LP CMA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA LAPSUSFAKULTAS KEDOKTERAN Maret 2016 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

OD MIXED ASTIGMA + AMBLYOPIAOS COMPOUND MIOP ASTIGMA + AMBLYOPIA

Oleh :

Diansri Pratiwi Syam, S. Ked.10542 0149 09

Pembimbing :

dr. Purnamanita Syawal , Sp. M.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR2016BAB ILAPORAN KASUSCompound Miop AstigmatI. IDENTITAS PASIENNama: An.RUmur: 11 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku/Bangsa: MakassarPekerjaan: PelajarAlamat: Jl. Monumen emi saelan no 3DNo. Register: 08 31 94Tanggal Periksa: 24 Februari 2016Tempat Periksa: Balai Kesehatan Mata MasyarakatDokter pemeriksa: dr. Andi Samsiar Angreini

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Penglihatan buram saat melihat jauhAnamnesis Terpimpin: Pasien mengeluhkan penglihatan buram saat melihat jauh Keluhan sudah dialami 4 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan perlahan-lahan, dan pasien sering menyipitkan mata agar bisa melihat tulisan di dinding sekolah. Keluhan juga disertai mata terasa pedih serta sakit kepala saat melihat objek jauh, dalam waktu yang lama. Mual dan muntah (-). Penglihatan berkabut dan silau jika terkena cahaya disangkal. Riwayat seperti ada pelangi saat melihat cahaya disangkal. Riwayat penggunaan kacamata Riwayat trauma (-), riwayat pengobatan (-) serta riwayat keluarga (+) ibu memakai kacamata presbiop.

III. PEMERIKSAAN OPHTALMOLOGI

Gambar 1 : Oculi Dextra OS Gambar 2 : Oculi Sinistra OS

A. Inspeksi PemeriksaanODOS

PalpebraEdema (-)Edema (-)

Aparatus LakrimalLakrimasi (+)Lakrimasi (+)

SiliaNormalNormal

Konjunctiva BulbiHiperemis (-), Hiperemis (-),

Mekanisme MuskularNormal, ke segala arahNormal, ke segala arah

KorneajernihJernih

BMDSedang Sedang

IrisCoklat, Krypte (+)Coklat, Krypte (+)

PupilBulat, letak sentralBulat, letak sentral

LensaJernihJernih

B. PalpasiPemeriksaanODOS

Test OkulerTnTn

Nyeri tekan(-)(-)

Massa Tumor(-)(-)

Glandula PreaurikulerPembesaran (-)Pembesaran (-)

C. Pemeriksaan Visus VOD: 20/100 S: -0,75 C -1,25 D 20/40VOS: 20/100f S: -1,50 C -1,50 D 20/50

D. Refraktometri OD Sph: -0,75Cyl: -1.25 Ax : 1OSSph:-1.50Cyl: -1.75Ax: 7PD = 59/57 mmE. Tonometer Applanasi GoldmanTOD: 20TOS: 20F. Color SenseTidak dilakukan pemeriksaanG. Penyinaran OblikPemeriksaanODOS

KonjunctivaDry eye (-)Dry eye (-)

KorneaJernihJernih

BMDSedangSedang

IrisCoklat, Kripte (+)Coklat, Kripte (+)

PupilBulat, Letak sentralBulat, Letak sentral

LensaJernihJernih

H. Slit LampSLOD: Konjunctiva normal, kornea jernih, BMD sedang, Iris coklat dengan kripe (+), pupil bulat letak sentral, dan lensa jernih.

SLOS: Konjunctiva normal, kornea jernih, BMD sedang, Iris coklat dengan kripe (+), pupil bulat letak sentral, dan lensa jernih

IV. ResumeSeorang pasien laki-laki berumur 11 tahun, mengeluhkan penglihatan buram saat melihat jauh. Keluhan sudah dialami 2 bulan yang lalu.. Keluhan juga disertai mata yang terasa pedih serta sakit kepala saat melihat objek baik jauh dalam waktu yang lama. Mual dan muntah (-).serta riwayat keluarga (+) ibu memakai kacamata presbiopPada pemeriksaan oftalmologi inspeksi dan palpasi dalam batas norma. Pada pemeriksaan menggunakan refraktometri didapatkan OD = Sph: -0,75 Cyl: 1.25 Ax : 1, OS = Sph:-1,50 Cyl: -1.75 Ax: 7, PD = 59/57 mm. Pada pemeriksan visus didapatkan VOD : 20/100 = S -0,75 C -1.25 axis 0 20/40 ; VOS : 20/100f = S- 1,50 C-1.50 axis 10 20/50. Pemeriksaan slit lamp SLOD dan SLOS kesan normal.

V. Diagnosis KerjaOd mixed astigma + amblyopiaOs compound miop astigma + amblyopiaVI. Differential Diagnosis Myopia hypermetropVII. TerapiEDUKASI Menjelaskan pentingnya memakai kacamata koreksi Tidak membaca sambil tidur ataupun di tempat yang pencahayaannya kurang Kecocokan dengan kacamata yang diresepkan bisa berubah sewaktu-waktu karena pertambahan usia dan perubhan struktur bola mata.MEDIKAMENTOSAR/ Neurosanbe 1 dd1R/ cendo augentonic4 dd 1Kacamata monofakal VIII. PROGNOSISQuo ad vitam:ad bonamQuo ad sanam:ad bonamQuo ad visam: bonam et dubiaQuo ad cosmetica: ad bonam

IX. ANJURANKontrol pemeriksaan visusX. DiskusiDari anamnesis didapatkan pasien masuk dengan keluhan visus menurun pada kedua mata yang dialami memberat sejak 2 bulan terakhir. Di teori, terdapat beberapa mekanisme yang bisa menyebabkan penurunan visus yaitu 1). Akibat kelainan di media refraksi yang dapat berupa kekeruhan atau kelainan refraksi. 2). Akibat kelainan di fundis yang dapat berupa kerusakan jaringan retina atau kerusakan serabut saraf. 3) akibat dari kelainan yang terdapat di belakang fundus.Dari pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada OD dan OS tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksan visus didapatkan . Pada pemeriksan visus didapatkan VOD : 20/100 = S -0,75 C -1.25 axis 0 20/40 ; VOS : 20/100f = S- 1,50 C-1.50 axis 10 20/50 6/6. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan yang lain seperti tonotmetri, slit lamp maupun funduskopi. Maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami penurunan visus yang disebabkan oleh kelainan refraksi.Kelainan refraksi dapat diakibatkan karena terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan lensa, perubahan indeks bias, dan perubahan panjang bola mata. Kelainan refraksi yang dikenali dengan nama ametropia adalah suatu keadaan dimana titik fokus sinar tidak tepat terletak di retina yang mana titik fokus ini bisa jatuh di depan retina (miop) ataupun di belakang retina (hipermetrop) atau di kedua-duanya (astigmat).Myopia adalah anomaly refraksi pada mata dimana bayangan yang difokuskan di depan retina, seperti yang telah dijelaskan diatas, ketika dalam kondisi tanpa berakomodasi. Ini juga dijelaskan pada kondisi refraktif dimana cahaya yang sejajar dari suatu objek yang masuk pada mata akan jatuh didepan retina, tanpa akomodasi. Myopia merupakan manifestasi kabur ketika melihat sesuatu objek yang berjarak jauh tetapi jelas ketika melihat objek yang berjarak dekat. Myopia juga dikenal sebagai nearsightedness yang berarti jelas apabila melihat dekat. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien yang mengeluhkan penurunan visus saat melihat benda jauh. Pasien ini telah melakukan usaha dengan memperkecilkan matanya untuk mendapatkan visus yang lebih jelas dan ini merupakan salah satu dari tanda-tanda bahwa pasien ini mengalami masalah kelainan refraksi yang berupa miop. Metode memperkecilkan mata ini sama prinsipnya dengan pin hole yang dilakukan ketika melakukan pemeriksaan visus. Prinsipnya itu adalah untuk memperkecilkan sinar cahaya yang masuk kedalam bola mata dengan harapan agar cahaya yang masuk itu dapat jatuh ke retina dengan tepat.Koreksi mata myopia adalah dengan memakai lensa minus dengan prinsip, menggunakan ukuran lensa yang minimal dengan hasil visus yang optimal. Lensa minus ini berupa lensa yang berbentuk konkaf dimana dapat membantu untuk membiaskan cahaya dan diatur supaya titik fokus bisa jatuh ke retina dengan tepat. Sekiranya dengan pemakaian lensa minus tetap tidak memberikan kemajuan, maka pada keadaan tertentu myopia dapat diatasi dengan tindakan operatif pada kornea antara lain keratotomy radial, keratektomi fotorefraktif, atau Laser Asissted In Situ Interlamelar Keratomilieusis (LASIK).Astigmat terjadi karena kornea dan lensa mempunyai permukaan yang rata atau tidak rata sehingga tidak memberikan satu titik fokus, bisa terdapat 2 atau lebih titik fokus. Akibatnya penglihatan akan terganggu. Mata dengan dengan astigmatisme dapat diibaratkan dengan melihat melalui gelas yang terisi air bening. Bayangan yang terlihat dapat terjadi terlalu besar, kurus, terlalu lebar dan kabur. Seseorang dengan astigmat dapat memberikan keluhan kabur ketika melihat jauh tetapi jelas melihat dekat, melihat ganda dengan menggunakan satu atau kedua mata, benda bulat dilihat sebagai benda lonjong. Selain itu pasien juga sering mengeluh sakit kepala, mata terasa tegang dan cepat lelah.

BAB IIPENDAHULUAN

Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan istirahat atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina. Kondisi ini disebut emetropia.Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi, mata tidak dapat memfokuskan cahaya ke dalam retina, keadaan ini disebut ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat menyebabkan ametropia, yaitu :1.Myopia2.Hipermetopia ( disebut juga hyperopia )3.Astigmat Myopia disebut dengan rabun jauh akibatnya berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan baik.Hipermetopia dikenal juga dengan istilah hyperopia atau rabun dekat.Pasien dengan hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi.Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat difokuskan ke satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau lensa.Compound Miop Astigmat adalah kelainan refraksi yang termasuk dalam klasifikasi astigmat berdasarkan letak focus bayangan. Astigmat berasal dari bahasa Yunani dari kata A dan Stigmat yang berarti tidak. Maka pembiasan yang terjadi pada kelainan ini yaitu pemfokusan bayangan yang diterima oleh retina tidak pada titik api, maupun membentuk dua garis horizontal atau oblik. Terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa pada meridian yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik. Setiap meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur (pada astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat irregular).1,2Kelainan astigmat dapat dialami oleh anak-anak, orang dewasa, ataupun orang yang sudah tua.Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, biasanya disertai dengan myopia dan hipermetrop dan tidak banyak terjadi perubahan.Rasio kelainan ini cenderung lebih sedikit dibanding orang yang menderita myopia, tetapi lebih banyak dari pada orang yang menderita hipermetropia.1,3

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 3. Anatomi Mata(sumber : http://www.biographixmedia.com)

Yang termasuk media refraksi antara lain kornea, pupil, lensa, dan vitreous. Media refraksi targetnya di retina sentral (makula). Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh4.

A. KorneaKornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan Kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke dalam sclera pada limbus, lekukan melingkar pada sambungan ini disebut sulcus scleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 550 m di pusatnya 9terdapat variasi menurut ras); diameter horizontalnya sekitar 11,75 mm dan vertikalnya 10,6 mm. dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda; lapisan epitel (yang berbatasan dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membrane Descement, dan lapisan endotel. Lapisan epitel mempunyai lima atau enam lapis sel. Lapisan Bowman merupakan lapisan jernih aselular,yang merupakan bagian stroma yang berubah. Membrane Descemet, yang merupakan lamina basalis endotel kornea, memiliki tampilan yang homogeny dengan mikroskop cahaya tetapi tampak berlapis-lapis dengan mikroskop electron akibat perbedaan struktur antara bagian pra- dan pascanasalnya.Endotel hanya memiliki satu lapis sel, tetapi lapisan ini berperan besar dalam mempertahankan deturgesensi stroma kornea.Endotel kornea cukup rentan terhadap trauma dan kehilangan sel-sel nya seiring dengan penuaan5,6.Fungsi Kornea adalah merefraksikan cahaya dan bersama dengan lensa memfokuskan cahaya ke retina, serta melindungi struktur mata internal.Kekuatan kornea biasanya 40 dioptri5,6.B. LensaLensa adalah struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir transparan sempurna.Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa tergantung pada zonula di belakang iris; zonula menghubungkannya dengan corpus ciliare.Di sebelah anterior lensa terdapat aqueos humor; di sebelah posteriornya, vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membrane semipermeable yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk. Di sebalah depan terdapat selapis epitel subskapular. Nucleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Seiring dengan bertambahnya usia, serat-serat lamellar subepitel terus diproduksi sehingga lensa perlahan-lahan menjadi lebih besar dan kurang elastic. Nucleus dan korteks terbentuk dari lamellae konsentris yang panjang5.Lensa merupakan elemen refraktif terpenting kedua pada mata, karena kornea, dengan film air matanya merupakan elemen terpenting pertama.Lensa bertumbuh sepanjang hidup dan disangga oleh serabut zonula yang berjalan di antara korpus siliaris dan kasul lensa6.

C. Aqueous Humor (Cairan Mata) Aqueous humor diproduksi oleh corpus cilliare. Setelah memasuki bilik mata belakang, aqueous humor melalui pupil dan masuk ke bilik mata depan kemudian ke perifer menuju sudut bilik mata depan5.

D. VitreusVitreus adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avskular yang membentuk dua pertiga volume dan berat mata.Vitreus 98% terdiri dari air, sisanya terdiri dari asam hiluronat dan anyaman kolagen halus. Permukaan luar vitreus-membran hyaloids-normalnya berkontak dengan struktur-struktur berikut : kapsul lensa posterior, serat-serat zonula, pars plana lapisan epitel, retina, dan caput nervi optici. Basis vitreus mempertahankan penempelan yang kuat seumur hidup ke lapisan epitel pars plana dan retina tepat di belakang ora serrata. 5,6

E. RetinaRetina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semi transparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga postrerior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serrata dengan tepi yang tidak rata. Permukaan luar retina sensoris bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga berhubungan dengan membran Bruch, koroid, dan sclera.Lapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalam, adalah sebagai berikut: (1) membran limitans interna; (2) lapisan serat saraf, yang mengandung akson-akson sel ganglion yang menuju nervus optikus; (3) lapisan sel ganglion; (4) lapisan pleksiform dalam, yang mengandund sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar; (5) lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar, amakrin dan horisontal; (6) lapisan pleksiform luar yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel horisontal dengan fotoreseptor; (7) lapisan inti luar sel fotoreseptor; (8) membran limitans eksterna; (9) lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut; dan (10) epitel pigmen retina. Lapisan dalam membran Bruch sebenarnya merupakan membran basalis epitel pigmen retina5,6

2. FISIOLOGI PENGLIHATAN8

Gambar 4. Mekanisme Penglihatan.(http://venasaphenamagna.blogspot.co.id)

Cahaya masuk melalui kornea diteruskan ke pupil.Pupil merupakan lubang bundar anterior di bagian tengah iris yang mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata. Pupil membesar bila intensitas cahaya kecil (bila berada di tempat gelap), dan apabila berada di tempat terang atau intensitas cahayanya besar, maka pupil akan mengecil. Yang mengatur perubahan pupil tersebut adalah iris.Iris merupakan cincin otot yang berpigmen dan tampak di dalam aqueous humor, karena iris merupakan cincin otot yang berpigmen, maka iris juga berperan dalam menentukan warna mata. .Setelah melalui pupil dan iris, maka cahaya sampai ke lensa.Lensa ini berada diantara aqueous humor dan vitreous humor, melekat ke otototot siliaris melalui ligamentum suspensorium.Fungsi lensa selain menghasilkan kemampuan refraktif yang bervariasi selama berakomodasi, juga berfungsi untuk memfokuskan cahaya ke retina. .Apabila mata memfokuskan pada objek yang dekat, maka otototot siliaris akan berkontraksi, sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat. Dan apabila mata memfokuskan objek yang jauh, maka otototot siliaris akan mengendur dan lensa menjadi lebih tipis dan lebih lemah. Bila cahaya sampai ke retina, maka selsel batang dan selsel kerucut yang merupakan selsel yang sensitif terhadap cahaya akan meneruskan sinyalsinyal cahaya tersebut ke otak melalui saraf optik.

3. MIOPIA

Gambar 5. Normal Vision and Myopia.(sumber : http://maddoxeyecare.co.uk )

Kelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk pada retina (makula lutea atau bintik kuning).Pada kelainan refraksi terjadi ketidakseimbangan sistem optic pada mata sehingga menghasilkan bayangan yang kabur9.

A. PATOFISIOLOGIKelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk pada retina (makula lutea atau bintik kuning).Pada kelainan refraksi terjadi ketidakseimbangan sistem optic pada mata sehingga menghasilkan bayangan yang kabur.Pada mata normal kornea dan lensa membelokkan sinar pada titik focus yang tepat pada sentral retina.Keadaan ini memerlukan susunan kornea dan lensa yang betul-betul sesuai dengan panjangnya bola mata.Pada kelainan refraksi sinar tidak dibiaskan tepat pada bintik kuning dan tidak terletak pada satu titik yang tajam. Kelaina refraksi dikenal dalam bentuk miopia, hipermetropia dan astigmat.9

Miopia menurut penyebabnya1. Miopia aksial Diameter antero-posterior dari bola mata lebih panjang dari normal, walaupun kornea dan kurvatura lensa normal dan lensa dalam posisi anatominya normal. Miopia dalam bentuk ini dijumpai pada proptosis sebagai hasil dari tidak normalnya besar segmen anterior, peripapillary myopic crescent dan exaggerated cincin skleral, dan stafiloma posterior2.Miopia kurvatura Mata memiliki diameter antero-posterior normal, tetapi kelengkungan dari kornea lebih curam dari rata-rata, missal : pembawaan sejak lahir atau keratokonus, atau kelengkungan lensa bertambah seperti pada hiperglikemia sedang ataupun berat, yang menyebabkan lensa membesar3.Miopia karena peningkatan indeks refraksi Peningkatan indeks refraksi daripada lensa berhubungan dengan permulaan dini atau moderate dari katarak nuklear sklerotik. Merupakan penyebab umum terjadinya Miopia pada usia tua. Perubahan kekerasan lensa meningkatkan indeks refraksi, dengan demikian membuat mata menjadi myopik.10B. KLASIFIKASIa.Berdasarkan derajatnya, miopia dibagi dalam:-Miopia ringan/levior < 3 D-Miopia sedang/moderat 3-6 D-Miopia berat/gravior > 6 Db.Berdasakan perjalanan penyakitnya:-Miopia stasioner, miopia yang menetap setelah dewasa-Miopia progresif, miopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata.-Miopia maligna, miopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan.

C. GEJALA KLINISGejala subjektif miopia antara lain :a)Kabur bila melihat jauhb)Membaca atau melihat benda kecil harus jarak dekatc)Lekas lelah bila membaca Gejala objektif miopia antara lain :1.Miopia Simpleks :a)Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relative lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol.b)Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai kresen miopia yang ringan di sekitar papil saraf optic.2.Miopia patologik Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks. Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada :1. Badan kaca : dapat ditemukan kekeruhan berupa pendarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floater, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. 2. Papil saraf optic : terlihat pigmentasi peripapil, kresen miopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen miopia dapat ke seluruh lingkaran papil sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur.3. Makula : berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula. 4. Retina bagian perifer : berupa degenerasi kista retina bagian perifer.5. Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina. Akibat penipisan ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut sebagai fundus tigroid.6D. PEMERIKSAAN PENUNJANGUntuk mendiagnosis miopia dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan pada mata, pemeriksaan tersebut adalah :1.Refraksi subjektifDiagnosis miopia dapat ditegakkan dengan pemeriksaan refraksi subjektif, metode yang digunakan adalah dengan metode trial and error. Jarak pemeriksaan 6 meter dengan menggunakan kartu Snellen. 2.Refraksi ObjektifYaitu menggunakan retinoskopi, dengan lensa kerja sferis +2.00 D pemeriksa mengamati reflex fundus yang bergerak berlawanan arah dengan arah gerakan retinoskop (against movement).

3.AutorefraktometerYaitu menentukan miopia atau besarnya kelian refraksi dengan menggunakan computer. 5

E. PENATALAKSANAANa)Lensa kacamataPrinsip pengobatan pasien dengan miopia adalah dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.0 memberikan tajam penglihatan 6/6, dan demikian juga bila diberikan S-3.25, maka sebaiknya diberikan lensa koreksi -3.0 agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik sesudah dikoreksi.Kacamata masih merupakan yang paling aman untuk memperbaiki refraksi. Untuk mengurangi aberasi nonkromatik, lensa dibuat dalam bentuk meniscus (kurva terkoreksi) dan dimiringkan ke depan (pantascopic tilt).b)Lensa kontak Lensa kontak mengurangi masalah penampilan atau kosmetik akan tetapi perlu diperhatikan kebersihan dan ketelitian pemakaiannya. Selain masalah pemakaiannya, perlu diperhatikan masalah lama pemakaian, infeksi,dan alergi terhadap bahan yang dipakai.c)Bedah keratorefraktifMencakup serangkaian metode untuk mengubah kelengkungan permukaan anterior mata. Efek refraktif yang diinginkan secara umum diperoleh dari hasil empiris tindakan-tindakan serupa pada pasien lain dan bukan didasarkan pada perhitungan optis matermatis.d)Lensa intraocular Penanaman lensa intraocular (IOL) telah menjadi metode pilihan untuk koreksi kelainan refraksi pada afakia.e)Ekstraksi lensa jernih untuk miopiaEkstraksi lensa non-katarak telah dianjurkan untuk koreksi refraktif miopia sedang sampai tinggi; hasil tindakan ini tidak kalah memuaskan dengan yang dicapai oleh bedah keratorfraktif menggunakan laser.5

F. KOMPLIKASIPada penderita miopia yang tidak dikoreksi dapat timbul komplikasi,antara lain ablasio retina dan strabismus esotropia. Ablasio retina karena myopia yang terlalu tinggi terbentuk stafiloma sklera posterior, maka retina harus meliputi permukaan yang lebih luas sehingga teregang. Akibat regangan mungkin dapat menyebabkan ruptur dari pembuluh darah retina dan mengkibatkan perdarahan yang dapat masuk ke badan kaca, Mungkin dapat terjadi ablasio retina akibat robekan karena tarikan. Strabismus esotropia terjadi karena pada pasien tersebut memiliki pungtum remotum yang terdekat sehingga mata selalu dalam keadaaan konvergensi yang dapat menimbulkan astenopia konvegensi. Bila kedudukan bolamata ini menetap maka kedudukan akan terlihat juling kedalam atau esotropia. Bila terdapat juliing keluar mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat amblyopia11.G. PROGNOSISSelama bertahun-tahun, banyak pengobatan yang dilakukan untuk mencegah atau memperlambat progresi miopia, antara lain dengan :1.Koreksi penglihatan dengan bantuan kacamata.2.Pemberian tetes mata atropin. 3.Menurunkan tekanan dalam bola mata. 4.Penggunaan lensa kontak kaku : memperlambat perburukan rabun dekat pada anak. 5.Latihan penglihatan : kegiatan merubah fokus jauh dekat10.

4. ASTIGMATAstigmat terjadi jika kornea dan lensa mempunyai permukaan yang tidak rata sehingga tidak memberikan satu fokus titik api. Variasi kelengkungan kornea atau lensa mencegah sinar terfokus pada satu titik. Sebagian bayangan dapat terfokus di bagian depan retina sedang sebagian yang lain sinar difokuskan di belakang retina.12Astigmat terjadi karena kekuatan pembiasan yang tidak sama terjadi pada kornea dan lensa kristalin yang menyebabkan wujudnya bayangan kabur pada penderita astigmatismus.Pada umumnya salah satu meridian adalah meridian yang terkuatm dan meridian yang satunya adalah meridian yang terlemah. Sedangkan pada astigmatismus myopicus compositus merupakan salah satu dari beberapa macam kelainan astigmatismus dimana hasil pembiasan dari bidang meridian terkuat dan bidang meridian terlemahnya berada didepan retina, adapun penyebab terjadinya astigmatismus adalah :1,5,6,81. Kornea Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% - 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bola mata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan genetic, kongenital, bayi yang lahir dengan premature, kecelakaan, luka atau parut di kornea, tekanan dari palpebral, peradangan kornea, keratokonus ( kelainan degenerative dari mata dimana kornea secara bertahap menipis dan berubah bentuk menjadi lebih konus), serta akibat pembedahan kornea.2. Lensa KristalinSemakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama- kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada lensa kristalin ini disebut juga sebagai astigmatismus lentikuler.1,2Seseorang dengan diabetes umumnya mengalami astigmat lentikuler karena kadar gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan perubahan bentuk dari lensa. Proses ini biasanya berlangsung dengan lambat dan pada umunya baru dapat dideteksi ketika pasien telah menerima perawatan untuk diabetesnya. Ketika diabetesnya dapat terkontrol dan gula darah menjadi normal kembali maka bentuk lensa akan menjadi normal kembali.Untuk mengetahui apakah penyebab astigmatismus disebabkan oleh karena adanya kelainan pada lensa kristalin atau kornea, salah satunya adalah dengan melihat dari hasil pemeriksaan refraksi subyektif yaitu dengan menggunakan alat test yang disebut cakram placido.

Gambar 6. Tes PlacidoSumber : http://eyewiki.orgA. Klasifikasi astigmat Berdasarkan faktor penyebaba) Astigmat korneaYaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan dari kedua meredian di kornea. Kebanyakan kornea mengalami astigmat with-the-rule. Tingkat astigmat kornea dapat ditentukan dengan menggunakan keratometer.5b) Astigmat internalYaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan atau torisitas (perbedaan kelengkungan pada meredian yang berbeda) dari permukaan belakang kornea dan lensa. Tipe ini adalah lebih jarang dari astigmat kornea. Tidak ada metode klinikal untuk mengukur astigmat internal.5c) Astigmat total (refraktif)Yaitu astigmat yang ditentukan oleh refraksi objektif (retinoskopi) atau refraksi subjektif. Astigmat total terdiri dari kedua-dua astigmat kornea dan astigmat internal. Oleh karena itu, astigmat internal dapat ditentukan dengan menggunakan formula:Astigmat internal = Astigmat total astigmat kornea.5

Klasifikasi astigmat berdasarkan titik fokal cahayaa) Astigmat regular 4,11Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian utamanya ( meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bola mata ), mempunyai arah yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 180, jika daya bias terkuat berada pada meredian 45, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 135. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa silindris yang tepat, akan bisa menghasilkan ketajaman penglihatan yang normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain.Jika prinsip meredian dari astigmat mempunya orientasi yang konstan pada setiap titik di seberang pupil, dan jika jumlah astigmat yang sama pada setiap titik, kondisi refraksi dikenali sebagai astigmat regular dan bisa dikoreksi dengan lensa silindris. Sinar-sinar cahaya aksis visual difokuskan pada titik dalam bentuk satu garis dibelakang kornea dan kelainan ini berlaku terutama disebabkan oleh kelainan kurvatur kornea. Astigmat regular dapat diklasifikasikan berdasarkan letak atau posisi prisip meredian dan berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar pada kedua prinsip meredian.11Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu : Astigmatisme SimetrisPada astigmat ini, kedua bola mata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenal adalah axis silindris mata kanan dan kiri yang apabila dijumlahkan akan bernilai 180 (toleransi sampai 15), misalnya kanan Cyl -0,50X45 dan kiri -0,75X135. Astigmatisme AsimetrisJenis astigmatisme ini adalah meredian utama kedua bola matanya tidak memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45 dan kiri Cyl -0,75X100. Astigmatisme ObliqueAdalah astigmatisme yang memiliki meredian utama kedua bola matanya cenderung searah dan sama-sama memiliki deviasi lebih dari 20 terhadap meredian horizontal atau vertical. Misalnya, kanan Cyl -0,50X55 dan kiri Cyl -0,75X55Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak atau posisi principal meredian :i) Astigmat with-the-ruleAstigmat with-the-rule sering didapati pada anak-anak. Pada tipe ini, meredian vertical adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau berdekatan dengan aksis 90. 4Jika meredian vertical memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horizontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl pada axis vertical atau Cyl + pada axis horizontal.ii) Astigmat against-the-ruleTipe ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa dimana meredian horizontal adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau berdekatan aksis 180.4Jika meredian horizontal memiliki daya bias lebih kuat daripada meredian vertical, astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl pada axis horizontal atau dengan Cyl + pada axis vertical.iii) Astigmat OblikAstigmat oblik adalah apabila principal meredian tidak berada atau berdekatan dengan 90 atau 180. Pada dasarnya, astigmat oblik adalah apabila principal meredian adalah lebih dari 30 dari sudut 90 atau 180. Astigmat oblik jarang ditemukan.13

Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar kedua principal meredian :Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B.19

i. Simpel Astigmat Simple miop astigmatJika 1 garis fokal berada di depan retina dan satunya lagi pada retina. Koreksi akan dilakukan dengan lensa silinder minus (-).11Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl Y atau Sph X Cyl +Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama.

Gambar 7. Simple Miop Astigmat Simple hipermetrop astigmatJika 1 garis fokal berada di belakang retina dan satunya lagi berada pada retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa silinder plus (+).11

Gambar 8. Simple Hipermetrop Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada tepat di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama.ii. Compound Astigmat Compound miop astigmatJika kedua garis fokal berada di depan retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis minus (-) dan lensa silinder minus (-).

Gambar 9. Compound Miop AstigmatAstigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph X Cyl Y.

Compound hipermetrop astigmatJika kedua garis fokalGambar 10. Compound Hipermetrop Astigmatberada di belakang retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+). Astigmatisme jenis ini, titik B berada dibelakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Yiii. Mixed AstigmatJika satu garis fokal berada didepan retina dan satunya lagi dibelakang retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).Gambar 11. Mixed Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada dibelakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl Y. atau Sph X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama-sama + atau -.iv. Astigmat irregularBentuk astigmatisme ini, meredian-meridian utama bola mata tidak saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidak beraturan kontur permukaan kornea dan lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bola mata ataupun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau lensa kontak lunak. Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan ketajaman penglihatan normal.

Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidak beraturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku ( hard contact lens) atau dengan tindakan operasi yang berupa LASIK atau keratotomi.

B. PATOFISIOLOGI ASTIGMAT REGULARPermukaan lensa astigmat berbeda dengan permukaan lensa sferikal. Lensa sferis mempunyai permukaan kurvatur yang sama dan oleh sebab itu ia mempunyai tingkat refraksi yang sama pada setiap meredian. Pada lensa astigmat kurvatur bervariasi dari suatu nilai yang terendah ke suatu nilai yang tertinggi, dimana kedua nilai ini terletak pada meredian dengan perbedaan 90. Oleh karena itu, terdapat perbedaan tingkat refraksi dari suatu meredian dengan satunya lagi sehingga sinar cahaya tidak dapat membentuk suatu titik fokus, tetapi membentuk 2 jalur fokus. Lapisan 3-dimensi oleh sinar cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat (lensa sferosilidris) ini dikenal sebagai conoid of Sturm.4,5,12Conoid of Sturm mempunyai 2 jalur fokal, setiap satunya sejajar dengan salah satu dari principal meredian dari lensa sferosilindris. Potongan melintang conoid of sturm biasanya membentuk suatu bentuk bujur, tetapi pada min dioptri kedua jalur fokal tersebut terdapat potongan melintang conoid of Sturm yang akan berbentuk bulat (circular). Sinar cahaya yang bulat ini dikenal sebagai circle of least confusion. Circle of least confusion ini adalah tempat dimana fokus keseluruhan lensa astigmat ini menjadi paling akurat. Secara teori dapat dikatakan bahwa huruf paling jelas dilihat pada titik ini karena kekaburan yang berlaku adalah sama pada setiap meredian.4,5,12

C. GEJALA ASTIGMAT 6,7,9Pada umumnya, seseorang yang menderita astigmat tinggi mmenyebabkan gejala-gejala sebagai berikut : Memiringkan kepala atau disebut dengan tilting his head, pada umumnya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmat oblik yang tinggi. Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas. Menyempitkan mata seperti penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmat juga menyempitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca Pada saat membaca, penderita astigmat ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram.Sedangkan pada penderita astigmat renda, biasa ditandai dengan gejala-gejala berikut : Sakit kepala bagian frontal Ada pengaburan sementara pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.D. DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang mendapatkan gambaran klinis yang jelas dan ditunjang dengan pemeriksaan visus. Pemeriksaan untuk mengukur astigmatis bagaimana mata fokus terhadap cahaya dan menentukan kekuatan dari beberapa lensa optikal yang diperlukan untuk menkompensasi penurunan penglihatan. Pemeriksaan itu termasuk :

Ketajaman penglihatan pada pemeriksaan ini pasien akan membaca huruf dari jarak yang telah ditentukan. Pemeriksaan ini mengukur ketajaman penglihatan, yang ditulis sebagai pecaham 20/40. Nomor di bagian atas adalah jarak standard pemeriksaan dilakukan, dua puluh kaki. Nomor bagian bawah mengindikasikan jarak dimana seseorang dengan penglihatan normal dapat membaca dengan benar dibandingkan dengan pasien. 20/40 mengindikasikan bahwa saat pasien dapat membaca dengan benar pada jarak 20 kaki, sebenarnya pada orang dengan penglihatan normal hal itu dapat dibaca pada jarak 40 kaki. Jarak normal ketajaman penglihatan adalah 20/20. Pemeriksaan ketajaman visus yang penting adalah Snellen Chart atau lighted box yang menampilkan baris huruf yang semakin kecil.

Uji Pengaburan - Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas

Keratometri keratometer adalah alat primer yang digunakan untuk mengukur kurvatur dari kornea. Dengan memfokuskan pada lingkaran cahaya pada kornea dan mengukur pantulannya, dapat menentukan kurvatur yang tepat dari permukaan kornea. Pengukuran ini terutama digunakan untuk menetukan kontak lens yang tepat. Prosedur yang lebih mutakhir dinamakan topography kornea dimana dapat dilakukan pada beberapa kasus untuk mendapatkan bentuk yang lebih detail dari kornea.

Refraksi menggunakan instrument yang dinamakan phoropter, dengan cara menempatkan serangkaian lensa didepan mata dan mengukur pemfokusan cahaya. Dengan menggunakan instrument yang dinamakan retinoskop atau instrument otomatis yang secara otomatis mengevaluasi kekuatan pemfokusan cahaya dari mata. Kemudian ditentukan lensa mana yang dapat menghasilkan penglihatan yang paling jelas dari respon pasien.

E. TERAPINon- farmakologik Pemberian lensa silinderPada compound astigmat suatu lensa torik diperlukan untuk koreksi. Lensa ini mempunyai abilitas refraksi pada kedua meridian, tetapi lebih banyak pada suatu meridian dibanding satunya lagi.

Gambar 12. Koreksi lensa pada astigmatSumber : Sumber : http://eyewiki.org

Pemakaian lensa kontakPada pemakaian lensa kontak harus melalui standard medis dan pemeriksaan secara medis. Karena resiko pemakaian lensa kontak cukup tinggi. Pada astigmat irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Soft Contact Lens toric disediakan untuk mengkoreksi banyak tipe dari astigmat. Akibat dari kontak dengan lensa kontak maka permukaan depan kornea akan tertutup rata dan tidak terisi film air mata.Farmakologik Pemberian obat tetes mata yang bisa digunakan untuk penderita adalah obat tetes mata untuk mensterilisasi kotoran yang masuk ke dalam mata dan obat tetes mata yang mengandungi Vitamin A

Pembedahan Radial KeratotomyUntuk membuat insisi radial yang dalam pada pinggir kornea dan ditinggalkan 4 mm sebagai zona optik.Pada penyembuhan insisi ini terjadi pendataran dari permukaan kornea sentral sehingga menurunkan kekuatan refraksi. Prosedur ini sangat bagus untuk miopi derajat ringan dan sedang.Kelemahannya: Kornea menjadi lemah, bisa terjadi ruptur bola mata jika terjadi trauma setelah RK, terutama bagi penderita yang berisiko terjadi trauma tumpul, seperti atlet, tentara. Bisa terjadi astigmat irreguler karena penyembuhan luka yang tidak sempurna,namun jarang terjadi. Pasien Post RK juga dapat merasa silau saat malam hari. LASIKPada teknik ini, pertama sebuah flap setebal 130-160 mikron dari kornea anterior diangkat. Setelah Flap diangkat, jaringan midstroma secara langsung diablasi dengan tembakan sinar excimer laser , akhirnya kornea menjadi flat. Sekarang teknik ini digunakan pada kelainan miopi yang lebih dari - 12 dioptri.Kriteria pasien untuk LASIK Umur lebih dari 20 tahun. Memiliki refraksi yang stabil,minimal 1 tahun. Motivasi pasien Tidak ada kelainan kornea dan ketebalan kornea yang tipis merupakan kontraindikasi absolut LASIK.

PRKPada photorefractive keratectomy (PRK), excimer laser digunakan untuk photoablate kurvatur anterior jaringan stroma kornea. Epitelium kornea dilepaskan sebelum photoablation dan memerlukan 3-4 hari untuk regenerasi, dimana dalam jangka waktu ini bandage contact lense dipakai.Kelemahan PRK: Penyembuhan postoperatif yang lambat Keterlambatan penyembuhan epitel menyebabkan keterlambatan pulihnya penglihatan dan pasien merasa nyeri dan tidak nyaman selama beberapa minggu. Dapat terjadi sisa kornea yang keruh yang mengganggu penglihatan PRK lebih mahal dibanding RK

Daftar pustaka1. Guyton A C, Hall J E. Mata: I. Optik Penglihatan dalam Buku Teks Fisiologi Kedokteran. Elsevier. Philadelphia. 1998.p 253-64.2. Hutauruk MR.Hubungan Antara Pengetahuan Dengan Sikap Orang Tua Tentang Kelainan Refraksi Pada Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,Semarang,20093. Read S,Collins MJ,Carney LG. A review of astigmatism and its possible genesis.Clinical and experimental optometry.20074. Rabun jauh atau miopia. Available in URL http://medicastore.com/penyakit/3589/Rabun_jauh_atau_miopia.html5. Riordan P and Eva. Anatomi dan Embriologi Mata dalam Ophtalmologi Umum, edisi 17 oleh Daniel Vaughan, Widya Medika, Jakarta; 2002. P 7-146. James B, Chew C and Bron A. Anatomi dalam Lecture Notes Oftalmologi. Erlangga Medical Series Edisi 9: Jakarta 2002. Hal 1-177. Ilyas, Sidarta, Refraksi dan Kelainan Refraksi dalam Ilmu Perawatan Mata. Sagung Seto. Jakarta : 2004. Hal 62-78. Khurana AK, Anatomy, Physiology, and Diseases Of The Eye in Comprehensive Ophtalmology. New Age International (P) Limited Publishers, New Delhi 2007. P.3-109. Ilyas, Sidarta, Refraksi dan Kelainan Refraksi dalam Ilmu Perawatan Mata. Sagung Seto. Jakarta : 2004. Hal 62-710. Anomali refraksi miop menurut penyebab, repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26191/3/chapter%2011.pdf11. Sudibjo, Prijo. Anatomi Mata. Available in URL http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/Opthalmologi.pdf12. ILUNI-FK. Kelainan refraksi, available at http://www.klikdokter.com/illness/detail/35 13. Yani DA,Kelainan Refraksi Dan Mata.Surabaya Eye Clinic.[PDF Ebook].2009