PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITASLAPORAN PENDAHULUAN PASIEN
DENGAN PERSALINAN NORMALDI KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO
YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH :
ENIP SEKAR SULISTYANI 3214051
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIISEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA2014
Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp (0274) 434200LEMBAR PENGESAHAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN
MATERNITASLAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMALDI
KAMAR BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA
Disusun oleh:Enip Sekar Sulistyani3214051
Telah disetujui pada Hari : Tanggal :
Pembimbing AkademikPembimbing KlinikMahasiswa
(.)
(...)
( Enip Sekar Sulistyani)
PERSALINAN SPONTANA. DEFINISIPersalinan adalah proses
pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
sendiri) (Bari Saifuddin, 2008).Persalinan adalah suatu proses
terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup
bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan dan kelahiran normal adalah
proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan
(37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin (Farrel H, 2011).B. TAHAP-TAHAP PERSALINANPersalinan
dibagi dalam 4 Kala yaitu : 1. Kala I : Dimulai dari saat
persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm) proses ini
terbagi dalam dua fase yeitu : a. Fase laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm b. Fase aktif: Fase akselerasi: dalam waktu 2
jam pembukaan 3 cm- 4 cm. Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam
pembukaan serviks berlangsung cepat, dari 4 cm- 9 cm. Fase
deselerasi: pembukaan serviks menjadi lambat, dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm- lengkap 10 cm.2. Kala II : dimulai dari
pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya
berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi 3. Kala III :
dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV : dimulai saat
lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum (Manuaba,
2008).C. ETIOLOGISebab terjadinya suatu persalinan hingga saat ini
masih berupa suatu teori yang kompleks, banyak faktor yang
mengakibatkan persalinan itu terjadi antara lain: faktor humoral,
pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
saraf dan nutrisi. Semua factor tersebut belum dapat dipastikan
oleh karena itu masih diperlukan penilitian terlebih lanjut. Teori
yang mendukng terjadinya suatu persalinan yaitu:1. Teori
OksitosinPeranan oksitosin pada persalinan yaitu dikeluarkanya
oksitosin oleh neurohipofise wanita hamil pada saat wanita tersebut
mulai masuk persalinan. Peranannya pada persalinan hanya kecil,
perannan utamanya pada fase ekspulsi dan postpartum, pada
postpartum setelah fetus dan plasenta lahir menimbulkan kontraksi
dan retraksi uterus sehingga jumlah perdarahan yang terjadi
berkurang (pada saat ini pembuatan prostaglandin oleh amnion sudah
tidak ada lagi) bahwa oksitosin adalah obat yang dapat menimbulkan
kontraksi uterus pada kehamilan lanjut sudah diketahui secara luas
kadar reseptor untuk oksitosin pada beberapa kehamilan cukup bulan
dan selama persalinan, juga didapat kenaikan kadar oksitosin dalam
cairan amnion selama persalinan. Dapat disimpulkan bahwa oksitosin
berperan penting pada akhir persalinan termasuk lahirnya plasenta,
mempertahankan kontraksi uterus setelah persalinan (mengurangi
jumlah darah yang hilang, dan pada saat ibu menyusui bayinya karena
pada waktu bayi menghisap puting susu ibu terjadi hipersekresi dari
oksitosin dan air susu mengalir keluar).2. Teori Penarikan
(withdrawal progesteron)Penarikan progesteron merupakan keadaan
endokrin penting yang mendasari proses biomolekuler untuk
bermulanya persalinan. Dari semua penelitian pada manusia kadar
progesteron sekurang-kurangnya pada darah ibu tidak menurun pada
waktu sebelum persalinan mulai berlangsung.3. Hipotesa Sistem
Komunikasi OrganSuatu hal yang mungkin sulit untuk dipercayai bahwa
janin dapat mengirimkan sarat kepada ibu untuk memmulai proses
persalinan bila dari jaringan dan organ-organ janin telah sempurna.
Apabila keadaan ini benar terjadi sebagai syarat fetus kepada ibu
melalui sistem komunikasi organ. Apabila memang demikian keadaanya
adalah sangat penting untuk menentukan komponen dari sistem
komunikasi organ mekanisme timbulnya dan bagaimana isyarat janin
dikirimkan ke ibu juga penting untuk menentukan komponen jawaban
yang terjadi akibat isyarat tersebut. Menurut Manuaba (2008)
dikemukakan teori yang menyatakan kemungkinan terjadinya persalinan
yaitu :a. Teori keregangan :1) Otot rahim mempunyai kemampuan
meregang dalam batas-batas tertentu2) Setelah melewati batas
tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai.3)
Contohnya pada hamil ganda sering terjadi setelah keregangan
tertentu sehingga menimbulkan persalinan.b. Teori penurunan
progesteron :1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur
kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat,
pembuluh darah menaglami penyempitan dan buntu.2) Produksi
progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif
terhadap oksitosin.3) Akibat otot rahim mulai berkontraksi setelah
tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.c. Teori oksitosin
internal :1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis
posterior.2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat
mengubah sensitifitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi
Braxton Hiks.3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya
kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga
persalinan dapat dimulai.d. Teori prostaglandin :1) Konsentrasi
prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang
dikeluarkan oleh desisua.2) Pemberian prostaglandin dapat
menimbulkan kontaksi otot rahim sehingga hasil konsepsi
dikeluarkan.3) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu
terjadinya persalinan.e. Teori hipotalamus pituitari dan galndula
suprarenalis :1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan
anensepalus sering terjadi perlambatan persalinan karena tidak
terbentuk hipotalamus.2) Pemberian kortokosteroid yang menyebabkan
prematuritas janin, induksi (mulai persalinan).3) Glandula
suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.D.
PATOFISIOLOGI
E. TANDA DAN GEJALA1. Tanda persalinan sudah dekat antara
lain:a. Terjadi lighteningMenjelang minggu ke 36 pada primigravida
terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu
atas panggul yang disebabkan : Kontraksi Braxton hicks, ketegangan
dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin
dimana kepala kearah bawah.Masuknya kepala bayi kepintu atas
panggul dirasakan ibu hamil : 1) Terasa ringan dibagian atas, rasa
sesaknya berkurang 2) Dibagian bawah terasa sesak 3) Terjadi
kesulitan saat berjalan 4) Sering miksi ( beser kencing )b.
Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi
kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen
dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat
his permulaan (palsu) 1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah 2)
Datangnya tidak teratur 3) Tidak ada perubahan pada serviks atau
pembawa tanda 4) Durasinya pendek 5) Tidak bertambah bila
beraktifitas2. Tanda dan Gejala Persalinan a. Terjadinya His
persalinan, His persalinan mempunyai sifat : 1) Pinggang terasa
sakit yang menjalar ke bagian depan 2) Sifatnya teratur,interval
makin pendek, dan kekuatannya makin besar 3) Mempunyai pengaruh
terhadap perubahan serviks 4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan
makin bertambah b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda),
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan : 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan
lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan terjadi
perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecahc. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam. F. BENTUK-BENTUK PERSALINAN1. Persalinan
spontanBila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri2. Persalinan BuatanBila proses persalinan dengan bantuan
tenaga dari luar3. Persalinan anjuranBila kekuatan yang diperlukan
untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsanganG. UMUR
KEHAMILAN & BERAT JANIN 1. Abortusa. Terhentinya dan
dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandunganb. Umur hamil sebelum 28 mingguc. Berat janin kurang dari
1000 gram2. Persalinan prematuritasa. Persalinan sebelum umur hamil
28 sampai 36 minggub. Berat janin kurang dari 2.449 gram3.
Persalinan Aterma. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42
minggub. Berat janin diatas 2500 gram4. Persalinan Serotinusa.
Persalinan melampaui umur 42 minggub. Pada janin terdapat tanda
postmaturitas 5. Persalinan Presipitatusa. Persalinan berlangsung
cepat kurang dari 3 jamH. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan
Laboratoriuma. Pemeriksaan urine protein (Albumin) untuk mengetahui
adanya resiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada
ginjal, dilakukan pada trimester II dan III. Albumin normal
berkisar antara 3,4-5,4 g/dl. Sampel tes darah yang menunjukkan
kadar albumin 4,0 g/dl berarti bahwa dalam 1 liter darah terdapat
40 gram albumin.b. Pemeriksaan urinc. Pemeriksaan darah2.
Ultrasonografi (USG)Alat yang menggunakan gelombang ultrasonografi
untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.3.
Stetoskop MonokulerMendengar denyut jantung janin, daerah yang
paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum
maksimum, dengan nilai normal 120-160/menit.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)Kardiotokografi adalah
gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan
tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya
direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.I.
PENATALAKSANAAN MEDIS1. Kala I a. Diagnosis Ibu sudah dalam
persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40
detik, tunggu sampai pembukaan lengkap (10 cm). b. Penanganan 1)
Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan 2) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan ,
dll. 3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina4)
Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan 5)
Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/.kecil. 6) Ibu bersalin biasanya merasa
panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. 7)
Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum 8) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin c.
Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4
jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban
pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap
pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : 1) Warna
cairan amnion 2) Dilatasi serviks 3) Penurunan kepala (yang dapat
dicocokkan dengan pemeriksaan luar) Jika serviks belum membuka pada
pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat
ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang
wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada
tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita
tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka
diagnosanya adalah persalinan palsu. d. Kemajuan Persalinan dalam
Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I : 1) Kontraksi teratur yang progresif dengan
peningkatan frekwensi dan durasi 2) Kecepatan pembukaan serviks
paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan 3) Serviks tampak
dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan
kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : 1) Kontraksi
yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten 2) Kecepatan
pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan
fase aktif 3) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin e.
Kemajuan pada kondisi janin 1) Jika didapati denyut jantung janin
tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit)
curigai adanya gawat janin 2) Posisi atau presentasi selain aksiput
anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam
malposisi atau malpresentasi 3) Jika didapat kemajuan yang kurang
baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. f.
Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan
pada Ibu : 1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. 2) Jika
tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan 3) Jika
terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose IV.2. Kala II a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.b. Penanganan 1) Memberikan
dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar
merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi dan memijat punggung
ibu. 2) Menjaga kebersihan diri 3) Memberikan dukungan mental untuk
mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu 4) Mengatur posisi ibu 5)
Menjaga kandung kemih tetap kosong 6) Memberikan cukup minum c.
Posisi saat meneran 1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang
paling nyaman 2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan
kepada ibu untuk mengambik nafas 3) Periksa DJJ pada saat tidak
timbul kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan
janin tidak mengalami bradikardi (< 120) d. Kemajuan persalinan
dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik
pada persalinan kala II: 1) Penurunan yang teratur dari janin di
jalan lahir 2) Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut
menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 1)
Tidak turunnya janin dijalan lahir 2) Gagalnya pengeluaran pada
fase akhir e. Kelahiran kepala Bayi Minta lah ibu mengedan saat his
muncul, setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi
dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi
untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Periksa
tali pusat: 1) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat
longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi2) Jika lilitan
pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher
bayi. f. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.g. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya 1) Biarkan kepala
bayi berputar dengan sendirinya 2) Tempatkan kedua tangan pada sisi
kepala dan leher bayi 3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk
melahirkan bahu depan 4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk
melahirkan bahu belakang5) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan
bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku
sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.6) Setelah tubuh dan lengan lahir,
penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki.
Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang
masing- masing mata kaki dengan ibu jari dan jari- jarinya.7)
Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi 8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi
terlihat naik turun paling sedikit/ RR: 30x/menit ) letakkan bayi
di dada ibunya. 9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik
mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi 10) Klem dan
potong tali pusat 11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki
kontak kulit dengan kulit dada si ibu. 12) Bungkus dengan kain yang
halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi
terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3.
Kala III a. Manajemen Aktif Kala III 1) Pemberian oksitosin dengan
segera 2) Melakukan peregangan tali pusat terkendali 3) Pemijatan
masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir. b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :1) Oksitosin dapat diberikan dalam
dua menit setelah kelahiran bayi 2) Jika oksitosin tidak tersedia
rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan
oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. i.m. Lakukan
penegangan tali pusat terkendali dengan cara :1) Satu tangan
diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu. 2) Tangan yang satu
memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. 3) Jaga
tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (
2-3 menit ) 4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada
tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan
tangan ke uterus. 5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan
lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar
plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. 7)
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi. 8) Jika menggunkan manajemen
aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan
oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama. 9) Periksa wanita tsb secara
seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau
perbaiki episotomi. 4. Kala IV a. Diagnosis Dua jam pertama setelah
persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa si ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri
dari dalam perut ibu ke dunia luar.b. Penanganan 1) Periksa fundus
setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit
pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. 2) Periksa tekanan
darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I
dan setiap 30 menit selama jam II 3) Anjurkan ibu untuk minum demi
mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang
disukainya. 4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang
bersih dan kering 5) Biarkan ibu beristirahat 6) Biarkan bayi
berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi 7) Bayi
sangat siap segera setelah kelahiran 8) Jika ibu perlu ke kamar
mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam
keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. 9) Ajari ibu atau
keluarga tentang 10) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan
kontraksi 11) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi J. PENGKAJIAN
KEPERAWATAN1. Riwayat Kesehatana. Tinggi badan/ berat badanb.
Masalah khusus selama hamilc. Alergi obat-obatan/makanan/bahan
tertentud. Diet khususe. Frekuensi BAK dan BABf. Kebiasaan waktu
tidur2. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan Fisik Umum Kesan umum
(nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva, ikterus,
kesadaran, komunikasi personal. Tinggi dan berat badan. Tekanan
darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh. Pemeriksaan fisik
lain yang dipandang perlu Kepala : rambut, wajah, mata
(konjungtiva), hidung, mulut, fungsi pengecapan, pendengaran dan
leher. Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit,
keadaan areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi,
kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi
laktasi/kolostrum, perabaann pembesaran kelenjar getah bening
ketiak. Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus
abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi,
striae, TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri,
perabaan distensi blass. AnogenitalLihat struktur, regangan, oedem
vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom,
nyeri, tegangPerineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan,
eritema, drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau
konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba),
anus, hemoroid dan thrombosis pada anus. Muskoloskeletal : tanda
human, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot.b.
Pemeriksaan khusus obstetric Inspeksi Chloasma gravidarum Keadaan
kelenjar thyroid. Dinding abdomen ( varises, jaringan parut,
gerakan janin). Keadaan vulva dan perineum. PalpasiTujuan melakukan
palpasi : Memperkirakan adanya kehamilan. Memperkirakan usia
kehamilan Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin
Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan Mencari penyulit
kehamilan atau persalinan. Palpasi Abdomen Pada Kehamilan Tehnik :
Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan
saudara lakukan pada ibu. Ibu dipersilahkan berbaring telentang
dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi kontraksi otot
dinding abdomen. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan
dengan berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu
; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga
menghadap kearah kaki ibu.Leopold I Kedua telapak tangan pemeriksa
diletakkan pada puncak fundus uteri. Tentukan tinggi fundus uteri
untuk menentukan usia kehamilan. Rasakan bagian janin yang berada
pada bagian fundus ( bokong atau kepala atau kosong ). Leopold II
Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai
disamping kiri dan kanan umbilikus. Tentukan bagian punggung janin
untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya.
Tentukan bagian-bagian kecil janin.Leopold III Pemeriksaan ini
dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan
tak nyaman bagi pasien. Bagian terendah janin dicekap diantara ibu
jari dan telunjuk tangan kanan. Ditentukan apa yang menjadi bagian
terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau
belum. Leopold IV Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke
arah kaki pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan
kanan bagian terendah janin. Digunakan untuk menentukan sampai
berapa jauh derajat desensus janin.K. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN MUNCULKala I : 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan
emosional 2. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan
prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II : 1. Nyeri
akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi
semakin intensif 2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi
hipertonik, janin besar, pemakaian forcep. 3. Risiko cedera
terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan
kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).Kala III : 1. Risiko
kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta 2. Nyeri (akut) berhubungan
trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan 3. Risiko
infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). Kala IV:1. Nyeri
(akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/
jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. Keletihan b.d. Proses persalinan. 3. Resiko Perdarahan 4. Resiko
infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive. 5. Kurang
perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian
b.d kelemahan fisik 6. RENCANA KEPERAWATANKALA I NoDiagnosa
KeperawatanNOCNIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul
Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan
nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak
mengejan sebelum waktunya. 1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan
faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi
rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen
lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan
pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Jika
ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Anjurkan
ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Anjurkan ke
keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau
paha ibu 4. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi 5. Manajemen medikasi Berikan
analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi
tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2 Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri
persalinan. Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam
Kriteria: Ibu tampak rileks. Menyatakan kecemasan berkurang. 1.
Reduksi cemas Lakukan pengkajian cemas ibu. Tentukan derajat cemas
ibu. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan
dan kesakitan. Jaga hak privasi ibu dalam persalinan. Jelaskan
kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan. Ajarkan teknik
reduksi cemas: Distraksi/relaksasi. Motivasi keluarga untuk
mendampingi ibu selama proses melahirkan. Evaluasi keefektifan
tindakan yang telah diberikan.
3 Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi
dengan criteria :
Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan
tanda dan gejala infeksi. 1. Kontrol infeksi Terapkan pencegahan
universal Berikan hygiene yang baik. 2. Proteksi infeksi Monitor
tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan. Gunakan sarung tangan steril dalam
tindakan pemeriksaan dalam Pertahankan kesterilan selama melakukan
tindakan 3. Monitor tanda vital Pantau suhu tubuh dan denyut nadi
tiap 8 jam 4. Managemen lingkungan Batasi pengunjung yang sedang
demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Managemen
eliminasi urine Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia. 6. Pendidikan kesehatan Berikan
penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi 7. Administrasi medikasi Berikan antibiotik
sesuai program
KALA II NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Setelah 15 menit
tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria: Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. Ibu mampu
meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum.
1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Ekspresikan
penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan
setiap misinformasi Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu
untuk mensupport ibu meneran. Berikan bantal pada bawah punggung
dan Bantu support kedua tungkai ibu. Bantu memimpin pola nafas ibu.
Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. Membantu ibu
merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan. 2.
Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa
dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi :
prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan
yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu. Anjurkan ibu mengatur pola
nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran,
ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran5. Edukasi : proses
penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi 6. Manajemen medikasi Berikan
analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi
tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
KALA IIINoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Dengan criteria :Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri.1.
Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Monitor pelepasan
plasenta. Lakukan pemijatan pada fundus uteri. Lakukan
perawatan/memperbaiki perineum. Anjurkan ibu untuk menggunakan
tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Anjurkan
suami/keluarga untuk menemani ibu.2. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi :
prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 4. Edukasi :
proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
8. Manajemen medikasi Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi
tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Berikan analgetik sesuai
program
2Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir (luka episiotomi).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi
klien terkomtrol dengan Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi1. Infection control Terapkan pencegahan universal. Berikan
hygiene yang baik. Jahit luka dengan teknik aseptic Jaga kesterilan
alat yang digunakan. Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan
tindakan.2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan
hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. 3. Vital sign
monitoring Monitor tanda vital. 4. Environmental management Batasi
penunggu. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan. 5. Incision
site care Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. Pantau
kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6. Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi 7. Administrasi medikasi Berikan
antibiotik sesuai program
KALA IVNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1Keletihan b.d. Proses persalinanIbu mampu melakukan konservasi
energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria: Ibu menyatakan lelah
berkurang. Ibu mampu mengatur pola istirahat-1. Konservasi energi
Monitor tingkat kelemahan ibu. Monitor tanda-tanda vital ibu.
Berikan periode istirahat yang cukup. Fasilitasi ibu untuk
istirahat. Berikan makanan/nutrisi pada ibu. Berikan suplai oksigen
yang cukup bagi ibu Ciptakan lingkungan yang tenang. Batasi
aktivitas ibu Libatkan keluarga untuk memberikan support.
2Resiko Perdarahan
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi
perdarahan.
Monitor tanda-tanda vital ibu. Monitor tanda-tanda perdarahan.
Monitor pemeriksaan laboratorium. Pantau keadaan ibu. Kolaborasi
pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu. Anjurkan ibu
untuk melapor jika merasa keluar darah banyak. Ajarkan tanda-tanda
perdarahan pada ibu dan keluarganya Berikan tambahan minuman
peroral pada ibu
3Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasiveSetelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien
terkomtrol dengan Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1.
Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene
yang baik 2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan
hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3. Vital sign
monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.
Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga
kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care Rawat
luka post operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi 6. Post parTal care Pantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination
management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine,
jaga hygiene genetalia8. Health Education Berikan penjelasan
tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi9. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai
program.
4Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting,
berpakaian b.d kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu
menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan
kebutuhan sehari-hari. Dengan Kriteria: Ibu mampu melaksanakan
perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari
dengan partisipasi/bantuan minimal Keluarga berpartisipasi dalam
perawatan diri ibu.
1. Self care assistance : batuhing/hygiene Anjurkan keluarga ibu
untuk memfasilitasi klien mandi Anjurkan ibu untuk mandi sebersih
mungkin terutama daerah genitalia 2. Self care assistance : feeding
Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri
atau dengan bantuan Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu
untuk mandiri 3. Self care assitance : toileting Berikan privacy
selama eliminasi sesuai kebutuhan Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu. Intruksikan ibu/keluarga
untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi 4. Self care assistance
dressing/grooming Bantu ibu berpakaian Kaji kemampuan ibu
berpakaian Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian. 5. Health
Education Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap. Jelaskan manfaat
perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.
DAFTAR PUSTAKA
Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, JakartaAbdul Bari Saifuddin. 2008. Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Farrel, H. 2011.
Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta: EGC.Manuaba, Ida Bagus
Gede. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga
Berencana. Jakarta: EGCMarion Johnson, dkk. (2000). Nursing
Outcomes Classification (NOC) Second Edition. MosbyMarlyn, Doenges,
dkk. 2007. Rencana perawatan Maternal/Bayi. Jakarta: EGC.Mc.
Closkey dan Buleccheck. (2000). Nursing Interventions
Classification (NIC) Second Edition. Mosby. Mitayani. 2009. Asuhan
Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.NANDA. 2012-2014. Diagnosa
Keperawatan. Penerbit: Buku Kedokteran EGC.Retno, dkk.(2011). Buku
Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. YogyakartaSarwono
P. 2009. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina Pustaka:
Jakarta.Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan
Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.
.