ling-med-protonpumpehaemmere.htm.

13. Alassaad A, Melhus H, Hammarlund-Udenaes M, Bertilsson M, Gillespie U, Sundström J. A tool for prediction of risk of rehospitalisation and mortality in the hospitalised elderly: secondary analysis of clinical trial data. BMJ Open. 2015 Feb 18;5(2):e007259. doi: 10.1136/bmjo-pen-2014-007259.

14. Summary of Product Characteristics. Da-nish Medicines Agency (Cited 2016-08-16) http:// www.produktresume.dk

15. Pro.medicin.dk (Cited 2016-08-16) http://www.pro.medicin.dk

16. Stillman MJ, Stillman MT. Choosing nonse-lective NSAIDs and selective COX-2 inhi-bitors in the elderly. A clinical use pathway. Geriatrics. 2007 Feb;62(2):26-34. Review.

17. Institut for Rationel Farmakoterapi. Sta-tinbehandling til raske ældre har maginal effekt. (studieanmeldelse, aug.10. http://www.irf.dk/).

18. Waters DD.Meta-analyses of Statin Trials: Clear Benefi t for Primary Prevention in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2100-01

19. Inderjeeth CA et al; Effi cacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: review of the evidence; Bone. 2009 May;44(5):744-51.

20. Geusens P; Bisphosphonates for postme-nopausal osteoporosis: determining dura-

tion of treatment; Curr Osteoporos Rep. 2009 Mar;7(1):12-7

21. Rognstad S1, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappro-priate prescriptions to elderly patients. A modifi ed Delphi study. Scand J Prim Health Care. 2009;27(3):153-9. doi: 10.1080/02813430902992215.

22. Institut for Rationel Farmakoterapi. Læge-middelinteraktioner. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2015/laegemiddelinteraktio-ner.htm.

23. Frank C, Godwin M, Verma S, Kelly A, Birenbaum A, Seguin R, Anderson J. What drugs are our frail elderly patients taking? Do drugs they take or fail to take put them at increased risk of interactions and inap-propriate medication use? Can Fam Physi-cian. 2001 Jun;47:1198-204.

24. Institut for Rationel Farmakoterapi.Kunsten at seponere lægemidler. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakote-rapi/maanedsblad/2007/kunsten_at_se-ponere_laegemidler.htm

25. Sundhedsstyrelsen.dk.begrebsbasen.sst.dk/Begrebsprofi ler/Begrebsprofi lMedici-nering.rtf

26. Vannucci L, Brandi ML. Pharmacological management of osteoporosis – when to treat and when to stop. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 Jul 1:1-8. [Epub ahead of print]

Denne side er reserveret

Novo Nordisk Scandinavia AB

www.novonordisk.dk

TAK FOR TIPPET

Lægemagasinet ønsker at følge arbejdet med at indføre nationale kvalitets­mål i den primære sundhedssektor. Det er naturligt, at anlægge en kvali­tetsbetragtning for både den primære og den sekundære sundhedssektor. Men faktisk har vi en gruppe, der på en måde befinder sig begge steder: De praktiserende speciallæger.

Det var en mail fra øjenlæge Jens Aagaard i Herning, der fik os til at kontakte Carl Johan Erichsen og få input til denne artikel. Jens Aagaard påpegede, at ”de praktiserende speciallægers bidrag til borgernes sundhed forbigås i larmende tavshed”. Vi ved naturligvis, at de praktiserende speciallægers rolle er uvurderlig, og vi kontaktede derfor FAPS for at få foreningens bud på fremtidens sundhedsvæsen.

Vi siger tak for tippet. Husk, at vi er glade for alle henvendelser med tip og ideer. Send dem til redaktionen eller direkte til journalist Gordon Vahle på [email protected].

det mindre stressende miljø i en spe-ciallægepraksis.

Han foretrækker det sidste…

Praksis skal gøres attraktivt

Formanden for FAPS understreger, at formålet med at tænke behandlingen tostrenget og inddrage de praktise-rende speciallæger i behandlingsstra-tegien ikke er brødnid. Tværtimod. Mange af de praktiserende speciallæ-ger har i dag ikke mulighed for at tage flere patienter.

Det må også være i regionernes interesse at oprette ydernumre i de specialer der er brug for, netop for at kunne tilbyde borgerne en kompetent speciallægebehandling tæt på hjem-met.

»Før vi kan deltage i en helheds-løsning, hvor vi skaber et langt bil-ligere behandlingsforløb, som både tilgodeser behovet for kvalificerede super-specialister og for borgernær behandling, må vi gøre det mere at-traktivt for læger at arbejde i den primære sundhedssektor,« siger Carl Johan Erichsen, der tilføjer, at kontrol og efterbehandling i en speciallæge-praksis kan fås ned til en fjerdedel af

prisen for et tilsvarende forløb på et supersygehus.

Han har selv haft de samme for-domme omkring arbejdet i en special-lægepraksis, som han fornemmer, mange hospitalslæger og studerende har i dag, og ved godt, at det ikke bliver nemt at lokke unge læger ud i praksis.

»Læger er naturligvis forskellige som alle andre, og det er individuelt, om man er til det ene eller andet. Men det er svært at vide, hvad der er bedst, hvis man ikke har prøvet begge dele. Derfor foreslår FAPS – og i øvrigt også PLO, for problemstillingen gæl-der også i almen praksis – at ophold i praksis bliver en lidt større og mere integreret del af den lægelige videre-uddannelse gennem planlagt ophold i speciallægepraksis som en del af ud-dannelsen,« fortæller FAPS-formand Carl Johan Erichsen.

Fortsat fra side 4

Denne side er reserveret

Actavis A/S

www.actavis.dk

AF PROFESSOR EMERITUS,

DR.MED. HANS IBSEN

YOGA – OG VIRKNING PÅ BLODTRYK

Yoga

Mange patienter med højt blodtryk føler sig stigmatiseret ved diagnosen hypertension, samt ved antihypertensiv behandling. Interessen for livsstilstiltag med formodet effekt på blodtryk er derfor stor – selvom dokumenteret, vedblivende compliance til sådanne tiltag ofte er skuffende – ligeledes effekt på blodtryk!

Moa Wolff, speciallæge i almen medi-cin, forsvarede 3. juni 2016 sin disputats ved Lunds Universitet: Yoga as a treat-ment for hypertension in primary health care – a quantitative and qualitative ana-lysis conducted in Sweden.

I en række primære centre i Skåne og omegn blev der gennemført randomi-

serede undersøgelser til afklaring om et bestemt program for yoga-øvelser re-ducerede blodtryk og havde positiv ind-flydelse på velbefindende hos knap 200 personer med medikamentelt behandlet hypertension, således den største ran-domiserede undersøgelser på området fra et Europæisk land.

Yoga findes i mange forskellige for-mer. Der er stor interesse for området, og tilbydes som ”behandling” – ”rehabi-litering” for mange tilstande, desværre ofte med en svag videnskabelig doku-mentation om effekt!

Den her anvendte yoga, Medi/Kun-dalini yoga, består bl.a. i instruktion i 11 min. vejrtrækningsøvelser gennem venstre Næsebor, med tillukket højre næsebor – der er faktisk en slags doku-

LÆGEMAGASINET 5 23

mentation om bedre effekt via venstre næsebor, sammenlignet med højre – jeg tør ikke give nogen patofysiologisk for-klaring!

Patienter, der var interesserede i at deltage i yoga-programmet havde ofte stor modstand mod medicinsk behand-ling.

I en initial pilotundersøgelse fand-tes efter 6 uger et blodtryksfald på ca. 4mmHg i såvel systolisk som diastolisk BT samt en positiv virkning på livskvali-tet, tendens til depression ved hjemme yoga øvelser, i forhold til en kontrol-gruppe. Derimod havde yoga-klasser med instruktør ingen effekt!?

Da undersøgelsen ikke var regelret randomiseret, blev der gennemført en større kontrolleret, randomiseret un-dersøgelse med samme hjemme-yoga øvelser vs. kontrolgruppe. I denne vel-gennemførte undersøgelse over 6 uger kunne der – noget skuffende – ikke påvises en BT-nedsættende effekt. Men nogen positiv effekt på selvrapporteret ” well-being”, og mindre tendens til de-pression!

Mange af patienterne fandt yoga var en positiv oplevelse, men også proble-

mer med at finde tid til 2 yoga sessioner af ca. 15 min. dagligt – nogle havde dårlig samvittighed når de ikke fuldførte yoga programmet – nedsat compliance også til livsstils tiltag!

Den samlede dokumentation om BT-nedsættende effekt på yoga områ-det er præget af en række, ikke særligt velkontrollerede positive undersøgelser med markante blodtryksfald, specielt fra Indien. Et review studie finder, at der er 25 gange større sandsynlighed for, at indiske undersøgelser falder positivt ud, sammenlignet med undersøgelser fra andre lande. De yogaformer, der har været anvendt i de indiske studier har ofte været mere intense, og der er her en meget større erfaring med disse tek-nikker, ligesom yoga nok mere er en del ad dagliglivet i Indien.

Man får selvfølgelig også den tanke, at de kan være behæftet med bias og confounding.

I USA er der gennemført mindre, randomiserede undersøgelser med døgnblodtryks målinger uden overbe-visende virkning, men små grupper og stor drop-out! Et enkelt studie viser et signifikant natligt diastolisk blodtryksfald

vs. Kontrolgruppen (-5,2 +/-15.7 vs. -0,9 +/-15,8 – læg mærke til den meget store standarddeviation – meget stor spredning!)

Konklusionen er, at med den aktuelle dokumentation er der ikke er grundlag for at tilbyde yoga som blodtrykssæn-kende behandling, men der kan sagtens være andre helbredsgevinster såsom bedre velbefindende!

Der er naturligvis plads for yderligere vel tilrettelagt forskning på området- ligesom på andre non-farmakologiske tiltag.

Referencer

Moa Wolff: Yoga as a treatment for hyper-tension in primary health care – a quanti-tative and qualitative analysis conducted in Sweden. Doctoral Dissertation, Lunds University. Faculty of Medicine Doctoral dissertation, series 2016:40. 2016

Cramer H, Lauche R, Langhorst J et al: Are Indian yoga trials likely to be more positive than those from other countries? –a sy-stematic review of randomized controlled trials. Contemp Clin Trials. 2015;41C:269

NON-FARMAKOLOGISK BEHANDLING – NYE PERSPEKTIVER

AF SPECIALLÆGE, DR. MED.

JETTE INGERSLEV, KØBENHAVN

Ifølge Sundhedsstyrelsen har en tred-jedel af den voksne danske befolkning kroniske sygdomme (1).

Sundhedsstyrelsen, lægefaglige selskaber og patientforeninger har gen-nemarbejdede vejledninger for at undgå kroniske og akutte sygdomme, men også for at behandle disse. Ofte griber sygdomme og tilstande ind over hinan-den med heraf følgende problemer med at diagnosticere og behandle. Fig. 1.

Mange sygdomme kan relateres til uhensigtsmæssig livsstil, eksempelvis rygning, overvægt og manglende mo-tion (WHO). Fig. 2. Livsstilen kan i vid udstrækning korrigeres med non-farma-kologiske behandling.

Det er sjældent, at behandling af en sygdom med farmaka eller kirurgi kan

stå alene. Der skal som regel følges op med andre tiltag.

I sagens natur kan denne artikel ikke omfatte alle sygdomme og tilstande, men give nye synsvinkler på behand-lingsmulighederne.

Generelt

Non-farmakologisk behandling omfatter et bredt spektrum med fysiske, psyki-ske, psykologiske, sociale og praktiske aktiviteter. Fig. 3.

For mange af de non-farmakologiske behandlinger gælder det, at effekten er vanskelig at måle og veje. Behandlerens uddannelse og metodik, behandlingsin-tensitet og -længde samt apparatur kan variere og alene derved give forskellige

resultater. Der vil ofte være tale om empiriske, ”bløde data”, der opleves in-dividuelt og som følge deraf vanskelige at registrere/ tackle efter de traditionelle videnskabelige metoder med evidens-basering (2, 3).

Effekten af den non-farmakologiske behandling vil være påvirkelig af posi-tive og negative forventninger til be-handlingen, men også til behandleren. Som ved næsten al behandling, vil en vis placebo-effekt være del af det samlede billede.

Flere studier indenfor psykiatrien har vist, at multidisciplinær patienttilgang med kombinationen af adfærdsterapi og farmakologisk behandling har en bedre

effekt end hvert behandlingsprincip alene (4).

Dobbeltblindede undersøgelser af non-farmakologisk behandling er dyre og problematiske at gennemføre. Der er gradvist udviklet nye, empiriske me-toder, men det er fortsat vanskeligt, at opnå økonomisk støtte til at gennemføre denne type undersøgelser (5).

Klassiske metoder

Fysiske metoder: Meget benyttet er varme/ kulde, massage, ultralyd, bløde laserstråler og transcutan nervestimu-lation. Mere avanceret er Spinal Cord Stimulation med elektrodeimplantation

i rygmarven. Zoneterapi, akupunktur og kinesiologi er andre muligheder. Biofeedback ved hjælp af apparatur benyttes blandt andet ved behandling af smerter. Tabel 1.

Fitness er en udbredt og let tilgænge-lig behandlingsform. Den kan benyttes som generel træning, men også mere specifi kt efter behørig instruktion.

Motion i form af gang, stavgang eller løb bør indgå i dagligdagen hos både unge og gamle, syge og raske.

Diæt: Kostforskrifter som led i be-handling af overvægt, undervægt, slid-gigt, hypertension og sukkersyge er et omfattende felt, præget af mangfoldige holdninger og muligheder. www.sst.dk.

Tabel. 1. Non-medikamentelle metoder – evt. i kombination – som supplement til medicinsk behandling af smerter, stress, muskelspæn-dinger mm.

Emne Indikation Behandlingstid/ måde

Varme Smerter, muskelspasmer 20-30 min. med to timers mellemrum

Is/ isposer Smerter, hævelser 15-20 min. med en times interval

Massage Spændte muskler, smerter 15-20 min. med en dags mellemrum

Fysisk træning Bevægelsesindskrænkninger, muskelsvækkelse

15-60 min.Evt. holdtræning

Transkutan elektrisk nerve-stimulation (TENS)

Smerter Elektroder sættes over et smertefyldt område i 15-30 min.

Spinal Cord Stimulation (SCS)

Smerter Implanteret elektrode nær medulla spinalis påvirker smerte udløsende nerver

AromaterapiOlier, planteekstrakter

Smerter, stress, spændte muskler Inhaleres eller masseres ind lokalt

Musik Smerter, svækkelse, angst, vrede, depression

Endorfi n-frigørelseI velegnede lokaler

Akupunktur Smerter, muskelspændinger Målrettede punkturer

Bløde laserstråler Smerter, muskelspændinger 10 – 20 min. med 1 – 2 dages interval (5)

Skavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenSkavanker og sygdomme griber ind i hinandenOlympiadesyndromet

Sår

Blodpropper

Nedsatfunktion Forkalkninger

Forhøjetblodtryk

Betændelse Medicin-bivirkninger

Fald

Ernæring

Overvægt

Øget dødelighedInfertilitet

Adoptionsproblemer

Apopleksi

AMI

Figur 1. Sygdomme kan gribe ind over hinanden som olympiske ringe = Olympiadesyndromet

Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI >> 30 vs. Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI normalRelativ risiko for personer med BMI normalnormalnormal-Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI normalnormalnormalnormal--vægtige personer (BMI: 18,5Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI

vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5-30 vs. 30 vs. 30 vs. 30 vs. 30 vs. Relativ risiko for personer med BMI Relativ risiko for personer med BMI >>

vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5------25), hvor normalnormalnormalnormalnormal vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5vægtige personer (BMI: 18,5 25), hvor 25), hvor 25), hvor 25), hvor 25), hvor 25), hvor normalvægtiges risiko = 1 WHO (1)normalvægtiges risiko = 1 normalvægtiges risiko = 1 Typenormalvægtiges risiko = 1 TypeType-normalvægtiges risiko = 1 normalvægtiges risiko = 1 normalvægtiges risiko = 1 normalvægtiges risiko = 1 normalvægtiges risiko = 1 normalvægtiges risiko = 1 TypeType-2 sukkersyge 555-55--10TypeTypeTypeTypeHjerteTypeHjerteHjerte-

2 sukkersyge2 sukkersyge2 sukkersyge2 sukkersygeHjerteHjerteHjerte-kar

2 sukkersyge2 sukkersygekarkarkarkarkarkar-

2 sukkersyge2 sukkersyge2 sukkersyge2 sukkersyge2 sukkersyge2 sukkersygekarkarkar-sygdom 2HjerteHjerteHjerteHjerte sygdomsygdomsygdom

Slagtilfælde 222-2222--3SlagtilfældeSlagtilfældeSlagtilfældeSlagtilfældeSlagtilfældeForhøjet blodtryk 333-3333--5Forhøjet blodtrykForhøjet blodtrykForhøjet blodtrykGaldesten 3333-3333-4Slidgigt 22222-2222-3SlidgigtÅndedrætsbesvær, inkl. søvnapnø 3333333-3333333--4Åndedrætsbesvær, inkl. søvnapnøÅndedrætsbesvær, inkl. søvnapnøHormonÅndedrætsbesvær, inkl. søvnapnøHormonHormonHormon-Åndedrætsbesvær, inkl. søvnapnøÅndedrætsbesvær, inkl. søvnapnøÅndedrætsbesvær, inkl. søvnapnøÅndedrætsbesvær, inkl. søvnapnø

- og fertilitetsforstyrrelser 2Kræft 1,4

Figur 2. Indfl ydelse af livsstilen, her overvægt, på udvikling af syg-domme (WHO)

LÆGEMAGASINET 5 25

FysioterapiFysioterapiFysioterapiFysioterapiForflytningsFysioterapiForflytningsForflytningsForflytningsForflytnings-FysioterapiForflytningsForflytningsForflytningsForflytnings-træningForflytningsForflytningsForflytningsForflytningsForflytningsForflytnings træningtræningtræningtræningtræningLymfødembehandlingLymfødembehandlingLymfødembehandlingAfspændingAfspændingAfspændingErgoterapiErgoterapiErgoterapiSamtaleterapiSamtaleterapiSamtaleterapiSamtaleterapiSamtaleterapiMotionMotionMotionBløde laserstråler Bløde laserstråler Bløde laserstråler Bløde laserstråler Bløde laserstråler Transcutan Transcutan Transcutan nervestimmulationnervestimmulationnervestimmulationMusik, kunst & naturMusik, kunst & naturEmpatiEmpatiAndet ….

Figur 3. Non-farmakologiske behandlinger.

Sansernes hospital (7)

Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets Arkitektoniske elementer: lydmiljø, dagslysets kvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningkvalitet, farver på væggene, indretningMuligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan Muligheden for at være privat, social og tryg kan øge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivseløge den psykiske og fysiske trivselAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderAntallet af hospitalsinfektioner falderStress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Stress forebygges og immunforsvaret styrkes.Indlæggelsestider afkortesIndlæggelsestider afkortesIndlæggelsestider afkortesIndlæggelsestider afkortesIndlæggelsestider afkortesPersonalets stress reduceres og antallet af Personalets stress reduceres og antallet af Personalets stress reduceres og antallet af Personalets stress reduceres og antallet af Personalets stress reduceres og antallet af Personalets stress reduceres og antallet af Personalets stress reduceres og antallet af medicineringsfejl nedbringesmedicineringsfejl nedbringesmedicineringsfejl nedbringesmedicineringsfejl nedbringesAntallet af patientklager falderAntallet af patientklager falderAntallet af patientklager falderAntallet af patientklager falderGlæden ved arbejdsmiljøet stiger

Figur 4. Arkitekturens betydning for hospitalers bedre miljø og behandling

Psykiske/ psykologiske metoder: Psykoterapi, samtaleterapi og mind-fullness-træning er i stigende grad benyttet, ikke mindst til behandling af depression, posttraumatiske tilstande og ADHD samt smerter og overvægt. www.sst.dk.

Musik, kunst/ billeder, arkitektur, sang, latter og gråd samt kæledyr, grønne planter og blomster er andre terapeutiske midler, der indgår i veks-lende omfang i de fl este menneskers dagligliv, men også kan være en del af non-farmakologisk behandling. Gennem adskillige år er der forsket seriøst på disse områder (6,7,8).

I den palliative behandling på special-afdelinger og hospices er der stor er stor erfaring med de non-farmakologiske muligheder (9,10).

Andre metoder

Arkitektur: Den private bolig, arbejds-pladsen, byrummet med grønne områ-der samt landskaberne har stor indfl y-delse på borgernes liv og levned, hvad enten de er raske eller syge (7,8).

I 2007 beskrev Heslet og Dirkinck-Holmfeld om sansernes hospital med gennemgang af evidensbaseret viden om stressreducerende faktorer indenfor hospitalssektoren (7). Fig. 4.

Evidensbaseret design/helende ar-kitektur er et relativt nyt forskningsom-råde med vægt lagt på pålidelige data som grundlag for den arkitektoniske designproces. Metoden benyttes i sy-gehusarkitektur til at forbedre patienters og sygehuspersonalets velbefi ndende, forbedre patienternes helingsproces, re-ducere stress og øge sikkerheden (6).

Blomsterterapi: Forskning ved The State University of New Jersey har vist, at blomster giver gladere mennesker (11). I 10 måneder fulgte forskerne en gruppe personer, der enten levede med eller uden blomster i deres hjem i hele perioden. Den omfattende undersø-gelse konkluderede bl.a., at blomster har en øjeblikkelig effekt på en persons lykkefølelse. Alle testpersoner smilede oprigtigt og oplevede en følelse af tak-nemmelighed, når de modtog en buket blomster – uanset alder, køn og etnici-tet. Undersøgelsen viste også, at den positive følelse, blomster giver, er lang-tidsholdbar. Testpersonerne viste færre tegn på sortsyn, nervøsitet og tendens til depression, efter de havde haft en

periode med blomster i hjemmet. Delta-gerne var gladere og mere tilfredse med deres liv i den periode, hvor de havde blomstrende potteplanter eller buketter i deres hjem. Fig. 5.

Grønne områder: I Danmark er der omkring 1,2 millioner haver og dertil mange altaner, anlæg og parker. De fl e-ste danskere har dermed let adgang til at se på noget grønt og lægende. Fig. 6. Haven – dens magi og terapi er tidligere beskrevet (12).

Zooterapi: Mange danskere har kæ-ledyr, som de er meget glade for og op-muntrede af. Fig. 7. Hvem kan modtage én så varmt og glad som f.eks. en hund?

Det evidensbaserede materiale er sparsomt, men ved at dukke op (13).

Figur 5. Blomsterbuket. Selv et foto kan opmuntre.

Figur 6. Grønt og indbydende. Udsigt fra Dragsholm Slot.

Treo og Treo Citrus (Acetylsalicylsyre 500mg og caffein 50 mg) Indikation: Svage smerter og migræne. Dosering: Voksne: 1-2 brusetabletter – ved migræne 2 brusetabletter - opløst i ½ glas vand 1-4 gange dagligt. Maximalt i 10 dage per måned ved migræne. Børn: Må ikke anvendes til børn under 15 år uden lægens anvisning. Børn og unge med febrile sygdomme bør kun behandles efter nøje vurdering af fordele og risici. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering kan være nødvendig. Bør ikke anvendes til patienter med svært nedsat leverfunktion. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering kan være nødvendig. Bør ikke anvendes til patienter med svært nedsat nyrefunktion (GRF<10 ml/min). Kontraindikationer: Krydsintolerance over for NSAID og salicylater, frisk gastrointestinal blødning, blødnings-tendens, salicylat-provokeret bronkial astma, svær hjerteinsufficiens, overfølsomhed over for de aktive stoffer eller et eller flere af hjælpestofferne. Kontraindiceret til børn under 15 år med feber. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Børn, der behandles med acetylsalicylsyre præparater risikerer at udvikle Reye’s syndrom. Fordele og risici skal overvejes nøje ved patienter med astma eller allergiske lidelser, på grund af risiko for anfald, og ved patienter med tendens til dyspepsi eller med sygdom i mave-tarm slimhinden. Langvarig brug til ældre bør undgås pga. risiko for gastrointestinal blødning. Behandling bør ophøre nogle dage før større planlagt kirurgisk indgreb. Anvendelse sammen med andre NSAID-holdige lægemidler og antikoagulantia bør undgås pga. øget risiko for blødning. Ved længerevarende brug (>10 dage/måned i > 3 måneder) kan hovedpinen blive værre og hyppigere, og behandlingen bør da seponeres i samråd med læge. Denne reaktion kan give sig udtryk ved hyppige eller daglige hovedpineanfald på trods af brug af hovedpinemedicin. Caffein i lægemidler kan være involveret i dette, og kan øge risikoen for progression af den primære hovedpine (migræne). I nogle tilfælde kan caffein udløse migræneanfald eller pludselig seponering kan medføre abstinenshovedpine. Indeholder 12mmol natrium pr. brusetablet, hvilket kan forværre ødemtendens. Tag hensyn hvis patienten er på natrium- eller saltfattig diæt. Forsigtighed ved hjerteinsuf-ficiens. Interaktioner: Antacida og kortikosteroider: Reduceret effekt af acetylsalicylsyre. Nedtrapning eller seponering af kortikosteroider kan give øget risiko for gastrointestinal blødning. Antidiabetika: Hypoglykæmi. Adenosin: Den effektive dosis af adenosin kan blive forøget. Fluvoxamin: Reduceret clearance af caffein. Clozapin: Reduceret clozapin koncentration i plasma. Lithium: Øget clearance af lithium. Selektive serotonin-genoptags hæmmere (SSRI), warfarin, phenprocoumon, abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, calciumantagonister, NSAID, quinidin og Ginkgo Biloba: Øget risiko for blødning. ACE hæmmere, furosemid, spironolacton og probenecid: Nedsat effekt af disse stoffer. Methotrexat, acetazolamidog valproat: Øget risiko for toksicitet af stofferne. Varicella vaccine: Øget risiko for Reye’s syndrom. Treo anbefales ikke i indtil 6 uger efter vaccination. Graviditet: Kontraindiceret under tredje trimester af graviditeten. Bør kun anvendes på tvingende indikation under første og andet trimester, og da i så lav en dosis og så kortvarigt som muligt. Fertilitet: Menes at kunne nedsætte fertiliteten reversibelt hos kvinder. Amning: Kan anvendes. Bivirkninger: De mest almindelige bivirkninger er gastrointestinale gener. Undersøgelser: Sjælden: Forhøjede transaminaseværdier. Hjerte: Almindelig: Takykardi. Blod og lymfesystem: Almindelig: Øget blødningstendens. Sjældne: Trombocytopeni, hæmolyse ved medfødt glucose-6-fosfat dehydrogenasemangel. Ukendt frekvens: Anæmi. Nervesystemet: Almindelig: Tremor. Ukendt frekvens: Hovedpine. Øre og labyrint: Ukendt frekvens: Reversibelt tab af hørelsen. Luftveje, thorax og mediastinum: Sjælden: Bronkospasmer og astmatiske reaktioner. Mave-tarm kanalen: Almindelige: Blødning, kvalme, diaré, opkastning, dyspepsi, halsbrand. Ikke almindelig: Mavesår. Sjælden: Alvorlig gastrointestinal blødning. Nyrer og urinveje: Sjælden: Forstyrrelser i nyrefunktionen. Hud og subkutant væv: Ikke almindelig: Svedtendens. Meget sjælden: Alvorlige hudreaktioner. Almene symptomer: Ukendt frekvens: Træthed. Immunsystemet: Ikke almindelig: Allergisk rinit og - urtikaria. Lever og galdeveje: Sjælden: Unormal leverfunktion. Ukendt frekvens: Reye’s syndrom hos børn. Psykiske forstyrrelser: Almindelige: Søvnløshed, uro. Overdosering: Farlig dosis: Voksne: 150 mg/kg. Børn: 100mg/kg. Symptomer: Mild kronisk forgiftning: Svimmelhed, tinnitus, døvhed, vasodilatation, svedudbrud, kvalme og opkastning, hovedpine og konfusion. Akut forgiftning: Hyperventilation, feber, rastløshed, ketose, respiratorisk alkalose og metabolisk acidose. I svære tilfælde kardiovaskulært kollaps, respirationssvigt og CNS hæmning, alvorlig hypoglykæmi og akut nyreinsuf-ficiens. Behandling:Ved akut forgiftning anbefales ventrikelaspiration. Gentagne doser aktivt kul oralt, hvis mere end 120 mg/kg mistænkes. Plasma salicylat måles 2 og 4 timer efter formodet indtagelse. Væske- og elektrolytterapi bør initieres. Alkalinisering af urinen, hæmodialyse og hæmoperfusion er effektive metoder til fjernelse af salicylat fra plasma. Udlevering: HX18 (≤ 10stk), HA18 (≤ 20stk.), B (3x20 stk.). Pakning og priser: 10 stk.og 20 stk. ikke fast pris.Indehaver af markedsføringstilladelsen: Meda AS, Solvang 8, 3450 Allerød. Teksten er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Meda AS. Oktober 2016.

Hovedpine eller migræne?Treo® (ACeTYlSAliCYlSYre og CAffein) lindrer HurTigT

Treo virker både mod hovedpine og migræne. For mere information, besøg www.treo.dk

Meda_Treo ann_A4_Lægemagasinet_okt16_.indd 1 10/5/16 3:42 PM

Referencer

1. www.sst.dk2. Hjørland B. Evidensbaseret praksis i videnskabsteoretisk belysning. Dansk Biblioteksforsk-

ning 2010; 6, nr. 2/3: 35-433. Spring, BS. Evidence-Based Practice in Clinical Psychology: What It Is, Why It Matters;

What You Need to Know. Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol 2007;63:611–6314. www.sst.dk. Referenceprogram for unipolar depression. 20075. Ingerslev J. Behandling med bløde laserstråler. Lægemagasinet 2013;3:10-156. www.sst.dk Arkitektoniske rammer om fysisk aktivitet i psykiatrien. Sundhedsstyrelsen

20077. Sansernes Hospital, Lars Heslet og Kim Dirkinck-Holmfeld, 2007. ISBN-13: 97887740738408. Gehl J, Gemzøe L. Byens rum – byens Liv: et forskningsforløb over fi re årtier. Kbh.: 2003.

Kunstakademiets Arkitektskole9. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats. 2011. Elektronisk ISBN: 978-

87-7104-312-910. www.hospiceforum.dk11. The State University of New Jersey Rutgers Behavioral Study Links Flowers and Life Satis-

faction. www.fl owerweb.com/.../Behavioral-Study-by-Rutgers-Links-Flowers-to-Emotio-nal-Health

12. Ingerslev J. Haven – dens magi og terapi. Lægemagasinet 2015; 3: 26-813. Souter MA, Miller MD. Do Animal-Assisted Activities Effectively Treat Depression? A

Meta-Analysis”. Anthrozoös: A Multidisciplinary Journal of the Interactions of People and Animals. 2007; 20 (2): 167–180

14. Thodberg K. Behaviour of nursing home residents towards a visiting animal and the hu-man companion – A randomized controlled trial in 4 Danish nursing homes. Nordic ISAE 2016

15. Socialstyrelsen. www.servicestyrelsen.dk16. Winther H. Kroppens sprog i professionel praksis. 2012. Nr. 978-87-7842-301-6

Forskere fra Århus Universitet gennem-førte i perioden 2010-12 et forsknings-projekt på fi re plejecentre i Vejle, hvor de undersøgte, hvorledes kontakten til hunde påvirkede ældre og demen-tes mentale velbefi ndende. Projektet var banebrydende, idet effekten af et hundebesøg hos en ældre person på et plejecenter blev vurderet ud fra viden-skabelige principper. Effekten blev sam-menlignet med besøg med robotsæl og besøg med en demensbamse (14).

Hippoterapi, hvor heste indgår som terapi, er gennem mange år blevet be-nyttet som anerkendt behandling bla. ved fysiske som psykiske traumer, mu-skelspændinger og psykiske lidelser.

Sociale aktiviteter: Regeringer har lø-bende lovgivet om kommunernes ret og pligt til at sørge for borgernes sundhed og velvære. De enkelte kommuner har mange tilbud om sociale aktiviteter, der kan være supplement til anden behand-ling. Den enkelte borger kan på nettet søge oplysninger om de faktiske tilbud. Mange private organisationer har også fi ne og varierede tilbud, bla. Ældresa-gen og patientforeninger.

Kommunikation

Kommunikation – verbal og nonverbal – udgør en væsentlig del af al behand-ling. Den verbale kommunikation fore-

går gennem samtale. Men ord er ikke entydige. Sproget er knyttet til sociale normer og kultur. Det er ikke givet, at afsender og modtager forstår ordene ens. Måden at tolke ord på, er baseret på forståelse, viden og erfaring. For at mindske misforståelser er det derfor nødvendigt at udtrykke sig klart og ty-deligt, afpasse sprogets sværhedsgrad, men også at sikre, hvorledes samtale-partneren tolker et givent ord.

Den nonverbale kommunikation i form af betoning af ord, mimik, pauser og kropsholdning er med til at under-støtte det verbale, så afsender i højere grad kan blive forstået korrekt. Krops-sproget er i vid udstrækning med til at fortælle noget om sindstilstanden, og hvad den enkelte oprigtigt mener. Hvis der ikke er balance mellem det verbale budskab og det, man udtrykker og sanser med sin krop, opstår der nemt uklarhed og måske konfl ikter i kommu-nikationen.

En stor del af de klager/ klagesager, der cirkulerer mand-og-mand imellem, i aviser, blade, hos sygehusledelser og i Patientklagenævnet, skyldes, at behandlerne har udvist en uhensigts-mæssig adfærd. Det være sig verbalt eller nonverbalt. Eksempelvis ved ikke at præsentere sig, ved ikke høre efter, hvad patienten siger, eller ved at afvise det sagte. Omvendt kan et ægte og spontant smil, berøring eller bemærk-

ning, give mere glæde og opmuntring, end man forestiller sig (15,16).

Konklusion

Emnet non-farmakologisk behandling er et omfattende område, der her kun er berørt i beskedent omfang, men med muligheder for uddybning via referen-cerne.

Der er mange ydre forhold, der kan mindske opståen/ udvikling af sygdom via forebyggelse, og optimere mulighe-derne for helbredelse.

Mindst lige så vigtig er det, at men-nesker/ behandlere er bevidste om den helende effekt af at udvise empati, ansvarsbevidsthed og handling i stedet for arrogance, afvisning og manglende handling.

Figur 7. Hunden Perle er en god ven i en-somheden.

Treo og Treo Citrus (Acetylsalicylsyre 500mg og caffein 50 mg) Indikation: Svage smerter og migræne. Dosering: Voksne: 1-2 brusetabletter – ved migræne 2 brusetabletter - opløst i ½ glas vand 1-4 gange dagligt. Maximalt i 10 dage per måned ved migræne. Børn: Må ikke anvendes til børn under 15 år uden lægens anvisning. Børn og unge med febrile sygdomme bør kun behandles efter nøje vurdering af fordele og risici. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering kan være nødvendig. Bør ikke anvendes til patienter med svært nedsat leverfunktion. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering kan være nødvendig. Bør ikke anvendes til patienter med svært nedsat nyrefunktion (GRF<10 ml/min). Kontraindikationer: Krydsintolerance over for NSAID og salicylater, frisk gastrointestinal blødning, blødnings-tendens, salicylat-provokeret bronkial astma, svær hjerteinsufficiens, overfølsomhed over for de aktive stoffer eller et eller flere af hjælpestofferne. Kontraindiceret til børn under 15 år med feber. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Børn, der behandles med acetylsalicylsyre præparater risikerer at udvikle Reye’s syndrom. Fordele og risici skal overvejes nøje ved patienter med astma eller allergiske lidelser, på grund af risiko for anfald, og ved patienter med tendens til dyspepsi eller med sygdom i mave-tarm slimhinden. Langvarig brug til ældre bør undgås pga. risiko for gastrointestinal blødning. Behandling bør ophøre nogle dage før større planlagt kirurgisk indgreb. Anvendelse sammen med andre NSAID-holdige lægemidler og antikoagulantia bør undgås pga. øget risiko for blødning. Ved længerevarende brug (>10 dage/måned i > 3 måneder) kan hovedpinen blive værre og hyppigere, og behandlingen bør da seponeres i samråd med læge. Denne reaktion kan give sig udtryk ved hyppige eller daglige hovedpineanfald på trods af brug af hovedpinemedicin. Caffein i lægemidler kan være involveret i dette, og kan øge risikoen for progression af den primære hovedpine (migræne). I nogle tilfælde kan caffein udløse migræneanfald eller pludselig seponering kan medføre abstinenshovedpine. Indeholder 12mmol natrium pr. brusetablet, hvilket kan forværre ødemtendens. Tag hensyn hvis patienten er på natrium- eller saltfattig diæt. Forsigtighed ved hjerteinsuf-ficiens. Interaktioner: Antacida og kortikosteroider: Reduceret effekt af acetylsalicylsyre. Nedtrapning eller seponering af kortikosteroider kan give øget risiko for gastrointestinal blødning. Antidiabetika: Hypoglykæmi. Adenosin: Den effektive dosis af adenosin kan blive forøget. Fluvoxamin: Reduceret clearance af caffein. Clozapin: Reduceret clozapin koncentration i plasma. Lithium: Øget clearance af lithium. Selektive serotonin-genoptags hæmmere (SSRI), warfarin, phenprocoumon, abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, calciumantagonister, NSAID, quinidin og Ginkgo Biloba: Øget risiko for blødning. ACE hæmmere, furosemid, spironolacton og probenecid: Nedsat effekt af disse stoffer. Methotrexat, acetazolamidog valproat: Øget risiko for toksicitet af stofferne. Varicella vaccine: Øget risiko for Reye’s syndrom. Treo anbefales ikke i indtil 6 uger efter vaccination. Graviditet: Kontraindiceret under tredje trimester af graviditeten. Bør kun anvendes på tvingende indikation under første og andet trimester, og da i så lav en dosis og så kortvarigt som muligt. Fertilitet: Menes at kunne nedsætte fertiliteten reversibelt hos kvinder. Amning: Kan anvendes. Bivirkninger: De mest almindelige bivirkninger er gastrointestinale gener. Undersøgelser: Sjælden: Forhøjede transaminaseværdier. Hjerte: Almindelig: Takykardi. Blod og lymfesystem: Almindelig: Øget blødningstendens. Sjældne: Trombocytopeni, hæmolyse ved medfødt glucose-6-fosfat dehydrogenasemangel. Ukendt frekvens: Anæmi. Nervesystemet: Almindelig: Tremor. Ukendt frekvens: Hovedpine. Øre og labyrint: Ukendt frekvens: Reversibelt tab af hørelsen. Luftveje, thorax og mediastinum: Sjælden: Bronkospasmer og astmatiske reaktioner. Mave-tarm kanalen: Almindelige: Blødning, kvalme, diaré, opkastning, dyspepsi, halsbrand. Ikke almindelig: Mavesår. Sjælden: Alvorlig gastrointestinal blødning. Nyrer og urinveje: Sjælden: Forstyrrelser i nyrefunktionen. Hud og subkutant væv: Ikke almindelig: Svedtendens. Meget sjælden: Alvorlige hudreaktioner. Almene symptomer: Ukendt frekvens: Træthed. Immunsystemet: Ikke almindelig: Allergisk rinit og - urtikaria. Lever og galdeveje: Sjælden: Unormal leverfunktion. Ukendt frekvens: Reye’s syndrom hos børn. Psykiske forstyrrelser: Almindelige: Søvnløshed, uro. Overdosering: Farlig dosis: Voksne: 150 mg/kg. Børn: 100mg/kg. Symptomer: Mild kronisk forgiftning: Svimmelhed, tinnitus, døvhed, vasodilatation, svedudbrud, kvalme og opkastning, hovedpine og konfusion. Akut forgiftning: Hyperventilation, feber, rastløshed, ketose, respiratorisk alkalose og metabolisk acidose. I svære tilfælde kardiovaskulært kollaps, respirationssvigt og CNS hæmning, alvorlig hypoglykæmi og akut nyreinsuf-ficiens. Behandling:Ved akut forgiftning anbefales ventrikelaspiration. Gentagne doser aktivt kul oralt, hvis mere end 120 mg/kg mistænkes. Plasma salicylat måles 2 og 4 timer efter formodet indtagelse. Væske- og elektrolytterapi bør initieres. Alkalinisering af urinen, hæmodialyse og hæmoperfusion er effektive metoder til fjernelse af salicylat fra plasma. Udlevering: HX18 (≤ 10stk), HA18 (≤ 20stk.), B (3x20 stk.). Pakning og priser: 10 stk.og 20 stk. ikke fast pris.Indehaver af markedsføringstilladelsen: Meda AS, Solvang 8, 3450 Allerød. Teksten er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Meda AS. Oktober 2016.

Hovedpine eller migræne?Treo® (ACeTYlSAliCYlSYre og CAffein) lindrer HurTigT

Treo virker både mod hovedpine og migræne. For mere information, besøg www.treo.dk

Meda_Treo ann_A4_Lægemagasinet_okt16_.indd 1 10/5/16 3:42 PM

PROF IL

EN LIVSLANG KAMP MOD MIGRÆNEAnne Bülow-Olsen, tidligere formand for Migrænikerforbundet, har lidt af migræne det meste af sit liv, men har kæmpet sig tilbage takket være et godt kendskab til sygdommen.

Frygtelige pulserende smerter og stærk kvalme er ofte daglig kost for migræne-patienter. Det har også været en del af hverdagen for Anne Bülow-Olsen, der oplevede de første anfald allerede i de tidlige skoleår. Men med tiden har hun lært, hvordan hun kommer sygdommen i forkøbet, og hun er stort set upåvirket af symptomerne i dag.

Overvejede at indstille studierne

Anne stiftede første gang bekendtskab med migræne tidligt i folkeskolen, og da hun kom i puberteten blev anfaldene mere og mere alvorlige – men hun for-måede stadig at følge med i timerne. Først på universitetet blev migrænen så smertefuld og invaliderende, at hun kom til kort.

– Da jeg kom på universitetet, gik det helt galt. Der fik jeg så meget migræne, at jeg alvorligt overvejede at stoppe på min uddannelse. Der var nogle forelæs-ningerne, som gav mig migræne hver eneste gang; så gennem et helt semes-ter lå jeg med migræne hver tirsdag og torsdag – og tog derudover piller de to følgende dage for at kunne fungere. Det var ikke godt, men det var betingelserne for at kunne følge bedst muligt med, siger Anne Bülow-Olsen.

Indtaget af piller var enormt, når Anne havde migræne. Hun vågnede typisk op med den dunkende smerte og tog nærmest alt smertestillende, hun kunne komme i nærheden af.

– Jeg guffede piller. Jeg nøjedes ikke med lidt, jeg guffede simpelthen. Jeg tog alt, hvad der var i håndkøb, og jeg tog så mange, så jeg sejlede og fik tin-

nitus – jeg havde det aldeles ad helvede til.

Lærte sine triggere at kende

Anne havde migræne rigtig mange gange om måneden, og da medicinen ikke altid kunne hjælpe hende, be-gyndte hun at analysere, om der var no-get særligt, der udløste hendes anfald.

– Jeg måtte lede efter mine triggere, og lidt efter lidt fandt jeg ud af, at det var noget, jeg spiste. Jeg opdagede, at appelsinjuice udløste migræne hver gang, men også at rødvin, stærk ost og sukkerfrit tyggegummi med aspartam kunne fremprovokere anfald.

Det endte med, at hun fandt ud af, at hun ikke kunne tåle stoffet phenylet-hylamin, og hun kunne dermed regne ud, hvilke fødevarer hun skulle holde sig fra. I processen med at lære hvad der udløste hendes migræne, fandt hun også ud af, at det er genetisk bestemt, hvilke stoffer man reagerer på. Genetik-

HOVEDPINEDAGBOGEN ’KEND DIN HOVEDPINE’

Kend din hovedpine er en app, der hjælper patienten med at få et overblik over sin hovedpine. Appen fungerer som en dagbog, hvor patienten registrerer, hvor slemme smerterne er, hvor længe de varer, hvor de sidder, og om de bliver udløst af særlige fødevarer eller situationer.

Når patienten har ført dagbog over en længere periode, kan appen vise en rapport over forløbet, som patienten kan dele med sin læge og dermed blive klogere på behandlingsmulighederne – og lægen kan samtidig vurdere, om patienten lider af almindelig hovedpine eller migræne.

Appen er udviklet af medicinalvirksomheden Meda A/S.

LÆGEMAGASINET 5 29

PROF IL

ken afgør altså, hvad der udløser mi-græne, ligesom det varierer fra person til person, hvilken medicin der virker bedst.

Migræne er en udfordring, ikke et problem

Anne forklarer, at det har været et stort arbejde at få overblik over de mulige triggere. Hun har i store perioder af sit liv ført dagbog over, hvad hun har spist og analyseret sin kost ned til mindste detalje. Hun fremhæver netop dag-bog en som et vigtigt redskab til at komme sin migræne til livs.

– Man bliver opmærksom på sine trig-gere ved at skrive dagbog. Det vigtigste instrument, vi overhovedet har, er at skrive ned, hvad vi gør, hvad vi laver, og hvad vi oplever. Det skal skrives omhyg-geligt ned hver dag.

Ud over at finde frem til, hvad der udløser hendes migræne, har Anne også haft en helt særlig mental styrke, som har hjulpet hende gennem syg-dommen.

– Det er vigtigt at betragte migræne som en udfordring og ikke et problem. Hvis man tænker ’jeg kan ikke’, så kan man ikke, men hvis man ser det som ’det er noget, jeg skal klare; sådan er mit liv’, så kan man komme et langt stykke, hvis man samtidig tager sin medicin, når der er behov for det.

Anne er i dag stort set uberørt af migrænen, når hun blot får taget sin me-dicin. Hun har fundet ud af, at triptaner er den type medicin, der fungerer bedst for hende, men hun nævner, at Treo også er et fint smertestillende produkt mod migræne.

TREO MOD MIGRÆNE

De fleste kender Treo som en tablet mod almindelig hovedpine, mens færre ved, at Treo også er effektiv mod migræne.

Den pulserende smerte, som er sær-lig ved migræne, skyldes, at blodkar-rene i hjernen udvider sig og trykker – i takt med pulsen – på hjernehin-den, som er meget følsom. Og det er netop i forhold til disse blodkar, at Treo har en positiv virkning. Treo in-deholder nemlig koffein, som trækker de udvidede blodkar sammen, så de ikke længere skaber tryk på hjer-nehinden – og dermed forsvinder smerten. Samtidig forstærker koffein den smertestillende effekt fra Treos andet indholdsstof, acetylsalicylsyre.

NYT FRA GYNÆKOLOGIFRONTEN

AF GYNÆKOLOG

CHRISTINE FELDING

Ny medicin

Lisvy® fra fi rmaet Gedeon-RichterLisvy® er et nyt 3. generations P-plaster, som dagligt afgiver 60 µg Gestoden og 13 µg Ethinylestradiol (svarende til 20 µg peroral EE). Plastret skiftes en gang om ugen. Selv om det er et tredje gene-rations præparat, har plastret stor succes i bl.a. Finland

Nye regler for ægdonation

Indtil for nylig, har kun kvinder der selv har været i fertilitetsbehandling, kunnet donere æg til deres medsøstre og beta-lingen har været yderst sparsom.

Til efteråret kommer der nye regler:1. Kvinder, der donerer æg vil modtage

en kompensation på 7.000 kr2. Kvinden skal ikke selv være i fertili-

tetsbehandling3. Kvinder må også donere æg til mere

end én klinik – dette betyder at et par som har fået et barn ved ægdonation i det offentlige og som dermed ikke er berettiget til mere hjælp fra det of-fentlige, kan få et donoræg fra samme kvinde på en privatklinik.

Nye hjælpemidler

OrganiCup fra fi rmaet af samme navn.

OrganiCup er det sundere, nemmere og grønnere alternativ:

Sundere OrganiCup er lavet i 100% medicinsk silikone, et naturligt materiale uden kemikalier og tilsætningsstoffer. Den er anti-bakteriel og ultra-hygiejnisk. Mens bind og tamponer udover menstruati-onsblod også absorberer naturlige og nødvendige sekreter, så opsamler Or-ganiCup kun menstruationsblodet. Det eliminerer irritation og tørhed, imens kroppens naturlige pH-balance ikke påvirkes.

Nemmere OrganiCup kan bruges i op til 12 timer ad gangen – også om natten. OrganiCup skal typisk kun tømmes to gange om dagen, da den kan indeholde 3 gange så meget som en stor tampon. Den er perfekt til sport og en aktiv livsstil, og du kan svømme og bade med den i uden problemer.

Grønnere OrganiCup er genanvendelig og sparer dermed miljøet for en masse affald.Læs mere på www.organicup.eu

Ny hjemmeside vedrørende underlivs-smerter: ”When love hurts” udarbejdet af Rosemarie Wedell-Wedellsborg fra ”Props and Pearls” Sitet omhandler alle årsager til underlivssmerter og inde-holder også et udførligt spørgeskema, kvinden kan udfylde og medbringe til sin praktiserende læge.

Siden er yderst gennemarbejdet og informativ og er skrevet på såvel dansk, som engelsk.

Læs mere på www.w-l-h.com samt på www.propsandpearls.com

Nyt fra IRF

I det næstnyeste nummer af Rationel Farmakoterapi er der 2 interessante artikler: ”Smertestillende medicin til gra-vide” skrevet af Maija Bruun Haastrup. Hun konkluderer at behandlingsmulig-hederne til gravide stort set begrænser sig til paracetamol og morfi n (dog ikke de sidste par uger af graviditeten).

”Antipsykotika og graviditet – hvilke præparater kan anvendes?” skrevet af Jette Østergaard Rathe, Signe Albert-sen, Poul Videbech og Per Damkier.

Konklusionen er at olanzapin og quetiapin bør betragtes som førstevalg. Behandling med depotpræparater bør undgås.Læs mere på www.irf.dk

Heldigvis sker der lidt omsider. Et nyt P-plaster er på vej, lige-som en ny hormonspiral og endelig en 3-måneders p-pille. Og så er den 9-valente HPV-vaccine på trapperne.Og der er nye anbefalinger vedr. P-pille- og hormonbehandling

Nye regler for ægdonation

Indtil for nylig, har kun kvinder der selv har været i fertilitetsbehandling, kunnet donere æg til deres medsøstre og beta-lingen har været yderst sparsom.

Til efteråret kommer der nye regler:1. Kvinder, der donerer æg vil modtage

en kompensation på 7.000 kr2. Kvinden skal ikke selv være i fertili-

tetsbehandling3. Kvinder må også donere æg til mere

end én klinik – dette betyder at et par som har fået et barn ved ægdonation i det offentlige og som dermed ikke er berettiget til mere hjælp fra det of-fentlige, kan få et donoræg fra samme kvinde på en privatklinik.

Nye hjælpemidler

OrganiCup

OrganiCup er det sundere, nemmere og grønnere alternativ:

Sundere OrganiCup er lavet i 100% medicinsk silikone, et naturligt materiale uden kemikalier og tilsætningsstoffer. Den er anti-bakteriel og ultra-hygiejnisk. Mens bind og tamponer udover menstruati-

LÆGEMAGASINET 5 31

I det nyeste nummer er der anbefalinger vedrørende hormonbehandling omkring menopausen samt P-piller skrevet af El-len Løkkegaard og Jimmi Elers.

Ca. 25% af danske kvinder anvender hormoner i forbindelse med over-gangsalderen. Forfatterne gennemgår NICE-rapporten (National Institute for Health and Care Excellence) fra efter-året 2015, som giver følgende anbefa-linger:

Vejledning i valg af hormonpræparat og dosis afhænger af gener. Se tabel 1.

Behandling af hede/svedeture, psykolo-giske symptomer, seksualfunktion, tørre slimhinder m.v. gennemgås. Risiko for cancer og blodpropper diskuteres, f.eks er risikoen for venøse blodpropper la-vere ved transdermal behandling.

Vedrørende P-pillebehandling kan denne sammenfattes som følger:

Begge artikler kan læses i sin helhed på www.irf.dk

Advarsel

Implanon® NXT fra firmaet MSD.Der har i sjældne tilfælde været ind-beretninger om, at P-staven er fundet i blodkar (inklusive lungearterien) og thoraxvæggen, hvilket formentlig er relateret til dyb eller intravaskulær ind-sættelse.

Staven er nu røntgenfast og man kan derfor anvende billeddiagnostiske procedurer for at lokalisere en stav, som ikke kan palperes i armen.

TIPS

Som tidligere nævnt, er den 9-valente HPV-vaccine (Gardasil® 9) snart på vej.

Hvis man ikke vil vente, kan man købe den i Tyskland på en almindelig recept. Apotekerne kan desværre ikke sende vaccinen, da det er en kølevare, så hvis man vil købe større portioner, må man selv køre over grænsen med

sin køletaske og hente vaccinen. Der er mængderabat ved køb af 10 stk.

Nyt site til patienter, som er plaget af fibromer. www.fibromguiden.dk Her kan patienten læse om symptomer, få gode råd, finde patienthistorier og hvilke behandlingsmuligheder der fin-des.

Kræftens Bekæmpelse har lanceret en ny HPV-linje. Man kan ringe på tlf: 8040 1000 og få svar på spørgsmål om HPV-vaccinen.

– Hvorfor kommer

mænd ikke i

overgangsalderen?

– De sidder fast i

puberteten.

DANSKERNE MANGLER AT TILMELDE SIG DONORREGISTRET

Der er generelt et højt kendskab og en positiv holdning til organdonation, men for få tilmelder sig donorregistret, viser en ny undersøgelse fra 2015. Derfor opfordrer Sundhedsstyrelsen til, at man registrerer i donorregistret, om man ønsker at være donor og fortæller sin familie om sin beslut-ning.

Det er en stor hjælp til de pårørende, hvis man selv har taget stilling til organdona-tion. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen, at man tager stilling til, om man vil være donor og får talt om det samtidig.

”Mange vil gerne lade sig registrere, men har ikke fået det gjort. Andre synes, at det er ubehageligt at skulle forholde sig til organdonation og død. Men det er en rigtig god idé at tale med ens nærmeste, om man vil være donor, selv om det ikke er aktuelt. Så skal de ikke pludselig forholde sig til organdonation for eksempel ved en ulykke,” siger Maria Herlev Ahrenfeldt, specialkonsulent i Sundhedsstyrelsen.

Selvom 80 procent af danskerne er po-sitive overfor organdonation, er der stadig mange, der ikke har registreret sig som donorer eller videreformidlet deres valg til deres pårørende. Kun cirka en femtedel af den voksne befolkning har ladet sig regi-strere i donorregistret. Over 90 procent af de registrerede i donorregistret siger ja til organdonation.

Undersøgelsen viser også, at nogen ikke tilmelder sig som donorer, fordi de tvivler på lægernes vurdering af, hvornår man er hjernedød. De er bange for, at de bliver er-klæret døde, selvom de reelt ville have haft muligheden for at overleve. Næsten hver fjerde dansker angiver også, at de ønsker mere viden om organdonation, inden de foretager deres valg.

”Vi arbejder hele tiden på at give mere og bedre information om både orgando-nation og de barrierer der står i vejen for at tilmelde sig til at være donor. Vi vil gerne, at danskerne har den viden, der skal til for at træffe et aktivt valg om organdonation,” siger specialkonsulent Maria Herlev Ahren-feldt.

Læs mere om organdonation, rapporten og bagvedliggende data på Sundheds-styrelsens hjemmeside.

Kilde: Sundhedsstyrelsen

Denne side er reserveret

Norpharma

www.norpharma.dk

NYE INTERNATIONALE GUIDELINES SKAL OPTIMERE ALLERGIBEHANDLINGEN

I Danmark lider ca. 800.000 personer af allergisk rhinitis (AR). Ifølge MACVIA ARIA CCDS arbejdsgruppen bør behandlingen af AR evalu-eres allerede inden for 1-7 dage for bedst at kunne vurdere den fremtidige behandling. Foto: Holm Kommunikation

AF KOMMUNIKATIONSKONSULENT

DITTE CLAUSEN,

HOLM KOMMUNIKATION

Allergisk rhinitis (AR) er en del af rigtig mange danskeres hverdag året rundt. Ca. 800.000 danskere lider af såkaldt helårsallergi som fx pelsallergi og hus-støvmideallergi. Ifølge internationale studier er mange AR-patienter utilfredse med deres behandling1) og oplever symptomer trods deres behandling.2)

Dette resulterer ofte i, at patienterne selv kombinerer flere typer af behand-linger3), og den manglende kontrol over symptomer har ofte sociale konsekven-ser for patienterne. Nye internationale guidelines skal forbedre behandlingen

af allergisk rhinitis, og de indeholder bl.a. en ny step-up/step-down-strategi.

Symptomer ude af kontrol

Rigtigt mange AR-patienter oplever, at de ikke kan kontrollere deres sympto-mer, og de er utilfredse med effekten af deres behandling. Det er påvist i flere undersøgelser, bl.a. Patient-related factors in rhinitis and asthma: the satis-faction with allergy treatment survey.4) Studiet undersøgte graden af tilfreds-hed med de udskrevne lægemidler til

LÆGEMAGASINET 5 35

behandling af AR og astma hos 301 patienter på tværs af 21 allergicentre i Italien. Undersøgelsen viste, at AR-pa-tienter ofte er stærkt generet af allergien og ikke har kontrol over symptomerne, selv om de er i behandling. Samtidig viste undersøgelsen, at kun 33,5 pct. af AR-patienterne var tilfredse med deres behandling.

En dansk befolkningsundersøgelse blandt 1.226 AR-patienter viser samme tendens.5) I undersøgelsen svarer otte ud af ti patienter, at deres behandling ikke er tilstrækkelig til at kontrollere de-res symptomer, og 18 pct. oplever ingen eller en mindre grad af symptomkontrol. Næsten halvdelen af AR-patienterne fø-ler sig generet af deres allergi hele året rundt, enten vedvarende eller i perioder.

Hver femte danske AR-patient opjusterer selv behandlingen

Et internationalt studie beskrevet i The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and pa-tients (ISMAR)6) har påvist, at de fl este AR-patienter er ‘‘meget interesserede’’ i at fi nde ny medicin, og at omkring 25 pct. ‘‘konstant’’ forsøger at fi nde nye og bedre behandlinger.

Den danske befolkningsundersøgelse viser samme tendens. Her svarer 74 pct., at de er interesserede i at prøve nye behandlinger, der kan fjerne deres symptomer. Samtidig har 30 pct. af de danske patienter prøvet at låne medicin af andre, og 22 pct. svarer, at de selv opjusterer behandlingen, hvis de føler sig generet af symptomer.

Sociale konsekvenser

At være uoplagt, nyse og pudse næse er i mange sociale sammenhænge ikke acceptabelt, hvilket kan være en stor belastning for mange patienter både socialt7) og psykisk. Især for patienter, der generes af symptomer hele året rundt. I artiklen Rhinitis as a risk factor for depressive mood in pre-adolescents: a new approach to this relationship påvises tilmed en øget risiko for udvik-ling af depression hos børn med AR. Artiklen beskriver et italiensk studie af 1.283 børn i alderen 10-13 år, der viste, at sandsynligheden for depression steg fra 11,2 pct. til 17,7 pct., hvis deltagerne led af rhinitis.

Negativ effekt af ukontrollerede symptomer

For patienter, der også lider af astma, har ukontrollerede AR-symptomer en negativ indvirkning på astmaen, der svarer til den negative effekt af rygning. Patienter, der lider af AR, har tre gange større risiko for at udvikle astma sam-menlignet med folk uden astma.8)

Før en allergidagbog

At få synliggjort problemerne med AR og få symptomerne under kontrol er en udfordring, der kræver en indsats fra både patienter og behandlere. Som behandler er det vigtigt at spørge ind til AR-patienternes symptomkontrol – fx ved anvendelse af VAS (Visual Analog Scale).

Det kan også være til stor hjælp for patienterne at føre en allergidagbog for at notere og følge udviklingen i deres symptomer. Der fi ndes forskellige gratis apps på markedet, hvor man nemt kan føre en allergidagbog, fx Allergiguiden eller Allergidagbogen, som er udviklet af MACVIA-ARIA.

Nye internationale guidelines

I artiklen MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis9) beskriver Jean Bousquet og medlemmer af MACVIA ARIA-arbejdsgruppen (the MACVIA ARIA Sentinel Network)*10) en ny algo-ritme for et Clinical Decision Support System (CCDS), der kan anvendes som guideline for at optimere behandlingen af allergisk rhinitis.

I artiklen beskriver arbejdsgruppen, hvordan valget af lægemidler til behand-ling af patienter med AR afhænger af mange faktorer som fx patientens alder, de mest fremtrædende symptomer, sværhedsgraden af symptomerne, kon-trol af AR, patientens personlige præ-ferencer og omkostningerne.

Artiklen argumenterer for, at påvirk-ningen af allergener varierer, og dermed varierer symptomerne også, hvilket nødvendiggør justering af behandling. Clinical Decision Support Systems (CDSSs) kan være nyttige i vurderingen af sygdomskontrol. CDSSs bør bygge på den bedst mulige evidens og algorit-mer for at støtte patienten og lægen til i fællesskab at vælge behandling og stra-

VAS (Visual Analog Scale) anvendes til at vurdere sværhedsgraden af symptomer.

KONTROLLEN!TAG

Produktinformation: Dymista® (azelastinhydrochlorid/fluticasonpropionat) Næsespray, suspensionIndikation: Lindring af symptomer på moderat til svær sæsonbetinget og vedvarende allergisk rhinitis, hvor monoterapi med enten intranasal antihistamin eller glukokortikoid ikke vurderes tilstrækkelig. Dosering og indgivelsesmåde: Næsespray. Voksne og unge ≥ 12 år: Et pust i hvert næsebor 2 gange dagligt. Bør ikke anvendes til børn under 12 år. Er egnet til langtidsbrug. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller hjælpestoffer. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Kan som andre intranasale kotikosteroider give systemiske bivirkninger, specielt ved høje doser givet i længere perioder, og binyrebarksuppression. Hvis der er grund til at tro, at binyrebarkfunktionen er svækket, skal der udvises forsigtighed ved skift af patienter fra systemisk steroidbehandling. Infektioner i næsen behandles sideløbende. Interaktioner: Klinisk signifikante lægemiddelinteraktioner med fluticasonpropionat er usandsynlige. Der tilrådes forsigtighed ved samtidig administration af en potent cytochrom P450 3A4 inhibitor (f.eks. ketoconazol), da der er potentiale for øget systemisk eksponering af fluticasonpropionat. Der er ikke udført specifikke interaktionsstudier med azelastinhydrochlorid, derfor forventes ingen klinisk relevante interaktioner. Graviditet: Bør kun bruges under graviditeten, hvis den potentielle fordel opvejer den potentielle risiko for fosteret. Amning: Bør kun bruges under amning, hvis den potentielle fordel opvejer den potentielle risiko for det nyfødte barn/spædbarnet. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Påvirker i mindre grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Almindeligste bivirkninger er epistaxis, hovedpine, ubehagelig smag og lugt, tørhed i næse og svælg. I meget sjældne tilfælde kan forekomme anafylaktiske reaktioner. Overdosering: Med intranasal administration forventes der ikke nogen overdosering. Udlevering: B Pakninger og priser: Næsespray, 137 mikrogram/50 mikrogram pr. dosis, 120 doser; Se priser på www.medicinpriser.dk. Tilskudsstatus: Generelt tilskud. Markedsføringsindehaver: Meda AS.

*Teksten er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produkt resume, som kan rekvireres hos Meda AS eller ses på www.produktresume.dk 1Sundhedsstyrelsens godkendte produktresume. 2 Carr et al, J AllergyClinImmvol. 129; nr. 5: 1282-8

(azelastin, fluticason)

TÆM ALLERGIEN

NÆSESPRAY TIL BEHANDLING AF ALLERGISK RHINITIS HELE ÅRET1

LINDRER ALLE SYMPTOMER - BÅDE FRA ØJNE OG NÆSE INDEN FOR 15 MINUTTER2

tegi for op- og nedjustering afhængig af kontrolniveauet.

Individuel behandling

I artiklen argumenteres der for, at en individuel step-up/step-down-tilgang til behandling af AR kan være nøglen til optimal kontrol af AR. Det er vigtigt at skelne mellem patienter, der allerede er i behandling, og ikke-behandlede patienter. Da mange patienter tidligere har været i behandling, kan dette være en hjælp i valget af behandling, ligesom mønstre i anvendelsen af behandling bør evalueres inden påbegyndelse af fremadrettet behandling. Step-up- eller step-down-strategien bør diskuteres med patienten, som bør tage stilling til effekten af tidligere behandling, hvor strikt patienten holder sig til behandlin-gen, patientens præferencer ift. valg af tabletter, næsespray mv., bekymringer om bivirkninger og øvrige erfaringer med behandling og omkostninger.

Step-up-tilgangen består af fi re steps:Step 1: Til behandling af svage sympto-mer anvendes intranasal eller oral ikke-sløvende H1-antihistaminer.Step 2: Til behandling af moderate til svære symptomer og/eller vedvarende AR anvendes intranasale kortikosteroi-der. Ved nogle intranasale kortikosteroi-der kan dosis øges jf. indlægssedlen.Step 3: Til behandling af patienter med ukontrollerede symptomer ved step 2 (enten nuværende eller jf. patientens erfaring) anvendes en kombination af in-tranasale kortikosteroider og intranasale H1-antihistaminer.Step 4: Et kortvarigt supplement af orale steroider kan hjælpe til at etablere kon-trol og til vedvarende kontrol ved step

3. Der kan suppleres med intraokulære cromoner eller H1-antihistaminer for at forbedre kontrollen af øjensymptomer.

Arbejdsgruppen anbefaler i artiklen, at behandlingen evalueres hurtigt, fx inden for 1-7 dage, for at vurdere kon-trolniveauet via step-up-tilgangen., dvs. at en hurtig opfølgning af patienten er nødvendig.

Patienter som har ukontrollerede symptomer ved step 3 bør vurderes som patienter med alvorlig kronisk sygdom i de øvre luftveje og bør henvises til en specialist. Man bør fx overveje henvis-ning, hvis VAS ikke er reduceret til min-dre end 5 efter 10-14 dage, forudsat at patienten har fulgt behandlingen strikt.

I artiklen af MACVIA ARIA-arbejds-gruppen understreges vigtigheden af at vurdere patientens teknik til at anvende næsespray korrekt og til at administrere behandlingen som foreskrevet som mulige årsager til manglende effekt af behandlingen. Alternativt kan en step-down-tilgang anvendes.

Patienter med manglende kontrol

Step 3-behandling bør overvejes som første mulighed hos patienter, der ikke har opnået kontrol via tidligere be-handling eller som har udvist resistens over for monoterapi. Når patienten har opnået nogle dage med fuld kontrol over symptomerne, kan en reduktion af behandlingen overvejes. Denne step-down-tilgang er dog baseret på konsen-sus, og mangler ifølge Bousquet endnu tilstrækkelig datagrundlag.

Varighed af behandling

Behandlingens varighed afgøres af, hvilken type af AR patienten lider af,

altså om det er sæsonbetonet eller vedvarende. Ved sæsonbetonet AR bør behandlingen fortsættes dagligt i to uger eller igennem hele pollensæsonen, eller i den periode, hvor patienten er udsat for de specifi kke allergener. For patienter med vedvarende allergi, er en længerevarende behandling ofte nød-vendig.

Det er ganske veldokumenteret, at allergi er en ofte overset, men alvorlig li-delse for rigtigt mange patienter. De nye internationale guidelines med step-up/down-tilgangen kan forhåbentlig være med til at optimere behandlingen af AR-patienterne, så patienterne kan opnå kontrol med deres symptomer.

Referencer

1. Ciprandi et al. Curr Med Res Opin. 2011 May;27(5):1005-11

2. Bousquet et al. Int Arch Allergy Immu-nol. 2013; 160:393–400

3. Price et al. Clin Transl Allergy. 2015; 5: 394. Ciprandi et al. Curr Med Res Opin. 2011

May; 27(5):1005-115. Undersøgelse foretaget af Analyse Dan-

mark i 2015 på vegne af Meda blandt 5.115 danskere – heraf 1.126 allergikere

6. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal M, Gomez RM, Compalati E, Zernotti ME, et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physici-ans and patients (ISMAR). World Allergy Organ J 2015;8:10.

7. Juniper et al JACI 2005 115 s390-4 138. Schmidt et al Allergy 2016 e pub ahead of

print9. Bousquet et al. J Allergy Clin Immonology

August 2016 Issue 2, pages; 367-374.e210. *MAladies Chroniques pour un VIeillis-

sement Actif en Languedoc-Roussillon (MACVIA-LR [fi ghting chronic diseases for active and healthy ageing]), one of the reference sites of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, has initiated an allergy sentinel network.

AR patienter kan med fordel føre allergi-dagbog ved hjælp af en app, fx Allergidag-bogen udviklet af MACVIA-ARIA

Denne side er reserveret

Meda

www.meda.dk

AF LEDER AF TEAM PRAKSIS

THOMAS BACH ANDERSEN,

LÆGERNES BANK

SATELLITTER – OG ANDRE VEJE AT FORNY DIN PRAKSISVar det noget med 6 ydernumre? Eller hvad med en satellitpraksis? De mange nye muligheder for udvidelse og generationsskifte giver nye overvejelser og ligefrem nye samarbejdsformer. Vi kigger på nogle af dem her.

Forleden læste jeg en historie om fem yngre læger på Langeland, der var taget fra storbyen tilbage til hjemstavnen for at bosætte sig og drive fælles praksis med udgangspunkt i blot to ydernumre. De havde rigeligt at lave. For der er mange ældre på Langeland med deraf følgende øget efterspørgsel på læge-ydelser. Desuden havde kvintetten et ønske om ikke at arbejde helt så meget, som fem ydernumre til fem læger ville betyde. Der skulle også være plads til familie og fritid.

Historien er et eksempel på en sam-arbejdsform, der er relevant lige netop i dette specifikke tilfælde: Flere læger om færre ydernumre – og dermed står ek-semplet i kontrast til en anden retning, hvor en enkelt læge i særlige tilfælde kan have op til seks ydernumre, som det blev muligt med den nye sundhedslov i 2014.

De forholdsvis ny regler giver nye muligheder for unge, der ønsker at etablere fællespraksis, samt ældre, der ønsker at afhænde deres enkeltmands-praksis. Det vender jeg tilbage til.

Fra maling til store projekter

For lad mig først lige ridse op, hvordan finansieringsscenariet – set med ban-kens briller – tegner sig, når en eller flere læger ønsker at forny en ældre praksis eller et lægehus, som de har overtaget.

Med overtagelsen følger som regel udgifter til fornyelsen eller udvidelse. Det er meget individuelt, hvor mange penge en nystartet læge eller lægefæl-lesskab vil investere i en nyerhvervet praksis. Nogle kan groft sagt nøjes med at male og udskifte slidte møbler og in-ventar, mens andre kaster sig ud i store projekter til 5-6 millioner kroner – eller endnu mere for de største og teknisk krævende speciallægepraksisser.

Uanset ambitionsniveau ender det i langt de fleste tilfælde med en aftale, når vi bliver bedt om at finansiere et praksiskøb.

Grupperinger vinder frem

I indledningen nævnte jeg et eksempel fra Langeland, hvor fem læger var gået sammen om to ydernumre. Den model ser vi ikke så ofte. Men at læger vælger at gå sammen om at drive praksis er vel-kendt, også fordi regionerne ansporer til det.

Den nye sundhedslov førte som nævnt til, at det blev muligt for den samme læge at have op til 6 ydernumre, hvis de blev tildelt af regionen. En an-den nyere tendens er de såkaldte satel-litpraksisser, der giver en læge eller et lægehus mulighed for at hjælpe til med lægedækningen i en – typisk – mindre, nærliggende by.

Udover fordelen for gamle fru Han-sen, der med en satellitpraksis undgår en længere køretur til lægen, kan der være klare økonomiske incitamenter for det lægehus, der etablerer en satel-litpraksis i fru Hansens lokalområde. En satellitpraksis kan etableres både med og uden nyt ydernummer. Men hvis vi regner med et ydernummer-grundlag på 12-1300 patienter, kan en satellitprak-sis måske indbringe 1,2-1,3 millioner kroner årligt. Så afhængig af prisen for ydernummer og indretning, burde der være råd til at ansætte de nødvendige kræfter – og stadig hente overskud på driften.

Salgsmodning

Satellitpraksisser og/eller køb af ekstra ydernumre kan også være en mulig-hed for ældre læger, der ønsker at

Fortsættes side 40

Vores rådgivning og produkter er målrettet det, du har brug for, både når det gælder din privatøkonomi og din praksis.

Vi har fordele ved at drive pensionskasse og bank inden for samme koncern. Det kommer dig til gode i form af meget attraktive priser.

Lægernes Bank er ejet af dig som medlem af Lægernes Pension. Så hvorfor ikke vælge din egen bank og de fordele, det giver?

Ring til os på 33 12 21 41 eller se mere på lpb.dk

Det er der en grund til.

Vi �nansiererde �este praksiskøbi Danmark

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

2071 LB Ann Lægemagasinet 210x297mm Aug2016 TRYK.pdf 1 15/08/2016 09.00

salgsmodne deres praksis. Ved at købe ekstra ydernumre kan den ældre læge binde en buket, der er mere attraktiv og ikke mindst lettere at gå til for 2-3 yngre læger på udkig efter at etablere en fæl-les praksis. De potentielle køber har måske oven i købet virket som vikarer i den ældre læges satellitpraksis forud for overtagelsen og har dermed dannet sig et solidt indtryk af mulighederne.

Du skal ikke købe for at sælge

Salgsmodning gennem etablering af satellitpraksisser ser vi ikke så tit, og det rummer også en risiko. Så tag en god snak med banken eller dine rådgivere, inden du kaster dig ud i det.

Hvad angår moderniseringer med henblik på salg, kan jeg til gengæld give et stående råd: Du skal ikke begynde at

modernisere din praksis alene i forsøget på at opnå et bedre salg. Naturligvis bliver udstyret vurderet og prissat af en uvildig vurderingsmand, hvis værdien af udstyret skønnes at overstige de ma-giske 80.000 kroner. Men sælger bliver sjældent godtgjort den fulde værdi af det nyindkøbte udstyr – og i øvrigt fore-trækker nye læger ofte at foretage deres egne investeringer.

For en ting er sikkert: Fornyelser og moderniseringer kommer man ikke uden om før eller siden – og selv om udgifterne til modernisering summer op, skal man ikke af den grund lade sig af-skrække. Når det handler om fx øjenlæ-ger, kan det sagtens give gode mening at investere et 6-7-cifret beløb i et appa-ratur, der kan effektivisere behandling af grå stær. Den slags investeringer kan vi som bank relativt enkelt regne igennem.

INFLUENZAVACCINATIONDen 1. oktober 2016 starter tilbuddet om gratis influenza-vaccination til personer i risiko for alvorlig influenzasygdom. Det gratis tilbud gælder frem til 31. december 2016.

Gravide i 2. og 3. trimester, samt personer med immundefekt og deres husstandskontakter, kan dog blive vaccineret gratis frem til udgangen af februar 2017.

Vaccinationen anbefales og er gra-tis for personer, der:• er 65 år eller derover. • er kronisk syge efter en lægelig

vurdering: 1. med kronisk lungesygdomme 2. med hjerte- og kar-sygdomme

(undtaget isoleret forhøjet blodtryk)

3. med diabetes 1 eller 2 (sukker-syge)

4. med medfødt eller erhvervet immundefekt

5. med påvirket respiration på grund af nedsat muskelkraft

6. med kronisk lever- og nyresvigt 7. med andre kroniske syg-

domme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko.

• har svær overvægt (vejledende BMI>40)

• har andre alvorlige sygdomme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko.

• er gravide i 2. og 3. trimester• er husstandskontakter til svært im-

munsupprimerede patienter, efter en lægelig vurdering

Desuden kan førtidspensionister blive vaccineret gratis.

Denne side er reserveret

GlaxoSmithKline

www.glaxosmithkline.dk

MÅLTIDET – DETS MAGI OG TERAPI

AF SPECIALLÆGE, DR. MED.

JETTE INGERSLEV, KØBENHAVN

Indtagelse af føde er – i sagens natur – en altafgørende livsbetingelse, der strækker sig tilbage til urtiden. Ifølge oldtidens kilder går måltidet – som så – mange tusinde år tilbage. Madkultu-ren har udviklet sig gradvist på basis af produktion og handel med animalske og vegetabilske fødevarer, primært i Meso-potamien i ”Den frugtbare Halvmåne”.

Måltidets historiske aspekter er behandlet af talrige forfattere med kile-skrifter og hieroglyffer over stjernekok-kenes store kogebøger til gastronomiske leksika og Google-opslag.

Mesopotamien

Mesopotamien (ca. år 7.000-4.000 f. Kr.): Sumerne etablerede et samfund af bystater med avanceret landbrugskultur i ”Mellemflodlandet” fra år 7.000 f. Kr. For at kunne dyrke jorden, måtte der be-nyttes kunstvanding via kanaler. Dette fordrede planlægning og kontrol samt kommunikation og dermed behov for talsystem og skriftsprog (kileskrift).

Der blev holdt kvæg og fjerkræ, fi-sket, dyrket korn (byg, urhvede, hirse), talrige grøntsager (løg, porrer, bønner, agurk, fennikel, oliven, salater, sennep) og frugter (fersken, figen, daddel, blom-mer, vindruer, granatæble). Der fandtes en veludviklet og varieret madtradition. Et måltid blev ofte indledt med ”meza” (arabisk: lækkerbisken), derpå hovedret og efterret (1).

Måltidskulturen spredte sig videre gennem handel, folkevandringer og krige til de omkringliggende områder.

Oldægypten

Oldægypten (3.300-332 f. Kr.): Mange udgravninger og talrige billeder på ægyptiske gravmonumenter giver god information om et rigt udviklet land med kulturplanter, tamdyr, jagt, fiskeri, bagning, ølbrygning og meget mere. I Ægypten dyrkede man tidligt oliven og producerede olie heraf. Athens grund-lægger, Kekrops, bragte allerede i år

1582 f. Kr. oliven fra Ægypten til Græ-kenland.

For at undgå sult og tørst efter døden, skulle der i Underverdenen kunne hø-stes korn, bages brød og laves øl. Højt-stående personer blev derfor begravet med en stab af arbejdende bønder og modeller af bl.a. kornkamre, slagtehuse og væverier. De afdøde skulle ikke lide nød.

Antikken

Antikken/Den græsk-romerske oldtid omfatter perioden fra år 750 f. Kr.- 476 e. Kr. I det antikke Grækenland var ko-sten godt varieret med grøntsager, fisk, kød og fugle samt krydderier. Blandt de værdsatte spiser var gæs, fodret med figner, og dertil sursøde dyppelser. Hos de velstillede bestod et festmåltid af tre serveringer. Der blev lagt vægt på en etisk-filosofisk synsvinkel på mad og drikke. Måltidet, der kun var beregnet for mændene, blev suppleret med ånde-lig føde i form af musik, dans, poesi og samtale. Der førtes løbende diskussio-ner om mådehold versus vellyst (Epikur) (2).

Romerne overtog grækernes køkken, men ikke deres mådehold og ej heller forbeholdet overfor kvinders deltagelse. De rige romere fik som regel tre serve-ringer. Først en gustatio med flere små appetitvækkere, der mindede om den græske ”mezze”: østers, blæksprutter og kramsfugle. Næste omgang, mensa prima, var hovedretter i form af hele fisk, grillstegt fjerkræ, vildsvin eller rådyr. Mensa secunda var efterretter: Bud-dinger, fromager, frugt og æggeretter. De velhavende romere spiste liggende til bords. Til måltidet drak de stærk vin, fortyndet med vand (3).

Da den romerske hærfører fra Lille-asien, Lucius Lucullus (ca. 100-50 f. Kr.), vendte tilbage til Rom, nød han frug-terne af sin uhyre formue. Han byggede pragtfulde landsteder med eksotiske ha-ver og holdt overdådige gæstebud med talrige lækkerier. Hans navn figurerer

LÆGEMAGASINET 5 43

stadigt i begrebet ”et lukullisk måltid” (4). Den almindelige befolkning spiste jævnede supper, stuvede bælgplanter, grød af byg og hvede samt grove brød. I Rom fik befolkningen på flere hundrede tusinde tiltvunget sig retten til gratis brød fra øvrigheden.

Følgerne af Vesuvs udbrud i år 79 e. Kr. gjorde det muligt at fastfryse et øje-bliksbillede af livet i Romerriget. Køkke-nerne var store, velindrettede og havde komfurlignende kogesteder, skåle og kar, skeer og knive. Hygiejnen var høj i såvel køkken som på badeanstalter.

Ved Romerrigets opløsning i år 476 e. Kr. gik ikke blot Romerriget tabt, men også handelsaktiviteter, traditioner og livsførelse, herunder de gastronomiske raffinementer.

Middelalderen

Denne periode sættes til tidsrummet år 500-1450 e. Kr. De første fire hundrede år blev præget af folkevandringer og voldsom uro med vanskelige forsynings-forhold. Madkulturen blev forenklet med vægt lagt på spidstegning og groft brød. Nogle kongsgårde fik dog gart-nerier. Den gamle romerske madkultur, herunder brug af mange krydderier, gik stort set tabt, undtagen i Konstantino-pel. Måltider dér blev suppleret med kaviar, appelsin, aubergine og dolmer.

Korsridderne drog i 1000-tallet mod Mellemøsten og kom tilbage med nye påvirkninger og ideer, bl.a. om arkitek-tur, madkultur og klædedragt.

I Højmiddelalderen blev måltidet en skueplads for ”totaloplevelser” med på-virkning af alle sanser gennem kogekun-sten (farsering, postej, tærter, krydde-rier), musik, sang, oplæsning og smukke lokaler samt elegant påklædning.

I Danmark var forholdene præget af et barskt klima og sparsomt udvalg: Bygkorn til grød, rug til brød og malt til mjød, grønkål samt saltet fisk og kød. Im-porterede varer som krydderier, citrus-frugter, tørret frugt og drikkevarer som vin og øl, var forbeholdt de velstillede. Dansk middelaldermad kan i dag smages på Frilandsmuseet i Kgs. Lyngby og på Middelaldercentret, Nykøbing F. (5).

Renæssancen

Renæssancen omfatter perioden 1350-1650. Med den stigende velstand ved fyrstehofferne, særligt i Italien, blev mål-tiderne flere og mere overdådige. Fra Den nye Verden kom der inspirerende madvarer. Sukker og krydderier blev mere tilgængelige. Brugen af friske ur-ter, frugt og grøntsager tog til. Iskældre åbnede for nye kulinariske muligheder (is). For at imponere vandt skueretterne frem. Måltidskulturen blev optimeret med fine tallerkener, drikkeglas og bestik. Måltiderne blev overflødigheds-horn, men kun for få og meget udvalgte personer. De øvrige gæster var heldige, hvis de kunne få lov til at se på.

Et af historiens mest overdrevne sel-skaber var sandsynligvis den fest, som jarlen af Leicester, Robert Dudley, holdt

i 1575 for at imponere den engelske dronning Elizabeth I. I 19 dage, blev der uafbrudt spist, drukket, danset og un-derholdt (6).

Barokken

Barokken gjorde sig gældende i årene 1640 -1740. Det franske haute cuisine blev toneangivende efter udgivelsen af La Varennes bog ”Cuisinier Francois” i 1651. Der blev nu lagt vægt på de enkelte råvarers egen smag og friske krydderurter. Kød og fisk blev kogt i bouillon. Saucer blev jævnet med æg-geblommer, fløde eller smør.

Efter Ludvig XIV’s død i 1715 blev sti-len, også spisekulturen, ændret væsent-ligt. Måltiderne gik fra at være store og pompøse til lette, forfinede, varierede og uformelle (Menon: ”La Cuisinière Bourgeoise”, 1746) (7).

Nyere tid

Den nyere tid omfatter perioden mellem 1800-1950: I Danmark gav omlægning af landbruget i anden halvdel af 18-tallet en større produktion af kød, mælk og rodfrugter. De fleste fik adgang til ferskt kød, grøntsager og frugt. Fra midten af 18-tallet vandt komfuret indpas hos den almindelige borger. Det gav helt nye muligheder for madlavning med steg-ning, bagning og kogning på samme tid. Kødhakkemaskinen gav inspiration til nye, populære retter som f.eks. frikadel-ler og kødboller.

Det er magisk at sidde udenfor på terrassen hos Rudolf Mathis og nyde sommer, vand og veltillavede fiskeretter med udvalgte vine.

En række af andelstidens retter frem-står som særligt danske i form af flæ-skesteg, gås el. and med rødkål, sauce og kartofler, mælkestuvede grøntsager, frugtsupper, rødgrød m.fl.

Det klassiske, internationale køkken nåede sit højdepunkt omkring 1900 med Auguste Escoffiers første store kogebog (8). Han organiserede storkøk-kenet og systematiserede/ raffinerede retterne.

I Danmark slog påvirkningen fra de udenlandske køkkener igennem i begyndelsen af 1900-tallet med frem-trædende kokke og madskribenter som Louise Nimb (9), Otto Bock (8) og Ejler Jørgensen (1).

Verdenskrigene og tiden imellem fremmede ikke kogekunsten. Tvært imod. Arbejdskraften blev dyr. Halvfa-brikata, dåsemad og dybfrost vandt ind-pas. Det ”store køkken” forfaldt.

Nutiden

Denne periode regnes fra 1950, hvor samfundet var ved at komme sig efter anden verdenskrig. Der begyndte at blive importeret flere varer, herunder fødevarer fra udlandet.

Siden 1970 har Danmark kunne opvise ”nouvelle cuisine” i form af indi-viduelt prægede køkkener, der i vid ud-strækning bygger på hjemlige råvarer til ”det danske/ nordiske køkken”. Denne tendens er blevet forstærket i beg. af det 21. årh. med interesse for de nordi-ske ingredienser, især ingredienser fra

den vilde natur, og dernæst retrobølgen (»mormormad«).

Danmark har gennem adskillige år haft restauranter, der har markeret sig internationalt med stjernestatus i Guide Michelin (10) og andets steds.

Niveauet for restauranter kan svinge betydeligt med de specifikke kokke og restauratører.

For at vise noget af diversiteten i Danmark er enkelte restauranter trukket frem i det følgende.

Kong Hans’ Kælder

Det er med en vis andagt og stor glæde at komme ned i kælderen i en af Københavns ældste bygninger, en gammel købmandsgård fra middelalde-ren, med hvidkalkede og dekorerede gotiske krydshvælvinger og et gulv af lange egeplanker. Stolene er højryg-gede og betrukket med lyst stof med sirlige broderi-detaljer. Sølvbestik og krystalglas er arrangeret på hvide duge. Således er scenen sat for en eventyrlig rejse i det gastronomiske rige, hvor der lægges vægt på ”alt godt” fra det lokale landbrug og de bedste havne samt ud-søgte vine. Der eksperimenteres med nye metoder i retterne for at få maksimal smagsintensitet.

Beskrivelsen af et besøg ville kunne blive en ny ”Ulysses”, men her følger blot en lille smagsprøve:

Til drinken/ champagnen serveres de lækreste ”snacks” i form af østers med kartoffel i croustade, shiitakesvampe-

mousse i skaller, vagtelæg med kaviar, pocheret frølår, tarte oignon, profiterole med vieux de comté og trøffel. Hver bid er et smagsmæssigt eventyr. Dernæst er der mulighed for at få en fuld menu eller enkelte udvalgte retter. Om der er appe-tit til det eller ej, så er det et ”must” at få kaffe/ te med en vifte af hjemmelavede lækre chokolader, små desserter og pe-tits fours. En overdådighed af fristelser for ganen.

Naturligvis koster det penge at få superservice, de lækreste retter og vine. Men det er en oplevelse at komme på Kong Hans’ Kælder.

Rudolf Mathis

Denne restaurant med lyse og lette lokaler ligger på havnen ved indløbet til Kerteminde Fjord. De samme ejere og kokke, Ursula og Puk, har i mere end 30 år forkælet gæsterne med spændende frokostretter og lækre middage med udvalgte vine af egen import. Der er lagt vægt på friske råvarer, ikke mindst fisk og skaldyr direkte fra kutterne i havnen. Struttende friske grøntsager. Hjemme-bagt, langtidshævet brød og specialkær-net smør er en sikker trumf ved hvert et måltid. Én af de store lukulliske ople-velser er en udbenet, stegt rødspætte fyldt med hakket fiskekød, skaldyr og urter. En delikatesse, der går rent ind og rammer smagsløgene på en måde, der giver fred i sjæl, sind og mave. Både fisk og kødretter serveres med tilbehør, der understreger og ”leger” med smags-

1. th.Kong Hans’ Kælder befinder sig under nogle af de ældste hvælvinger i København.

LÆGEMAGASINET 5 45

nuancerne (11). Totaloplevelsen er i Michelin-klassen og bestemt en rejse værd.

1. th.

I en gammel herskabslejlighed i Herluf Trollesgade, lige bag Det Kongelige Teater, findes denne intime restaurant, hvor besøget er én lang performance, iscenesat som en privat fest med tilsendt invitation og fast mødetid som var det en sammenkomst i eget hjem På næsten occult vis lukkes gæsterne ind i portrum-met. En sortklædt skuespillerinde intro-ducerer menu og forløb, der er tilrette-lagt ud fra et specifikt tema med litterær baggrund. Alle gæster placeres ved et langt, fælles bord, pyntet med små spejle og mange lys. I baggrunden ses et meget ryddeligt og nydeligt anretter-køkken. Mad, vine, servering, musik og løbende oplevelser udenfor spisesalen er iscenesat forud og bestemt af værten. Deltagerne får en kulinarisk og kunstne-risk rejse, hvor mad, vin, poesi og magi går op i en højere sfærisk enhed.

Vor egen 1. th.

Vort private køkken, også 1. th., står beskedent omtalt til slut. En fire retters menu er her ofte på kortet: Kammus-linger med jordskokker i sauce med Noilly Prat og fløde, kalvemørbrad stegt hårdt og lagt i varmekasse, fine bønner og flødekartofler a la Falsled, derefter frisk romainesalat med ristede pinje-

kerner. Af oste serveres Løgismoses Vesterhavsost, Saint Agur og en blød brie. Som afrunding ”verdens hurtigste dessert”: Frosne hindbær + lidt flormelis knuses i en blender i et halvt minut, hvorefter dækkende fløde blendes med. Sorbeten serveres i høje glas med friske hindbær. En privat ”1.th.” kan godt være med i opløbet, ikke mindst takket være en ypperlig sommelier. Velbekomme!

Afsluttende betragtninger

I flere tusinde år har grundelementer i en fest og et godt måltid været de samme: Friske råvarer, god hygiejne, velindrettede lokaler, smukt dækket

Menu 'Mellem himmel og bord' 1.thLige nu benytter vi sæsonens aller skønneste råvarer:Små spiselige portrætter – nogen sprøde andre skarpe og stærke. Spæde urter med Svensk friskost, smørristede bog-hvede, dampet brød, confit af kartofler, jomfruhummer og varme krydderier. Grillet små majs med brunet smør, røget paprika og saltost. Makrel, karl Johan og friske hasselnødder. Tomat, musling og tatar. Spidskål i alt sin enkelthed. Lammebov i fællesskab. Kartofler, ribs og sar. Krystal ost og champagne pære.

Kokos, hindbær, sumak og hvidchokolade. Ris dumpling, morgenfrue og masser af passion.

Medvirkende:Idéudvikling: Mette Martinussen – Idéudvikling/Scenografi: Catherine Poher – Idéudvikling/ Lyddesign: Ditlev BrinthKøkkenchef: Louise Kistvad – Køkken inspiration: Mikkel MaarbjergGlaskunst: Nina Nørregaard – Kostume: Lena Bjerregaard – Playliste: Minna GroossKokke/tjener: Katrine Melike, Emil Sainis, Rebecca Flösser, Sara Buus Marcussen, Ella Koppel.Scenograf: Rasmus Rahbek – Teknik: Kenneth Kreutzfeldt. Cocktailkreatør: Regin Bennetzen – Sommelier: Nils Thyge

På 1. th. er meget sat i scene forud. Gæsterne er statister i et forunderligt spil.

Referencer

1. Det Danske Gastronomiske Akademi. Gastronomisk Leksikon 2009, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. ISBN 978-87-17-04043-4.

2. Lauersen, S (1997): Epikur og epikuræismen, Klassikerforeningens Kildehæfter, ISBN 87-89504-26-7.

3. Hannestad, L: Mad og drikke i det antikke Rom, Kbh. 1979.4. Keaveney, A: Lucullus. A Life (London/New York: Routledge, 1992). ISBN 0-415-03219-9.5. Skaarup, B: Renæssancemad, Kbh., Gyldendal 2006.6. K. Kiple og K.C. Ornelars (udg.): The Cambridge World History of Food I & II,

Cambridge 2000.7. Menon (pseudonym). La Cuisinière Bourgeoise. Paris, Guillyn,1746, 1 vol. in-128. Escoffier A. Ma Cuisine. Paris 1908. Dansk: Bock, O Escoffiers Store Kogebog, Nyt Nor-

disk Forlag 2011.9. Nimb, L. Kogebog for større og mindre Husholdninger, 1. udg. 1888, 2. udg. 1896, 3.

udg. 1900 (genudgivet 1996)10. Michelin. Nordic Guide Michelin 2016. ISBN-13: 978206720647211. Rasmussen, AM. Rundt om Fiskerestaurant Rudolf Mathis. 2007.

ISBN 978-8-799148-53-0.12. Ali-Bab. Gastronomisk håndbog. Nyt Nordisk Forlag 2011.

bord og en menu, dannet omkring oldtidens grundelementer: forret, ho-vedret og dessert. Et lille stykke ost før desserten er et pikant intermezzo. Det er stadigt en udfordring at trylle en ny og spændende menu frem, hvad enten det sker i det private køkken eller på restaurant.

Det er magi og terapi at fremstille, servere og indtage et velsmagende mål-tid, hvad enten det er et stort og kom-pliceret måltid på en fornem restaurant, eller et enkelt måltid med brød, smør, vand, vin OG en overraskelse, måske fra Ali-Bab (12)!

Cøliaki - verdens mest oversete sygdom?

Hvad er cøliaki?Cøliaki er en sygdom i tyndtarmen som inde-bærer at man ikke kan tåle gluten. Ved cøliaki er tarmvævets højt specialiserede epitelceller beskadiget således at næringssto� er ikke optages ordentligt.

Hvad er gluten?Gluten er et protein der � ndes i hvede, rug, byg, spelt. Personer med cøliaki skal være opmærk-somme på varedeklarationer .

Hvad er symptomer på cøliaki?Symptomer på cøliaki kan være mange

• Periodevis/langvarig diaré• Kronisk forstoppelse og oppustethed• Kronisk jern– og vitamin mangel• Træthed• Uforklarlige mavesmerter• Dårlig vækst hos børn• Hovedpine og migræne• Osteoporose

Hvordan stilles diagnosen?Diagnosen stilles på baggrund af kliniske symp-tomer, blodprøver og evt. tyndtarms-biopsi.

Hvilke blodprøver anvendes?Der � ndes i dag en række forskellige blodprø-ver. Den mest sikre og mest anvendte er vævs-transglutaminase IgA antistof analyse (Ttg-IgA). Der � ndes således � ere blodprøver der kan anvendes

1 Vævs-transglutaminase IgA (Ttg-IgA)2 Vævs-transglutaminase IgG (Ttg-IgG)3 Deamideret Gliadin IgA4 Deamideret Gliadin IgG

Hvordan behandles cøliaki?Cøliaki behandles med en diæt uden gluten! Personer med nydiagnosiceret cøliaki kan blandt andet få hjælp hos cøliakiforeningen. coeliaki.dk

For mere information kontakt venligst

”Det er sandsynligt, at Danmark har en høj fore-

komst af udiagnosticerede cøliaki (CD)-patienter.”

-Ugeskrift for Læger, 2002;164(25):3329

Cøliaki

EFTERLYSTFindes der udiagnosticerede cøliaki patienter i din praksis ?

Thermo Fisher Scientific c/o Phadia ApS | Gydevang 33 | 3450 Allerød | Tlf : 70 23 33 06E-mail: [email protected]

Thermo Fisher Scientific c/o Phadia ApS producerer og leverer analyser og analyseapparater til det danske sundhedsvæsen indenfor allergi– og autoimmunitet

Denne side er reserveret

Boehringer-Ingelheim

www.boehringer-ingelheim.dk