longcase bellin.docx

38

I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga: Tn. DNama Responden: FAlamat lengkap : Ds. Karang Tengah RT1 RW4 KembaranBentuk Keluarga: Extended family

Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumahNoNamaStatusL/PUsiaPendidikanPekerjaanKet

1Ny. KNenekP60SDIbu Rumah tangga

2.Tn. DKK (paman)L45SDBuruh Pasir

3Ny. SBibi P273 SMAKaryawan Pabrik

4Ny. KuBibiP18SMPKaryawan Pabrik

5FKeponakan P21SMAKaryawan PabrikResponden

6LKeponakan, anak Ny. SP2,5--

7Tn. ASuami Ny. SL28SMPSupir

Kesimpulan : Keluarga F merupakan keluarga besar atau extended family.

II. STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang perempuan berusia 21 tahun yang menjalani pengobatan di Puskesmas 1 Sokaraja.

B. IDENTITAS PENDERITANama:FUmur:21 tahunJenis kelamin:PerempuanStatus: Belum menikahAgama: IslamSuku :JawaKewarganegaraan: IndonesiaPekerjaan:Karyawan PabrikPendidikan: SMAPenghasilan/bulan: Rp 750.000,00Alamat: Desa Karang Tengah Rt 01 Rw 04 KembaranTanggal periksa:1 November 2012A. ANAMNESIS1. Keluhan Utama : Panas2. Riwayat Penyakit Sekarang :Onset: 4 hari yang lalu sebelum masuk puskesmasKuantitas: semakin lama semakin memberatKualitas: Mengganggu aktivitasFaktor memperberat: Jika beraktivitasYang memperingan: Obat-obatan dari dokterGejala penyerta: mual, nyeri ulu hati, kembung, lemas, pusing, tidak nafsu makan 3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat penyakit yang sama: disangkalb. Riwayat penyakit jantung: disangkalc. Riwayat diabetes mellitus: disangkald. Riwayat hipertensi: disangkale. Riwayat mondok: disangkalf. Riwayat alergi obat/makanan: telurg. Riwayat pengobatan: pengobatan sakit gigih. Riwayat trauma: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluargaa.Keluhan yang sama dengan anggota keluarga lain : disangkal5. Riwayat Sosial dan Exposurea. Community: Rumah pasien berada di daerah pemukiman yang padat penduduk dengan jarak rumah yang satu dengan rumah yang lainnya berdekatan. Pasien tinggal tidak bersama dengan kedua orang tuanya, melainkan dengan keluarga besarnya, yaitu nenek dari bapak, paman dari bapak, kedua bibi dari bapak, dan sepupunya.b. Home: Rumah keluarga F terdiri dari 5 ruangan. Terdiri dari 3 kamar tidur berukuran 2 m x 2 m , 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga berukuran 4 m x 3 m, 1 dapur berukuran 5 m x 2 m. Sumber air diambil dari sumur yang terletak dibelakang rumah. Jarak septik tank dengan sumber air 5 m. Tidak semua ruangan terdapat ventilasi. Di ruang tamu terdapat 3 jendela , ruang keluarga terdapat 1 jendela, kamar tidur terdapat 1 ventilasi, dan dapur tidak terdapat ventilasi. Pancahayaan lampu kalau malam kurang. Sehingga secara umum rumah ini belum dikatakan sehat.c. Hobby: Menonton tvd. Occupational: Karyawan pabrike. Personal habit: Pasien memiliki kebiasaan makan makanan pedas dan asam serta jajan di pinggir jalan dan memanjangkan kuku.f. Diet : Pasien suka makanan yang asam dan pedasg. Drug: Obat dari dokter gigi6. Riwayat Gizi :Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama keluarganya. Pasien makan sebanyak 2-3 kali sehari. Terkadang makan hasil masakan nenek atau membeli makan diluar. Menu makanan yang biasa dikonsumsi adalah nasi, lauk pauk seperti tahu, tempe, telur dan sayur-sayuran. 7. Riwayat Psikologi:Pasien termasuk orang agak pendiam. Pasien relatif lebih sering menyimpan masalahnya sendiri. Namun, untuk mengantisipasinya, pasien terkadang menceritakan masalah pribadinya teman dekatnya. 8. Riwayat Ekonomi :Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pekerjaan nenek sebagai ibu rumah tangga, pekerjaan pamannya sebagai buruh angkut pasir dan supir, pekerjaan bibinya sebagai karyawan pabrik sama seperti pasien.9. Riwayat Demografi :Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan kurang harmonis. Hal tersebut dapat terlihat dari kurang tebukanya pasien terhadap keluarganya.10. Riwayat Sosial : Penyakit yang diderita pasien dirasakan mengganggu aktivitas karena pasien menjadi tidak bisa bekerja dan hanya ingin berbaring/istirahat. Pasien kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. 11. Review of System:a. Keluhan Utama: Pusingb. Kulit: Warna kuning langsat c. Kepala: Simetris, ukuran normald. Mata: Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)e. Hidung: Simetris, nafas cuping hidung (-), discharge (-)f. Telinga: Pendengaran jelas, keluar cairan (-)g. Mulut: Bibir pucat (+), Sariawan (-), mulut kering (+), lidah kotor (+)h. Tenggorokan: sakit menelan (-)i. Pernafasan: sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)j. Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-)k. Sistem Gastrointestinal: mual (+), muntah (-), kembung (+), nyeri perut bagian atas (+), BAB (+) normal, nafsu makan menurun (+)l. Sistem Muskuloskeletal: lemas (+), m. Sistem Genitourinaria: buang air kecil normaln. Ekstremitas : Atas :bengkak (-), luka (-) Bawah:bengkak (-), luka (-)B. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumTampak lemah, kesadaran compos mentis, dan status gizi baik.2. Tanda Vital a. Tekanan darah: 120/80 mmHgb. Nadi: 78 x/menit, regularc. RR: 20 x /menitd. Suhu: 37O C3. Status gizia. BB : 40 kgb. TB : 155 cmc. IMT : 19,55 kg/m2Kesan status gizi : baik4. Kulit : sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (< 1 detik), ikterus (-)5. Kepala : bentuk kepala normal, pusing (+)6. Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), air mata (-), mata cekung (-/-)7. Telinga : bentuk normal, sekret (-/-)8. Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-/-)9. Mulut : bibir pucat (+), mulut kering (+), lidah kotor (+)10. Tenggorokan : hiperemis (-)11. Leher : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)12. Thoraks : bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)Cor Inspeksi : bentuk dada normal simetris, benjolan (-), jejas (-), lesi (-)Auskultasi : bunyi jantung normal (S1>S2), bising (-), denyut jantung regulerPalpasi : nyeri tekan (-), thrill (-)Perkusi : Batas atas kiri :SIC II LMC sinsitra Batas atas kanan :SIC II LPS dextraBatas bawah kiri :SIC V LMC sinistraBatas bawah kanan :SIC IV LPS dextraPulmo :Inspeksi:Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak adaPalpasi:Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak tidak adaPerkusi:Sonor kedua lapang paruAuskultasi:Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri Suara tambahan tidak didapatkan13. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)14. Abdomen : Inspeksi:Perut datar, simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, tidak tampak massa.Auskultasi:Terdengar suara bising usus normalPalpasi:hepar dan lien tidak teraba, defans muskular tidak ada, tidak teraba massa, ballotemen tidak ada, buli-buli tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+). Perkusi:hipertimpani diseluruh kuadran abdomen, nyeri ketok costovertebra (-)15. Genitalia : tidak dilakukan16. Anorektal : tidak dilakukan17. Ekstremitas :Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)Inferior: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)18. Pemeriksaan NeurologikFungsi Luhur: dalam batas normalFungsi Vegetatif: dalam batas normalFungsi Sensorik: dalam batas normalFungsi motorik: K 5555 5555 T N N RF + + RP - - 5555 5555 N N + + - -

19. Pemeriksaan PsikiatrikPenampilan: sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran: kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentisAfek: appropriatePsikomotor: normoaktifInsight: baik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGDisarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang:Laboratorium (darah lengkap), kultur darah atau urin, pemeriksaan darah tepi

D. RESUMEPenderita F usia 21 tahun datang ke Puskesmas 1 Sokaraja dengan keluhan panas sudah 4 hari sebelum masuk puskesmas dan disertai mual, pusing, lemas, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, dan perut kembung. Awalnya demam hanya gelemeng tetapi lama kelamaan semakin memberat dan dirasakan terutama pada sore sampai malam hari. Sehari sebelum masuk puskesmas, pasien pingsan sepulang dari kerja. Pasien merasakan keluhan setelah mengkonsumsi makanan pedas. Pasien tinggal dalam satu rumah bersama nenek, paman, kedua bibi, dan sepupunya. Diagnosis pasien adalah demam tifoid. Kondisi psikologi keluarga kurang baik. Status ekonomi pasien termasuk kelas menengah ke bawah. Pasien juga mempunyai kebiasaan makan makanan pedas dan asam serta senang memanjangkan kuku. Rumah pasien kurang memenuhi kriteria rumah sehat, seperti jarak septic tank dengan sumber air minum hanya 5 m, ventilasi kurang, pencahayaan kurang.E. DIAGNOSTIK HOLISTIK1. Aspek Personal Pasien mengeluh panas yang hilang timbul dan sudah berlangsung selama 4 hari.Idea : pasien berpendapat bahwa penyakit yang dialaminya dapat segera disembuhkan.Concern : pasien mengaku merasa lemas dan pusing dan hanya mampu berbaring/istirahat, sehingga tidak bisa beraktivitas (produktivitas menurun). Expectacy : pasien mempunyai harapan segera sembuh dari penyakitnya.Anxiety : Pasien takut akan kondisi kesehatannya. Kedaan ini sangat mengganggu aktivitas sehari-hari terutama dalam pekerjannya di pabrik.

2. Aspek Klinis Diagnosis: Demam tifoidDiff diagnosis: dengue fever, malaria, Infeki Saluran KemihGejala klinis: demam, mual, perut sakit dan kembung, pusing, lemas, nafsu makan menurun

3. Aspek Faktor Risiko Intrinsik Individua. Kebiasaan pasien senang makan makanan yang pedas dan asam serta jajan di pinggir jalan.b. Kebiasaan pasien yang senang memanjangkan kuku menjadi tempat berkembangnya mikroorganisme.

4. Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik Individua. Sumber air yang digunakan di rumah pasien berdekatan dengan septik tank, yaitu 5 meter.b. Pendidikan anggota keluarga lain tergolong rendah, yaitu SD dan SMP.c. Alat memasak di rumah masih menggunakan tungku kayu bakar.

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial Skala fungsi Sdr. F

Berdasarkan kasus, skala fungsional Sdr. F adalah skala 2.Skala FungsionalAkltivitas Menjalankan FungsiKemampuan dalam menjalani kehidupan untuk tidak tergantung pada orang lain

Skala 1Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit (tidak ada kesulitan)Perawatan diri, bekerja di dalam dan di luar rumah (mandiri)

Skala 2Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan di luar rumah (sedikit kesulitan)Mulai mengurangi aktivitas kerja (pekerjaan kantor)

Skala 3Mampu melakuka perawatan diri, tetapi mampu melakukan pekerjaan ringan (beberapa kesulitan)Perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya mampu melakukan kerja ringan

Skala 4Dalam keadaan tertentu, masih mampu merawat diri, namun sebagian besar pekerjaan hanya duduk dan berbaring (banyak kesulitan)Tidak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada keluangan

Skala 5Perwatan diri dilakukan orang lain, tidak mampu berbuat apa-apa, berbaring pasifTergantung pada pelaku rawat

F. PENATALAKSANAAN1. Personal Carea. Initial PlanPemeriksaan Penunjang : Laboratorium (darah lengkap), kultur bakteriologis darah dan urinb. Medikamentosa1) Infus RL 250 cc 2) Tiamfenikol 3x13) Neurodex 3x14) Paracetamol 3x15) Antacyd syrup 3x2 cthc. Non-medikamentosa1) Istirahat total 2) Konsumsi makanan rendah serat. Kurangi aktifitas fisik yang berat.3) Diet bubur halus4) Jaga higeinitas5) Jaga daya tahan tubuh.d. KIE (Konseling, Informasi, dan Edukasi)1) Memberikan informasi mengenai penyakit demam tifoid, mulai dari definisi, penyebab, faktor risiko, patofisiologi, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis.2) Memberikan langkah-langkah dalam mencegah terjadinya demam tifoid.2. Family Carea. Memberikan edukasi pada keluarga untuk ikut mendukung dalam kontrol dan pengobatan pasien.b. Adanya dukungan moral dari keluarga dalam pengendalian penyakit pasien, terutama dukungan moral.

3. Local Community CareMemberikan edukasi mengenai penyakit demam tifoid dan cara mengatasi/mencegahnya kepada masyarakat sekitar.

G. FLOW SHEETNama:Sdr FDiagnosis:Suspek Demam TifoidFlow SheetNoTglProblemT mmHgNx/1Rx/1PlanningTarget

1.5 November 2012Sakit perut dan lemas110/6074x/m20x/m Tiamfenikol 3x1Neurodex 3x1Paracetamol 3x1Antacyd syrup 3x2 cth

Rasa mual hilang

H. FOLLOW UPKamis, 1 November 2012S: panas, mual, nyeri ulu hati, perut kembung dan sakit, badan terasa lemas, serta tidak nafsu makanO: Keadaan umum tampak lemah, mata cekung (-), air mata (+), mulut kering (+), tidak tampak haus, turgor kulit kembali cepat (