Lp Askep Karsinoma

8/17/2019 Lp Askep Karsinoma

1/32

Bab 1. Pendahuluan

Latar Belakang

Tumor nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel nasofaring.

Penyakit ini adalah tumor ganas yang relatif jarang ditemukan pada beberapa

tempat seperti Amerika Utara dan Eropa dengan insiden penyakit 1 per 100.000

penduduk. Tumor ganas ini lebih sering terdapat di Asia Tenggara termasuk ina!

"ongkong! #ingapura! $alaysia dan Tai%an dengan insiden antara 10 & '( kasus

per 100.000 penduduk. )i Timur Laut *ndia! insiden pada daerah endemik antara

+' & '0 kasus per 100.000 penduduk.)i Eskimo! Alaska! ,reenland! dan Tunisia

insidennya juga meningkat yaitu 1'-+0 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

arsinoma nasofaring /2 merupakan tumor ganas kepala dan leher yangterbanyak ditemukan di *ndonesia yaitu sekitar 304 dan menduduki urutan ke-'

dari seluruh keganasan setelah tumor ganas mulut rahim! payudara! getah

bening! dan kulit /5oe6in! +0012.

)i *ndonesia! tumor ganas ini termasuk dalam urutan pertama tumor ganas pada

kepala dan leher dengan angka mortalitas yang 7ukup tinggi. 8enis penyakit ini

sangat tinggi populasinya di egara-negara Asia tertentu! sehingga

menimbulkan dugaan bah%a faktor geneti7 ikut berperan dalam pathogenesis

penyakit. Penyakit karsinoma nasofaring /2 juga memiliki gejala yangberbeda-beda dari setiap pasien! sehingga para medik sering mengalami

kesulitan saat harus melakukan diagnosa tanpa bantuan spe7ialis atau pakar

dalam hal ini dokter spe7ialis penyakit Telinga "idung dan Tenggorokan /T"T2.

5umusan $asalah

Apa de9nisi! epidemiologi! dan etiologi dari tumor nasofaring:

Bagaimana manifestasi klinik! pato9siologi! dan komplikasi ; prognosis dari

tumor nasofaring:

Bagaimana penatalaksanaan dan pen7egahan dari tumor nasofaring:

Bagaimana ren7ana asuhan kepera%atan penyakit tumor nasofaring:


2/32

Tujuan

untuk mengetahui de9nisi dan epidemiologi tumor nasofaring

untuk mengetahui manifestasi klinik! etiologi dan pato9siologi tumor

nasofaring

untuk mengetahui pemeriksaan diagnosis dan penatalaksanaan tumor

nasofaring

untuk mengetahui ren7ana asuhan kepera%atan penyakit tumor nasofaring

$anfaat

)engan adanya makalah ini diharapakan dapat membantu mahasis%a untuk

mengetahui dan lebih memahami penyakit tumor nasofaring serta menentukan

ren7ana asuhan kepera%atan yang tepat bagi penderita penyakit tumor

nasofaring.

Bab +. Tinjauan Pustaka

+.1 )e9nisi

asofaring merupakan suatu ruangan yang berbentuk mirip kubus! terletak

dibelakang rongga hidung. )iatas tepi bebas palatum molle yang berhubungan

dengan rongga hidung dan ruang telinga melalui koana dan tuba eusta7hius.

Atap nasofaring dibentuk oleh dasar tengkorak! tempat keluar dan masuknya

saraf otak dan pembuluh darah.

)asar nasofaring dibentuk oleh permukaan atas palatum molle. )inding depan

dibentuk oleh koana dan septum nasi dibagian belakang. Bagian belakangberbatasan dengan ruang retrofaring! fasia pre


3/32

faring. Pada dinding lateral terdapat ori9sium yang berbentuk segitiga! sebagai

muara tuba eusta7hius dengan batas superoposterior berupa tonjolan tulang

ra%an yang disebut torus tubarius. #edangkan kearah superior terdapat fossa

rossenmuller atau resessus lateral.

asofaring diperdarahi oleh 7abang arteri karotis eksterna! yaitu faringeal

asenden dan desenden serta 7abang faringeal arteri sfenopalatina. )arah


4/32

Ukuran tumor /T2

T Tumor

T0 Tidak tampak tumor

T1 Tumor terbatas pada satu lokasi saja

T+ Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas pada

rongga nasofaring

T( Tumor telah keluar dari rongga nasofaring

T Tumor telah keluar dari rongga nasofaring yang telah merusak tulang

tengkorak atau saraf saraf otak

5egional Limfe odes

0 Tidak ada pembesaran

1 Terdapat pembesaran tetapi homolatral dan masih bisa di gerakan

+ Terdapat pembesaran kontralateralbiltral dan masih dapat di gerakan

( Terdapat pembesaran baik! homolateral! kontralateral! bilateral yang

sudah melekat pada jaringan sekitar

$etatase 8auh/$2

$0 Tidak ada metatese jauh

$1 $etatase jauh

#tadium Tumor asofaring

#tadium * @ T1 0 dan $0

#tadium ** @ T+ 0 dan $0


5/32

#tadium *** @ T1T+T( dan 1 dan $0 atau T( dan 0 dan $0

#tadium *>a @ T dan 01 dan $0 atau T1T+T(T dan + ( dan $0

atau T1T+T(.T dan 01+( dan $1

Epidemiologi

Para ahli palaentologi melakukan penelitian dan pemeriksaan sisi tulang manusia

purba dan menemukan kemungkinan karsinoma nasofaring pada 6aman itu.

"asil pemeriksaan tersebut menunjukkan tengkorak dijumpai destruksi tulang

yang di7urigai akibat komplikasi karsinoma nasofaring. arsinoma nasofaring

merupakan tumor ganas karnisoma yang berasal dari epitel nasofaring! biasanya

tumbuh dari fossa 5osenmuller dan dapat meluas ke hidung! tenggorok dan

telinga. Tumor ganas ini paling banyak mengenai etnik hina terutama yang

berada di hina #elatan.

Penemuan kasus baru setiap tahun diberbagai dunia 7ukup ber


6/32

+.( Etiologi

Terjadinya a asofaring mungkin multifaktorial! proses karsinogenesisnya

mungkin men7akup banyak tahap. aktor yang mungkin terkait dengan

timbulnya kanker nasofaring adalah@

erentanan ,enetik

alaupun a asofaring tidak termasuk tumor genetik! tetapi kerentanan

terhadap a asofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol danmemiliki fenomena agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen "LA

/ "uman lueko7yte antigen 2 dan gen pengode en6im sitokrom p'0+E / FP+E12

kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap a asofaring! mereka berkaitan

dengan timbulnya sebagian besar a asofaring . Penelitian menunjukkan

bah%a kromosom pasien a asofaring menunjukkan ketidakstabilan! sehingga

lebih rentan terhadap serangan berbagai faktor berbahaya dari lingkungan dan

timbul penyakit.

>irus EB /Eipstein-Barr2

$etode imunologi membuktikan irus EB memiliki kaitan erat dengan a

asofaring ! alasannya adalah @

)i dalam serum pasien a asofaring ditemukan antibodi terkait A-*gA! EA-*gA! EBA! dll2 ! dengan frekuensi positif maupun rata-

rata titer geometriknya jelas lebih tinggi dibandingkan orang normal dan

penderita jenis kanker lain! dan titernya berkaitan positif dengan beban tumor.

#elain itu titer antibodi dapat menurun se7ara bertahap sesuai pulihnya kondisi

pasien dan kembali meningkat bila penyakitnya rekuren atau memburuk.

)i dalam sel a asofaring dapat dideteksi 6at petanda


7/32

)ilaporkan


8/32

5adang ronis di daerah nasofaring.

)ianggap dengan adanya peradangan! mukosa nasofaring menjadi lebih rentan

terhadap karsinogen lingkungan.

aktor Lingkungan

aktor lingkungan juga berperan penting. Penelitian akhir-akhir ini menemukan

6at berikut berkaitan dengan timbulnya a asofaring @

"idrokarbon aromatik! pada keluarga di area insiden tinggi kanker nasofaring !

kandungan (! ben6piren dalam tiap gram debu asap men7apai 13!?( ug! jelas

lebih tinggi dari keluarga di area insiden rendah.

Unsur renik @ nikel sulfat dapat mema7u efek karsinognesis pada proses

timbulnya kanker nasofaring.

,olongan nitrosamin @ banyak terdapat pada penga%et ikan asin. Terkait

dengan kebiasaan makan ikan asin %aktu ke7il! di dalam air seninya terdeteksi

nitrosamin


9/32

#umbatan tuba eusta7hius atau kataralis.

Pasien mengeluh rasa penuh di telinga! rasa berdengung kadang-kadang disertai

dengan gangguan pendengaran.,ejala ini merupakan gejala yang sangat dini.

5adang telinga tengah sampai perforasi membran timpani.

eadaan ini merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan

muara tuba! dimana rongga telinga tengah akan terisi 7airan. airan yang

diproduksi makin lama makin banyak! sehingga akhirnya terjadi perforasi

membran timpani dengan akibat gangguan pendengaran.

,ejala "idung @

Epistaksis

)inding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat

terjadi perdarahan hidung atau epistaksis. eluarnya darah ini biasanyaberulang-ulang! jumlahnya sedikit dan seringkali ber7ampur dengan ingus!

sehingga ber%arna kemerahan.

#umbatan hidung

#umbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam

rongga hidung dan menutupi koana. ,ejala menyerupai pilek kronis! kadang-kadang disertai dengan gangguan pen7iuman dan adanya ingus kental. ,ejala

telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini!

karena juga dijumpai pada infeksi biasa! misalnya pilek kronis! sinusitis dan

lainlainnya. Epistaksis juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita

radang. "al ini menyebabkan keganasan nasofaring sering tidak terdeteksi pada

stadium dini /5oe6in ; Anida! +00C dan ational an7er *nstitute! +00D2.


10/32

+..+ ,ejala Lanjut

Pembesaran kelenjar limfe leher

Tidak semua benjolan leher menandakan kekhasan penyakit ini jika timbulnya di

daerah samping leher! (-' 7m di ba%ah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan

biasanya berada di le! >* dan dapat

juga mengenai saraf otak ke->! sehingga dapat terjadi penglihatan ganda

/diplopia2. Proses karsinoma nasofaring yang lanjut akan mengenai saraf otak ke

*=! =! =*! dan =** jika penjalaran melalui foramen jugulare! yaitu suatu tempat

yang relatif jauh dari nasofaring. ,angguan ini sering disebut dengan sindrom

8a7kson.Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral.)apat

juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian

biasanya prognosisnya buruk.

,ejala akibat metastasis

#el-sel kanker dapat ikut bersama aliran limfe atau darah! mengenai organ tubuh

yang letaknya jauh dari nasofaring! hal ini yang disebut metastasis jauh.Fang

sering ialah pada tulang! hati dan paru. 8ika ini terjadi menandakan suatu

stadium dengan prognosis sangat buruk /utrisno ! A7hadi! 1D?? dan urlita!

+00D2.

+.' Pato9siologi


11/32

#udah hampir dipastikan 7a.nasofaring disebabkan oleh


12/32

beberapa faktor seperti stadium yang lebih lanjut!usia lebih dari 0 tahun! laki-

laki dari pada perempuan dan ras ina daripada ras kulit putih /Arima! +0032 .

Penatalaksanaan

Untuk penyakit tumor nasofaring! ada beberapa terapi yang perlu dilakukan

untuk mendukung pemulihan kondisi pasien diantaranya@

5adioterapi

#ampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam

penatalaksanaan .$odalitas utama untuk adalah radioterapi dengan

atau tanpa kemoterapi.

5adioterapi adalah metode pengobatan penyakit maligna dengan menggunakan

sinar peng-ion! bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan

memelihara jaringan sehat disekitar tumor agar tidak menderita kerusakan

terlalu berat. arsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi

tetap merupakan terapi terpenting. 8umlah radiasi untuk keberhasilan melakukan

radioterapi adalah '.000 sampai C.000 7,y. )osis radiasi pada limfonodi leher

tergantung pada ukuran sebelum kemoterapi diberikan. Pada limfonodi yang

tidak teraba diberikan radiasi sebesar '000 7,y! N+ 7m diberikan 3300 7,y!

antara +- 7m diberikan C000 7,y dan bila lebih dari 7m diberikan dosis C(?0

7,y! diberikan dalam 1 fraksi '!' minggu

"asil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran

sangat tergantung pada stadium tumor. $akin lanjut stadium tumor! makin

berkurang responsnya.Untuk stadium * dan **! diperoleh respons komplit ?04 &

1004 dengan terapi radiasi.#edangkan stadium *** dan *>! ditemukan angka

kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi! yaitu '04 & ?04.Angka

ketahanan hidup penderita dipengaruhi beberapa fa7tor diantaranya yangterpenting adalah stadium penyakit.


13/32

Terdapat ( 7ara utama pemberian radioterapi! yaitu@

5adiasi Eksterna Teleterapi

5adiasi *nterna Brakhiterapi

*ntra


14/32

Pemberian kemoterapi diberikan setelah pasien dilakukan radioterapi. Tujuannya

untuk mengatasi kemungkinan metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal.

Terapi adju


15/32

pemakaian 1 kali seminggu dengan dosis menengah! atau 1 kali ( minggu

dengan dosis tinggi telah banyak digunakan.

perasi

Tindakan operasi pada penderita berupa diseksi leher radikal dan

nasofaringektomi. )isekresi leher dilakukan jika masih terdapat sisa kelenjar

pas7a radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bah%a tumor

primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan melalui pemeriksaan radiologi.

asofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil

diterapi dengan 7ara lain.

*munoterapi

)engan diketahuinya kemungkinan penyebab dari adalah EB>! maka pada

penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.

Pera%atan paliatif

"al-hal yang perlu perhatian setelah pengobatan radiasi.$ulut terasa kering

disebabkan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor se%aktu

penyinaran. ,angguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur! rasa

kaku didaerah leher karena 9brosis jaringan akibat penyinaran! sakit kepala!

kehilangan nafsu makan dan kadang-kadang muntah atau rasa mual. Pera%atan

paliatif diindikasikan langsung untuk mengurangi rasa nyeri! mengontrol gejala

dan memperpanjang usia.


16/32

Pen7egahan

Pemberian A dan *gA anti EA bermanfaat dalam menemukan karsinoma

nasofaring lebih dini /Tirtaamijaya! +00D2.

Bab (. Path%ays

Bab . Asuhan epera%atan

.1 Pengkajian

.1.1 *dentitas pasien

ama

Terdapat nama lengkap dari pasien penderita penyakit tumor nasofaring.

8enis elamin


17/32

Penyakit tumor nasofaring ini lebih banyak di derita oleh laki-laki daripada

perempuan.

Usia

Tumor nasofaring dapat terjadi pada semua usia dan usia terbanyak antara '-

' tahun.

Alamat

Lingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap dengan


18/32

medan /+00?2! kelompok umur penderita karsinoma nasofaring terbanyak adalah

'0-'D tahun /+D!142. Umur penderita yang paling muda adalah +1- tahun dan

yang paling tua CC tahun. 5ata-rata umur penderita pada penelitian ini adalah

?!? tahun.

Pekerjaan

#eseorang yang bekerja di pabrik industry akan beresiko terkena tumor

nasofaring! karena akan sering terpajan gas kimia! asap industry! dan asap kayu.

)iagnosa $edis

)iagnosa medis yang ditegakkan adalah tumor nasofaring.

.1.+ #tatus esehatan

eluhan Utama

Biasanya di dapatkan adanya keluhan suara agak serak! kemampuan menelan

terjadi penurunan dan terasa sakit %aktu menelan atau nyeri dan rasa terbakar

dalam tenggorok.Pasien mengeluh rasa penuh di telinga! rasa berdengung

kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran.Terjadi pendarahan

dihidung yang terjadi berulang-ulang! berjumlah sedikit dan ber7ampur dengan

ingus! sehingga ber%arna kemerahan.

5i%ayat esehatan #ekarang

$erupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dira%at di 5#.

$enggambarkan keluhan utama klien! kaji tentang proses perjalanan penyakit

samapi timbulnya keluhan! faktor apa saja memperberat dan meringankan

keluhan dan bagaimana 7ara klien menggambarkan apa yang dirasakan! daerah

terasanya keluhan! semua dijabarkan dalam bentuk PI5#T. Penderita tumor

nasofaring ini menunjukkan tanda dan gejala telinga kiri terasa buntu hingga

peradangan dan nyeri! timbul benjolan di daerah samping leher di ba%ah daun


19/32

telinga! gangguan pendengaran! perdarahan hidung! dan bisa juga

menimbulkan komplikasi apabila terjadi dalam tahap yang lebih lanjut

.

5i%ayat esehatan )ahulu

aji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada

hubungannya dengan penyait keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup.

5i%ayat esehatan eluarga

aji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor nasofaring

maka akan meningkatkan resiko seseorang untuk terjangkit tumor nasofaring

pula.

.1.( Pemeriksaan isik

#istem Penglihatan

Pada penderita karsinoma nasofaring terdapat posisi bola mata klien simetris!

kelompak mata klien normal! pergerakan bola mata klien normal namun

konjungti


20/32


21/32

eadaan mulut klien saat ini gigi 7aries! tidak ada stomatitis lidah klien tidak

kotor! sali


22/32

Pada tumor ini tidak menyerang otot rangka sehingga tidak ada kelainan yang

mengganggu sistem mus7uloskeletal.

.1. Pemeriksaan Penunjang

pemeriksan kelenjar limfe leher

Perhatikan pemeriksaan kelenjar limfe rantai jugularis interna! rantai ner


23/32

Pemeriksaan saraf 7ranial

)itujukan pada ke7urigaan paralisis otot mata! kelompok otot kunyah dan lidah

kadang perlu diperiksa berulang kali barulah ditemukan hasil positif /)esen!

+00?2.

T #7an

Pemeriksaan tomogra9! T #7an nasofaring merupakan pemeriksaan yang paling

diper7aya untuk menetapkan stadium tumor dan perluasan tumor. Pada stadiumdini terlihat asimetri dari resessus lateralis! torus tubarius dan dinding posterior

nasofaring

=-ray dada

8ika pasien telah didiagnosa karsinoma nasofaring! foto polos K-ray dada

mungkin dilakukan untuk menilai penyebaran kanker ke paru /Ameri7an an7er

#o7iety! +011 dan #oetjipto! 1D?D2.

$agneti7 5esonan7e *maging /$5*2 s7an

$5* memiliki resolusi yang baik terhadap jaringan lunak! dapat serentak

membuat potongan melintang! sagital koronal! sehingga lebih baik dari T. $5*

selain dengan jelas memperlihatkan lapisan struktur nasofaring dan luas lesi!

juga dapat se7ara lebih dini menunjukkan in9ltrasi ke tulang. )alammembedakan antara pas7a 9brosis pas7a radioterapi dan rekurensi tumor! $5*

juga lebih bermanfaat /)esen! +00? dan Ameri7an an7er #o7iety! +0112 .

oto Thoraks

Untuk memastikan adanya destruksi pada tulang dasar tengkorak serta adanya

metastasis jauh /#oetjipto! 1D?D2.


24/32

Biopsi

Penghapusan sel atau jaringan sehingga dapat dilihat diba%ah mikroskop oleh

patologi untuk memastikan tanda-tanda kanker. Biopsi nasofaring dapatdilakukan dengan + 7ara dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui hidung

dilakukan tanpa melihat jelas tumornya /blind biopsy2. unam biopsi dimasukkan

melalui rongga hidung menyulusuri konka media ke nasofaring kemudian 7unam

diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi melalui mulut dengan memakai

bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung keteter

yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung keteter

yang di hidung.)emikian juga dengan keteter yang dihidung disebelahnya!

sehingga palatum mole tertarik ke atas.emudian dengan ka7a laring dilihat

daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui ka7a tersebut

atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut! massa tumor

akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan

anestesi topikal dengan Kylo7ain 104.

Pemeriksaan darah

Untuk mengetahui adanya metastasis jauh.

Analisa data

)ata Etiologi $asalah epera%atan

)#@ -)@ 1. #uara pasien ronkhi+. pasien sulit menelan makanan(. Adanya

pembengkakan pada leher sesak nafasBersihan jalan nafas tidak

efektifPenumpukan lendir

tumor

Bersihan jalan nafas tidak efektif

)#@ -)@ 1. Adanya bengkak pada leher+. Pemeriksaan 7uping hidung positifesulitan bernafas


25/32

etidakefektifan pola nafas

Penyumbatan saluran nafas

tumor

etidakefektifan pola nafas

)#@ -)@ 1. Adanya perilaku ekspresif dari pasien+. esulitan berakti


26/32

.+ )iagnosa epera%atan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan lendir

yang ditandai dengan terdengarnya suara ron7hi

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan jalan nafas oleh

tumor yang ditandai dengan 7uping hidung positif

yeri akut berhubungan dengan penekanan jaringan saraf oleh tumor yang

ditandai dengan adanya perilaku ekspresif

etidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia yang ditandai dengan penurunan berat badan.

.( *nter


27/32

kriteria@1. Pasien tidak merasa sesak lagi dengan 55 +0Kmenit+. uping

hidung negati


28/32

se7ara aktif dan meningkatkan rasa 7ontrol.(. Untuk mengetahui tingkatan nyeri

yang dialami oleh pasien. yeri merupakan gejala yang sering terjadi terutama

dalam kanker! meskipun respon indi


29/32

)iagnosa epera%atan Tujuan Tindakan E


30/32

faktor lingkungan! dan genetik. Tumor nasofaing banyak ditemukan di

*ndonesia.Pada stadium dini yang diberikan adalah penyinaran dan hasilnya baik.

#aran

Pera%at sebaiknya mengetahui mengenai penyakit tumor nasofaring! sehingga

apabila menemunkan kasus se7ara dini dapat segera ditangani dengan sesuai

dan dapat memberikan asuhan layanan kepera%atan yang tepat bagi penderita

tumor nasofaring.

)ATA5 PU#TAA

Arima!Aria!! +003. Paralisis #araf ranial $ultipel pada arsinoma asofaring.

diakses melalui [email protected]%nloadfk )0001D(.pdf pada 1C

ktober +01

Asroel! ".A.! +00+. Penatalaksanaan 5adioterapi pada arsinoma nasofaring

/2. #umatra Utara@ [email protected]%nloadfktht-hary+.pdf.

p.1.


31/32

uda an7er "ospital ,uang6hou!+00+. asopharynK ar7inoma Therapy After

The ailure of o


32/32

Uni

Lp Askep Karsinoma

Documents